Información para Cirugía - Facultad de Medicina

FACULTAD DE MEDICINA
COMPENDIO DE CIRUGÍA BÁSICA
INTERNADO ROTATORIO DE CIRUGIA
U. N. N. E.
DR. RODRIGUEZ, MARIO
PROLOGO
La decisión de escribir estos apuntes destinados al alumno que
ingresa al Internado Rotatorio de Cirugía, obedece al interés de proporcionarles un texto de consulta rápida, donde encontrará una determinada conducta que podría adoptarla, ante un paciente con una
patología potencialmente quirúrgica.
El objetivo básico es adaptar un programa de trabajo, a las exigencias del cambio curricular que se sucede en nuestra Facultad de
Medicina desde el Año 2000, donde se propende a la formación de un
“médico general” con capacidad e idoneidad para resolver problemas
comunes que se le pudiera presentar en el ejercicio de su profesión.
Para esto la AFACIMERA, recomienda para el Internado Rotatorio
de Cirugía, se lleve adelante un programa de Competencias Comunes
a todas las rotaciones y uno Específico para cada una de las mismas.
Así es que las Competencias para el alumno del internado de Cirugía
implica el profundo conocimiento de la patología quirúrgica prevalente, el manejo clínico del paciente potencialmente quirúrgico y finalmente el desarrollo de las capacidades motoras y destrezas que son
patrimonios del hábito quirúrgico del cirujano.
Entonces el objetivo final de esta publicación es “encaminar el
manejo clínico, razonado y práctico” del paciente quirúrgico. Algo así
como “saber que hacer” como médico general. Conviene aclarar que
no es un texto de clínica ni técnicas quirúrgicas. Solo la compilación
de las experiencias vividas y una guía para ayudar a resolver problemas comunes.
Dr. Mario Rodríguez
Médico-cirujano
Instructor Internado Rotatorio Cirugía.
Fac. Medicina. U.N.N.E. Corrientes.
ÍNDICE
PARTE I
CONTENIDOS
CAPITULO 1. APENDICITIS AGUDA.
7
CAPITULO 2. LITIASIS VESICULAR.
12
CAPITULO 3. COLECISTITIS AGUDA.
21
CAPITULO 4. SÍNDROME COLEDOCIANO.
29
CAPITULO 5. ABDOMEN AGUDO. VARIEDADES.
38
CAPITULO 6. ENFERMEDAD ULCEROSA GASTRO-DUOD.
Complicaciones quirúrgicas.
51
CAPITULO 7. PATOLOGIA PARED ABDOMINAL.
Hernias y Eventraciones.
63
CAPITULO 8. OBSTRUCCIONES INTESTINALES BAJAS.
Vólvulos. Fecaloma.
75
CAPITULO 9. HEMORROIDES. Otras patologías ano-orificiales.
80
CAPITULO 10. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAS y BAJAS.
86
CAPITULO 11. TRAUMATISMOS DE ABDOMEN.
101
CAPITULO 12. TORAX AGUDO QUIRÚRGICO.
114
CAPITULO 13. BOCIO. NÓDULO TIROIDEO.
122
CAPITULO 14. HIDATIDOSIS PULMONAR Y HEPÁTICA.
138
CAPITULO 15. PATOLOGÍA VENOSAS y ARTERIALES.
AGUDAS de MIEMBROS INFERIORES.
143
PARTE II
TÉCNICAS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS BÁSICOS
146
CAPITULO 1. BIOSEGURIDAD.
148
CAPITULO 2. INFECIONES QUIRÚRGICAS.
157
CAPITULO 3. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS: Drenajes Abscesos.
Curaciones de heridas.
166
APENDICE CAP. 3. Profilaxis Antitetánica.
174
Ofidismo.
ANESTESIA LOCAL INFILTRATIVA.
176
181
MATERIALES DE SUTURA
187
SUTURA DE HERIDAS SIMPLE. Técnica básica.
193
HIDRATACIÓN PARENTERAL
198
PARTE III MANEJO DEL TRAUMA.
200
QUEMADURAS
202
TRAUMA
208
PARTE IV
EVALUACIÓN DEL PERIOPERATORIO
223
TRAUMACAPITULO 1. CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO.
224
CAPITULO 2. POSTOPERATORIO NORMAL Y PATOLÓGICO
235
CAPITULO 3. ASPECTOS MÉDICOS LEGALES DEL EJERCICIO DE LA MEDICINA
APENDICE. CONSEJOS DE ESCULAPIO
BIBLIOGRAFIA
251
266
269
PARTE I
CAPÍTULO 1.
APENDICITIS AGUDA. (A. A.)
Dr. Mario Rodríguez.
Instructor Internado Rotatorio de Cirugía.
Facultad Medicina. U. N. N. E.
IMPORTANCIA DEL TEMA
Es una de las patologías mas frecuentes por la cual puede ser consultado el medico general.
“ el 25% de los cuadros dolorosos abdominales , por lo que acude un paciente a la consulta medica general, corresponde a una apendicitis aguda”
La patología quirúrgica del Apéndice Vermicular ha sido tratada en profundidad en la asignatura de
Clínica y Patologías Quirúrgicas.
El objetivo de éste capítulo será desarrollar el tema, tratando de enfocar el mismo, desde el punto de
vista práctico, es decir esbozar el manejo clínico del paciente portador de una apendicitis aguda.
La importancia de la correcta interpretación del cuadro de apendicitis aguda responde, a que además de ser, una patología quirúrgica muy frecuente de consulta al médico general o al de guardia,
las formas clínicas de presentación, pueden ser tan variadas, que muchas veces fue responsable de
un error diagnostico, por pensar en otras enfermedades que se presentan con dolor en fosa iliaca
derecha, que son de tratamiento médico, este error puede derivar mas tarde en un cuadro quirúrgico potencialmente mas grave que es la peritonitis apendicular.
¿Cómo puede presentarse el paciente portador de A. A.?
El dolor abdominal, es quizás el síntoma de mayor frecuencia en la presentación de éste cuadro,
dolor tipo cólico, o punzante, de intensidad variable localizado en la fosa iliaca derecha, sumándosele los signos físicos mas frecuentes, como los ya conocidos punto de Mac Burney -Blumberg,
Rovsing, Lanz, Lecéne, Morris y otras maniobras típicas, lo que nos hará pensar en la inflamación
apendicular aguda y si a esto le agregamos los análisis clínicos básicos, podemos llegar al diagnóstico clínico de apendicitis aguda, y pensar en el tratamiento quirúrgico definitivo.
Primer error de interpretación
Según algunos autores, la típica forma de presentación, descripta anteriormente es solo del 45% lo
que quiere significar que, el 65% de los pacientes, se presentarán con otros cuadros dolorosos, que
serán los que confunden el diagnóstico en primera instancia y es aquí, donde queremos esbozar
conceptos que ayudaran a la correcta interpretación.
El paciente portador de una apendicitis aguda puede venir a la consulta por dolor en epigastrio,
obviamente alejado de la región del órgano causante de la misma.
Debemos entonces recordar, que el epigastrio es el cuadrante abdominal donde varias patologías,
refieren el dolor, por lo que “debemos ser cautos al emitir el diagnóstico de patologías de órganos
en el situado” (estómago, duodeno, lob. Izq. hígado, etc.)
El concepto es…“el epigastrio es la campana de resonancia de varias patologías abdominales, retroperitoneales y extraabdominales”. Así por ejemplo; se puede presentar con epigastralgia, el infarto agudo de miocardio de cara diafragmática, derrame pleural derecho, cólico reno-ureteral, aneurisma aórtico complicado.
Otras veces puede que responda a patologías clínicas (gastropatías agudas o crónicas, trasgresión
alimentaria, gastroenteritis etc.) y tantas otras que no es el objetivo de éste capítulo, pero lo que
debemos aconsejar, basados en nuestra experiencias, es que el paciente con epigastralgia puede
tener una apendicitis aguda quirúrgica, dependerá de nuestra conducta, la evolución del cuadro o
quizás la vida del enfermo
Ahora bien; habiendo pensado en esas patologías que se inician con epigastralgia, estamos en condiciones de hablar del otro 45% de presentación de una Apendicitis Aguda, que es la cronología de
Murphy.
Esta se presenta con dolor subjetivo en epigastrio, a veces sin signos positivos en el cuadrante derecho, pero la confusión se puede dar entre las 6 a 12 hs. cuando desaparece el mismo, haciéndose
objetivo el dolor en la F. I. D. que no se presentó en la primera consulta.
Es aquí donde debemos fijar un concepto claro; ante el dolor epigástrico, no apresurarse en
hacer el diagnóstico, si el cuadro clínico no es convincente, menos aún hacer tratamientos.
De esta manera evitaríamos enmascarar un cuadro de A. A. y perder la oportunidad de el tratamiento quirúrgico en una etapa evolutiva mas favorable.
Es lógico pensar, que si el paciente concurre al médico por que le preocupa el dolor, su intensidad,
le dificulta caminar a veces, el profesional puede aliviar o calmar el mismo, pero para eso debe
saber lo que no debe hacer; esto es; prescribir o administrar analgésicos-antiespasmódicos o antibióticos.
Entonces, ¿que puede hacer el profesional?.
Indicar únicamente analgésico una dosis ( tipo Diclofenac 50 mgrs. I.M. o Ketorolac 30 mgrs cualquiera, una sola dosis I.M.) volver a examinar exhaustivamente al enfermo en las próximas horas
para confirmar o descartar un cuadro apendicular.
Esto debe ser explicado claramente al paciente, que muchas veces exige a las ciencias médicas, un
diagnóstico y tratamiento rápido, por ignorar justamente que varias enfermedades pueden presentarse en forma clínicamente similar.
“Aquí el criterio médico es lo que debe prevalecer y no el pedido del paciente, el profesional es el
idóneo que debe actuar y será el responsable de su actitud”
PUNTOS y MANIOBRAS DOLOROSAS FRECUENTES en APENDICITIS AGUDA
Ombligo
Morris
Lecenne
Punto
Mac Burney - Sig. Blumberg
.
Rovsing.
.
E.I.Der
E.I.Izq.
Lanz
Puntos de Referencias Fijos.
Sínfisis
Púbica.
Es el punto mas frecuente en A. A. Blumberg, irritación peritoneal .
Punto contralateral al Mac Burney, al comprimirse el flanco izq. el dolor se refiere
a la F.I.D.
Es positivo en las Apendicitis Retrocecal y ascendentes externas.
Es el lugar de proyección ureteral. Enclavamiento de litiasis?
Es doloroso en A. A. ascendente interna o Anexitis Aguda debiéndose investigar
en forma bilateral.
Otro dato a tener en cuenta ante un probable cuadro de apendicitis aguda; es que se puede presentar
como Síndrome Apendicular Mínimo, lo que significa, un síntoma o signo (punto de Mac Burney
+) que no conforman el abdomen agudo apendicular, es entonces, cuando debemos insistir en el
examen clínico frecuente y la evolución posterior de los mismos.
Otras veces no hay correspondencia entre la presentación clínica y el hallazgo anatomo-patológico,
el cirujano puede hallar un cuadro de apendicitis aguda necrobiótica, que no coincide con el tiempo
de comienzo de la signo-sintomatología y puede deberse a varios factores previos; la edad, el estado
general del paciente, algunas patologías como diabetes, inmunosupresión etc.
Lo dicho hasta aquí explica, porque luego de transcurrir mas de 100 años de que, Mac Burney describe y opera una Apendicitis Aguda, luego de tantos adelantos tecnológicos, de tantas y frecuentes
publicaciones sobre el tema, continuamos interviniendo cuadros de apendicitis aguda complicada
con perforaciones, plastrón o peritonitis, con la gravedad que esto significa y lo que es mas dramático, en muchos casos ha sido causa de muerte por las complicaciones.
Esto pondrá al médico en la difícil situación de explicar este episodio, en una patología tan frecuente y de no tan difícil solución en los tiempos actuales.
Podemos explicar esto, de dos manera; una, que el paciente por desconocimiento, desidia, automedicación consulta “tarde” al profesional, la otra, es la mas trágica, cuando el paciente consultó en
“tiempo y forma” y el médico interpretó erróneamente el cuadro, lo medicó empíricamente, difiriendo un nuevo control que podría haber modificado su diagnóstico e intervenir oportunamente.
Entonces ante un Síndrome de Fosa Iliaca Derecha Dolorosa donde tengamos dudas del diagnóstico etiológico de certeza, recordar un aforismo médico que aconseja “primun non nocere” que su
traducción aproximada sería: primero no hacer daño.
¿Cómo llegamos al diagnostico de apendicitis aguda?
La experiencia nos obliga a transmitirles humildes consejos y palabras sencillas de nuestros maestros, que con muy pocos elementos arribaban al diagnóstico correcto, basándose solamente en la
aplicación de la clásica clínica, ellos dijeron alguna vez, que para el diagnostico de apendicitis
aguda se necesitaba solamente un cerebro inteligente y una buena silla para revisar al enfermo.
Pasaron los años y esto aún tiene vigencia, NO hay ningún examen complementario que nos muestre un apéndice inflamado, sino solamente en forma de signos indirectos, no ocurre lo mismo con
una litiasis vesicular o una ulcera sangrante por ejemplo.
Lo que sí, debemos tener presente son los innumerables cuadro clínicos y quirúrgicos con los cuales
tenemos que hacer Diagnósticos Diferenciales antes de tomar una decisión terapéutica.
Antes de concluir con las formas clínicas de presentación, queremos analizar la importancia quizás
excesiva que le han otorgado a síntomas o signos que si no estaban presentes descartaban una apendicitis aguda; se decía que este cuadro, no cursaba con diarrea, mas bien con estreñimiento, la diferencia de temperatura axilo-rectal debía ser mas de 1° Cº, fiebre, aunque generalmente la temperatura no es muy elevada 37,5-38° C, escalofríos, vómitos, taquicardia etc. La experiencia comprobó
que muchos cuadros de A. A. se iniciaban sin ellos y es lo que ya señalamos, como Síndrome
Apendicular Mínimo, únicamente dolor en F.I.D.
El algoritmo de estudios sería el siguiente:
Minucioso interrogatorio
detallado examen físico
debe incluir “tactos”
análisis clínicos básicos (No Obligatorios) Diagnostico:
Apendicitis Aguda.
Dos opciones Laparotomía exploradora
Confirma diagnóstico y tratamiento definitivo.
Laparoscopía exploradora
Confirma diagnostico y tratamiento definitivo.
Un apartado especial en el diagnostico del abdomen agudo quirúrgico que no se puede determinar
fehacientemente la causa es, la video-laparoscopía, que consiste en introducir los elementos de
óptica utilizados para la cirugía laparoscópica y explorar toda la cavidad abdominal como si fuera a
cielo abierto.
Ayuda al diagnostico etiológico, y puede llevarse a cabo el tratamiento definitivo.
Una vez confirmado el diagnóstico de apendicitis aguda, el tratamiento es quirúrgico.
¿Es una urgencia, emergencia o electivo, el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda?
A nuestro criterio: es una URGENCIA, abonan el mismo, razones anatómicas y biológicas, el
apéndice vermicular, tiene una circulación terminal, que al comprometerse por el proceso flemonoso, lleva rápidamente al esfacelo y la perforación, el contenido es altamente séptico, no se puede
distender fácilmente, está libre en la cavidad abdominal, no podemos presumir el tiempo que
puede transcurrir hasta que haga alguna complicación grave, por todo esto, debemos operar en
forma urgente.
Evaluaremos el estado general del enfermo y si consideramos sumamente necesario solicitaremos
algún examen complementario, como por ejemplo un análisis clínico básico, pero que de ninguna
manera debe ser motivo para diferir o retardar el tratamiento quirúrgico.
¿Qué tipo de cirugía puedo efectuarle?
La operación se denomina APENDICECTOMIA y se puede llevar a cabo de dos maneras; una en
forma Convencional por medio de una laparotomía o bien Videolaparoscopica. (Ver foto) Si a
través de cualquiera de los métodos nombrados, accedemos a la cavidad abdominal, lo primero que
debemos hacer es observar detenidamente la misma y luego ir a la fosa iliaca derecha para confirmar el diagnóstico y ver el estadío patológico de la apendicitis aguda (flemonosa, necrobiótica,
gangrenosa, perforada etc).
Luego se procederá a la apendicectomía, cuyos pasos son los siguientes: ligadura de la arteria apendicular en el mesoapendice, ligadura de la base apendicular, sección de ambas y extirpación de la
pieza. Las variantes de técnicas de tratamiento de las distintas complicaciones serán adaptadas al
tipo de las mismas y a las distintas escuelas de cirugía.
RESUMEN
Todo médico general debe estar capacitado para diagnosticar un cuadro de apendicitis aguda, porque es una patología muy frecuente, puede presentarse a cualquier edad y sexo, la mayoría de las
veces con el cuadro típico de dolor en F.I.D., pero otras tantas veces, con una signo-sintomatología
totalmente variada, sin estudios específicos, quedándonos solamente el minucioso examen clínico
que nos hace sospechar y finalmente, la laparotomía oportunamente indicada puede resolver el
cuadro y evitar complicaciones.
El médico general debe saber
diagnosticar y derivar oportunamente al especialista, de la
premura con que llega al diagnóstico va a depender que el
paciente sea intervenido por
una apendicitis aguda o una
peritonitis apendicular, dos
patologías con una misma causa
pero con una evolución y
pronósticos totalmente distintas, con alta mortalidad hasta nuestros días para la última de ellas.
CAPÍTULO 2.
LITIASIS VESICULAR
CONCEPTO
Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar, debido a alteraciones, físico- químicas de la bilis.
INTRODUCCIÓN. IMPORTANCIA DEL TEMA.
Es la localización mas frecuente de la enfermedad litiásica, ya que pueden existir cálculos en la vía
biliar intra o extrahepáticas tanto, primarias como secundarias. La litiasis vesicular (L. V.) como
patología, se refiere a la litiasis primaria, es decir a la que se origina en la propia vesícula.
La Litiasis Vesicular es una enfermedad, muy frecuente, los motivos, serían que el diagnóstico es
mas rápido y sencillo después del advenimiento de la ecografía, pudiendo ser diagnosticada en su
forma asintomática y otras veces en el curso de estudios ecográficos por otras patologías (hallazgo
incidental).
No solamente por su alta prevalencia es importante su conocimiento, sino porque sus complicaciones también son frecuentes y con un índice de morbi-mortalidad todavía elevado, teniendo por esto,
un alto interés para la salud pública.
EPIDEMIOLOGÍA
Su incidencia en Argentina sería del 10 % de la población, con un número cercano a los 800.000
nuevos casos diagnosticados por año, cifras similares a la de los EE. UU.
Sin embargo en ciertas regiones de África la incidencia es de apenas 3%.
EDAD
La incidencia aumenta a partir de la tercera década, con un pico máximo a los 60 años según algunas publicaciones. Nosotros informamos en nuestra casuística, la presencia de L. V. en niñas desde
los 13 y 16 años, una de ellas con un cuadro de colecistitis aguda por litiasis vesicular múltiple.
Los factores que favorecerían el incremento de la frecuencia con la edad serían; disminución de la
respuesta a la CCK y mayor índice de saturación de colesterol.
HERENCIA
No se puede ignorar la importancia del factor genético, pues se sabe de la existencia de esta patología en familias enteras y en varias generaciones. Estos factores serían los responsables de la aparición de L. V. en pacientes sumamente jóvenes (9 años) por error genético en el metabolismo lipídico.
RAZA
Fueron publicados casos de factores étnicos relacionados con la L. V. en indios del sudoeste de EE.
UU. con una incidencia en su población de hasta el 73% estimándose como causa además, al alto
índice de saturación de colesterol. Ya fue nombrada la incidencia baja, del 3% en ciertas tribus
africanas.
SEXO
Es mas frecuente en el sexo femenino en una relación aproximada de 3:1. La explicación fisiopatológica de esta situación se relaciona a un factor hormonal.
Varios trabajos experimentales concluyeron que; los estrógenos cumplen un rol importante en la
génesis de la litiasis vesicular, al alterar el metabolismo de los lípidos. Otros factores serían los embarazos al disminuir la respuesta a la CCK, aumento de la relaxina y del residuo postevacuación, la
progesterona actuaría también disminuyendo la respuesta contráctil del colecisto.
Quedan como factores para el hombre, los trastornos del metabolismo lipídicos genéticos y factores
exógenos, como las dietas hipergrasas.
DIETA
Si bien es cierto, que en la obesidad mórbida aumenta la incidencia de L.V. no debemos olvidar que
la disminución brusca de peso, disminuye el estímulo colecistoquinético y favorece la estasis vesicular. La alimentación parenteral predispone a la formación de “barro biliar” al igual que los alimentos con alto contenido graso por mayor oferta de colesterol probablemente.
ENFERMEDADES PREDISPONENTES.
Cirrosis hepática.
Anemia hemolítica.
Ictericias hemolíticas.
Fibrosis quística pancreática.
Síndrome de malabsorción.
Intestino Delgado Corto.
Dislipidemia tipo IV
Hipertrigliceridemias.
Otras: Multiparidad. Ingesta de Anticonceptivos. Vagotomía Troncular.
COLESTERÍNICOS. 10%
Tipos de Cálculos
PIGMENTADOS o BILIRRUBINATO 15%
MIXTOS. 75%
En un paciente generalmente, existe un solo tipo de cálculo variando las formas, tamaño, color, números etc.
LITOGENESIS
1. Cálculos de colesterol. COLESTERÍNICOS
La bilis es una solución acuosa isotónica con el plasma, siendo una de
sus funciones la de mantener soluble en agua a las moléculas de colesterol. Los principales componentes de la bilis vesicular son; el agua y
los solutos como el colesterol, ácido y sales biliares, bilirrubina conjugada, fosfolípidos (lecitina) todos en perfecto equilibrio.
Para que el colesterol se mantenga soluble y sea transportado en ese
estado debe unirse a las otras moléculas formándose las MICELAS
(colesterol –lecitina –ácidos biliares).
Colesterol
Ac. biliares
Fosfolípidos
EQUILIBRIO
El aumento de la oferta de colesterol, por trastornos del metabolismo o por la dieta, hace que ese
equilibrio se rompa y que las moléculas de este comiencen a precipitar en forma de pequeños cristales donde se irán adhiriendo otras moléculas (NUCLEACIÓN) hasta formar la matriz del cálculo.
Otro fenómeno demostrado, es que a nivel de la mucosa vesicular aumenta la producción de moco,
lo que llevaría a atrapar esos cristales de colesterol en formación. La aspirina inhibe a las prostaglandinas formadoras de mocos, podría evitar la formación de litos.
Un factor importante en la litogénesis es la MOTILIDAD vesicular.
El éstasis vesicular inducido por; vagotomía troncular,(sección de la rama biliar del neumogástrico)
la alimentación parenteral (efecto ayuno) el embarazo, además de disminuir la motilidad vesicular,
disminuyen la formación de ácido biliares, indispensables para saturar las moléculas de colesterol,
las que al perder su solubilidad inician la nucleación.
La disminución de la respuesta a la CCK por parte de la pared vesicular
con el consiguiente retardo en la evacuación o el aumento del residuo de
excreción, son también factores determinantes de la formación calculosa.
En la génesis de los cálculos de colesterol no tiene tanta importancia
la infección bacteriana a diferencia de los pigmentados y mixtos sino
más bien, se debe a alteraciones físico-química de la bilis, con aumento
de la saturación de colesterol, disminución de la formación de ácido biliares, incremento de la producción de moco en la mucosa y alteraciones en
la motilidad vesicular.
2. Cálculos Pigmentarios.
Se denominan así debido a su color, comparándolos con el
verde bilis o castaño claro u oscuros, facetados, duros de
distintos tamaños, son de bilirrubinato.
Explicar la formación de estos es un tanto mas difícil, pues
no hay tantas investigaciones como ocurren con la génesis
de los litos colesterínicos.
Lo cierto es que una de las teorías mas aceptadas es que el
equilibrio entre los solutos de la bilis, esta vez se rompe a
expensa del incremento en la misma, de la bilirrubina desconjugada. Esto se explica de la siguiente manera:
LITOGENESIS DE CALCULOS PIGMENTARIOS.
BILIRRUBINA CONJUGADA.
BACTERIAS GLUCURONIDASAS
HIDROLISIS
Ac.GLUCURONIDO
BILIRRUBINA LIBRE
+
Ca.
BILIRRUBINATO de Ca.
En la génesis de estos cálculos, SI interviene la infección, tanto vesicular como canalicular, pues
siempre se encontraron bacterias como componentes del núcleo calculoso.
También hay enfermedades que aumentan la oferta de bilirrubina en la bilis, llevando a la saturación del medio acuoso, favoreciendo la hidrólisis, la desconjugación y el precipitado.
Estas enfermedades son; la anemia hemolítica, hemólisis, cirrosis con hiperesplenismo, transfusiones en pacientes en estado crítico. Colangitis, colecistitis.
La incidencia de cálculos pigmentarios puros llega al 15%, los MIXTOS de bilirrubinato de calcio
es de 75%.
BARRO BILIAR
Un apartado especial lo constituye esta variedad de litiasis vesicular, la que se da en llamar también
Microlitiasis, incrementado su hallazgo actualmente, otra vez, por los beneficios de la ultrasonografía, que muestra con claridad esta alteración de la ecogenicidad de la bilis, que no es litiasis ya
que no muestra sombra acústica posterior, pero si el cambio de forma con los cambios de posición
del paciente.
En cuanto a la composición del “barro biliar” los estudios demuestran la presencia de bilirrubinato
de calcio y fosfolípidos, y se debería, al estasis biliar, por ejemplo en el ayuno, la alimentación parenteral o hipoquinesia vesicular. Es una situación que puede ser reversible pero sabemos que el
25% progresa a la litiasis colesterínica o pigmentaria franca. Puede ser responsable de un síndrome
coledociano de difícil diagnóstico o pancreatitis aguda biliar que no se encuentran las causas.
ANATOMIA PATOLÓGICA
El aumento de la producción de moco, la irritación constante de los cálculos sobre la mucosa vesicular, lleva a la lesión histopatológica conocida como Colecistitis Crónica Litiásica, caracterizada
por un infiltrado polimorfonuclear, linfocítico y a veces metaplasia celular (mucosa atrófica o hipertrófica). Otras veces el depósito de cristales de colesterol en la mucosa junto al moco le da el aspecto de vesícula fresa, característica de la Colesterolosis o con participación de la capa muscular
(adenomiomatosis).
HISTORIA NATURAL.
La Litiasis Vesicular, es una enfermedad descripta hace varios años, pero la fisiopatología y la génesis de los cálculos, empiezan a investigarse hace aproximadamente 30 años, mejorando el conocimiento de los mismos.
También interesa el conocimiento de esta patología, su alta incidencia en la población mundial,
alta morbi-mortalidad de sus complicaciones y los últimos adelantos técnicos que beneficiaron
tanto al diagnóstico precoz (ecografía) como al tratamiento quirúrgico (laparoscopia) de la L. V.
Es interesante atender a ciertas características de la enfermedad litiásica vesicular y analizar los
números estadísticos para definir una conducta terapéutica adecuada a cada paciente.
En este aspecto nos referiremos a la presentación clínica de la L. V. diciendo que existe una forma
asintomática que llega al 70% de los enfermos, vale decir sin los síntomas típicos o mas frecuentes,
aunque algunos de estos son atribuidos a trastornos gástricos, organoneurósis, hepatopatías etc. que
al no presentar el típico cólico y ceder con el mínimo de tratamiento higiénico-dietético no es diagnosticada la L. V.
También es cierto que hay pacientes que no refieren aversión a la ingesta de colecistoquinéticos, y
por ecografía, se halla una litiasis vesicular única o múltiple, estos son los pacientes verdaderamente asintomáticos.
Se dice que las posibilidades, que los pacientes asintomáticos desarrollen síntomas tipo biliar es de:
El 10 % a los 5 años.
El 20 % a los 15 años.
En cambio en los pacientes sintomáticos:
El 70- 80 % .....repite los síntomas en los próximos 5 años; de estos el 30% sufrirá complicaciones
de evolución imprevisibles. (25% Colecistitis Aguda)
Otro aspecto importante a destacar es la incidencia de Cáncer de Vesícula relacionado con la L. V.
Paciente asintomático....................0,01% de Cáncer de vesícula.
Pacientes sintomáticos .............. 1 %
Mayores de 60 años. ...................5%
Y existen países como Chile y Bolivia con incidencia de 3% de L. V. Ca. de Vesícula y en nuestro
país, en la provincia de Salta el índice alcanza a 6% de la población.
Además de la incidencia del Cáncer, debemos pensar que la litiasis vesicular en su evolución, puede
presentar complicaciones con riesgo de muerte para el paciente y que el médico general debe saber, ella son:
” COLECISTITIS AGUDA.
” FÍSTULAS BILIO-DIGESTIVAS.
” SÍNDROME COLEDOCIANO.
” ILEO BILIAR.
” PERITONITIS BILIAR.
” CANCER de VESÍCULA.
Esto obliga, a no escatimar esfuerzos, para ofrecer al paciente el mejor tratamiento, que deberá ser
precoz y oportuno, y evitar las complicaciones citadas.
CLINICA
Ya habíamos adelantado que esta enfermedad puede presentarse de dos formas clínicas:
1.-LITIASIS VESICULAR ASINTOMÁTICA
2.-LITIASIS VESICULAR SINTOMÁTICA
1) DISPEPSIA BILIAR
L.V. SINTOMÁTICA
2) COLICO BILIAR.
Dispepsia Biliar. Es la forma clínica, cuyo síntomas son inespecíficos, es decir NO son patrimonio
exclusivo de la L. V. a veces pueden pertenecer a colecistopatías alitiásicas, síndrome ulceroso,
hernia hiatal, constipación, síndrome de intestino irritable, hernia epigástrica pequeña.
Cólico Biliar es la forma clínica mas conocida y podríamos decir, temida por el paciente, por las
características del dolor. Este, es mas o menos característico; su iniciación brusca en epigastrio o
hipocondrio derecho, la propagación hacia el hombro o la región dorso-lumbar del mismo lado o
interescapular, acompañado de náuseas y vómitos alimentarios o biliosos, el antecedente de una
ingesta rica en grasas, generalmente nocturno, a veces el paciente relata varios episodios dolorosos
similares. Esto se debe a la movilización e impacto de un cálculo en el bacinte vesicular.
El examen físico en las dos formas clínicas puede ser totalmente negativo, pero es frecuente que el
cólico se acompañe de ligera hiperestesia en el hipocondrio derecho, el punto Cístico y el signo o
Maniobra de Murphy positivos.
Ante estos cuadros clínicos y una vez finalizado el examen físico, estaremos en condiciones de sospechar la “L. V.” entonces solicitaremos los estudios complementarios destinados a confirmar o
descartar la presencia de litiasis. Deberemos escoger entre; sencillos y sofisticados, entre baratos y
sumamente costosos, aquel, que tiene mejor relación costo / beneficio y conduce lo mas rápidamente al diagnóstico.
Desde el punto de vista académicos podemos esbozar un algoritmo de estudios desde lo mas simple
a lo altamente tecnificado con cifras que revelan la sensibilidad y especificidad de los métodos en
litiasis vesicular simple.
D RX DIRECTA DE ABDOMEN. Solo es positiva en 20% por cálculos radio opacos y la frecuencia de estos puede llegar al 15%. Actualmente NO se solicita.
D ECOGRAFIA HEPATO-BILIO-PANCREATICA. Sensibilidad y especificidad del 95 a 97%
mejorando, debido al progreso tecnológico. Es un estudio operador dependiente. La L. V. se confirma por la observación de la “sombra acústica posterior” pudiendo informar a cerca de la movilidad dentro del colecisto.(Crade I) El barro biliar (microlitiásis) no la produce.
La ecografía H.B.P. puede verificar el impacto del cálculo en el bacinete. (Crade II)
El espesor normal de la pared vesicular no debe exceder el milímetro. Luego de la sospecha clínica
de L. V. la ecografía confirma o descarta. Es el método de elección sin lugar a dudas.
Litiasis vesicular múltiple
Sombra
acústica
posterior
fig.1-2
D COLECISTOGRAFIA ORAL. Tiene 95% de especificidad cuando es positiva, (se observan
nítidamente los litos en el interior vesicular.
Si es negativa no excluye la presencia
de Litiasis vesicular. NO se debe
solicitar en paciente con Ictericia.
La vesícula también puede evidenciarse a través de la colecistografía
Intravenosa, actualmente dejada en
desuso debido al riesgo de alergia al
contraste iodado.
Colecistografía oral normal.
Colecistografía oral con litiasis.
D TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA. No es el estudio que se solicita para el diagnostico
de L. V. por su escasa especificidad en comparación con la ecografía.
.
D SONDEO DUODENAL y ESTIM. VESICULAR con C.C.K; poca sensibilidad y muy pocas
veces utilizado.
En conclusión el método con mejor índice de seguridad diagnóstica, fácil de realizar, con un aceptable costo/beneficio es, la Ecografía Hepato-bilio-pancreática.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Las patologías con las que debemos diferenciar la L. V. dependerán, de la forma clínica de presentación de la misma.
Así en las formas dispépticas, las nombradas anteriormente en la historia natural de la enfermedad.
En lo que respecta al Cólico, diferenciarlo de otras patologías, es muy importante, pues se tratan de
cuadros abdominales agudos dolorosos que tienen distintas formas de tratamientos urgentes y estos
son:
9 Ulcera gastro-duodenal perforada. I. A. M. cara diafragmática.
9 Pancreatitis Aguda.
Derrame Pleural derecho.
9 Apendicitis Aguda Subhepática.
Si a través de lo descrito, llegamos finalmente al diagnóstico de certeza de L. V., en algunas de
sus dos formas clínicas y donde no se advierten ninguna de las complicaciones antes mencionadas, conociendo perfectamente la Historia Clínica del paciente, estaremos en condiciones de sugerirle el tratamiento adecuado y oportuno para esta patología.
Debemos saber que existen dos formas de tratamiento para la L. V.;
1. Tratamiento quirúrgico; consiste en COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL o
VIDEO- LAPAROSCÓPICA
2. Tratamiento médico; con Ácido QUENO ó URSODESOXICOLICO.
AMBOS TRATAMIENTOS TIENEN INDICACIONES PRECISAS.
Consideraciones a tener en cuenta ante la decisión de efectuar tratamiento a un paciente portador
de litiasis vesicular.
Primero ubicar entre paciente: Asintomáticos o Sintomáticos.
Si el paciente es Asintomático, es con quien se suscitan controversia, algunas escuelas, son conservadoras en cuanto a la indicación quirúrgica perentoria, se basan en lo siguiente:
Solamente 1 paciente de 10 se volverán sintomático dentro de los próximos 5 años, por lo que sería
excesivo tratarlo quirúrgicamente a todos estos pacientes.
En cuanto al riesgo de Cáncer de Vesícula, varía entre 0,01 y 1 % salvo excepciones regionales. El
riesgo de operar pacientes con L.V. asintomáticos es mayor cuando se trata de paciente con Diabetes, E.P.O.C., I.R.C. Obesidad, Cirrosis.
Otras, abogan por el tratamiento quirúrgico, sosteniendo que es definitivo para la L. V. y no someter
a los riesgo de futuras complicaciones.
Ahora bien, si el paciente es sintomático, los cuadros se repiten con mayor frecuencia, se debe
plantear el tratamiento quirúrgico, evitando complicaciones, que agravarían mucho la evolución
postoperatoria.
Tampoco sería aconsejable el tratamiento médico de estos, debido al alto costo y los efectos adversos de las drogas.
Existen un ínfimo número de paciente con L.V. asintomáticos, en los que estaría indicado el tratamiento profiláctico que son: inmunodeprimidos, por la eventualidad de ser diagnosticados en estadíos avanzados, en transplantados o en lista de espera.
En cuanto al tratamiento médico, se pude decir que además de ser oneroso, puede producir serios
trastornos hepáticos, diarrea, vómitos, la recidiva al año de suspender la medicación es del 50%,
están indicados únicamente en pacientes con microlitiasis, o litiasis colesterínica, o los que eventualmente rechazan la cirugía.
Ahora bien, si tenemos un paciente sintomático, atendiendo siempre las consideraciones estadísticas, que refieren que el 80-90 % repite la sintomatología antes de los cinco años, que de estos el
30% debuta con una complicación aguda, el mejor tratamiento aconsejado por el médico general,
será el QUIRÚRGICO.
Claro, de no mediar patologías agregadas descompensadas.
El quirúrgico, es el tratamiento actual de preferencia, para la Litiasis Vesicular, con una tasa de
mortalidad de 0,1 a 0,4%. Con este se considera curada la enfermedad litiásica vesicular y sus
complicaciones.
Debemos tener en cuenta que ésta cirugía NO está exenta de complicaciones independientes del
estado de salud aparente y de las características anatomo-patológicas de la vesícula, sino por el
hecho de ser necesaria, una anestesia general con los riesgos propios de ésta. Para ampliar este tema, se puede consultar el capítulo de Colecistitis Aguda.
Debemos tener en cuenta también, al paciente con L. V. sintomática, portador de otras patologías
clínicas que pueden descompensarse en el acto quirúrgico si no se tomaron todas las precauciones
prequirúrgicas.
Algunas recomendaciones para recordar;
8 Paciente cardio-operados y con marcapasos pueden ser operados.
8 La edad no constituye impedimentos, si la situación es grave debemos operar. Cuidar la
Hipotensión Intraoperatoria.
8 Cirróticos con hipertensión portal, mejor si no se operao bien evaluar minuciosamente su
estado funcional y coagulopático.
8 Enfermos pulmonares crónicos, e.p.o.c. enfisematosos se pueden operar previo estudio
funcional respiratorio pre-operatorio y kinesioterapia respiratorio en el post-operatorio
inmediato.
8 Un capítulo aparte lo constituyen las embarazadas, que no deberán operarse en el primer
trimestre salvo precisas indicaciones.
8 Cuando se decide operar una L. V. planeada, sintomática debemos descartar todas las
demás patologías que cursan con sintomatología similar; ulcera gastro-duodenal, hernia
hiatal, ca gástrico.
`` el tratamiento de la LITIASIS VESICULAR debe adaptarse a cada paciente en particular, pensando siempre, la manera de evitar las impredecibles complicaciones que se podrían presentar…´´
CAPÍTULO 3.
COLECISTITIS AGUDA
OBJETIVOS
♦ Obtener de esta enfermedad los conocimientos fisiopatológicos y clínicos,
que debe poseer el médico general.
♦ Esbozar un algoritmo de exámenes complementarios.
♦ Certificar el Diagnóstico.
♦ Indicar el tratamiento correcto y oportuno.
♦ Manejar clínicamente al paciente portador de este cuadro.
DEFINICIÓN
Es la inflamación aguda de la pared vesicular, acompañado de un cuadro clínico caracterizado por
dolor abdominal, vómitos, fiebre y mal estado general.
IMPORTANCIA DEL TEMA
Es la complicación mas frecuente de la Litiasis Vesicular Sintomática, debiéndose recordar que se
vuelven sintomáticos solo el 10 a 15% de los portadores asintomáticos en los próximos 5 años,
pero de estos ... el 30% harán un cuadro de colecistitis aguda.
CAUSAS
Como señaláramos anteriormente, la causa mas común es la presencia de una litiasis vesicular;
98% de los casos, solo el 1% para la obstrucción maligna del cístico y 1% para la colecistitis alitiásicas.
EPIDEMOLOGÍA
Es mas frecuente en le sexo femenino y en la edad media de la vida aproximadamente.
Investigaciones a cerca de las INFECCIONES de la VIA BILIAR.
La presencia de bacterias en la bilis de la vía o en la vesícula biliar (bactebilia) no cuenta con el
aval de muchas investigaciones, siendo hasta ahora controvertido este tema.
Las veces que se han hecho cultivos de bilis vesicular no se ha podido demostrar desarrollo bacteriano u otros que si lo hicieron, informaron que la cantidad de bacterias halladas, no han sido suficientes para determinar cuadros infecciosos. Una de las explicaciones sería que el hígado actúa
como un verdadero filtro de los gérmenes que provienen del sector intestinal a traves del sistema
portal.
El sistema retículo-endoplásmico, el espacio de Disse, los sinusoides, células de Kuffer, constituyen
un verdadero sistema inmunológico de gran envergadura, no solamente para bacterias sino también
para las enterotoxinas.
La presencia de bacteria en el hígado, si pudo ser confirmado a traves del cultivo del macerado
hepático, comprobándose el desarrollo de E. Coli, Proteus, Klebsiellas, enterococos, stretptococos
fecalis.
Un dato importante a tener en cuenta es que en pacientes con vía biliar normal NO se encuentran
esos gérmenes en la bilis. La presencia de anaerobio es menos frecuente, 14%; en paciente graves o
con anastomosis bilio-digestivas.
Donde se pueden hallar gérmenes en la bilis (bactebilia) extrahepáticas es cuando el paciente es
portador de alguna patología de las mismas, tan es así que se publicó la siguiente estadística:
Paciente con litiasis vesicular: la bactebilia es de 30%.
Obstrucción coledociana: las cifras son cercanas al 100% .
Litiasis intrahepática: la infección es de 100%
ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA.
El cuadro aparentemente se iniciaría de la siguiente manera: (ver lámina 1)
1. Un cálculo que se moviliza queda impactado en la bolsa de Hartman o en el conducto cístico. La
bilis no puede excretarse normalmente hacia la vía biliar y el duodeno.
En las primeras horas la vesícula continua secretando líquidos hacia la luz lo que determina el aumento del contenido y la presión intraluminal incrementando su tamaño tanto longitudinal como
transversalmente
2. Estasis de bilis dentro del colecisto, en este caso por una obstrucción litiásica que conlleva, al
aumento de la concentración y virulencia de gérmenes que pueblan esa solución acuosa.
3. Los Ácidos Biliares aumentan su concentración luego de la obstrucción aguda, jugando un rol
importante en el inicio del proceso inflamatorio por su acción deletérea sobre la mucosa vesicular.
4. Prostaglandinas, también aumentan su concentración llevando al incremento de la secreción mucosa. La Indometacina (anti-PGE.1) disminuye la acción de esta hormona evidenciándose clínicamente por disminución del dolor y la distensión.
Con este terreno así preparado, las Bacterias Gram positivas y negativas del intestino, ganan la
Submucosa dando origen al proceso Infeccioso.
La población bacteriana se incrementa geométricamente a partir de las 48 horas de la obstrucción y
serán responsables de los cuadros infecciosos mas severos a partir del 5 al 7mo día
rodete edematoso
perivesicular.
Borde hepático
Arteria cística
hipertensión
endovesicular
Cálculo impactado en
bacinete
Triángulo de CALOT
COLEDOCO
Durante las primeras horas de obstrucción el colecisto mantiene sus funciones como por ejemplo, la
de absorción de pigmentos biliares y secreción de líquidos.
La hipertensión endovesicular compromete la circulación parietal, apareciendo Congestión y Edemas constituyéndose la primera forma clínica de colecistitis aguda.
1. Colecistitis Aguda Congestiva – Edematosa.
Si perdura la función de reabsorción de los pigmentos biliares, en
los días subsiguiente la bilis tiene aspecto de agua, siendo esta la
variedad de Colecistitis aguda hidrópica. El proceso inflamatorio
también estimula la producción de moco en la mucosa
aumentando considerablemente; C- A- Catarral.
2. Colecistitis Aguda Flemonosa.
Es cuando el proceso infeccioso compromete todas las capas de la pared vesicular, no tiene límites
como todo flemón.
Pero si la virulencia del germen es alta o las condiciones del paciente deficitarias, se acumula pus
en la cavidad vesicular, constituyéndose el : empiema vesicular.
3. C. A. Empiemática. Empiema Vesicular o Piocolecisto.
Es entonces, la acumulación de pus en una cavidad
naturalmente formada con comunicación al exterior,
en este caso en la vesícula biliar.
De continuar el proceso inflamatorio-infeccioso, la
hipertensión endoluminal comienza a dañar la
Circulación Parietal, iniciándose hipoxia por
compresión venosa y luego arterial, aumentando el
Edema Parietal lo que dirigirá el proceso patológico
hacia dos caminos que son:
4. Colecistitis Aguda Esfacelante.
Es obvio que la hipoxia de los tejidos comience a producir
zonas de esfácelos (muerte de tejido blando o escara) mas precisamente en regiones alejadas, como ser el fondo vesicular.
Luego esa escara puede desprenderse dando lugar a complicaciones que veremos mas adelante.
Pero también la hipoxia lleva a la exacerbación o la
colonización de bacterias anaerobias conformando el otro
camino hacia la:
5. Colecistitis Aguda Gangrenosa.
Con la gravedad características de estas infecciones por el agregado de toxinas con gran compromiso local y general que pone en riesgo la vida del enfermo.
Un apartado especial para la Colecistitis Aguda Alitiásica. Al no existir litiasis evidente, se cree
que el cuadro se inicia igualmente con una dificultad al normal escurrimiento de la bilis hacia su
destino final; el duodeno.
Quedó demostrado que en estos casos, que como ya se dijo son mas frecuentes en pacientes críticos,
sépticos, diabéticos, con ayuno prolongado, con alimentación parenteral, el estasis, la disminución
de la síntesis de ácidos biliares hace que esa bilis sea mas densa, llevando a la formación del “barro
biliar” que se comprueba en estos enfermos y que de la misma manera, llevarían a iniciar un proceso inflamatorio de la mucosa, luego sobreagregándose luego, la infección bacteriana oportunista.
ANATOMIA PATOLÓGICA
La anatomía patológica va depender del estado evolutivo.
Así el primer cuadro sería el edema e infiltración polimorfonuclear de todo proceso inflamatorio
para luego sumársele los demás elementos celulares hasta las formas inmaduras, de acuerdo a la
intensidad del proceso infeccioso.
El aspecto macroscópico también dependerá de la etapa clínica, al inicio, la vesícula suele estar
aumentada de tamaño, tensa, pero si este es el primer episodio obstructivo la pared suele ser fina,
trasparentándose los vasos de la misma (C. A. Grado A del Dr. Torres R (*).
Si existe una C. A. Flemonosa, las paredes estarán engrosadas con algunas adherencias laxa y fibrina (C. A. Grado B.) Otras veces la vesícula ha sido asiento de varios procesos inflamatoriosinfecciosos que curaron espontáneamente o con medicación, pero dejando sus improntas en la pared, gruesa, rugosa, la vesícula con escaso o nulo contenido líquido. (C. .A Grado C.) Colecistitis
crónica litiásica reagudizada. O también Colecistitis Escleroatrófica
(C. A. Grado D).
Y finalmente dos cuadro típicos; el Empiema Vesicular con el contenido francamente purulento,
amarillo-verdoso y las Colecistitis; Esfacelante o la Gangrenosa con su típico aspecto rojo-vinoso o
negro con el contenido también negro-chocolatado y sumamente fétido.
CLINICA
Habíamos dicho que el 80% de los pacientes Sintomáticos, repiten la sintomatología dentro de los 5
años subsiguientes, y que de esos, el 30% debuta con un cuadro de Colecistitis Aguda como primera
manifestación de la L. V. el otro 50% lo hará en forma de dispepsia biliar o cólico.
El cuadro de C. A. se inicia con dolor primeramente de tipo cólico, luego de una trasgresión alimentaria colecistoquinética generalmente. Luego de unas horas o mediado por un analgésicoantiespasmódico que el paciente se automedica, el dolor cede en su característica, para hacerse ahora Dolor Gravativo y transfixiante referido al hipocondrio derecho con o sin propagación a la región
lumbar, interescapular u omalgia derecha.
Se acompaña casi siempre de vómitos, primeramente alimentario y luego bilioso, la mayoría de las
veces muy frecuentes e incoercibles, que lleva rápidamente a un cuadro de deshidratación con alcalosis hipoclorémica.
Se suma luego fiebre, precedidas de chuchos, escalofríos intensos, repercutiendo en el estado general que se deteriora rápidamente. Este cuadro es frecuente en pacientes clínicamente normales, pero
tenemos que tener en cuenta que todos estos síntomas y signos pueden faltar en los pacientes diabéticos, inmunodeprimidos, emaciados etc. Por lo que en estos, debemos agudizar nuestra investigación.
EXAMEN FÍSICO
A la inspección general ya podremos apreciar un paciente en mal estado general, con facie dolorosa
o ansiosa, enoftalmía con mucosas y piel caliente y con signos de deshidratación, taquicardia y fiebre, generalmente sin ictericia.
A la palpación superficial podemos notar aumento del tono muscular en el hipocondrio derecho.
Inmovilidad del hemiabdomen derecho por dolor, se exacerba con la respiración profunda, la tos o
al hacer fuerza.
Al rastreo “mano de escultor” puede hallarse hiperestesia cutánea en H. D.
Punto cístico positivo y signo o maniobra de Murphy francamente dolorosa.
En el 10% de los casos se presenta ictericia sin obstrucción extrahepática.
Si el cuadro progresa, aparecen los signos físicos de irritación peritoneal, Defensa Muscular, Signo
descompresión o rebote (Blumberg) o Contractura. Los demás signos y puntos dolorosos son negativos. Signos físicos de deshidratación, piel y mucosas secas y calientes, saliva pastosa y fiebre superior a los 38 ºC..
Con el cuadro clínico y el examen físico descrito hasta aquí, el diagnostico mas probable es el de
Colecistitis Aguda sin temor a equivocarnos, por lo menos en el 90% de los casos.
Actualmente disponemos de estudios complementarios con alta sensibilidad y especificidad, (98%)
que si las circunstancias clínicas del enfermo lo permiten, solicitaremos para confirmar o descartar
lo que clínicamente presumimos.
Para ello sugerimos un ALGORITMO de estudios complementarios.
ALGORITMO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. ANALISIS CLINICOS
Los análisis clínicos no son específicos de C. A. sino que revelan la reacción del organismo al proceso infeccioso desencadenado.
HEMOGRAMA. Así tendremos en primer lugar, leucocitosis (mas de 10.000 G. B.) con neutrofilia, mayor de 80%.
HEPATOGRAMA. Algunos asignan hasta el 25% la frecuencia de ictericia y colecistitis aguda, en
nuestra casuística ese hallazgo no es tan elevado.
Si la vía biliar extrahepática no estuviera comprimida desde afuera por el proceso inflamatorio vesicular, (Mirizzi I) que justificaría la ictericia, el hallazgo de ésta elevada, en nuestra experiencia se
debió a el cuadro infecciosos general que acompañaba (sepsis?) lo que podría estar deteriorando la
función hepática, pues encontramos Bilirrubina Indirecta elevada. Lo mismo vale para las demás
enzimas del hepatogramas, que generalmente no se movilizan.
ORINA. Revelará presencia de bilirrubinuria (coluria) o infección urinaria, que servirán para diagnóstico diferencial.
AMILASEMIA. En las primeras horas del cuadro agudo es frecuente hallar cifras aumentadas,
pero que no alcanzan a las de una Pancreatitis Aguda. (elevación de tres veces el valor normal).
Aconsejamos solicitar, como dato orientador en los cuadros agudos de abdomen superior.
TRANSAMINASAS. Estas enzimas generalmente no se movilizan como en los casos de lesión
hepatocelular (hepatitis aguda, cirrosis) o cuando el proceso séptico comprometa la función hepática (sepsis)
El ionograma sérico y la hiperazohemia, pueden revelarnos el estado
de hidratación y la perdida de los electrolitos, productos de la
deshidratación como la caída de las cifras de Na+ y K+ en sangre.
2. ECOGRAFIA HEPATO-BILIO-PANCREATICA
Es sin lugar a duda el estudio razonadamente mas indicado en la actualidad, con alta sensibilidad y especificidad para certificar el diagnóstico de C. A. Es rápido, sencillo, existe en la mayoría de los Centro de Salud medianamente complejos, no necesita preparación previa
Los datos que debe buscar y conocer el médico general, son los siguientes:
¾ Aumento del espesor de la pared de mas de 3 mm.
¾ Aumento del tamaño longitudinal y transversal.
¾ Rodete o halo edematoso perivesicular.
¾ Presencia de litiasis vesicular única o múltiples.
¾ Observación de colecciones líquidas paravesiculares.
La sensibilidad varía entre el 60 al 80%.
3. Rx. DIRECTA de ABDOMEN
Es muy poco lo que ayuda al diagnóstico de certeza, pero sí puede colaborar con los diagnósticos
diferenciales, por ejemplo con úlcera perforada al mostrar el neumoperitoneo subfrénico derecho, el
íleo regional en una pancreatitis aguda o líquido en la cavidad abdominal.
Solo el 10% puede mostrar imágenes compatibles con litiasis cálcica o vesícula “de porcelana” hialinocalcinosis. No justificamos solicitarla si se dispone de ecografía.
4. COLANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA
Consiste en la administración de sustancia radioopaca Tc 99 observándose la falta de relleno con la
sustancia, de la vesícula por obstrucción del cístico, tiene una alta sensibilidad pero además de ser
onerosos no se dispone en todos los centros y generalmente no es utilizado por ser reemplazados
por los anteriormente nombrados y los hallazgos clínicos que serían suficiente, salvo contadas excepciones.
5. T. A. C. de ABDOMEN
Será solicitada solamente como examen complementario para diferenciar o diagnosticar otros cuadros dolorosos del abdomen superior como la pancreatitis aguda o cuando tenemos razones clínicas
justificadas para pensar que se pudiera tratar de un cáncer de órganos vecinos o colecciones líquidas
infectadas.
Últimamente debemos acotar en referencia a exámenes complementarios para vesícula y vías biliares como la otrora Colecistografía Oral y la actual Colangio-pancreatografía Retrógrada Endoscópica en este cuadro NO deben solicitarse.
DIAGNOSTICO DIFERENCIALES
A - Pancreatitis Aguda.
B - Ulcera gastro-duodenal perforada.
C - Cólico renal.
D - Apendicitis A. Subhepática.
E - otras : hepatitis alcohólica
F - Derrame pleural derecho.
COMPLICACIONES de C. A.
A. EMPIEMA
Algunos autores tratan esta patología como la evolución del proceso infeccioso y otros como una
complicación. Cuadro muy grave pues revela alta septicidad de los gérmenes o serios compromiso
orgánicos del paciente. (diabético, inmunodeprimido con tratamiento corticoides).
B. PERFORACIÓN
Es una de las complicaciones mas graves, pues a parte de tener compromisos locales, esta complicación pone rápidamente en peligro la vida del enfermo, de no adoptarse una conducta quirúrgica
urgente. Para su pronóstico y eventual conducta terapéutica, podemos clasificar a las perforaciones
siguiendo al Dr. Oría en:
¾ Perforación Grado I
Cuando se vuelca bruscamente el contenido purulento a la cavidad libre, al desprenderse una placa
de esfacelo (perforación) conformándose uno de los episodios mórbidos mas graves de la complicación de una litiasis o colecistitis aguda, que es la Peritonitis Biliar o Coleperitoneo. Hecho el
diagnóstico, debemos operar de URGENCIA.
¾ Perforación Grado II
La perforación se ha hecho en forma subaguda, es decir que le da tiempo al organismo para establecer una barrera defensiva, entonces la colección purulenta queda retenida en las vecindades de la
vesícula, constituyéndose el “Absceso Perivesicular” que puede incluso localizarse en el parénquima hepático circundante o rodearse de órganos vecinos (epiplón mayor, colon, duodeno) que bloquean el proceso séptico, es lo que llamamos “Plastrón Vesicular” con la evolución que pueda
tener este (abscedarse)
¾ Perforación Grado III
Cuando el proceso infeccioso ha retrocedido completamente con tratamiento médico, el paciente es
dado de alta y las múltiples adherencias o el decúbito del cálculo lleva a la perforación crónica o
bloqueada, pero esta vez con comunicación entre la vesícula y un órgano vecino estableciéndose lo
que se llama FÍSTULAS BILIODIGESTIVAS, que pueden ser; Colecisto-Coledociana, (Mirizzi
II) Colecisto-colonicas, Colecisto-gástrica. Colecisto-entéricas (ileo biliar)
TRATAMIENTO
Una vez hecho el diagnóstico o ante las firmes sospechas de un cuadro de C. A. lo aconsejable es:
INTERNAR al paciente.
Podemos iniciar el siguiente esquema de tratamiento:
1. MEDICO: Hidratación parenteral NO menos de 2000 c.c. de sueros por día.
2. Supresión de la ingesta oral.
3. Antibióticos de amplio espectro, podemos comenzar con Cefalosporina de segunda o tercera
generación o Ampicilina/Gentamicina. Si desconfiamos anaerobios Metronidazol o Clindamicina.
4. Analgésicos antipiréticos ( Diclofenac 150Mgrs/día diluido en 500 c.c. de suero)
5. Metoclopramida o sonda N-G según la frecuencia y cantidad de los vómitos.
El tratamiento definitivo de la Colecistitis Aguda es quirúrgico.
El tema a resolver será la oportunidad quirúrgica y esto va a depender de varios factores; estado
general del paciente, características clínicas del cuadro infeccioso, hallazgo de signos de irritación
peritoneal etc. El tratamiento deberá ser precoz y oportuno.
- Entonces, si sospechamos que presenta un cuadro perforativo Grado I ó II debemos operar lo antes
posible (puede ser dentro de las primeras 24 horas)
- Si el paciente además del cuadro de C. A. presenta signos de descompensación de patologías preexistentes edema agudo de pulmón, diabetes o insuficiencia renal descompensadas, la conducta sería la “expectación armada” esto significa, que tomaremos todo el tiempo que el especialista necesita para “compensarlo”, pero si en el transcurso de ésta espera, la evolución clínica nos indica que el
enfermo se agrava por no poderse detener el proceso séptico, debemos operar de “urgencia”
- Otras veces el paciente que estaba con un tratamiento médico mejora ostensiblemente los días
siguientes y plantea la posibilidad de “NO operarse” sino desearía hacerlo dentro de “un tiempo” o
“en las próximas vacaciones” o “cuando venga un familiar” etc, u otras tantas frases utilizadas por
el enfermo, con tal de evitar la operación, nosotros podemos decir, que es factible, pero le haremos
saber que las complicaciones que puedan sobrevenir no pueden ser previstas y la responsabilidad
sería del enfermo pues el profesional le brindó la clara información a cerca de esta patología.
¿Cuál es el momento oportuno para operar una Colecistitis Aguda?
Hay estudios que confirman que una C. A. intervenida dentro de las primeras 24, 48 ó 72 horas tienen los siguientes factores a favor;
-Mejor plano de disección y separación de las estructuras adheridas por la inflamación.
-Menor tiempo de anestesia general.
-Mejor evolución post-operatoria.
- Menos días de internación,
- Mayor posibilidad de realizar el tratamiento por vía laparoscópica (C..A Grado B).
Sin embargo, si se toma la decisión de postergar el acto quirúrgico, por razones clínicas del paciente, el consejo es, intervenir después de pasada por lo menos 4 a 8 semanas o mas, para posibilitar el
mejor manejo de las adherencias a órganos vecinos que dejó el proceso inflamatorio.
Una C. A. intervenida después de ese período expone al cirujano y al enfermo a serias lesiones de la
vía biliar porque el proceso flogósico “No deja ver bien” los elementos del pedículo biliar, paso
fundamental para proseguir la Colecistectomía Convencional o para convertir una Laparoscópica.
Es por esto que esbozamos la frase de “operar en forma precoz y oportuna la colecistitis aguda”
dentro de las 72 horas de iniciado el cuadro clínico, si las condiciones del paciente así lo permiten.
La operación a llevarse a cabo es la COLECISTECTOMIA.(ver lamina)
Esta se puede realizar en forma:
Convencional o por vía Laparoscópica.
En los casos de urgencias como sería una Colecistitis Aguda Alitiásica en un paciente crítico, donde
el medico internista nos solicita el tratamiento de ese procesos séptico puntualmente, pero que la
anestesia general significaría un altísimo riesgo, el cirujano tiene reservado un gesto quirúrgico mas
sencillo que sería la COLECISTOSTOMIA, esta se puede realizar con anestesia local por planos y
sedación o con lo que algunos Servicios de Cirugía ya cuentan que es la Colecistostomía Percutánea, ambos tienen la finalidad de colocar un drenaje o catéter en el interior de la vesícula, extraer el
pus o los cálculos que sea posible y dejar todo el tiempo que sea necesario hasta que el proceso séptico ceda y se intente la Colecistectomía total.
Conclusión, el médico general debe saber sospechar, solicitar los estudios complementarios y diagnosticar una Colecistitis Aguda, realizar el tratamiento médico general, y derivarlo oportunamente
para el tratamiento definitivo, que debe ser siempre ”quirúrgico y en el momento oportuno del
paciente”, la vía de abordaje será: ConvenCOLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROScional o Laparoscópica, según la experiencia
COPICA
del equipo quirúrgico.
(*) Torres, Ricardo. Médico-cirujano. Profesor Titular Cátedra VI de Cirugía.
Facultad de Medicina .U.N.N.E.
CAPÍTULO 4.
SINDROME COLEDOCIANO
MANEJO CLINICO DEL SINDROME COLEDOCIANO. (S. C.)
OBJETIVO
Al finalizar la lectura de éste capítulo, el alumno será capaz de:
Definir el síndrome.
Solicitar los estudios complementarios.
Arribar al diagnostico etiológico.
Aplicar medidas terapéuticas generales
Sugerir la conducta terapéutica acorde a la causa.
DEFINICIÓN
Es un síndrome clínico-humoral caracterizado por ictericia, coluria y acolia, con aumento de las
cifras de Bilirrubina Directa, Colesterol y Fosfatasa Alcalina, en sangre, debido a la obstrucción
completa de la vía biliar extrahepática.
DESARROLLO
Si bien esta definición es larga, es la que mejor resume las características de este síndrome.
Recordar; mientras no hallamos la causa etiológica de una patología, esta se manifiesta clínicamente a través de un síndrome, pero si la misma tiene una etiología específica se habla de enfermedad.
Entonces, Síndrome, es el conjunto de síntomas y signos característicos y frecuentes, con los que
se presentan clínicamente, varias patologías.
¿Cómo se presenta el enfermo portador de un Síndrome Coledociano?
El signo mas frecuente y característico es la Ictericia. El paciente puede venir a la consulta por
haberse notado o sus familiares, el color amarillento en los ojos o bien hallarlo el médico durante la
consulta. (tinte ictérico en piel y mucosas).
Ahora bien, NO toda ictericia significará obstrucción de la vía biliar, este signo por si solo conforma otro síndrome, que es ICTERICIA.
Comenzaremos recordando una de las clasificaciones de ictericia:
Ictericias Clínicas.
Ictericias Quirúrgicas.
El S. C. pertenece a éste último grupo.
Entonces; la primera etapa del estudio del paciente portador de S. C. será el de la ictericia, es decir,
buscar la diferencia entre Ictericias Clínicas o Quirúrgicas.
¿Cómo podemos saber el tipo de ictericia?
El primer paso en la investigación de un síndrome, debe ser siempre, el Interrogatorio minucioso y
detallado. Preguntar al paciente a cerca de la forma de comienzo, de su ictericia, como descubre
que su piel se tornó amarillenta, tuvo dolor en epigastrio o hipocondrio derecho o estuvo precedido
de un cuadro aparentemente gripal, tuvo pérdida de peso últimamente, esto; ¡es fundamental!
Es clásico decir que si la ictericia estuvo precedida por 2 ó 3 días de dolor tipo cólico, con antecedente de trasgresión alimentaría rica en grasas, podemos pensar en el origen litiásico de la misma.
Si la ictericia se instaló en forma solapada, insidiosa, sin relación con el tipo de alimentación ni
dolor cólico y al examen se halla la vesícula palpable, tensa, no dolorosa, se debe pensar en Ca. de
cabeza de páncreas. (signo de Courvessier-Terrier)
Es conveniente recordar que todos estos enunciados NO son taxativos, por lo tanto el médico debe
pensar en todas las posibilidades etiológicas, confirmarlas o descartarlas antes de decidir una conducta terapéutica.
Durante el interrogatorio, el paciente refiere haber notado cambio en la coloración de la orina, tornándose caoba o castaño oscuro que lo compara con el “te cargado” o las bebidas tipo Colas, pensar
en coluria además, el color de las materias fecales es blanquecino como la “masilla”(¿acolia?) se
conformaría clínicamente el Síndrome Coledociano.
Recordemos que COLURIA es; la coloración oscura de la orina por la presencia de pigmentos biliares ( B. D.) diferenciándose de otras causas como, deshidratación o medicamentos por ejemplo.
Debemos recordar que la bilirrubina que filtra el riñón es aquella que previamente ha sido conjugada en el hepatocito (B. D.) y que por la obstrucción del colédoco no llega al duodeno, pasando a la
sangre y eliminándose por orina. La obstrucción también es la causa de la Acolia al no producirse
estercobilina por ausencia de bilirrubina en el intestino.
Todo lo dicho hasta aquí, nos hará pensar “que en algún lugar” la vía biliar extrahepática está obstruida y por eso a este tipo de Ictericia la llamamos Ictericia Obstructiva, Post Hepática, Post Microsomal o Quirúrgica.
El examen físico es un paso ineludible en el estudio del paciente ictérico o portador de un S. C.
Ayuda a confirmar la coloración amarillenta de piel y mucosas, diferenciándola de la pseudo ictericia de palmas y plantas. La vieja clínica basada en la minuciosa y razonada observación llegó a
clasificar a las Ictericias como rubínica, flavínica y verdínica. Esta última es característica en el S.
C. y se la denomina así por la coloración amarillo-verdoso que presenta el enfermo por el aumento
de la B. D. en sangre.
Podemos observar también las lesiones producidas por el rascado en toda la superficie corporal debido al intenso prurito que se debe al depósito de sales biliares en las terminaciones nerviosas de la
dermis. A veces es tan intenso que llega a trastornar emocionalmente al enfermo, estando descriptos intentos de suicidio, otras veces el médico emprende una cirugía como único recurso para mitigar este molesto síntoma. (ej; anastomosis bilio-digestiva en el Ca de Páncreas)
Si palpáramos el fondo de la vesícula a nivel de la intersección de la línea hemiclavicular con el
borde externo del recto derecho, tensa, dolorosa acompañando a una “ictericia silenciosa” de larga
data, estaremos en presencia del signo de Courvessier-Terrier que es frecuente pero NO patognomónico del Ca. de Cabeza de Páncreas. Para esto debe cumplirse los siguientes requisitos: vesícula
alitiásica, no escleroatrófica, cístico permeable.
El hallazgo de hepatomegalia, telangiectasias, nevus rubí nos hará sospechar una cirrosis hepática.
Una vez concluido el interrogatorio y examen físico, podemos presumir con un alto porcentaje de
seguridad, que estamos frente a un Síndrome Coledociano.
Nos queda entonces empezar a investigar las causas del mismo, pudiendo utilizarse el siguiente
algoritmo de estudios complementarios.
¿Cómo iniciamos el estudio del Síndrome?
A. ANALISIS CLINICOS
Siempre utilizando el razonamiento, cotejando los hallazgos del interrogatorio y el examen físico,
comenzaremos por certificar la ictericia y su variedad. Los análisis clínicos, en estos casos son concluyentes, veamos;
Los análisis confirman la ictericia obstructiva (síndrome humoral) al revelar el incremento de las
cifras de Bilirrubina Total superior a 2 mgr % con predominio de la B. D ( +45% con respecto a la
B.I. ) aumento del Colesterol y Fosfatasa Alcalina.
Estos elementos están incluidos en el Hepatograma convencional.
Los valores de Transaminasas y proteínas fraccionadas en el mismo, son normales. Si se advierten
incrementos va a depender exclusivamente, del tiempo de obstrucción.
Así por ejemplo, las Transaminasas se elevan cuando la hipertensión canalicular retrógrada, hace
claudicar la función del hepatocito, pudiéndose observar en ese momento descender las cifras de
Colesterol.(insuficiencia hepática?)
La Fal. no es una enzima específica del Hepatocito, puede estar aumentada en osteolisis, osteoporosis, ca. de próstata, embarazo etc, para confirmar que su origen es hepático debemos solicitar la 5
Nucleotidasa, si estuviera elevada, podemos certificar el origen hepático de la Fal.
Las vitaminas liposolubles no se absorben a nivel intestinal debido a la obstrucción coledociana,
alterándose la coagulación con disminución del T de Protrombina, etc.
Todos estos elementos de laboratorio que los hallamos alterados conforman el “test de Obstrucción” del Hepatograma.
Nos sirve también para diferenciar de otras causas de Ictericia; hemolíticas, hepatopatías agudas,
cirrosis de Laenec y confirma la Coluria al demostrar la presencia de B. D. en orina.
B. ECOGRAFIA HEPATO-BILIO-PANCREATICA
Es el estudio que sin lugar a duda, ha beneficiado enormemente la investigación de las causas del S.
C.
Al ser un recurso técnico de fácil maniobrabilidad, portátil, barato, que no necesita preparación estricta previa, se ha convertido en el estudio que primero se solicita, luego del interrogatorio y el
examen físico. Si a través de esta, hallamos una litiasis vesicular tendremos a una de las principales
etiologías del S. Coledociano: la migración calculosa.
El médico general debe tener conocimientos básicos, de la información que brinda el método y los
límites del mismo.
¿Qué nos muestra la ECO en el Síndrome Coledociano.
E1
1.- La vía biliar intrahepática dilatada, en relación directa con el
tiempo de obstrucción. Foto E 1
2.- El parénquima hepático, homogéneo, ausencia de nódulos, tamaño de la glándula, frecuentes en otras patologías.
3.- Dilatación de la vía biliar extrahepática, aunque solamente en su
porción proximal (hepático común) El colédoco distal al hacerse
retro-duodeno-pancreático, con escaso contenido líquido y el aire
duodenal, dificultan obtener una imagen precisa del contenido de su luz.
4.- Se observará la vesícula biliar en toda su dimensión; el contenido líquido, la presencia de litiasis
únicas o múltiples, microlitiasis o “barro biliar” todas, probables causas del S. C.
5.- Nos puede informar a cerca de la glándula pancreática, pero debido a su ubicación, enmarcada
por el duodeno se hace difícil evaluar el órgano por este método. La ecografía NO es precisamente
el estudio ideal para VER el páncreas.
En conclusión, la ecografía H. B. P. nos servirá para presumir la etiología del S. C. al mostrarnos
litiasis vesicular y todas sus variedades, algunas adenomegalias del pedículo biliar, el agrandamiento de la cabeza del páncreas y los signos indirectos como ser; la dilatación de la vía biliar intra y
extrahepática.
C. COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA. (C. P. R. E.)
Este estudio endoscópico también ha revolucionado la investigación de las causales de la Ictericia y
el Síndrome Coledociano, en algunos casos también ha ganado terreno en el tratamiento, tan es así,
que a los especialistas en este campo, se los denominan “endoscopistas
intervencionistas” Sucintamente, el método consiste en realizar una
fibroendoscopía digestiva alta (F. E. D. A.) con las siguientes variantes,
deberá realizarse en el Servicio de Radiología, para contar con un equipo
Intensificador de Imágenes y el Fibroendoscopio de visión lateral.
Se efectúa la endoscopía alta avanzándose hasta la segunda porción del duodeno donde se cateteriza la papila de la ampolla de Vater, a través de la
misma se introduce la sustancia de contraste opacificándose todo el árbol
biliar y también el conducto de Wirsung. (E2) Este estudio nos podrá informar acerca de tumores ampulares, pudiéndose tomar biopsias, la presencia
de un cálculo impactado, la estenosis del colédoco o su compresión extrínseca. Ahora bien, al hallar una litiasis coledociana el endoscopista puede
E 2 “intervenir” extrayendo los cálculos, utilizando la sonda de Dormya para luego realizar una
papilo-esfinterotomía endoscópica, evitando la cirugía a cielo abierto. Como se verá, con este
estudio no solo se llegó a la etiología sino también se pudo tratar definitivamente la causa del S. C;
la litiasis coledociana.
Cuando la etiología es la invasión tumoral de la parte distal del colédoco ya por un tumor maligno
ampular o uno de la cabeza del páncreas, el endoscopista puede efectuar una intubación transtumoral paliativa, (colocación de un sten) con el fin de descomprimir la vía biliar y aliviar el prurito.
Cuando la causa del S. C. es una Colangitis Aguda y el paciente está en mal estado general, creo
que la C. P. R. E. es el método terapéutico de elección. La mayoría de las veces se realiza este
estudio en el servicio mencionado, con narcolepsia o anestesia general.
D. PUNCION TRANSPARIETO HEPÁTICA. (P.T.P.H.)
Es un estudio que ha sido reemplazado por la C.P.R.E.
La P. T. P. H. se realiza de la siguiente manera: punción hepática a través de la pared anterior del
abdomen a nivel del hipocondrio derecho con una aguja fina llamada de Okuda-Shyva, se localiza
un canalículo biliar dilatado por medio del Intensificador de Imágenes, se inyecta la sustancia de
contraste, rellenándose perfectamente el árbol biliar tanto, intra como extrahepático, se podrán ver
imágenes compatibles con: litiasis coledociana, estenosis de la vía, invasión tumoral, falta de continuidad de la vía biliar etc.
Los riesgos que se corren con este estudio son los siguientes: lesión hepática con hemorragia aguda
y eventual hemoperitoneo que deberá ser intervenido quirúrgicamente de urgencia, bilirragia con
coleperitoneo, dolor por la punción. Además, para realizar la P. T. P. H. es necesario contar con el
coagulograma normal o con tiempo de protrombina mayor al 70%, caso contrario, se deberá postergar este estudio y administrar vitamina K por lo menos 48 o 72 horas antes de efectuarla. Por
esto, actualmente se prefiere el estudio endoscópico, que no reúne tantas contraindicaciones ni riesgos.
E. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA. (T. A. C. )
La tomografía de abdomen con y sin medio de contraste, es un estudio de alta precisión, pero oneroso, por lo que debe tener su indicación precisa. Si a través de la historia clínica presumimos que
el paciente sea portador de un Ca. de Páncreas, creemos que la solicitud de este estudio es la mejor
opción, así como para otras pancreatopatías. Con la T.A.C. también podemos efectuar una punción
dirigida o guiada hacia una tumoración que pudiera comprimir la vía biliar extrahepática, como
ganglios o el tumor que infiltra el confluente de los conductos hepáticos conocido como tumor de
Klatskin y obtener material para biopsia.
F. COLANGIO-RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA
Es el estudio de imágenes de mas reciente incorporación y el indicado para estudiar el Síndrome
Coledociano de difícil diagnóstico etiológico. Foto E3
Se realiza con el mismo equipo de tomografía axial computada
adaptándole dispositivos especiales. Las imágenes de la vía
biliar que se observan, en nada difieren de las ilustraciones
que nos ofrecen los textos de anatomía o cirugía, pudiéndose
visualizar cualquier alteración de su normalidad y la probable
causa. Las desventajas; su alto costo, no todos los centros de
salud lo disponen y se debe trasladar al paciente desde su
lugar de internación.
E3
Volvemos a insistir, estos exámenes complementarios se deben solicitar luego de un detallado y
minucioso estudio del paciente, teniendo siempre presente la frecuencia de determinadas causas.
En la foto E 3 se puede apreciar la seguridad de este estudio de imágenes: observamos la vesícula
biliar multilitiásica, dos imágenes compatibles con litiasis coledociana, la distal enclavada y marcada dilatación de la vía biliar extrahepática.
Con todos estos estudios utilizados en la actualidad, de alta precisión, sensibles y específicos, mucho de ellos, NO se logra hallar la causa del Síndrome Coledociano en un 5 a 10% de los casos (según algunos autores).
Esto se podría deber a lo siguiente: que el cálculo que obstruía la papila haya sido expulsado al duodeno en forma espontánea, sucede lo mismo cuando las microlitiasis migran a la vía biliar o cuando la causa es el barro biliar, otras veces, cuando cede el cuadro de una pancreatitis aguda o el desprendimiento de colgajos de un tumor papilar que libera temporariamente el pasaje de Birrubina
Directa al duodeno.
El médico general, debe tener presente ante un S. C., que deberá utilizar todos los exámenes complementarios que se dispone en el medio donde ejerce, para determinar la causa del mismo y poder
adoptar la conducta terapéutica adecuada.
Si así no fuera; el enfermo debe ser derivado cuanto antes a centros de alta complejidad, pues
cuando la obstrucción es completa, el paciente puede presentar dos complicaciones frecuentes, una,
un cuadro de colangitis aguda que debe intervenirse en forma urgente y la otra, progresar hacia un
cuadro de insuficiencia hepática, en forma directamente proporcional al tiempo que transcurre obstruido, ambos cuadros, si no se solucionan rápidamente pueden, llevar al óbito del paciente..
La Ictericia obstructiva se acompaña también de intenso prurito generalizado, que llega a impedir
el sueño, se producen lesiones por el rascado que pueden infectarse y finalmente cuadros de alteraciones psíquicas con tendencia al suicidio. Por este síntoma muchas veces el paciente es sometido a
cirugías paliativas tendiente mitigarlo.
El Síndrome se acompaña también de cuadros repetidos de deshidratación por los vómitos tipo
biliosos, que conducirán a una alcalosis hipoclorémica.
El reflujo duodeno-gástrico hace que se rompa el equilibrio protector de la barrera mucosa gástrica
con retrodifusión de hidrogeniones al interior de la misma, y las consiguientes lesiones de la mucosa; gastritis aguda erosivas, hemorrágica o úlcera gástrica y sus complicaciones.
No debemos olvidar que el paciente con obstrucción coledociana no absorbe vitamina K presentando una marcada diátesis hemorrágica, lo que obligará a ser cuidadosos en la medicación que esta
ingiriendo o la que prescribimos.
ALGORITMO de ESTUDIOS PARA EL SINDROME COLEDOCIANO.
Interrogatorio - Examen Físico >>> Análisis Clínicos = B.D. COL. Fal.
ECOGRAFIA >>>>>Positiva = CIRUGÍA.
H. B. P.
NEGATIVA
C. P. R. E.
T. A. C.
C. R. N. M.
P. T. P. H.
CIRUGIA con C. I. O.
Conductas ante un paciente con Síndrome Coledociano
-. Primero; evaluación del estado general.
-. Si se presenta con un cuadro de deshidratación por vómitos frecuentes o desnutrición leve, se
deberá internar al paciente, realizar el tratamiento y comenzar a buscar la probable causa del S.C.
Si no presenta estos cuadros podría ser estudiado por consultorio externo.(excepcionalmente). Recordar que un paciente con patologías obstructivas, es potencialmente un paciente infectado, y en
este caso, la colangitis aguda es grave, por esto la excepción, sería postergar la internación.
-. El tratamiento inicial general, consistirá en mejorar el estado de hidratación y corregir el medio
interno (hipopotasemia, hipocloremia, hiponatremia, etc)
-. Iniciar un esquema de antibióticos de amplio espectro y que tuvieran concentración/eliminación
optima en la vía biliar como cefalosporinas de 1, 2 ó 3era generación. El fundamento es que la obstrucción de la vía biliar, exacerba la virulencia de los gérmenes habituales, provocando infección.
-. Se indicará vitamina K cuya dosis para el adulto será de 10 ó 20 mgrs. Por vía intramuscular (la
vía I. V. no debería utilizarse, se informaron casos de anafilaxia). Normaliza los trastornos de la
coagulación, en 48 hs. aproximadamente.
-. Protección de la mucosa gastro-duodenal; se puede utilizar; bloqueantes H2, Ranitidina o Inhibidores de la Bomba de Protones, omeprazol siempre por vía sistémica.
-. Si los vómitos son frecuentes, se evaluará la posibilidad de colocar una sonda naso-gástrica.
Una vez realizado este tratamiento inicial general debemos pensar en ofrecerle el tratamiento definitivo, para esto debemos conocer la causa del S. C. es aquí donde debemos ser cautos en las
apreciaciones, claro en las explicaciones brindadas y precisos en las indicaciones.
Si la causa es un cálculo enclavado en el colédoco, con litiasis vesicular múltiple, la indicación
de cirugía sería la conducta adecuada, la operación consistirá en; Colecistectomía Convencional ó
Laparoscópica con colangiografía intraoperatoria (Mirizzigrafía) extracción del cálculo/os y drenaje de la vía biliar por medio del tubo en T de KEHR. (Figura 1)
fig.1.
Otra opción sería extracción de la litiasis a través de una C. P. R. E
acompañada de papilotomía endoscópica y posteriormente colecistectomía (convencional ó laparoscópica) que según algunos equipos
quirúrgicos puede realizarse inmediatamente después de la C. P. R. E. y
otros a las 24 horas o mas, pero siempre dentro de la misma internación.
Actualmente se puede realizar el tratamiento completo del S. C. litiásico
por vía laparoscópica en Servicios de Cirugía con equipos
especialmente entrenados y con los elementos tecnológicos adecuados.
El procedimiento se realiza de la siguienteP manera: colecistectomía
videolaparoscópica, C. I. O con arco C, con intensificador de imágenes
que localiza la litiasis dentro de la vía biliar, luego a través del conducto
cístico se pasa la canastilla de Dormya extrayéndose el lito, normalmente a través del cístico, si no
es posible, se realiza una coledocotomía, exploración del mismo con el coledocoscopio, extracción
del cálculo y colocación de tubo de Kehr, estos últimos pasos son los técnicamente difíciles, por lo
que en situaciones quirúrgicas similares muchos cirujanos deciden convertir la cirugía a laparotomía
y solucionar definitivamente la causa del sindrome que deberá ser el objetivo de la misma, independiente del método utilizado.
E4
Si la causa es un tumor de cabeza de páncreas, E 4 sugerimos
tomarse todo el tiempo necesario para adoptar una determinada
conducta táctica, que tienda a curar la patología o mejorar la
calidad de vida del paciente.
En los tumores pequeños, limitados a la región cefálica, periampular, en pacientes jóvenes estará indicada la duodenopancreatectomía, sabiendo que es una cirugía con
altísimas tasas de mortalidad intra o perioperatoria, cuyas cifras
varían de acuerdo a la experiencia del Servicio donde
se lleva a cabo, tan es así que la literatura informa una mortalidad que oscila entre el 40 al 90%,
esto suele ser motivo de no indicar o no aconsejarla en pacientes gerontes o en estadíos avanzados
de la enfermedad.
Con esto queremos significar, que si la causa del síndrome es la temida neoplasia de la cabeza del
páncreas, el tratamiento quirúrgico curativo será directamente proporcional al tiempo de evolución
de la misma y su estadío.
De todos modos a este tipo de enfermos hay que ofrecerles, sino la curación definitiva, por lo menos el alivio para tan desagradables síntomas como lo son; el prurito intenso y la ictericia progresiva, para esto estaría justificado, la laparotomía exploradora abdominal y de la vía biliar. Allí, se
podrá tomar la última y mas conveniente conducta quirúrgica tendiente, por lo menos, a mejorar
la calidad de vida de nuestro enfermo.
Dentro de estas técnicas quirúrgicas paliativas para el Ca. de Páncreas, por tumor irresecable y
ante la posibilidad de agregar otros daños imprevistos, el cirujano podrá realizar, anastomosis bilio-digestivas
Debemos acotar que en nuestra experiencia, los pacientes sometidos a anastomosis bilio-digestivas
por Ca de páncreas avanzado con ictericia, prurito, pérdida de peso, además de mejorar su calidad
de vida han aumentado de peso, mejoraron el apetito, algunas veces hasta los 12 o 18 meses después de la operación paliativa. Esto justifica el mínimo gesto quirúrgico, cuyas técnicas se describen
sintéticamente
DERIVACIONES BILIO-DIGESTIVAS o maniobras para descomprimir la vía biliar.
1. Colédoco-duodeno-anastomosis. (fig.2)
Consiste en unir la cara anterior o posterior de la primera porción del duodeno con la anterior del
colédoco en forma latero-lateral. No es aconsejable para el T. de cabeza de páncreas (E4) pues corremos el riesgo de una pronta infiltración neoplásica. Si, es de buen criterio efectuarla en la Litiasis
Maligna o Panlitiásis Coledociana, en Odditis Escleroretractil o en estenosis benignas de la porción
terminal del colédoco.
2. Colédoco-yeyuno-anastomosis
Primeramente debemos decir que esta cirugía consiste en la
anastomosis del colédoco con un asa de intestino delgado. Tiene dos
variantes; la primera: colédoco-yeyuno-anastomosis en Asa Omega
(fig.3) con o sin descarga al pié a lo Braun (enteroenteroanastomosis)
Fig. 2
Fig. 3
.
La segunda opción: colédoco-yeyuno-anastomosis en Y de Roux,
que es una variante del asa omega. Consiste en seccionar un asa de
yeyuno, a 30 ó 50 cms del ángulo de Treitz (asa fija) (fig. 4)
Una porción del asa seccionada se anastomosa al colédoco y la otra al
asa yeyunal restante para restablecer la continuidad del transito intestinal
Fig. 4
3. Derivación interna. Se trata de la colocación de un sten o prótesis a través del tumor papilar o de
la cabeza pancreática por vía endoscópica.
Últimamente se realizan con mas frecuencia, otro recurso quirúrgico menos invasivo que la laparotomía exploradora, para drenar la vía biliar y aliviar los efectos deletéreos de la Ictericia Obstructiva
( prurito, insuficiencia hepática) que es el Drenaje Percutáneo.
Consiste en la colocación de un tubo de drenaje a traves de la piel con anestesia local en un conducto intrahepático dilatado, requiere un entrenamiento especial por parte del cirujano y disponer de
materiales especiales (set de drenaje percutáneo).
Si bien es oneroso, debemos tener en cuenta que evita, una cirugía paliativa que también tiene costos, pero mucho mas riesgo para un enfermo en mal estado general, que la técnica de drenaje miniinvasivo, en manos especializada, con anestesia local es muy segura, prácticamente sin morbimortalidad. (Dr. Serra, E (*)*
Para finalizar el tópico de síndrome Coledociano, debemos decir que el tratamiento quirúrgico generalmente es ELECTIVO, es decir, tenemos tiempo para mejorar el estado general, buscar la causa y recomendar el tratamiento específico según la etiología. Pero no debemos olvidar, una situación urgente en el S.C., la Colangitis Aguda, situación clínica grave que necesita una intervención
urgente, para drenar la vía biliar.
*
Serra, Edgardo. Profesor por concurso Cátedra Cirugía. Facultad Medicina. U.N.N.E. Especialista
en Cirugía Gral, Video- Endoscópica y mini-invasiva.
CAPÍTULO 5.
ABDOMEN AGUDO. VARIEDADES
IMPORTANCIA DEL TEMA
Definir el abdomen agudo no es tarea fácil, descomponer o analizar esta palabra, no induce su
significado, (como por ejemplo; nuemopatía) pero conocerla, nos hace recordar que se trata de un
cuadro clínico grave.
El médico general, debe tener conceptos muy claros de esta entidad, de el dependerá que se evite
una complicación, que el cuadro se agrave o que lleve a la muerte al paciente.
Además, es una patología muy frecuente en la consulta médica general.
Al iniciar un capitulo de Cirugía General con el nombre de Abdomen Agudo, no debemos pensar
que es único, debemos completar su nombre: abdomen agudo quirúrgico, con lo que estaremos
esbozando una primera clasificación que incluiría también, al abdomen agudo médico.
DEFINICIÓN
Abdomen agudo; es un síndrome abdominal doloroso agudo, acompañado de otros síntomas más
o menos graves, con alteraciones en el tránsito intestinal, de instalación brusca y rápida repercusión sobre el estado general.
CLASIFICACION
1) Abdomen Agudo Médico.
2) Abdomen Agudo Quirúrgico. ( A. A. Q. )
Entonces definiríamos al Abdomen Agudo Quirúrgico como aquella entidad clínica abdominal
aguda, que necesariamente deberá ser intervenida quirúrgicamente en forma urgente con el fin de
tratar la causa.
El término tiene su origen aproximado en el año 1911 y se refería a los cuadros abdominales que
se iniciaban con dolor intenso de aparición brusca y que muchas veces, pasadas las 6 horas, el paciente era intervenido quirúrgicamente. (S. Tamanes) concepto que tiene valor en la actualidad.
Este enunciado revela que los límites entre el abdomen agudo quirúrgico y el médicos son imprecisos, ambos se inician con dolor mas o menos intensos, de aparición brusca, a veces como único
motivo de consulta, debiendo el médico analizar minuciosamente éste síntoma y encasillarlo en uno
de ellos, a sabiendas, que uno es de tratamiento médico y el otro, quirúrgico de urgencia.
Por lo dicho, nos es raro observar el diagnostico de abdomen agudo en forma excesiva o ante cualquier dolor abdominal de aparición brusca, por eso, debemos tener conceptos claros para poder definir y actuar correctamente, si de el se tratara.
Como veremos mas adelante, el síntoma mas frecuente es el dolor abdominal, pero también es cierto que está presente en tantas patologías abdominales, que no precisamente son abdomen agudo,
ahora bien, las características de éste, los signos físicos, el compromiso del estado general, nos debe
hacer pensar, en abdomen agudo, como diagnóstico presuntivo.
Para llegar al diagnostico de certeza de Abdomen Agudo, se deberán recorrer caminos mas o menos complejos (exámenes complementarios) por esto el concepto es; “ante la sospecha de abdomen
agudo el paciente debe ser hospitalizado”, abstenerse de indicar inmediatamente analgésicos, sedantes u otra medicación que pudiera enmascarar el cuadro y por sobretodo, no recomendar su retiro al
domicilio para volver a examinarlo mas tarde, pues puede ser “demasiado tarde” para el enfermo.
Debe quedar en observación.
Ahora bien; el paciente está muy dolorido y solicita al médico que “alivie su dolor”, puede aliviar
el dolor no enmascararlo, deberá entonces, agudizar la pesquisa para llegar a un diagnóstico presuntivo rápidamente, poder esbozar un algoritmo de trabajo e iniciar un plan de tratamiento general,
donde seguramente, se incluya la analgesia.
CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO. (A. A. Q.)
de origen.
INFLAMATORIO
OBSTRUCTIVO
PERFORATIVO
HEMORRAGICO
VASCULAR
Según el síndrome
Ej: Apendicitis aguda. Colecistitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Colangitis aguda. Peritonitis aguda.
Hernias atascada o estranguladas. Bridas.
Vólvulos intestinales. Invaginaciones. Estenosis pilóricas.
Neoplasias. C. extraños.
Ulcera gastro-duodenal perforada. Diverticulitis aguda perforada. Perforaciones traumáticas. Tumores perforados.
Apendicitis aguda perforada.
Embarazo ectópico complicado. Traumatismos abierto o
cerrados. Tumores vasculares. Endometriosis. Rotura
hepática espontánea.
Rotura o fisura de aneurisma aórtico abdominal. Infarto
intestino-mesentérico. Fístulas aórto-entéricas. Angiodisplasias. Gran Q. de ovario a pedículo torcido.
La bibliografía también agrega razonadamente el A. A. Q. TRAUMATICO, con la característica de
ser una conjunción de los anteriormente nombrados, otro el A. A. Q. NEOPLASICO y el RETROPERITONEAL. ( Tamanes. S.)
Si bien en estos últimos el cuadro clínico dominante puede ser cualquiera de la clasificación general, el recuerdo de la patología de base nos hará suponer que el paciente puede tener un cuadro de
abdomen agudo quirúrgico como evolución o complicación de su neoplasia y en cuanto al retroperitoneal, tenerlo presente por la gravedad del mismo y la causa también puede ser tumoral.
CUADRO CLINICO
¿Cuáles son los síntomas y signos que debo tener en cuenta, para calificar al cuadro, como
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO?
Los síntomas que a continuación se mencionan, son frecuentes en otros cuadros abdominales, pero
hay ciertos aspectos que inducirá al médico general, a pensar en el A. A. Q.
• DOLOR ABDOMINAL.
• VOMITOS.
• ALTERACIONES DEL TRANSITO INTESTINAL.
• ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR PARIETAL.
• TRASTORNOS SEVEROS DEL MEDIO INTERNO.
• PUEDE EVOLUCIONAR RAPIDAMENTE AL SHOCK.
Analizando esta nómina ya podemos advertir, que las diferencias se centrarán en las características y la evolución de cada uno de ellos.
1. DOLOR ABDOMINAL
Es el síntoma que está presente en casi el 100% del cuadro clínico en su inicio. También sabemos
de su inespecificidad.
¿Qué sabemos de dolor?
Que existen tres tipos bien definidos:
Dolor visceral, se origina en el órgano afectado, es trasmitido por las astas posteriores medular y la
respuesta central es bastante inespecífica sin poder localizarlo correctamente el órgano, de carácter
gravativo.
Dolor somático o parietal; la irritación del peritoneo visceral estimula el peritoneo parietal,
haciendo que el dolor sea localizado a nivel del órgano inflamado, es intenso, se exacerba con los
movimientos y produce aumento del tono muscular parietal.
Dolor referido; se transmiten por distintas vías de conducción no pudiendo los centros superiores
determinar el lugar preciso del dolor, manifestándose en la piel alejada de la zona de irritación. (dolor interescapular en el cólico biliar)
Asistir a un paciente con dolor abdominal, es un verdadero desafío para el médico general, deberá
determinar si se trata de un abdomen agudo médico o quirúrgico.
¡He aquí la cuestión!
Recientemente se publicaron los resultados, de investigaciones referidas, a la incidencia del síntoma
dolor, en la consulta médica y los resultados de su evolución. Los lugares de encuestas fueron Servicio de Emergencias, U. T. I. y consultorios. Veamos algunos resultados.(Cirugía Michans)
.- Existe 30 a 40% de dolor que no se le encuentran causas.
.- Algunos casos de dolor, son triviales, otros pueden costarle la vida al enfermo.
…El médico es el único que podrá discernir.
A raíz de esto, aparece un nuevo término referente al Dolor en el léxico médico.
El Dolor Abdominal Inespecífico cuya sigla es; D. A. I. es para establecer diferencias con aquel
dolor, que responde a un determinado órgano dañado con características mas o menos constantes,
ritmo, propagación etc. (Cólico biliar, renal).
Los resultados de una investigación de15.000 casos de dolor abdominal, arrojaron los siguientes
guarismos.(*)
Organización Mundial de Gastroenterología. Comité Investigador.(*)
Dolor Abdominal Inespecífico. (D.A.I.)
Apendicitis Aguda.
Colecistitis Aguda.
45%
25%
10%
Como queda demostrado en este trabajo, el D.A.I. es el mas frecuente en la consulta médica, por
esto debemos analizarlos detenidamente, antes de tomar una conducta.
El D. A. I. tiene las siguientes características;
• Puede aparecer en forma brusca y ser intenso.
• Localización imprecisa, tipo intermitente. No se exacerba con los movimientos ni la tos.
• No se acompaña de contractura o defensa muscular, no hay signos de irritación peritoneal
(rebote negativo). El tacto rectal no logra localizar el dolor.
• Generalmente las nauseas y vómitos suelen precederlo.
• En la mayoría de los casos, el dolor cede espontáneamente.
Es cierto que no se puede precisar el tiempo de duración del dolor, motivo por el cual, muchos pacientes fueron laparotomizados sin poder hallar la causa.
Este Dolor se presenta como una entidad mórbida que tendría su origen en varias afecciones triviales o autolimitadas. De todos modos el diagnóstico de D.A.I. se hace por exclusión.
Es mas frecuente en el sexo femenino y en la segunda década. Es la causa mas común de A. A. Médico. Repasemos el Dolor.
Dolor visceral específico
Dolor orgánico, que tiene origen en un órgano.
Aquí el lector debe sentirse un verdadero investigador privado, deberá preguntar varias veces sobre
el mismo síntoma, a veces de otra manera, tratando de analizar lo que manifiesta verbal y físicamente el paciente y luego armar el cuadro clínico lo mas rápido posible, si debe adoptar una conducta quirúrgica, esta deberá realizarse cuanto antes (oportunidad quirúrgica).
Debemos recordar algunas características del dolor de una víscera comprometida en su función o en
su constitución. La mayoría de las veces, se presenta en forma brusca, intenso o muy intenso
acompañándose de nauseas y vómitos.
Algunas características del dolor abdominal visceral.
X Estómago y duodeno: El dolor intenso que se inicia en el epigastrio en forma brusca y rápidamente se propaga a todo el abdomen, acompañándose de contractura parietal,
``vientre en tabla´´ en un paciente joven, puede deberse a la perforación de una úlcera y a la irrupción brusca del contenido químico a la cavidad. Dolor perforativo Es la causa mas frecuente de
abdomen A. A. Q. de esta enfermedad.
X Dolor de la obstrucción de la vía biliar. Dolor intenso tipo cólico en el hipocondrio derecho con
propagación al epigastrio y a la región interescapular. Conviene aclarar que éste es el típico cólico
biliar que es de tratamiento médico. Pero el cuadro puede progresar hacia una Colecistitis Aguda
(dolor gravativo) y constituir un A. A. Q.
X Dolor colonico. El dolor originado en la inflamación aguda difusa del colon es gravativo, poco
intenso, referido como una molestia difusa, a veces cólico y que suele continuarse con despeños
diarreicos, sin embargo el dolor de la diverticulitis aguda es intenso acompañado de aumento del
tono parietal localizado (generalmente lado izquierdo) y todos los demás síntomas que la acompañan. En principio este cuadro también puede ser de tratamiento médico, sin embargo debemos atender cuando el paciente nos refiere dolor en puñalada para referirnos a la perforación brusca, seguido rápidamente por signos de irritación peritoneal y mal estado general (peritonitis fecal) que como
es obvio es de tratamiento quirúrgico urgente. Dolor perforativo.
X Dolor Apendicular: nunca es tan intenso, a veces precedidos de dolor epigástrico se acompaña
de puntos dolorosos y signos parietales muy característicos, (Mac Burney-Blumberg) pero si se
perfora el dolor es típico perforativo acompañado de neumoperitoneo clínico y radiológico.
X Dolor Ginecológico. El cuadro de A.A.Q. de origen ginecológico que debemos tener siempre
presente es el embarazo ectópico complicado, se manifiesta con un cuadro de hemorragia aguda
interna y cirugía de emergencia si queremos salvarle la vida. El dolor es punzante intenso en la
pelvis que la sorprende en pleno goce de salud, seguido rápidamente por la signo-sintomatología
del shock hipovolémico. La irritación peritoneal por la sangre vertida abruptamente a la cavidad es
la responsable del dolor peritoneal intenso. Peritonismo que generalmente no se acompaña de contractura muscular parietal. Dolor irritativo..
Otra causa de dolor de A. A. Q. ginecológico a tener presente por la premura que hay que operar, es
la torsión del pedículo de un ovario portador de un gran quiste. Dolor seguido rápidamente de shock
neurogénico. Dolor constrictivo e isquémico.
X Dolor vascular. La literatura no es concluyente, muchos autores refieren como muy intenso,
pero otros refiere comienzo mas solapado acompañándose de dolor gravativo en el órgano comprometido en su territorio, por ejemplo la trombosis portal con distensión brusca de la cápsula esplénica, la propagación dorso-lumbar del aneurisma aórtico abdominal complicado.
El Dr. Delfino, Jorge (*) propone incorporar, dentro del tipo de A. A. Q. Vascular a todas las urgencias abdominales, cuyo origen estuviera, en el compromiso brusco de la circulación del órgano,
por ejemplo la torsión del pedículo de un gran quiste ovárico, de apéndices epiploicos de gran tamaño, que no se los puede encasillar dentro de los inflamatorios, obstructivos o perforativos, sino a
la gran descarga dolorosa capaz de provocar el shock neurogénico. Dolor estrangulante.
No terminaríamos nunca, la descripción típica de, cómo “avisa” un órgano que padece una grave
alteración mórbida. La interpretación dependerá de la sagacidad y el razonamiento que le da el médico que investiga ese dolor. Ya sabemos que 45% pueden ser triviales y de origen desconocido.
En un porcentaje menor, puede deberse a la rotura espontánea de un órgano requiriendo maniobras
urgentes de salvatajes.
Este, es el espíritu del presente capítulo; despertar el interés por la minuciosa investigación crítica
del dolor abdominal, no restarle importancia y ante la menor duda, dejar al paciente en observación, pues en las horas siguientes el D. A. I. puede evolucionar al D. A. Q. (dolor abdominal quirúrgico).
Después de lo comentado podemos concluir diciendo que la diferencia entre ambos tipos de dolor, es que, durante la evolución del Dolor Quirúrgico, aparecen rápidamente signos físicos
parietales, ( Blumberg, dolor a la descompresión, Geneau de Moussy, etc) y progresivo deterioro del estado general.
Recordar; si no investigamos bien el dolor, se puede indicar una laparotomía innecesaria, pero
también podemos retardar la intervención, que podría solucionar la etiología del A. A. Q.
Otros síntomas o signos que acompañan al ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO.
2. ALTERACIONES DEL TRANSITO INTESTINAL
Los médicos contamos con el estetoscopio, instrumento que no fue desplazado por otros de mas alta
tecnología. El examen físico del abdomen, es uno de los momentos del examen clínico donde debemos utilizarlo. Auscultar y recordar que los movimientos intestinales se hacen audibles ennúmero de 3 a 5 ruidos por minutos y que pueden estar aumentados o disminuidos.
Cuando está presente este signo, sobretodo, cuando disminuyen o hay silencio abdominal la diferencia con el D.A.I. se hace mas ostensible, claro, a favor del A. A. Q.
Durante el interrogatorio podemos sospechar la presencia de éste signo, cuando el paciente, nos
refiere, que la sintomatología había comenzado con dolor abdominal intenso, tipo retortijón (cólico,
ruidos de lucha) que cedió parcialmente, notando luego, distensión y falta de eliminación gases.
Esta cronología es muy frecuente en la obstrucciones intestinales ya sea por hernias, eventraciones
o bridas.
Si este cuadro progresa, mas tarde tendremos otro mas grave que es el ileo obstructivo.
Debemos aclarar, que este signo, no es exclusivo de A. A. Q. a veces un cólico renal o un ileo medicamentoso o metabólico, se acompaña de silencio abdominal, aquí el interrogatorio y los antecedentes inclinarán el diagnostico. Que sirvan estos ejemplos para recalcar, la importancia de controlar la evolución horaria de los ruidos hidroaéreos.
Recordar; si efectuamos el diagnostico de ileo obstructivo, nos quedan dos caminos; sospechar la
etiología e intervenir al paciente, sino los graves trastornos del medio interno podrán retardar la
solución definitiva.
Las siguientes son patologías NO obstructivas y algunas extra-abdominal, que se acompañan de
alteraciones del tránsito intestinal; algunas de tratamiento médico, otras, quirúrgico.
Cólico renal: dolor típico e íleo reflejo.(Tratamiento médico).
Peritonitis generalizada. (Tratamiento quirúrgico)
Plastrón: apendicular, vesicular, diverticular. Íleo paralítico. (Tratamiento quirúrgico)
Pancreatitis Aguda: íleo regional, reflejo.(Tratamiento médico)
Infarto Agudo Miocardio. Cara diafragmática. (reflejo.) (Tratamiento médico)
Derrame pleural o neumonía de base. Ileo reflejo. Tratamiento médico.
Aneurisma aorto-abdominal roto.(cirugía de emergencia)
El médico general que recibe el paciente, será quien a su ``juicio critico´´ sugerirá la cirugía urgente.
3. VOMITOS
Es el signo característico de las obstrucciones intestinales altas.
Sabemos también, que lo es en tantas patologías abdominales o extra-abdominales no precisamente
quirúrgicas. ¿ entonces ?
Debemos analizar las características del vómito, recordar la clasificación, nos ayudará a interpretar
el A.A.Q.
Ya hemos mencionado que cuando precede al dolor, este puede deberse a causas médicas o por lo
menos al dolor inespecífico (gastroenteritis aguda, trasgresión alimentaria etc).
Puede ser reflejo y acompañar a cuadros extra-abdominales (cólico renal) I. A. M. traumatismo cráneo-encefálico, el inicio de un cuadro de apendicitis aguda, cólico biliar y otras tantas patologías
que a los fines del capítulo no sería conveniente seguir nombrando. Si, debemos prestar atención a
las características organolépticas de los mismos, en el caso de un cuadro de obstrucción nos indicaría casi con aproximación real la topografía de la misma.
Alguno de ellos; vómito alimentario, no reciente, cuyo contenido es de 24 a 48 hs, o de varios días,
fétido, abundante, nos hará pensar en una obstrucción prepilórica, pero difícilmente nos de un
A.A.Q.
Sin embargo el vómito bilioso, muy frecuente, rápidamente expoliante, nos puede advertir sobre la
presencia de una colecistitis aguda o pancreatitis aguda.
El llamado vómito “porráceo” quizás sea el mas típico de la obstrucciones intestinales altas recientes, pero si lleva horas o días de obstrucción, el contenido intestinal fermenta y se produce el vómito
fecaloide.
(Etimología de porráceo, viene de puerro, que es una hortaliza de hojas verde-violáceas o verdeoscuro. El vómito porráceo es verde oscuro o verde-negruzco, dependiendo del tiempo de obstrucción con el consiguiente estancamiento de la bilis y el contenido intestinal, lo que nos indicarías
varias horas y luego fecaloide por la exacerbación de la flora intestinal.
Todo esto nos anticipa un compromiso del medio interno muchas veces irreversible si no se soluciona quirúrgicamente la obstrucción.
4. ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR PARIETAL
Cuando hablamos de contractura muscular localizada o generalizada, nos imaginamos que ese
enfermo debe ser “operado” .
El aumento del tono es mucho mas importante, que la disminución en el caso del A.A.Q.
Esa contractura responde a la ley de Stockes que dice “todo músculo estriado en relación con una
serosa inflamada se contractura” . Para hallarla debemos ser lo mas suave posible con la maniobra
de palpación, pues la sensación percibida por el enfermo es muy desagradable, a tal extremo que
puede implorarle “ que no lo toque mas” retirando su colaboración.
Un dato a tener presente siempre es, que si NO encontramos Contracturas y estamos en presencia
de un paciente añoso, caquéctico o puérpera NO debemos pensar que No posee un A. A. Quirúrgico.
Contractura generalizada “vientre en Pensar: Ulcera gastro-duodenal perforada.
tabla” instalación rápida.
Contractura localizada: hipogastrio o Pensar: embarazo ectópico complicado. Hemopelvis signos de hipovolemia.
peritoneo con peritonismo.
Contractura localizada y masa palpa- Pensar: plastrón apendicular.
ble fosa iliaca derecha.
Aumento de la tensión y distensión Pensar. Probable abdomen peritonítico.
abdominal
El cuadro de la página anterior, solamente menciona ejemplos mas frecuente, por si solos no determinan un cuadro abdominal quirúrgico, deben acompañarse de los otros síntomas y signos anteriormente referidos y analizados detalladamente.
Recordar los signos clásicos de la irritación peritoneal: Blumberg, Geaneau De Mussy, defensa,
abdomen en tabla, la tos y la distensión provocada del abdomen despierta intenso dolor.
5. TRASTORNOS SEVEROS DEL MEDIO INTERNO
Si bien la literatura consultada, coloca entre la signo-sintomatología del A. A. Quirúrgico, a estos
trastornos, creo, mas bien, que son los resultados de la evolución desfavorable, de los signos y síntomas analizados anteriormente. Aquellos generalmente pertenecen al inicio del cuadro, cuando se
presentan alteraciones del medio interno, debemos pensar que hemos llegado tarde al diagnóstico
etiológico o a la “oportunidad quirúrgica”.
La finalidad de este capítulo es justamente, analizar los hallazgos clínicos que eviten llegar a estas
instancias clínicas graves.
Muchas veces el paciente llega en estas condiciones a la consulta, entonces debemos recordar y
saberlos reconocer.
• Los cambios que se suceden en el medio interno no se resolverán mientras no se resuelva la
causa.
• Debemos empezar a prevenir o corregirlos antes, que el paciente sea intervenido.
Algunos de los trastornos son:
• Deshidratación severa y progresiva, se forma un tercer espacio con la consecuente, hipovolemia.
• Hipopotasemia, hiponatremia.
• Acidosis metabólica.
• Alcalosis hipoclorémica (vómitos incoercibles).
• Desmineralización, deshidratación, desproteinización (íleo mecánico)
• Anemia e Infección.
Las manifestaciones clínicas de estas patologías son muy evidentes y de conocimiento de todo médico general. De progresar se llegará al shock hipovolémico, cardiogénico, neurogénico o séptico
con las fallas multi-orgánicas que acarrean.
Un principio de prevención de estos trastornos, competen al inicio del tratamiento de todo trastorno
del medio interno de cualquier etiología: buscar una vía venosa periférica o central, iniciar un plan
de hidratación, colocación de sonda vesical y medir diuresis horaria, calmar el dolor, empezar un
esquema de antibiótico según la presunción etiológica, corregir el medio interno, solicitando ionograma serico/urinario, pH, gases en sangre.
PRIMERAS MEDIDAS ANTE UN CUADRO DE ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
Como decíamos recientemente, el motivo de consulta mas frecuente es el dolor abdominal
Dejemos jugar nuestra imaginación o lo que sería mas apropiado, recordar un cuadro doloroso abdominal, que estés asistiendo en la Guardia del Hospital.
A.- INTERROGATORIO EXHAUSTIVO
1)
PRIMERA CONCLUSIÓN
DIFERENCIAR
EXAMEN FISICO MINUCIOSO
ABDOMEN AGUDO
ABD. AGUDO MEDICO o QUIRURGICO
Debes tomarte un tiempo
2)
SEGUNDA CONCLUSIÓN
VOY A INTERNARLO
B.- OBSERVACIÓN
¿Qué observar?
EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL ABDOMEN.
¿Mientras tanto?
Hidratación Parenteral
Estudios Complementarios
¿Cuánto tiempo?
6 hs aproximadamente.
a APARICIÓN DE LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO.
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
ALGORITMO DE ESTUDIOS DEL A. A. Q.
INTERROGATORIO
EXAMEN FISICO
INSPECCION
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
ANÁLISIS
CLINICOS
ECOGRAFIA
RADIOLOGÍA.
TOMOGRAFÍA.
Este puede ser uno de los algoritmos básicos de estudios de un cuadro de abdomen agudo quirúrgico. Todos los exámenes complementarios serán útiles siempre y cuando hayan sido solicitados en
forma razonada. “solo interpreta lo que encuentra, aquel que sabe lo que busca”.
No se necesita el estudio mas sofisticado sino, el solicitado razonadamente.
El interrogatorio minucioso, orienta al médico al diagnóstico presuntivo de abdomen agudo en el
95% aproximadamente. Como sabemos, para llevar a cabo este, solo será necesario una buena silla
y todo el tiempo para interrogar. (Debe tenerse conocimientos básicos).
Continuaremos seguidamente con el examen físico detallado y al final, casi con seguridad se habrá
aproximado al diagnostico en un 90 - 100%.
Recordar que NO debemos demorar innecesariamente el acto quirúrgico, solo si el paciente se
halle hemodinámicamente inestable.
Inspección. Sabemos del dicho aquel del “ojo clínico” del médico experimentado.
La sola observación al paciente ya le permite inferir la gravedad que presenta. Debe llamarnos la
atención: la palidez generalizada, cianosis periorificial, livideces, sudoración fina, fría, viscosa,
taquipnea, obnubilación sensorial o la localización topográfica de las lesiones traumáticas. (Excoriaciones en hipocondrio derecho, región esplénica etc).
Palpación. Maniobras básicas y clásicas de todo examen médico general.
Se deben realizar en forma suave y precisa para no despertar defensa o falta de colaboración del
paciente.
Comenzar por regiones alejadas de donde se desconfía está el problema. Buscar indefectiblemente
el tono muscular, rastreo, los puntos dolorosos, los signos de irritación peritoneal.
No omitir el tacto rectal ni ginecológico inspeccionar el periné. De estar presentes algunos de estos, nos estaría indicando el carácter quirúrgico del abdomen agudo. La localización y las características de los pulso periféricos son muy importantes tanto para la evaluación general como para la
sospecha del origen vascular del A. A.Q.
Percusión. Otra maniobra clínica básica, es preferible realizarla en busca de reacción peritoneal
pues desencadena menos reacción defensiva. Además sabemos de la importancia para determinar
áreas de mayor timpanismo cuando desconfiamos un vólvulo o una zona de mayor distensión (estómago). Es importante para certificar la presencia de aire en el espacio subfrénico derecho por perforación de víscera hueca. (signo de Jovert) disminución de la matidez hepática. Matidez generalizada en caso de un abdomen globuloso por líquido ascítico.
Auscultación. A través de la auscultación se podrá percibir el aumento de los ruidos hidroaéreos o
signo de lucha antes de establecerse el silencio abdominal del íleo obstructivo o el soplo de un
aneurisma pulsátil complicado.
Recorrer los pasos mencionados hasta aquí, en forma razonada es fundamental, primera etapa,
creemos indispensables para el médico general, la segunda etapa, sería pensar ¿ que estudio complementario solicitaría? ; eso sí, nunca a la inversa, con estas, seguramente se arribaría a un diagnostico y una conducta a tomar: tercera etapa.
Los estudios que solicitaremos, se deberán adecuar a la presunción diagnostica etiológica que el
médico general baraja, así por ejemplo; si la sospecha es un abdomen agudo perforativo, la visualización de aire subdiafragmático lo estaría confirmando.
Caminos que conducen rápidamente a confirmar la sospecha de ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
• RADIOLOGÍA.
Las radiografías, directa de abdomen de pie, acostado, tórax de
frente tienen alta especificidad para guiarnos en un cuadro de A.
A. Q. obstructivo o perforativo.
Existen numerosos signos radiológicos que fueron esculpido en
la literatura médica por eximios profesores, a quienes debemos
rendirle su justo homenaje. Justamente son las radiografías del
Abdomen Agudo donde se nota la riqueza de imágenes que a
continuación se muestran:
Signo de Popert o arco semilunar aéreo subdiafragmático,
patognomónico en la perforación de víscera hueca, mas evidente
en las primeras horas de la complicación. Foto 1. Nos pone en la
pista de una ulcera gastro-duodenal perforada.
Foto 1
Radiografía Directa de Abdomen. Se puede realizar con el paciente de pie o en posición supina.
Las imágenes que vamos a observar, corresponden a la dilatación de asas de intestino delgado y
grueso, la interpretación de estas, nos ayudará al diagnostico Abdomen. Agudo Quirúrgico.
Normalmente las asas de intestino delgado no se observan, si están presentes, ocuparan la parte
central de la radiografía directa de abdomen.
Debemos especificar, si la Rx queremos con el paciente de pie o acostado.
Con el paciente de pie, veremos imágenes hidroaéreas suspendidas, escalonadas llamadas ``en tubos de órgano´´ que nos hará pensar en un ileo alto. Foto 2 y 3.
En la toma en posición acostada, veremos el signo de la ``pila de monedas´´ o del ``esqueleto
de arenque´´ en la obstrucción es del yeyuno o ileo alto. Foto 4
Foto 2
Foto 3
Cuando las asas delgadas se dilatan, y aumenta la presión intraluminal durante varias horas, comienzan los trastornos circulatorios de la pared intestinal, trasudando líquido hacia la cavidad
(edema) que se ubica entre las asas
distendidas, dando el signo característico “de revoque de Passman” fig. 5
Foto 4
Foto 5
Otras veces no son todas las asas
delgadas las que se dilatan, puede ser un segmento yeyunal como en el caso de una pancreatitis aguda, dando la imagen del
``asa centinela´´ o ileo regional.
Foto 6.
Un signo radiológico frecuente
en el abdomen agudo obstruítivo es la ausencia de gas en la
ampolla rectal.
Foto 6
Foto 7
El intestino grueso, no necesita ser
patológico para observarse en la Rx
D de Ab. Se pueden notar las imágenes hidroaéreas entre las haustras
(relativo a las bolsas del colon)
Cuando hay una obstrucción del
colon distal o baja, las imágenes
entre las austras son mas evidentes,
grandes, dilatadas y periféricas con
respecto al abdomen.
La dilatación patológica del colon puede ser segmentaria, como por ejemplo, el vólvulo de ciego,
que da una gran imagen hidroaéreas que tiende a localizarse en el hemiabdomen superior derecho,
que coincide con el signo del de von Wahl en la pared anterior. Ver foto 7.
En el vólvulo de sigmoide la imagen hidroaérea será similar pero ocupando el hemiabdomen inferior con tendencia de irse a la fosa ilíaca derecha.
Recordaremos lo que normalmente nos muestra la Directa de Abdomen normal: cámara aérea gástrica, ambas cúpulas diafragmáticas, la silueta paravertebral de ambos psoas, no se debe visualizar
las asas de intestino delgado si las haustras del colon y el gas en la ampolla rectal etc.
Este simple estudio, muchas veces ha sido mas que suficiente, para complementar lo que el médico
sospechaba.
• ANÁLISIS CLINICOS.
No caben dudas, a cerca de la importancia de los análisis clínicos en un paciente grave.
Nos mostrará de forma rápida, los valores de distintos elementos que pueden estar alterados en los
líquidos orgánicos. Nosotros sabemos la cantidad de dosajes que se pueden realizar, ahora la pregunta es, de todos ellos... ¿ cuales me ayudarán a desentrañar este caso?.
Debemos recordar un concepto; cuanto mas análisis se solicitan, es cuanto menos se lo estudió al
enfermo. Vamos a un ejemplo; si clínicamente tengo un enfermo que probablemente tenga una
apendicitis aguda, lo único que me ayudaría, es un hemograma para verificar el estado de sus glóbulos blancos y la fórmula correspondiente, pero si esto no coincide con mi anamnesis y examen físico, no le quepan dudas, me quedo con mi diagnóstico clínico de apendicitis aguda y actúo en consecuencia, el margen de error (que existe) será mínimo.
Tienen mucho valor en el paciente crítico las determinaciones del medio interno; gases en sangre,
estado ácido base, probablemente estas, hagan diferir por unas horas la cirugía hasta que se compense el medio interno ( hipopotasemia, deshidratación, acidosis metabólica, hiperglucemia etc.) y
estos estudios son comunes a todos los tipos de A. A. Q.
Los exámenes de laboratorios que se solicitan mas frecuentemente en los distintos tipos de A.A.Q.
son los siguientes;
¾ INFECCIOSOS: Hemograma con recuento de G.B. y fórmula leucocitaria.
¾ OBSTRUCTIVOS: todos los relacionados con los trastornos del medio interno que conlleva este cuadro; determinación de Hcto, Hgb. Ionograma sérico y urinario, glucemia,
uremia, cratininemia. Sabemos que al iniciarse el cuadro, las cifras pueden ser totalmente normales. (hernia estrangulada).
¾ VASCULAR. El laboratorio es muy poco lo que puede aportar para dilucidar la causa de
este abdomen agudo quirúrgico.
¾ PERFORATIVO. También es poco significativo el laboratorio.
¾ HEMORRÁGICO. El hematocrito, ni bien se inicia un cuadro hemorrágico, puede estar
normal o aumentado por hemoconcentración, será entonces, el hallazgo clínico, lo que
decidirá la intervención urgente, demostrando que la clínica es soberana.
• ECOGRAFIA. T. A. C. de ABDOMEN.
Son dos estudios de imágenes, que han revolucionado el arsenal de diagnósticos, con que cuenta el
médico para poder determinar, en muchas oportunidades, la/s causas del abdomen agudo, antes de
decidir la laparotomía exploradora.
La ecografía ha ido ampliando sus indicaciones, pues antes era mas aconsejada para estudio de órganos con parénquimas macizos o contenido líquido (hígado, vesícula, embarazo etc) sin embargo
actualmente se solicitan en casos de abdomen agudo para certificar la presencia de colecciones líquidas intra abdominales, se puede lograr observar imágenes compatibles con apendicitis aguda,
plastrón. El aneurisma aorto-abdominal y sus complicaciones.
Estas imágenes son mas evidentes cuando se realiza una tomografía axial computada (T.A.C.) las
definiciones y los detalles son mejores y mas precisos, tan es así, que en el postoperatorio complicado, difícil dudoso, suele aconsejarse solicitar una tomografía de abdomen y poder definir una
conducta terapéutica.
El mensaje: El médico general, dispones actualmente de una gran cantidad de estudios complementarios de variada complejidad, sofisticación y precisión, será él, el que escoja uno o varios, pero
siempre de acuerdo a su criterio clínico y a la relación costo / beneficio.
Dejamos bien sentado, que no es obligatorio solicitar estudios ni será motivo para postergar el tratamiento quirúrgico oportuno, si el examen clínico así lo aconseja.
RESUMEN
El médico general que recibe un paciente portador de un cuadro abdominal doloroso de
comienzo mas o menos rápido, debe tomarse el tiempo necesario, para llevar a cabo un
minucioso interrogatorio y acabado examen físico. Luego de esto, deberá inferir que se
trata de un abdomen agudo médico o quirúrgico decidiendo internar al enfermo.
Las características de los síntomas de comienzo, los hallazgos en el examen físico, los signos de
compromiso parietal, irritación peritoneal, desmejoramiento del estado general en forma progresiva, nos harán pensar, sin temor a equivocarnos, que se trata de un Abdomen Agudo Quirúrgico.
Si pensó en este cuadro, deberá estimar el tiempo en que deberá ser intervenido el paciente, esto
será de acuerdo al tipo de A. A. Q.; si es hemorrágico o vascular, será una emergencia quirúrgica, si
pensamos que se podría tratar de causa Infecciosa, Obstructivo o Perforativo, seguramente tendremos tiempo de solicitar los “necesarios” exámenes complementarios antes de operar en forma “urgente”.
NO olvidar que sigue siendo un método de diagnóstico la “laparotomía exploradora” que muchas
veces se ha indicado para el tratamiento de un determinado cuadro, hallándonos con la sorpresa, de
que si bien era un A.A.Q. la causa era otra. (cuadro de A. A. Q. por probable plastrón apendicular
y nos hallamos con un ca. de ciego perforado o abscedado) con esto queremos significar que el mejor diagnostico es el PRECOZ, el mejor tratamiento, el OPORTUNO, todo va a depender del criterio médico.
CAPÍTULO 6.
ENFERMEDAD ULCEROSA GASTRO-DUODENAL
Dr. VELOSO, OMAR.
Instructor Internado Rotatorio Cirugía.
UNNE
SINONIMIA
Enfermedad ulcerosa gastro-duodenal, úlcera péptica, ulcera gastro-duodenal.
DEFINICIÓN
Es una enfermedad caracterizada por la presencia de úlcera en la mucosa gastro-duodenal, de evolución crónica y recurrente.
Si bien existen diferencias clínicas, radiológicas y endoscópicas entre la úlcera gástrica y la duodenal, ambas
tienen en su etiopatogenia un común denominador que es la hipersecreción ácida
Por esto, actualmente se habla de enfermedad ulcerosa gastro-duodenal.
FISIOPATOLOGIA
La integridad de toda la mucosa gastro-duodenal depende del perfecto equilibrio entre el factor agresivo
natural de ella (el HCl.) y los elementos protectores de la mucosa.
La rotura del equilibrio puede estar dada por el aumento de uno de los factores o la disminución o ausencia
del otro, el final será, la aparición de una lesión con las características de una úlcera, en algún lugar de la
mucosa gastro-duodenal.
En el 85 al 90% de los casos de úlcera duodenal se comprobó un importante incremento del HCl lo que esgrimió esa frase que dice “no hay úlcera sin ácido”.
I. FACTORES PROTECTORES DE LA MUCOSA GASTRO-DUODENAL
1. FACTOR PRE-EPITELIAL
1. 1 MOCO
Es una glicoproteína secretada por las células mucosas del estómago y duodeno.
Forma una capa de 1 mm. de espesor que se interpone entre la luz gástrica y la mucosa, capaz de soportar un
pH de 1. En presencia de HCl precipita parcialmente. Sustancias como los A.I.N.E., etanol, sales biliares,
rompen dicha barrera, permitiendo la retrodifusión de los iones de hidrógeno al interior de la misma, iniciándose el proceso de liberación de histamina, serotonina, produciéndose la primera lesión tisular.
Son estimulantes de la producción de moco, la somatostatina, secretina y prostaglandinas Pg. E2
1. 2 BICARBONATO.
Se produce en la membrana de la parte apical de las células de la mucosa a través de la siguiente reacción
Cl.>>>>>>COH3 >>>>>>>>>>>COH2 y HCl.
El bicarbonato así formado pasa a unirse a la capa de moco en la luz gástrica. Esta síntesis es favorecida por
las prostaglandinas. El estímulo para su liberación es la presencia de HCl. pero esta reacción es inhibida por
el AAS, las alteraciones del flujo sanguíneo de la mucosa, la hipoxia y el shock. La secreción pancreática
aporta la mayor cantidad de bicarbonato.
2. FACTOR EPITELIAL
La disposición de las células de la mucosa, unidas firmemente entre sí por miofibrillas y microtúbulos forma
una capa con características impermeables.
También existe un perfecto equilibrio entre la destrucción y renovación celular de las glándulas gástricas de
la que depende la integridad de la mucosa. Este proceso está favorecido por el moco, bicarbonato, el pH
por encima de 4 y las prostaglandinas.
3. FACTOR POST-EPITELIAL
El flujo sanguíneo normal de la mucosa gastro-duodenal juega un rol importantísimo en el mantenimiento
de todos los factores protectores de la barrera, reabsorbiendo el excedente de hidrogeniones, aportando bicarbonatos, el A.T.P. necesarios para las reacciones oxidativas mitocondriales.
Esta importante función queda demostrada en todos aquellos procesos que trastornan la circulación sanguínea submucosa como hipovolemia, shock neurogénico o séptico, estados que van acompañado por la aparición de múltiples úlceras a veces sangrantes que complican la evolución de cualquier enfermedad.
3.1. Prostaglandinas. Son sustancias producto del metabolismo de los ácidos grasos insaturados, sintetizadas en el bazo, pulmón e intestino delgado. En la mucosa gastro-duodenal cumplen las siguientes funciones:
a.- mejora la calidad y cantidad del moco. b.- estimula la secreción de bicarbonato. c.- estabilizan las membranas microsomales d.- favorecen la reparación celular e.- aumentan el flujo sanguíneo. f.- favorecen el
transporte de AMPc intracelular.
II. FACTORES AGRESIVOS DE LA MUCOSA G-D
1. ENDOGENOS.
1.1. FACTOR GENETICO. Debido a la comprobación de un alto porcentaje de esta
enfermedad, en gemelos monocigotos, en portadores del grupo sanguíneo 0 ó en un
determinado grupo familiar, se iniciaron investigaciones que concluyeron por relacionar a
un factor genético como responsable de esta alta frecuencia.
1.2. FACTOR CELULAR. Debido también a un factor genético, existen persona que tienen un aumento
real de la población celular parietal fúndica y antral, en un porcentaje del 80 a 90% mayor que la población
general y si a esto se le suma una intensa estimulación vagal, la hipersecreción ácida resultante, sería el
factor desequilibrante en la mucosa G-D para la aparición de una úlcera.
1.3. ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD CELULAR. Muchas veces la respuesta de las células
parietales a un a estimulación vagal, se manifiesta en forma exagerada, ante los estímulos como la histamina
o algunas comidas especiales.
1.4. ALTERACIONES DE LOS MECANISMOS INHIBIDORES. Se sabe que la hiperclorhidria de la
región antral y la Gastrina, desencadenan reflejos duodeno-pancreáticos por lo cual el páncreas responde
con un aumento de la secreción de bicarbonato que tiende a neutralizarla. En el enfermo ulceroso, este reflejo está alterado.
1.5. HIPERSECRESIÓN DE PEPSINA Y PESINÓGENO. Se comprobó que estos enfermos secretan
entre 1,5 a 2 veces mas que los normales.
1 6. ALTERACIONES de la MOTILIDAD GÁSTRICA. Existen estudios que demuestran que la aceleración del vaciamiento gástrico con mayor carga ácida hacia el duodeno favorece la rotura de la barrera mucosa-gástrica.
2. FACTORES EXOGENOS
2.1. DIETA. No esta comprobado que una determinada dieta, sea desencadenante de un proceso ulceroso,
como será una comida rica en grasas en un paciente con litiasis vesicular, lo que si se demostró que son nocivos algunos componente de las dietas, como el café, xantinas o grasas que estimulan la secreción clorhidropéptica o inhiben los mecanismos defensivos de la mucosa.
2. 2. ALCOHOL. Tampoco hay evidencias que la ingesta de bebidas alcohólicas incremente
la incidencia de U. G-D pero pueden determinar una gastritis aguda sangrante. En los
cirróticos se debe a la falta de metablización de la GASTRINA por parte del hígado enfermo.
2. 3. TABACO. Produce daño de la mucosa de diversas maneras como ser; inhibición de la
síntesis de prostaglandinas, retarda el proceso de cicatrización, inhibe la secreción pancreática
de bicarbonato, aumenta el reflujo duodeno-gástrico y la secreción ácida.
2. 4. ASPIRINAS. En pacientes artrósicos, tratados con ASPIRINAS, se comprobó efectos
deletéreos sobre la mucosa gastro-duodenal en el 4% y erosiones agudas en el 13%. Actúa
directamente sobre el moco rompiendo la barrera protectora y favoreciendo la retrodufusión de los hidrogeniones.
2. 5. CORTICOIDES. Tienen un mecanismo fisiopatológico similar a los AINES pudiéndose llegar a cuadros de hemorragias agudas con la ingestión de 1 gramo por día.
2. 6. A. I. N. E. S. Actualmente este, es un factor muy importante en la aparición de la enfermedad, debido al
incremento muchas veces irresponsable y otras, desmesurada, para calmar el dolor de patologías crónicas
como la artrosis. Los efectos nocivos de los A.I.N.E.S. fueron demostrados en todos los trabajos científicos.
Actúan rompiendo la barrera mucosa gastro-duodenal, disminuyendo ostensiblemente la síntesis de prostaglandinas, moco y C03H por inhibición de la COX2.
2. 7. FACTOR INFECCIOSO. Las últimas publicaciones a cerca de los factores
ulcergénicos, mencionan al Helicobacter Pylori como factor infeccioso, presente en el 80
al 90 % de los pacientes afectados de úlcera G-D. Es una bacteria ciliada que coloniza el
moco y la mucosa gástrica exclusivamente, tan es así, que se encuentra en duodeno solo si
en él, existe mucosa gástrica heterotópica o en el divertículo de Meckel.
No se sabe si el H. Pylori es determinante de la gastritis o un epifenómeno de la misma, lo
cierto es que una vez erradicado el germen con antibióticos específicos, la recurrencia de
la enfermedad se hace mas difícil y la curación de la ulcera mucho más rápida.
2. 8. FACTOR PSICO-SOCIAL. Ya se hizo mención a la importancia que le dan las
investigaciones de los factores emocionales, las condiciones insalubres de trabajo, las injusticias sociales
que, sumado a la presencia de un factor genético predisponente, llevarán indefectiblemente a la aparición de
una úlcera Gastro-duodenal.
En este apartado, realizaremos un repaso de los aspectos epidemiológicos y clínicos, en forma separada,
atendiendo a una razón estrictamente didáctica.
ULCERA DUODENAL.
La lesión ulcerosa se localiza mas frecuentemente en la mucosa de la primera porción del duodeno (bulbo).
Ver foto.
EPIDEMIOLOGIA
Es mas frecuente que la localización gástrica.
Distribución geográfica: es prevalente en el mundo occidental, países desarrollados y en las grandes ciudades, mas que en la zona rural.
Sexo. La úlcera duodenal es ligeramente mas frecuente en el hombre, la
gástrica en la mujer.
Edad: es una patología de gente joven. Esto se refiere exclusivamente a la
prevalencia (número de pacientes afectados en período de tiempo) pero se la
puede hallar en cualquier etapa de la vida. El registro de mas casos en
nuestro país se encuentra entre 40 y 55 años.
Raza: la blanca es la mas afectada.
Medio ambiente: se presenta con mayor frecuencia en primavera y otoño.
Ocupación y factores laborales: No es cierto, que es una enfermedad de
ejecutivos y empresarios, sino de todo trabajador sometido a condiciones
insalubres de labor, tanto ambiental como psíquica.
Por esto, algunos autores señalan como muy importante, al germen social, como predisponente imperceptible a esta enfermedad orgánica. Se mencionan como factores personales; a la ambición desmedida, la voraz
competición, la idea de estar siempre a tono con la sociedad de consumo etc.
CLINICA
La enfermedad ulcerosa gastro-duodenal se puede manifestar clínicamente de dos maneras: una es la forma
crónica de la úlcera y la otra cuando se presenta con un cuadro de complicación.
Forma crónica o no complicada: El síntoma mas frecuente de presentación es el DOLOR, generalmente
localizado en epigastrio, pero también puede consultar por ardor o distensión epigástrica. Por esto no hay que
adoptar esquemas rígidos en cuanto a la sintomatología de esta enfermedad, debemos mencionar un ejemplo; para la úlcera duodenal se aplicaba el siguiente esquema:
DOLOR espontáneo >>>>>>>>Ingesta >>>>> Calma >>>> DOLOR
En cuanto a las características del dolor es intenso, a veces tipo cólico, punzante en el epigastrio (boca del
estómago, el paciente señala con el dedo) se propaga a la región periumbilical o a la misma altura, a la región dorso-lumbar como si lo atravesara, lo despierta a la madrugada con sensación de “hambre doloroso”
Es importante recalcar que esta sintomatología se presenta con los cambios de estaciones, como otoño y primavera o en coincidencia con ciertos estados de ánimo o traumas psico-sociales, dura 3 o 4 semanas y se
atenúa espontáneamente.
EXAMEN FISICO
El examen físico puede ser normal. Se menciona al hábito asténico o longilíneo como propenso a los padecimientos gastro-duodenales como al pícnico o brevilíneo se lo relaciona con enfermedades cario-vasculares,
demostrándose luego que esto no es esquemático.
Se mencionan como signos físicos; al punto epigástrico, puntos paraduodenales dolorosos, que si se hallaran
presentes son relevantes pero dejando establecido que su ausencia NO descarta la presencia de una Ulcera.
La enfermedad ulcerosa gastro-duodenal, es una de las patologías en las que se pueden hallar la mayor disociación entre la signo-sintomatología y los hallazgos patológicos; con esto queremos significar, que el enfermo que era asintomático puede debutar con una complicación de esta enfermedad como ser una Hematemesis por sangrado o por un cuadro abdominal agudo por perforación.
HISTORIA NATURAL
A pesar de los innumerables adelantos, tanto en el diagnóstico precoz y de certeza, como en el dinámico
terreno farmacológico para el tratamiento efectivo, nada a podido cambiar la Historia Natural de esta enfermedad, tan es así, que las recidiva son; del 85% durante el primer año de suspendida la medicación de la
fase aguda.
Del 100% al año y medio de finalizada la misma.
Debemos destacar, que muchas de estas recidivas ocurren sin que el paciente acuse una florida sintomatología
(9 de cada 10 pacientes).
Los nuevos episodios se presentan en primavera u otoño como ya lo señaláramos, son mas propenso a las
recurrencias los fumadores, reumáticos tratados crónicamente con A.I.N.E.S. La enfermedad puede permanecer en el individuo durante 10 a 20 años o a veces lo acompaña toda la vida y lo que es mas grave, en una
recidiva, puede aparecer una complicación tan grave y de pronóstico incierto, como una hemorragia digestiva alta o una perforación.
La enfermedad ulcerosa tiene matices muy diferente en cada paciente, por esto y por la historia natural, narrada anteriormente, cada enfermo portador de ésta, deberá ser tratado en forma particular.
Como los factores desencadenantes son variados es importante realizar un tratamiento en forma multidisciplinario donde intervendrán, gastroenterólogos, clínico, psicólogos, psiquiatras etc.
ULCERA GÁSTRICA
Es una pérdida de sustancia en la superficie de la mucosa gástrica que se extiende en profundidad hasta la muscularis de la
mucosae o a veces alcanza la serosa.
EPIDEMIOLOGIA.
Es mas frecuente en la sexta década de la vida, rara en
personas jóvenes. Ambos sexos y en países occidentales.
FACTORES PREDISPONENTES.
8 Tabaco.
8 A. I. N. E.S.
fot. 1 Ulcera Gástrica. Imagen endoscópica
8 Sobrecarga de trabajo psico-físico.
8 Exagerado consumo de sal.
Gentileza Serv. Endoscopía C.M
Dr. BORJAS.
El esfuerzo físico y el tabaco son estimulantes de la secreción ácida. El exagerado consumo de sal lleva a la
gastritis aguda, luego a la crónica pudiendo llegar al Ca. gástrico. Esto, esta avalado por estudios que demostraron que en tiempos que se usaba la salazón, como método para conservar las carnes, estas patologías
eran mas frecuentes, habiendo disminuido con el advenimiento de la congelación. También el los pacientes
cardiópatas que se le proscribe el usos de sal se ha visto notable mejoría de las gastritis.
Tamaño: es la primera diferencia con la duodenal, pues suele alcanzar tamaños de hasta 2 cms. de diámetro.
FISIOPATOLOGÍA.
Es igual a la de la Duodenal, es decir se rompe el equilibrio entre factores defensivos y protectores de la mucosa G-D.
CLASIFICACIÓN DE JHONSON.
Por su localización en el estómago.
• Tipo I. Es la localizada en la curvatura menor o en las proximidades del ángulo formado con la región antral, zona de transición celular entre oxínticas del cuerpo y parietales del antro, rodeada generalmente de mucosa con gastritis crónica, lo que explica porque son hiposecretores. Pueden responder a dos causas a) reflujo duodeno-gástrico con pasaje de sales biliares, lecitina, ácido desoxicólico,
jugo pancreático, que lesionan directamente la mucosa gástrica y b) factor inmunológico con niveles
elevados de gastrina sérica, anticuerpos anticélulas parietales. Se menciona también una razón anatómica de la curvatura menor del estómago referente a que la circulación es a través de rama terminales y no como golfos que son característicos de otras regiones del órgano, esto favorecería la
hipoxia de esa región. Esta úlcera es la que mas se diferencia etiopatogénicamente de la duodenal.
• Tipo II. Es la úlcera gástrica asociada a la úlcera duodenal. Es mas frecuente en grupo sanguíneo 0
presentan altas tasas de complicaciones y fisiopatología común a las otras
• Tipo III. También responde a la misma fisiopatología de la enfermedad Ulcerosa, se localizan el la
región yuxtapilórica, son del grupo 0 si complican fácilmente y llevan a la estenosis con síndrome
pilórico.
CLINICA.
El dolor está presente en el 95% de los casos con las características antes descriptas. Recordar que cuan el
estómago “está enfermo” puede manifestarse así: 1) Dolor en epigastrio intenso, epigastralgia. 2). Ardor
epigástrico o acidez o sensación de quemazón en la “boca del estómago” que es totalmente independiente de
la clorhidria, pues como vimos puede tener una Jonson I con hipoclorhidria y la sensación percibida puede
ser de acidez.
3) Sensación de distensión epigástrica, plenitud, pesadez post-prandial, pirosis, sensación de hambre dolorosa
No existe una cronología típica. La presencia de uno o mas de estos síntomas nos hará sospecha la presencia
de una úlcera gastro-duodenal obligándonos a confirmarla a través de los estudios complementarios.
HISTORIA NATURAL.
Puede no obedecer a las reglas generales de la enfermedad ulcerosa, tiene tendencia a la curación y recidiva,
el índice de este último es de 30 a 100% y las complicaciones mas frecuentes son la hemorragia, penetración
pancreática y la estenosis.
No hay estudios que confirmen la transformación maligna de una úlcera gástrica, se dice que el cáncer gástrico es una lesión maligna desde el inicio.
En Japón el Ca. Gástrico es muy frecuente a tal extremo que como examen pre-laboral, exigen un endoscopia
digestiva alta rutinaria, de es modo han hallado y curado el C.G.T. que de otro modo es muy difícil, en nuestro país no ocurre esto y los pacientes llegan con lesiones muy avanzadas.
ALGORITMO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Luego de haber finalizado el exhaustivo interrogatorio y examen físico, el médico ya puede sospechar la
existencia de enfermedad ulcerosa en el paciente.
Deberá entonces solicitar los estudios correspondientes. Se escogerá aquel que de la manera más rápida,
confirme el diagnóstico, esto va a depender de la infraestructura tecnológica de la Institución donde actúa,
sin desconocer los demás y la importancia de ellos.
1.- FIBROENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA. (F. E. D. A.)
En nuestro medio, iniciamos el estudio del enfermo portador de la
enfermedad con la F.E.D.A. que es sin lugar a dudas, el indicado
para diagnosticar con certeza la presencia de la Ulcera G-D.
(observación directa)
Ventajas: tomar biopsias, fotografiar, filmar (video-F.E.D.A).
Realizar tratamientos como ser; ligaduras de várices esofágicas,
cauterización o inyección de esclerosantes o coagulantes, en
H.D.A. agudas, polipectomía cuando estos son pediculados, guiar
gastrostomía percutáneas etc. Debemos recordar la utilidad durante
el sangrado activo de una H. D. A. (endoscopía intrahemorrágica).
El médico especialista será quien dé los detalles de la lesión y el
diagnóstico de la lesión, entonces el médico general podrá llevar a
cabo el tratamiento farmacológico e higiénico-dietético y los
controles correspondientes, en el lugar de origen del paciente.
2.- SERIADA GASTRO-DUODENAL
Debemos reconocer, que este estudio ha sido ampliamente superado en especificidad y sensibilidad por la
F.E.D.A. pero igualmente debemos conocerlo, pues si se dispone de un equipo de radiografía en un Hospital
alejado de las grandes ciudades, el médico podría realizarlo.
Debemos saber entonces las imágenes que nos ofrece el método. Hay signos directos que hablan de una alta
especificidad como el nicho de Haudeck en la curvatura menor del
estómago, patognomónico de úlcera gástrica, muestra los tres niveles
característicos, el inferior, la sustancia de contraste, el medio; el contenido
gástrico y el nivel superior la burbuja aérea, otro signo directo es la imagen
suspendida de la sustancia de contraste en esófago, estómago o duodeno.
Un signo indirecto es la; convergencia de pliegues hacia la lesión
sospechosa, pero si esos pliegues se muestran amputado antes de llegar al
cráter, signo de las “clavas” puede deberse a la amputación producida por
el rodete periulceroso infiltrado de un Ca. Gástrico.
La contractura en la curvatura mayor, como señalando la lesión de la curvatura menor es el signo del “dedo oponente”
En el duodeno, las imágenes frecuentes de la úlcera son; imagen
suspendida en cara anterior u otra en la cara posterior ulcera “en beso” o también la deformación de la primera porción de éste órgano, divertículo o edema (signos indirectos).
Ante esto hallazgos radiológicos, que complementan lo que el médico, sospechaba a través del minucioso
interrogatorio-examen físico, se puede iniciar el tratamiento correctamente, ver la evolución y cuando le sea
posible al paciente, trasladarse a otro centro de mayor complejidad para controlar o certificar el diagnóstico a
través de la endoscopía.
3. EXAMENES DE LABORATORIO.
Con el advenimiento de los nuevos métodos de diagnósticos endoscópicos, el laboratorio quedó relegado a
una segunda línea, pero empieza a recuperar protagonismo en esta enfermedad, con la investigación bioquímica del Helicobacter Pylori.
Esta bacteria está íntimamente ligada a la etiología, tanto de la enfermedad ácido-sensitiva como al Ca. Gástrico, de ahí la importancia de conocer su existencia y realizar el tratamiento antibiótico específico para su
erradicación.
Para certificar la presencia de esta bacteria se disponen varios métodos de estudio;
1) METODO BIOQUÍMICO.
A.- Serología. La infección Helicobacter Pylori, provoca una respuesta
inmunológica tanto local como sistémica, pudiéndose evaluar mediante dos
métodos de laboratorio:
a) ELISA b) SEROAGLUTINACIÓN.
a) Con la técnica de Elisa, (inmunofluorescencia) la sensibilidad es de 100% y
especificidad del 72%.
b) La prueba de latex tiene una sensibilidad de 46% y especificidad del 82%.
Tienen la ventaja que los títulos tienden a desaparecer luego de meses de
erradicada la bacteria y se puede solicitar aún bajo tratamiento con I.B.P. o Atb.
-. Prueba del Aliento. También se aprovecha la intensa actividad ureásica de la bacteria para cuantificar la
medición CO2 espirado marcado con C14. se debe ingerir úrea marcada con dicho isótopo radiactivo que es
un factor limitante del estudio, pero es barato y se encuentra en varios hospitales. Otras veces se la marca con
C13 no radioactivo, se puede repetir varias veces incluso realizarla a los niños y embarazadas.
Las desventajas son: alto costo, debido a que utiliza un espectrofotómetro de masa, para medir la hidrólisis
de la urea, no se debe solicitar a pacientes con tratamiento con I. B. P ni Atb, puede dar falsos negativos. Se
deberán suspender entre dos a cuatro semanas antes de la prueba.
-. Prueba de detección de Antígenos de H. Pylori en materia fecal.
Utiliza anticuerpos monoclonales para la detección de antígenos de H.P. en materia fecal, tiene sensibilidad
del 98% y especificidad del 100%. Sirve tanto para confirmar la infección como para verificar su erradicación después del tratamiento.
2) METODO ENDOSCOPICO.
Como decíamos anteriormente, el examen complementario con el que deberíamos iniciar el estudio de la
enfermedad ulcerosa gastro-duodenal es la F.E.D.A. se aprovecha esta para realizar una BIOPSIA de la mucosa gástrica para investigar la presencia de H. Pylori de las siguientes maneras:
a) Cultivo de la biopsia: es mas difícil y costoso. Se cultiva en ágar sangre o skirrow. El crecimiento es
lento observándose las colonias entre el tercer y séptimo día de incubación. La sensibilidad alcanza
al 90%..
b) Histología. Se utiliza tinciones especiales con plata de Warthin-Starry que es la ideal, pero puede utilizarse hematoxilina-eosina y Giemsa. Sensibilidad 96% especificidad 70%
c) C. Prueba de la Ureasa; consiste en introducir la muestra de tejido biopsiado en el caldo de urea de
Christiensen. Debido a la intensa actividad enzimática del H P. convierte la urea en amoníaco y
CO2 y hace virar el color amarillo del caldo al rosa. Es rápida y se produce en tres horas pero es
mejor si la lectura se realiza a las 24 horas, la sensibilidad para la primera es de 97% y la especificidad del 60%, si se lee a las 24 hs. es de 92% y 100% respectivamente.
Hasta aquí hemos mencionado los distintos estudios tendientes a certificar la presencia de la úlcera gastroduodenal como así también la del Helicobácter Pylori, ahora pasaremos revista al arsenal terapéutico para
ésta enfermedad.
Debemos aclarar que en la actualidad el tratamiento de la Enfermedad Ulcerosa Gastro-duodenal es en principio; médico, dejándose el quirúrgico solo para las complicaciones.
Estudios realizados, dicen que solo el 1% de los pacientes que son resistentes a el tratamiento convencional o
los que tienen altos factores de riesgos, podría ofrecérseles la cirugía como tratamiento definitivo.
A. TRATAMIENTO MEDICO
La Enfermedad ulcerosa gastro-duodenal, es la que mas se ha beneficiado con los resultados positivos, obtenidos en el campo de las investigaciones fisio y farmacológicas, como el descubrimiento y síntesis de drogas
tan eficaces, que pueden curar un nicho ulceroso agudo, en tan solo 15 o 45 días de tratamiento médico.
Conviene aclarar, que cuando iniciamos el tratamiento, se deberá tener en cuenta los distintos factores predisponentes o desencadenantes hallados en el interrogatorio y adecuarlo a ese enfermo particularmente. No
olvidar las medidas generales o coadyuvantes de la farmacología que son muy importantes para lograr la
curación; dieta blanda, blanca sin condimentos, poca cantidad y frecuentes, prohibir los hábitos ulcerógenos,
moderar su carácter, evitar el estrés, luego prescribir las drogas.
El arsenal terapéutico se puede clasificar de la siguiente manera:
I.Medicamentos protectores de la mucosa gástrica.
II.Drogas inhibidoras de la secreción ácida.
III.Drogas neutralizadoras del ácido HCl.
IV.Medicamentos estimulantes de las defensas de la mucosa gástrica.
V.Antibióticos para erradicación del Helicobácter Pylori.
I. PROTECTORES DE LA MUCOSA GASTRICA
1. CARBENOXOLONA. Fue la primera droga que cumplía esta función, pero debido a sus indeseables efectos colaterales, se proscribió su utilización.
2. SUCRALFATO. Es una sal básica de aluminio que tiene la propiedad de polimerizarse en pH ácido
formando un gel que se adhiere a los defectos de la mucosa, es decir tiene una acción local, solo se
absorbe el 1, 2 %. Tiene acción durante 12 horas, además de estimular la síntesis de prostaglandinas
E2 impide la retrodifusión de los hidrogeniones y la penetración de sales biliares.
II. INHIBIDORES DE LA SECRECIÓN ACIDA
1. CIMETIDINA. Fue la pionera entre las drogas de inhibición real de la secreción ácida al bloquear
selectivamente a los receptores de histamina (H2) en las células parietales de la mucosa gástrica,
produciendo una disminución acentuada de la secreción ácida nocturna que lleva al cierre de la úlcera en término de 6 semanas aproximadamente, pero luego fue perdiendo su lugar a medida que se
conocían los desagradables efectos colaterales como; ginecomastia, disminución de la libido, oligospermia, diarrea, cefalea, vértigos, rush cutáneo, dolores musculares, agranulocitosis, anemia aplástica
y trobocitopenia.
2. RANITIDINA. También es un bloqueante H2, pero mucho mas potente que la Cimetidina, además
de no poseer los efectos colaterales de aquella. Posee una vida media mas prologada lo que permite
dosificar con intervalos de 12 horas. Se utiliza en tratamientos tanto por vía oral: comprimidos de
150 ó 300 mgs administrados cada 12 hs (150 mgrs) o 300 mgrs después de la cena, la duración no
debe extenderse por mas de 8 semanas.
Forma de utilización en la urgencia I. V.: Ranitidina 50 mgrs 1 ampolla I.V. lenta (no menos de 2
min.), diluir en 20 cms y pasar lentamente o diluir 1 ampolla de 50 mgrs en sol. Fisiológica, dextrosa
al 5º 10% o solución Ringer pasar a goteo intravenoso rápido 2 horas. Se puede repetir esta dosis cada 6 u 8 horas
3. FAMOTIDINA. Es una modificación de la fórmula anterior y el mecanismo de acción es el mismo
que la ranitidina.
III. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
1. OMEPRAZOL, LANZOPRAZOL, PANTOPRAZOL, RABEPRAZOL. La bomba de protones
se halla en la parte apical de las células parietales, es un mecanismo activo con utilización de ATPasa
por lo cual se intercambia K hacia el interior celular por CLH, estas reacciones son inhibidas por los
Prazoles disminuyendo significativamente la secreción de HCl hacia la luz gástrica estimada en un
88% nocturna y 80% la diurna, lográndose resultados ampliamente superiores y en menor tiempo
con menos efectos colaterales que las drogas nombradas anteriormente. El omeprazol se presenta en
cápsulas con protección gástrica pues puede inhibirse su acción en medios ácidos. La dosis tanto para
el tratamiento de la úlcera gástrica o duodenal es de 20 mgrs una sola vez por día.
De los I.B.P. el PANTOPRAZOL inyectable que se comercializa en nuestro país, puede ser utilizado
en la urgencia de la siguiente manera: Disolver el contenido de 1 fco-ampolla 40 mgrs de pantoprazol en 10 c.c. de solución fisiológica y aplicarla E.V. en 2 a 15 min. por la mañana o esta solución disolverla en 100 ml de sol.fisiol o D al 5 ó 10% en goteo rápido I.V.
2. PIRENZEPINA. Es un anticolinérgico selectivo, bloquea los receptores muscarínico o colinérgicos
de las células parietales, donde actúa el estímulo vagal. Se lo puede usar asociado a bloqueantes H2
cuando se requiere además de inhibir la secreción ácida calmar el dolor epigástrico con el que suele
acompañarse esta enfermedad.
IV. MEDICAMENTOS NEUTRALIZANTES DEL ACIDO
HIDRÓXIDO DE ALUMINIO/MAGNESIO. MAGALDRATO. BICARBONATO.
Los antiácidos muy utilizados, son potentes neutralizantes del ácido existente en la luz gástrica, se podrían utilizar como única línea de tratamientos, pero la dosificación estimada para neutralizar el ácido de
las 24 horas sería 7 veces por día, dando lugar a la aparición de efectos indeseables como la constipación pertinaz, aunque este disminuye cuando se asocia Aluminio y Magnesio. El bicarbonato no debería
utilizarse porque el efecto es muchas veces mas breve que los anteriores y luego existe un efecto “rebote” mas perjudicial. Las ventajeas de los antiácidos es que calman rápidamente el dolor epigástrico y la
sensación de ardor por lo que debe utilizarse como coadyuvante de la medicación específica y se suspenderá ni bien desaparezcan los mismos.
V. ESTIMULANTES DE LAS DEFENSAS DE LA MUCOSA G-D
1. PROSTAGLANDINAS. Son sustancias que actúan de dos maneras uno; estimulan la producción de
moco y bicarbonato de la mucosa, mejorando la circulación submucosa y también inhiben la secreción
clorhidropéptica, aunque en menor cantidad que las otras drogas, las dos únicas existentes en el mercado
son: PGE1 Misoprostol y PGE2 Emprostil, no son drogas de primera elección.
2. BISMUTO COLOIDAL. Tienen la misma forma de actuar que Sucralfato, es decir en presencia de
ácido, precipita y forma un gel protector que se adhiere a la mucosa gastro-duodenal. Estimula la síntesis de prostaglandinas y la secreción de moco, teniendo un efecto antibacteriano contra el H. Pylori. Se
ingiere ante de las comidas, puede colorear de negro las materias fecales.
3. ANTIBIÓTICOS. Estos son los utilizados para la erradicación del H. Pylori: Amoxicilina 2 grs por día
asociado a Claritromicina 1gr por día. Otra Amoxicilina + Metronidazol.
Siempre acompañados de los correspondientes I. B. P.
En conclusión; hablar de un esquema rígido para el tratamiento médico de la enfermedad ulcerosa gastro-duodenal, es totalmente utópico o si no, veamos uno de los tantos esquemas, cambiantes por cierto,
en este caso; del profesor J.J Sebastián Domingo.(*)
Inhibidores de + antibiótico + antibiótico 2 Dosificación
la bomba del 1
ácido
omeprazol 20 amoxicilina
Ventajas
Desventajas
claritromicina 1 de cada uno, - el tratamiento es - no puede emplearse
mg lanzoprazol 30 mg
pantoprazol
40 mg
1.000 mg
2 veces diarias, rápido - 2 dosis al
durante 7 días día - eficacia >
90% - pocos efectos secundarios
cuando el paciente es
alérgico a la penicilina posibilidad de desarrollar
resistencia a antibióticos
similares a la claritromicina
Igual
metronidazol claritromicina 1 de cada uno, - el tratamiento es
400 mg
250 mg
2 veces diarias, rápido - 2 dosis al
durante 7 días día - eficacia >
90% - puede ser
utilizado cuando
hay alergia a la
penicilina
- no es aconsejable el
consumo de alcohol durante el tratamiento - el
metronidazol puede causar náuseas - posibilidad
de desarrollar resistencia
a antibióticos similares a
la claritromicina
Igual
amoxicilina
1.000 mg
- no es aconsejable el
consumo de alcohol durante el tratamiento - el
metronidazol puede causar náuseas - el tratamiento es más largo - 3 dosis
diarias - más caro que los
otros
500 mg
metronidazol
400 mg
1 de cada uno, - puede ser más
3 veces diarias, eficaz
durante 14 días
(*) Dr. Juan José Sebastián Domingo, especialista en Gastroenterología y Hepatología
www.netdoctor.es/html/000539.html - 22k Otro esquema de tratamiento, sería el que se muestra a continuación, que es el resultado del consenso de
Instructores del Internado Rotatorio de Cirugía de la U. N. N. E.
Ranitidina. 300 mgrs / día. Durante 30 días.
MEDICAMENTOS
Omeprazol 20 mgrs./ día.
Lanzoprazol 30 mgrs/d.
Pantoprazol 40 mgrs/d
Rabeprazol 40 mgrs/d
Dosis Inicial
Durante 30 días
´´
´´
´´
Claritromicina 500 mgrs. c/12 hs. Durante 8-10 días.
Amoxilinina 875 ó 1000 mgrs c/12 hs. 8- 10 días.
DIETA
RECOMENDACIONES
Dietas Permitidas: Blanda, blanca y fraccionada. Por ej. Caldo desgrasado,
arroz, puré, polenta, carnes magras, verduras cocidas, lácteos descremados.
Prohibidos: bebidas alcohólicas, tabaco, café, mate, bebidas a base de cola,
gaseosa, A. I. N. E.
Nueva endoscopía a los 30 días.
B. TRATAMIENTO QUIRURGICO
En la actualidad, hablar de tratamiento quirúrgico de la úlcera gastro-duodenal parecería un despropósito con
tantos avances en la esfera farmacológica. No debemos olvidar que en décadas anteriores la cirugía era la
principal alternativa. Actualmente, trabajos realizados en Inglaterra demuestran que solo un 5% de los pacientes portadores de úlcera G-D refractarios a todo tratamiento médico durante 5 años, se les indica el tratamiento quirurgico.
Es por esto que decimos que la CIRUGÍA de la enfermedad ulcerosa G-D estaría indicada en los pacientes
comprendidos en el porcentaje antes mencionado y en los que presentan COMPLICACIONES como ser;
perforación, sangrado, penetración y estenosis.
I. CRUGÍAS ELECTIVAS
Algunas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de úlceras NO complicadas.
1. Gastrectomía parcial tipo Bilrroth I. consiste en la antrectomía, con la finalidad de extirpar la zona de
mayor concentración del células parietales y oxínticas. Se reconstituye el tránsito a través de una gastroduodenoanastomosis.
2. Gastrectomía parcial tipo Bilrroth II. Tiene la misma finalidad, solo que es mas amplia la zona de resección, siendo la gastro-enteroanastomosis la forma de restablecer el tránsito.
3. Vagotomías. Sección total o parcial del nervio Vago.
3.1. Vagotomía Troncular. Se secciona el tronco del nervio Vago, técnica que fue abandonada por
las complicaciones que acarrea como diarrea, dumping, litiasis vesicular, alteraciones de la secreción pancreática.
3.2. Vagotomía Selectiva. Consiste en la sección de la rama gástrica del nervio con conservación de
las ramas hepáticas y vísceral o celíaca, disminuyendo los efectos indeseables mencionados anteriormente. Se debe agregar una piloroplastía en el mismo acto, para facilitar la evacuación
gástrica y evitar el espasmo pilórico. Al seccionar la rama gástrica queda denervado toda la región antropilórica (sección del Nervio de Latarjet).
3.3. Vagotomía Superselectiva o supraselectiva ó vagotomía celular. Esta técnica comienza a realizarse con distintas variantes, en 1979. Taylor proponía la transección de las ramas horizontales
que emergen de la rama gástrica del neumogástrico, atraviesan sucesivamente la serosa, la muscular y llegan a la submucosa, donde ejercerán sus efectos estimulantes de las células parietales
de la región antro-pilórica, con esta técnica se seccionan todas estas ramitas conservándose el N.
de Latarjet que inerva desde el ángulo gástrico al esfínter pilórico, conservando normalmente la
función de esta región pero sin estimulación secretoria ácida. En el mismo acto se secciona también la rama posterior del Vago asegurando una denervación total de aquella región sin los efectos colaterales de las otras técnicas.
Esta técnica se llama también Sero-miotomía Anterior y Vagotomía Posterior de TAYLOR.
II. CIRUGÍAS DE URGENCIA
La cirugía de urgencia enfermedad ulcerosa G-D está indicada en la Hemorragia Digestiva Grave y en la
Perforación libre hacia la cavidad, ambas complicaciones siguen siendo muy frecuentes en la actualidad.
El cirujano suele ser llamado para intervenir un paciente internado, a veces en U.T.I. por úlcera gástrica con
sangrado activo a pesar del tratamiento médico o endoscópicos aplicados (situación infrecuente pero no imposible) que no lo pueden estabilizar hemodinámicamente (ver indicaciones de Cirugía en el tratamiento de
la H. D. A. ). Las conductas a seguir podrían ser:
1. Cuando conocemos la localización de la úlcera en un paciente
portador crónico, que realizaba tratamiento médico correcto y realiza
este episodio agudo de sangrado:
1.1. Se le puede indicar algunos de los tratamientos de cirugía
electiva.
- Gastrectomía Subtotal a lo Bilrroth I.
- Gastrectomía Subtotal ampliada a lo Bilrroth II.
- Vagotomía Selectiva o Supraselectiva de Taylor.
1. 2. En caso de Hemorragia digestiva alta grave.
- Gastronomía, localización y ulcerectomía.
- Gastrectomía Subtotal a lo Bilrroth II de preferencia
en mujeres.
- Gastrectomía Total y anastomosis esófago-yeyunal en Y de Roux.
2. En caso de úlcera duodenal sangrante.
2. 1. Duodenotomía perpendicular al eje, hemostasia del vaso (rama de la arteria gastro-duodenal o pilórica. Únicamente si la situación clínica del paciente NO permite realizar Cirugía Electiva.
2.2. Duodenotomía, extirpación losángica de la úlcera sangrante. En ambos casos se termina la cirugía con
una piloroplastía.
Esto es un apretado resumen para el médico general, de las distintas tácticas quirúrgicas para el tratamiento archivo personal de la Ulcera gastro-duodenal tanto en forma electiva (raro) como durante las
complicaciones hemorrágicas (mas frecuentes).
Pinza Kocher introducida en perforación
Úlcera gástrica perforada
Observación personal
CAPITULO 7.
PATOLOGIAS DE LA PARED ABDOMINAL
Dr. Rodríguez, Mario.
HERNIAS
CONDUCTA ANTE LAS COMPLICACIONES
¿Qué debe saber el médico general a cerca de las hernias?
Definirla: Es la salida o protrusión, de parte del contenido abdominal a través de un orificio natural
o debilidad de la pared, envuelto en un saco peritoneal.
Esta es una de las tantas definiciones que se pueden encontrar en los libros de textos.
Deberá saber también; que es una patología muy frecuente, se la puede hallar tanto en niños recién
nacidos, adultos o ancianos. Algunas variedades prevalecen en un determinado sexo, pero la mayoría se presentan en ambos, que frecuentemente son de evolución crónica con poca sintomatología,
afecta la estética del paciente motivo por el cual recurre al cirujano, que pueden presentarse con un
cuadro urgente por complicación aguda... pero lo que debemos recordar siempre; es; que el tratamiento de cualquier tipo de hernia es quirúrgico y su complicación una URGENCIA.
¿Cómo puede presentarse el paciente portador de una hernia?
Aquí vale aclarar que tomaremos como ejemplo, la hernia inguinal.
Las hernias en general no tienen síntomas característicos; el dolor es el mas
frecuente a medida que aumenta de tamaño, el signo patognomónico, la
tumoración y según la región topográfica donde la observamos podemos
nominarla como hernia inguinal, umbilical, crural etc. e inferir el lugar del
defecto parietal.
El interrogatorio, el examen físico minucioso con el paciente de pié y acostado, será suficiente en
el 99% de los casos para llegar al diagnóstico de certeza de HERNIA.
Esto significa que ¡no será necesario solicitar otros exámenes complementarios!
El paciente portador de una hernia puede venir a la consulta por dolor a nivel de la tumoración,
molestias variadas, nota que aumenta de tamaño progresivamente, que le dificulta ciertos movimientos, que el dolor aparece con los mínimos esfuerzos o bien porque le resulta antiestético y quiere saber la posible solución.
Pero también es cierto que puede recurrir en forma urgente, angustiado y muy dolorido, es probable
que se le haya sumado una complicación.
Si la patología en cuestión se presenta sin complicaciones, la explicación que debemos brindarle al
paciente, será referida al tratamiento quirúrgico, que podrá ser elegido y programado por el paciente, los distintos tipos de cirugía que se realizan actualmente, cual sería mas conveniente, el empleo
o no de materiales protésicos etc. pero si cursa con una complicación, la indicación y el momento
de la cirugía será determinada por el médico. Es una urgencia solucionar esa situación.
Todo médico general debe saber diagnosticar una hernia complicada
Si no fuera cirujano, de él dependerá la correspondiente derivación de urgencia para que el paciente
no sea intervenido tardíamente con una perforación intestinal intrasacular, lo que torna grave la
situación y el pronóstico de una patología benigna.
Si nosotros conocemos al paciente hernioso, debemos estar atentos a las complicaciones que pueden presentar en el curso de su evolución y estas son:
A.- ATASCAMIENTO ó INCARCERACIÓN.
B.- ESTRANGULACION.
¿Puede el médico inferir una complicación herniaria?
La respuesta es SI. Debe sospechar que se produjo una complicación, cuando cambia el “carácter”
de la misma. Esto significa; el paciente comenta que ha notado un cambio en la tumoración (o bulto), fue durante un esfuerzo, sintió dolor intenso, que se ha vuelto tensa, dura y que “ya no se va
para adentro”. (Irreducible)
Otras veces acompaña al dolor, estado nauseoso o vómitos que son reflejos, debiendo el medico
pensar que es un asa de intestino comprometido o el epiplón el habitante de ese saco herniario. En
el interrogatorio no debemos olvidar de preguntar a cerca de la eliminación de materias fecales y
gases. (Íleo?).
El examen físico es excluyente. Facie con expresión dolorosa, ansioso, inquieto, “trata de contener
el dolor con sus manos”, no permite que se lo palpe.
Al inspeccionar, el médico observa la tumoración tensa o cambios en la coloración de la piel (signo de gravedad)
Si logra palpar, va a apreciar la consistencia duro-elástica muy dolorosa, en estos casos, y si NO
han transcurrido más de 4 ó 6 horas del inicio del dolor, se puede intentar la reducción con maniobras de taxis muy suaves y durante un cierto tiempo, si no se logra el objetivo ese paciente debe ser
operado. Una sugerencia; si han transcurrido mas de 6 horas de la probable complicación NO es
aconsejable intentar taxis, pues no sabremos en que condiciones de viabilidad estaremos reintegrando un asa a la cavidad abdominal y en las horas subsiguiente, el enfermo puede presentar un cuadro
mas grave de “abdomen agudo perforativo”.
Entonces… ante una complicación herniara, recordar un viejo adagio que dice “una hernia que se
complica a la entrada del sol, debe ser operada antes, de la salida del sol”
Recordemos que significa atascamiento y estrangulación. La primera, es la detención del tránsito
intestinal dentro del saco herniario, pasando a constituir la causa extraparietal de un íleo mecánico,
dominando la sintomatología de este cuadro.
Sin embargo en la estrangulación, existe compromiso de la circulación sanguínea de la pared intestinal que lleva al esfácelo y perforación del asa, cuadro clínico muy grave con signos de irritación
peritoneal y claudicación hemodinámica brusca (shok).
¿Podemos diferenciar clínicamente un cuadro de atascamiento, de una estrangulación?
Si el paciente concurre en las primeras horas de haber presentado dolor intenso y cambio de carácter
de la hernia, podemos pensar en la primera eventualidad, pero transcurrido entre 6 a 12 horas NO se
debe pensar en lo mas simple, que sería la incarceración, mas bien en beneficio del enfermo pensaría en una estrangulación e intervenir en forma urgente, durante el acto operatorio recién podrá certificar el compromiso circulatorio parietal y su mortificación.
Conociendo esto, estamos en condiciones de decir que el tratamiento de una hernia complicada es
siempre una URGENCIA.
¿Qué exámenes complementarios debería solicitar para certificar el diagnostico de complicación
herniaria?
Son muy pocos y tratando de no ser taxativo, diríamos que ninguno, así por ejemplo en un atascamiento, podríamos pedir un RX Directa de Abdomen de pié y seguramente observaríamos asas intestinales dilatadas a nivel de la tumoración, las misma se pueden ver, aún sin compromiso del
transito, sobretodo en hernias de gran tamaño. Ahora bien si se suman signos radiológicos como
“revoque” “pila de moneda” etc podemos decir que es probable una complicación, si transcurren las
horas los signos clínicos y radiológicos del “ileo generalizado” dominarán la escena. Lo mismo
ocurre con la estrangulación. Otros estudios como, ecografía, análisis clínicos no tienen razón de ser
solicitado porque difícilmente haga cambiar la conducta quirúrgica que seguramente se haya decidido con el examen clínico.
Ahora bien, hecho el diagnóstico de complicación herniaria el paciente debe ser operado, de no
mediar patologías descompensadas que lo contraindique y si así fuere, tratar de estabilizarlo e intervenirlo, será la única forma de evitar la perforación de el asa comprometida. Esta es quizás una de
las situaciones mas comprometidas para el médico que lo asiste y es aquí donde queremos ayudar
al profesional a tomar una conducta.
Esta, podría ser la HERNIOTOMIA o quelotomía, significa un gesto quirúrgico mínimo para evitar
un mal mayor y consta de lo siguiente: previa antisepsia y campo quirúrgico, sobre el “tumor herniario” se realiza una anestesia LOCAL infiltrativa con lidocaina al 1 o 2% mejor con epinefrina o
bupivacaína en el contorno de la misma.(ver cap. Anestesia Local Infiltrativa)
Se comienza la intervención efectuando una incisión siguiendo el eje mayor de la tumoración infiltrada, se continua luego con el t. c. s. y la hemostasia, ( ver Fig. 1) llegándose con disección roma
o digital hasta el orificio inguinal superficial, de la Ap. Oblícuo Mayor (O. M.) que está “ciñendo”
(flecha roja de las fig. 1 y 2 ) el asa intestinal, entonces con una pinza de Kocher curva o un pasahilos se levanta dicho anillo y se lo secciona utilizando el bisturí o una tijera quirúrgica, como muestra el dibujo de la Fig. 2. Así se libera el asa de intestino incarcerado, que si no muestra signos de
compromiso circulatorio parietal, se reintroducirá al abdomen o al saco y se cierra la brecha quirúrgica de la piel con puntos separado y se procede a derivar al paciente para la hernioplastía definitiva. Con este sencillo gesto quirúrgico el “médico general” ha logrado evitar una complicación
grave de la hernia (estrangulación-perforación-peritonitis).
Herida Quirúrgica Inguinal
T. C. S.
Apon. O. M.
Orificio Inguinal Superf.
Saco Comprimido
FIGURA
I
Sección
Anillo estrangulante
Kocher curva larga
FIGURA II
Recordar; esta intervención puede llevarse a cabo en cualquier lugar donde actúe el profesional,
necesitará “cosas” sencillas; interrogatorio, examen físico, jeringa y aguja estériles, desinfectantes,
anestésicos locales, una hoja de bisturí o mejor una caja quirúrgica para canalización venosa, un
pequeño quirófano y recordar perfectamente la anatomía de la región.
Si esta situación ocurrió en un lugar alejado de toda tecnología, pero donde hay un médico con
verdadera vocación, que realizó este gesto quirúrgico, alivia al enfermo, reconforta al profesional y
enorgullece a la casa de estudios donde se formó.
Ahora sí, puede derivarlo a un centro para el tratamiento definitivo.
¿Según el tamaño, cuál se complica con más frecuencia, las pequeñas o grandes hernias?
En orden de frecuencia las grandes hernias son las que con mas facilidad se complican, pues seguramente el contenido de su saco será un asa intestinal, como reviste carácter crónico, tendrá también
adherencias, acodaduras etc que favorecen una complicación pero NO debemos olvidar que las pequeñas hernias también se complican y lo que es mas grave pueden pasar inadvertidas o presentar
un enterocele parcial, en nuestra casuística fue la hernia crural pequeña atascada o estrangulada, la
que ha pasado inadvertida en un primer examen, retrasando el diagnostico, se dio en pacientes obesas y en una anciana.
Ante un cuadro de íleo obstructivo cuya causa no la podemos determinar NO olvidarse de “revisar”
detenidamente todos los orificios herniarios. Suele darnos !sorpresas¡
Un comentario especial merecen las hernias gigantes llamadas también “con pérdida de domicilio”
en referencia al gran contenido de asas intestinales u otros órganos del saco, las que, si presentara
una urgencia por atascamiento o estrangulación, no se podrá realizar la hernioplastía reglada, solamente la operación deberá consistir en tratar o resecar el intestino mortificado y diferir el tratamiento definitivo.
Cuando el médico general se encuentra con este tipo de hernias gigantes, debe tener un concepto
claro: se deberá realizar el Nuemoperitoneo de Goñi Moreno, cuya finalidad es aumentar la capacidad de la cavidad abdominal, que se ha reducido al salir las vísceras hacia el saco herniario, de tal
manera de evitar la Insuficiencia Respiratoria Aguda Post-operatoria por falta de excursión diafragmática. La técnica del neumoperitoneo está descripta en el Capítulo de Eventraciónes. Sistema
de vasos comunicantes observar en LAMINA I.
¿En qué consiste el tratamiento quirúrgico de una hernia complicada?
Como dijimos anteriormente, si no contamos con todos los elementos necesarios para una cirugía
debemos derivar al paciente.
La cirugía de urgencia de una hernia complicada en nada difiere de una programada, solo que aquella debe operarse en las próximas horas. Una vez tomada la decisión, en el período preoperatorio
se solicitaran los estudios complementarios exclusivamente necesarios acorde a las condiciones
generales del enfermo.
Ya en el quirófano se realizará la anestesia, si el equipo que lo asiste considera que podría tratarse
de un atascamiento reciente, se puede intentar una anestesia raquídea o peridural, pero ante la mínima sospecha de una estrangulación creemos que la anestesia general es la mejor opción.
La incisión y disección debe ser lo mas rápida posible hasta llegar al saco herniario, abrirlo y verificar la viabilidad del asa intestinal antes de reintroducirlo a la cavidad abdominal.
Si todo es normal y las condiciones generales lo permiten, se puede realizar la reconstrucción plástica de la pared con la técnica adecuada.
Otras conductas. Si comprobamos que el contenido del saco es un asa de intestino delgado que se
halla distendido, presenta una impronta en la pared a nivel del anillo que lo comprimía, la coloración es rojo vinoso, violáceo o negro, podemos asegurar que hay compromiso de la circulación sanguínea parietal al estimularla digitalmente no hay movilidad, podemos adoptar dos conductas;
Tratar la complicación a través de la misma incisión u Optar por una laparotomía, para poder
contar con un mejor campo operatorio, verificar las características y extensión de las lesiones, NO
olvidemos que estamos tratando una complicación sumamente grave y quizás sea la única oportunidad que tenga el enfermo, entonces NO vacilemos en “mirar bien y detenidamente” el asa comprometida. Nosotros aconsejamos esta última opción.
Una ves exteriorizada el asa intestinal mortificada se pueden realizar maniobras llamadas en la jerga
quirúrgica de “reanimación” como por ejemplo, rodear el asa con compresas tibias, inyección de 2 o
3 ampollas de prostigmin en el mesenterio y saber esperar 10 o 15 minutos para ver si hay respuesta
(recupera el color, y el peristaltismo) mientras repasamos la hemostasia, comprobamos el defecto
parietal, decidimos la táctica para repararla y luego volvemos al asa.
Si no hay respuesta se continua con la resección intestinal en forma triangular, pasando la incisión
enteral por pared totalmente NORMAL con buena irrigación, coloración y motilidad, solamente
después de esto se decide realizar la Entero-Enteroanastomosis Termino-Terminal en monoplano,
extramucoso, seromuscular con puntos separados de hilo muy fino (lino 100. Vycril 2/0, cat-gut
crómico 2/0).
Luego cerramos por plano la laparotomía.
El segundo paso es la Hernioplastía según la técnica que realiza el equipo quirúrgico. Nosotros en
la mayoría de los casos (99%) colocamos una malla protésica de Polipropilene (Prolene Mesh M.R.)
reforzando la pared posterior del trayecto inguinal por ejemplo, en otros casos la fijamos en forma
pre-aponeurótica, para reforzar la sutura de la misma, se la debe fijar con el mismo hilo de la malla.(ver foto 4 pag. Siguiente)
Se coloca un drenaje tubular fenestrado en forma profiláctica, en el lecho quirúrgico.
Una de las ventajas de esta técnica con mallas es la movilización precoz del enfermo, lo que evita
las complicaciones por reposo prolongado y además reforzar en forma permanente la pared abdominal congénitamente debilitada con un material prácticamente inerte que queda definitivamente
cubriendo el defecto.
Conclusiones
Las hernias son las patologías mas frecuentes de la pared abdominal y el tratamiento quirúrgico
electivo la solución definitiva.
Ahora bien, si en la evolución presenta una complicación, la gravedad del cuadro va a depender de
la premura del paciente en consultar al médico e igual conducta adoptará el profesional que lo asiste, para derivarlo o tratarlo en forma precoz y oportuna.
Sistemas de vasos comunicantes para realizar neumoperitoneo.
(Técnica de IVAN GOÑI MORENO)
LAMINA I
Agua
Aire
La técnica para realización del neumoperitoneo, esta detallada al final del tema eventraciones
TECNICA: ANESTESIA LOCAL POR INFILTRACIÓN
Espina Iliaca Antero-Superior
Primer Sitio de Punción
Segundo Sitio de Punción
Tercer Sitio de Punción
Orificio Inguinal Superficial
Espina del Pubis
Pliegue Inguinal ó Arcada Crural
FIGURA II
PARA TRATAMIENTO URGENTE DE UNA HERNIA INGUINAL COMPLICADA.
La técnica, se inicia con la desinfección y preparación de un campo quirúrgico con compresas estériles. La primera punción superior se realiza a dos traveces de dedo hacia adentro y debajo de la
espina ilíaca antero-superior, se alcanza con esta los nervios Abomino-genital mayor y menor y el
Genito-crural como se describe en el Capítulo de Anestesia Local. La dirección que le daremos a
la aguja subdérmica cuando infiltramos es en forma radiada, centrífuga o en abanico.
Con esta infiltración ya podemos incidir la piel y el tejido celular subcutáneo sin despertar dolor,
luego vendrá el plano aponeurótico, muscular (complejo oblícuo menor-transverso) la pared posterior con la fascia transversales, el cordón, el peritoneo todo lo que puede despertar dolor debiéndose
infiltrar en forma local. Con esta técnica de infiltración anestésica se puede realizar perfectamente
una HERIOTOMÍA.(ver capítulo de Anestesia Local)
Las fotos 1 y 2 muestran: la marcación en piel con lápiz dérmico, donde se hará la incisión para
tratar las dos hernias que presentaba el paciente; una epigástrica (flecha amarilla) otra umbilical (flecha negra) ambas de gran tamaño lo que no es frecuente. Observación del autor.
Foto 1
Foto 2
El médico general también debe saber reconocer otros
tipos de hernias, como: Hernia lumbar (foto 3) que se
produce a través del cuadrilátero de Grinfelt o el
triángulo de Petit, la incidencia de ésta es muy baja en
comparación a la inguinal.
Hernia umbilical
(Foto 1) puede ser
congénita o del adulto,
se produce a través del
orificio umbilical.
Foto 4
Como se pueden apreciar en ambas, el
paciente acude a la
consulta por presentar una tumoración dolorosa o no en la pared
abdominal, el médico luego de averiguar los antecedentes y con el
examen físico termina diagnosticándolas
Foto 3
Las siguientes fotos se han logrado a través del laparoscopio, que
es utilizado para el tratamiento quirúrgico de las hernias
(Hernioplastía Laparoscópica) de la misma manera que para la
Colecistectomía.
(
ver
capítulo
correspondiente a Colecistitis Aguda)
La foto 5 muestra un segmento del
epiplón mayor introduciéndose en el
orificio umbilical, al cual puede adherirse y
provocar sintomatología tan diversa, que
muchas veces confunde con un cólico
biliar, una úlcera gastro-duodenal o
dispepsia y lo que es más preocupante para
el médico, debido a su pequeño tamaño
puede pasar inadvertida en el primer
examen físico. La foto 6 muestra, el
Foto 5
Foto 6
orificio umbilical en toda su dimensión
visto desde el interior de la cavidad abdominal, ya sin el contenido
epiploico y listo para el cierre mediante la colocación de una malla protésica en forma preperitoneal
con el procedimiento laparoscópico.
EVENTRACIONES
MANEJO CLINICO
Dr. Rodríguez, Mario.
Instructor Internado Rotatorio Cirugía.
Fac. Medicina. U. N. N. E..
¿Qué debemos saber de una eventración?
Definición
Es la salida o protrusión de parte del contenido abdominal a través de un orificio o debilidad de la
pared NO natural. En la lengua anglosajona la denominan, hernias incisionales.
La diferencia con las con las Hernias, es precisamente el lugar de salida.
¿Tiene cobertura peritoneal?
La respuesta debe ir precedida del recuerdo de la clasificación, según el tiempo de aparición o la
etiología de las eventraciones, que es:
CONGENITAS ó primarias.
ADQUIRIDAS ó secundarias.
Las eventraciones congénitas son raras o poco frecuentes como la Atrofia Muscular Congénita, las
eventraciones por secuela de la Enfermedad de Heine-Medin, las secundarias a traumatismo contuso de la pared, con mortificación muscular (coz de equino- hematoma) Al estar ausente el plano
muscular y el resto de los planos de la pared indemnes, la protrusión en este caso posee un saco
peritoneal que envuelve al contenido.
Pero las eventraciones mas frecuentes en clínica quirúrgica, son las Adquiridas y secundarias a una
intervención quirúrgica las que en su mayoría NO tienen saco peritoneal, pero sí el llamado pseudosaco que contiene a las vísceras eventradas, pero que en su conformación histológica no intervienen las células mesoteliales del peritoneo, sino células del tejido conectivo fibroso.
¿Cómo se producen las eventraciones?
Las Eventraciones mas frecuentes son las postoperatorias y las causas que intervienen en su formación, se agrupan en:
Causas Inherentes al CIRUJANO.
Causas Inherentes al PACIENTE.
Causas Inherentes al TIPO de CIRUGÍA.
¿Qué tiempo debe transcurrir desde la operación, hasta que se constituya una eventración?
La respuesta no es tan sencilla ni breve. Algunos autores sostienen que la Eventración se produce
en la “camilla del quirófano”. Creemos que esto hace alusión a las causas inherentes al cirujano,
por ejemplo; cuando no se tuvo la suficiente delicadeza en el manejo de los tejidos escindidos, no
se respetó la irrigación e inervación o una hemostasia deficiente.
La correcta disposición y aproximación de los planos y bordes de la herida quirúrgica en la reconstrucción de la pared, la firmeza en los nudos y el uso de materiales de suturas adecuados; son premisas quirúrgicas indispensables, que el cirujano debe cumplir estrictamente durante el acto operatorio, para no ser la causa de una futura eventración en su paciente.
Las eventraciones NO se evidencian en los primeros días del postoperatorio con la típica “tumoración de la pared”, hasta pasado un tiempo que no se puede establecer con exactitud, pueden ser
semanas o meses, sabiendo que quizás se haya producido al final del acto operatorio (esfuerzos
desmesurado en el despertar anestésico, arcadas o vómitos etc.) lo que pudo haber facilitado que la
sutura peritoneal haya cedido en algún lugar , produciéndose la primera línea de dehiscencia y
luego, toda la sutura que finalizará en un tiempo posterior, con la aparición de la tumoración eventrógena.
¿Qué diferencia hay entre evisceración y eventración?
En los dos casos existe salida del contenido abdominal a través de un orificio no natural. Sabemos
que son complicaciones de una cirugía, la primera diferencia es que la evisceración, ocurre en forma inmediata al acto operatorio o en las primeras horas del postoperatorio, momento en el cual pueden ocurrir dos eventualidades;
1. Evisceración aguda descubierta total. Como lo sabremos; al observar los apósitos que cubren
la herida, están manchados con un líquido sero-sanguinolento como “agua de lavado de carne” o
“asalmonado” casi patognomónico de las dehiscencia de la sutura de la pared con visualización directa de las vísceras abdominales (eviscere= salida)
2. Evisceración aguda cubierta o parcial. En esta no se observa directamente los órganos intra
abdominales, por que la dehiscencia fue de los planos mas profundos (peritoneo, músculos etc.)
quedando indemnes el t.c.s. y la piel, pero al palpar suavemente comprobaremos el orificio y los
movimientos intestinales o ruidos hidroaéreos.
La evisceración aguda no tiene una anatomía patológica definida, las estructuras histológicas que la
componen son las mismas que los tejidos de la pared. La evisceración que no fue tratada quirúrgicamente en forma inmediata, por un motivo o contraindicación general de ese momento, se difere el
tratamiento definitivo, mientras se contienen las visceras, aproximándose los bordes de la laparotomía, mediante telas adhesivas o fajas, luego de un tiempo el organismo reacciona con la intención
de reparar esa solución continuidad y para esto forma un tejido conjuntivo nuevo, comenzando, con
el tejido de granulación y todo el proceso fisiológico de la Reparación que concluirá con la formación del pseudo-saco de la eventración y éste sí tiene una estructura histológica propia que es el
tejido conjuntivo-fibroso, recordemos, que en las hernia las células mesoteliales del peritoneo son
las que forman el saco.
Es por esto que podemos decir que la evisceración como la eventración son sinónimos, en las dos
hay salida de contenido abdominal, pero se diferencian en el origen, el tiempo de producción y la
anatomía patológica.
¿Qué debemos tener en cuenta en una eventración?
El tamaño: pequeñas, medianas, grandes y las gigantes. No existen cifras estrictas.
En las llamadas gigante, por su aspecto mas que por sus medidas, se agudizarán las maniobras semiológicas para corroborar la existencias de grandes segmentos intestinales dentro del pseudo saco,
pues allí esa eventración, al igual que la hernias, se pasarán a denominar “ con pérdida de domicilio” que implica un tratamiento pre e intraoperatorio distinto de las comunes. ( neumoperitneo? )
Localización: Según su localización, podremos deducir el tipo de cirugía al que fue sometido;
hipocondrio derecho (colecistectomía?) fosa iliaca derecha (¿apendicectomía?) línea media infraumbilical (¿cesárea?)
Antecedentes del tipo de cirugía: de urgencia, programada, cuadro peritonítico, traumatismo contuso o cortante etc.
Tipos de cicatrización de la/s herida/s, primera, segunda o tercera intención
El compromiso del contenido: debemos comprobar si está cursando con una complicación; atascamiento o estrangulación, lo que nos obligará al tratamiento urgente.
Las Eventraciones son patologías quirúrgicas, donde, al igual que las hernias, no es necesario solicitar estudios complementarios para certificar el diagnóstico, solamente un buen interrogatorio y el
examen físico minucioso será suficiente.
¿Qué responderemos al paciente que pregunta a cerca del tratamiento de estas?
El tratamiento definitivo de una eventración es siempre quirúrgico
El otro interrogante puede ser: ¿cuando operar una eventración?
Si no está con alguna complicación aguda, el momento quirúrgico, puede ser DIFERIDO o PROGRAMADO. Pero si ocurre aquello la Cirugía debe ser de URGENCIA.
¿En que consiste la cirugía de la eventración?
En la reparación por planos de la pared abdominal, liberar el contenido del pseudosaco, reintroducirlo a la cavidad abdominal y cerrar definitivamente el orificio eventrógeno.
La reparación puede hacerse utilizando los mismos tejidos del paciente, es decir aproximándolos,
con técnicas de descargas, empleando facias, aponeurosis etc, eso sí, tratando siempre que las suturas NO queden a tensión y para esto se pueden utilizar distintos tipos de prótesis de material sintético (mallas protésicas) para cubrir el defecto y evitar el estiramiento y la tensión de los tejidos. Actualmente utilizamos mallas irreabsorbibles e inertes de polipropileno, que en nuestra experiencia
no hemos tenido rechazos.
En las grandes eventraciones con “pérdida de domicilio” se deberá hacer el NEUMOPERITONEO
Pre-operatorio técnica de Iván Goñi Moreno (cirujano argentino) cuya finalidad será aumentar la
capacidad abdominal para poder reintroducir el contenido eventrado, sin producir insuficiencia respiratoria aguda post quirúrgica. Este procedimiento también se aplica para las grandes hernias con
“perdida de domicilio”.
Consiste en la introducción de aire u CO2 dentro de la cavidad abdominal en forma progresiva, en
cantidades que oscilan entre 500 c.c. a l000 c.c. por sesión dos veces por semana. Hasta llegar a
10.000 c.c.
Con esto se logra distender el plano músculo-aponeurótico aumentando la capacidad de la cavidad
celómica (continente) lo que facilitará la reintroducción de las vísceras, sin que esto lleve a una insuficiencia respiratoria aguda por dificultar la excursión diafragmática.
TÉCNICA para realizar NEUMOPERITONEO
Previa antisepsia del hemiabdomen inferior, se traza una línea imaginaria entre el ombligo y la espina iliaca antero-superior izquierda y en un punto equidistante entre ambas, se realiza un habón
con lidocaina al 1%, se introduce una aguja de punción lumbar o aguja tipo Abbocath No 14 ó16 ó
aguja de punción subclavia.
Luego avanzamos lentamente, aspirando continuamente para tener la seguridad de no dañar un vaso
o un asa intestinal. Al atravesar el peritoneo, el paciente manifestará dolor punzante y el émbolo de
la jeringa se correrá fácilmente, señalándonos que estamos en la cavidad.
Se conecta luego el dispositivo de vasos comunicantes estériles de 500 cc casa uno (ver figura)
Uno contiene 500 cc de agua estéril o solución fisiológica, uno de sus picos está conectado a una
perita de insuflación de Richardson y el otro a una cánula de latex que a su vez lo conecta a otro
vaso que permanece vacío. Este recipiente tiene la misma conformación, un pico recibe la cánula
con líquido del vaso No 1, entonces, los 500 c.c. de líquido del No 1 desplazarán 500 cms del aire
contenido en el No 2, hacia la cavidad abdominal a través de una cánula conectada a la aguja de
punción.
De esta manera sabremos que se introdujo 500 c.c. de aire, pudiéndose repetir la misma maniobra
en la misma sesión, tratando de no pasar los 2000 c.c. de aire insuflado por sesión. Se puede llegar
a introducir hasta 10 ó 15 litros en término de 30 días, con sesiones de dos o tres veces por semana.
EQUIPO PARA NEUMOPERITONEO de GOÑI MORENO.
1 Frasco estéril con 500cc de líquido estéril. (capac. 500 ó 1000 ml.)
1 Frasco estéril vacío. Igual capacidad.
Una pera de Richardson.
Tubos de látex para conectar ambos frascos, una aguja tipo abbocath Nº 14 o 16 o aguja para punción lumbar o subclavia.
Las flechas indican el recorrido del aire desde la pero de Richardson hasta la cavidad abdominal.
AGUA 500
AIRE 500
CAPITULO 8.
OBSTRUCCIONES INTESTINALES BAJAS FRECUENTES. VÓLVULOS y FECALOMA.
Dr RODRIGUEZ, MARIO.
Para abordar este tema, debemos ubicarlo en el contexto del Abdomen Agudo Quirúrgico Obstructivo, cuyo desarrollo detallado se encuentra en el Capítulo 5 de éste Compendio. Al mencionar vólvulos y fecaloma, nos referimos a dos causas frecuentes de aquel, que producen una obstrucción mecánica.
Otras causas de obstrucciones intestinales bajas son, las tumorales, tanto benignas, como malignas,
especialmente en el colon izquierdo.
VÓLVULOS
Recordar que es “vólvulo” (vólvulus) torsión del un segmento del intestino que causa obstrucción.
Los segmentos intestinales que más frecuentemente se volvulan en el adulto son: en colon izquierdo; el sigmoides de 45 a 80%, colon derecho; el ciego, 15 a 30% y transverso de 2 a 5%.
Existen diferencias etiológicas importantes entre vólvulos de ambas localizaciones.
Las causas del vólvulo del colon derecho, precisamente, el de ciego, se deben generalmente a problemas de “mal rotación” o déficit en la fijación a la pared
posterior o por falta total de coalescencia, dejando el ciego
muy móvil que pudiendo girar siguiendo su eje longitudinal,
vólvulo axial o ileo-ceco-cólico el mas frecuente 85% o el
vólvulo en “ báscula” que sigue el eje transversal, es decir, con
el ciego orientado hacia arriba, plegado sobre el colon ascendente con el apéndice subhepático y el ileon a la izquierda, es
el 15% restante. Foto 1
Ciego y apéndice subhepático
Sin embargo en la génesis de los vólvulos del colon izquierdo,
se encuentra un meso-sigma redundante, probablemente debido
a patologías asociadas como colon irritable, diverticulosis,
megacolon que llevan al alargamiento del asa tornándola móvil. (dolico-mega-sigma),
Motivo éste por el cual los Foto 1. Observación personal
vólvulos de este segmento, se dan más frecuentemente en
pacientes entre 60-70 años, a diferencia del los del lado derecho
que prevalecen entre 40-50 años o más joven.
El dolor tipo cólico, de iniciación brusca, intenso y progresivo, suele ser el síntoma común a los
vólvulos.
Clínica del Vólvulo de Ciego
En el vólvulo de ciego, el dolor se localiza en el lado derecho, es muy intenso, y puede acompañarse de todos los síntomas frecuentes en el abdomen agudo de origen vascular, dolor primero cólico y
luego transfixiante, que puede llevarlo al shock neurogénico, mas, si la volvulación fue axial. Con
el correr de las horas comienzan a sumarse los síntomas y signos del abdomen agudo obstructivo,
distensión, aumento del timpanismo localizado (Signo de von Walh) en la parte superior del abdo-
men, hacia el epigastrio o bien en todo el hemiabdomen derecho, esto produce a la observación, una
asimetría abdominal (Signo de Bayer) y luego se sumarán signos del íleo mecánico (deshidratación, desmineralización etc). Debemos recordar que, debido a que el dolor es tan intenso y se da
frecuentemente en pacientes relativamente jóvenes, se recurre rápidamente a la consulta, a veces sin
signos de irritación peritoneal.
Una vez hecho el interrogatorio y examen físico, (casi el 90% de certeza) debemos iniciar un plan
de tratamiento general, que es el común a todo cuadro de abdomen agudo, que se describe mas adelante.
Algoritmo de estudios: solicitaríamos; radiografía directa de abdomen de pié y/o acostado (según
estudios comparativos, no aporta mas datos que la Rx. en bipedestación), puede complementarse
según el cuadro, con una Rx de Tórax.
Las imágenes son muy evidentes, se observa una gran burbuja negra o radiolúcida que generalmente ocupa todo el hemiabdomen derecho, (ver foto 1) con visualización de las austras colónicas, ausencia de otros signos radiológicos en el inicio, como ser niveles hidroaéreos, pilas de monedas que
son frecuentes en el ileo intestinal delgado. Creemos que con estos pasos clínicos, llevados a cabo
en forma razonada, serán suficientes para fundamentar el diagnostico de vólvulo de ciego y planear
la cirugía de urgencia.
El médico general que recibe este paciente, realiza el diagnostico de vólvulo, deberá operarlo o solicitar en forma urgente interconsulta con cirugía.
Mientras tanto, deberá iniciar las medidas generales de tratamiento para la Obstrucción Intestinal
Aguda: hidratación parenteral generosa, ( 2 a 3 litros/día. 28 a 42 gotas x min.) aliviar el dolor,
NO enmascararlo (utilizar analgésico NO antiespasmódicos ni derivados opioideos) colocar sonda
nasogástrica y vesical con el propósito de controlar signos del medio interno (ingreso-egreso), puede comenzar con un plan de antibioticoterapia dirigida a la flora intestinal, Metronidazol, Clindamicina, Cefalosporinas, Aminoglucósidos vía intravenosa.
Explicar detalladamente, al paciente y familiares, que se trata de una patología grave, que tiene altos
índices de morbi-mortalidad y uno de los tratamiento es la cirugía de urgencia. Se le debe informar
tambien que puede necesitar abocar el intestino al exterior ( clostomía, yeyuno-ileostomía) o ser
sometido a otras intervenciones quirúrgicas (cierre de ostomías).
Todos los interesados en la salud del paciente deben estar debidamente informados de esto, y tomar
las decisiones en conjunto y luego de ser posible, se firmará el consentimiento informado (no es
obligatorio en las urgencias).
Las tácticas y técnicas quirúrgicas se adoptaran según el criterio del cirujano, la escuela a la que
pertenece o su propia experiencia. “ NO olvidar de revisar el colon en toda su extensión, pues un
tumor del colon izquierdo, puede ser la causa de la dilatación proximal y eventual volvulación”.
Una de esas tácticas sería la dovolvulación y pexia (fijar con puntos separados a la pared abdominal próxima) algunos no lo realizan por las altas recidivas comunicadas, pero muchas veces, es el
único recurso técnico que dispone el cirujano, debido al mal estado general del paciente, que difícilmente sortee varias horas de cirugía.
Otra táctica; devolvulación y cecostomía con tubo de goma. Es un recurso válido pues asegura una
pexia al exteriorizar el tubo a través de la pared anterior de ese ciego móvil.
Si las condiciones generales del paciente lo permiten en ese momentos, muchas escuelas aconsejan
la hemicolectomía derecha con anastomosis termino-terminal ileo-transverso-anastomosis, que es
definitiva y soluciona el problema de base.(falta de coalescencia).
Vólvulo de colon izquierdo: vólvulo de sigmoides.
Como se mencionara anteriormente, en la génesis de esta patología urgente, se encuentran factores
inherentes a otras enfermedades concomitantes como ser; enfermedad Diverticular del colon con
episodios recurrentes de inflamación y el mas frecuente, el megacolon con o sin dolico-mega, que
lleva a este segmento intestinal a ser redundante, largo, flexuoso y estar ocupado con materias fecales, que aumentan el peso y favorecen la torsión.
CLINICA
Este cuadro de Abdomen Agudo Obstructivo, también se inicia con dolor abdominal frecuentemente. El dolor en este caso se diferencia del vólvulo derecho, porque puede comenzar en forma solapada, (vólvulo crónico o subagudo) de algunos autores, como es prevalente en pacientes añosos, nos
es raro que demore la consulta o llegue con otros signos mas graves, otras veces ese retardo, se debe
a que el paciente refiere que ha tenido episodios dolorosos similares anteriormente, que han cedido
con enemas o luego de evacuaciones espontáneas, a estos algunos profesionales lo denominaron;
vólvulos incompletos (180º) no aceptados por todos.
Otras veces el dolor se presenta en forma brusca con intensidad rápidamente creciente que puede
llevarlo al shock. Los síntomas que lo acompañan son; vómitos tardíos, alimentarios o biliosos que
pueden confundirnos, no hay fiebre y en la evolución posterior se sumarán la signo-sintomatología
del ileo mecánico, rápido deterioro del estado general.
El examen físico suele ser muy demostrativo, en la mayoría de los casos, se observará la asimetría
oblicua del abdomen a expensas del hemiabdomen inferior o izquierdo (Signo de Bayer) que coincide con el timpanismo muy aumentado de esa zona, (signo de von Wahl). NO se debe omitir el
tacto rectal, que mostrará la ampolla vacía con sus paredes tensas como estiradas hacia arriba.
La torsión la mayoría de las veces se hace en sentido inverso a las agujas del reloj, por eso podemos
encontrar una dilatación hacia la derecha, cuando la torsión es completa (360º).
Algoritmo de estudios: radiografía de abdomen de pie o acostado, de tórax o el colon por enema con
contraste soluble, como se explicara, para el colon derecho. Las imágenes en la Directa es una gran
dilatación del asa colónica con base superior y austras, ausencia de gas en la ampolla rectal. En la
contrastada, las imágenes características son: “en pico de pájaro o en tirabuzón”.
A título informativo, debemos decir que dentro de estos estudios para Obstrucciones Intestinales
Bajas, está justificado, solicitar el auxilio del Colon por Enema con contraste a baja presión con
control radioscópico y con sustancia baritada hidrosoluble. Nos mostrará las típicas imágenes en
“punta de lápiz, en cono o media luna” que es donde se detiene el contraste.(Michans, J.R. Tomo I).
Claro está que los estudios radiológicos serán solicitados exclusivamente si luego del examen clínico surgen dudas diagnósticas,(cólico renal, aneurisma disecante, etc) o si no, es suficiente aquel
examenclinico y el diagnóstico sindrómico.
El tratamiento inicial que indicará el médico general será similar al del vólvulo derecho, diciendo
que en este está indicado la colocación muy suave de una sonda rectal con el propósito, mas que
descomprimir, es dejarla colocada en el postoperatorio para que así evacue mas rápidamente el contenido.
Tratamiento quirúrgico. Debe ser urgente, con los mismos cuidados en la preparación e información
detallada al paciente/familiares como en el caso anterior. Según estadísticas mundiales esta patología tiene una mortalidad del 40% para algunos Servicios, en otros varía en forma proporcional al
tiempo transcurrido de la torsión, el compromiso de la viabilidad de la pared intestinal y de las patologías asociadas del paciente entre 15 a 66% de mortalidad.
Laparotomía exploradora mediana infraumbilical, la mas utilizada, puede ser supra-infraumbilical.
El mínimo gesto quirúrgico sería la devolvulación y fijación del asa a la pared anterior con hilo
irreabsorbible otra conducta, sería la resección de todo el segmento volvulado, redundante con anastomosis termino-terminal de los cabos luego, según el criterio del cirujano, se puede optar por una
colostomía transversa para proteger la sutura (cirugía en dos tiempos) otra alternativa es realizar la
resección del segmento enfermo, cerrar temporariamente el muñón rectal y exteriorizar el asa aferente intestinal al flanco izquierdo (Operación de Hartman). Otras tácticas se ajustarán a los hallazgos intraoperatorio, por ejemplo si hubo una perforación sigmoidea el cuadro será de una peritonitis
fecal, en esos casos se suele exteriorizar el segmento comprometido, colostomía transversa o dejar
el abdomen abierto o drenado y diferir el tratamiento de la patología de base. (Cirugía en tres tiempos).
FELACOMA
Dra. ROUX, Graciela
Instructora Internado Rotatorio Cirugía.
Fac. Medicina. U.N.N.E.
Es la acumulación y retención de materia fecal, que forma una
gran masa firme dura e inmóvil en el recto o en el colon. Su
impactación puede ocasionar cuadros de obstrucción intestinal.
Se presenta en pacientes añosos, deshidratados en enfermedades
metabólicas como la insuficiencia renal crónica, diabetes y neoplasias colonicas, o en cuadros psiquiátricos.
Algunos fármacos como los narcóticos, los anticolinergicos,
antihipertensivos, el hierro, el sucralfato y los antiácidos con
aluminio son capaces de generarlo. La patología orificial dolorosa
produce una inhibición conciente del mecanismo evacuatorio, con
lo que la materia fecal permanece durante mas tiempo en contacto
con la mucosa colonica, lo cual lleva a una deshidratación
excesiva y a la formación de fecalomas.
Se clasifican de acuerdo a su ubicación en el colon:
• Rectales 70%
• Sigmoideos 20%
• Cecales 2%
• Resto del colon 8%
Signos y síntomas
Se manifiesta por distensión abdominal, masa abdominal palpable, constipación prolongada (días o
semanas), seudo diarreas producidas por el pasaje de heces liquidas entre el fecaloma y la pared
colonica o rectal.
La presión digital contra la masa fecal a través de la pared abdominal deja una impronta (signo de
Hofmolk). Cuando se levanta lentamente la mano se percibe el despegamiento de la pared colonica
(signo de Gersuny) cuya transmisión auditiva con estetoscopio es un chasquido (signo de Finocchietto). Si el fecaloma asienta en el recto se agregan al cuadro pujo y tenesmo.
El tacto rectal evidenciara la presencia de una masa dura, que ocupa toda la ampolla rectal. Otras
veces el recto esta vació y el polo inferior del fecaloma se toca a través de las paredes rectales por
un ángulo que se genera por la caída del sigma ocupado hacia la pelvis.
La Rx directa de abdomen muestra el colon distendido con una masa esférica u oblonga de aspecto
moteado (imagen en miga de pan. Ver foto).
Complicaciones.
• Obstrucción intestinal mecánica
• Ulcera estercoracea
• Perforación
Tratamiento
En el caso de un fecaloma rectal se efectuara el desmoronamiento digital de la cubierta pétrea para
llegar al núcleo blando y completar la evacuación mediante enemas en una o varias sesiones
Tipos de enemas terapéuticas: Se realizan a través de una cánula o perfus Nº 1 colocado en el recto
en goteo continuo a 20 g.p.m.
Murphy: Leche 750-1000 c.c.+ 200 cms de miel
Escobar-Rivero: Solución fisiológica x 500 cc. + 20 gramos de bicarbonato de sodio
Bebidas tipo “colas” por su alto contenido en bicarbonato de sodio, 500 c.c.
Algunas veces pueden utilizarse maniobras bajo anestesia general o peridural lo que permite mejor
dilatación anal y extracción manual del fecaloma con la ayuda de maniobras de expresión desde el
abdomen.
Cuando el fecaloma no se encuentra al alcance del dedo, se utilizan cucharillas diseñadas para tal
efecto o su destrucción se llevara a cabo a través del recto-sigmoideoscopio.
Cuando estas maniobras fallan, o se presume una complicación (obstrucción mecánica, perforación)
se realizará operación de Hartmann, (abocar el asa aferente al flanco izquierdo y dejar el muñón
rectal suturado en la pelvis, para posterior reconstrucción de transito) Si el cuadro dominante es la
obstrucción abdominal y el paciente se halla en mas estado general nos debemos conformar con una
colostomía transversa.
CAPITULO 9. HEMORROIDES –
PATOLOGÍA ANO-ORIFICIAL AGUDA
Dra. ROUX. Graciela.
Instructora Internado Rotatorio Cirugía.
Fac. Medicina. U..N. N. E.
Los síntomas mas frecuentes de consulta proctológica son DOLOR,
SANGRADO, TUMOR Y SECRECION ANAL.
Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el
acto defecatorio, y el dolor espontáneo permanente que no tiene
relación con la defecación. En la génesis del dolor anal el esfínter
interno juega un rol fundamental. La función de este es mantener el
tono del canal anal, impidiendo que en periodos de reposo y/o
ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma
espontánea.
El individuo al defecar contrae en forma voluntaria el esfínter externo,
el esfínter interno, que es de musculatura lisa (involuntario), se relaja.
De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal.
Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura
anal, trombosis hemorroidal, absceso perianal), el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo). Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya
que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor permanente, dificultad y temor al defecar, y por
lo tanto tienden a la constipación.
En el caso de existir una fisura anal, el dolor se produce en el momento mismo de defecar (rotura
del tegumento anal).
El paciente queda con dolor post evacuación debido al espasmo del esfínter.
Cuando se trata de enfermedad hemorroidal externo trombosado el dolor coincide con un aumento
de volumen en la región perianal. En este caso el dolor es permanente, no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie o al sentarse.
En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha región, aumenta al sentarse y no
se modifica con el acto de la defecación.
El diagnostico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en la inspección
de la región perianal. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopia, ya
que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no tolere el examen.
De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter interno con la
finalidad de disminuir el dolor anal es el calor local húmedo, aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente, antes y después de defecar, para así impedir la contractura del esfínter anal.
El frecuente uso de cremas ungüentos y/ supositorios con fines proctológicos (fisura, hemorroides)
no tiene fundamentos científicos serios que demuestre la verdadera utilidad de estos productos. Si
bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio.
El tratamiento de la fisura anal (foto) es fundamentalmente medico y
esta orientado a corregir la constipación y relajar el esfínter interno.
Si no mejora al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 días) se debe
recurrir a la esfinterotomia quirúrgica a fin de terminar con el
círculo vicioso de la fisura anal (fisura-espasmo esfinteriano-dolortemor y dificultad para defecar-constipación-fisura).
Cuando se trata de un absceso perianal, este debe ser drenado
siempre en forma quirúrgica. Se agregaran antibióticos en el
momento del drenaje y por 48 horas o mas del post-operatorio.
La enfermedad hemorroidal externa trombosada, se trata en forma
médica semejante a la fisura anal, agregando el reposo en cama. Se
debe realizar cirugía local trombectomia, cuando existe un trombo organizado, doloroso y/o ulceración de la piel por encima del trombo.
El sangrado rectal es un síntoma que alarma siempre al paciente, y debe alertar al médico en el sentido que puede ser la expresión de una neoplasia de colon y/o recto.
Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscopico (rectoscopia o colonoscopia). Si descartamos las causas de
sangrado anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer, polipos, rectitis
actínica, etc), las causas mas frecuentes de sangrado anal se deben a
hemorroides internas o a una fisura. En el caso de esta ultima, el
sangrado rectal que se produce al defecar va acompañado de dolor.
Respecto a la enfermedad hemorroidal debemos diferenciar las
hemorroides internas de las externas. Por su ubicación anatómica los
síntomas son distintos.
Las hemorroides internas (foto de colonofibroscopía) se encuentran por encima de la línea pectinea, están cubiertas de mucosa rectal y no tienen innervación sensitiva. Por lo tanto sus manifestaciones son el sangrado y/o prolapso producido por el traumatismo
al defecar, pero sin dolor.
En cambio las hemorroides externas, se encuentran ubicadas por
debajo de la línea pectinea, están cubiertas de tegumento anal y
poseen una rica innervación sensitiva cutánea, de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. El sangrado solo se produce cuando
existe una hemorroide externa trombosada y con ulceración de la
piel.
En la génesis de las hemorroides existen factores predisponentes
(herencia, profesión, embarazo) y factores desencadenantes (malos
hábitos higiénicos, dietéticos y la constipación).
Ahora bien, la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener
síntomas.
Cuando existe algún traumatismo local, la posibilidad de aparecer complicaciones de las hemorroides aumenta, al igual que en situaciones como la diarrea y/o constipación.
El 90% de los síntomas derivados de las hemorroides son a causa de la constipación.
Por ello, el medico debe tratar de solucionar este problema, una vez resuelto, los síntomas derivados
de las hemorroides, tienden a desaparecer con mucha facilidad.
La constipación es la gran causantes de problemas proctológicos y el medico debe estudiar cada
caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra, líquidos, dieta, educación), sin recurrir al uso de laxantes tan difundidos en nuestro medio.
Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangrado espontáneo que se manifiesta manchando la ropa interior. Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides
internos prolapsadas y erosionadas, o bien a una hemorroide externa trombosada en etapa de ulcera-
ción. En el primer caso no existe dolor; en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la regional anal.
Cuando el sangrado se origina en la zona perianal no hay una secuencia relacionada con la defecación.
Cuando la sangre es roja rutilante, aparece al final de la defecación, no mezclada con la materia
fecal (hemoproctoragia), muchas veces en forma de gota, se debe pensar en patologías del conducto anal o de los últimos centímetros del recto. Aunque la misma interpretación se da a la perdida
sanguínea que ocurre al comienzo de la evacuación.
Las tumoraciones de 1 a 2 cm, de aparición brusca perianal acompañada de dolor, hacen pensar en
la presencia de trombosis hemorroidaria externa. Cuando toma toda la circunferencia anal con agregado de secreción mucosa y algo de sangre, debemos pensar en fluxión hemorroidal. Si la tumoración es indurada y con pocas sobre elevación, con dolor que aumenta con el tiempo, acompañado de
síndrome febril, es probable que estemos ante un absceso perianal. La aparición de un tumor luego
del acto defecatorio, del esfuerzo o algunas circunstancias que aumente la presión intra abdominal,
nos hace pensar: si es un niño en pólipo juvenil o prolapso mucoso; en un adulto procesos hemorroidales mayores de tercer grado, prolapso mucoso o prolapso rectal; y en una anciano emprolapso
rectal.
Si es una pequeña tumoración perianal con poco dolor y que alivia los síntomas con la salida de pus
y sangre, lleva a pensar en una fístula. Así también una tumoración perianal de larga evolución que
aumenta de tamaño, habitualmente indolora, con secreción saniosa nos hace pensar en cáncer perianal.
Respecto a la consulta por secreción anal, esta se manifiesta por sensación de ano húmedo, manchando la ropa interior. La secreción puede ser sanguinolenta o seropurulenta.
Las causas mas frecuentes son; presencia de hemorroides internas prolapsadas, descarga de una
fístula perianal y los condilomas acuminados perianales.
En estas situaciones el diagnostico se realiza por la simple inspección anal. En los pacientes de edad
avanzada esta consulta es frecuente, junto a una incontinencia parcial a los gases, debido a una
hipotonía del esfínter anal, propio de la edad.
También el cáncer anal produce además de dolor, secreción de mal olor. Frente a la sospecha de una
neoplasia se debe realizar biopsia y estudio histológico.
El tratamiento de las hemorroides internas con prolapso espontáneo y permanente, se efectúa con
cirugía.
La fístula perianal se resuelve a través de la cirugía.
Los condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de podofilina o
5-fluororacilo en crema.
Enfermedad Hemorroidal
Es la patología relacionada etiológicamente a tres teorías:
• la de las venas varicosas (por aumento localizado de presión),
• el de la hiperplasia vascular y metaplasia (por shunts arterio-venosos que provocan hiperactividad crónica de llenado)
• mecánica o del deslizamiento cutáneo mucoso (alteración del aparato de soporte fibroelástico hemorroidal).
El paciente consulta por: hemoproctoragia de pequeña magnitud episódica, con frecuencia y severidad que aumentan con el tiempo; prolapso hemorroidal con sangrado y secreción mucosa; prurito
anal producto de la secreción mucosa que irrita la piel o por dolor.
Clasificación:
a) externas
b) internas
• primer grado: se proyectan dentro de la luz del conducto anal
• segundo grado: prolapsan fuera del ano con el esfuerzo defecatorio y se reintroducen espontáneamente
• tercer grado: protruyen fuera del conducto anal y requieren reducción manual
• cuarto grado: prolapso irreducible.
Las hemorroides internas habitualmente no son palpables, con la anoscopía se podrá observar la
ubicación y el grado de prolapso haciendo pujar al paciente durante la extracción del anoscopio.
La ubicación clásica de los paquetes hemorroidales en las horas V, VII, XI y un accesorio en la hora
II se debe a la terminación en dos ramas derechas y una izquierda de la arteria hemorroidal superior.
Tratamiento:
• Régimen higiénico dietético
• Escleroterapia (produce fibrosis y fijación)
• Bandas elásticas (destrucción de tejidos y fijación)
• Fotocoagulacion (destrucción de tejidos y fijación)
• Criocirugía (destrucción y fijación)
• Vaporización con láser (destrucción y fijación)
• Escisión con láser (destrucción de tejidos y fijación)
• Hemorroidectomia
Trombosis hemorroidal
Consiste en la generación de trombosis de las venas del plexo hemorroidal externo o subcutáneo o
por la coagulación de sangre extravasada por la ruptura de alguna vena externa durante el esfuerzo
defecatorio.
Se caracteriza por la aparición repentina de una formación redondeada perianal, lisa, dura y dolorosa.
Al examen de la región anal se observara la hemorroide externa cubierta de piel adelgazada, de color azulado, tenso y doloroso a la palpación.
Aquí la conducta es indicar antinflamatorios, reposo y medidas dietéticas para obtener materia fecal
blanda.
El tratamiento quirúrgico se hará bajo anestesia local, con infiltración de la base de la hemorroide
trombosada e incisión de la piel en su ápice, extrayendo el trombo de su interior.
Fluxión hemorroidal
Es una entidad caracterizada por dolor anal intenso y prolapso hemorroidal irreductible.
El dolor, continuo y de gran intensidad, es producido por trombosis y espasmo esfinteriano, siendo
el mismo espasmo el que produce constricción esfinteriana alrededor de la hemorroides prolaxadas,
lo cual impide su reductibilidad y produce aumento del edema.
En general el tratamiento conservador es eficaz: administración de antinflamatorios sistémicos, relajantes musculares. En forma local la colocación de compresas con sustancias baso constructoras del
tipo de la nafazolina, baños de asiento junto con medidas dietéticas tendientes a obtener materia
fecal blanda y lubricada son las medidas utilizadas. Habitualmente, el proceso inflamatorio remite
en forma gradual en el curso de una semana.
El tratamiento quirúrgico debe ser tenido en cuenta cuando existen focos de necrosis en la superficie fluxionada. Consiste en la reseccion de los paquetes mediante hemorroidectomia.
Fisura anal inespecífica
Es la presencia de una solución de continuidad lineal del anodermo. Tiene
como limite superior la línea pectinea, de sobrepasarla debemos pensar en
una firusa especifica. Se relaciona en general con el habito defecatorio
constipado, el síntoma fundamental es el dolor durante o después del acto
defecatorio que es de variable intensidad y duración, de minutos a horas.
Asientan preferentemente en la línea media posterior, que es la zona de
menor irrigación de la región y de mayor presión en reposo del canal anal,
hechos que hacen pensar de que la fisura es una ulcera isquemica o mas
probablemente una isquemia secundaria a la hipertonía, lo que explicaría la
poca posibilidad de cicatrización espontánea de esta lesión. El rápido alivio y
curación post esfinterotomia es adjudicado al reestablecimiento de niveles
normales de vascularizacion. Su progresión hacia la cronicidad la hace mas
ancha y de bordes indurados.
Fístulas del ano
Es la comunicación de la luz anal con la piel perianal, a través de un trayecto inflamatorio crónico.
Se producen por inflamación seguida de obstrucción del tubulo de salida o poro excretor de las
glándulas de las criptas rectales, el tejido glandular continua produciendo secreciones que al no poder ser vertidas a la luz intestinal, genera una distensión de la luz glandular que se va labrando un
trayecto hacia donde se le ofrece menor resistencia. Tiene una progresión indolora, hasta generar
disconfort o mal estar, frecuentemente cursa con síndrome febril y leucocitosis. El incremento de la
infección y la búsqueda de salida llevan a la aparición de colecciones en el tejido circundante, formando así los abscesos perianales.
Clasificación
• subcutáneas: trayecto corto y superficial
• anales bajas: con su orificio interno a nivel de las criptas y comprometen el extremo inferior
del esfínter interno y hasta el haz subcutáneo del esfínter externo (transesfinterianas) son las
mas frecuentes
• anales altas: orificio interno por encima de las criptas atraviesan el esfínter interno y pueden
seguir un trayecto interesfinteriano (interesfinterianas), o atravesar el esfínter externo (transesfinterianas altas) o cuando pasan sobre el esfínter (supraesfinterianas) para terminar en la
región perianal.
• Ano rectales: orificio interno por encima del elevador del ano, al que atraviesan y se dirige a
la fosa isquiorectal (extraesfinterianas).
El paciente refiere irritación crónica perianal localizada, acompañada de dermatitis, prurito, mal
olor y suciedad de la ropa interior. Cuando la fístula esta drenada sin obstrucción lo que molesta es
la secreción y no el dolor, como cuando por obstrucción se forma un absceso.
Se la debe diferenciar con patologías supurativas de transmisión sexual, así como la presencia de
múltiples fístulas nos debe hacer pensar en la enfermedad de Chron, o en la hidrosadenitis supurativa. Se deben enviar a estudio histológico para estudio al tejido extirpado y
además realizar un cepillado para extendido y estudio.
El tratamiento es quirúrgico, con la técnica del sedal o por deslizamiento de
colgajos.
El sedal ciñe progresivamente seccionando la masa esfinteriana, produciendo
una fibrosis progresiva que impide la separación de los cabos terminada la
sección de los mismos. Lo que siempre se intenta es evitar la incontinencia.
Prolapso rectal
Es la intususcepción recto rectal que incluye a todas las capas del órgano en forma circunferencial,
comienza a 8 cm del margen anal y se desliza hasta exteriorizarse aunque a veces puede detenerse a
nivel del piso pelviano quedando oculto.
Clasificación
• Prolapso interno: en el se presenta intususcepcion
• Prolapso completo o verdadero: no complicado o complicado (estrangulación y gangrenaulceración y hemorragia-ruptura)
Juega un papel importante la constipación con esfuerzo defecatorio crónico, el embarazo, las enfermedades neurológicas y las alteraciones mentales. El 70% se acompaña de incontinencia. Se presenta asociado a secreción anal, sangrado, tenesmo, presencia de prolapso o masa ocupante en la
región perianal posterior, que puede presentarse solo ante el esfuerzo defecatorio con reducción
espontánea o manual, con la tos u otros esfuerzos hasta espontáneamente.
El diagnostico se realiza por visualización del prolapso que se manifiesta al pedirle al paciente que
puje, cuando este no es evidente espontáneamente.
El tratamiento es quirúrgico: cerclaje anal cuando tenemos un paciente con elevado riesgo quirúrgico; o cirugía mayor resecando el segmento intestinal exteriorizado, rectopexia alsacro y resistitucion del piso pelviano (reparación por vía abdominal o perineal).
CAPÍTULO 10.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA y BAJA
PRIMERA PARTE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA
Dr. Rodríguez Mario.
Instructor Internado Rotatorio Cirugía.
UNNE
Definición
Se denomina así, al síndrome producido por la extravasación aguda de sangre hacia la luz intestinal,
en el sector comprendido entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz, caracterizado
clínicamente por la presencia de HEMATEMESIS, MELENA y/o ENTERORRAGIA.
Estos signos van a depender de los siguientes factores:
.- Velocidad y volumen del sangrado. Así la irrupción brusca de una importante cantidad de sangre
produce casi inmediatamente el vómito de sangre o Hematemesis,
.- Otras veces si la velocidad y el volumen es de cierta magnitud, la sangre produce aceleramiento
del tránsito intestinal y puede eliminarse sangre roja por el ano o Enterorragia lo que puede confundirse con una hemorragia digestiva baja (20%)
.- Finalmente si la pérdida es de pequeña o mediana cantidad y permanece cierto tiempo en estómago e intestino, la Hgb. se transforma en hematina ácida por acción de las bacterias intestinales,
con la consiguiente eliminación de Melena. Recordar que para que aparezca ésta, se debe perder 50
ml de sangre como mínimo y el signo puede durar hasta 5 días.
La mortalidad oscila entre el 5-15%, cifras de las últimas décadas, y esto se debería, a pesar de los
adelantos médico, al incremento de la edad de los paciente que vienen a la consulta, debiéndose
sumar los riesgo de otras patologías concomitantes.
Ante un paciente que elimina sangre por la boca, preguntarse:
¿Es hematemesis o hemoptisis?
Recordemos que la hematemesis, es la eliminación de sangre por la boca (vómito) proveniente de la
parte superior del tubo digestivo, precedido por nauseas y arcadas.
Debemos tener en cuenta que éste es un signo que muchas veces no lo podemos comprobar directamente, sino que el paciente nos relata que ”vomitó sangre”, imponiéndose la observación y el control clínico, durante un tiempo estimado de 4 a 6 hs. Para ver si se repite el episodio.
Si tenemos la oportunidad de presenciar la hematemesis o comprobar a través de lo que el paciente
o familiar nos muestra, podemos clínicamente, confirmar la Hematemesis, y decir que estamos en
presencia de una Hemorragia Digestiva Alta Aguda.
¿Cómo actuamos en esta circunstancia?
La observación por parte del paciente o de los familiares de la eliminación de sangre por la boca
provoca un cuadro de desesperación cuando no de pánico, pues, se sabe que una hemorragia puede
llevar a la muerte inmediata a quien la padece, comparando éste signo con la Ictericia, por ejemplo,
que no angustia tanto, a pesar de que podría tratarse de algo mas grave, como un Ca. de Páncreas.
Ante esta situación, la de hematemesis, el médico demostrará seguridad y tranquilidad ante el paciente y familiares, actuará con la premura del caso, tomando determinaciones rápidas, concretas y
útiles.
Lo primero que debe hacer, es poner al paciente en decúbito dorsal y comenzar inmediatamente la
evaluación hemodinámica.
El control estricto de los signos vitales y predictivos; pulso, presión arterial, temperatura axilar,
frecuencia respiratoria y cardiaca, estado de la piel y mucosas, es fundamental para emitir la primera clasificación de la hemorragia. Con esta podemos inferir la magnitud del sangrado y adoptar
una conducta precoz.
RECORDAR:
Leve: hasta el 10% del volumen.
Moderada: de 10 al 20%.
Severa o Grave: 20 a 30%.
Exanguinante o cataclísmica: mas del 30%.
Esta, es una de las tantas clasificaciones para las hemorragias, existe otra que se basa en la cantidad
de fluidos que se necesitan para poder compensar hemodinámicamente al paciente, luego del control y tratamiento de 4 o 5 hs.
Leve: se necesitan 500 c.c. de líquidos
Moderada: entre 1000 a 2000 c.c.
Grave: si se necesita mas de 2000 c. c. de fluidos para compensarlo.
Relación entre la situación hemodinámica y la gravedad de la HDA
Gravedad de la hemorragia
Alteraciones hemodinámicas
Hemorragia leve
Tensión arterial sistólica (TAS) >100 mmHg
Frecuencia cardiaca (FC)<100 ppm
Hemorragia grave
TAS <100 mmHg y/o FC >100 ppm
Signos de hipoperfusión periférica
*.- prous-com/digest/protocolos/view-
Para ubicar al paciente dentro de una de estas clasificaciones, debemos realizar lo que denominamos:
CONTROL CLINICO HEMODINAMICO CONTINUO (C. C. H. C.)
El valor de estos primeros controles sirven para determinar si el paciente; podrá retirarse a su domicilio, permanecer en observación, internarlo en una sala común o derivarlo a la U. T. I.
Luego de esta primera apreciación clínica, podemos concluir que el paciente padece un cuadro de
H. D. A. Moderada (10 -20%) con signos de sangrado activo, debemos: internarlo, hallar una vía de
acceso venoso periférico y comenzar a aportar fluidos en forma inmediata.
Los controles según la gravedad del caso se harán cada 2 hs o cada 6 u 8 hs.
¿Qué accesos venosos conocemos?
El acceso venoso mas común y mas rápido, es una vena superficial a través de la venopuntura.
Luego podemos acceder a venas mas profundas, a través de punciones o canalizaciones. Todo dependerá de la evolución clínica de los signos y síntomas recabado en el primer examen.
Así tenemos;
Punción: Vena Subclavia. Yugular Interna.
Canalización: Vena basílica del pliegue del codo. Yugular Externa o Anterior. Safena Interna. Estos accesos necesitan la ejecución de médicos entrenados en estos accesos, mientras que la venopuntura podrá realizarla la enfermera.
Si logramos contar con una vena profunda las ventajas son evidente, mejor y mayor capacidad para
aportar volumen en forma rápida y segura (no se infiltra) y además podemos medir la presión venosa central (P.V.C.)
Una vez confirmado el cuadro de H. D. A. debemos preguntarnos, SI continúa sangrando o se detuvo espontáneamente.
CRITERIOS DE SANGRADO ACTIVO
- La evolución clínica es fundamental.
- La caída de la P/A, es contínua.
- El pulso se acelera.
- Paciente cada vez mas pálido, sudoroso, necesitamos aportar cada vez mas líquido o sangre
para mantenerlo compensado hemodinámicamente. Puede comenzar con obnubilación sensorial
Debemos seguir asistiéndolo y NO pensar, efectuarle algún estudio complementario en esta circunstancia.
ASISTENCIA EN LOS PRIMEROS MOMENTOS
Medidas generales
- Localizar una buena vía venosa periférica o central.
Iniciar un plan de hidratación con soluciones salinas o dextrosadas al 5 o 10% a goteos rápido (cristaloides)
En caso de shock o T/A < 100 Mm.Hg, se puede administrar coloides (Haemocel)
a razón de 500 c.c. en 30 minutos y 500 c.c. en las horas siguientes.
Nuestros parámetros serán: T/A > 100, Pulso < 100 l.p.m. diuresis horaria > 50 ml/hs. P.V.C. entre
5- 10 cm de agua.
Necesidades de electrolitos diarias.
K+ 60-120 meq/día.
Na+ 100-140 meq/d.
Estas medidas serán adaptadas a cada paciente en particular, teniendo en cuenta, a aquellos que tienen patologías crónicas concomitantes como I. R. en plan de diálisis debemos restringir el aporte
de ClK y agregar suero glucosado al 30% 500 ml/24 hs.
En pacientes con Hepatopatías crónica y ascitis restringir el aporte hidrosalino y de líquidos para
evitar la hiponatremia dilucional, en el Insuficiente cardíaco medir el aporte de líquidos y sales.
- Colocar Sonda Naso-gástrica, lo mas gruesa y tolerable que dispongamos, ayuda a certificar la presencia de sangre en el estómago, se pueden hacer lavados con agua fría, administrar protectores de la mucosa gástrica o antiácidos (Sucralfato ó Hidróx. Aluminio) o profilaxis de la encefalopatía amoniémica (lactulosa) o norfloxacina como antiséptico intestinal.
En casos de alteraciones de la coagulación se puede utilizar Plasma Fresco Congelado: 10-15
ml/kg que contienen factores de coagulación.
Para estos casos existen en algunos mercados farmacéuticos hemoderivados específicos como ser
complejos Protrombínicos de factores II, VII, IX. X.
En paciente tratados con anticoagulantes orales hacer vitamina K (Konakión 10) 1 ampolla de 10
mgrs diluir en 100 ml de suero fisiológico o dextrosa al 5% , los primeros 10 ml pasarlo en 10 minutos a las 6 hs se puede comenzar con Clexane ( Henoxaparina Sódica ) es Heparina de Bajo Peso
Molecular (H.B.P.M) (1 mgr corresponde 100 U.I de Henoxaparina) viene en jeringas prellenadas
de 20-40-60-80 y 100 mgrs.
Se administra por vía subcutánea profunda por ejemp. 40 mgrs s.c. Se pude hacer control de coagulograma a los 30 minutos y continuar con dosis de HBPM 40 mgrs s.c cada 24 hs..
- Colocar una sonda vesical sirve en casos graves, para medir la diuresis horaria, parámetro
de valor para control de la función renal y el aporte de líquido que estamos ofreciendo.
Se tomaran las muestras para laboratorio; hemograma, recuento de plaquetas, ionograma, orina
completa, glucemia, uremia, creatininemia.
Si través del Control Clínico Hemodinámico Continuo se advierte que la Hemorragia es Activa; se
deberá inmediatamente trasladar al enfermo a la U. T. I. y “continuar asistiéndolo” en ese Servicio.
Recordar que los casos de H. D. A. moderada a grave son pasibles de tratamiento “multidisciplinario”.
¿Cuales son los signos clínicos, por los que se puede predecir, si la hemorragia que cedió espontáneamente puede recidivar?
Magnitud del sangrado al momento de la consulta. Si el paciente ingresa hipotenso o con shock
es mas probable que vuelva a sangrar.
1. Hematemesis o enterorragia simultáneas al ingreso.
2. Patologías asociadas, si por los antecedentes sospechamos o confirmamos hepatopatías
crónicas, insuficiencia renal crónica, coagulopatías, ictericia etc.
3. Sangrado Intrahospitalario. Esto se refiere al paciente que, estando internado por otras
patologías comienza con H. D. A. por ejemplo; paciente en plan de diálisis, respiración
mecánica, U. C. I. con I. A. M. Estos enfermos tienen menos probabilidades de detener
espontáneamente el sangrado o bien recidivar. A continuación se muestra una infografía
que ilustra los factores que debemos tener en cuenta para predecir la recidiva y la mortalidad de la H.D.A. en curso.
Es muy importante recordar estos factores predictivos de resangrado. La mayoría de las H.D.A.
ceden espontáneamente, solo el 20% ingresan con sangrado activo al Hospital y puede que ceda.
La recidiva aumenta notablemente la posibilidad de muerte. Lo mismo para factores como; edad
avanzada, enfermedades concomitantes, forma de iniciación de la hemorragia, shock a los que le
vamos a sumar los signos endoscópicos.
Por esto nos pareció útil transcribir la clasificación de Rockall para categorizar al enfermo en los
primeros minutos de su ingreso. Pagina siguiente.
Sistema de puntuación de Rockall para la estimación del riesgo de los pacientes con HDA no debida a hipertensión portal
Variable
Puntuación
0
1
2
Edad (años)
<60
60-79
>80
Hemodinámica
No “shock”
Taquicardia
Hipotensión
FC (ppm)
<100
>100
--------
Ninguna
--------
Mallory-Weiss
Todos los otros diagnós-
TAS (mmHg)
Enfermedades
asociadas
Diagnóstico
>100
Sin lesiones
>100
ticos
<100
Cardiopatía isquémica, ICC, otras
Neoplasia EGD
3
--------
--------
IRC, CH, neoplasia
--------
Sin signos HR
Signos hemorragia reciente
No estigmas,
hematina (manchas
negras)
Sangre fresca en
--------
estómago,
HDA activa,
--------
VVNS, coágulo
ICC: insuficiencia cardiaca; IRC: insuficiencia renal crónica; CH: cirrosis hepática; HR: hemorragia reciente; VVNS: vaso visible
no sangrante.
-Paciente con bajo riesgo puntuación: 0 a 2. la recidiva es de < 5% y mortalidad; < 1%
- Paciente con riesgo intermedio 3-4
- Paciente con alto riesgo > de 5 de puntuación. Con casi 40% de recidiva y mortalidad.
ALGORITMO de ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
Una vez compensado y estabilizado hemodinámicamente, debemos “buscar la causa y la topografía
del sangrado”.
Para esto, no hay duda que el mejor método de estudio de una H. D. A. es;
1. Fibroendoscopía Digestiva Alta (F. E. D. A.). Tan es así, que algunos autores refieren que de
no realizarse dentro de las primeras 24 hs. se pierde una gran oportunidad de diagnosticar la causa
de la hemorragia.
Sabemos que este estudio tiene gran especificidad y que además de ayudar al diagnóstico puede en
algunos casos a través del mismo, efectuar tratamientos como, esclerosis, cauterización, colocación
de bandas o ligaduras, etc.
No olvidar que para realizarlo, el paciente NO debe estar descompensado hemodinámicamente, ni
cursando una hemorragia grave o cataclísmica que no permitiría la observación directa.
Recordar: .. a pesar de todos los exámenes complementarios, algunos Servicios de Gastroenterolgía, nos informan que en el 10 – 20% de H. D. A. no se pudo hallar la etiología del sangrado.
¿Qué podemos observar en la URGENCIA ?
Fue Forrest quien ideó una clasificación endoscópica, muy práctica y también de valor predictivo
de recidivas hemorrágicas, los especialistas siguen aplicándola.
Forrest I a: Sangrado arterial activo se observa el “chorro”. 90% de probabilidad de continuar sangrando o recidivar rápidamente. Es indicación absoluta de tratamiento endoscópico.
Forrest I.b. Sangrado babeante en napa. Tiene mas posibilidad de detenerse espontáneamente, mas
que el anterior, pero de igual manera si se puede, debe hacerse el tratamiento endoscópico.
Forrest II. Coágulo sobre la lesión. Hemorragia detenida, es conveniente no tratarla mas bien controlar endoscópicamente a las 48 horas.
Forrest III . Presencia de escara blanquecina o planas tienen el 50% menos de posibilidad de sangrado
Si la endoscopía intrahemorrágica fue negativa durante el primer intento y el paciente está compensado se debe intentar nuevamente los días subsiguientes.
El estudio radiológico contrastado NO se deberá solicitar antes de F.E.D.A. pues el bario dificulta
enormemente la visualización y se deberá esperar no menos de 48 hs. para llevarla a cabo.
2. Seriada Gastro-duodenal con doble contraste. Fue un examen complementario de inestimable
utilidad antes del advenimiento de los fibroscopios flexibles de fibras ópticas, pero no es menos
cierto que sigue teniendo valor en el estudio de las lesiones que pueden provocar hemorragias en el
tracto gastro-intestinal superior por ejemplo; úlceras, hernia hiatal, prolapso de la mucosa gástrica,
divertículos duodenales, pólipos y tumores malignos, pero no certifica y NO se debe solicitar al
paciente que presenta sangrado activo. En la urgencia hemorrágica este método NO está indicado,
como tampoco aporta mucho en patologías hemorragíparas como gastritis aguda erosiva y el síndrome de Mallory Weis.
3. Arteriografías. Si, con la endoscopía no se pudo llegar al diagnóstico etiológico de la H.D.A.
(15%) debemos pensar en realizar estudios mas complejos, cruentos, onerosos, que no todos los
Servicios lo poseen, con traslado del paciente a Centros Específicos, esos son: arteriografías, gammagrafías , glóbulos rojos marcados con Tc 99.
La Arteriografía puede ser selectiva de; aorta abdominal, del tronco celíaco y sus ramas, de la arteria mesentérica superior e inferior.
Para que este estudio sea útil, es una condición importante que el paciente esté cursando con un
sangrado activo con un flujo de 0,5 a 1 ml /minuto para poder visualizar el vaso responsable de la
pérdida de sangre y también en ese mismo acto poder embolizarlo con sustancias coagulante o
trombosante, es decir que también sirve para tratamiento.
4. Análisis Clínicos. Serán solicitados ni bien al paciente se le haya colocado la primer venopuntura. Aquí se solicitaran hematocrito, recuentos de glóbulos rojos, factor y grupo sanguíneo, como
análisis generales y de urgencia. Después se harán otros análisis específicos, según los resultados
del interrogatorio que orientarán hacia una determinada patología preexistente, como discrasias
sanguíneas, hepatopatía o bien para conocer el medio interno; estado ácido/base, ph, saturación de
O2, sodio, potasio, uremia etc.
A esta altura del estudio de un H.D.A. podemos evaluar el grado de conocimientos que tenemos a
cerca de la misma.
Sabremos si es una hemorragia activa o se detuvo, el grado de compromiso hemodinámico para
poder clasificarla en leve, moderada etc. en que sector del aparato digestivo superior se inició y cual
es la patología que le dio origen.
Entonces estaremos en condiciones de pensar en el tratamiento específico.
¿Cuáles son los tratamientos que debemos aplicar en una H. D. A?
En primer lugar debemos saber que hay un tratamiento urgente y otro que puede diferirse. En qué
consiste cada uno de ellos, en lo siguiente;
TRATAMIENTO URGENTE. MEDIDAS GENERALES.
1. Tratar la hemorragia lo antes posible.
Consiste en la aplicación de todas las medidas tendiente a estabilizar
hemodinámicamente al paciente, como se verá, es común a todas las hemorragias.
2. Tratar la causa que la originó. Como se ha dicho, actualmente y gracias a los adelantos
tecnológicos, se puede llegar al diagnóstico etiológico en un 85 a 90% de los casos.
En nuestra experiencia las causas mas frecuentes de H. D. A. han sido las siguientes:
1. Gastritis erosiva aguda sangrante.
2. Ulcera gastro-duodenal complicada.
3. Várices esófago-cardio-tuberositarias por S. H. P.
4. Síndrome de Mallory Weiss.
La mayoría de la literatura consultada, menciona como primera causa a la ulcera gástrica 10% ,
duodenal 40%, várices esofágicas 25%, gastropatías erosivas, ulcera esofágica, Mallory Weiss el
otro 25% .( equipo de Emergencia de España)
También podemos informar que en el 90% de los casos cedieron con el tratamiento médico, lo que
permitió certificar el diagnóstico e intervenir quirúrgicamente al paciente en mejores condiciones
clínicas.
El seguimiento clínico y el enfoque multidisciplinario es de suma importancia, de aquí surgirá la
indicación quirúrgica urgente.
Recordar que, bajo ningún concepto se demorará la cirugía, pues de continuar con el sangrado, llevará indefectiblemente a fallas multiorgánicas común en estos enfermos politrasfundidos, (Insuf.
Renal Aguda, Insuf Hepática, trastornos del medio interno etc.) que disminuirán ostensiblemente el
éxito de la operación.
1. Tratamiento de la hemorragia. Es el indicado en toda pérdida sanguínea. Ahora bien, es conveniente saber cuando indicamos una transfusión de sangre, los criterios son levemente dispares.
Algunos recomiendan cifras de: Hgb< 8, Hcto < de 24 %.
Otros: en pacientes jóvenes se puede esperar para transfundir, cifras entre 26-23% de Hcto, mientras
que en ancianos no es conveniente que el Hcto sea menor de 30%.
En caso de politransfuciones, mas de 6 unidades en el día debemos controlar el Tiempo de Protrombina, por la coagulopatía dilucional.
¿Cuándo indicamos la cirugía?
Los criterios son tantos como causas de H. D. A. por ejemplo:
Algunos parámetros para indicar la intervención quirúrgica;
A. “Si se transfundió mas de tres (3) unidades de sangre en 24 hs. y no se logra compensar o estabilizar al paciente, su única chance es la CIRUGÍA”
B. Si a pesar del tratamiento médico intensivo, correctamente aplicado para la H. D. A. Grave en
actividad, es decir, se le aportó mas de 3.500 c.c. de fluidos en 4 ó 5 horas, y NO se logra compensarlo hemodinámicamente, queda demostrado la gravedad del caso y la operación es perentoria.
La táctica quirúrgica dependerá, si el equipo conoce la etiología y el sector del sangrado.
¿Qué podemos hacer cuando operamos sin conocer la etiología?
Algunas escuelas, clasifican las H. D. A. antes de la CIRUGÍA en:
H. D. A. de origen NO varicoso
H. D. A. de origen Varicoso o con H.T.P.
Si el paciente pertenece a este último grupo, la cirugía de urgencia tiene altos índices de mortalidad
y la mayoría de las veces no trata la patología de base.
La endoscopía intrahemorrágica, es la mas indicada, puede cauterizar, ligar, esclerosar el vaso sangrante.
En casos de H.D.A. por várices esofágicas y si lo disponemos, se colocará la sonda-balón de
Sengstaken-Blackemore Nº 18 o 21, que se trata de una sonda de triple vía; un balón intragástrico
que se insuflará con 300 c.c. de aire, uno intraesofágico con entre 80-120 c.c. en ambos la presión
será de 60-70 MmHg., la otra vía es abierta y sirve para lavado y recolección del estómago. Los
cuidados posteriores son importantes y no se debe dejar mas de 48-72 hs.
Si clínicamente se presume que el sangrado es del estómago o duodeno, estaría justificado indicar
una laparotomía exploradora. (Sospecha de origen NO varicoso)
Laparotomía mediana supraumbilical luego, gastrotomía en cara anterior o duodenotomía en la primera porción, tratar de visualizar el vaso que sangra y proceder a la ligadura simple o ulcerectomía,
y cierre por planos de la herida, es un gesto mínimo de salvatage.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Si fuera una Ulcera gástrica la que sangra y según su localización se puede efectuar lo siguiente:
• Localización gástrica; mediogástrica; ulcerectomía con una incisión losángica y margen sobre
mucosa normal, vagotomía y piloroplastía ó bien tratamiento de la enfermedad con cirugía mayor. (Gastrectomías)
• Localización yuxtacardial; gastrectomía parcial en “escalera” y reconstitución de la continuidad a lo Bilrroth II.
• Localización antropilórica; se puede hacer gastrectomía subtotal con reconstitución a lo Bilrroth I ó Bilrroth II.
• Sangrado en “napa” de la mayoría de la superficie gástrica; es la de mas difícil determinación,
dependerá del estado general del paciente, si hacemos una gastrectomía subtotal ampliada, que
implica el 75 a 80 % del órgano o la gastrectomía total con reconstitución del tránsito a través de
una esófago-yeyuno-anastomosis en Y de Roux con una alta morbi-mortalidad perioperatoria,
uno por la magnitud de la cirugía tanto como las características con que llega a la cirugía de urgencia.
• Localización duodenal; aquí también se impone una razonada conducta intra operatoria, pues se
podrá optar por la resección losángica de la lesión ulcerada, colocación de un punto hemostático
en el lecho sangrante o llevar adelante el tratamiento quirúrgico de ésta patología consistente en
una gastrectomía parcial a lo Bilrroth I o gastrectomía amplia con reconstitución a lo Bilrroth II
• Si la cirugía del estómago fue conservadora NO debemos olvidar efectuar una Vagotomía Troncular o Selectiva y Piloroplastía.
• Si no se quiere ser tan agresivo con la resección gástrica y la localización ulcerosa es antropilórica o duodenal, se puede realizar una Vagotomía Troncular o Selectiva es decir sección de la rama izquierda del Vago o Superselectiva, efectuando la sección sero-muscular de las ramas intramurales del nervio, en esta se puede acompañar con Piloroplastía. (OPERACIÓN DE TAYLOR)
• Si la etiología es, por ejemplo, un pólipo pediculado, se efectuará POLIPECTOMIA, a pesar de
que la indicación correcta hubiera sido la polipectomía endoscópica.
• Tumor Benigno; tumorectomía submucosa ó gastrectomía parcial.
• Tumor Maligno: previa evaluación de las condiciones clínicas intraoperatoria se decidirá por el
tratamiento paliativo (cohibir la hemorragia o hacer derivación gastro-yeyunal) o tratamiento oncológico del tumor.
• Si la H.D.A. sucede como complicación de otra enfermedad sistémica, no cede espontáneamente
y el paciente es añoso muchas veces la única posibilidad de vida es una gastrectomía ampliada.
CONCLUSIONES
Ante la presencia de una H.D.A. debemos tener presente ciertos conceptos básicos.
• Definir si el paciente presenta una H.D.A.
• Si es un episodio único, aislado que acompañó a un cuadro de hiperémesis por distintos motivos.
• Verificar clínicamente el grado de repercusión general.
• Ante la mínima duda, dejar al paciente en “observación” con Control Clínico Hemodinámico
Continuo cada hora durante un período no menor de 4 ó 6 horas.
• Si la presunción es que se trata de una H .D. A. moderada o mas, iniciar inmediatamente el tratamiento intensivo de mantenimiento de la volemia.(ver medidas generales)
• Derivar al paciente a la U. T. I.
• No apresurarse por el diagnóstico etiológico, primero “estabilizarlo hemodinámicamente”
• El cirujano debe estar “atento” para intervenir quirúrgicamente si la hemorragia no se detiene
con el tratamiento intensivo.
• El médico debe tratar en lo posible de evaluar minuciosamente CADA caso en particular, si el
medio donde está ejerciendo, cuenta con la infraestructura suficiente para asistir un paciente potencialmente grave; (recordar criterios de recidiva del sangrado) de no ser así deberá compensarlo correctamente con el tratamiento intensivo a que se hace alusión en éste capítulo e INMEDIATAMENTE DERIVAR a un centro de mayor complejidad con las medidas generales correctamente indicadas.
CAPITULO 10. PARTE II
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.
Dr. Rodríguez, Mario J.
Definición: (H. D. B.)
Es la extravasación de sangre hacia la luz intestinal, en el sector comprendido entre el ángulo de Treitz y el
ano, manifestándose clínicamente, por la eliminación de sangre de aspecto fresco, semidigerida o pseudomelena, por vía anal, pudiendo estar mezclada o no con las deposiciones
CLASIFICACIONES:
Según su Evolución: 1) AGUDAS
2) CRÓNICAS.
En realidad, las H.D.B. se refieren a las formas Agudas, que presentan un cuadro clínico definido y urgente,
relacionado con la velocidad y cantidad de la pérdida, en las Crónicas la presentación es mas solapada.
Según la Intensidad del sangrado:
LEVES: las pérdidas NO sobrepasan el 10% de la Volemia.
MODERADAS: entre el 10 y 20% de la volemia.
Agudas
INTENSA o GRAVES: entre el 20 y 30%.
MASIVA o EXANGUINANTE: más del 30% de la volemia.
Como se verá esta clasificación es válida para todas las hemorragias.
INTESTINO DELGADO.
Localización del sangrado:
COLON.
REGION RECTO-ANAL
Esta última clasificación se realiza una vez que, por los distintos estudios, se ha logrado localizar el sitio del
sangrado.
ETIOLOGÍA.
Las causas de H. D. B: se agrupan según la topografía intestinal, la patología que la produce y el grupo etario
donde se presenta con mas frecuencia.
Intestino Delgado:
Niños: Malformaciones vasculares congénitas; hemangiomas.
Intususcepción o invaginación intestinal. (R. N.)
Jóvenes: Malformaciones arterio-venosas en colon derecho.
Divertículo de Meckel con mucosa gástrica heterotópica.
Enfermedad Inflamatoria Inespecífica Crónica: E. de Crohn
Adultos: Angiodisplasias. Tumores benignos: lipomas, leiomiomas y pólipos.
Tumores malignos: carcinomas o sarcomas.
Enteritis actínicas. Síndromes purpúricos.
Ancianos: Angiodisplasias: Malformación vascular adquirida responsable del 90%
de las H. D. B. en este grupo. .
Intestino Grueso
Jóvenes: Enferm. de Crohn colónica. Enferm. Inflamatorias Inesp.
Enferm .Inflam. Específicas; tifoidea, colitis infecciosas.
Infección por Citomegalovirus en paciente inmunodeprim, portadores de S.I.D.A.
o transplantados se localizan en el ciego dando úlceras muy sangrantes.
Adultos: Colitis Ulcerosa.
Enfermedad Diverticular del Colon. Es la causa mas frecuente.(20-40%)
Angiodisplasias y otras malformaciones vasculares adquiridas.
Colitis Isquémicas: por arteriopatías de las mesentéricas.
Iantrogénicas: cuando se produce una lesión en el curso de un estudio instrumental.
Tumores Benignos: pólipos pediculados. Adenomas vellosos. Leiomiomas
Tumores Malignos: los carcinomas que mas frecuentemente sangran son los
de localización derecha dando anemia crónica.
3. Recto-anal.
En ésta región del intestino grueso, asientan casi el 80% de las patologías que
se manifiestan por un sangrado que hace consultar con premura al paciente.
Hemorroides Internas. Es quizás la causa mas frecuente de H.D.B.
Hemorroides Externas; el sangrado no es lo frecuente.
Fisura Anal. Dolor y sangrado.
Fístulas perianales: investigar enfermedad de Crohn de localización baja
por su frecuente asociación con fístulas.
Malformaciones vasculares hemangiomas congénitos. 50% en pacientes jóvenes.
Cuerpos extraños, desgarros accidentales o no y empalamientos.
CLINICA
Analizadas las causas mas frecuentes de H. D .B. pasaremos a describir la presentación clínica.
El paciente puede consultar por haber visualizado directamente la presencia de sangre fresca que acompañaba a las materias fecales (Hematoquecia o hematochezia) o haber percibido tenesmo rectal con evacuación de
sangre sin materias fecales (elimina sangre por ano).
Otras veces, el sangrado ocurre luego de varios despeños diarreicos, como componentes de un cuadro infecciosos intestinal como sucede en algunas colitis inflamatorias específicas (fiebre tifoidea o virósicas).
La consulta puede se por astenia, fatiga y dispepsia de larga data, comprobándose luego anemia crónica,
muy frecuente en los procesos neoplásicos de localización derecha.
Cuando el sangrado es de cierta magnitud y frecuente, el paciente presentará un cuadro de hemorragia aguda, donde trataremos de establecer primeramente la magnitud del sangrado, vale decir clasificar la
HEMORRAGIA, en leve, severa, grave etc. basándonos casi exclusivamente en las manifestaciones clínicas, pues a veces no podemos observar sangre en la primera consulta.
Si la hemorragia es activa, no se detiene espontáneamente, el volumen de la pérdida se puede deducir por la
aparición de los trastornos hemodinámicos, que no estaban presentes en las leves, se suman signos como
palidez, taquicardia, taquisfigmia, hipotensión primeramente ortostática y luego en reposo que revelarán la
severidad de los mismos.
Aquí es muy importante el estricto seguimiento de la evolución clínica horaria y de ese modo encuadrar la
gravedad de la hemorragia.
Si el cuadro se nos presenta con, obnubilación sensorial, palidez generalizada, sudoración fría y viscosa,
pulso filiforme, sed intensa, oliguria, pensar que estamos ante un shock hipovolémico, debiéndose actuar
rápidamente con las medidas generales.
Debemos aclarar que no es frecuente que las H. D. Bajas, se presenten con cuadros tan dramáticos como en
las H. D. Altas.
También debemos tener en cuenta los antecedentes patológicos del enfermo y sus familiares directos, la existencia de episodios anteriores y otras enfermedades concomitantes como; diabetes, discrasias sanguíneas,
hipertensión arterial, arteriopatías, medicación anticoagulante. El examen físico debe ser minucioso, inspeccionando el estado general de piel y mucosas, donde pueden aparecer estigmas de enfermedades sistémicas
como hipertensión portal, angiomas en la región orofaucial, púrpuras, vasculitis etc.
Observar con detalle la región perianal y no olvidarse del tacto rectal.
Con estas sencillas maniobras del examen físico, podemos hallar patologías responsables del sangrado como
ser; paquetes hemorroidales turgentes, fisura anal, pólipos rectales, cuerpos extraños y el cáncer recto-anal.
Con el dedo explorador podremos apreciar el contenido de la ampolla rectal o la presencia de sangre, también con esta maniobra obtendremos información a cerca de otros órganos, como la próstata o los anexos
ginecológicos.
Una premisa fundamental en la exploración de todo paciente que consulta por hematoquezia, es que; “aún
habiendo hallado una patología recto-anal debemos continuar con el estudio de todo colon sin excepción” !
Pensar en la existencia de patologías sincrónicas !.
Buscando las causas.
Determinar la causa de una H.D.B. suele ser muy difícil, tan es así que, luego de efectuar todos los estudios
correspondientes, está mencionado en la literatura mundial, que en el 10 al 20 % de los pacientes no se llega
al diagnóstico etiológico.
Es sabido que actualmente contamos con elementos de diagnósticos, de los mas simples a los muy sofisticados; el deber del médico entonces será, “saber escoger entre ellos, el que se adapte a la patología que
investiga” ya que a través del interrogatorio y el examen físico se habrá obtenido una sospecha fundamentada. Utilizaremos aquel que, de la manera mas rápida e inocua me conduzca al diagnostico de certeza,
atendiendo siempre la relación costo-beneficio.
¡No obstante esto, el diagnostico de H.D.B. sigue siendo un gran desafío!.
¿ La sangre que se observa proviene del tracto digestivo alto o bajo?.
Ante un paciente con Hemorragia Digestiva Baja no se debe dejar de pensar que puede tener una H. D. Alta.
intensa o grave que debido al aceleramiento del tránsito intestinal que provoca la presencia de sangre, puede
presentarse con una hemorragia por ano.
Debemos saber que las hemorragias de gran magnitud se originan mas frecuentemente en el sector gastrointestinal en un 80% y solo el 20% restante correspondería a las H. D. B.
Algunas premisas acerca de las H. D. Bajas:
La mayoría son leves-moderadas, que pueden ser recurrentes y que en el 80% de los casos ceden espontáneamente.
Para aclarar esta primera duda, se puede colocar una sonda naso-gástrica; si no obtenemos sangre podríamos
estar descartando una H. D .Alta, mas si no contamos con antecedentes referidos a enfermedades acidosensitivas.
Si luego de esto, presumimos por interrogatorio y examen físico, que se trata de una H. D. B. debemos establecer clínicamente, la magnitud de la perdida y su repercusión sobre el estado hemodinámico debe ser la
premisa fundamental, luego iniciar las medidas generales para mantener el estado circulatorio estable, no
perder el tiempo en estudios tendiente a dilucidar las causas, en ese intervalo el paciente puede entrar en
estado de shock hipovolémico..
Para esto es condición indispensable que el paciente sea trasladado a un Servicio de Cuidados Intensivos
para recibir un enfoque multidisciplinario para un tratamiento eficaz y oportuno.
¡ Al fin hemos logrado compensar hemodinámicamente al paciente?
¿Que estudios complementarios le solicitaría y cuales dispongo?
Una vez logrado la estabilización hemodinámica, debemos pensar, ¿que estudios complementarios nos conducirían, a detectar el sitio de sangrado activo y que conocimientos tenemos de ellos ?
Para esta situación, lo mejor es la Arteriografía de vasos mesentéricos.
Para esto se debe cateterizar la arteria femoral, individualizar la arteria mesentérica superior e inferior e
inyectar la sustancia de contraste.
Este estudio podrá ser positivo cuando se cumplen ciertos requisitos como ser; ritmo de sangrado de 1 a 3
ml/minutos, pero como es frecuente en las H.D.B. la intermitencia del sangrado, este estudio puede no aclararnos la etiología.
Se dice que la arteriografía tiene una especificidad hasta el 70% en este tipo de hemorragia siendo además
útil para efectuar un tratamiento tendiente a detener la misma y que consiste en la inyección de Vasopresina
0,1 a 0,4 u/min que actúa sobre la musculatura lisa de la pared intestinal y de esta manera produce el espasmo de las arteriolas de mediano calibre con la formación de un trombo a nivel del sitio de sangrado.
También se puede inyectar sustancias embolizantes como gel absorbibles, de esta manera la Arteriografía
actuaría como elemento de diagnostico y tratamiento. La sensibilidad del método para detectar el lugar de
sangrado oscila entre 50-90%.
Centellografía o Cintigrafia. Este método consiste en la marcación de los glóbulos rojos extraídos al paciente con Tc.99 y vueltos a ser colocados con monitoreos por medio de cámara gamma cada 10 minutos.
Tiene la ventaja de poder detectar pérdidas con un ritmo menor que el anterior de aproximadamente 0,1 a 0,3
ml/min.
Puede utilizarse en hemorragias moderadas e intermitente, pues nos mostrará la región de probable sangrado
pudiéndose optar por una arteriografía selectiva de la zona para tratarla o bien dirigir la cirugía de resección.
El valor asignado a la Centellografía con glóbulos rojos marcados con Tc. 99 en la detección de la etiología
de una H..D.B. va desde el 41 al 94% seguramente de acuerdo a la frecuencia de los estudios realizados en
cada centro y la complejidad del mismo.
Estos últimos estudios mencionados serán utilizados siempre y cuando el razonamiento médico lo justifique,
son muy costosos, no todos los Centros del país disponen de los mismos entonces, antes de disponer un traslado para ese fin, debemos pensar: uno, que puede ceder espontáneamente dos, se deberá evitar trasladar un
paciente hemodinámicamente inestable y tercero, el estudio NO tiene 100% de especificidad o puede ser
técnicamente irrealizable.
Con esto se quiere enfatizar, que primeramente se deberá cuidar el estado general del paciente, control evolutivo estricto, medidas generales rápidas para mantener las funciones de órganos vitales. El diagnóstico etiológico, después, ¡cuidado, que el árbol no nos deje ver el bosque!
Ahora bien, si el paciente se presenta con un cuadro de H. D. B., compensado hemodinámicamente o de intensidad leve, donde clínicamente no nos hace sospechar una inmediata descompensación, podremos investigar la etiología con mayor detenimiento.
Historia Clínica completa, minucioso y detenido examen físico, incluyendo región perianal y tacto rectal
bien hecho, con el paciente en posición adecuada para recabar la mayor cantidad de información del mismo.
ALGORITMO DE ESTUDIOS.
1.- Ano-rectosigmoidoscopia.
Es un estudio rápido de realizar, el rectosigmoidoscopio es un elemento que existe en la mayoría de los Servicios de Cirugía General y Colo-proctología. Debemos saber que el alcance es desde el margen anal hasta
25 cms. aproximadamente.
2- Colonofibroscopía.
Este estudio se realiza con mayor frecuencia debido a que actualmente se puede limpiar el colon en forma
mas fácil con la administración de sustancias hidroelectrolíticas balanceadas, unidas al polietilenglicol, que
puede hacerse por vía oral o por sonda nasogástrica, favoreciendo la buena visualización de todo el órgano.
Las desventajas relativas, que se le atribuyen al método, es la dificultad de realizarla durante el sangrado
activo.
La ventaja sería observar directamente la lesión que sangra y efectuar tratamiento por cauterización (electrofulguración) fotocoagulacion con Láser, inyección de adrenalina
(1:10.000) o bien una polipectomía si fuera la causa y finalmente tomas de biopsias.
Para el diagnóstico etiológico de las H.D.B. según los distintos Servicios la efectividad oscila entre el 67 al
99 %.
3.- Colon por enema con doble contraste, es quizás el estudio de colon mas solicitado por la gran información que puede brindar a cerca de patologías potencialmente sangrante, pero NO es específica para H.D.B. si
bien en varios Centros comienzan el estudio de éstas, observándose luego que el cuadro no se repite o cede
totalmente.
Historia Clínica Completa >>>>> ANO-RECTOSIGMOIDOSCOPIA.
COLONOFIBROSCOPIA .
COLON x ENEMA c/ Doble Contraste.
No olvidar el TACTO RECTAL.
VASOS MESENTERICOS.
ARTERIOGRAFIA.
SELECTIVA. Posibilidad de tratamiento
embolizante.
CENTELLOGRAFIA c / G.R. marcado c/ Tc 99.
TRATAMIENTOS
Ante la presencia de un cuadro de H.D.B. tenemos que tratar de establecer clínicamente la magnitud del
sangrado, para ello interrogar y examinar detenidamente los signos vitales y la evolución de los mismo en el
transcurso del tiempo, de allí surgirá seguramente el criterio de internación y si esta deberá hacerse en una
sala común o en un servicio de terapia intensiva.
Una premisa a recordar, es que en principio, el tratamiento de una H.D.B. es médico.
.- Si presumimos clínicamente, que se trata de una hemorragia leve con pérdida aproximada del 10% o menos, no hace falta tratamiento inmediato de la pérdida, una alternativa válida sería dejar en observación, iniciar las medidas generales: hidratación parenteral a traves de una vía periférica y la evolución estricta de los
signos premonitorios de sangrado activo o de descompensación hemodinámica.
Los análisis clínicos en las primeras horas no son de gran valor.
Si la evolución clínica es hacia una hemorragia moderada, debemos derivar al paciente a terapia intensiva.
En estos casos es mejor buscar una buena vía de acceso para líquidos y sangre en forma rápida, entonces
debemos cateterizar o punzar una vena central que además puede medir P.V.C. Colocar una sonda vesical
para la diuresis horaria, sonda naso-gástrica para evitar la broncoaspiración, si progresa hacia la obnubilación
sensorial por shock hipovolémico. Iniciar la reposición de la misma manera que en las H.D.A.
Si la hemorragia es Grave estas medidas son urgentes así como evaluar la posibilidad de embolizar el vaso
sangrante, si contamos con los elementos en nuestro medio o la cirugía de urgencia. En éste último caso sirven los mismos criterios de operación que para las H. D. Alta.
(Ver en este mismo capítulo criterios de sangrado activo y de operación Parte1)
Ante este tipo de hemorragia es donde el cirujano y los demás integrantes del equipo (recordar el enfoque
multidisciplinario de estos enfermos) deberán decidir la operación como último recurso para salvar la vida
del enfermo.
La cirugía no se debe demorar, recordar que las politransfusiones, llevan indefectiblemente a fallas renales
que aumentan doblemente el riesgo quirúrgico.
¿QUE TIPO DE CIRUGÍA SE PUEDE HACER en H. D. B. INCOHERCIBLE?
La cirugía consistirá según el criterio de cada servicio, pero podemos sintetizar de la siguiente manera:
Intestino Delgado: enterectomía.
Resecciones parciales
Colectomias Parciales.
Hemicolectomía Derecha. La mas frecuentemente
utilizada.
Resecciones Ampliadas:
Hemicolectomía Izquierda.
Colectomia total
CONCLUSIONES:
Se puede apreciar en este capítulo similitudes y diferencias, entre el Síndrome de H. D. A y H. D. B.
En este último, el médico general que recibe al paciente tendrá que realizar la misma evaluación clínica minuciosa para determinar aproximadamente el sector que podría estar sangrando de acuerdo a los antecedentes
patológicos, la edad etc, luego de esa primera evaluación que determinará el grado de compromiso hemodinámico y establecerá las medidas generales de tratamiento de las Hemorragias Digestivas ModeradasGraves, luego de compensado, decidirá los estudios complementarios que señalarán el lugar de la pérdida.
Pero debemos recordar que hasta el 25% de casos no se obtiene un resultado positivo y el paciente continua
agravándose, siguen las transfusiones de sangre, entonces el equipo médico deberá optar por la cirugía con
las tácticas arriba señaladas.
Si se localiza el sector, con una resección segmentaria y anastomosis termino-terminal se podría sortear esta
instancia.
Si la operación se lleva a cabo sin localización, la opción puede ser la hemicolectomía derecha por ser asiento de mayores patologías sangrantes en el adulto y la otra opción sería la colectomía total con ileo-rectoanastomosis.(altas tasas de mortalidad). Colectomía total con Ileostomía terminal y cierre del muñón rectal
tipo Hartmann (riesgo de resangrado 8-60% y mortalidad 10-40%)
Estas conclusiones tienen como objetivo, instruir al médico general a cerca de esta patología cuya gravedad
lo va a percibir con la evolución del cuadro. Recordar que pude ceder espontáneamente el 80%, que luego
del tratamiento médico precoz y correcto ceden el 15-19% y deben recurrir a la cirugía solo el 1,5%.
Por esto, el paciente y los familiares deben saber perfectamente pues las decisiones se deben tomar en conjunto y con consentimiento del paciente si estuviera en sus cabales.
La morbi-mortalidad, de éstas cirugía se deben a las siguientes razones, es una cirugía de urgencia, las condiciones generales y hemodinámicas con que llega al quirófano muchas veces nos son las óptimas, si se tuviera que intervenir el colon, sabemos que no se ha podido realizar la limpieza del mismo con los recursos de
cada Servicio y muchas veces el paciente es de edad avanzada, lo que suma un riesgo mas.
Si la decisión fue la cirugía y el paciente evoluciona favorablemente, debemos tener presente; que toda cirugía intestinal con resecciones y anastomosis, se debe esperar no menos de siete días para inferir que las mismas han sido suficientes, que no hay dehiscencia ni fístulas.
En estos casos el control de los drenajes que emergen del abdomen, deben ser diariamente controlados para
advertir una dehiscencia que la notaremos por el contenido intestinal que fluye de los mismos.
En estos dos capítulos, hemos tratado de sintetizar los conceptos mas importantes a tener en cuenta, cuando
asistimos a un paciente con Hemorragia Digestiva Alta o Baja, reconocer el Síndrome, categorizar el Tipo de
Hemorragia, realizar las medidas generales tendientes a mantener el estado hemodinámica normal, reponer
la sangre perdida según la gravedad.
Una vez logrado esto, iniciar un algoritmo de estudios complementarios, acorde a la Historia Clínica detallada, atendiendo el costo/beneficio y tratando de arribar a la causa y la topografía del sangrado digestivo, para
luego sugerir el tratamiento quirúrgico si fuera necesario, en forma precoz y oportuna.
CAPITULO 11.
TRAUMATISMO DE ABDOMEN
Dr. Rodríguez, Mario
IMPORTANCIA DEL TEMA
El conocimiento acabado de éste tema por parte del medico general, radica en la frecuencia con que
se presenta este cuadro a la consulta; del estudiante de medicina, médico de guardia, médico general, tan es así, que no existe profesional, que durante su formación académica, no haya tenido la
oportunidad de asistir un paciente con traumatismo abdominal.
Para entender tan alta frecuencia de esta patología en la actualidad, vasta nombrar algunas de las
principales causas; accidentes de tránsito, atentados, eventos deportivos, enfrentamientos, guerras,
derrumbes, los accidentes en el trabajo como las construcciones, fabricas etc.
La finalidad de éste tópico es revisar las actitudes y conductas que podría adoptar el médico general que asiste a este tipo de paciente, que la mayoría de las veces, necesita un tratamiento emergente
o urgente para salvar la vida.
El desarrollo del tema en forma teórica y conceptual, seguramente fue llevado a cabo durante el
curso de Cirugía.
Imaginemos, un día de guardia en el Hospital.
-. Nos solicitan asistencia a un paciente recientemente ingresado con traumatismo abdominal.En ese momento deberán acudir a la memoria, conceptos básicos de asistencia, para poder guiar con
criterio una determinada conducta.
El paciente está en la camilla en decúbito dorsal, lúcido, orientado en tiempo y espacio con dolor
intenso en el abdomen a consecuencia de un traumatismo reciente.
El interrogatorio detallado es fundamental.
El examen físico completo y minucioso, obligatorio.
Con esta primera entrevista ya podemos clasificar el tipo de traumatismo de abdomen en: Traumatismo cerrado o traumatismo abierto.
O de otra manera diríamos, se trata de una contusión o una herida abdominal.
Quitarle toda la ropa, debemos mirarlo bien, el objetivo; tratar de localizar correctamente, el sitio
de impacto o herida.
Recordar; que a los fines prácticos, debemos tener en cuenta la primera diferencia,
¿Es tóraco-abdominal o abdominal puro?
Tóraco-abdominal, hace referencia a la localización del impacto, entre dos líneas imaginarias; una
superior que pasa a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal o la tetilla y una inferior, por el reborde costal inferior, la importancia radica en que es la proyección o superposición de la cavidad
abdominal y torácica y los órganos que pudieran estar comprometidos. ( Fig.1 sombreado a rayas)
Traumatismo abdominal puro, traumatismo abdomino-pelviano o traumatismos lumbar clasificaciones académicas que ayudará a comprender el traumatismo pero debemos pensar que en muchos
casos, un mismo enfermo puede presentar varios de ellos (politraumatizado).
La localización en la superficie abdominal de la lesión, no autoriza a pensar que el compromiso
visceral va a ser de los órganos que allí se alojan, pues tiene importancia, como se produjo el traumatismo, cual ha sido el elemento agresor, (caída, golpe, contragolpe, choque) las lesiones pueden
estar en órganos alejados de la zona de la lesión primaria.
Entonces; si no se observa solución de continuidad, podemos inferir que es un traumatismo cerrado de abdomen o contusión abdominal, recordando que la frecuencia es del 80%.
CONTUSIÓN ABDOMINAL
A través del interrogatorio, sabremos como se produjo y cual fue el elemento contundente, si éste
vino hacia el paciente (patada de equino) o él fue hacia el elemento (caída contra el cordón) fue una
caída desde una determinada altura (mas de 5 a 7 mts) contragolpe o un aplastamiento.
Conocer estos datos es muy importante, analizarlos, una obligación médica.
Recordar que en un primer momento, el examen puede no ser muy demostrativo, pero podemos
inferir la evolución posterior, atendiendo al relato del paciente. Por ejemplo; nos cuenta que sufre
una caída con intenso golpe en el hipocondrio izquierdo, que en las horas siguientes ha sufrido un
cuadro de lipotimia y luego presentó una aparente mejoría, podemos pensar en un traumatismo esplénico con hemorragia en dos tiempos. Estaremos muy atentos durante las próximas horas.
El traumatismo cerrado puede determinar lesiones de órganos huecos o macizos de la cavidad abdominal.
¿Como podemos sospechar los mismos?
Recordar un concepto básico pero NO obligatorio que dice…
si la lesión asienta en la parte media del abdomen,
(Fig.1circulo 3) pensar en lesión de víscera hueca, si está en
los flancos o en la parte superior, en órganos macizos.(fig.1
círculo 2)
Esta observación nos hará presumir: lesión que asienta en flanco o hipocondrio, presumir: Hemorragia Aguda Interna, la aparición del cuadro clínico, será en los próximos minutos, si asentara en
la parte central y media; lesión de vísceras huecas, el cuadro clínico será en las próximas horas o
días; Peritonitis.
Fig. 1
¿Dónde puede asentar la lesión?
En la pared abdominal, (continente) o en las vísceras (contenido).
En la pared, el compromiso puede ir desde la piel hasta el peritoneo.
En la piel, podremos apreciar una equimosis, que evidencia lesión de los vasos epidérmicos y nos
puede informar aproximadamente las características del elemento contundente y también localiza la
zona de impacto.
Hematomas, generalmente debido a la rotura de vasos de mayor calibre, situados en el plano muscular. Debemos pensar en el trayecto ascendente de la arteria epigástrica. Los hematomas situado
por debajo de la arcada de Douglas, suelen avanzar hacia el peritoneo, pues a ese nivel no hay hoja
posterior y dar una sintomatología y signos de irritación peritoneal por lesión de un víscera interna,
cuando en realidad la patología radica en la pared. Los hematomas de la región supraumbilical, se
manifiestan por tumor y dolor, debemos tratar que el paciente se incorpore, lo retenemos apoyando
la mano en la frente y de esa manera se hace mas ostensible cuando es del continente.
El derrame seroso de Morell-Lavallé, es una lesión contusa que pone en evidencia que el impacto
fue tangencial al plano de choque que produjo el deslizamiento del tejido dermo-graso sobre el
aponeurótico, coleccionándose líquido seroso o linfático entre ambas estructuras. Si bien son traumatismos abdominales, generalmente son considerados leves, tendiendo evolución favorable, sin
mayores complicaciones o intervenciones la mayoría de las veces.
En definitiva; ante una contusión abdominal debemos sospechar y descartar siempre, la existencia
de lesiones de vísceras intraabdominales, el algoritmo para esto es; sospecha clínica, diagnóstico
presuntivo y tratamiento oportuno.
¿Cómo sospechamos las lesiones viscerales?
Primero recordar “la clínica es soberana”.
Entonces, investigar a cerca del agente agresor, la forma como se produjo el impacto, el relato del
accidentado.
El examen físico nos ayudará a sospechar la lesión de una víscera maciza por; el lugar donde asienta la lesión (hipocondrios) o por el rápido compromiso hemodinámico: palidez, sudoración, taquicardia, hipotensión.
Lesión de vísceras huecas, depende del estado de plenitud o vacuidad del órgano al momento de la
contusión (estallido o rotura de estómago, duodeno o vejiga)
Lo concreto; si sospechamos clínicamente un traumatismo abdominal cerrado de características
moderado a grave; debemos internar al paciente para observación.
¿Qué significa “internar para observación”?
Es lo que recomienda el médico, ante la sospecha clínica de la evolución desfavorable del traumatismo abdominal.
Primer paso: Diagnóstico del tipo de traumatismo. Diagnóstico presuntivo.
Segundo paso: Internar al enfermo, iniciar el tratamiento general.
Tercer paso: Diagnostico de certeza, para esto se deberán solicitar razonadamente los exámenes
complementarios… ya hablaremos de esto.
El tratamiento general a que se hace referencia, será el común a todo traumatizado o politraumatizado según la gravedad o el triage.
Podemos comenzar, realizando una venopuntura, instalar un plan de hidratación parenteral, mantener una vía para administrar drogas, luego se podrá cambiar por una canalización o punción venosa
central, según el estado hemodinámico.
La observación propuesta, no es nada mas que el control clínico de los signos vitales, cuantas veces
sean necesarios, sin limitarse a un horario como al paciente común.
De cada minuto de éste seguimiento, va a depender que se adopte una conducta terapéutica precoz,
que podrá salvar la vida del paciente, aún sin haberle realizado ningún otro estudio complementario.
Estado de conciencia, respiración: frecuencia y profundidad, pulsos periféricos: presencia o ausencia, ritmo, características, estado de coloración y temperatura de piel y mucosas. Recordar que si es
un politraumatizado, debemos emplear la categorización o triage.
La pregunta que seguramente hará el paciente o sus familiares es;
¿Cuánto tiempo permanecerá en observación, Dr.?
En estos casos, no es conveniente estimar un determinado tiempo, pues de prolongarse, quizás aumente la angustia o desesperación. Pero el médico general recordará que el traumatismo de abdomen integra el cuadro de abdomen agudo quirúrgico, donde se decía que el tiempo estimado en tomar dicha conducta era de 6 horas. No es desacertado tomar esta referencia, sobretodo si desconfiamos que pueda haber rotura de una víscera maciza, donde el cuadro de hemorragia aguda interna,
va a comenzar a manifestarse y acentuarse en ese tiempo, con compromiso hemodinámico que
obligará a la intervención quirúrgica urgente.
LESIONES VISCERALES POR TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO
HIGADO
La situación superficial de esta glándula, la relación estrecha con las costillas, su gran movilidad,
friabilidad, plenitud sanguínea, la torna susceptible de recibir el impacto contundente, con lesiones
parenquimatosas severas y hemorragia aguda grave o cataclísmica, que como nos imaginaremos, si
no se actúa rápidamente, habremos perdido al paciente.
Obviamente, la presentación clínica va a depender del tamaño de la lesión, así por ejemplo, el pequeño desgarro con cápsula de Glisson indemne, no tendrá mayores síntomas, pero si hay desagarro
parenquimatoso y herida de la cápsula, la hemorragia aguda tardará solamente minutos en manifestarse y amenazar con la vida del enfermo, otras veces, los signos de hemorragia desaparecen o el
paciente parece estabilizado, para volver a choquearse horas mas tarde si se trataba de un hematoma
intraglandular, que aumentó de tamaño hasta irrumpir a la cavidad (hemorragia en dos tiempos).
Un signo que nos hará pensar en traumatismo hepático grave es la hemobilia, (hemorragia en los
conductos biliares) con pasaje de sangre-bilis mezclada, por rotura de vaso sanguíneo y biliar,
hacia la luz intestinal manifestándose, como hematemesis o melena. En la jerga médica se utiliza el
término bilemia (No se halló este término en la mayoría de los diccionarios consultados) que es el
pasaje de bilirrubina hacia la sangre, por rotura de un canalículo y un vaso porta o fístula, siendo
factible por la diferencia de presiones entre ambos (Pr. biliar 15 cc, P.Venosa 10 cc H2O).
Se diagnostica, por el incremento brusco de las cifras de B.D. sin dilataciones de las vías biliares ni
sepsis.
Entonces, si en el transcurso de la internación para observación, el paciente presenta evidentes
signos clínicos de hemorragia aguda o signos de irritación peritoneal severa, debemos pensar en un
traumatismo con rotura de hígado, hemorragia y /o coleperitoneo, y NO demorar la intervención
quirúrgica, dicho de otro modo NO perder el tiempo quirúrgico en estudios complementarios, así lo
preconizan casi todos los centros de Emergencia y Traumas.
Como en Medicina “lo que ayer era verdad, hoy puede no ser tan así”. Antes, la mayoría de los
traumatismo abdominales iban a cirugía, y no pocas veces, esa intervención no fue imprescindible,
para salvar la vida del enfermo, Hoy, ese concepto NO es tan así, si no, fíjense al final de este tópico
donde comentaré, lo expresado en el 76º Congreso Argentino de Cirugía, referente al T. N. O. que
quiere decir nada mas y nada menos que el Tratamiento No Operatorio o Conservador del Traumatismo Abdominal Cerrado, exactamente lo contrario de lo que se recomendaba anteriormente.
Cuando sospechamos un traumatismo de hígado ignorando su magnitud, la conducta del médico
general debe ser; evaluación clínica del estado hemodinámico, si es necesario, indicar las medidas
generales tendientes a estabilizarlo y únicamente después de logrado esto, se solicitarán los exámenes complementarios urgentes.
Un algoritmo sería; Ecografía Abdominal Completa, T. A. C. con y sin contraste endovenoso, radiografías; directa de abdomen, parrilla costal, pelvis, columna lumbar, todo dependerá del criterio
médico.
“Debemos saber lo que buscamos en cada estudio, para interpretar lo que encontramos”.
- Ecografía
La ecografía también tiene que ser solicitada de acuerdo a la presunción clínica, así tenemos, ecografía abdominal completa o de hígado, bazo o ambos riñones y últimamente, la ecografía FATS,
que se menciona mas adelante.
Es sin duda el primer estudio que se solicita al paciente con traumatismo abdominal cerrado, mas, si
desconfiamos daño hepático con hemo/bilirragia.
Las ventajas de este método, ya la conocemos, rapidez, sencillez, se puede transportar, se puede
realizar mientras estamos compensando al enfermo.
Que nos puede informar la ecografía en el T. A. cerrado; la presencia de líquido libre en cavidad,
que sumado a la clínica podamos inferir que se trata de sangre (hemoperitoneo). Recordar que la
sensibilidad de la ecografía para detectar líquido libre en cavidad es del 90% y la especificidad cercana al 100% sin embargo estas cifras caen, cuando se trata de lesión de órganos macizos, pues va a
depender del tamaño de las lesiones, del órgano afectado y de la experiencia del operador. Para el
hígado la sensibilidad estaría alrededor de 17%.
En emergencia y cumpliendo recomendaciones del ATLS el médico general debería, estar entrenado
en realizar la ecografía denominada FATS que consiste en un recorrido rápido toraco-abdominal
que dura 5 minutos, hipocondrio derecho, izquierdo, región subxifoidea, pelvis para detectar líquido
libre en cavidad peritoneal, pericardio (descartar taponamiento) y pleura (hemotórax).
Veamos ahora el método utilizado por la AATS (Asociación Americana de Cirugía del Trauma)
que asigna un ``score´´ que sirve para evaluar la magnitud de la lesión hepática y la conducta conservadora o quirúrgica a seguir.
Escala de gradación de las lesiones hepáticas
Grado
I
Descripción
ó Tipo de lesión
Hematoma Subcapsular <10% superficie no expansivo
Laceración Desgarro de la cápsula sin sangrado < 1cm profundidad
II
III
IV
V
VI
Subcapsular 10-50% superficie no expansivo
Hematoma
Desgarro capsular con sangrado activo 1-3 cm profunLaceración
didad
Hematoma Subcapsular > 50 % de la superficie
Laceración > 3 cm profundidad
Rotura hematoma parenquimatoso
Hematoma
Disrupción parenquimatosa 25 - 75% 1 Lóbulo hepático
Laceración
o 1 - 3 segmento Coinaud
Disrupción parenquimatosa > 75% de un lóbulo hepato
Laceración
0 > 1- 3 segm. Coinaud.
Vascular
T. Venoso yuxtahepatico
Vascular
Avulsión hepática
- Por ejemplo, los score I y II pueden manejarse en una sala común, con los controles evolutivos de
rigor.
- Los grado III y más deben internarse en Unidad de Cuidados Intensivo.
- Los grados V – VI probablemente necesite laparotomía, pues generalmente hay lesiones asociadas
a otros órganos.
El tratamiento de las lesiones en forma puntual, escapa a la finalidad de éste compendio, pero si
creemos que el médico general debe saber las distintas conductas o tácticas que pueden llevarse a
cabo. La fig. muestra la segmentación hepática de COINAUD que obligatoriamente debe conocer
todo cirujano que aborda el hígado.
- Conductas
• Hematoma subcapsular pequeño, paciente compensado hemodinámicamente, probable hemostasia espontánea, optar por una conducta expectante, riguroso control evolutivo horario.
• Desagarro o herida capsular y parenquimatosa, la conducta va a depender del tamaño y la
profundidad, de la lesión y la decisión de intervenir o no al paciente. En este último se intenta suturar la glándula con puntos separados de hilos reabsorbibles tipo catgut o vycril.
• Resección segmentaria, lobectomía o taponaje, (packing) en algunos casos se drena la vía biliar extrahepática. Cualquiera de estos últimos son recursos quirúrgicos que se acompañan de altos
índices de morbi-mortalidad, pues reflejan una injuria glandular grave.
Y ahora, el comentario…
El tema central del relato oficial del 67º Congreso Argentino de Cirugía llevado a cabo en Bs. As
en Noviembre de 2005 cuyo Nº extraordinario me sirvió de inspiración para el comentario y fue
justamente, “MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO DE ABDOMEN”
Un grupo de médicos cordobeses, presentan un rico trabajo científico con estadísticas confiables y
también los resultados obtenidos, en este emprendimiento terapéutico referido, a una de las patologías mas frecuente en estos días como es el trauma abdominal, que hasta hace poco tiempo, el tra-
tamiento y control era resorte del cirujano y del terapista. Actualmente, se suman médicos imagenólogos, mini-intervencionistas, endoscopistas, para el manejo de este paciente con alto riesgo para
su vida. La idea tradicional de la cirugía de urgencia al paciente con traumatismo cerrado de abdomen parecía inamovible a través del tiempo.
Sin embargo este equipo médico, nos presenta una recopilación de experiencias distintas, en la conducta terapéutica, llegando a esgrimir la frase de Tratamiento No Operatorio (T.N.O.) lo que antes
nosotros quizás lo llamábamos “conducta expectante” y ante la menor duda o signo de descompensación no se vacilaba en la laparotomía inmediata.
En este trabajo se demuestra, que se pude evitar las laparotomías, que en muchas ocasiones, no han
servido para solucionar la contingencia urgente, (hemorragia) pues se ha realizado la hemostasia
fisiológica espontánea y la lesión podía evolucionar sin cirugía.(la literatura consultada menciona
cifras de 40-60% de laparotomías innecesarias con 15 a 20 % de morbi-mortalidad). El objetivo de
este comentario es simplemente demostrar que en medicina NO hay conceptos inamovibles y que se
deben cumplir estrictamente, NO es así, los criterios y conductas médicas se van modificando y
adaptando a los distintos Servicios de Cirugía, de Emergencia de Terapia Intensiva, y lo hace de
acuerdo a su propia experiencia y a la infraestructura con que se cuenta para atender estos pacientes
de alto riesgo. Este texto debe transmitir esos conocimiento y el médico que asiste al traumatizado,
tomará la conducta que según su criterio, sus conocimientos y su experiencia, sea la mas conveniente para “ese enfermo”.
El equipo responsable de éste relato, tienen protocolos establecidos, donde se analizan puntualmente los factores que determinarán que paciente será objeto del T.N.O. Algunos de los criterios son los
siguientes: criterios clínicos, eco-tomográficos, en forma de esquemas y protocolos a seguir, cuales
son los estudios y cuanto el tiempo en que se repetirán para ver la evolución.
El desarrollo completo de este tema, está en el mencionado número extraordinario de la Revista
Argentina de Cirugía. Relato 2005 Buenos Aires, que aconsejamos remitirse por el gran valor actual del tema y la forma práctica que se desarrolla.
BAZO
Es otro órgano superficial, con mucha movilidad respiratoria, con pedículo y ligamentos, pleno de
sangre, pero por estar situado en la parte abdominal postero-superior y cubierto por las costillas, es
menos frecuente el traumatismo con respecto al hígado, pero la hemorragia grave o cataclísmica
casi una regla.
La contusión esplénica puede determinar las siguientes lesiones; hematoma subcapsular con hemostasia espontánea, rotura capsular y parenquimatosa, estallido, todas salvo la primera, de mucha gravedad que pone en peligro la vida del enfermo. Es otra situación que no admite demoras injustificadas, debe ser operado cuanto antes.
El tratamiento dependerá del tipo de lesión. Últimamente se hace hincapié en la conservación del
bazo todo lo que se pueda, por las razones inmunológicas conocidas.
Se puede entonces, intentar suturas, colocar mallas de contención, autoimplantes pero si no se logra
contener la hemorragia no queda otra que realizar la esplenectomía y salvar la vida del paciente.
(…un mal para evitar un mal mayor)
En conclusión si sospechamos lesión esplénica durante el interrogatorio y el examen físico, debemos estar atento a los signos de hemorragia interna aguda grave y también recordar que este órgano puede presentar hemorragia en dos tiempos, es decir luego de los signos agudos de sangrado, el
paciente se compensa hemodinámicamente y luego reaparecen los signos de shock, en algunos casos hasta dos semanas después del primer episodio.
Una ves realizado el examen clínico completo, tener la sospecha de lesión esplénica, luego de haber
compensado hemodinámicamente al enfermo, estaremos en condiciones de realizar un algoritmo de
exámenes complementarios, por ejemplo. Ecografía abdominal completa. T.A.C. de Abdomen c/s
contrastes endovenoso y eventualmente angiografía selectiva.
Como se podrá advertir, en la contusión de estos dos órganos, casi no se mencionó como exámenes
complementarios, al lavado peritoneal diagnóstico (L.P.D.), la R.N.M. o la C.P.R.E. solamente,
porque estos tienen indicaciones distintas según algunos servicios.
Son costosos, el paciente debe estar compensado hemodinámicamente para trasladarlo y la utilidad
va a depender de la información a cerca de la lesión que busque el médico..
Hasta aquí se ha resumido, las lesiones de dos órganos macizos, sanguíneos, superficiales que puedan presentarse clínicamente con un cuadro de shock hipovolémico, que requiere diagnostico clínico inmediato y tratamiento quirurgico urgente.
RIÑÓN
Sospechar la lesión de éste órgano en un traumatismo abdominal es sumamente importante por varias razones; no es raro que se pueda pasar inadvertido por su localización, por que en principio
puede no manifestarse clínicamente o por que el médico no pensó en él, al no comprobar hematuria
durante el examen
Debemos tener en cuenta que el cuadro de hemorragia aguda grave, puede manifestarse hacia el
retroperitoneo, previa formación de el hematoma peri renal y prolongar el tiempo de aparición del
cuadro de hipovolemia precisamente, por las estructuras anatómicas que lo rodean, distintas a la
cavidad abdominal. Además del hematoma peri renal, la contaminación bacteriana del mismo puede llevar a una celulitis retroperitoneal que puede ser tanto o mas grave que un cuadro peritoneal.
Debemos recordar los mecanismos por los cuales puede ser contundido el riñón, golpe directo, contragolpe, por caída desde una altura con arrancamiento del pedículo (energía cinética).
Otras características que pueden retardar la aparición de la sintomatología son: el hematoma subcapsular de pequeña magnitud como la rotura de la corteza superficial sin que se extienda hasta el
sistema colector y no manifestarse con hematuria. Por esto NO SE DEBE dar de alta al paciente
hasta no haber comprobado las características organolépticas de la orina por micción espontánea o
por sondeo.
Debido a esto, la única ventaja que podría depararnos, es que nos da un tiempo prudente para solicitar una ecografía abdominal para evaluar otros órganos y hallarnos con estas lesiones que pueden
evolucionar con complicaciones graves los días subsiguientes.
PANCREAS
Otro órgano macizo que puede lesionarse por un traumatismo abdominal contuso.
Aquí el golpe directo es difícil por su situación profunda en la cavidad abdominal, pero la desventaja es su proximidad a la columna vertebral y el mecanismo, el contragolpe con la estructura ósea,
pudiéndose producir contusiones, laceraciones con compromisos tanto en su secreción endocrina
como exócrina.
Sabemos de su relación tanto con la cavidad abdominal hacia delante donde se pueden volcar
abruptamente el jugo pancreático dando rápidamente un cuadro de peritonitis irritativa o química,
que obliga a una laparotomía exploradora aún sin confirmar la sospecha de la lesión pancreática. Si
la lesión interesa la cara posterior en estrecha relación con el retroperitoneo originará un cuadro
gravísimo como lo es el retroperitoneo agudo quirurgico no vascular (celulitis retroperitoneal).
Otra razón anatómica es, su estrecha relación con el duodeno que lo acompaña casi siempre en las
distintas lesiones, con la fuga de su contenido que hace que el paciente presente un cuadro de shock
neurogénico que en la mayoría de las veces lo lleva a la muerte instantánea, sin permitir actuar al
médico, siendo luego comprobados en la autopsia.
Esta ha sido, una apretada síntesis de las lesiones traumáticas contusas de los principales órganos
macizos del abdomen, su modo de producción, las lesiones mas frecuentes y las características clínicas de su presentación. Recordar que estas lesiones pueden presentarse hasta varios días después,
seguidos de ``un período de aparente calma ´´ algunos autores dicen controlar, hasta ochos días,
entonces… NO APRESURARSE POR DAR EL ALTA.
Tenemos la sospecha clínica de lesión de un órgano macizo…
¿Qué hacemos para confirmarla?
Una vez internado para observación y luego de haber realizado el examen clínico completo y rápido, seguramente tendremos fundadas sospechas de lesiones parenquimatosas internas.
El acto seguido será confirmar que el paciente se halla hemodinámicamente compensado, estable,
conciente, y solamente después de esto, pensar en los exámenes complementarios que puedan
certificar las lesiones sospechadas.
La laparotomía exploradora es también un método de estudio, pudiéndose indicar, aún sin otros
estudios, confirmando la lesión y tratándola en el mismo acto.
Si sospechamos lesión de órgano macizo, la secuencia de estudios sería la siguiente:
Ecografía abdominal completa ------- T.A.C. c/s contraste endovenoso --- análisis clínicos.
Si el traumatismo compromete la región toraco-abdominal NO olvidar un Rx. de tórax y directa
de abdomen. .
Continuando con los métodos de estudios a realizarle al traumatizado abdominal, debemos recordar
uno que es sencillo de realizar, que estará siempre al alcance del médico general y ante la sospecha
de una hemorragia interna, no debe vacilar en realizar una punción abdominal o laparocentesis.
Para realizarlo se necesita una aguja de 10 cm y 8 a 10 décimas de grosor, de bisel corto para no
lesionar un asa intestinal, comúnmente se utiliza la aguja de punción lumbar o si se dispone una
aguja especial con trocar que al penetrar al abdomen esconde la punta.
Previa antisepsia de la piel, la punción abdominal puede realizarse en cualquiera de los cuatro cuadrantes. Tiene valor cuando es positiva, en el caso de sospecha de hemorragia interna, confirma la
presencia de sangre o en el caso de lesión de una víscera hueca que no se manifiesta clínicamente,
nos mostrará el contenido intestinal, bilioso u orina.
La desventaja que se le atribuye es su baja sensibilidad, es decir que al ser negativa la punción NO
descarta la posibilidad de las lesiones potencialmente graves.
Por esto quizás ha tomado importancia otro método de diagnostico, aunque no es aprobado por todos los Servicios, es conveniente conocerlo, se trata del Lavado Peritoneal Diagnóstico.( L.P.D.)
El siguiente cuadro reproduce textualmente la técnica del lavado peritoneal extraído del compendio
de Atención Inicial de Pacientes Traumatizados de los Dres. Gómez, Miguel y Neira Jorge publicados por la Asociación Argentina de Cirugía y Comisión de Trauma. Pag. 143. año 1992.
TECNICA DEL LAVADO PERITONEAL.
- Vaciar la vejiga.
- Preparar el área 3-4 cm por debajo del ombligo con Lidocaina c/epinefrina.
- Hacer una incisión 3-4 cm por debajo del ombligo hacia el peritoneo.
- Levantar el peritoneo con pinza de hemostasia y colocar hilo cromado2-0 alrededor de un
círculo de 2 cm.
- Efectuar una pequeña apertura en el peritoneo y colocar un catéter de diálisis a 45ª hacia
la pelvis.
- Aspirar a través del catéter.
- Si no sale sangre, bilis o contenido intestinal infundir 1000 ml de solución fisiolog. O Rínger después de cerrar jareta.
- Inclinar el paciente a los lados.
- Colocar la bolsa colectora por debajo para ser sifón.
INTERPRETACION DEL L AVADO PERITONEAL
POSITIVO
Sangre mas de 10 mm.
Bilis, liquido intestinal, orina.
Eritrocitos: mas de 100.000/mm3.
Leucocitos: mas de 500 / mm3.
Salida de líquido de lavado por drenaje torácico.
Salida de líquido de lavado por sonda vesical.
DUDOSO
Sangre que llena el catéter.
Eritrocitos entre 20.000 y 100.000/ mm3.
Leucocitos entre 100 y 500/mm3.
NEGATIVO.
Eritrocitos: menos de 20.000/mm3.
Leucocitos: menos de 100/mm3.
Eventual dosaje de amilasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina.
¿Solícito RADIOGRAFÍAS?
Si el paciente está compensado clínica y hemodinámicamente y permanece en el Servicio de Diagnósticos por Imágenes de la Institución, se debe solicitar los estudios radiográficos correspondientes. Mejor dicho aún, No se debe olvidar solicitarlas, se tendrá en cuenta; el sitio de impacto del
elemento contundente, si fuera la región toraco-abdominal, es imprescindible el par radiológico de
tórax de frente y directa de abdomen de pie.
Nos confirman si existe fracturas costales, que pudieron haber lesionado órganos macizos (hígado o
bazo) podemos apreciar el signo Poupart o neumoperitoneo subdiafragmático por perforación de
una víscera hueca, opacidades que podrían corresponder a derrames sanguíneo en ambos hipocondrios y a veces hasta borran las siluetas de los psoas.
Es importante, cuando el traumatismo ha producido fracturas óseas en la pelvis, sospechar lesión de
la uretra o vejiga.
En los traumatismos retroperitoneales se podrá observar el borramiento de la silueta renal del lado
contundido.
Los signos radiológicos de peritonitis serán hallados mucho mas tarde, cuando el cuadro esté instalado y se manifestará con imágenes de íleo.
HERIDA ABDOMINAL o TRAUMATISMO ABIERTO
Como lo dijimos anteriormente, cuando se produce una solución de continuidad en la pared abdominal estamos hablando de traumatismo abierto y la sola observación de la herida confirma el diagnóstico.
Recordemos una clasificación práctica:
No perforantes.
Penetrantes
Perforantes.
Traumatismos abiertos
No penetrantes
¿Cómo podemos saber si la herida es penetrante?
El interrogatorio es importante, lo que pueda aportar el accidentado, características del elemento
agresor: arma blanca, un elemento punzante o arma de fuego.
1.- Shock o TA sistólica menor de 90 mm. de
Hg. pese a medidas de reanimación (Infusión
de 3 litros de cristaloides en un tiempo de una
hora o menos)
2.- Hemorragia incontrolada por la herida.
3.- Hemorragia digestiva alta o baja.
4.- Neumoperitoneo.
5.- Evisceración de estructuras abdominales
por la herida, ya sean vísceras macizas, asas
Sabemos los médicos las características de cada
una de ellas. Las últimas excepcionalmente son
6.- Signos de irritación peritoneal, definidos por No penetrantes.
la presencia de uno o mas de los siguientes En un primer momento es muy difícil saber si la
signos:
herida por arma blanca traspuso el peritoneo,
para eso la observaremos detenidamente. Si la
Ausencia de ruidos abdominales;
herida es incisa, de bordes regulares, y conocemos la longitud del elemento podemos inferir
Defensa a la palpación abdominal;
que ha penetrado o el probable trayecto, pero
otras veces la herida es biselada, es decir hace un
Blumberg positivo.
recorrido ascendente o descendente no pudiendo
Esquemasi
1. hubiera
www.uninet..edu/html
afirmar
penetrado o hizo un sedal en los elementos de la pared.
Ante esta situación es imperativo, tomarse todo el tiempo para controlar y analizarla. Para fundamentar esta conducta se transcribe (esquema 1) un protocolo de seguimiento y alarmas antes de
decidir la laparotomía en heridas de arma blanca.
intestinales o epiplón.
“Abstenerse de introducir estiletes, sondas , material radiológico o cualquier otro elemento en la
herida”
El control y la evolución nos hará presumir el tipo de herida abdominal y salvo excepciones, ese
paciente deberá ser explorado quirúrgicamente.
Debemos pensar también en la posibilidad de la lesión NO penetrante que compromete únicamente
la pared o continente, donde puede haber hematomas, hemorragias por haber lesionado un vaso de
considerable tamaño (arteria epigástrica) pero no reviste mayor importancia.
Para ilustrar lo controvertido que es el tema de la exploración o no de la herida abdominal, se transcriben opiniones de expertos en trauma. Veamos el párrafo de un libro de cirugía de urgencia, solamente a título informativo.
“Toda herida debe explorarse con anestesia local e instrumentalmente con el objetivo de delimitar la integridad o no del peritoneo. La exploración digital no ofrece garantías y puede ocasionar
errores en la interpretación de los hallazgos. Si se demuestra que el peritoneo no está afectado, con
la limpieza y sutura de la herida y profilaxis antitetánica si procede, el paciente puede ser dado de
alta.” (pertenece a la misma dirección del esquema 1)
Los Dres Ballesteros, M. Alejandre, S. Ruiz Díaz, G. de la Unidad de Trauma del Hospital de Haedo y de la Comisión de Trauma de la Asociación Argentina de Cirugía aconsejan: ``… la acción del
cirujano estará dirigida a certificar la penetración peritoneal de la herida. Para ello aconsejan
explorar la herida con antisepsia rigurosa, anestesia local si fuera necesaria, plano por plano o
ampliando la misma, todo para indicar con presición una laparotomía…´´
En las heridas por armas de fuego, a veces hay extensas zonas de pérdida de la masa parietal. Si no
fuese así, en toda herida por arma de fuego, examinar detenidamente el orificio de entrada, localización o topografía, recordar que es mas pequeño, de bordes lisos, con bisel hacia adentro, puede
presentarse con quemadura, tatuaje etc, buscar minuciosamente si hay orificio de salida, éste es
generalmente de mayor tamaño, de bordes desgarrados, desflecados hacia fuera. De una buena observación dependerá que nos oriente hacia la posible trayectoria interna y los órganos que pudo
lesionar, esto uniendo los orificios de entrada y salida, si existiera éste último.
¿Qué tipos de lesiones orgánicas producen las heridas abdominales?
Va a depender del elemento que lo produce.
Las heridas penetrantes, raramente no perforan una víscera intraabdominal. Según la topografía
donde asienta la lesión en la pared podemos suponer el o los órganos que podrían estar comprometidos y la sintomatología también va depender de esto.
Si el arma o elemento perfora una víscera maciza como hígado, bazo o un vaso mesentérico de gran
tamaño, los signos de hemorragia aguda interna se presentarán rápidamente al igual que el shock.
No debemos esperar que la sangre emane de la herida porque muy raras veces ocurre, en este caso
podríamos pensar que se trata de hemorragia de la herida parietal.
Las heridas de vísceras huecas como, estómago o duodeno se manifiestan rápidamente con un cuadro de peritonitis química y abdomen en tabla. No ocurre lo mismo cuando hay una pequeña herida
perforante en un asa intestinal delgada, en las primeras horas, esto se debería a la contracción de la
capa muscular, que cierra momentáneamente la brecha, para manifestarse clínicamente varias horas
después ( 6º 8 hs). Si la sección es completa con disociación de sus cabos la irrupción brusca del
contenido intestinal, puede que se manifieste mas tempranamente.
Cuando se realiza la laparotomía exploradora, se debe tener en cuenta la anatomía de cada órgano
que se examina. Así el páncreas, colédoco, duodeno, el colon ascendente y descendente, el recto y
vejiga todos tienen estrecha relación con el retroperitoneo con el espacio célulo-adiposo de Retziuz
(vejiga) o el pelvirectal superior (recto) lo que hace suponer complicaciones sépticas, altamente
mortales, cuando se han pasado inadvertidas en la primera exploración.
El paciente portador de una herida abdominal puede llegar por sus propios medios, pero debemos
estar atentos al shock que seguramente se instalará ni bien es recostado en la camilla. Ese primer
estado de shock neurogénico puede agravarse con el hipovolémico, es por esto que sin perder tiempo se debe iniciar un plan de tratamiento general o llamado también de resucitación o reanimación.
Recordar que las heridas por armas de fuego dañan por su velocidad, por la temperatura y por la
onda expansiva concéntrica con lesiones lejos del trayecto. Por esto, muchas lesiones intestinales
no deberán ser suturadas sin antes observar detenidamente el segmento donde suponemos no tendrá
trastornos circulatorios de la pared por efecto de la onda expansiva que provoca mortificación de los
tejidos perilesional y que hará fracasar seguramente la sutura, en esos casos es conveniente abocar
el asa (ostomías).
Por lo hasta aquí relatado, podemos inferir las conductas que deberá tomar el médico general ante
un traumatismo abierto de abdomen. Tratamiento Inicial.
Comenzamos…
• Internar y observar estrictamente la evolución de los signos vitales y la signo-sintomatología con
que ingresa el paciente y dejar escrito detalladamente en la Historia Clínica de ingreso.
• Iniciar un plan de hidratación parenteral generosa y tratar el estado de shock inicial. Podemos
comenzar con una vía periférica y según la evolución vamos a canalizar o punzar una vena para
medir P.V.C. y aportar líquidos con mayor velocidad. Agrupar al enfermo.
• Iniciar un plan de analgesia. Pueden ser comunes, conocidos y que no provoquen depresión respiratoria.
• Diclofenac, ketorolac, tramadol, nalbufina todos por vía venosa. De esta manera estaríamos evitando la progresión del shock neurogénico. Para mejor control de ésta analgesia, podemos colocarlos en un goteo paralelo a 7 o 10 gts por minuto de esta manera no interferiría con el plan de hidratación general ni pasar rápidamente los analgésicos.
• Colocar sonda nasogástrica y si estamos seguros que no hay lesión uretral pondremos sonda vesical.
• Solicitar interconsulta urgente con el cirujano u organizar el equipo quirurgico lo mas rápido posible.
• No preocuparse ni perder tiempo en exámenes complementarios, si no son imprescindibles o nos
haría cambiar la conducta quirúrgica. Se podrán solicitar los mismos estudios que para los traumatismos cerrados, radiografías, ecografías o análisis clínicos etc recordando siempre, que estos
NO sean los responsables de haberse perdido el “tiempo quirúrgico”.
Un recurso importante y fácil de realizar es la punción abdominal como se explicó anteriormente.
Consiste en punzar en algún cuadrante anterior, podemos recoger sangre que no coagula como señal
que es un órgano importante que está herido sin embargo si se observan coágulos podemos inferir
que hay una asa intestinal perforada que vierte su contenido a la cavidad y se mezcla con la sangre.
El lavado peritoneal es también un método mas para precisar el hemoperitoneo que justifique una
laparotomía en casos dudosos.
En conclusión los traumatismos abdominales tanto abierto como cerrados son patologías urgentes
que ponen en evidencia la sagacidad, la experiencia y el criterio exacto del médico que lo recibe por
primera vez al paciente, de la dedicación y concentración en las determinadas conductas que va
adoptando, va a depender con toda seguridad, la vida del paciente.
La gran mayoría de estos pacientes deberán ir a cirugía en las próximas horas. El médico general habrá sido el que indicó las primeras medidas terapéuticas generales e hizo que el traumatizado llegue compensado clínica y hemodinámicamente a la intervención.
CAPÍTULO 12.
TORAX AGUDO QUIRURGICO
Dra. Roux, Graciela
Se agrupan aquí, patologías de evolución aguda, súbita (traumáticas o no) que pueden originarse en
la caja torácica; continente, cavidad pleural, parénquima pulmonar, mediastino, o ambas. Se carac-
terizan por que el primer gesto quirúrgico corresponde a maniobras menores con las que se puede
lograr la curación definitiva u obtener una estabilización del cuadro que permita encarar con seguridad la terapéutica definitiva.
Etiología
Causas externas:
• Accidentes automovilísticos
• Caídas
• Heridas de Arma blanca o de fuego
• Procedimientos diagnósticos: punciones
• Procedimientos Terapéuticos: ARM – Neumotórax Barogénico
• Lesión cardiaca durante cateterismo.
• Perforación Esofágica durante un estudio o dilatación
Causas endógenas:
• Neumo-hemotoráx espontáneos
• Estallido del esófago
Para su mejor comprensión estudiamos a estos síndromes utilizando la clasificación de Ángel Bracco (1960). Así se reconocen a través del examen inicial, los siguientes síndromes de Tórax Agudo
Ellos expresan las alteraciones de las funciones respiratoria y circulatoria debidas a fallas de la integridad anatómica torácica, alteraciones de la permeabilidad de las vías aéreas, movimientos respiratorios
diafragmáticos anormales, desplazamiento mediastínico, alteraciones del espacio pleural o alteraciones
circulatorias centrales de los grandes vasos.
Presentación clínica
TORAX AGUDO
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
Es la alteración producida por el ingreso de aire en la
cavidad pleural debido a una solución de continuidad en
la pleura visceral, no traumática
Clasificación Etiológica
El neumotórax espontáneo ocurre sin trauma externo y
sin relación con la actividad física, en pacientes
aparentemente sanos. Se originan en
pequeñas
alteraciones
pulmonares
periféricas Foto 1
(burbujas,
“blebs”
subpleurales
congénitas o adquiridas) que tienden a
romperse, dejando pasar aire a la pleura.
Lo característico del cuadro clínico es la aparición brusca de dolor en el hemitórax afectado, que
puede acompañarse de tos seca y disnea.
En el examen físico se comprueba disminución o ausencia de vibraciones bocales y del murmullo
vesicular, y la percusión resulta hipersonora.
En el caso de Neumotórax hipertensivo los síntomas son mas extremos y se observa desviación traqueal, ingurgitación venosa, timpanismo, abombamiento de los espacios intercostales, aplanamiento
del diafragma y menor movilidad del hemitórax afectado, la insuficiencia respiratoria es creciente,
y se hace sofocante por el agregado de síntomas cardiovasculares agudos: Hipotensión y Shock.
DIAGNÓSTICO
Se basa en la clínica mas la radiografía de tórax, (foto 1) que se realiza en inspiración forzada. Esta
ultima confirma el diagnostico y da la magnitud del mismo al mostrar la ubicación del borde pulmonar y el grado de colapso. Se distinguen tres grados de neumotórax:
• Grado I: la línea del colapso pulmonar
esta por fuera de la línea hemiclavicular.
15%
• Grado II: la línea se encuentra en las
proximidades de la hemiclavicular. 30%
• Grado III: el colapso del parénquima
pulmonar se halla por dentro de la línea
hemiclavicular. 70%
Si existen dudas sobre la existencia de un neumotórax es aconsejable obtener radiografías en inspiración y espiración forzadas donde se acentuará el colapso pulmonar.
También la radiografía simple informa sobre la presencia o no, de adherencias pleuro-pulmonares
y/o liquido pleural. Hay que saber diferenciar un neumotórax parcial de un quiste aerífero pulmonar; la diferencia consiste en que el ángulo que forma el parénquima con la pared es obtuso en el
quiste aerífero. Mientras que en el neumotórax parcial es agudo (signo de BERNOU).
La TAC de tórax se puede agregar para comprobar si hay
anomalías bullosas, si son bilaterales o existe otro tipo de lesión.
TRATAMIENTO
Consiste en lograr la evacuación total del aire que ocupa
patológicamente el espacio pleural, y re-expandir el pulmón.
En los neumotórax de primer grado el tratamiento es el reposo,
con controles radiológicos seriados y conducta expectante. Se
consideran que se reabsorben espontáneamente a razón del 1%
diario.
En los de segundo y tercer grado se realiza toracotomia mínima que se practica en la línea axilar
media en el quinto espacio intercostal, previa anestesia Infiltrativa local con lidocaina al 2%, realizando una incisión paralela al borde superior del arco costal correspondiente, con colocación de un
tubo de drenaje pleural siliconado que debe tener un diámetro interno de 6 a 8 milímetros y una
longitud de 1,80 metros (K225-K227-K230 o similar) el cual debe ser colocado bajo agua (toracotomia mínima con tubo de avenamiento pleural bajo agua).
En caso de neumotórax hipertensivo o
sofocante/asfíctico o a tensión (su
diagnóstico es clínico y su tratamiento
no debe retrasarse por estar esperando
una confirmación radiológica). Este se
caracteriza por dolor torácico, falta de
aire, dificultad respiratoria, taquicardia,
hipotensión, desviación de la traquea,
ausencia unilateral de murmullo respiratorio, distensión de las
venas del cuello y, como una manifestación tardía, cianosis.
Debido a su semejanza, los signos de un neumotórax a tensión inicialmente pueden ser confundidos
con un taponamiento cardiaco; la diferenciación se realiza por la presencia de hipersonoridad a la
percusión y ausencia de murmullo respiratorio en el hemitórax afectado.
El neumotórax a tensión requiere de una descompresión inmediata y es
tratado inicialmente por medio de la inserción rápida de una aguja
(50/8, 40/8 o Abocat Nº 14 o 16), sobre la línea medio clavicular, del
hemitórax afectado, en el segundo espacio intercostal. De esta manera
se lo transforma rápidamente en normotensivo para ser tratado como
tal, con tubo de avenamiento pleural bajo agua colocado en el 5to
espacio intercostal entre la línea axilar anterior y la línea axilar media.
Diversos sistemas de botellas utilizados
para el Drenaje Torácico
1. El liquido pleural se drena por la gravedad con sellado por agua de una botella. Un pequeño tubo o toma de aire
consigue evacuar los gases extraídos.
2. Se usan dos botellas conectadas, lo
que facilita la valoración del liquido
evacuado.
3.-Un dispositivo mecánico produce un
aspiración activa de –10 a –20 cm de
agua.
En el caso de complicaciones se hace
imprescindible el tratamiento quirúrgico
mayor mediante toracotomia axilar
(TAVA) o cirugía toracoendoscopica
asistida por video (CTEAV o VATS)
• Neumotórax persistente (mas de tres días) pese al drenaje, la aspiración y las broncoscopias.
• Neumotórax recidivante
• Neumotórax complicados (bronconeumotorax, empiemas, peel, fibrotorax)
NEUMOTÓRAX ABIERTO
(Lesión aspirante de tórax)
Ocurre cuando permanecen abiertos defectos en la pared torácica, con cada esfuerzo respiratorio el
aire ingresa a la caja torácica, se afecta la ventilación llevando al paciente a la hipoxia.
El tratamiento inicial se lleva a cabo de manera rápida
ocluyendo el defecto con un vendaje estéril oclusivo
de tamaño suficiente para cubrir los bordes de la lesión
y asegurando tres lados con tela adhesiva, de tal manera que el vendaje funcione como una válvula de escape
unidireccional cuando el paciente inspira, el vendaje se
adhiere oclusivamente sobre la lesión evitando la
entrada de aire y, cuando el paciente espira el margen
abierto no sellado del vendaje permite el escape de
aire; tan pronto como sea posible se debe colocar un
tubo torácico en un sitio remoto a la lesión.
HEMOTORÁX AGUDO
Es la ocupación mas o menos brusca de la cavidad pleural por sangre. Según la cantidad de sangre
acumulada en el espacio pleural se clasifica en:
• Grado I o pequeño (menos de 500 cm3)
• Grado II mediano(entre500 - 1500 cm3)
• Grado III o masivo (mas de 1500 cm3)
A nivel radiológico se corresponde con:
• Grado I: el derrame llega hasta el cuarto arco
costal anterior o sexto posterior
• Grado II: llega hasta el segundo arco consta
anterior o cuarto posterior
• Grado III: arriba del segundo arco costal anterior
o cuarto posterior
SEMIOLOGÍA
Abovedamiento del hemitórax (puede faltar)
Disminución de la expansión respiratoria
Vibraciones bocales disminuidas o abolidas
Murmullo vesicular disminuido o ausente.
Matidez a la percusión
TRATAMIENTO
Grado I: Conducta expectante.
Grado II – III: Drenaje pleural con tubo de avenamiento bajo agua, previa toracotomia mínima a
nivel de la línea axilar media en el 5to espacio intercostal correspondiente (nivel del pezón)
En algunos pacientes el volumen inicial drenado es mayor a 1500ml, puede tener un debito de 200
ml/h por 2 a 4 hs, necesitar transfusiones continuas, y si no se logra compensar hemodinámicamente, está indicada realizar toracotomia de urgencia.
TAPONAMIENTO CARDIACO
La causa mas frecuente son las lesiones penetrantes,
sin olvidarnos que también las contusiones pueden
causar que el pericardio se llene de sangre.
El diagnóstico clásico se realiza mediante el hallazgo
de la tríada de BECK: elevación de la presión venosa
central (ingurgitación yugular), disminución de la
presión arterial y ruidos cardiacos apagados.
El signo de KUSSMAUL: aumento de la presión
venosa durante la inspiración cuando se respira de
manera espontánea (ingurgitación yugular durante la
inspiración) es un verdadero dato de presión venosa
paradójica asociada con un taponamiento.
La presencia de actividad eléctrica cardiaca sin pulso, ausencia
de hipovolemia o neumotórax a tensión, sugiere un taponamiento cardiaco.
El pulso paradójico consiste en la disminución de la presión
sanguínea sistólica que ocurre durante la inspiración
espontánea, es otro signo de taponamiento cardíaco.
El ecocardiograma de urgencia es un método no invasivo de
gran ayuda para evaluar el pericardio.
El tratamiento puede salvar la vida, el método mas simple es
realizar la pericardiocentéis subxifoidea o toracotomia de
urgencia con una pericardiotomia.
LESIONES TRAUMÁTICAS DEL DIAFRAGMA
La ruptura traumática del diafragma es mas frecuente en el lado izquierdo; la aparición de intestino,
estomago o un tubo nasogastrico se detectan con mayor frecuencia en el lado izquierdo del tórax. El
trauma cerrado produce grandes desgarramientos radiales que llevan a la herniación. El trauma penetrante produce pequeñas perforaciones que pueden tomar a veces años para desarrollar hernias
diafragmáticas.
Generalmente estas lesiones no se diagnostican en su inicio, en la placa de tórax se interpretan como un elevación del diafragma, dilatación gástrica aguda, neumotórax lobulado, o un hematoma
subpulmonar, cuando en realidad es una lesión de diafragma.
Si sospechamos una hernia diafragmática, se coloca una sonda nasogástrica y por radioscopia o Rx
se la verá en el tórax.
Para certificar el diagnóstico podríamos realizar estudios contrastado del aparato digestivo superior.
En las roturas diafragmáticas del lado derecho el único hallazgo puede ser la aparición de un diafragma derecho elevado en una placa de tórax.
CONTUSIÓN PULMONAR
Es la lesión torácica potencialmente letal mas frecuente. Pacientes con hipoxia significativa PaO2
< 65mm Hg., PCO2 > 60mm Hg., SaO2 < 90% deben ser intubados y ventilados dentro de la primera hora después de la lesión.
TÓRAX INESTABLE
Ocurre cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja
torácica, generalmente se asocia con fracturas costales múltiples. La gravedad de la lesión en el
tórax inestable esta directamente relacionada con la severidad de la lesión parenquimatosa pulmonar
(contusión pulmonar). La inestabilidad o movimiento paradojal o en voilette del tórax a la inspiración y la expiración genera dolor que limita la normal movilidad respiratoria y contribuye a la
hipoxia.
El paciente muestra movimientos asimétricos e incordinados, la palpación de los movimientos respiraciones anormales y la crepitación proveniente de las fracturas de las costillas ayudan en el diagnóstico.
Una RX de tórax puede sugerir múltiples fracturas costales, pero no mostrar la separación condrocostal. La RX de tórax debe ser obtenida primordialmente para excluir lesiones intra torácicas y no
tan solo para identificar las fracturas costales. Los gases arteriales, que sugieren falla respiratoria
con hipoxia, también contribuyen al diagnostico del tórax inestable.
El tratamiento inicial incluye el decúbito sobre el lado de las fracturas, ventilación adecuada, administración de oxigeno húmedo y administración de analgesia.
En el caso de fracturas costales esta contraindicado el poner tela adhesiva, cinturones costales o
fijaciones externas, es mas importante aliviar el dolor y facilitar una ventilación adecuada.
Frecuentemente es necesario efectuar un bloqueo intercostal, anestesia epidural o administrar analgésicos sistémicos (2mg por Kg. de diclofenac).
CAPITULO 13.
BOCIO. NODULO TIROIDEO
BOCIO
Dr. Rodríguez, Mario José.
Definición
Es el agrandamiento de la glándula tiroides, difuso o localizado
con un patrón anátomo-patológico caracterizado por hipertrofia e
hiperplasia glandular, relacionados con un trastorno del metabolismo del Yodo.
“Es el agrandamiento de la glándula tiroides, difuso o localizado
por hipertrofia e hiperplasia celular independiente de toda otra
patología, inflamatoria o tumoral, generalmente asociado a falta
de Yodo.” ( 1)
Existen otras definiciones, esta es además, es un resumen de la
patología.
Se puede decir que es una patología endémica en nuestro país,
sobretodo
en las provincias del NOA, NEA, provincias
mediterráneas, poblaciones que están próximas a la cordillera, por
esto es importante interrogar a cerca de las residencias anteriores
del paciente y detectar casos familiares.
Entre los países limítrofes al nuestro, donde el Bocio también es endémico, figuran: Bolivia, Paraguay, Brasil.
Etiología
Es sabido que el déficit de IODO en la alimentación es la causa
mas frecuente de Bocio Difuso, es el elemento fundamental, para
la síntesis de la hormona tiroidea.
Debido a ello durante la presidencia del Dr. Iliia se sancionó y
promulgó la Ley que lo envió al Congreso de la Nación el Dr.
Oñativia, Ministro de Salud Pública (“ Ley Oñativia.) en la que se
establece la Yodificación de la sal de cocina. Con ello ha
disminuido la incidencia de esta patología en nuestro país.
La síntesis de las hormonas tiroideas es la siguiente:
Yodo inorgánico sangre >>>>>> es captado Tiroides >>>>Oxida
>>>> se une a una molécula de Tirosina formándose >>>> Monoiodotirosina luego otra molécula mas formará >>>> Diiodotirosina>>>>> Triiodotirosina T3 >>>>>> Tetraiodotirosina T4 o Tiroxina.
Esta última es depositada en el parénquima glandular unida a la Tiroglobulina conformando la
sustancia coloidal. La tiroxina que pasa a la sangre es de aproximadamente el 15% del total formado, va unida a la Proteína Trasportadora de Tiroxina, en un 99,96%, solo el 0,04% queda libre y
servirá para proveer a la desoxidación y actuar sobre el metabolismo o formar T3 al perder una
molécula de yodo en los tejidos periféricos.
(1*) Profesor Dr. SEREBRINSKY, Rubén. Profesor titular Cátedra III de Cirugía. U.N.N.E.
¿Qué conducta adopta el médico general, ante un paciente que consulta “por notar o palparse,
una tumoración o bulto” en la región antero- inferior del cuello?
El bocio, puede ser detectado por:
• El propio paciente por notar o palparse, una tumoración o bulto en la región antero-inferior del
cuello.
• Por el médico, cuando realiza el examen físico general y revisa la región anterior del cuello. Palpa un agrandamiento difuso de la glándula tiroides o un nódulo en la misma.
• Durante un estudio de diagnóstico por imágenes: Rx , ecografía, TAC y/o R. N.M. solicitado por
otra patología de cuello o de otra parte del organismo (incidentaloma).
¿Cómo iniciamos el estudio de ese agrandamiento glandular?
El interrogatorio es fundamental. Indagar sobre las residencias anteriores, el nivel socio-económico,
las condiciones de salubridad del agua que ingiere etc.
Esto nos obligará a recordar los factores bociógenos, que los clasificamos en:
FACTORES EXOGENOS
GEOGRAFICOS
Regiones cordilleranas
Provincias mediterráneas
HIDROLÓGICOS Déficit de yodo en el agua
DIETA
Aceite de soja, glucósidos, mandioca, nueces.
DROGAS
Vinblastina: Interf. en la liberación de H. Tiroidea.
FARMACOS
Tiocinatos,(alt. Captac.de Yodo por T.)
Litio, nitratos.
Tiouracilo: Deficiencia Oxidac. Intratiroid
HERENCIA
Más un factor ambiental puede ser determinante en la aparición del Bocio.
Mientras interrogamos, podemos iniciar el
examen físico, por medio de la observación
del cuello, y hallar estigmas físicos que nos
haga inferir el funcionamiento glandular específico, recordando otra clasificación del
BOCIO que es: EU, HIPO ó HIPERTIROIDEO.
Es mas frecuente el bocio eutiroideo o normofuncionantes.
Si el agrandamiento glandular es acompañado
por ejemplo; de exoftalmia, temblor fino de
las manos, pulso saltón, taquisfigmia, adelgazamiento, podemos pensar que es un bocio hipertiroideo o Enfermedad de Graves. También podemos encontrar en el examen físico general; piel reseca,
mixedema, cabellos duros, apizarrados, resquebrajadizos, bradisfigmia, sensación de frío, aumento
de peso, podría deberse, a un bocio hipotiroideo
CLASIFICACIÓN
La Cátedra III de Cirugía de la Facultad de Medicina de la U. N. N. E. cuyo profesor titular es el
Dr. Serebrinsky, Rubén quien colabora con la elaboración de éste tópico, considera los siguientes
parámetros para la clasificación de los bocios:
1. Momento de aparecer
• Congénitos
• Adquiridos
- Infantil
- Juvenil
- Adulto
3. Topografía.
• Lingual.
• Cervical .
• Sumergido.
• Torácico.
5. Morfología.
• Difuso
• Nodular;
- Uni.
- Multinodular
7. Anatomía Patológica.
• Carnoso
• Coloideo.
• Colodoquístico.
9. Captación de I131 o Te 99:
• Hipocaptante o “frío”
• Normocaptante o “tibios”
• Hipercaptante o “calientes”
2. Epidemiología
• Endémicos
• Esporádicos
4. Tamaño
• Pequeño
• Mediano
• Grande
• Gigante
6. Consistencia.
• Blando:
- Fluctuante
- Renitente
• Duro:
- Elástico.
- Cartilaginoso.
- Leñosos.
- Pétreo.
8. Predominio Vascular:
• Varicoso.
• Aneurismático.
10. Función:
• Hipotiroideos.
• Eutiroideos.
• Hipertiroideos “tóxicos”
Examen físico
Luego de la observación el paso siguiente será; la palpación que será
suave, minuciosa, tratando de captar todas las características de la
tumoración; consistencia, tamaño, adherencias a planos superficiales o
profundos, sensibilidad, además de preguntarle si registró cambios en el
tono de la voz o disnea.
Debemos emplear todas las maniobras para dilucidar si lo que palpamos es
la glándula tiroides (ver figuras) o si la tumoración circunscripta corresponde al parénquima de la misma, esto se logra con los movimientos deglutorios. En este momento no debemos olvidar de la prolija palpación de todas
las cadenas ganglionares regionales.
Las demás maniobras semiológicas también serán útiles como la inspección o la auscultación. En
conclusión una vez finalizada esta etapa, podremos confirmar en la mayoría de las veces, que se
trata de un BOCIO entonces nos faltaría la confirmación bioquímica; esto corresponde, al algoritmo de estudios de la glándula tiroides.
Operador delante
Operador detrás
¿Qué estudios solicitaríamos, para confirmar la patología glandular?
La glándula tiroides puede ser estudiada; en su aspecto morfológico o funcional.
Para estudiar la morfología, contamos con lo siguiente: Ecografía Tiroidea, T. A. C. de Cuello,
Resonancia Nuclear Magnética, radiografías de partes blandas del cuello, aunque han sido superadas por los anteriores.
Para investigar el funcionamiento, debemos saber que la tiroides produce sustancias específicas
que pueden medirse en sangre u orina: las hormonas tiroideas. Los análisis clínicos generales
aportarán datos de interés para conformar un cuadro clínico determinado, el estudio funcional se
puede completar con la centellografía tiroidea con I131 o Tc99.
¿ Que solicitaríamos primero
Indistintamente puedo solicitar, la ecografía tiroidea y luego los análisis clínicos.
1. ECOGRAFÍA TIROIDEA;
Es un método de estudio actual, de fácil realización, relativamente barato, operador y equipo dependiente, inocuo, no utiliza ninguna sustancia de contraste. Nos puede confirmar, que se trata de
la glándula tiroides, el tamaño, el peso, si la arquitectura es homogénea o no, la presencia de quiste
de hasta 2mm de tamaño (esto se debe al avance tecnológico) o si existe una formación sólida, heterogénea, a que profundidad se halla en el parénquima para poder guiar una punción. Con este estudio quedará confirmado el agrandamiento de la glándula tiroides y si la formación es sólida o quística
En cuanto a los quistes, debemos saber que cuando son mayores de 4 cms, con calcificaciones o
vegetaciones en su interior, se podría tratar de un carcinoma papilar. El 14% de los quistes tiroideos
presentan un carcinoma, mientras que la incidencia es mayor en un nódulo frío e hipocaptante.
Refiriéndonos a la alta tecnología en diagnósticos, debemos decir que la ecografía, puede efectuar
una evaluación vascular de la glándula o de un nódulo “frío” mediante el Eco-Doppler Color, si se
halla aumentada es factible que se trate de un Cáncer.
La ecografía NO informa a cerca del estado funcional de la glándula.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
La figura 1 corresponde a un nódulo tiroideo
sólido.
La figura 2 a un gran quiste tiroideo.
La figura 3 a un nódulo mixto.
2. ANALISIS CLÍNICOS.
Decíamos en la definición de bocio, que se acompañaba de un patrón biológico o humoral, caracterizado por la alteración de las cifras de algunas hormonas
Entonces debemos solicitar los siguientes análisis clínicos:
T.S.H. T3, T4, T4 libre.
Tiroglobulina sérica.
Anticuerpos antitiroideos:. Antimicrosomales. Antitiroglobulina.
Analizaremos el significado de cada uno de ellos.
La T.S.H. a pesar de ser una hormona hipofisaria, es uno de los mejores indicadores de la función
tiroidea. Su valor normal es de: 0,5 a 5,0 mcgr x ml.
La elevación de esta hormona es proporcional al descenso de las hormonas tiroideas, la mínima
caída de estas, determina elevaciones ponderables de T.S.H.
T.S.H. elevada con H. Tiroideas
= Hipotiroidismo Primario.
T.S.H. con H. Tiroideas + agrandamiento glandular = Bocio.
T.S..H. con T3
+
tamaño glandular = BOCIO
T.S.H. H. Tiroideas = Enfermedad de Graves.
T.S.H. normal con H. T. Anormales: investigar alteraciones del
Eje Hipotalámico-hipofisario
T3 es la forma activa de la hormona tiroidea, también se almacena en la glándula,
puede pasar a la sangre y va unida a una Proteína Transportadora de hormona en
un porcentaje de 99,3% con una vida media de 24 hs, otro porcentaje de T3 proviene de la desiodización de la T4 en tejidos superficiales.
La T3 es la hormona que atraviesa la membrana celular y a nivel del núcleo actúa
decodificando el RNA mensajero, iniciándose la formación de una proteína específica y activando todo el metabolismo celular. Finalmente, recordar que esta hormona,
regula su propia producción, pues ella misma se encarga de inhibir la producción
de TSH a nivel hipofisario, esto explica el incremento de esta última hormona, cuando descienden las cifras de T3 en el bocio.
T.S.H.
+
T3
= BOCIO
T4 o tetraiodotiroxina es la forma en que se almacena o reserva la hormona y cuando pasa a sangre va unida a la proteína específica. Por esto, no tiene mayor significación patológica su aumento sérico pues puede deberse a trastornos o déficit de
proteínas disponible para su unión y no un trastorno de la función glandular. V.N es
5 a 12 mgr.
T4 libre. Si esta hormona, está elevada y coincide con TSH normal podemos sospechar una disfunción glandular.
Otros análisis que podemos solicitar son los de Inmunofluorescencia que dosan anticuerpos antitiroideos, como los: antimicrosomales y antitiroglobulinas, especialmente cuando sospechamos tiroiditis autoinmunes como la Hashimoto o la enfermedad de Graves o como causa de un hipotiroidismo esporádico.
Inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI.) Se solicita en la enfermedad de
Graves y embarazo pues atraviesa la barrera placentaria, pudiendo determinar una
tirotoxicosis en el neonato.
Tiroglobulina sérica, también podemos solicitarla, cuando sospechamos de una tiroiditis. Esta sustancia es la base de la formación de tiroxina y pasa en cantidades
No dosables a la sangre, pues si esto ocurriera significa que hay lesión del folículo
tiroideo. V.N. 0 a 60 ng/ml
Creemos que con minucioso interrogatorio, el detallado examen físico general y
glandular, el dosaje de TSH, T3 son elementos MAS que suficientes para confirmar
el diagnóstico de BOCIO.
OTROS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS QUE PODEMOS SOLICITAR
3. CENTELLOGRAMA TIROIDEO.
Consiste en la administración de material radioactivo que será captado uniformemente por el parénquima glandular lo que evidenciará el estado funcional del mismo.
El material radioactivo puede ser: Yodo 131 y Tc 99, actualmente se utiliza con mas frecuencia éste
último por las siguientes ventajas sobre el Iodo131; menor exposición a las radiaciones por mas
rápida captación, detecta nódulos de < 5 mm mientras que con I131 los > de 10 mm, las desventajas son; necesidad de un aparato de cámara Gamma que es mas costoso. Pero lo mas importante
para nosotros, es saber interpretar los resultados.
Las zonas que captan menos los materiales radiactivos, son llamadas comúnmente nódulos “fríos”
o “hipocaptantes” mientras que si la captación es mayor que lo normal, se las denomina “caliente”
o “hipercaptante”.
Hasta hace poco se consideraba a un nódulo o área “fría” como patognomónico de procesos neoplásicos, pero con el advenimiento de la punción con aguja fina (P. A. A. F.) se comprobó que
además del cáncer de tiroides, también pueden mostrar zonas hipocaptante las siguientes patologías:
quistes, nódulos degenerativos, hemorragias nodulares, nódulos inflamatorios.
Especificidad y Sensibilidad de la Centellografía tiroideaa. Para localizar un nódulo tiroideo
es muy Sensible pero no es Específico para Malignidad por ejemplo. El 80% de los nódulos “fríos”
tiroideos NO son malignos. Debido a la sensibilidad por los tejidos tiroideos, la Centellografía es
utilizada para localizar tiroides “aberrantes” (lingual, supra o infrahioidea etc.)
Ante la presencia de un nódulo frío o hipocaptante debemos pensar y descartar el CANCER, pues
si el nódulo es caliente o hipercaptante la posibilidad de ser maligno llega a penas al 2 %.
Centellografía Tiroidea: Valor normal: a las 24 hs capta, de 10 a 50% del material radiactivo.
Ya se puede leer, a las 3 horas, lo normal es 10% de captación.
CENTELLOGRAFIA TIROIDEA
Nólulo
“frío”
tiroideo
CENTELLOGRAMA NORMAL
Ahora podemos decir que; con el interrogatorio y examen físico, la epidemiología y los exámenes
complementarios hasta aquí señalados, son elementos básicos y suficientes, para el diagnóstico del
BOCIO.
Ahora bien, si el hallazgo fuera un nódulo frío centellográfico, como decíamos, debemos descartar el Cáncer, para esto el médico general dispone de una biopsia cuya
técnica de realización es sencilla, barata y pude efectuarse con muy poca infraestructura hospitalaria, se trata de la: Punción Aspiración con Aguja Fina (P. A. A.
F.) Su principal utilidad es que nos puede informar a cerca de la presencia de células sospechosas de malignidad.
4. PUNCION ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA. ( P. A .A. F.)
Es un método de estudio cruento, pero sencillo, que el médico general debe saber realizar por los
siguientes motivos; se necesita una jeringa común con una aguja fina para inyección intramuscular
descartable por ejemplo (50/8) ó (22/40) actualmente disponible en todos los Centros de Atención
Primaria de la Salud u otros servicios.
La técnica es fácil cuando podemos palpar el nódulo por ser superficial, pero cuando está profundo,
podemos guiar la aguja con la ecografía o T. A. C.
Si es superficial se localiza y fija el nódulo entre el pulgar y el índice de una mano y luego se introduce la aguja, progresamos hasta llegar al objetivo, se aspira en forma radiada y se retira, para luego desmontar la aguja de la jeringa, cargamos esta con aire y volvemos a colocar la aguja vertiendo el contenido de la misma en un portaobjeto que se sumerge en alcohol común para fijarla muestra y se envía al patólogo.
Debemos saber que es un estudio Citológico, por esto se recomienda que el especialista esté entrenado en la observación de este tipo de materia.
¿Qué nos puede informar la P.A.A.F.?
Debemos aclarar que el médico debe tener la SOSPECHA, que en ese nódulo puede haber células
neoplásicas, por las características clínicas y por los estudios complementarios solicitados, entonces la P. A. A. F. nos ayudará en la conducta a seguir.
P. A. A. F. (+) ------- Presencia de células malignas ------- CIRUGÍA.
P. A. A. F. (-) -------- No descarta presencia de CA -------- Repetir la P.A.A.F.
Control estricto.
Otro tipo de biopsia.
P. A .A .F. Sospechoso -------------------------------------- CIRUGÍA. Biopsia por congelación.
P. A. A. F. Material Insuficiente ---------------------------- Repetir biopsia
Entonces, la P.A.A.F. tiene indicaciones precisas y los resultados deben ser evaluados detenidamente y comparados con los otros exámenes complementarios antes de tomar una conducta terapéutica.
Así por ejemplo una P.A.A.F. es un muy buen indicador de Ca. Tiroideo de tipo papilar o medular,
no así para el folicular, que se necesita una muestra de tejido porque en esta neoplasia el diagnóstico
lo va dar la observación de la invasión capsular y la angioinvasión.
También es útil en el diagnóstico de bocio coloide, drenaje de quiste, diagnóstico de tiroiditis de
Hashimoto, de tiroiditis subagudas y crónicas.
No provoca implante de células malignas al retirar la aguja, tiene escasa morbilidad y nula mortalidad.
Para analizar la especificidad y sensibilidad de este estudio, observemos el siguiente cuadro.
NÓDULO UNICO BOCIO MULTINODULAR
SENSIBILIDAD
80%
ESPECIFICIDAD
95%
95%
100%
Con esto podríamos decir, que la P. A. A. F. “ es un estudio confiable que permite una mejor selección del paciente que va a cirugía
P. A. A. F.
MALIGNO
SOSPECHOSO
(Patrón folicular)
CENTELLOGRAFIA
BENIGNO
INSUFICIENTE
Repetir P.A.A.F
Tratamiento Médico
CIRUGÍA
Tibios ó Frío
Calientes
Reduce
CIRUGÍA
No se reduce
Observar
Continuar Trat. Méd.
Re-Evaluar.
Este algoritmo se puede utilizar para el estudio de un nódulo tiroideo, que puede o no acompañarse de bocio.
Técnica para la realización de la punción aspiración con aguja fina
(P. A. A. F.)
Materiales y técnica para realizar una P.A.A.F.
1) 1 Jeringa descartable de 5 o 10 c.c.
2)
3)
4)
5)
Aguja fina 0,8 ó 0,5 (25 G)
Portaobjetos: 3 ó 4
Fijador: alcohol al 95% un fco. boca ancha.
Todo el procedimiento DEBE realizarse con técnica
aséptica con preparación del campo y guantes
estériles.
Bocio coloide con fragmento de epitelio formado por
células con núcleos uniformes pequeños en comparación
con los eritrocitos que se ven en el campo
TRATAMIENTO DEL BOCIO
En principio, se intentará el tratamiento médico, tendiente a, inhibir la constante estimulación de la
tiroides por parte de la T.S.H.
Para esto se indicará, hormonas tiroideas, que por efecto “feed back” detienen la secreción de TSH
(retroalimentación).
En casos de bocios grandes, visibles, los resultados obtenidos con el tratamiento con Levotiroxina
fueron los siguientes:
• Disminución del tamaño de los nódulos........15%
• Permanecieron igual......................................54%
• Aumentaron su tamaño.................................31%
Para esto tiene importancia tener en cuenta, la etiología del Bocio, la evolución y el control estricto.
¿Cuándo indicamos el tratamiento quirúrgico?
Tratamiento
Quirúrgico
Bocio Nodular con P. A. A. F. (+)
Sospecha clínica de Ca.
Bocio Difuso con Quiste > de 4 cms.
Cuando recurre un quiste que ha sido evacuado
traquea
Cuando produce compresión
esófago
Nº Recurrente
Cuando producen trastornos estéticos
Bocio Difuso
¿Qué medicamentos se disponen actualmente?
La LEVOTIROXINA sintética, es una hormona sintética, ya que durante mucho tiempo se utilizó
tiroxina de origen animal.
La dosis inicial de levotiroxina oscila entre 100 y 200 ugrs /día dosis que se ajustará a las 6 semanas
aproximadamente. Este fármaco es muy bien tolerado, de fácil administración y dosificación con
menos efectos colaterales.
Se controla con dosaje de dicha hormonas y se continúa hasta la normalización o la disminución de
las cifras de T.S.H. Queda claro que este es un tratamiento, adyuvante en el Bocio.
¿Cuál puede ser el tratamiento quirúrgico del Bocio?
Bocio difuso multinodular.........Tiroidectomía subtotal. **
Táctica
Quirúrgica
Bocio Nodular con P. A .A .F. (-)
Hemi-tiroidectomía e istmectomía
(+) =Tir. Total y ganglios
Bocio con P.A.A.F. (+) > B.Congel.
(-) = Tiroidectomía Subtotal
** Algunas escuelas quirúrgicas realizan tiroidectomía total. A nosotros nos parece excesivo.
De esta manera completamos el manejo clínico del BOCIO en sus distintos aspecto, según etiología,
tamaño, sospecha de neoplasias, el algoritmo de estudios que podrán seguir y las distintas conductas
terapéuticas, que no son rígidas, al contrario hay variaciones tanto en el tratamiento médico como
en el quirúrgico. Será el médico general quien decida el mejor tratamiento para su paciente.
Continuando con el temario de Patologías Prevalentes en Cirugía, que el medico general debe conocer y manejar clínicamente se encuentran los proceso inflamatorios ó TIROIDITIS.
Debemos recordar que se clasifican en:
• AGUDAS.
• SUBAGUDAS ó Tiroiditis granulomatosa de DE QUERVAIN.
• CRÓNICAS: Tiroiditis Autoinmune de HASHIMOTO.
Tiroiditis de RIEDEL
.
Las tiroiditis primarias agudas son muy raras y generalmente acompañan o son consecuencia de
otras patologías en enfermos predispuestos.
Las podemos encontrar en el curso de estados sépticos con focos en otros lugares de la economía, o
en enfermos consumidos, emaciados o inmunodeprimidos.
Clínicamente puede estar o no aumentada de tamaño, si es siempre dolorosa a la palpación. El tratamiento quirúrgico es excepcional.
La tiroiditis subaguda de De Quervain se acompaña de agrandamiento asimétrico glandular, dolor, disglusia dolorosa u odinofagia, dolor irradiado a la base del cuello y la mandíbula y mal estado
general. A la palpación llama la atención la consistencia muy dura que hace sospechar una neoplasia. La evolución es buena con restitución completa.
Dentro de las tiroiditis crónicas la mas significativa es la autoinmune de Hashimoto, frecuente en
mujeres jóvenes > 40 años, con agrandamiento difuso de la glándula, simétrico y que al principio
puede cursar con un leve hipertiroidismo pero en la evolución posterior va al hipotiroidismo. Se
caracteriza microscópicamente por el infiltrado linfocitario, folículos atróficos revestidos por células oxífilas o de Hurthle.
El diagnóstico se basa en la elevación de los ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS y finalmente
pude ser asiento de linfoma, leucemia, carcinoma papilar, neo de células de Hurthle. El tratamiento
en principio es médico y control estricto que incluirá indefectiblemente una P. A. A. F. cada seis
meses aproximadamente.
La tiroiditis de RIEDEL es mucho menos frecuente, pero debido al gran proceso inflamatorio crónico con proliferación del tejido conjuntivo, la consistencia pétrea, la invasión a órganos vecinos
hace que sea de tratamiento quirúrgico para liberar las estructuras comprometidas por la fibrosis,
cursa obviamente con hipotiroidismo.
El médico general que se halla ejerciendo su profesión, lejos de los centros especializado, ante un
paciente portador de BOCIO deberá extremar los exámenes a su alcance, realizará el minucioso
examen clínico completo, tendrá en cuenta la epidemiología y fundamentará la sospecha clínica
para luego decidir si se traslada para estudios específicos.
En cuanto al diagnostico de certeza de las patologías crónicas, se hará con la ayuda de ecografía,
análisis clínicos específicos, que no se realizan en todos los laboratorios y la confirmación por medio de los estudios histopatológicos.
NODULO TIROIDEO
Profesor Dr. Serebrinsky, Ruben
Prof. Titular Cátedra III Cirugía.
UNNE.
DEFINICION
Para definir al NODULO TIRODEO lo
podemos hacer desde tres puntos de vista o
conceptos, para su mejor comprensión.
Nódulo Tiroideo
SEMIOLÓGICO
Aumento localizado de tamaño o consistencia, único o múltiple, que se diferencia del
resto del parénquima glandular.
Puede acompañarse de aumento del tamaño
de la glándula y se lo puede palpar cuando
tiene mas de 1 cms.
Nódulo
Nódulo Tiroideo
ECOGRÁFICO
Lesiones redondeadas, circunscritas con características ecogénicas distintas del resto del parénquima.
PATOLÓGICO
Lesiones localizadas que distorsionan el tejido glandular.
Pueden ser: con cápsula: adenomas o
sin cápsula verdaderos.
Una vez que recordamos estos conceptos del nódulo tiroideo, también debemos recordar :
EPIDEMIOLOGÍA
Sexo. Es mas frecuente en la mujer en proporción 7-10 a 1.
Edad. < 50 6%. > 50 15%.
Prevalencia de Ca. Tiroides en el nódulo Tiroideo.
Hallazgo clínico ……… 4 %
Hallazgo en necropsias…50 % Incidencia por año. 1 x año. El cáncer tiroideo es de 1 x 10.0000.
PRESENTACIÓN CLINICA
A) ASINTOMATICA. Puede ser de hallazgo casual en el curso
del examen general.
B) SINTOMATICA. No tiene un cuadro clínico específico, por
eso el interrogatorio debe ser minucioso, son importante; los
antecedentes heredo-familiares, antecedentes de radiaciones en
cuello, medicamentos, puerperio, infecciones recientes en esta
región.
El antecedente de un crecimiento rápido, acompañado de dolor,
disfagia y disnea, mas el hallazgo de fijeza a planos profundo,
adenopatías regionales, nos debe hacer sospechar o descartar
procesos malignos. Niños menores de 14 años y mayores de 60
años.
Palpación de la Tiroides
¿Qué patologías tiroideas pueden presentarse como NODULO TIROIDEO?
•
•
•
•
•
•
ADENOMAS: Folicular. Coloide. Embrionario. Fetal. de Células de Hurtle.
BOCIO MULTINODULAR.
TIROIDTIS LINFOCITARIA.
LINFOMA.
CANCER DE TIROIDES.
CANCER METASTÁSICO.
Una vez realizado este importante paso clínico, estaremos en condiciones de iniciar un razonado
camino hacia el diagnostico causal del Nódulo TIROIDEO
ALGORITMO DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Podemos iniciar con la ECOGRAFÍA TIROIDEA, la que nos mostrará
las características señaladas en la definición.
Luego podremos optar por realizar una Punción Aspiración con Aguja
Fina. ( P.A.A.F.) de fácil, barata y sencilla realización.
La Radiografía Directa de cuello para partes blandas y también la de
Tórax, según la sospecha que tengamos.
La Gammagrafía nos puede informar a cerca de las características de
la captación del material radioactivo, mostrándonos zonas
hipocaptantes o “frías”, hipercaptantes o “calientes”.
NODULO TIROIDEO
NODULO TIROIDEO
La TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA y la R.N.M. DE
CUELLO y TORAX son estudios de imágenes con un alto
porcentaje de sensibilidad. Podremos apreciar detalladamente, las
características de la formación, el tamaño y lo mas importante el
compromiso de las estructuras vecinas, como vemos en la foto el
desplazamiento de la tráquea.
LABORATORIO.
La glándula tiroides es un órgano que produce elementos
específicos que podemos dosarlos en el laboratorio. Ellos son:
- Dosaje de TSH.
- T3 T4 libre
- Anticuerpos Antitiroideos: antitiroglobulina, antimicrosomales,
antifijador de receptores TSH.
- Tiroglobulina y calcitonina.
En el siguiente esquema, podemos observar, las distintas conductas que tomaremos ante un Nódulo
Tiroideo que decidimos efectuarle una P.A.A.F. Si el resultado es positivo o sospechoso se le ofrece
la cirugía con biopsia intraoperatoria por congelación, igual conducta se tomaría ante un nódulo
“frío”.
Ante un nódulo “caliente” se debe hacer control estricto y tratamiento médico.
Pero si clínicamente se halla un nódulo de > 3 cms. Lo perentorio sería la cirugía.
No olvidar que la P.A.A.F. arroja
un 7% aproximadamente de
falsos negativos y 2,5% de falsos
positivos.
Que la posibilidad de hallar un
nódulo Frío es de 80% y existir
Cáncer de Tiroides en éste, solo el
10.15%
El N. T. Tibio se puede hallar en
el 10% y la posibilidad de ser
malignos es del 10%.
La posibilidad de hallar nódulo
caliente es del 5% aproximadamente y menos de 0,5% la
posibilidad de estar asociado a un
Cáncer de Tiroides.
NODULO TIROIDEO
EVALUACION
P.A.A.F
Clínica
(+) o
Sosp.
Centellogafía
Ecografía
Rx. de cuello
T.A.C
Larigoscopía Indir.
(-)
Cirugía
Frio
Centello
I131 o Tc 9 9
Caliente
Nódulo Sosp.
> 3 cm
Control
Trat. méd.
Cirugía
TRATAMIENTO
Dependerá de la etiología del Nódulo hallado a través de los estudios solicitados.
A) TRATAMIENTO MÉDICO: Se pueden utilizar hormonas tiroideas solas o combinadas.
Betabloqueantes.
Sedante.
Drogas antitiroideas.
B) Tratamiento con I131.
C) Radiante.
D) Quimioterapia.
E) ex profeso, dejamos para el final, para mostrar el esquema de tiroidectomías según la etiología.
NÓDULO TIRIDEO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No queremos culminar este capítulo, sin hacerles llegar un esquema que nos parece muy práctico,
cuando se nos presenta un paciente con una tumoración en cabeza y cuello.
El esquema de SKANDALAKIS, es conocido también como Regla del 80-20 y refleja la intención
del autor, de proporcionar un esquema fácil y rápido de recordar, cuando estamos examinando esa
región.
ESQUEMA DE SKANDALAKIS. Regla del 20 – 80
Cuando examinamos el cuello y hallamos una tumoración, es practico recordar.
TIROIDEOS
50%.
INFLAMATORIOS Y CONGÉNITOS: 20%
NO TIROIDEOS
50%.
TUMORALES
80% MALIGNOS
80%. SECUNDARIOS
80%
20% BENIGNOS
20% PRIMITIVOS
80% ORIGEN EN TUMOR.
20% ORIGEN EN T.
CABEZA-CUELLO
DEBAJO DE LA CLAVÍCULA
(infraclvicular)
Dr. Rodríguez, Mario
CAPITULO 14.
HIDATIDOSIS PULMONAR y HEPATICA
HIDATIDOSIS PULMONAR
Dra. ROUX, Graciela.
Instructora Internado Rotatorio Cirugía.
UNNE.
DEFINICIÓN
Hidatidosis pulmonar; es la localización en forma larval del
parásito Echinococus granulosus en el ser humano.
PATOGENIA
• PRIMARIA: El embrión exacanto, proveniente del intestino
llega al pulmón.
Puede diseminarse
bronquios >>>> pleura.
al parénquima pulmonar >>>>
• SECUNDARIA: Rotura de un quiste primario. Diseminación de vesículas hijas
Los quistes son múltiples y bilaterales.
Realizan un transito hepato-torácico.
CICLO DEL PARÁSITO
• Perro ingiere huevos de tenias E. granulosus
>>> Intestino Delg.>>>>> heces con huevos
>>>> pasto hasta 4 años.>>>>
• + 24º >>>>> vaca u ovejas >> ingieren
pastos con huevos >> se forman quiste en las
vísceras >>>>perro ingiere vísceras con
quistes.
• Perro se lame cola con huevos >>>> huevos
en la boca y piel.>>>caricias infectantes.
• Hombre ingiere huevos >>> disolución en el
estómago de la cubierta del huevo
>>>embrión exacanto libre >>>>se engancha
en la vena porta >>> hígado 1º filtro>>> pasa
al pulmón 2do. filtro.>>> pasa al corazón que
impulsa embriones por todo el organismo.
LAMINA I
CLINICA
• 1era. ETAPA: Asintomática.
• 2da. ETAPA: Compresión de estructuras bronco-vasculares.
Tos, expectoración. Dolor torácico por irritación pleural parietal.
• 3era. ETAPA. Complicaciones del quiste.
Rotura del quiste a la luz bronquial >>> hemoptisis.
Comunicación del quiste a luz bronquial >>>> broncorrea.
Eliminación brusca de liq. Hidatídico >>> hidátidoptisis.
Rotura del quiste a la cavidad pleural >>> disnea progres.
>>>> dolor torácico >>> hidroneumotorax.
• 4º ETAPA: Complejo periquistico impide reexpansión pulmonar.
>>>> bronquiectasias periquísticas.
COMPLICACIONES DEL QUISTE
• Compresión.
• Fisuración. Molestia y dolor.
• Supuración: dolor + fiebre >39 Cº + shock anafiláctico.
• Apertura del contenido quístico por las vías biliares o árbol bronquial.
• Calcificación de la pared.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
1) RADIOLOGÍA.
• Signo de la muesca: quiste no
complicado, imagen redondeadas de bordes netos, contenido
homogéneo, quiste se adapta a
los órganos torácicos.
• Signo del menisco: fisura del
quiste >>> entra aire en el
espacio cuticular.
• Signo del doble arco: fisura del
quiste entra aire y sale líquido.
• Signo del camalote: evacuación parcial de la hidátide; aire, resto
de membrana sobrenadante.
• Signo de la membrana encarcelada: evacuación completa del quiste; persistencia membrana;
colapso del quiste.
2) TOMOGRAFÍA
Diagnostico diferencial con el nódulo solitario de pulmón o Mts hepáticas.
ECOGRAFÍAS
En ambos estudios pueden bóxervarse las características quísticas de
la imagen, pero no podemos
certificar el diagnostico, sino
complementar con la clínica, epidemiología y los estudios de
laboratorio.
3) LABORATORIO
• INMUNOFLUORESCENCIA: (I . F. I.) formación de complejo Atg-Atc.
Anti-gammaglobulina marcada con colorante fluorescente.
• HEMAGLUTINACIÓN: (H. A. I.) Atc IgM Específico, para líquido hidatídico >>> membranas >>> reactiva. Títulos 1/320 El resultado confirma la presencia de Q. Hidatídico.
• ELISA: Marcador de peroxidasa.
• INMUNOELECTROFORESIS: Emigración Atc-Atg en el Arco 5 de Caprón. brinda 10% de
positividad.
• REACCIÓN DE PRECIPITACIÓN: Desplazamientos opuestos del Atg- Atc.
TRATAMIENTOS
•
•
•
•
Medico: Cuando la cirugía es inviable.
Pre y Post-quirúrgico.
Mebendazol: 300 mgrs /kg/ día durante 21 días.
Quirúrgico: es el tratamiento radical y definitivo.
HIDATIDOSIS HEPATICA
La vía de contaminación del huésped intermediario hombre, es
la misma, explicada a propósito de la H. pulmonar. Los huevos
llegan al estómago por medio del agua y verduras
contaminadas.
Los jugos digestivos actúan sobre ellos
liberando el embrión exacanto, atraviesa la pared intestinal y
por las venas mesentéricas y porta se aloja: el 70% en el
Hígado, 15% en Pulmón y 15% en otros órganos.
Cuando se aloja en hueso, t.c.s. la sospecha se fundará en el antecedente epidemiológico, es decir la
región geográfica de donde procede el paciente.
CLINICA
Aquí también podemos señalar una etapa asintomática, que va a depender del tamaño y la localización del quiste en el parénquima hepático, siendo la mas silenciosa cuando se aloja en profundidad,
pero si lo hace en la superficie hepática, por distensión de la cápsula de Glísson puede manifestarse
con intenso dolor o una tumoración palpable en el hipocondrio derecho o epigastrio.
COMPLICACIONES
A modo didáctico y siguiendo al Prof. Garriz, podemos clasificarlas en:
I) INTRAHEPATICAS
II) PERIHEPATICAS
III) DISTANCIA.
I) INTRAHEPÁTICAS. Estas complicaciones van a depender del crecimiento del quiste y la reacción que produce en el parénquima hepático como la degeneración hialina, fibrosis y calcificación,
pero lo mas importante es la presión que ejerce sobre el árbol biliar por la tensión que puede tener a
veces hasta 120 cms de agua lo que lleva a la erosión de los conductos biliares y pasaje del contenido a los mismos.
En esta circunstancia pueden aparecer cuadros dolorosos tipo cólico biliar recurrente, cuando la
rotura del quiste es parcial, si fuera total, se podría producir la evacuación completa a la vía biliar,
la eliminación y curación espontánea, pero lo mas probable en estas circunstancia, es que las
membranas y vesículas hijas en la vía biliar, terminen obstruyendo totalmente el colédoco y determinando un síndrome coledociano.
La presencia de restos del contenido quístico en la vía biliar con infección sobreagregada, lleva a
un cuadro de colangitis aguda grave.
Si el quiste no se hubiera evacuado completamente, puede ocurrir que se contamine con gérmenes
comunes de la vía biliar, entonces se llega al pioquiste, cuya gravedad va a depender de la virulencia de los mismos, así por ejemplo, se puede contaminar con anaerobios, pioneumoquiste, estos
cuadros de complicaciones sépticas tienen gran repercusión sobre el estado general.
Finalmente si el líquido hidatídico se pone en contacto con el torrente circulatorio, el shock anafiláctico que lo acompaña puede ser mortal.
II) Las complicaciones PERIHEPÁTICAS se manifestarán según el órgano que comprimen en su
crecimiento, así por ejemplo si la localización es superficial y medio, comprimirá a la vía biliar extrahepática, determinando un síndrome coledociano, esta vez de causa extraparietal.
También los de la cara inferior del hígado pueden comprimir o perforar; duodeno, vesícula biliar,
vena porta o vena cava produciendo cuadros sumamente graves.
Los situados en la cara superior pueden invadir el diafragma, luego la pleura, abriéndose en esta
determinando; hidátidopleura. SI el quiste avanza hacia el tejido pulmonar y se produce la rotura
en pleno parénquima, se denomina, caverna hidatídica, la que a su vez, puede oradar un bronquio y
expulsarse en forma de vómica hidatídica.
Todos estos cuadros, la mayoría de las veces, van acompañado de reacción anafiláctica e infección
sobreagragada, que ensombrece el pronóstico del enfermo.
III) Las complicaciones a distancias se producen cuando los elementos constituyentes del quiste,
pasan al torrente circulatorio venoso implantándose en otros órganos como hueso, epiplón mayor,
pulmón, bazo, siempre y cuando el enfermo tolere el shock anafiláctico que esto produce.
DIAGNOSTICO
Aquí, al igual que en la Hidatidosis Pulmonar, tiene importancia la epidemiología referente al lugar
de origen del paciente. El examen físico puede ser totalmente negativo o como ya se ha mencionado, según la localización y el tamaño del quiste, se puede palpar en hipocondrio derecho, hepatomegalia o una tumoración redondeada (maniobra de Minkowsky negativa).
1. IMAGENOLOGÍA
La ecografia hepato-bilio-pancreática es el estudio que está
indicado como primera opción. La imagen de una tumoración
quística, redondeada mas los resultado de laboratorio pueden ser
concluyentes para esta entidad.
2. LABORATORIO
Al igual que la H. Pulmonar podemos comenzar solicitando:
Inmunoelectoforesis o Arco 5 de Caprón.
Test ELISA.
I.F.I. Inmunofluorescencia indirecta.
TRATAMIENTO
El tratamiento médico solo se hará como preoperatorio 21 días
antes de la misma, con el esquema descrito para hidatidosis
pulmonar.
El tratamiento definitivo será la extirpación quirúrgica del quiste
hidatídico hepático.
Lo importante que debe conocer el médico general de esta
enfermedad es; que es endémica, que la sospecha clínica se
fundará en la procedencia del enfermo y la confirmación se hará a
traves de los análisis de laboratorio específicos y / o radiografíaecografía, dependiendo de la infraestructura del medio.
Con todo esto el médico general que asiste a un paciente con quiste hidatídico, debe derivar al paciente a un centro de mayor complejidad, para su tratamiento quirúrgico, pues es una cirugía de
riesgos intra y postoperatorio, que quizás deba recurrir a terapia intensiva las primeras horas del
mismo y mejor si el Centro tiene experiencia en el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad.
CAPITULO 15.
OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Dr. Roux, Graciela.
Etiología
La causas mas frecuentes de obstrucción arterial aguda son las trombosis
por arteriosclerosis (ruptura de placa, espasmo arterial severo,
hipercoagulabilidad), embolias arteriales (trombos intracavitarios,
enfermedad valvular, foramen oval, fibrilación auricular, IAM, etc.) la
fuente emboligéna mas frecuente es el corazón y la localización mas
frecuente del embolo es femoral 46%, siguiéndole en la iliaca, poplítea o
aorta 14%, la axilar y humeral 5% y los traumatismos en las heridas de
arma blanca o por arma de fuego o en las luxaciones o fracturas de huesos
largos donde la obstrucción arterial de produce por un mecanismo que
incluye elongación, rotura de las capaz intima y media y trombosis
secundaria con el cuadro isquemico correspondiente.
Evaluación de la gravedad de la isquemia
Durante el examen físico, se investiga la causa
y se evalúa la gravedad de la isquemia la cual
depende de varios factores:
A) De la arteria ocluida, y el nivel y la extensión de la obstrucción
B) De las posibilidades de compensación a
través de la circulación colateral
C) De la progresión distal de la trombosis
D) de la fragmentación espontánea del trombo, su migración y una eventual lisis espontánea
A través del examen físico podemos establecer las siguientes categorías:
Categoría 1: Miembro viable sin amenaza de
pérdida inmediata con doppler arterial positivo
y venoso positivo. Sin alteración de la sensibilidad y motilidad del miembro.
Sitios mas frecuente de trombosis arterial
Categoría 2: Extremidad amenazada.
a) Doppler arterial negativo y venoso positivo. Sin déficit motor pero con parestesias de dedos.
Se puede salvar con tratamiento precoz.
b) Doppler arterial negativo y venoso positivo. Disminución leve a moderada de la motilidad
con alteración sensitivas en todo el miembro y dolor.
Tratamiento inmediato.
Categoría 3: Isquemia irreversible. Doppler arterial negativo y venoso negativo. Se presenta con
parálisis, anestesia y lesiones tisulares irreversibles
CLINICA
Cronológicamente, una obstrucción arterial aguda produce:
• Disminución o desaparición del pulso
• Palidez
• Frialdad (el miembro afectado pierde la capacidad de regular su temperatura, poiquilotermia)
• Dolor isquemico: aparece rápidamente en 15 a 20 minutos en el extremo distal del miembro
• Hipo-anestesia: indican isquemia nerviosa
• Impotencia funcional: se manifiesta desde disminución de la fuerza muscular a parálisis, en
casos graves aparecen en la primera media hora
• Rigidez muscular: se observa en caso de obstrucción de una arteria troncular, comienza alrededor de las 8 horas y marca el comienzo de cambios irreversibles
• Alteraciones cutáneas (vesículas, equimosis ): son irreversibles y tardíos y aparecen después
de 24-48 hs de la obstrucción
• Necrosis extensa
Métodos complementarios de diagnóstico:
• Examen físico: palpación de pulsos
• Estudios basados en el efecto DOPPLER: el flujo doppler arterial es el mejor estudio diagnostico, tiene alta sensibilidad y especificidad, es muy práctico y tiene bajo costo. En la foto se observa la precisión de éste estudio cuando se le incorpora colores.
• Dúplex: combina la ecografía bidimensional que identifica el
sitio y la naturaleza de la estenosis y el flujo doppler que mide el
flujo sanguíneo. De esta forma posibilita el conocimiento de la
morfología de la pared arterial y de la hemodinámica.
• Arteriografía selectiva: se realiza cuando la cirugía ya esta decidida o cuando existe duda
diagnostica. En la radiografía se observa claramente, la detención de la columna barita intraarterial, a nivel del tercio distal de la art. femoral.
Factores de riesgo en cirugía
D Edad: paciente mayor a 60 años
D Obesidad
D Inmovilización mayor a 3 días
D Antecedentes de embolias o trombosis previas
D Varices de miembros inferiores
D Trombofilia Congénita o adquirida. Alteraciones
hematológicas (policitemia, trombocitopenia, anemia
hemolítica)
D Tipo de cirugía: ortopédica 42%, ginecológica 41%, general
22%
D Gestación y puerperio
TRATAMIENTO
• Medidas iniciales: anticoagulacion inmediata
• Ver normas de uso de heparina sodica como tratamiento. Recordar que previo a su uso es recomendable solicitar KPTT basal para realizar posteriormente el seguimiento.
• Tratamiento endovascular: trombectomia percutanea, angioplastia transluminal percutánea,
colocación de STENT
• Tratamiento Quirúrgico: embolectomia, endarterectomia by pass.
En la foto de la izquierda se observa una sonda de Fogerty que se
utiliza para realizar la trombectomía.
ANTICOAGULACIÓN
A. USO DE HEPARINA COMO PROFILAXIS.
- 7.500 U.I. c/12 hs aplicadas en forma subcutánea o heparina de bajo
peso molecular 2 dosis al día de aplicación subcutánea (0,3 – 0,4 -0,6 0,8 ml según cada cirugía y paciente en particular.
Si el paciente lleva varios días de internación la dosis se inicia 12 horas
antes de la cirugía.
B. USO HEPARINA SODICA NO FRACCIONADA COMO TRATAMIENTO.
- Se indica 1 cm ó 5000 U. I. de Heparina en bolo endovenosos. Lo que equivale a un cálculo de 60
U. I. por Kg de peso del paciente.
- Luego se indica la preparación 500 ml de solución Dextrosa al 5% + Unidades de Heparina No
Fraccionada, que se calcula de la siguiente manera;
600 U.I. de Heparina x Kg de peso paciente a pasar en 24 horas.
1 cm de heparina = 5000 U.I.
600 U. I x 70 Kg = 42.000 U.I. ( 8, 5 cm de Heparina) se agregan a 500 ml de solución D. al 5% y
se pasarán a 7 g.p.m. o 21 microgotas por minuto (el perfus debe tener rulo de seguridad.
La duración del tratamiento promedio es de 10 días en general, entre el 5º y 7º día se inicia el cabalgamiento con anticoagulantes orales (acecumarol)
Mientras se usa Heparina debemos controlar el recuento de plaquetas y guiarnos con el valor de
KPTT el cual, de su valor basal debe ser llevado al doble o triple.
El primer control de laboratorio debe realizarse a las 6 hs de iniciado el goteo con heparina no
fraccionada. KPTT basal de 35´´ debe ser llevado a 60 – 90 ´´
El antídoto es el Sulfato de Protamina, además de suspender el goteo de Heparina.
C. USO DE ANTICAGULANTES ORALES.
El acecumarol es el indicado (Sintrom 1 mgs, 0,4 mgs) previo a su utilización debemos solicitar un
Tiempo de Protrombina o Quick o RIN, todas son pruebas de la coagulación que miden el tiempo
que tarda la sangre en coagularse. El RIN en un individuo que toma anticoagulantes es de 1 y cuando se halla en tratamiento el valor debe ser 1,5 o 2 o 2,5
COAGULOGRAMA NORMAL
Recuento de plaquetas: 300.000 a 500.000 /mm. Quik 70-150 %. KPTT 45´´. RIN 1, Howell 90180. tiempo Sangría 3-5
PARTE II
CAPITULO 1.
BIOSEGURIDAD
CONTROL DE INFECCIONES HOSPITALARIAS.
Dr. Mario Rodríguez
Colaboración: Dra. GOMEZ, María Alicia.*
INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO. (I. S. Q.). PREVENSIÓN
¿Qué respuesta tiene el médico cuando la herida de una intervención limpia, presenta una infección?
Introducción. Las infecciones del sitio quirúrgico representan del 15 al 20% de las infecciones
hospitalarias, correspondiendo en algunos nosocomios a las infecciones mas frecuentes. Habitualmente el 67% corresponde a infecciones de la herida quirúrgica, mientras que el otro 33% a la de
órganos o cavidades. Desde hace tiempo sabemos que este tipo de infecciones incrementa notablemente el costo de internación y el promedio de estadía que se extiende a veces a los 10 días o mas.
Cuando esto ocurre debemos preguntarnos:
¿Dónde estará la fuente de microorganismos contaminantes?
La mayoría de las Infecciones Quirúrgica (I. Q.) se originan durante la cirugía, siendo la propia
flora del paciente, el reservorio de microorganismos endógenos responsables de las mismas.
La fuente exógena la constituye el medio ambiente del quirófano y el personal del hospital.
La fuente primaria de bacterias aerobias en el quirófano es el “equipo quirúrgico”, el personal dispersa gérmenes diversos como; estafilococos aureus a partir de la piel. Debemos tener en cuenta la
multiresistencia de estos hallados últimamente.
El riesgo de infecciones aumenta considerablemente con la utilización de cuerpos extraños como,
drenajes, mallas, prótesis etc.
Las infecciones de las heridas quirúrgicas generalmente ocurren durante las curaciones, cobrando
importancia las recomendaciones a cerca del lavado de las manos ante de efectuar las mismas, tanto
el médico como enfermeras.
PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN EL PRE-OPERATORIO.
• Control clínico y tratamiento adecuado de las patologías de base del paciente.
• Control de las cifras de Glucemia. Se aconseja menos de 200 mgrs.%
• Como mínimo, dejar de fumar 30 días antes de la cirugía.
• En lo posible No utilizar Corticoides.
• De ser posible tratar previamente la desnutrición y la obesidad.
• Tratar todo tipo de infección a distancia.
• La noche anterior al acto quirúrgico, deberá recibir un baño con jabón antiséptico.
• Si los pelos del paciente interferirán con la incisión, se hará rasurado de la región. En estos
casos se utilizará afeitadora eléctrica, no se usará hoja de afeitar ni cremas depilatorias. Se
afeitará minutos antes de la operación. Nunca la noche anterior.
* GOMEZ, María Alicia. Médica Clínica. Especialista en Infectología. Jefa del Servicio de Infectología del Hospital J.R.
Vidal. Corrientes.
• Realizar siempre la correspondiente Profilaxis Antibiótica pre-quirúrgicas elegida, ½ hora antes de la operación la excepción; es la operación cesárea, que se realizará cuando se secciona
el cordón umbilical.
• No se debe prolongar la profilaxis mas allá del tiempo indicado por cada esquema.
• Los antibióticos se administrarán de preferencia por vía intravenosa.
• No utilizar en ésta, Vancomicina, si no está plenamente justificada.
PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN EL INTRAOPERATORIO (P. I. Q.)
Características físicas del área quirúrgica.
En todo establecimiento de salud donde se llevan a cabo intervenciones quirúrgicas hay un sector
específico para tal fin, denominado Sector o Área quirúrgica. Es conveniente que este sector este
ubicado en el mismo piso o lo mas próximo al área de Terapia Intensiva, para evitar largos recorridos del enfermo cuando sea necesario trasladarlo a esa Unidad.
El área quirúrgica propiamente dicha, será utilizada EXCLUSIVAMENTE para todas las actividades
relacionadas con las mismas. Posee las siguientes áreas:
-. Área de Circulación Libre o general, que es la entrada del personal y médicos.
Esta área cuenta con distintos sectores o departamentos: para esterilización de materiales, de anatomía patológica, sala de vestido, de estar para médicos y personal de quirófano, este podría ser un
sector común donde se debe circular con la vestimenta cuidadosamente limpia.
-. Área Semirrestringida o Vestuarios; es donde el personal de quirófano y los cirujanos se deberán colocar la ropa limpia consistente en gorro, barbijo, chaqueta, pantalón y botas.
-. Área Restringida; es el sector donde se encuentran los lavabos y los quirófanos. A este sector “
todos” deberán ingresar OBLIGATORIAMENTE con la siguiente vestimenta.
Gorro o cofia
Barbijo sobre pirámide nasal
Chaquetilla
Pantalón
Botas especiales
Así debemos permanecer en el área quirúrgica
Permanecer así, hasta que termine la actividad en el sector de quirófanos luego regresar al vestuario, para colocarse la ropa común. RECORDAR, NO está permitido entrar al Área Restringida
con la vestimenta o el ambo que se trae de la calle, como tampoco salir y volver a entrar a ese Sector con la vestimenta especial.
“ Los quirófanos deben situarse en una sola planta y constituir una unidad funcional independiente
de las demás áreas de la Institución”.
D Los pisos deben ser lisos, antiestáticos, inalterables.
D Las piletas de lavado de las manos deben ser profundas y exclusivas para ese fin. NO deberán lavarse las piezas quirúrgicas extirpadas. Deberán contar con grifos que se activen con
células fotoeléctricas, pedal o codo.
D El jabón antiséptico para el lavado de las manos, debe estar en dispensadores herméticos,
rellenados diariamente o cada 48 horas.
D Los depósitos de material estéril deben hacerse en lugares adyacentes al quirófano y respetar
las características edilicias apropiadas.
D Es ideal contar con cuartos especiales para almacenar transitoriamente las ropas y residuos,
de no contarse con estos, de deberán tener lo mas lejos posible de las salas de cirugías.
D Lo ideal es recolectar en lebrillos y cestos de basura de bolsa roja de 60 micrones de espesor
que deben ser retiradas con doble nudo. Colocarlos momentáneamente en cuartos especiales.
CIRCULACIÓN
D La circulación dentro del sector quirúrgico y en el resto del nosocomio se debe demarcar
claramente.
D No es necesario utilizar una zona de transferencia de camillas para el pase del paciente de un
área de sala general al área quirúrgica.
D Mantener cerradas las puertas de las salas de operaciones, excepto, cuando deben pasar
equipos, el personal o los pacientes.
D Limitar estrictamente, el número de personas que permanecerán en el quirófano.
D El nivel microbiano del Q. es directamente proporcional al número de personas moviéndose
dentro del recinto.
D Por esto limitó a 2 el número de alumnos que podrán observar una intervención.
PREPARACIÓN DEL CIRUJANO Y SU EQUIPO DE AYUDANTES.
Recomendaciones para cirujanos:
D Usar siempre las uñas cortas y limpias.
D No es recomendable el uso de uñas pintadas.
D No utilizar joyas en manos ni muñecas.
D Realizar el lavado quirúrgico de las manos incluyendo antebrazos hasta el codo, antes de tocar cualquier elemento estéril.
D Antes del lavado, limpiar bajo las uñas.
D El lavado deberá ser minucioso y durará 5 minutos, utilizando jabón antiséptico.
Nuestro equipo quirúrgico No utiliza cepillo para el lavado de las manos, en cumplimiento de reglas nacionales de P.I.Q. (Rodríguez, Mario).
1. Lavado de las manos
Las piletas destinadas exclusivamente al lavado de las manos de los cirujanos constan de lo siguiente: Grifos; de preferencia, activados por medio de censores o con los codos. Recipientes con jabón
líquido. Se desaconseja el uso de cepillos pues movilizan gérmenes saprofitos de la piel pudiéndose
volver patógenos.
A) Enjuagar las manos y antebrazos con agua corriente.
B) Colocar el jabón líquido (Iodopovidona, Clorhexidine, Hexaclorofeno) desde las manos
hasta el codo, escurriéndolo con agua también desde los dedos hacia el codo.
Un segundo enjabonado, hasta la mitad del antebrazo y el tercero, exclusivamente las manos.
Con esto se logra el arrastre mecánico de las Bacterias Temporarias, razón suficiente para una buena antisepsia.
Así desinfectadas las manos y siempre hacia arriba, se dirige al QUIRÓFANO, donde la enfermera
le verterá alcohol sobre las manos. De esta manera se fija el antiséptico y ayuda a secarse, pues
tampoco se usará toallitas o talco estéril.
2. Vestido del Cirujano
A) Con las manos totalmente limpias y desinfectadas, extraerá de un tambor o de la mesa
de instrumental, un Camisolín o guardapolvo estéril, luego de colocárselo la enfermera
lo atará atrás.
B) Se colocarán los Guantes Estériles siguiendo la técnica correspondiente.
C) De esta manera queda totalmente “estéril” para acercarse a la mesa de operaciones.
D) Los movimientos dentro del quirófano deberán ser precisos evitando la “contaminación
accidental”
E) Deberá escuchar atentamente la solicitud del cirujano u otro componente del equipo.
Solamente así estará en condiciones de instrumentar o ayudar en la operación, si el cirujano lo solicita.
Uno de los OBJETIVOS del Internado de Cirugía, es que los alumnos al finalizar el mismo, hayan
adquirido las COMPETENCIAS BASICAS que todo MEDICO GENERAL, debe saber que son…
`` saber vestirse como cirujano ´´ con las técnicas que este arte depara, hallándose en condiciones
de, `` ayudar ´´ al cirujano, independiente de la especialidad que haya elegido.
Resumen.
LAVADO DE MANOS
COLOCACIÓN CAMISOLIN
COLOCACIÓN
GUANTES
VESTIMENTA QUIRÚRGICA
D No se debe permitir el uso de la vestimenta quirúrgica fuera del sector “restringido”
D Cambiar la ropa quirúrgica cuando esté visiblemente sucia o contaminada con sangre u otros
materiales potencialmente infecciosos.
D Se usará un barbijo por operación, y de ser posible cambiarse el ambo.
D El barbijo “siempre” sobre la pirámide nasal “ nunca”´ a nivel del cuello o labio inferior.
D Es recomendable usar zapatos especiales o debidamente cubiertos para circular por el área.
D La ropa quirúrgica debe cambiarse cuando esté húmeda.
D Los guantes deben ser estériles, descartables, colocados luego del camisolín estéril.
D El empleo de doble par de guantes reduce el volumen de patógenos transmitidos por sangre
y en el caso de cirugías muy traumáticas con probabilidad de rotura de los mismo, reduce la
contaminación proveniente de las manos del cirujano.
D Los camisolines y cobertores estériles deben ser confeccionados cumpliéndose las reglas
que sirvan como una verdadera barrera tanto para el cirujano como para los pacientes.
PREPARACION del PACIENTE
D Previo a la preparación de la piel, limpiar adecuadamente el sitio de la incisión y las zonas
adyacentes para evitar contaminación
D El antiséptico elegido para la preparación de la piel puede ser: : alcohol al 70 o 90% clorhexidina al 4 %. Iodopovidona acuosa al 7,5 % o alcohol iodado (70 % alcohol 2% de yodo)
D Para la preparación pre–incisional de la piel aplicar el antiséptico en círculos concéntricos,
desde el centro a la periferia. La extensión debe prever la ampliación de la herida quirúrgica.
D Y la salida de los drenajes por contraberturas.
D Todos los miembros del equipo quirúrgico deben adherir a las normas de bioseguridad y
control de I.Q. incluyéndose al anestesista y personal de enfermería.
COMENTARIOS INTERNACIONALES A CERCA DEL LAVADO DE LAS MANOS
La preparación preoperatoria de las manos del cirujano es importante en términos de morbilidad, así
como en tiempo y costos. Cada minuto de tiempo quirúrgico dedicado a este procedimiento está
totalmente justificado en un análisis costo-beneficio ; por otra parte, todo el dinero que se gasta en
atender la morbilidad de origen infecciosos, representa un gasto innecesario cuando es producto de
una mala preparación preoperatoria, sin embargo no hay que olvidar que la susceptibilidad del huésped y las condiciones de la herida al final del procedimiento, influyen mucho mas en riesgo de infección que la preparación de la piel.
El objetivo del lavado de las manos es `` reducir ´´ la flora residente en la piel del paciente, que pueden agruparse de dos maneras:
a) Residentes habituales; conformada por microorganismos saprofitos como: Propioni bacterias,
Stafphilococcus, Mycrococcusy Sarcinae, el S. Epidermidis ésta es la bacteria mas común en
piel, el Acinetobacter sp .en axilas, interdigitales. En cuanto al S. Aureus no suele ser habitual,
pero se lo encuentra en el 10 al 40% de los cultivos nasales de los adultos normales y en el 100%
de los que han permanecido hospitalizados.
b) Bacterias Transitorias: resultantes del medio ambiente y que generalmente no son patógenas.
El número de bacterias difieren en las distintas regiones de la piel, según la humedad, pliegues
etc. Para el lavado de las manos se usan jabones antisépticos que pueden ser en barra o líquido,
pero donde se suscita controversias es, en el uso del `` cepillo ´´ a tal extremo que algunos equipos quirúrgicos utilizan dos cepillos y el lavado dura 10 minutos.
El lavado de las manos, ha sido motivo, sorprendentemente, de escasos estudios controlados. El
Comité de Control de Infecciones Quirúrgicas de la Comisión de Cuidado Pre y Postoperatorio del
Colegio Americano de Cirujanos en su “ Manual on Control of Infectión in Surgical Patients “ editado por V.A. Altemeier et al, se limita a describir dos métodos tradicionales actualmente en boga.
T. R. Grimmond, científico principal del Departamento de Microbiología del Flinder Medical Center del Sur
de Africa, en un libro reciente sobre infección quirúrgica define el propósito del lavado de manos preoperatorio `` su objeto es reducir la flora residente y también remover las bacterias transitorias ´´. Cualquier detergente o jabón y agua corriente remueven las bacterias transitorias, pero para las bacterias residentes debemos
utilizar agentes germicidas como el HEXACLOROFENO, IODOPOVIDONA y CLORHEXIDINA en combinación con detergentes adecuados.
En 1978 se publicó un estudio prospectivo de la Facultad de Medicina Bowman Gray, Universidad de Wane
Forest de Carolina del Norte, donde se comprobó, que es innecesario el uso de cepillos, los hallazgos sugieren que una hora después del lavado de manos, un procedimiento corto de lavado sin cepillo de 5 minutos
con Isodine es tan efectivo como el lavado estándar de 10 minutos con dos cepillos, pero la eliminación de
aquellos, significó un ahorro de 22. 000 dólares al año. En 1988 se publicó el estudio prospectivo de la
Fundación Santa Fe de Bogotá donde no se encontró diferencias significativas al comparar la técnica sin y
con cepillos. El peso de las evidencias sugiere que el lavado sin cepillo antes de la operación durante 3 a 5
minutos incluyendo uñas y punta de los dedos, desinfecta en forma adecuada.
OTRAS RECOMENDACIONES
D Un lavado de manos inicial de 5 minutos debe ser ejecutado por todos los miembros del equipo de
las Salas de Cirugía inclusive, el anestesista cuando va a realizar una anestesia regional.
D El lavado de manos de 3 minutos debe hacerse entre una y otra cirugía.
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El operador su equipo deberá quitarse anillos, pulseras, etc antes del lavado de manos.
El espejo se utiliza antes del lavado para verificar que gorro y tapabocas estén bien colocados.
Una vez iniciado el lavado de las manos ningún objeto que no este estéril se debe tocar.
Si esto sucede hay que repetir todo el procedimiento.
Las uñas del equipo quirúrgico no deben estar pintadas pues agregan una capa mas donde pueden
alojarse gérmenes, deben usarse cortas para facilitar la limpieza y evitar la rotura de las guantes. Las
personas que instrumentan constantemente, varias cirugías por día presentan una disminución el conteo de bacterias. Este es el resultado de la acción acumulativa continua y efectiva del agente de limpieza.
Las personas con cortes, quemaduras o lesiones abiertas en las manos brazos, no pueden frotarse,
pues aumentaría el conteo bacteriano no pudiendo instrumentar.
Las manos deben sostenerse mas arriba que los codos para evitar que el agua contaminada escurra
hacia las manos.
Se debe tener cuidado de no mojar el vestido al lavarse.
Secarse las manos con tallitas estériles antes de colocarse el camisolín y los guantes.
RUTINA PARA EL LAVADO DE MANOS
A) Primer Lavado del día
- Limpieza de uñas y lavado con jabón antiséptico de manos durante 10 minutos.
- Si hubiera estado realizando tareas de curación de heridas, colostomías, fístulas o utilizado
el inodoro, hecho labores varios como; cambiar llantas , jardinería etc, el lavado deberá ser a
conciencia y durante cinco minutos como mínimo.
B) Lavados subsiguientes
- Lavado por 3 minutos con jabón antiséptico sin cepillo.
C) Cuando deben lavarse las manos.
El lavado manual antes y después del contacto con cada paciente es el método más simple e importante para prevenir la extensión de la infección.
Aunque hay diversas opiniones respecto a la frecuencia del lavado de manos, generalmente se admite que siempre deben lavarse en determinadas ocasiones.
D Antes y después de maniobras asépticas, como cateterismos, infusiones I.V. y cambios de
vendajes, aunque habitualmente se usen guantes.
D Antes y después de maniobras quirúrgicas.
D Antes de entrar y salir de habitaciones de aislamiento.
D Antes y después del contacto con excretas como heces, orina o secreciones de heridas infectadas.
D Después de usar el cuarto de aseo.
D Después de manejar orinales o bolsas urinarias.
D Antes y después de inyectar al paciente, de alimentarlo o de cualquier actividad de asistencia directa.
COMENTARIO A CERCA DE LA IODOPOVIDONA
Es una solución desinfectante muy poderosa compuesta por Yodo y Polovinilpirrolidona (P. V. P). Este último es un
polímero soluble en agua que tiene la propiedad de combinarse con el yodo sin alterar sus propiedades naturales. Una
vez hecha esta unión, las dos terceras partes corresponden al yodo activo que se desprenderá progresivamente para
cumplir su función antiséptica.
El espectro de antisepsia del yodo se extiende a gérmenes gram positivos, negativo, protozoarios, hongos y algunos
virus y a altas concentraciones, actúa como esporicida.
Si la Iodopovidona se absorbiera, difícilmente se produzcan alteraciones tiroideas, pues este complejo no se une a las
proteínas plasmáticas y es eliminada totalmente por el riñón.
No produce escozor ni irritación local debido a lo lento de su liberación al colocarse sobre la piel a diferencia del alcohol yodado. El color pardo oscuro revela la máxima concentración haciéndose mas claro a medida que va diluyéndose.
Las presentaciones antisépticas de esta solución de iodopovidona es: solución acuosa, jabón líquido, jabón en barra,
apósitos y cremas.
En la actualidad es uno de los antisépticos de contacto mas utilizado por su bajo costo y el amplio espectro que abarca.
ACTUALIZACIÓN 2008 DEL TEMA: LAVADO DE LAS MANOS
Artículo publicado en la Revista Argentina de Infectología
Hace poco tiempo se desató la lucha entre el lavado de las manos en cirugía con cepillo versus sin cepillo.
Publicaciones internacionales avalaban la teoría de la proscripción del cepillado de manos pre-quirúrgico.
Se aconsejaba; enjuagar manos, antebrazos y codos con agua corriente, luego aplicar el antiséptico (Iodopovidona, jabón líquido) sobre la superficie enjuagada, frotarse enérgicamente durante 3 a 5 minutos, escurrir con
abundante agua corriente el jabón antiséptico, verter alcohol sobre las manos, esperar a que se evapore y de
esta manera, se habilitaba el ingreso a la cirugía con ``las manos limpias´´. Esta técnica de lavado NO está
proscripta, sufrió algunas modificaciones, por ejemplo, es suficiente 3 a 4 minutos.
En nuestro país circulan nuevas normativas para el Tema Lavado de Manos para ser cumplidas por todo el personal relacionado con el manejo de enfermos y elementos médicos, es decir médicos en general, enfermeros,
cirujanos, que actúan en consultorios, salas de internación comunes, de Cuidados Intensivos y Sector Quirúrgico. Se clasifica al Lavado de las manos, en forma académica de la siguiente manera:
A) Lavado de Manos Social.
B) Lavado de Manos con Antiséptico.
C) Lavado de Manos Seco (hand rub)
D) Lavado de Manos Quirúrgico.
A) Lavado de manos social, es el que se debe realizar, ante de asistir a un enfermo, para control de
presión arterial, temperatura o examen físico. Se puede realizar con el lavado de las manos previo enjabonado con jabones comunes, mejor si es antiséptico o alcoholes en gel. Con esta técnica será suficiente para remover bacterias transitorias o algún tipo de suciedad.
B) Lavado Antiséptico, es que el se deberá realizar siempre, cuando se va a realizar algún procedimiento invasivo (colocar sondas, curar heridas) o cuando se va a asistir a un paciente en la Sala de Cuidados Intensivos, inmunodeprimido o infectados. Se realiza el lavado de manos y antebrazos con antisépticos de amplio espectro, por ejemplo CLOREXIDINE Gluconato al 4% o IODOPOVIDONA al 5%
frotándose durante 30 segundos, estos antisépticos además de ser potentes y de amplio espectro tienen poder residual lo que podría prolongar la frecuencia de lavados necesarios con otras soluciones.
Producen la destrucción bacteriana.
C) Lavado de manos Seco (hand rub). Debido al advenimiento de vehículos que permiten permanencia
de un antiséptico en la piel, se puede hoy día, utilizar el alcohol (etílico o isopropílico) uno de los antisépticos mas viejos, sin que pierda su acción rápidamente, no irrita la piel y se evapora dejando las manos secas en pocos minutos. También pueden utilizarse otras soluciones antisépticas jabonosas como
yodo, fenoles o aldehídos. La gran ventaja de estas presentaciones es que no necesitan piletas, pueden
estar adheridos a la cama del enfermo, no requiere uso de toallas de secado.
Se aplica la solución antiséptica por toda la superficie de las manos, friccionándose durante 20 segundos, recordar que la piel no debe quedar mojadas.
D Lavado Quirúrgico. Aquí es donde aparentemente se vuelve al cepillado.
Los últimos trabajos científicos publicados sobre éste tema aconsejan el cepillado para las uñas y periungueal y frotado suave con esponja para el resto de la piel, siempre usando jabones antisépticos líquido, durante 2 a 4 minutos.
La técnica es la siguiente: primero se enjuagan ambos miembros con agua corriente, se vierte sobre las
manos el antiséptico jabonoso (Iodopovidona al 5% ó Clorhexidine al 4%) cepillándose las uñas y regiones subungueales, en forma suave bajo el chorro de agua y luego se enjuagan las manos y se deja el
cepillo.
Colocamos nuevamente mas cantidad de la solución jabonosa y con la esponja se friega la piel de las
manos, región dorsal, palmar, interdigital, los antebrazos hasta los codos. Se enjuaga con agua dejando
caer el chorro desde los dedos hacia los codos. Este procedimiento debe durar de 3-4 minutos. Luego
se seca con toallitas estériles descartables.
Come se puede apreciar en estas nuevas normativas se ha cambiado sensiblemente detalles técnicos del
lavado de las manos, lo que nosotros podemos observar es que como toda técnica tiene sus ventajas y
desventajas o inconveniente. Comenzaremos por lo último, vemos que al no utilizar el clásico cepillo de
madera y cerdas duras, se los reemplaza por otro mas suave de cerdas sintéticas mas suaves, para uñas
y se descarta, para pasar luego a la esponja, pero debemos decir también que este inconveniente ya se
ha superado, al ofrecerse un dispositivo para este lavado quirúrgico que tiene en una de sus caras esponja y en la otra un cepillo, esto sería ideal, pero tiene costos adicionales al anterior.
El médico debe saber adaptarse a las condiciones o a la infraestructura donde le toca actuar, si en el
quirófano hay solamente el `viejo cepillo de cerdas duras´ utilizarlo pero recordar que los frotes deben ser muy suaves para no dañar microscópicamente la piel, y ser sitio de infección posterior, lo agresivo del cepillado ayuda a remover y dispersar gérmenes de la flora residente, lo que queremos es
retirarlos de la superficie de la piel.
Si no hay cepillo ni esponja, hacer el lavado con solución antiséptica tipo IODOPOVIDONA al 5% o
CLORHEXIDINE al 4% fregando desde las manos hasta los codos y enjuagándose tres veces durante 5
minutos y luego verter alcohol para el secado por evaporación.
El lavado quirúrgico es el destinado a destruir la mayor cantidad de bacterias temporarias y disminuir
la flora residente, se debe realizar a conciencia, antes del inicio de cualquier cirugía, el cirujano y su
equipo de ayudante deben saber que allí comienza el éxito de la operación que van a realizar y tomarse
el tiempo necesario. Se comprobó que los primeros 10 segundo del lavado, son los mas importante, pues
descienden abruptamente el número de gérmenes que se hallan en la piel. La novedad, en el futuro cercano, cuando se disponga de el alcohol n-propanolol al 60% , se podrá prescindir de todo cepillado. Será
suficiente verter sobre las manos 15 a 20 ml de la solución, fregarse enérgicamente las manos durante
5 minutos y dejarlas secar espontáneamente.
BIBLIOGRAFIA
VIAGGIO, J, col. Elementos de Instrumentación Quirúrgica. Akadia. Bs. As. 1973.
Cap.1-2. pp. 21-44.
COMENTARIOS. Dra. Gomez, Alicia.
Últimamente está autorizado el uso de fricciones de las manos con alcohol durante 3 minutos como método
de lavado de manos, prequirúrgicos.
CAPÍTULO 2.
INFECCIONES QUIRÚRGICAS
Dr. Rodríguez, Mario
PROFILAXIS ANTIBIOTICA en CIRUGÍA (P. A. C.)
ANTIBIOTICO PROFILAXIS PRE-QUIRÚRGICA (*)
Concepto
Es el método por el cual se consigue concentrar una determinada cantidad de antibióticos en los
tejidos antes de comenzar la cirugía.
• La contaminación de la herida se produce al escindir los tejidos, es por esto la importancia
de iniciar la profilaxis antes de la cirugía.
• El antibiótico a utilizar debe ser el indicado para anular la flora específica del órgano a operar.
• Muchos conceptos aquí vertidos, fueron recopilados, del Grupo de Trabajo de la Sociedad
Argentina de Infectología (*) del año 1996 y el consenso final para la elaboración de Guías
para la profilaxis antibiótica en cirugía.
Clasificación de las cirugías según la probabilidad de infección
Esta clasificación fue copiada del National Reasearch Council y Ad Hoc Committee Trauma en
1964 está destinada a predecir el grado de probabilidad de infección que tienen las heridas después
de la intervención quirúrgica.
Grupo 1) Operaciones LIMPIAS. 1,5%
Grupo 2) Operaciones POTENCIALMENTE CONTAMINADAS
LIMPIAS CONTAMINADAS. 7,7%
Grupo 3) Operaciones CONTAMINADAS. 15,2%
Grupo 4) Operaciones SUCIAS. 40%
La SADI recomienda la APC para las cirugías con riesgo de infección, igual o mayor al 5%.
Esta clasificación tiene importancia para, adecuar el uso de la profilaxis antibiótica preoperatoria.
CIRUGÍAS LIMPIAS
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Cirugía Cardiaca: prótesis valvulares, derivaciones coronarias, implante de marcapasos.
Cirugía Vascular: cirugías sobre la aorta abdominal. Prótesis.
Cirugías Neurológicas. Craneotomía.
Cirugías Ortopédicas: sustitución articular. Reducción internas de fracturas.
Cirugías de la tiroides y paratiroides. Cirugías de la mama.
Laparotomía exploradora. Hernias no complicadas.
Cirugías de la acalasia. Cirugía del reflujo gastro-esofágico.
Vagotomías en general.
Cirugías de partes blandas: quistes, lunares.
Nefrectomías. Nefrectomías no traumáticas.
Colecistectomía simples.
Colecistectomías laparoscópicas.
Cabe destacar que en el transcurso de estas cirugías, pueden ocurrir complicaciones, por ejemplo,
en una colecistectomía convencional o laparoscópica Grado A, se perfora la vesícula, fluyendo bilis
a la cavidad, cambiándose el tipo de cirugía; de una limpia a una potencialmente contaminada. Por
esto, el cirujano que conoce su paciente, el terreno donde va a actuar, la posibilidad de prolongarse
la cirugía por intervenciones anteriores, etc. podrá encasillar su intervención en uno de estos apartados para tomar un determinado esquema de profilaxis.
CIRUGÍAS POTENCIALMENTE CONTAMINADAS
(LIMPIAS CONTAMINADAS)
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Vagotomía con piloroplastía.
Cirugía del intestino delgado No ocluido.
Apendicectomía programada.
Apendicitis aguda tipo catarral o flemonosa.
Heridas penetrantes No perforantes.
Coledocolitiásis sin ictericia.
Cirugía del quiste hidatídico no complicado.
Apertura y exploración de la vía biliar.
Lobectomía pulmonar.
Pancreatitis edematosa.
Cesárea.
Legrado terapéutico.
Colecistectomía laparoscópica con apertura de la vesícula.
Apendicectomía laparoscópica.
CIRUGÍAS CONTAMINADAS
• Esofagectomías. Gastrectomías.
• Colostomías. Colectomías. Apendicitis gangrenosa. Apendicitis aguda perforada. Cirugía
transanal.
• Colecistitis aguda. Ictericia: coledocolitiásica o tumoral.
• Pancreatitis aguda complicada. Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Neumonectomía. Esplenectomía traumática. Histerectomía. Cirugía urológica convencional o
transuretral endoscópica.
CIRUGÍAS SUCIAS
• Perforación del tubo digestivo Perforación vesicular.
• Absceso de cualquier localización.
• Apendicitis aguda perforada o plastrón Cirugías proctológicas. Fístulas intestinales.
• Traumatismo abdominal con perforación de víscera hueca.
• Isquemia intestinal.
• Empiema torácico o vesicular.
Otro tema que todo cirujano debe tener en cuenta, para poder aplicar correcta y razonadamente un
determinado esquema de profilaxis es, el de bacteriología, debe conocer la flora habitual del sitio
que va a intervenir, tipos de antibióticos que actuarán sobre ellas, etc.
GÉRMENES HABITUALES SEGUN LAS REGIONES ANATOMICAS
• PIEL. Staphylococcus aureus, Staphyl. epidermidis.
• BOCA y GARGANTA. Streptococcus alfa y beta hem, Escherichia coli, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus.
• TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR. Pneumococcus, Haemophylus influenzae.
• ESTOMAGO, DUODENO, INTESTINO DELGADO ALTO. Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Strptococus viridans, Staphylococcus epidermidis, Lactobacillus specie
• APÉNDICE Y COLON. Escherichia, Bacteroides sp, Peptostreptoc, Clostridium. Enterobacter.
Proteus, klebsiella.
• TRACTO BILIAR. Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella pneumoniae, Clostridium.
• TRACTO URINARIO. Eschericia coli, Proteus, Klebsiellas, Enterobacter.
• VAGINA. Staphylococcus, Streptococcus, Escherichia coli, Peptoestreptococcus.
También debemos conocer otros Factores de Riesgos que favorecen la aparición de infecciones
en el Postoperatorio:
1. FACTORES INHERENTES AL PACIENTE
Es condición primordial que el CIRUJANO conozca con detalles la historia clínica de su paciente,
teniendo presente los siguientes factores:
Edad avanzada. > 65 años. 40% de probabilidad de infección.
Paciente incluido en la clasificación ASA.
Obesidad. T. I. E. 13,5%. Desnutrición. Anergia.
Diabetes tipo 1 o 2. Tasa de infección estimada (T.I.E.) 10,7%
Ictericia. Alcoholismo. Cirrosis.
Neoplasias. 25% de probabilidad.
Anemia aguda. Politraumatismos.
Granulocitopenias.
Quemaduras.
Tratamiento con anti H2.
Radioterapia y/o quimioterapia.
Transfusión de sangre pre o peroperatoria.
Probabilidad de infección postoperatoria.
2. INHERENTES A LA OPERACIÓN
Horario de la intervención.
Duración de la operación. Con más de 3hs. 29,8% # y con más de 4 hs.45 % #
El quirófano.
Cantidad de personas que se movilizan en el quirófano.
Se cumplen estrictamente las normas de prevención de infecciones en él Q. ?.
Cirugía de urgencia. Tipo de anestesia.
La patología a operar.
3. INHERENTES AL CIRUJANO
Depurada y fina técnica quirúrgica, movimientos y manipulación cuidadosa de los tejidos
son los factores primordiales que evitan las I.I.Q. hemostasia cuidadosa.
Falta de asepsia.
Isquemia o hipoxia tisular.
4. INHERENTES A LA HOSPITALIZACIÓN
Estadía pre y postoperatoria prolongada.
Salas con elevado número de pacientes. Elevado número de VISITAS.
Falta de aislamiento de enfermos infecciosos.
Falta de antisepsia y asepsia al realizar las curaciones.
TIPOS DE PROFILAXIS SEGÚN LA DURACIÓN
1. MUY CORTA. Se administra una sola dosis del antibiótico elegido ½ hs. antes de la cirugía.
La S. A. D. I. recomienda durante la inducción pre-anestésica.
2. CORTA. Se administra una dosis ½ hora antes, una dosis intraoperatoria, si esta se prolonga
mas de dos o tres horas y las otras dosis cada 6, 8 o 12hs.
Hasta completar las 24 hs de finalizar la cirugía. No prolongar mas de las 24 hs recomendación de SADI.
3. LARGA. La primera dosis siempre antes de la cirugía, otra durante la intervención y se continua en el postoperatorio con una dosis cada 6 u 8 hs. durante 24, 48 hs.
Actualmente la tendencia es administrar la primera dosis de Atb. Profilaxis durante la inducción
anestésica:
“lo más importante: la dosis antes de la operación y el tipo de antibiótico utilizad”.
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
Si nosotros conocemos el órgano que vamos a intervenir conoceremos también la flora que normalmente existe allí que puede volverse patógena, podremos adecuar el Antibiótico que vamos a
utilizar conociendo el espectro que cubre éste.
Las tablas que se muestran a continuación, son ejemplos de la Guía para Profilaxis Antibiótica en
Cirugía del Grupo de Trabajo de la SADI.(**)
P. A. C. NO Recomendada: procedimientos
Hernioplastía sin colocación de mallas.
Colecistectomía laparoscópica de bajo riesgo
P. A. C. Recomendadas
Hernioplastía con colocación malla protésica
Cirugías del Hígado, vía biliares, páncreas.
Cirugías de: Estómago, duodeno e intestino delgado.
Cirugía Colo- Rectal.
Abdomen Agudo Quirúrgico.
P.A.C.= Profilaxis Antibiótica Cirugía.
PROCEDIMIENTOS
ESQUEMA ELECCION
Hernioplastía con colocación malla
CEFAZOLINA 2 gr.
Inducción Preanest. (I.P.)
Cirugías Hígado, vías
biliares y pancreática
NO DILATADAS
Cefazolina 2 gr.
I.P.
DURACIÓN
MONODOSIS
MONODOSIS
ALTERNATIVAS
CEFALOTINA 2 Gr
Alergia.
CLINDAMICINA
600
Ambas monodosis I.P.
CEFALOTINA 2 Gr.
Alergia: Clindamicina 600 +
Gentamicina 1,5 mg/kgr e/v
monodosis
IDEM DILATADAS
Cirugía COLO-RECTAL
e INTEST. DELGADO
APENDICECTOMÍA.
ABDOMEN AGUDO
A.A. perforante o penetrante
CIPROFLOXACINA 200 grs
E/V. Monodosis.
Preparación mecánica del
Cólon.
METRONIDAZOL
500
mgrs. u Ornidazol 1 gr. E/V
+ Gentamicina, 1,5 mgr/kg
I.P.
Metronidazol 500 mgr.
u Ornidazol 1 gr
+ Gentamicina 1,5, mg/k
Metronidazol 500 u
Ornidazol 1 gr.
+ Gentamicina 1,5 mgr/K
Se puede utilizar este esquema durante 5-7 días.
MONODOSIS
CEFUROXIMA 500
I.P. Monod.
MONODOSIS
Clindamicina 600
+ Gentamicina 1,5 mg/kg
MONODOSIS
Clindamicina 600
+ Gentamicina 1,5, mg/k
MONODOSIS
Clindamicina 600 +
Gentamicina 1.5 mg/k
Como puede observarse en esta guía la alternativa antibiótica es la CEFALOTINA 2 grs pues del
consenso de la SADI, anteriormente nombrado se concluyó que en nuestro país, el uso de éste, está
ampliamente difundido y no existen estudios que demuestren ventajas o no respecto a la Cefazolina
2 grs. Se concluye el uso de cefalotina como ATB alternativo válido.
Este mismo grupo recomienda elegir siempre una Cefalosporina de 1era. Generación.
Algunas recomendaciones de la SADI en cuanto a la preparación de los ATB. mas frecuentemente
utilizados en adulto.
CEFALOTINA: diluir en 10 ml de agua destilada I.V. 3-5 minutos
CEFAZOLINA: Igual anterior
CLINDAMICINA 600: diluir 1 ampolla 600 mgrs en 100 ml de Sol Fis. O Dex 5% I.V. en 60 minutos
METRONIDAZOL: infundir el frasco ampolla 500 mgrs en 30 minutos.
ORNIDAZOL 1000 mgrs : igual anterior.
GENTAMICIANA: diluir la droga en 100 ml S.F. o Dx 5% I.V. en 30 minutos.
CEFUROXIMA: Diluir en 10 ml agua destilada I.V 3-5 minutos
VIA DE ADMINISTRACIÓN DE LA PROFILAXIS
VIA SISTEMICA. Intravenosa. Es la mas indicada iniciándose ½ o 1 hora antes de la cirugía. Y
es la obligatoria en las Urgencias. También se utiliza la Vía Intramuscular.
VIA ORAL. Indicada en cirugías menores, quiste, abscesos, nódulos, en preparación del colon.
VIA TOPICA. No se usa con frecuente entre nosotros, pero en Reino Unido se utiliza una inyección en el campo a operar 10 minutos antes de la incisión, se infiltra, piel t.c.s. y músculo con el
ATB. observándose luego dosis elevadas en el suero.
SE ACONSEJA: UTILIZAR MONODOSIS de ATB. MONODROGAS.
EVITAR ASOCIACIONES.
“La Profilaxis no debe ser un esquema rígido” .
“Deberá ser razonado y adaptado a cada cirugía”
COMENTARIO
Como se dijo alguna vez, en medicina los conceptos no son eternos, cambian constantemente, y el referido a la Profilaxis Antibiótica en Cirugía (P.A.C.) no escapa a la regla.
Actualmente se acepta como principio general, que la antibiótico profilaxis no es necesaria en las Cirugía Limpias,
salvo que sea la colocación de prótesis valvulares, traumatológicas, mallas.
Con este criterio también se desaconsejaría el uso, en las operaciones Potencialmente Contaminadas, pues los gérmenes
en estas, probablemente no tengan suficiente capacidad para provocar una infección. (ejem. Colecistectomía laparoscópica que se perfora), pero hay quienes sostienen que si se volcara bilis al peritoneo, la administración de ATB sería un
tanto tardía, pues para que sea profiláctica se debe administrar ``antes´´ de la contaminación.
Ahora bien, donde no hay mayores disensos para aplicar antibiótico-profilaxis es en los pacientes con factores de riesgos, aún cuando la cirugía sea limpia o potencialmente contaminada.
Ellos son: obesidad, diabetes I o II , desnutrición, inmunodeprimidos, neoplásicos, mayores de 60 años y otros factores
ya nombrados, pero también va a depender de la región anatómica que va a ser intervenida, por ejemplo la boca, con la
flora mixta allí existente, se impone la profilaxis, otra sería la histerectomía total.
Es por esto que como dice la cita esgrimida, … la antibiótico-profilaxis debe ser razonada, no será un esquema rígido.
Otro tema a razonar, es el empleo de éste esquema en el paciente que ya está recibiendo antibióticos como parte del
tratamiento de una determinada infección y se debe realizar una cirugía calificada como limpia , creemos que en estos
casos no se debería hacer profilaxis pues seguramente ya cuenta con la dosis suficiente para impedir la proliferación de
gérmenes.
PAUTAS PARA LA UTILIZACIÓN RACIONAL DE LA ANTIBIOTICO-PROFILAXIS
CIRUGIAS LIMPIAS
CIRUGÍAS POTENCIALMENTE
CONTAMINADAS
NO necesariamente se debe
hacer ATB-Prof.
Se debe realizar ATB-Prof.
Colocación de prótesis, mallas, válvulas.
Mas FACTORES DE RIESGOS. Obesidad, desnutrición etc,
Se debe realizar ATB-Prof.
Según la REGIÓN ANATOMICA. Boca, vagina, urológicas etc
Realizar ATB-Prof.
HERIDAS CONTAMINADAS
HERIDAS SUCIAS
Realizar ATB-Prof. SIEMPRE
Con tratamiento ATB.
No es aconsejable ATB-Prof.
Sin Antibióticoterapia.
Principios de la profilaxis de infección de heridas en cirugías.(***)
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Los ATB y la A.B.Pr. no reemplazan una depurada técnica quirúrgica. Un buen antibiótico no
cubre una mala cirugía.
Selección adecuada del paciente y de la cirugía de acuerdo al riesgo de infección.
Seleccionar el antibiótico contra el germen patógeno más probable. Es importante conocer la
propia flora de cada institución y su sensibilidad a los antibióticos utilizados en la profilaxis.
Un solo antibiótico es casi siempre efectivo.
El antibiótico debe ser administrado inmediatamente antes a la cirugía. La recomendación
actual es administrar la dosis de ABP en el momento de la inducción anestésica. La vida media debe ser suficientemente larga como para mantener niveles tisulares durante la cirugía.
La dosis debe ser igual a la dosis terapéutica completa con el objeto de lograr adecuados
niveles séricos y tisulares.
Se utiliza una segunda dosis si el procedimiento dura más de 4 horas o el doble del tiempo de
la vida media del antibiótico.
No es necesario utilizar profilaxis por más de 24 horas.
Se debe utilizar el antibiótico menos tóxico, de más bajo costo y que menor inducción de resistencia bacteriana produzca.
El Comité de Infecciones debe hacer unos controles permanentes de los gérmenes resistentes que puedan surgir y hacer recomendaciones sobre los esquemas utilizados.
* Concedido por www.InterMEDICINA.com
** Concedido por www.sadi.org.arg. página web de la Asociación Argentina de Infectología.
*** Cainzos Fernández. M. Infecciones Herida Quirúrgica y Profilaxis Quirúrgica. Medicine
Enfermedades Infecciosas III. 1401. pag. 49-56
MESA DE INSTRUMENTAL QUIRURGICO.
Otro de los objetivo del Curso del Internado Rotatorio de Cirugía, es capacitar al futuro médico
general para participar activamente, durante una intervención quirúrgica convencional, entiéndase,
laparotomía, hernioplastía, apendicectomía, cesárea, cuando el cirujano por diversos motivos (ausencia de un miembro del equipo) solicita al colega-médico que le suplante al mismo, solemos escuchar decir ``me darías una mano, por favor, no vino…..´´. no queremos que ese novel médico,
sienta la ansiedad propia del que ignora algo tan básico. Es por esto que colocamos este diagrama
de una mesa de instrumentación quirúrgica, que a nuestro entender, es lo suficientemente completa
como para realizar una laparotomía exploradora.
Debemos aclarar, que para llegar a esta instancia de la actividad en el quirófano, el médico debe;
lavarse las manos con la técnica que el CIRUJANO le diga ( con o sin cepillado), colocarse alcohol
en las manos o secado con toallas estériles, colocarse el camisolín y luego los guantes.
Una vez vestido, deberá colocar la funda a la mesa de instrumental y finalmente recoger los instrumentos de la caja y ordenarlo siguiendo el esquema de la página siguiente. Este esquema NO es
rígido, será adaptado a la voluntad de cada cirujano o equipo quirúrgico.
MESA DE INSTRUMENTALES
INSTRUMENTOS
ESPECIAlES.
Pinzas de:
Allis
Foesters
Gregoire
SEPARACIÓN
SECADO
SINTESIS
Farabeauf
Bastilladas
Agujas:
Doyen
Compresas
Curvas: redondas o
de gasas
triangulares.
Separadores de
Valvas maleables.
Gasitas
Portaagujas
Rectas
Hilos para suturas.
Duval
PREHENSIÓN
HEMOSTASIA
Pinzas de
DIERESIS
Mango de Bisturí.
Kocher
Hoja de Bisturí´.
Halsted o
Tijeras:
Cryle
Metzembaum
Mayo.
ELASTICA.
Pinzas:
de disección ó
elástica con y sin
dientecillos.
CAPITULO 3. PROCEDIMIENTOS BASICOS
DRENAJE DE ABSCESOS SUPERFICIALES.
DEFINICIÓN DE ABSCESO. Es la colección de pus en una cavidad de neoformación.
Tratamiento. Una vez hecho el diagnostico de absceso y por su localización es, superficial, se deberá drenar quirúrgicamente.
Recordar que es un acto quirúrgico, para realizar una cirugía menor, esto quiere decir, que el médico, realizará todos los pasos previos a cualquier intervención, sobretodo, en lo referente a las medidas de antisepsia generales. ( lavado de manos con técnica, calzado de guantes etc.
Luego preparará una mesa quirúrgica con los siguientes elementos:
MATERIALES:
1) Compresas estériles. Jeringa con aguja 40/8. Gasas estériles
2) Lidocaina al 1 ó 2%.
3) Bisturí con hoja 11, 12 , 15 ó 24.
4) Pinza de Kocher o Halsted.
5) Material para drenaje: Borde o lámina de guante o Penrose o tubo fenestrado.
6) Antisépticos. Iodopovidona, agua oxigenada o sol. Fisiológica.
PROCEDIMIENTO
1. Desinfección de la piel: se podrá utilizar antisépticos de contacto tipo Iodopovidona, clorhexidine, alcohol, derivados mercuriales, colocándose suavemente sobre la superficie desde la parte
central hacia fuera.
2. Colocación de Campo Quirúrgico. Generalmente se utiliza una compresa fenestrada o se
puede confeccionar con gasas estériles.
3. Anestesia Local Infiltrativa. Se carga una jeringa estéril con solución de LIDOCAINA al
1 ó 2% con o sin Epinefrina, esta última no se debe utilizar en sectores de circulación terminal, dedos, orejas, nariz etc pues puede producir isquemia. La cantidad va a depender del tamaño de la
lesión.
4. Primera punción. Se efectúa a 1 cm por fuera del rodete inflamatorio de la piel, es decir
donde ésta, impresiona normal, se realiza el habón dérmico para luego continuar introduciendo la
aguja subdérmica en forma divergente, tratando de hacer uno de los lados de un rombo. (ver figura
lamina 2)
Luego se retira la aguja hasta el punto de la primera punción, allí se jira hacia el lado opuesto y se
hace la misma maniobra de infiltración del otro lado borde de la herida. La infiltración anestésica
queda terminada como muestra la figura A.
Figura A
* primera punción para anestesia.
5. Incisión de la piel. Utilizando un bisturí con hoja Nº 24, 15 ó 11 se realiza una incisión de
1 a 2 cms. en la parte central de la tumoración, la que generalmente está reblandecida, el corte debe
ser neto y no mas de 2 o 3 cms, incluyendo la piel y el t. c. subcutáneo. Se observará inmediatamente que fluye pus con las características del germen que lo produce.
6. Se deja que el pus fluya espontáneamente por la presión que ejerce el pus dentro de la cavidad neoformada. Abstenerse de comprimir con los dedos o la mano.
7. Luego vamos a explorar para comprobar la existencia de tabiques (absceso tabicado) lo
haremos introduciendo una pinza tipo Kocher o Halsted, abriéndola en el interior, notaremos que se
exterioriza el pus remanente.(Fig. 2 lamina)
8. Lavado de la Cavidad. Se toma la jeringa de infiltración, la cargamos esta vez con desinfectantes o antibióticos (iodopovidona, agua oxigenada, solución fisiológica, rifampicina etc.) comenzándose el lavado de la cavidad, en forma abundante y con suficiente presión para lograr el
arrastre mecánico del pus y tejidos esfacelados.
9. Observación de la Cavidad. Una vez concluido el drenaje del pus, lavado de la cavidad,
observaremos detenidamente la misma para comprobar la hemostasia, la que cede espontáneamente
o por compresión con gasas estériles. Así hemos concluido con el drenaje y lavado del absceso.
10. Colocación del Drenaje. El drenaje en este caso es de Necesidad, obligadamente debemos dejar drenada esa cavidad y abierta. El drenaje contribuye a completar la exteriorización de
todo material séptico que hubiera quedado, restos de sangre o tejidos esfacelados. Favorece la granulación para el cierre de esa cavidad que se deberá efectuar espontáneamente desde dentro a fuera.
(Fig. 3 LAMINA 2)
Los drenajes que utilizaremos pueden ser: lamina de goma, borde de guante, tipo cigarrillo mixto
(Penrose) un tubito fenestrado, todo dependerá del tamaño de la cavidad a drenar. NO se fijan con
puntos.
11. Finalizamos cubriendo la herida con apósitos estériles.
OBSERVACIONES
No olvidar de realizar una correcta ANTIBIÓTICO PROFILAXIS, recordando que vamos a movilizar gérmenes, pus, material séptico, por lo que es preferible, que el paciente posea una cobertura
antibiótica, que en este caso se podrá indicar por vía oral, teniendo en cuenta el tipo de ATB, la absorción y biodisponibilidad en los tejidos antes de drenar.
Esto es lo aconsejable, pero sabido es, que el paciente portador de un absceso, consulta por
dolor intenso, impotencia funcional y el médico general toma con buen criterio aliviar el dolor, para
lo que procede inmediatamente a drenarlo, con lo que se comprobará como cede notablemente la
sintomatología dolorosa.
Antibióticos con alta concentración en tejidos blandos:
Claritromicina. Sigmamicina. Cefalosporinas. Azitromicina.
Eritromicina. Amoxicilina-clavulánico.
LAMINA 2
DIAGNÓSTICO y CURACIONES DE HERIDAS SUPERFICIALES
Sabemos que existen numerosas clasificaciones de las heridas, atendiendo diversos factores.
Nosotros nombramos las que consideramos mas prácticas.
Podemos entonces clasificarlas en:
Por su origen
Quirúrgicas.
Traumáticas.
Por el elemento productor
Arma blanca, arma de fuego, mordedura animal, humana.
Por la forma de producción
Por el tipo de lesión
Golpe, contragolpe, caída, aplastamiento.
Punzante, cortantes, punzo-cortante, anfractuosa, lacerada,
desgarradas, estrellada.
Por el tiempo de evolución
De reciente producción. De interés médico-legal.
De larga data: úlceras.
Por el proceso de cicatrización
ó de reparación
Por primera intención, segunda intención
por cierre diferido (tercera intención)
Con esta breve introducción, comenzaremos a esbozar el tratamiento para cada
una de ellas.
Así por ejemplo:
A) Heridas quirúrgicas. Son generalmente heridas limpias, precisas cuyas
características normales son la buena aproximación de los bordes, los puntos
de piel están limpios y no se observan secreciones, con estas características y si
el paciente no nos refiere síntomas de complicación (como intenso dolor, tensión, olor o que el apósito esta muy manchado) esa herida puede controlarse después de 24- 48 horas de finalizada la intervención.
A-1) Heridas Quirúrgicas complicadas. Muchas veces el cirujano advierte en la herida, características anormales, por lo que podrá optar en curar esa herida una o varias veces por día, todos los
días, según su criterio.
SIGNOS DE COMPLICACIÓN
Locales. La herida está tensa, de color rojo-vinoso, piel de aspecto lustrosa, muy sensible, ligeramente abombada, los puntos de sutura están como hundidos y a la palpación está reblandecida, podemos presumir que debajo de la herida, exista una colección.
Debemos entonces, sin dudar, soltar uno o dos puntos de la sutura, separar suavemente los labios y
observar directamente el contenido. Se podrá comprobar las características de la colección: coágulos, secreción sero-sanguínea, puramente serosa, purulenta, fétida con detritus etc, entonces debemos drenar, lavar abundantemente con antiséptico (agua oxigenada, iodopovidona etc) colocar un
drenaje y esa herida NO se cierra, es decir que transformamos una herida con cierre por primera
intención a una, por segunda intención. Esta herida, exigirá curaciones diarias o varias veces por
día según las secreciones que fluyen y la presunción que se tenga del agente que la produjo.
Signos generales de complicación. Fiebre, mialgias, mal estado general, dependiendo de la virulencia del germen (por ej, Clostridium, Pseudomonas) que rápidamente tienen repercusión general ante esto debemos actuar en forma urgente realizando el desbridamiento amplio de los tejidos esfacelados, probablemente con anestesia general
*Las complicaciones de las heridas quirúrgicas y sus características, se podrán ampliar en el Capítulo de POSTOPERATORIO de éste compendio.*
Los mismo criterios que en A, se tendrán para las curaciones de las heridas superficiales suturadas
por el médico general, que no presentan signos de complicación.
ALGUNAS VARIEDADES DE HERIDAS. CURACIONES
Esta foto nos muestra las lesiones producidas por quemaduras Herida por quemaduras A-B
por fuego de 1º y 2º Grado (A, A-B). Luego del lavado abundante con soluciones salinas y el despoje de todo material esfacelado o con poca vitalidad, se procede a cubrir las lesiones
con apósitos de Zulfadiazina de Plata, que se removerán cada
24 horas.
En cuanto al tratamiento de las lesiones por quemaduras, deberán ser enfocadas atendiendo exclusivamente a la profundidad
( A, A-B o B), a la superficie total quemada, a las regiones
que compromete ( rostro, periorificiales, en los miembros, zonas de pliegues y extensión, genitales).
Pero las curaciones no deben ser los primeros gestos del médico, este deberá evaluar el estado
hemodinámico y la superficie corporal quemada, pues de allí surgirá la necesidad de comenzar con
un plan de “reanimación” y luego valorar la posibilidad de traslado a un centro de Atención al
Quemado, de la premura de esta decisión va a depender la buena evolución y la vida del quemado.
Ahora bien, si tenemos lesiones de 1er y 2do Grado profundo, se impone la limpieza quirúrgica,
evaluándose el tipo de anestesia que se le ofrecerá dependiendo de las regiones y la extensión en
superficie y profundidad. Estas curaciones quirúrgicas se suelen llevar a cabo cada 24 o 48 hs y
consiste en el lavado abundante, cepillado, escarectomías, remoción de tejidos esfacelados y volver
a cubrir todas las lesiones. Para esto obviamente necesitamos una anestesia acorde a esa circunstancia.
ESCARECTOMIA
Es un gesto quirúrgico en las curaciones del gran quemado y consiste en retirar quirúrgicamente la
escara de una quemadura profunda, con la finalidad de descomprimir el tejido subyacente.
Se efectúan incisiones longitudinales (ESCAROTOMIA) respetando las zonas de pliegues para
evitar retracciones e inmovilidad del segmento. Por ejemplo; en el miembro superior, deberá pasar
por delante de la epitróclea para evitar la lesión del nervio cubital.
En el miembro inferior la incisión se hará por detrás del maléolo externo, evitando al nervio ciático
poplíteo externo o por delante del maléolo interno para no dañar el paquete vascular tibial posterior.
FASCIOTOMIA
Los tejidos comprometidos por las
quemaduras, que se sitúan por debajo
de un plano aponeurótico, se
edematizan comprometiéndose su
vitalidad por la tensión, pudiendo
llegar a la isquemia. Entonces debemos
incidir ampliamente esa fascia o
aponeurosis para evitar el esfácelo.
(miembro inferior), esto suele ocurrir
en las quemaduras por descargas
eléctricas, donde la corriente y el calor
producido por estas, se transmiten con
mayor facilidad por el tejido óseo y luego de dos o tres días, el miembro se muestra con serios problemas circulatorio (lividez, cianosis, frialdad, ausencia de pulso) mientras que la piel puede no
mostrar lesiones por quemaduras, debemos pensar que todos los tejidos que rodean al hueso están
edematizados y contenidos por las fascia y aponeurosis, a la que debemos urgentemente seccionar
ampliamente para descomprimir el paquete vascular. A esto se le llama fasciotomía
Aquí se observa la sutura de una herida superficial con puntos separados donde puede apreciarse la eversión de sus labios. Esto suele
suceder cuando se hace mucha presión sobre los mismos. Estos
puntos deben aproximar únicamente los bordes no ceñirlos. Pero no
se aprecian signos de flogosis, supuraciones ni el contorno se halla
indurado.
Herida traumática que cierra por segunda intención
Esta foto muestra una herida traumática que cicatriza por
segunda intención. La flecha señala el tejido de granulación en el
fondo de la misma con características normales y sin infección
sobreagregada (fondo limpio y sangrante)
Curación de una herida por queespeciales que evitaran las
sinéquias,
sindactilias,
adfrecuentemente ocurren en este
termina el proceso de reparación.
madura
con
apósitos
cicatrizaciones viciosas como
herentes, retractiles, como
tipo de lesiones, cuando
ULCERAS SUPERFICIALES. CURACIONES DE HERIDAS
ULCERA SACRA
ULCERA DE MIEMBRO INFERIOR
Fig. 6
Fig. 5
Ya definimos lo que es “ulcera” ahora debemos pensar
cual será el factor que dificulta la reparación de esta lesión. Concretamente cuales son las etiologías de las úlceras; recordaremos entonces, aquellas que le dan el
nombre a las mismas ejemplo: úlceras varicosas, por decúbito, diabéticas, arteriales, hipertensivas,
infecciosas, traumáticas, neoplásicas, sifilítica, tuberculosa, micóticas por citar algunas de las causas mas frecuentes.
Lo cierto es que la sola observación de la lesión que muestra la foto, nos pone en evidencia que estamos frente a una lesión crónica y que la curación será lenta y el tratamiento prolongado.
¿Qué debemos observar y estudiar en una úlcera, que nos pueda inferir su etiología?
1. Localización
2. Forma y tamaño
3. Fondo
4. Borde.
5. Contorno.
6. Secreciones
7. Tejidos circundantes
En las fotos (5) y (6) se aprecian casi todos los datos que debemos observar en una úlcera.
1. Localización. tercio inferior de la pierna izquierda.
2. Forma redondeada, irregular que abarca toda la circunferencia. (tipo: fagedénica)
aproximadamente 15 cm de diámetro.
3. Fondo: sucio, con restos de tejidos esfacelados, costras con islotes de tejido de granulación. Secreciones aparentemente purulentas.
4. Borde irregular, cortado a pico, indurados.
5. Contornos: indurados con piel de color ocre y atrófica.
6. Secreciones purulentas.
7. Tejidos circundantes, hasta el tercio medio de la pierna totalmente atrófica, color ocre
sin faneras ni tejido celular subcutáneo, “manguito fibroso”.
Pertenece a una ulcera varicosa. La patología de base en este paciente, evidentemente, es el estadío
avanzado de la enfermedad venosa, denominada Insuficiencia Venosa Crónica.
En estos casos las curaciones planas o locales, si bien favorecerán el cierre de la lesión, esta no va a
ocurrir, si antes no se trata correctamente la causa de la úlcera. La insuficiencia del sistema venoso
superficial es la etiología. No obstante, las curaciones se deberán efectuar una o dos veces por día y
según el grado de compromiso infeccioso, se deberá adjuntar antibióticos de amplio espectro, reposo etc.
Las curaciones constarán de lavado abundante (fig. 9-10) con agua y jabón común, solución fisiológica o agua destilada, con pinzas y tijeras estériles se retirarán todo resto de tejidos mortificados,
costras, coágulos de fibrinas, maniobra que también sirven para estimular al tejido de granulación,
que es fácilmente sangrante cuando es normal.(fig 7)
En el Cap. Suturas de Heridas Superficiales de éste Compendio, Ud. podrá ampliar el tema de lavado de las heridas y los beneficios/desventajas de los distintos antisépticos.
En las fotos 5, 6 y 7 se pueden apreciar las características del fondo con su tejido de granulación
normal en varios sectores, aunque también apreciamos placas de fibrinas (corresponde a una úlcera
por presión o decúbito en región sacro-coxígea (6 y 7)
La siguiente es una úlcera varicosa (fig 8) en el maléolo interno, donde podemos apreciar los bordes
en contraste con la coloración del tejido circundante.
Fig. 7
Fig. 8
PASOS PARA LA CURACIÓN DE HERIDAS SUPERFICIALES
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
Colocación de ungüento humidificantes
Fig. 12
Colocación de apósitos estériles
Irrigación abundante con solución salina 8 sol. Fisiológica, agua potable o destilada estéril.
Recordar:
“La frecuencia y la magnitud de las curaciones de las heridas, van a depender de las características y de los probables gérmenes que la ocasionan…
… entonces serán curaciones planas o limpiezas quirúrgicas…
… las curaciones de las úlceras evitarán las infecciones sobreagregadas”
“No olvidar el tratamiento etiológicos y las medidas terapéuticas generales”
``Recordar; curaciones planas son los métodos de antisepsia de la herida, con antisépticos, líquidos, cremas etc.”.
“Sin embargo, la limpieza quirúrgica, implica desbridamientos de tejidos necróticos, esfacelados,
sección de músculo y t.c.s mortificados, resección de piel, lo que muchas veces nos obliga a realizar anestesia local por infiltración o troncular o general, por ejemplo escarectomía sacra.”
PROFILAXIS ANTITETANICA. VACUNACIÓN
¿Qué debemos saber del Tétanos?
Que es una enfermedad infecciosa no contagiosa y una vez contraída, puede llegar a ser mortal en
1 de cada 3 adultos y el 100% de los R. N.
Que la bacteria que produce la letal toxina, (segunda después de la botulínica) es cosmopolita, vive en forma
esporular en materia fecales del hombre y animales, en el suelo, es muy resistente al calor y a los antisépticos comunes.
No debería haber casos de tétanos, pues es una enfermedad fácilmente prevenible.
¿Cómo ingresa el microorganismo?.
A través de:
• Heridas cortantes o punzantes con tierra, tanto por vidrio, madera o metal.
• Heridas por armas de fuego o pólvora (fuegos pirotécnicos)
• Infecciones de ombligo(tétanos neonatal)
• Inyecciones con agujas mal esterilizadas (tatuajes y pircing)
• Quemaduras.
• Fracturas expuestas.
• Abortos sépticos.
• Úlceras de decúbito.
• Lesiones dentales infectadas.
¡Recordar! El riesgo potencial de tétanos, está en todo tipo de heridas.
El tiempo aproximado de incubación de la enfermedad es de aproximadamente 20 días. La sintomatología es
muy característica, se inicia con ``trismus´´ para luego producir calambres en distintos grupos musculares
con hipersensibilidad nerviosa.
Indicaciones de la Vacunación Antitetánica.
•
•
•
•
•
•
Inmunización activa contra el tétanos, en todas las edades.
Profilaxis del T en caso de lesión.
Profilaxis del T. por riesgo quirúrgico.
Profilaxis del T. por cirugías odontológicas.
Prevención del T. neonatal en embarazadas.
Prevención del T. en medicina laboral y deportiva.
INMUNIZACIÓN DE BASE
TIEMPO
DOSIS
VIA
DÍA 0 (Hoy)
1era. Dosis
I. M.
1 Mes
2da. Dosis
I. M.
1 año
3era. Dosis I. M.
Cada 10 años
Refuerzo 1Dosis
I.M.
Los refuerzos se deberán realizar en toda herida anfractuosa, desagarradas con arrastre de tierra, herrumbre y
la última dosis se ha realizado mas de 5 años. No hay límite de edad superior para realizar refuerzos, recordemos que la enfermedad tiene una alta mortalidad en los paciente gerontes.
Actualmente la OMS. y la OPS recomienda el reemplazo del esquema de vacunación solo antitetánica por la doble adulto que incluye la inmunización contra la Difteria. Se la denomina Vacuna Doble Adulto ( dTa) que es toxoide tetánico y toxoide diftérico.
El esquema sería el siguiente:
VACUNA DOBLE ADULTOS (dTa)
Niño mayores 7 años y adultos
TIEMPO
DOSIS
Día 0
1era. Dosis
4 u 8 semanas
2da. Dosis
6 a 12 meses
3era. Dosis.
10 años
1 Dosis de refuerzo.
EMBARAZADAS.
5to. Mes 1era. Dosis
Siempre a partir 2do trimestre.
7mo. Mes 2da Dosis
CALENDARIO NACIONAL DE VACUNACION. (Argentina)
La vacuna antitetánica no se presenta actualmente en forma aislada (en el ámbito oficial), sino incluida en la
Cuádruple, Triple Bacteriana o Doble, en presentación multidosis. *
Esquema básico
1) Como Vacuna Cuádruple (asociada a antidiftérica, anticoqueluchosa y antihaemophilus), a los 2, 4 y 6
meses de vida, con un refuerzo a los 12 meses de la última dosis. Este esquema, de no ser cumplido estrictamente, no debe reiniciarse sino ser completado.
2) Ingreso Escolar: se aplica la vacuna Triple bacteriana (DPT) hasta los los 6 años inclusive. De aplicarse
luego de cumplidos los 7 años debe utilizarse la vacuna Doble.
3) A los 16 años, un nuevo refuerzo (Doble = dT); en ocasión de la tramitación del Documento Nacional de
Identidad.
4) Refuerzos cada 10 años con vacuna Doble (Doble = dT).
5) Embarazadas: deben vacunarse con Doble a partir del 5o. mes o antes si la situación epidemiológica así lo
indicara.
La Argentina ha adherido desde 1993, al plan de erradicación del Tétanos neonatal propuesto por la Organización Panamericana de la Salud. *
Los Instructores del Internado Rotatorio de Cirugía, consideramos importante, incorporar el Tema de
OFIDISMO, por la prevalencia de ésta patología en nuestra región y de fundamental manejo del Interno durante la Pasantía Rural Obligatoria.
ACCIDENTE POR MORDEDURA DE VÍBORAS**
* GRISOLÍA, Carlos Santiago. Ex Docente Técnico de la Facultad de Cs. Médicas de la Universidad Na-
cional de la Plata. Ex Coordinador de los Centros Antiponzoñosos de la Prov. de Buenos Aires. Actual Asesor
externo del Instituto Biológico Argentino (BIOL).
* Cedido por www.vacunación.com.ar/info/ va_tétanos.html.
OFIDISMO.
Conocimientos que debe recordar el médico general ante estos accidentes:
Cuales son las serpientes peligrosas para el ser humano; las víboras que se las agrupa en tres géneros que corresponden a las ``ponzoñosas.
1. Género BOTHROPS
Conocida en nuestra zona como “YARARÁ”, “DE
LA CRUZ” o “CRUZADA”
Es habitante de una vasta región comprendida entre
Misiones, Corrientes, Entre Ríos, Chaco, Santiago
del Estero, Formosa, Norte de Santa Fé. Es muy
agresiva.
Foto1
Para actuar debemos conocer como actúa su
veneno, acción:
1) Coagulante: Toxina semejante a la Trombina
que actúa sobre el Fibrinógeno transformán=
dolo en fibrina y finalmente Coagulación i.v.
2) Proteolítica. Responsable del esfacelo y la
necrósis. Enz. Proteasa, fosfolipasa, Hidrolasas.
3) Hemorragípara. La necrósis y esfacelo tisular, la
coagulación etc hacen que se consuma el fibrinógeno y
aparece la diátesis hemorrágica.
La importancia de conocer esto, radica que al momento
de recibir un paciente que ha sido mordido e inoculado el
veneno en el tejido, por una presunta “yarará” la signología va a determinar que el médico adopte una conducta
de tratamiento con el solo hecho de observar detenidamente la lesión. (ver foto 2).
Coagulación, esfacelo y hemorragia determinan una leFoto 2
sión local o mordedura, que aparece en los próximos minutos u horas, MUY Dolorosa, de tal manera, que si el paciente es traído varias horas después y no
vemos esta imagen, es muy difícil asegurar que fue una yarará. Si fue así, se le sumará el gran
edema que puede extenderse a todo el miembro con adenomegalias dolorosas regionales que duplican o triplican el diámetro del mismo. La lesión típica aparecerá rápidamente en cualquier parte de
la superficie corporal aunque no se trate de circulación terminal como muestra la foto. Este paciente
debe quedar internado y cuanto antes comenzar el tratamiento con el suero ant-veneno por vía intravenosa.
2. Género CROTALUS
Es comúnmente conocida en nuestra zona como VIBORA DE CASCABEL, (foto 3) justa** Tópico extraído de la conferencia dictada por el Sr. Carlos Grisolía en las 2das. Jornada de Medicina Legal
y Laboral. 02 de Septiembre de 2005. Salón Auditorio del Colegio Medico de Corrientes.
Foto 3
mente por los ruidos que emite los anillos córneos que posee en la extremidad de su cola, que cuando se dispone a defenderse agita la misma ahuyentando a los demás animales. Si está dispuesta a
cazar su presa no emite ruido.
No es tan frecuente en nuestra zona y los accidentes mas raros, justamente por que se advierte la
presencia por el sonido de su cascabel.
¿Cuáles son sus Venenos ?
Crotamina, Crotoxina, Giroxina. También provocan fenómeno hemorrágicos pero en menor frecuencia que los venenos Bothrópicos. Su mayor acción tóxica es sobre el Sistema Nervioso y Músculo-esquelético, bloqueando la sinapsis neuronal (bloqueo presináptico por inhibición de la acetilcolina) sobre el músculo esquelético actúa produciendo mioglobulina.
Entonces ¿ Como nos puede llegar el accidentado? Foto 3
En el lugar de la mordedura
colmillos, a veces con
yarará, no hay
dolor
se puede observar (foto 4) las heridas puntiformes de los
tinte rojo vinosos pero de no tanta magnitud como la de
edema, si dolor intenso, pero en pocos minutos comienza el
muscular generalizado, gran debilidad, no se puede mantener
en pié, a medida que progresa la impregnación venenosa se
sumará disnea progresiva, taquicardia, diplopía, ptosis
palpebral
bilateral,
anisocoria, obnubilación
sensorial.
Foto 4
La rápida progresión de esta
signo-sintomatología nos hará pensar que pudo ser mordido por una cascabel, debiéndose establecer el tratamiento URGENTE.
En la foto se puede apreciar la ptosis palpebral bilateral
que presenta el paciente a las pocas horas del accidente.
La orina puede presentar un aspecto hematúrico, pero
esto se debe a la mioglobinuria
Foto 5
3. Género MICRORUS
También conocida como víbora “coral” no son muchos los accidentes por éste tipo de víboras lo que podría
deberse a lo siguiente, es de hábito generalmente vespertino, se aloja siempre debajo de piedras o rocas, llama la atención los vivos colores de sus anillos y además la
boca no se abre en 180º como la de los
géneros anteriores y el colmillo es de apenas 2
mm. Pero nosotros debemos saber que si fue
mordida por la coral, el veneno de esta es
sumamente rápido y mortal. Actúa dentro de
los 30 minutos. Es una toxina neurotóxica que
produce un bloqueo presinaptico por
inhibición de la liberación de acetilcolina y
postsináptica por bloqueo de los receptores
musculares. Es un efecto curarizante.
En el lugar de la mordedura no se producen
mayores alteraciones locales
como en los otros géneros, pero la signosintomatología es mas rápida.
Foto 6
Gran decaimiento general, ptosis palpebral,
trastornos visuales, sialorrea, vómitos, parálisis de labios, lengua, músculos respiratorios y muerte por curarización que ocurre dentro de las tres a cinco horas del accidente.
Cabe destacar que en estas circunstancias el médico general deberá actuar en forma inmediata.
Pero… ¿cuál será su conducta?
¿Qué elementos tiene para ser el diagnóstico de certeza?
La respuesta es negativa, la clínica es soberana y esta comienza con el interrogatorio, que también a veces es
negativo, por que del “susto” no podrá recordar las características de la víbora, no la trae, no puede dar precisiones, entonces el médico debe apelar a la “observación” de la lesión que provocó la mordedura y la de la
“evolución” de los síntomas en los minutos u horas subsiguientes.
Si sospechamos la mordedura de yarará, antes de iniciar el tratamiento, debemos solicitarle un coágulograma
completo, allí podemos observar los trastornos de coagulación, sobretodos el aumento del tiempo de coagulación y sangría, esto también se manifiesta clínicamente al presentarse gingivorragia o en el sitio de una
inyección analgésica, observamos un hilo de sangre que nos se detiene. Esto nos hará pensar que el veneno
está actuando.
Los análisis también sirven para valorar la eficacia del tratamiento con el suero.
Luego de cinco horas aproximadamente de tratamiento, podemos repetir el coágulograma y si las cifras se
detienen o muestra una leve mejoría, podemos inferir que el veneno ha sido neutralizado.
De todos modos, debemos esperar varios días para la total normalización.
Recordar que el suero NO cura nada SOLAMENTE neutraliza el veneno.
Las posibles lesiones en otros órganos, los vamos a tener que investigar los días posteriores al accidente.
Recordar el veneno actúa inmediatamente, no tiene período de incubación. El de la yarará, comienza a actuar
a los 10 minutos observándose la lesión edematosa-necrótica.
TRATAMIENTO CON SUERO ANTIOFÍDICO
La foto 7 muestra la forma de obtención del veneno directamente de los colmillos de la víbora en laboratorios especiales, luego se aplica al caballo obteniéndose el suero que se liofiliza para luego envasarlo en ampolla como muestra la foto 8.
Los principios de la sueroterapia se basan en:
ESPECIFICIDAD – PRESTEZA – DOSIS SUFICIENTE – DOSIS UNICA.
Estos principios fueron enunciados por el Sr. Grisolía Carlos* y se refieren a lo siguiente:
La especificidad es un principio por el cual cada región o cada país tienen que producir el suero de acuerdo a
los géneros de víboras que la habitan. Se dice que uno de los primeros sueros fue elaborado en China con un
éxito total, un médico brasilero que trabajaba en el mismo, trajo y lo aplicó en su país con resultados totalmente negativos, esto indica lo que señalamos anteriormente.
Presteza es la utilización en el paciente que realmente necesita, es decir aquel que fue mordido por una víbora ponzoñosa.
Dosis suficiente, depende de las características clínica con la que se presenta el paciente y de las horas de
transcurrido el accidente.
Dosis Única. La DOSIS MÍNIMA es de 20 ml. en una SOLA dosis Intravenosa.
Si el estado general nos hace pensar, en un serio compromiso para la vida del paciente SE DEBE hacer una
DOSIS de 40 ml también en forma I.V. y única vez. Es mejor hacer una dosis elevada que no daña a utilizar
una Dosis insuficiente por que terminaría costándole la vida al enfermo. La dosis mínima en los niños NO
debe ser menor de 10 ml recordar que el veneno será mas nocivo en un paciente de 10 Kg que en uno de 70
kg. Se aconseja no automedicarse ni aplicar I.M.
Esto es así porque muchas veces en las estancias tienen guardado una ampolla de suero para soco-
rrer al accidentado, los especialistas aconsejan, que si no está lejos una sala de primeros auxilios, se
traslade para aplicarlo en forma I.V. o diluido en solución fisiológica a goteo libre.
Antes de la sueroterapia se deberán aplicar una dosis de corticoide y antihistamínicos, pudiéndose
estos últimos continuarse por término de una semana por vía oral.
El inconveniente de aplicar el suero I.M. es que si aparece algún tipo de reacción adversa no se podrá detener la infusión como lo haríamos si se estuviera haciendo en forma intravenosa.
CONSEJOS GENERALES
Ante un accidente: 1. No realizar torniquetes, cortes, cauterización ni succión de la herida.
2. No tratar de capturar la víbora.
3. El animal es peligroso aún muerto.
4. No improvisar tratamiento de `campo´.
5. La mordedura de serpiente es un accidente grave.
6. Traslado urgente al centro sanitario mas próximo. Si tiene llevar el suero.
ANESTESIA LOCAL INFILTRATIVA
DR. MARIO RODRIGUEZ
INTRODUCCIÓN
Entre los significativos adelantos de las Ciencias Médicas y gracias a
las investigaciones farmacológicas, se sintetiza una droga de inesti-
mable valor para el CIRUJANO y su equipo quirúrgico que es la LIDOCAINA, se la incluye, por
una de sus propiedades, dentro los anestésicos locales, a los cuales se sumarán otras de reciente
producción.
De esta manera se inicia la técnica de Anestesia Local por infiltración.
Poder suturar una herida superficial, drenar un absceso, extirpar quistes, nódulos superficiales y
hasta poder realizar una hernioplastía inguinal sin que el paciente perciba dolor , es un verdadero
triunfo de esta Ciencia .
El modo de acción, es bloquear el pasaje de iones a través de las membranas que posibilitan la
transmisión de los potenciales de acción, bloqueándose la sensibilidad dolorosa, la térmica y finalmente la táctil. Es una acción estabilizante de las membranas razón por las cuales se la utiliza en el
tratamiento de arritmias cardíacas o focos epilépticos.
Actualmente se utiliza también la BUPIVACAINA que permanece por mas tiempo en el lugar de la
inyección. La lidocaina se presenta en concentraciones al 1 o al 2 % con o sin Epinefrina, el agregado de esta última droga, produce vasoconstricción permitiendo anestesias un poco mas duradera,
pero NO se debe utilizar en tejidos con circulación única o terminal, por ejemplo dedos, nariz, orejas pues pueden llevar al esfácelo. Es un medicamento que NO debe faltar en el “maletín médico”.
Claro...debemos saber utilizarla, de eso se trata este capítulo.
TÉCNICA DE INFILTRACIÓN.
El cirujano deberá cumplir estrictamente con la técnica del lavado de las manos y colocación de
guantes estériles antes de manipular el instrumental a utilizar para la anestesia local. (igual que para
cualquier cirugía)
INSTRUMENTAL
Jeringa descartable de 5 o 10 c.c.
Agujas para infiltración : 1) 21G tipo Insulina o para vacunas subcutáneas.
2) 40 / 8 o 50 / 8 tipo Intramuscular.
Un paquete de gasitas estériles.
Desinfectantes de contacto: iodopovidona, alcohol, fenoles.
- Anestésicos locales: lidocaina o bupivacaína.
- Compresas estériles para el campo operatorio.
Se toma la jeringa colocándose una gasita en la aguja para evitar la contaminación con el frasco, así
se procede a cargar la misma con el líquido anestésico. La cantidad dependerá del tamaño de la herida a
anestesiar y del tiempo estimado de duración.
Con una gasita embebida con desinfectantes (Iodopovidona líquida) realizamos la antisepsia de la piel
donde se va a efectuar la primera punción.
1. Primera punción. se puede efectuar con la aguja
mas pequeña (21 G) haciéndose un habón intradérmico (Foto 1 y Fig. 1-2) se retira la aguja y en el
mismo sitio se introduce la aguja de mayor longitud,
para infiltrar La posición de la aguja será en forma
Foto 1
perpendicular al plano de la piel. ( lámina A) Una
vez introducida la aguja 40/8 en la hipodermis se la inclina en un ángulo de 10-20º aproximadam. se
desliza en forma paralela al borde de la herida (contorno) o la zona donde va a realizar la incisión.(ver Lámina última pagina.).
A medida que se desliza la aguja en la hipodermis se va inyectando suavemente el anestésico de
igual manera, al ir retirando la aguja.
Cuando la aguja llega al sitio de la primera punción, sin sacar la misma se vira hacia el lado contrario y se procede a infiltrar el otro labio de la herida o el contorno.
Si la longitud de la lesión a infiltrar, es extensa, se debe retirar la aguja y volver a punzar en un lugar ya infiltrado y así sucesivamente hasta anestesiar todo lo que desee. (Anestesia Escalonada).
Luego probaremos la sensibilidad dolorosa efectuando punciones con la aguja sobre el sector que
debe estar anestesiado, solicitándole al paciente que refiera si siente dolor o que simplemente, lo
toca.
De esta manera la región estará anestesiada y el médico dispondrá de un paciente sin dolor.
Primera punción
___________________________
____________________
____________________dermis.
figura 1
__________________
.........
hipodermis
figura 2
TÉCNICA PARA
ANESTESIA LOCAL INFILTRATIVA
Observar la localización de la aguja en la
hipodermis,
donde
Lámina A
inyectará lidocaina, y de esa manera, bloquear las terminaciones nerviosas que llegan a la epidermis.
Esta técnica de anestesia local, se puede utilizar; para suturar heridas, drenar abscesos, extirpar nevus, tumores pequeños de piel y t.c.s.; cicatrices, quiste sebáceo, lipomas.
ANESTESIA LOCAL INFILTRATIVA PARA LOS DEDOS
Anestesia troncular en la base de los dedos.
Ubicación de los nervios
en los dedos.
Aquí se observan las flechas, que nos indica
A. Cara radial
B. Cara cubital
de los dedos.
C. El paquete vasculonervioso en el dedo pulgar.
Las flechas indican donde
debemos realizar la infiltración anestésica para los
dedos en cada cara del
mismo. (A y B)
Con esta técnica podemos
lograr la anestesia de todo
el dedo, pudiendo realizar:
extirpación
de
uñas
patológicas, reparación de
tendones seccionados o
Lamina B
suturas de heridas en los mismos.
Recordar NO utilizaremos lidocaina con epinefrina.
La figura 1 nos muestra un esquema de la trayectoria de los nervios a lo largo de un dedo, lugar hacia
donde se dirigirá la aguja para la infiltración anestésica.
Fig. 1
TECNICAS PARA ANESTESIA LOCAL POR INFILTRACIÓN
Fig. 1. Herida accidental abierta. Se ha hecho antisepsia del contorno.
Fig. 2. El punto negro en la intersección de los bordes de la herida, señala el lugar de la 1era punción.
Fig. 3. Esquema que muestra la 1era. Punción para hacer el ``habón´´.
Fig. 4. El esquema muestra la inclinación de la aguja introduciéndose debajo de la epidermis e inicia la instilación de la solución anestésica.
Fig. 5. La aguja se desliza en el espacio subdérmico inyectando el anestésico en el contorno de la
herida.
Fig. 6. Se observa en tono mas claro, donde se ha infiltrado el anestésico subdérmico, desde allí se
punza nuevamente para continuar hacia el otro extremo de la herida, las mismas maniobras se repitiera en el contorno contralateral. Esta es la anestesia local Infiltrativa escalonada.
TECNICA PARA LA ANESTESIA LOCAL INFILTRATIVA.
HERNIOPLASTIA INGUINAL
Dos traveces de dedo hacia la línea media
Cresta ilíaca
E.I.A.S.
Arcada crural
Orificio inguinal superficial
Sínfisis pubiana
Lamina 3
Lamina 2
En la LAMINA 2 se observa el lugar de la primera punción a 2 traveces de dedo desde la E.I.A.S.
hacia la línea media. Ese lugar correspondería a la emergencia del nervio Abdo=
mino-genital Mayor entre el Oblícuo Menor y Transverso, para dirigirse hacia el anillo superficial.(
6 ) y el Abdomino
Genital Menor (8)
La segunda y tercera punción se hace en forma escalonada hacia abajo y adentro siguiendo hacia el
anillo inguinal superficial, de tal manera que la infiltración llegue a las ramas del genito-crural (9)
quedando anestesiado la piel de la region, el cremáster, escroto o labio mayor. Se utiliza Lidocaina
al 2% con epinefrina o Bupivacaina, la cantidad aproximada es de 15 a 25 cc.
Se deja establecido, que este procedimientos de anestesia local no es utilizado rutinariamente para
el tratamiento de una hernia inguinal, pues lo correcto es la anestesia peridural o raquídea. Esta técnica anestésica podrá ser utilizada en casos muy puntuales como ser; contraindicación absoluta de
anestesia general o troncular y
El paciente es portador de una complicación herniaria que pone en peligro su vida.
En estos casos se puede realizar, si mas no fuera, una HERNIOTOMÍA con esta técnica anestésica.
Si no se puede realizar la hernioplastía, por infraestructura quirúrgica deficiente del lugar, y ante
una futura estrangulación se puede seccionar el anillo herniógeno y derivarlo a un centro de mas
complejidad para el tratamiento definitivo. (este tema se puede ampliar en el capítulo de HERNIAS
en este compendio
MATERIALES DE SUTURA
Dr. Rodríguez, Mario
El alumno debe saber reconocer y conocer la utilidad de los materiales de suturas, mas frecuentemente utilizado por el médico general;
Consideraciones generales.
No caben dudas a cerca de la importancia que tiene para el cirujano general conocer las características que
tienen los distintos tipos de materiales que utilizará para llevar a cabo la síntesis de un determinado tejido.
Este capítulo tiene como objetivo, ayudar a la elección de los hilos según el tejido que desea suturar.
Desde el punto de vista didáctico los materiales de sutura se clasifican atendiendo su origen o algunas propiedades específicas.
Así tenemos materiales - Inorgánicos; acero inoxidable, agrafes.
- Orgánicos; sedas, catgut, lino, algodón.
- Sintéticos; nylon, polipropileno, polietileno, poligaláctico.
Pero a los fines prácticos, es importante conocer, si con el paso del tiempo esos materiales son reabsorbidos
por el organismo o perdurarán en el tiempo. Así tenemos:
A.- Hilos REABSORBIBLES
B.- Hilos NO REABSORBIBLES o IRREABSORBIBLES.
A.- REABSORBIBLES.
I. Orgánicos
1.- CATGUT.
Es un hilo orgánico, proviene del intestino del cerdo u oveja, a los cuales se le extraen mucosas y serosas,
utilizándose la capa muscular retorcida, se lo emplea desde la época de Galeno siglo II de nuestra era. Su
nombre proviene de la palabra inglesa KIT que es una cuerda de violín, pero familiarmente, también significa gatito en esa lengua, por eso la confusión que suele acarrear en cuanto al origen del mismo.
Existen 2 variedades de CATGUT: Simples y Cromado ó Crómico. Este último es por el tratamiento que
recibe el catgut simple con ácido crómico, lo que aumenta su resistencia tensil y retarda el tiempo de reabsorción por el organismo.
Es un excelente material de sutura, maleable, reabsorbible, utilizándose en; tejidos que no serán sometido a
tracciones continuas, que sea reabsorbido rápidamente, por ejemplo en el tejido celular subcutáneo, cuando
debemos realizar hemostasias, suturar parénquima hepático, resección cuneiforme de ovario, suturar el peritoneo de las laparotomías haciéndolo en forma de punto continuo “surget” simples o pasados. El tipo cromado al ser mas resistente, se puede utilizar en aponeurosis y los mas finos ( 3 / 0 ó 5 / 0 ) en suturas arteriales. Las desventajas son varias, como son hebras retorcidas, tienen poder hidrófilos, producen mayor reacción inmunológica e inflamatoria, retiene gérmenes, no se debe utilizar en suturas
de reparación de paredes (hernias y eventraciones). Debemos hacer varios nudos y cortarlo a 1 o 2 cms. pues
puede deslizarse la ligadura.
No hay precisiones en cuanto al tiempo de reabsorción, algunos autores publican que el Catgut Simple lo
hace a los 35 a 70 días y el Cromado entre 60 a 90 días aproximadamente.
II. Sintéticos reabsorbibles.
2.- Acido POLIGLICÓLICO. (DEXON)
Es un hilo de origen sintético, de mayor resistencia que el anterior, pero se reabsorbe a los 90 días aproximadamente, perdiendo su fuerza tensil a los 20 días, por lo cual NO debería utilizarse en reparaciones parietales, pues la recuperación de esta fuerza se hace a los 100 días estimativamente (Barroetaveña J.) Las ventajas
son; que tiene poca reacción inmunológica y es mas dúctil.
3.- POLIGLACTIN 910. (VYCRIL)
También su origen es sintético, de reciente aparición en el mercado. Se reabsorbe entre los 100 a 180 días
según algunos trabajos. Posee mayor resistencia que los anteriores, pudiéndose utilizar en reparaciones parietales de mediano tamaño o que han sufrido problemas de rechazos o granulomas con los materiales anteriormente utilizados, aprovechando su gran resistencia tensil y menor reacción inmunogénica. Se utilizan
para la confección de mallas protésicas para cubrir defectos parietales mas o menos extensos.
4.- POLIDIOXANONA – POLIGLICONATO. (P. D. S. – MAXÓN)
Son también hilos reabsorbibles de origen sintético, con mínima reacción tisular muy maleables , muy costosos y difícil conseguir en nuestro medio.
B.- NO REABSORBIBLES o IRREABSORBIBLES.
Por el material de su composición se pueden clasificar en orgánicos, metálicos y sintéticos y por la forma de
estar compuestos en: monofilamento y multifilamentos.
I. Orgánicos:
1.- LINO. Derivado de la celulosa, muy barato, posee alta resistencia, que aumenta a medida que disminuye
su numeración, así por ejemplo, el lino Nº 100 es el mas delgado, utilizado para hemostasia, suturas de piel,
peritoneo, Nº 70, 50 30 ó 20 tienen mayor espesor, pero debemos tener en cuenta que como están constituidos por múltiples filamentos, tienen mas poder hidrófilo y entre ellas quedan retenidas con mas frecuencia
los gérmenes. Además de estas desventajas otra sería, el alto poder antigénico, capacidad para formar granulomas y rechazos por medio de los tejidos donde se lo utilizan. En nuestro país es muy utilizado debido mas
que a sus ventajas, a lo altamente económico comparándolo con los otros hilos. Sin en embargo en los países
desarrollados generalmente está proscrito su empleo por las desventajas, principalmente referidas a procesos
infecciosos de la heridas o rechazos que las compañías aseguradoras no las reconocen iniciándose acciones
de mala praxis.
2.- ALGODÓN. También tiene el mismo origen y similares ventajas y desventajas que el anterior, pero actualmente no es utilizado.
3.- SEDA. Es una proteína de origen de animal, que se extrae del capullo de la larva del gusano de seda. Es
muy resistente, pero debido a que se humidifica fácilmente pierde resistencia tensil y facilita la infección. Se
utiliza para suturas delicadas, estéticas y algunas suturas vasculares.
II. INORGANICOS- Metálicos.
1.- ACERO INOXIDABLES. En forma de alambres de acero, obviamente es el material de mayor resistencia, como es monofilamento es prácticamente anergénico, fácil de esterilizar, en contraposición es muy difícil maniobrarlo, produce molestias al paciente que muchas veces lo palpa bajo la piel. Se utiliza en traumatología para las osteosíntesis en cirugía cardio-vascular para el cierre de la esternotomía.
2.- AGRAFES. Son ganchos metálicos de acero utilizados en suturas delicadas de piel como por ejemplo en
la cervicotomía por tiroidectomía.
III. .- Sintéticos irreabsorbibles.
1. NYLON. Es un hilo sintético de poliamida, con mas resistencia que los anteriormente citados excepto el
acero inoxidable. Al ser monofilamento tiene menor poder antigénico, de infección o rechazo, de fácil esterilización, relativamente barato y según algunos estudios a los 40 días pierde únicamente el 20% de su poder
tensil. Las desventajas son su difícil maniobrabilidad, se deben hacer varios nudos (no menos de 5) y dejar
extremos de 1 cms para evitar que se corran los cabos liberando la sutura. Un estudio randomizado sobre
302 laparotomías informa que han observado un número menor de eventraciones cuando se utilizó una
hebra de nylon en puntos continuo tipo surget, ligeramente tensados sobre los bordes de la herida.
2.- DACRON (Mersilene) Es un hilo sintético derivado del terefaleno o tereptalato trenzado, de fácil manejo, muy resistente, de sencilla esterilización, se la puede realizar hasta 6 veces sin que pierda sus propiedades. Es casi nula la reacción inmunológica que provoca, pero su gran desventaja es el alto costo, para ser
utilizado como material de sutura, sin embargo es utilizado en la confección de algunas prótesis vasculares.
3.- POLIPROPILENE. (Prolene. Marlex). Es un hilo sintético de altísima resistencia, muy maniobrable,
fácil esterilización hasta varias veces en autoclave. Es impermeable al agua, no tiene prácticamente reacción
biológica es inerte pero de altísimo costo, es utilizado para fijar las mallas del miso material.
4.- TEFLÓN. Confeccionado sintéticamente con tetrafluoroetileno, constituyéndose en el de mayor resistencia con nula reacción inmunológica. En el comercio no se lo encuentra bajo la forma de hilos para suturas,
sino solamente en mallas protésicas. Muy buenas.
Esta es una acotada síntesis de las características y propiedades de los hilos que mas frecuentemente
son utilizados. El cirujano basará su elección de acuerdo a muchos factores como por ejemplo el tipo de
herida que va suturar, la región donde asienta la lesión.. En cuanto a los tejidos profundos por ejemplo las
mucosas labial, gingival etc se emplearán materiales reabsorbibles como catgut simple o cromado, pero si se
tratara de una eventración donde necesitamos que los hilos perduren mas allá del tiempo normal de reparación (30 días aproximadamente) por lo menos hasta que los tejidos recuperen totalmente la capacidad de
resistencia tensil (100 días ) obviamente utilizaremos hilos irreabsorbibles o reabsorbibles lentos y resistentes
como el Poliglactin 910.
En cuanto al calibre del hilo, no tiene sentido emplear los de gran diámetro puesto que su resistencia depende más del nudo y la duración de su fuerza tensil, que del diámetro del material.
Cuanto mas grueso es el hilo, puede ser menos firme, pueden aflojarse al ser muy hidrófilos como catgut,
lino que son multifilamentos, aumentando la posibilidad de infección al acumular gérmenes entre sus
hebras.
Los puntos deben tomar suficiente cantidad de tejido como para evitar su sección o guillotinamiento al ajustar la lazada, pero no tanto como para esfacelar los tejidos. La tensión impuesta a la sutura debe ser la necesaria para coaptar los bordes de la herida sin estrangularlos.
La cantidad de nudos ha de acomodarse al tipo de material empleado, dos o tres serán suficientes para el lino,
sin embargo para el nylon debemos realizar no menos de cinco nudos.
Tabla 1
Hilo ó M.R.
Catgut
Simple
Catgut
Crómico
DEXON
HILOS
Origen
REABSORBIBLES
Tensión
efectiva
Reabsor- Poder
ción com- antigénipleta.
co
Colágeno submucosa y capa mus- 4 a 10 días. 35 a
cular retorcida de
días
intestino oveja o
cerdo.
Idem.
Tratado con ácido 10 a
crómico.
días.
Ácido Poliglicólico
14 a
Monofilamento o días.
trenzado sintético.
70 Muy alto
Maleabilidad.
Escasa
Sugerencias de
utilización
Para sutura de
mucosas,
tej.
Celular subcutáneo, ligadura
de vasos
15 60 a
días
90 moderado Escasa.
Aponeurosis,
peritoneo, músculos.
21 60 a
días-
90 Mínimo.
Aponeurosis,
suturas de laparotomías
en
monoplanos.
Buena.
VYCRIL
Acido
sintético
Poligaláctico
o 20 a
poliglactín 910
días.
P D S.
Polidioxanona,
monofilamento de 40 a
poliéster.
días
MAXON
Poligliconato
monofilamento o 40 a
trenzado.
días
30 90 a 100 Mínimo
días
60 180 días.
Mínima
60 180 a 210 mínima
días
Peritoneo, apoMuy bue- neurosis,
herna
nias pequeñas,
suturas vasculares.
Laparotomías
monoplano.
Buena.
Excelente
Hernias o eventraciones recidivadas por granulomas
por
hilos de suturas.
Las mismas que
el PDS.
Tabla 2 HILOS IRREABSORBIBLES.
ORIGEN
Hilos o M. R.
Poder anti- Maleabilidad
génico
SEDA
Trenzado derivado del
capullo de la larva del Alto
gusano de seda.
Muy buena
LINO
Derivado de la celulosa Alto.
Muy buena
ALGODON
Derivado celulósico
IDEM
NYLON
POLIESTER
PROLENE
SURGILENE.
POLIBUSTER.
Novafil m.r.
ALAMBRES
ALTO
Poliamida
sintética
monofilamento. Tren- MINIMA
zado: Surgilón.
Dacrón: tereptalato.
Mersilene: polietileno. MINIMA
Tevdek: con teflón.
Ti-Cron: siliconado.
Ethibond: polibutilato.
Sintético del ácido
polipropileno. (plásti- MINIMA
co)
Monofilamento
plástico
Acero inoxidable.
Agrafes-
de MINIMA
MINIMA
REGULAR
BUENO
BUENO
BUENO.
SUGERENCIA PARA SU
UTILIZACIÓN
La mayoría de los tejidos,
cuidando el alto poder hidrófilo y las infecciones.
Todo tipo de tejido, pero es
hidrófilo multifilamento y
propenso a engendrar infecciones.
IDEM.
Finos; para piel. También
a fascia, aponeurosis, hernias y
eventraciones. 5 nudos ¡!!
Las mismas que el anterior.
Cuando se necesita fuerza
prensil duradera mas de 100
días. 5 nudos.
Cuando se necesita alta tensión y duración
BUENO
Cuando se necesita mucha
elasticidad, tejidos inflamados.
MALA
Tejidos óseos. Osteosíntesis.
¿Cuándo se deben retirar los puntos?
Nos referimos precisamente a los puntos que se colocan en la piel, y si el cirujano pudo coaptar perfectamente los bordes, estos estarán adheridos entre los 3 y 5 días. Pero es conveniente comenzar a retirarlos a partir
del octavo día. Si se realizó una sutura intradérmica con nylon fino retirar a los 10 días o más. Este esquema
no es rígido, pues si observamos que la piel donde está el punto se torna rojiza, dolorosa con características
infecciosas se deberán extraer lo antes posible, así tenga que quedar la herida abierta, cicatrizará por segunda intención.
TIPOS DE HILOS MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS
Para suturar las Heridas Simples de la Piel, se puede utilizar Hilo de
Poliamida.( NYLON / DAFILON M.R.). Es recomendable en cirugía
plástica y reparadora como en oftalmológica. Es IRREABSORBIBLE,
Monofilamento, Sintético, Azul / Negro Alta Fuerza tensil, Inerte
.Desventajas, poco maleable, hacer varios nudos.
Se esteriliza en Óxido de Etileno o Radiaciones Gamma.
NYLON / DAFILON (M. R.) = POLIAMIDA.
Cabe señalar también que las heridas de la piel y celular subcutáneo, se
pueden suturar con hilos de lino Nº 100 o 70. Es orgánico, irreabsorbible,
multifilamento lo que favorece la retención de bacterias en su interior al
igual
que al ser hidrófilo, retiene líquidos que pueden actuar como caldo de
cultivos. Es muy estimulante del sistema inmunitario. La única ventaja que se le puede atribuir es su bajo costo y existente en todos los pequeños centros de salud de nuestro país.
ACIDO POLIGLICOLICO. (DEXON / SAFIL M. R.)
PROPIEDADES: Multifilamento trenzado, fuerza tensil
dura de 14 a 21 días. REABSORBIBLE: degradación por
hidrólisis entre 60 y 90 días.
INDICACIONES: Cirugía General, gastroenterología.
Urología, ginecología, oftalmología cirugía plástica y
pediatría. Se esteriliza en Oxido de etileno.
En la figura (1) se observa una técnica de sutura continua
tipo surget con Hilo de POLIPROPILENE es un material
sintético, inerte, irreabsorbible con muy buena aceptación por su nula reacción inmunológica. Se usa en la confección
de mallas que se colocan durante el tratamiento de las hernias, tanto convencionales como laparoscópicas. En este caso
nos muestra el hilo montado en su aguja atraumática redonda en la forma que vemos en la figura inmediata inferior.
Este hilo es recomendado también como aquí se observa, para las suturas arteriales.
fig. 1
fig. 2
En la figura (2) se observa otro tipo de hilo, esta vez se trata de un hilo sintético cuya composición química es el POLIETILENO tereftalato (Poliéster) trenzado, siliconado, NO reabsorbible, no pierde la fuerza ténsil,
Como muestra esta, se utiliza en cirugía cardíaca, reemplazo, y reconstrucción de válvula. Otras: ortopedia, neurocirugía, oftalmología.
Se esteriliza con radiaciones Gamma u Oxido de Etileno.
SUTURAS DE HERIDAS SIMPLES
Para tomar la decisión de efectuar la sutura de una herida simple, habremos realizado previamente,
todas las observaciones de rigor en cuanto a; tipo de herida (simple, compleja, anfractuosa, desgarradas etc.) localización tamaño etc. consideraciones que el alumno habrá adquirido durante el cursado de la materia CIRUGIA.
El objetivo de este tópico es; delinear los pasos a seguir, cuando se ha tomado la decisión de suturar
la herida. Lavado quirúrgico de las manos y colocación de guantes estériles.
Antes de llevar a cabo cualquier maniobra quirúrgica, debemos informarle al paciente, cada acción
que vamos a realizar, de esta manera evitaremos reacciones bruscas o indebidas de su parte.
Le diremos; “¿puede sentir que lo toco?” “avíseme cualquier molestia o sensación extraña que
perciba”. “No debe sentir dolor”.
Esto es lo que denominamos `` habilidades comunicacionales ´´ y es tan importante, como llevar
a cabo una correcta técnica quirúrgica de sutura.
1. Desinfección del contorno de la herida
Se realiza con antisépticos de uso tópico, de preferencia no irritantes, por ejemplo, Iodopovidona,
DG6 o alcohol aplicándolo con una gasita estéril suavemente sobre piel sana, en el contorno de la
herida (que el antiséptico no haga contacto con los bordes de la lesión). En esta zona se hará la primera punción. No tocar los bordes, es la zona más sensible al dolor.
Queremos aclarar en este aspecto, que por mas que la herida se presente sucia, con impurezas, debemos ser muy suaves con la remoción de las mismas, pues lo único que logramos es causarle dolor
al paciente, sabiendo que no es la manera de limpiar una herida, que luego la vamos a suturar.
Nosotros aconsejamos realizar una buena infiltración anestésica y luego la limpieza quirúrgica como se aconseja mas adelante. Los pasos que a continuación se nombran, son explicados en detalles
en el capítulo de Anestesia Local Infiltrativa.
2. Anestesia local Infiltrativa
Es un paso fundamental para poder trabajar sin el inconveniente del dolor y por ende la colaboración del paciente. Los anestésicos comúnmente utilizados son: Lidocaina al 1 o 2% con y sin epinefrina y la Bupivacaina, la cantidad va a depender de la extensión de la herida a suturar.
La primera punción se realiza justamente donde habíamos desinfectado la piel, nunca dentro de la
herida y a ½ ó 1 cm por fuera del ángulo formado por los bordes de la herida.
Se realiza la Anestesia Local Infiltrativa Escalonada como se describe en el capítulo correspondiente. Esperamos unos minutos y la herida estará perfectamente anestesiada pudiendo continuar con el
siguiente paso.
3. Limpieza quirúrgica /desinfección de la herida.
Como se comprenderá, este tiempo se podrá llevar a cabo, si hemos realizado una buena anestesia
local. Consiste en, lavar abundantemente la herida para arrastrar todo cuerpo extraño visible o no,
que se encuentra en la herida, se levantan los bordes de la misma ayudándose con una pinza de
disección con dientecillos y se introduce liquido a presión para remover las impurezas. Se puede
utilizar agua bi-destilada, agua oxigenada, antisépticos no irritantes, agua y jabón común, gasas
estériles o cepillo.
En este paso, es conveniente, realizar una revisión de la literatura mundial, a cerca de
¿ que sustancia o líquido utilizaremos para la irrigación de la herida?
Muchas veces hemos vistos en nuestros hospitales, lavado con soluciones salinas, otras veces agua
oxigenada, iodopovidona, agua de canilla etc. ¿ Está mal esto? ¿ Es empírico?
El resultado de una investigación tendiente a demostrar las ventajas o no del lavado de las heridas
con agua corriente de grifos o soluciones antisépticas, determinó que no existen ningún tipo de diferencias que no sean las económicas, a favor de la utilización del agua corriente, pero dejándose establecido, que debe ser agua totalmente potable, caso contrario: agua bien hervida y enfriada o
agua destilada. Pero si se dispone de solución salina fisiológica es mejor realizar la limpieza con
ella. Esta información se extrajo de la publicación que se cita: Centro Cochrane Iberoamericano y
la Organización Mundial de la Salud La Biblioteca Cochrane Plus.
y… ¿qué hay de los antisépticos que utilizamos para el lavado ?
¿Qué dice la teoría consultada al respecto?
Pensar que para desinfectar una herida es fundamental el lavado y el arrastre mecánico, los antibióticos o antisépticos no podrán actuar por sí solos en una herida con materiales sucios.
“… la mayoría de los antisépticos, si bien dañan o hieren de muerte a las bacterias, no diferencian a
las células de los tejidos sanos, pudiendo dañarlas también, con el agravante que esos tejidos debilitados, serán caldo de cultivo para la infección…”
“…algunos estudios demostraron, mayor incidencia de infección en heridas donde se usó en forma
indiscriminada antisépticos en la herida…”
“… pero hay heridas con alto potencial de infección posterior, a pesar de todos los cuidados dispensado, ejemplo, heridas contusa-cortantes, con mortificación tisular peri-lesional, heridas desgarradas
por explosiones, aplastamientos etc, donde sí estaría indicada la irrigación con antisépticos, y el
mas aconsejado en estos casos es la IODOPOVIDONA.
Recordemos que la presentación comercial de esta viene al 10% que es muy irritante para los tejidos, retrasando el proceso de cicatrización. Por esto se aconseja diluir al 1% en solución salina y de
esa forma podemos irrigar con toda seguridad.( 100 c.c. de soluc. Fisiológica 10 c.c. Iodopovidona)
¿Cómo irrigamos la herida?
La forma como irrigamos la herida, es muy importante. Solemos ver en las guardias que el enfermero
que ayuda al médico que trata una herida, verter el
líquido, apretando con fuerza el sachet de solución
fisiológica en forma perpendicular al plano de la
herida, como muestra la fig. 1 de esa forma lo
único que le logra es diseminar los contaminante
dentro de la herida o enviarlos a los bolsillos de
tejidos que se forman. Lo correcto es hacerlo con una jeringa de 10 o 20 cc con su respectiva aguja, posicionando la misma en forma tangencial a la herida. Fig. 2 SI.
www.enferurg.com/articulos/limpiezaheridas.htm - 18k
¿Qué cantidad de líquido utilizaremos?
La cantidad necesaria para que la herida quede totalmente limpia, brillante y sin impurezas visibles.
Si observamos tejidos con dudosa irrigación o desvitalizados por contusión, es necesario extirparlo,
utilizando tijera o bisturí, si así no lo hacemos, ese tejido evolucionará al esfacelo, luego a la necrosis y finalmente a la infección. Lo mismo ocurrirá si los bordes son irregulares, desagarrados,
desflecados, se deberán seccionar o regularizar los mismos para que haya una buena coaptación de
los bordes, requisito indispensable para una cicatriz mas estética. Si procedemos siempre con la
cuidadosa y meticulosa limpieza quirúrgica de la herida, estaremos evitando que esta, de contaminada pase a infectada.
4. Hemostasia
Son maniobras quirúrgicas básicas, destinada a cohibir una hemorragia que pueden ser propias de
la lesión o producto del lavado y cepillado de la herida. Generalmente son pequeños vasos que se
habían colapsado espontáneamente. La hemostasia pude realizarse con la simple digitopresión durante 3 a 5 minutos. Si no logramos cohibirla, pasaremos a la hemostasia con pinzas especiales
tipo Kocher, Halsted o Kelly y ligadura con hilos; de preferencia reabsorbibles o puntos con hilos
finos montados en portagujas.
Recordar que una buena hemostasia evitará hematomas, que son caldo de cultivo para los gérmenes.
“Es de buena técnica repasar estos dos últimos pasos, para asegurarse que la herida este limpia,
desinfectada, regularizada y con buena hemostasia” para avanzar al paso siguiente.
5. Sutura de la herida
Cumplido estrictamente los pasos antes mencionados, estaremos en condiciones de “cerrar” esa
herida, es decir aproximar suavemente los bordes de la misma. Los utensilios y materiales que debemos disponer son los siguientes:
1. Aguja recta lanceolada o aguja curva triangular o lanceolada fuerte o aguja de confección casera
(aguja de inyección intramuscular 40/8 enhebrada con hilo de lino o nylon fino) aguja tipo costurera
estéril.
2. Hilos pueden ser: lino Nº 100 o 70, hilo de nylon Nº 30 o 20. Hilos especiales de poliglactin
(Vycril) o dermalon o agrafes de metal.
3. Porta agujas.
4. Tijeras y pinzas de disección y gasas estériles.
A. La sutura se inicia por uno de los borde a 5 mm del mismo, sobre piel sana, pasando la
aguja de fuera a dentro, sobre un labio y luego de dentro a fuera en el labio contralateral y
luego se realiza el nudo, tratando de aproximar los bordes sin ceñirlo, cortando el excedente
de hilo. El próximo punto se hará al lado del anterior a 1 cm aproximadamente. Esta es una
sutura de herida de piel a puntos simples separados.
Se pueden hacer las siguientes variedades de puntos o suturas: Sutura contínua, tipo “surget”. Sutura Intradérmica. Punto Donatti que sirve tanto para hemostasia como para
aproximación.
B. Finalizada la sutura, se desinfecta nuevamente con iodopovidona y se la cubre con gasas
estériles.
OBSERVACIONES .
Un detalle importante es, verificar perfectamente los planos profundos de la herida, pues pueden
estar seccionados; aponeurosis, músculos, nervios que quizás convenga sea tratado por especialistas
ejemplo nervios y tendones.
Nuestra obligación médica será cohibir la hemorragia, realizar una buena limpieza quirúrgica, lavado abundante y arrastre de todas las impurezas, desinfectar de la mejor manera posible la herida,
aproximar los bordes, inmovilizar el segmento corporal herido y derivar al paciente, si se trata de
heridas complejas con compromiso de elementos nobles.
Todo médico general debe saber reconocer el tipo de herida, brindar los primeros auxilios y si considera una herida simple, debe saber realizar la sutura con la técnica quirúrgica depurada como indica este capítulo.
TECNICA PARA LA SUTURA DE UNA
HERIDA SIMPLE.
En esta figura debemos observar lo siguiente; co-
Lámina A
como se toma correctamente el porta agujas, la posición correcta de la aguja premontada o atraumática.
Lámina B
Lámina C
Estas láminas nos muestran como se pasa el punto entre los labios de la herida y luego la realización
del nudo con el mismo porta agujas.
Suturas terminadas
DIERESIS DE LA PIEL
LINEAS DE LANGER.
Estas líneas fueron diseñadas por el autor en 1861 con el objetivo de mejorar la estética de la cicatriz. Los estudios lo realizó en cadáveres, obviamente sin tener en cuenta la dinámica muscular como lo hizo Kraissl en 1951. Estas líneas aseguran una buena aposición de los borde de la herida
cuando éstas son superficiales (dérmicas) no cuando llegan la t.c.s.
HIDRATACIÓN PARENTERAL
Dra. ROUX, GRACIELA, M
Instructora Internado Rotatorio CIRUGÍA.
Fac. Medicina. U.N.N.E.
El 60 % del peso del adulto esta constituido por agua, la que se distribuye de la siguiente
manera.: 40% Intracelular, 20% Extracelular (13% Intersticial y 7% Intravascular)
Para que en el adulto se puedan realizar las funciones metabólicas normales, se necesita un aporte
de 35 ml. de agua por Kg de peso, por día, esto surge del balance Ingreso y Egresos diarios.
BALANCE DIARIO DE AGUA.
INGRESO
Agua o Bebidas ………………1.500 Ml
Alimentos ………………………500 Ml.
Oxidación celular. …………… 300 Ml
EGRESOS
Diuresis ……. 70 a 1000 ml
Ap. Respirat. ……….600 ´´
Piel …………………500 ´´
Mater. Fecal…………100 ´´
Además de los 2000 – 2500 ml de agua necesitamos también iones básicos ClNa. y ClK que son
indispensables para que se realicen los intercambios de sustancias a través de las membranas celulares.
ClNa
100 Meq./ día
Cl.K
50 Meq./ día
También necesitamos calorías 100 grs / día, como la primera fuente que utilizamos son los hidratos
de carbono o glucosa, esto equivale a 400 calorías / día.
HIDRATACION. 1 sachet de 500 ml de solución indicado a 7 gotas por minuto, tardará 24 horas en
pasar totalmente, de allí surge la manera de indicar a que numero de gotas debemos realizar la prescripción médica.
Nº de sachet de 500 ml X 7 = cantidad de gotas por minuto.
1 sachet de 500 ml X 7 = 7 gotas por minuto
= 500 ml de volumen en 24 hs.
2 sachet de 500 ml X 7 = 14 gotas por minutos = 1000 ml de volumen en 24 hs.
3 sachet de 500 ml. X 7 = 21 gotas por minutos = 1500 ml ´´ ´´
´´
4 X 7 = 28 gotas por minutos ……………………… 2000 ml. ´ ´´
´´
5 X 7 = 35 ´´
´´
´´ …………………………2500 ml ´´ ´´
´´
6 X 7 = 42 gotas por minutos ……………………………… 3000 ml volumen en 24 hs.
7 X 7 = 49 ´´
´´
………………………………..3500 ml
´´
´´
8 X 7 = 56 ´´
´´
……………………………… 4000 ml.
´´
´´
EJEMPLOS
A- Paciente de 20 años que fue intervenido quirúrgicamente por diagnostico de hernia inguinal izquierda no complicada. Se le realizó anestesia local, con apoyo analgésico de neuroleptoanalgesia.
No tiene antecedentes patológicos, a las 6 hs del post-opertatorio podrá ingerir líquidos por boca.
En éste caso un volumen de 2000 ml cubre las necesidades básicas, por lo tanto la indicación será;
Hidratación parenteral a 28 gts por minutos.
500 ml de solución fisiológica ( que además aporta 77 meq. de Cl Na)
500 ml de solución dextrosa al 5% ( que además aporta 25 grs de hidratos carbono.
500 ml de solución fisiológica ( aporta 77 meq de Cl Na.)
500 ml de solución de dextrosa al 5% aporta 25 gr de Hidratos de Carbono.
B- Paciente de 58 años de edad, hipertensa leve, que intervenida quirúrgicamente por Colecistitis
Aguda Litiásica. Durante las primeras 24 hs del P.O.P. no va a ingerir nada por boca. Se le realizó anestesia general y sale del quirófano con sonda nasogástirca a brocal
En este caso indicaremos un volumen de 3000 – 3500 ml / 24 hs (nº sachet X 7 = 42 gotas por minutos.
1.- sol. Dextrosa al 5% + 20 ml de Cloruro de potasio molar.
2.- sol. Dextrosa ´´
3.- sol Fisiológica + 20 meq de Cloruro de Potasio Molar.
4.- sol Fisiológica.
5.- sol Dextrosa + 20 meq Cloruro Potasio molar.
6.- sol Dextrosa.
Además se necesita una tubuladura: perfus Nº 1 y Abbocat o Angiocat Nº 18 o 20 o Butterfly Nº 21
o 19 o aguja Nº 25/8
Otra fórmula para calcular el Nº de gotas es la siguiente:
Volumen conocido
__________________ = nº de gotas por minuto
Tiempo conocido X 3
PARTE III
CAPITULO 1. QUEMADURAS
Dra. Roux, Graciela.
CONDUCTAS ANTE EL PACIENTE QUEMADO
Ante un paciente con quemadura, debemos pensar siempre en la posibilidad del compromiso de la
vida y esta, depende de la gravedad de las lesiones.
La gravedad de las lesiones dependerán de la profundidad y extensión y las secuelas de donde
asentaron (localización) y también de la profundidad.
Para medir la extensión de la quemadura, adoptamos la clásica regla de los nueve o la de la palma
de la mano cerrada del paciente, que es igual al 1%.
4, ½
4½
4, ½
4½
18 %
18 %
1%
9%
9%
Para tener una apreciación de la profundidad de la lesión utilizamos la tabla de BENAIM que se
basa, en el aspecto clínico, del lecho y la sensibilidad de la misma.
BENAIM
A
Superficial
AB
intermedias
B
ASPECTO
CLINICO
PROFUNDIDAD
LECHO
SENSIBILIDAD
CURACION
Primer Grado
2do Superficial
Eritema
Rojizo
Hiperalgesia
3 días
Flictena
Ampollas
Hiperalgesia
7-10 días
2do Grado.
Profundo
Escara
intermedia
Blanco
Rosado
Hipoalgesia
3 semanas
Tercer Grado
Escara profunda
Negro, Acartonado.
Analgesia.
Mas de 4
semanas.
Tabla de BENAIM. Gravedad de las quemaduras por su extensión y profundidad
Profundidad de
la lesión
Grupo I
Quemad. Leves
Grupo II
Q. moderadas
Grupo III
Q. Graves.
Grupo IV
Q. Críticas
Tipo A.
Superficiales
Hasta 10%
10-30%
30-60%
Mas del 60%
Tipo AB
Intermedias
Hasta 5 %
5-15%
15-40%
Mas del 40%
Tipo B
Hasta 1 %
1-5%
5-20%
Mas 20%
RECUERDE, ANTE UN PACIENTE QUEMADO:
A. EVALUAR GRAVEDAD
Estado Neuro-cardio-respiratorio
Profundidad de las lesiones.
Extensión.
Edad y Patologías concomitantes.
Realizar medidas generales.
B. ESTABILIZAR
Realizar medidas locales.
Internación
C. DECIDIR
Traslado
I. MEDIDAS GENERALES PARA ESTABILIZAR AL PACIENTE
En el lugar del accidente
Recordar que los trastornos hemodinámicos se deben a una brusca salida de plasma con sus proteínas hacia el espacio extravascular, con la consiguiente caída del volumen circulatorio, que rápidamente empezaremos a reponer.
Manejo del quemado en centro no especializado
A) Medidas generales
- Evaluación del estado neuro-cardio-pulmonar.
Paciente con el 10% de superficie corporal quemada.
- Si se dispone; utilizar solución RINGER Lactato o Solución Fisiológica.
- Localizar una vena periférica de buen calibre y realizar venopuntura la mas gruesa posible, en
una zona de piel sana. No colocar nunca vía central.
- Retirar todas las ropas.
- Evaluación rápida de la extensión de superficie quemada.
- Valoración aproximada del peso del paciente.
- Iniciar HIDRATACIÓN PARENTERAL. Aplicar la siguiente fórmula.
- 2 a 4 ml X porcentaje de superficie corporal quemada X Peso del paciente.
- ( 2 – 4 ml. X S. C. Q. P X Kgrs.)
- El 50% pasar en las primera 8 horas.
- Los otros 50% restantes en las 16 hs. subsiguientes.
- La cantidad de líquido en 24 hs. No deberá exceder el 10% del peso corporal del paciente
- Profilaxis antitetánica.
B) Diagnostico de extensión y profundidad de las lesiones
Aplicando tablas de BENAIM, por ejemplo. Página anterior.
Verificar el estado de circulación y vitalidad de los miembros. Estar atentos cuando hay
edemas y / o compresión, sobre todo en descargas eléctricas.
C) Monitorear SIGNOS VITALES cada HORA las primeras 24 hs.
Tratar de mantener el estado de conciencia, un ritmo urinario de 50 ml x hora, presión sistólica no menor de 100 MmHg y función gastro-intestinal normal.
D) Según evaluación se colocará sonda naso-gástrica y vesical
E) Calmar el dolor
Se recomienda utilizar morfina a la dosis correcta, es el mejor analgésico para estos casos.
Otras opciones: Diclofenac 1 a 2 mgrs por Kg del paciente diluidos y por vía parenteral.
Nalbufina. Diluir 1/9 parte de una ampolla en sol. Fisiolog. Dextr o agua destilada y hacer
por vía subcutánea.
F) Protección gástrica con Ranititdina 50mgrs cada 6 horas. I.V.
G) Antibióticos: amplio espectro si se sospecha contaminación, heridas abierta o compromiso respiratorio.
H) Solicitar Rx de TÓRAX.
I) ELECTROCARDIOGRAMA.
J) ANÁLISIS DE SANGRE: especiales carboxihemoglobina y gases en sangre, electrolitos.
III. MEDIDAS LOCALES
A) Lavado abundante con:
- Solución Jabonosa de Iodopovidona.
- Amonio cuaternario ( DG6)
- Clorhexidine.
- Agua y jabón de glicerina.
B) Quitar toda la ropa y remover todo cuerpo extraño.
C) Resecar flictenas con instrumental estéril.
D) Lavado por arrastre con solución fisiológica o balneoterapia con agua corriente.
E) Antimicrobianos Tópicos: cubrir todas las lesiones con:
- Apósitos de Iodopovidona ( Pervinox)
- Gasas Furacinadas (Furacín )
- Sulfadiazina argéntica. (Platsul A )
- Rifapmicina. (R ifocina)
En caso de quemaduras de tercer grado, en tórax o miembros, donde el proceso inflamatorio forma
una coraza envolvente, dura, inextensible, se debe realizar en quirófano las correspondiente escarotomías y/o fasciotamias, para descomprimir y facilitar los movimientos respiratorios y la circulación respectivamente. Ver capítulo de curaciones de heridas.
Hay dos tipos de curaciones que podrán ser aplicadas, también, según el tipo de quemaduras
Las curaciones pueden ser: oclusivas y expuestas.
♥ Curación oclusiva. Si el tratamiento va a ser ambulatorio se deberán cubrir todas las lesiones con
gasas con algodón (apósitos) que tendrán un espesor de mas de 5 cms que se renovarán cada 48 ó
72 horas.
♥ Curaciones expuestas son aquellas cuando el paciente es internado en una sala totalmente aislada. Se lo coloca sobre sábanas estériles en forma de carpa con una temperatura de 30ºC debiéndose
cambiar no menos de 2 veces por día. Se colocan antimicrobianos tópicos, complementándose con
balneoterapia.
QUEMADURAS
LEVE
MODERADA – GRAVE - CRITICA
TRATAMIENTO LOCAL
VENOCLISIS H. P.
TRATAMIENTO GENERAL
AMBULATORIO
CURA OCLUSIVA
TRATAMIENTO LOCAL
INTERNACION
DERIVACION
SALA GRAL.
SALA AISLADA
CURA OCLUSIVA
CURA EXPUESTA
CURA OCLUSIVA
Complicaciones del paciente quemado
- Gastritis Hemorrágica. Ulceras de Curling.
- Insuficiencia Renal Aguda
- Insuficiencia Suprarrenal.
- Shock Irreversible.
- Sepsis.
- Distres respiratorio.
¿Cómo actuar ante determinados tipos de quemaduras?
Quemaduras térmicas
- Retirar todas las ropas.
- Cubrir las zonas quemadas con sábanas limpias y secas.
- No utilizar agua fría, si la extensión es mayor al 10%.
Quemadura por electricidad.
Recordar que las lesiones internas pueden ser mayores que la que muestra la superficie.
La corriente se trasmite por los huesos, se deberá controlar los pulsos periféricos, el edema puede
comprimir el paquete vásculo-nervios y llevar a la isquemia del miembro.
Tanto el alto como el bajo voltaje producen disritmias cardíacas, monitoreo cardíaco, las primeras
24 horas.
Quemaduras por químicos
Lavado abundante con agua o solución fisiológica, retirar ropas con químicos. Los ojos irrigar con
solución fisiológica estéril.
Algunas recomendaciones básicas a recordar
- Las primeras 24 horas se deberán administrar solamente cristaloides.
- Durante este período hay mayor permeabilidad capilar, si administramos coloides pueden pasar al intersticio y sacar mas agua del compartimiento vascular.
- Después de transcurridas las 24 hs señaladas, se puede comenzar con coloides, albúmina al 5
o 6% Dosis adultos 0.35 a 0.5 ml x Kg de peso x % SCQT
- En un gran quemado es necesario colocar sonda vesical y medir la diuresis horaria, tratando
que esta oscile entre 30 a 50 ml/hs y la tensión arterial NO menor de 100 Mm Hg.
- Los diuréticos, están indicados cuando a pesar de haber aplicado correctamente la fórmula
para la hidratación, el gran quemado continúa oligúrico, de esta manera se evitaría la insuficiencia renal aguda.
- A partir del tercer día se puede utilizar las soluciones corrientemente indicadas, atendiendo el
balance del volumen.
- En descargas eléctricas de alto voltaje o politraumatizados con lesiones extensas de tejidos,
se suele ver una franca mio y hemoglobinuria que pueden terminar en falla renal. Entonces
será primordial lograr una buena hidratación con una diuresis horaria que oscile entre 75 y
100 ml. Si NO logramos esto, debemos agregar 12,5 grs de manitol de sodio por cada 1000
de fluido a pasar y tratar de alcalinizar la orina para la mejor eliminación de los pigmentos
hemáticos con bicarbonato de sodio.
- Si no podemos tomar la presión arterial en los miembros por estar lesionados, se verá la posibilidad de canular una arteria que además servirá para medir gases en sangre.
Complicaciones de la HIDRATACIÓN
- EDEMA AGUDO PULMON. Suele presentarse después de las primeras 24 hs, se debe disminuir el aporte líquido y administrar drogas inotrópicas, evaluar con cardiólogo
- ACIDOSIS. Suele darse cuando hay una inadecuada, perfusión hística por aumento del ácido
láctico.
- HIPERKALEMIA. Se puede deber a la salida de potasio de los glóbulos rojos destruidos por
el calor, puede necesitar corregirse con la administración de bicarbonato, glucosa e insulina.
TRAUMA
Prof. Dr. Barreto, Cesar.
Prof. Titular Cátedra de EMERGENTOLOGIA.
Facultad de Medicina. UNNE.
OBJETIVO GENERAL
Que debe saber y saber hacer, el médico general de TRAUMA.
Temario aprobado por AFACIMERA.
D Categorización inicial de acuerdo a protocolos internacionales ATLS.
D Conocer y aplicar los criterios de
derivación.
D Realizar las primeras medidas
terapéuticas: vía aérea-ventilacióncirculación.
D Habilidad para resolver problemas en el
lugar de atención.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
D Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atención del paciente politraumatizado
D Detectar la presencia de lesiones potencialmente letales.
D Aplicar las pautas que se deben utilizar en la fase de resucitación inicial
El ENFOQUE INICIAL en TRAUMA está destinado a identificar AMENAZAS PARA LA VIDA y
brindar el SOPORTE VITAL, previo al manejo definitivo
MUERTES PREVENIBLES
Por muertes prevenibles se entiende aquellas que se producen por fallas o errores en:
⇒ Evaluación inicial
⇒ Evaluación continua
⇒ Saber qué hacer
⇒ Saber cómo hacer
La Hora de Oro
En la atención del traumatizado es frecuente hablar de la “hora de oro”, entendiéndose por tal, el
tiempo máximo que debe transcurrir entre la producción del hecho traumático y la atención definitiva de la víctima, que se efectuará en el quirófano o en la unidad de cuidados intensivos.
Por los 10 MINUTOS DE PLATINO se entiende, el tiempo máximo que se debe estar con la
víctima, para la realización de la evaluación inicial buscando, identificar aquellas situaciones que
implican una amenaza para la vida, como así también las maniobras salvadoras de vida en el sitio,
antes del traslado.
EVALUACIÓN INICIAL
A. VIA AEREA y C. CERVICAL
a) EVALUACIÓN Y CONTROL DE VIA AEREA
D ¿Cómo está Ud?
D Ruidos agregados?
1. MANUAL
D Extracción cuerpos extraños
D Elevar mentón
D Desplazar mandíbula hacia delante
2. MECANICO
D Cánula orofaríngea
D Cánula nasofaríngea
D Cánula orotraqueal
D Cánula nasotraqueal
3. QUIRÚRGICO
D Por punción
D Cricotiroideotomía Quirúrgica
INTUBACION - ¿para qué sirve?
 Asegura v. Aérea permeable
 Asegura aporte O2 suplementario
 Evita retención CO2
 Impide broncoaspiración
 Permite aspirar secreciones
b) CONTROL DE COLUMNA CERVICAL
¿Cuándo inmovilizar obligatoriamente?
Â
Â
Â
Â
Trauma por arriba de la clavícula
Paciente inconciente
Politraumatismo
Accidentes a alta velocidad.
B. BREATHING - RESPIRACION
 Mirar
 Escuchar
 Sentir
ALTERACIONES RESPIRATORIAS. CAUSAS
EN LA MOTILIDAD DE LA PARED
 Pérdida de la integridad de la pared torácica
 Daño neurológico
 Restricción en la excursión de la pared torácica
EN LA EXPANSIÓN
 Neumotórax abierto
 Neumotórax cerrado
 Neumotórax a tensión
EN LA DIFUSIÓN
 Contusión pulmonar
 Edema pulmonar
EN LA CIRCULACIÓN
 Hemotórax masivo
 Taponamiento cardíaco
 Contusión miocárdica
 Neumotórax a tensión
- MANEJO
 ASPIRACIÓN adecuada
 Nasotraqueal
 Orotraqueal
 OXIGENACION Fio2= 85 – 100% (12-15 l/min)
 Bolsa c/ mezcla enriquecida
 Máscara c/ efecto Venturi (45/50%)
 Tubo “T”
C. CIRCULACION
Â
Â
Â
Â
Relleno Capilar
Pulso
T.A. Sistólica
Color de la Piel
SHOCK: Deterioro de la perfusión tisular con aumento de la
demanda de oxígeno
Hemorragia Interna u Oculta
Tasa de Sangrado = 60-200 ml x’
Â
Â
Â
Â
Pelvis = 1,5 - 2 L.
Femur = 800 - 1,2 L.
Costilla = 100 - 150 ml.
T y Peroné = 300 - 500 ml.
GUÍA PRÁCTICA PARA CORRELACIONAR PULSOS PRESENTES CON TENSIÓN
ARTERIAL SISTÓLICA
 Pulso Radial Ausente
 Pulso Femoral Ausente (pérdida 50% volemia)
 Pulso Carotídeo Ausente
= T. A. Sist < 80 mm Hg
= T. A. Sist. <70 mm Hg
= T. A. Sist. <60 mmHg
MANEJO DEL SHOCK
El paso inicial en el manejo del shock en el paciente lesionado es reconocer su presencia.
Ningún test inmediato de laboratorio diagnostica el shock.
El diagnóstico inicial, está basado en la apreciación clínica de la presencia de una inadecuada perfusión orgánica. Así, la definición de shock como una anormalidad del sistema circulatorio que resulta
en una inadecuada perfusión orgánica, también sirve como un instrumento operativo para el diagnóstico y tratamiento.
Con sentido práctico, NUNCA pensar que el shock es resultado de un traumatismo craneal aislado.
El resultado final de un tratamiento inadecuado de la hipoperfusión es la falla orgánica, dando lugar
a la inmediata o tardía defunción del paciente. Por esta razón, el tratamiento del shock está directamente dirigido a restaurar la perfusión orgánica y celular con sangre adecuadamente oxigenada, más que solamente restaurar la tensión arterial del paciente y su frecuencia de pulso.
En consecuencia:
“los vasopresores están contraindicados en el tratamiento del shock hipovolémico.”
Un porcentaje significativo de pacientes traumatizados que están en shock hipovolémico requieren
una intervención quirúrgica, y muchos de ellos requieren una intervención urgente. Por lo tanto, la
presencia de shock en un paciente traumatizado demanda la inmediata presencia de un cirujano entrenado.
DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA
La hemorragia es definida como una pérdida aguda de sangre circulante. Normalmente el volumen de sangre es el 7 % del peso corporal. El volumen de sangre de un adulto obeso es calculado
basado en su peso ideal. En los niños, el volumen de sangre es calculado entre un 8 y 9 % del peso
corporal.
EFECTO DIRECTO DE LA HEMORRAGIA
Las diferentes clases de hemorragia, basadas en el porcentaje del volumen de pérdida aguda de sangre, se definen individualmente con el objeto de enseñar y comprender las manifestaciones clínicas
y mentales del shock hemorrágico.
El tipo I es ejemplificado con el donante no profesional de sangre.
El tipo II es el shock no complicado, pero que necesita la reposición líquida.
El tipo III es un estado complicado el cual requiere por lo menos soluciones cristaloides y
quizás sangre.
El tipo IV es una situación pre-terminal y si no se toman medidas muy agresivas el paciente
morirá en minutos.
Los importantes factores que pueden alterar profundamente la dinámica vascular clásica, incluyen:
1) edad;
2) severidad de la injuria, particularmente según el tipo y localización anatómica;
3) lapso de tiempo entre la ocurrencia del trauma y el inicio del tratamiento y
4) la terapia con soluciones prehospitalaria.
Es peligroso esperar hasta que el paciente traumatizado encaje en una clasificación fisiológica de
shock antes de iniciar un tratamiento agresivo. La administración agresiva de líquidos debe iniciarse
cuando los signos y síntomas tempranos de pérdida de sangre son aparentes o tempranos, no cuando
la tensión arterial esta muy disminuida o ausente.
TRATAMIENTO INICIAL CON SOLUCIONES
La resucitación inicial se efectúa con soluciones electrolíticas isotónicas.
La solución de Ringer es la de elección inicial. La solución salina normal es de segunda elección.
Aunque la solución salina normal, es un reemplazo satisfactorio, la reposición líquida en pacientes
traumatizados, es una causa potencial de acidosis hiperclorémica. Esta potencialidad se incrementa
si la función renal está disminuida.
“Se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible. La dosis usual es uno a dos litros en un adulto y 20 ml/kg para un paciente pediátrico.”
Es difícil predecir en la evaluación inicial la cantidad de líquido o sangre que el paciente requerirá. Si durante la resucitación las cantidades administradas se apartan ampliamente de las estimaciones, es necesaria una reevaluación cuidadosa de la situación e investigar lesiones no reconocidas
u otras causas de shock.
DEBITO URINARIO
Dentro de ciertos límites, el débito urinario puede ser utilizado como indicador del flujo sanguíneo
renal.
Un aporte de volumen adecuado debería producir un débito de aprox. 50 ml/hora en el adulto. En el paciente pediátrico un débito adecuado es de 1ml/kg/hora. En niños menores de 1 año se
debe mantener en 2ml/kg/hora. La imposibilidad de mantener un débito en estos niveles sugiere una
inadecuada reposición.
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK
Pérdida
Sangre (%)
Tipo I
< 15%
Tipo II
> 15%
Tipo III
30 - 40%
Tipo IV
> 40%
Pérdida
Sangre (ml)
< 750
750-1500
1500-2000
> 2000
Frec. Pulso
< 100
> 100
> 120
140 ó +
T.A.
NORMAL
NORMAL
DISMINUIDA
DISMINUIDA
Relleno Capilar
NORMAL
+
+
+
Frec. Respiratoria
Débito Urinario
(ml/h)
14 - 20
20 – 30
30 – 40
> 35
30 ó +
20 – 30
5 – 15
< 15
Estado de Conciencia
Ansiedad
leve
Ansiedad
moderada
Ansioso/Confuso
Confuso /
Letárgico
Aporte de Soluciones
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides /
Sangre
Cristaloides /
Sangre
DECISIONES TERAPEUTICAS
A. RESPUESTA RÁPIDA A LA ADMINISTRACIÓN INICIAL DE SOLUCIONES
Un pequeño grupo de pacientes responderán rápidamente a la administración en bolo, y permanecerán estables cuando la administración inicial haya sido completada. Estos pacientes generalmente
han perdido menos del 20 % de su volumen sanguíneo.
La consulta quirúrgica es necesaria durante la consulta inicial y el tratamiento.
B. RESPUESTA TRANSITORIA A LA ADMINISTRACIÓN INICIAL DE SOLUCIONES
La mayoría de los pacientes responderán al bolo inicial. Sin embargo, cuando el aporte inicial se
hace lento, los índices de la perfusión circulatoria pueden comenzar a mostrar deterioro en estos
pacientes (la mayoría de los cuales habrán perdido del 20 al 40 % de su volumen de sangre o aún
continúan sangrando). Está indicado el suministro continuado de soluciones y comenzar con la
administración de sangre. La respuesta a esta administración de sangre permitiría identificar a
aquellos pacientes que continúan sangrando y requieren una rápida intervención quirúrgica.
C. RESPUESTA MÍNIMA O AUSENTE A LA ADMINISTRACIÓN INICIAL DE SOLUCIONES
Esta respuesta se ve en un pequeño pero significativo número de pacientes traumatizados. Para la
mayoría de estos pacientes, la falta de respuesta a una administración adecuada de cristaloides y
sangre en la sala de emergencia, indica la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata para
el control de la hemorragia exanguinante. En muy raras ocasiones la falta de respuesta puede deber-
se a una falla de bomba como resultado de una contusión miocárdica o de un taponamiento cardíaco. El control de la presión venosa central puede ayudar a diferenciar entre estos dos grupos de pacientes.
PRINCIPIOS EN LA REPOSICIÓN INICIAL DE VOLUMEN
D Catéteres cortos y gruesos ( 2 ó +)
D Vías venosas periféricas
D Solución de lactato de Ringer 20cc/kg ó 1500-2000 cc en bolo
D Calentada a 39/40°C
D Sangre 0 neg.
D. DAÑO NEUROLOGICO
 V. Estimulo verbal
 D. Estimulo doloroso
 I. Inconciente
 Estado de conciencia
 A. Alerta
Cuatro preguntas de evaluación de alerta
D ¿Quién es?
D ¿Dónde está ?
D ¿Qué pasó?
D ¿Qué día es hoy?
PUPILAS
 Simetría
 Tamaño
 Reactividad
E. EXPOSICION CORPORAL
 Desvestir cortando la ropa
 Proteger de la hipotermia
 Profilaxis antitetánica
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES DE LA EVALUACIÓN INICIAL
 E.C.G.
 S. Gástrica
 S. Vesical
 Oximetría de Pulso
 Rx Columna cervical
 Rx Tórax
 Rx Pelvis
 Lavado Peritoneal Diag.
 Ecografía abdominal
 T.A.C.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
La Evaluación Secundaria NUNCA debe ser realizada, si previamente no se completó la evaluación
inicial y la estabilización de la víctima.
ITEM A EVALUAR
IDENTIFICAR
NIVEL
CONCIENCIA
Severidad Injuria Cefálica
Tipo lesión cefálica
Presencia lesión
ocular
PUPILAS
CABEZA
Lesión cuero
cabelludo
Lesión de cráneo
ITEM A
EVALUAR
IDENTIFICAR
EVALUACIÓN
Score Glasgow
Tamaño
Simetría
Reactividad
Inspección laceraciones y fracturas de cráneo
Palpar depresiones
CUELLO
ITEM A
EVALUAR
TORAX
ITEM A
EVALUAR
ABDOMEN/
FLANCO
IDENTIFICAR
Les. Pared torácica
Enfisema T.C.S.
Hemo/neumotórax
Les. Bronquial
Contusión pulm.
Desgarro aorta
IDENTIFICAR
Les. Pared
Les. Intraperit.
Les. Retroperit.
Lesión Cefálica
severa
Efecto de masa
Lesión axonal
difusa
Lesión ocular
Lacerac. cuero
cabelludo
Fract. Cráneo
deprimidas
Fractura base
cráneo
EVALUACIÓN
Les. Partes blandas/
MAXILOFACIAL bucodentales/óseas
nerviosas
Les. Laringe
Lesión Col. cervical
Les. Vasc.
Les. Esófago
Déficit neurológico
HALLAZGOS
CONFIRMACIÓN
T.A.C.
T.A.C.
T.A.C.
HALLAZGOS
CONFIMACIÓN
Alt. Visual
Malaoclusión
Crepitación
Fract. Facial
Les. óseas
Rx huesos
T.A.C.
Inspección
Palpación
Auscultación
Deform. Laringe
Enfisema T.C.S.
Hematoma
Lesión platisma
Dolor o aumento de sensibilidad en nuca
Rx Col. Cervical
Angiografía
Panendoscopía
EVALUACIÓN
Inspección
Palpación
Ausculatación
HALLAZGOS
Contusión/deform.
pared torácica
Mov. Paradójico
Crepitac. Pared
Disminuc. Ruidos
resp.
Ruidos cardíacos
apagados
Crepitación en mediastino
Aumento dolor dorsal
EVALUACIÓN
HALLAZGOS
Inspección
Palpación
Auscultación
Determinar vía
penetración
Dolor abdominal
Aumento sensib.
Irrit. Peritoneal
Les. Visceral
Les. Órg. Retroperitoneal
CONFIRMACIÓN
T.A.C
Angiografía
Broncoscopía
Toracostomía
Punción pericárdica
Ecografía
CONFIMACIÓN
P.L.A/ Eco
T.A.C.
Rx Contrast?
Angiografía
ITEM A
EVALUAR
IDENTIFICAR
Lesiones génitourinarias
Fractura pelvis
PELVIS
ITEM A
EVALUAR
MEDULA
ESPINAL
IDENTIFICAR
Les. Cráneo
Les. Médula
Les. N. Perif.
EVALUACIÓN
Palp sínfisis.
Ensanchamiento?
Palp. Pelvis.
Estable?
Insp. Periné
Ex. Vaginal
Ex. Rectal
Ex. Meato
EVALUACIÓN
Resp. Motora
Resp. Dolor
COLUMNA
VERTEBRAL
Les. Columna
Inest. Vertebral
Les. Nerviosa
Resp. Verbal al
dolor
Lateralización
Aumento sensib.
Deformidad
ITEM A
EVALUAR
IDENTIFICAR
EVALUACIÓN
Les tej. Blandos
Deform. Óseas
Inspección
Palpación
HALLAZGOS
CONFIMACIÓN
Hematuria
Les. Génitourinaria
Les. Rectal/Perineal/vagi
nal
Rx Pelvis
Uretrografía
Cistografía
T.A.C. c/refuerzo
HALLAZGOS
Efecto masa unilateral
Cuadriplejía
Paraplejía
Les. Raíces nerv.
Fractura
vs.
Luxación
HALLAZGOS
Anom. Articulares
Déficit
neurovasc.
Rx. Col. Cerv.
R.M.N.
Rx. Columna
T.A.C.
CONFIMACIÓN
Edema/magullam. Rx
Doppler
Palidez
Pérdida alineam.
MIEMBROS
CONFIMACIÓN
Dolor/crepitación
Sínd compartimental
Medir presión
compartimental
Angiografía
Déficit neurológ.
MÉTODO S.T.A.R.T (Single Triage and Rapid Transport)
METODO S.T.A.R.T
(Simple Triage and Rapid Transportation)
DEAMBULA?
N
S
RESPIRA?
N
LOCALIZAR
VIA AEREA
DIFERIDO
S
>30x’
<30x’
LLENADO
CAPILAR
CRITICO
<2seg
>2seg
CRITICO
RESPIRA?
N
NO
RECUPERABLE
s
CRITICO
RESPONDE
ORDENES
SIMPLES?
N
CRITICO
S
URGENTE
El método S.T.A.R.T. (Simple
triage and rapid transport –
Categorización
simple
y
transporte
rápido)
es
el
procedimiento
actual
de
utilización en el caso de
producirse lo que se conoce
como Evento de Múltiples
Víctimas (E.V.M.). Obsérvese
que se siguen las pautas del A,
B, C, D en la categorización
inicial de las víctimas para
decidir las prioridades en la
atención inicial y en la evacuación.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN TRAUMA
LESIÓN CEFÁLICA
D Lesión Penetrante o Fractura Deprimida
D Lesión Abierta c/ ó s/ Pérdida LCR
D Glasgow <14 o Glasgow en Deterioro progresivo
D Signos de Lateralización
LESIÓN DE MÉDULA O LESIÓN MAYOR COLUMNA
TORAX
D Ensanchamiento del Mediastino
D Lesión Mayor de Pared Torácica o Contusión Pulmonar
D Lesión Cardíaca
D Pacientes que Requerirán Ventilación Prolongada.
PELVIS / ABDOMEN
D Disrupción Inestable del Anillo Pelviano
D Disrupción del Anillo Pelviano c/ Shock o Hemorragia Continua
D Lesión Abierta Pelviana
EXTREMIDADES
D Fracturas Abiertas Graves
D Amputación Traumática c/ Posibilidades de Reimplante.
D Fracturas Articulares Complejas
D Lesiones Graves por Aplastamiento
D Isquemia.
LESIONES MULTISISTEMICAS
D Lesión Cefálica Asociada c/Lesión en Cara, Tórax, Abdomen o Pelvis
D Lesión en Más de 2 Regiones
D Quemaduras Extensas o Asociadas con otras Lesiones
D Fracturas Múltiples Proximales de Huesos Largos
FACTORES CO - MORBIDOS
D Edad > 55 años
D Niños
D Enf. Cardíaca o Respiratoria
D Diabéticos Insulino Dependientes
D Obesidad Mórbida
D Embarazo
D Inmunosuprimidos
DETERIORO SECUNDARIO (SECUELA TARDIAS)
D Necesidad de Ventilación Mecánica
D Sepsis
D Fallo Orgánico Múltiple
D Necrosis Extensa de Tejidos Blandos
QUEMADOS (Normas de la Asociación Argentina de Quemados)
D 10% en <10 ó >50 años
D >20% en los otros grupos etários
D Quemaduras parciales o totales c/compromiso facial, ojos, orejas, manos, pies, genitales, periné o piel de articulaciones
D Lesiones por inhalación
D Eléctricas extensas
D Químicas extensas
D C/lesiones asociadas que puedan complicar la evolución
D Niños que no fueron examinados por personal especializado
CONCLUSIONES
Sólo el compromiso personal, el seguimiento de las pautas establecidas y la adquisición de habilidades y destrezas en el manejo de pacientes politraumatizados permitirán una drástica reducción en la discapacidad y mortalidad por trauma, primera causa de muerte en menores de 40
años
ANTIBIOTICOS Y TRAUMA
Dr. Rodríguez, Mario.
*Artículos publicados en la Revista Argentina de Trauma y Cirugía.
¿En qué momento indicar los Atb.?
En el paciente POLITRAUMATIZADO debemos tener en cuenta, antes de iniciar un plan de antibióticos,
tres aspectos fundamentales.
1. Si hay disrupción en las barreras naturales: piel y mucosas.
2. Contaminación Bacteriana Exógena o Endógena.
3. Características de la herida: tipo de tejido lesionado, la vascularización, la región anatómica.
Tener en cuenta los Factores de Riesgo para Infección del Politraumatizado.
1. Edad.
2. Estado nutricional
3. Shock Inicial.
4. Politransfusiones.
5. Lesiones de vísceras huecas y grado de penetración de la herida de piel.
6. Grado de injuria abdominal.
1. HERIDA CON CONTAMINACIÓN EXÓGENA. (Tejidos Blandos)
La infección de una herida sucede en forma directamente proporcional al tiempo que transcurre, para la limpieza quirúrgica de la misma. Es menos probable si se realiza ante de las 24 hs.
Los gérmenes responsables serán los de la piel: Stafilococos Aureus y Streptococos.
Tipo de gérmenes: Gram +.
Antibióticos sensibles: antibiótico Profilaxis (Atb-P): Cefalosporinas de 1º generación.
Vía de administración: parenteral.
Tiempo: no mayor de 24 hs.
¿Qué Antibiótico- Profilaxis (Atb-P) realizaremos al paciente con Fracturas?
Revisemos algunos conceptos y clasificaciones.
Fractura NO expuesta. No es necesaria la Atb-P.
Si se realizará una mínima intervención (ej: fijación externa) la Atb-P será para gérmenes Gram + Única
dosis.
Sin embargo ante una Fractura Expuesta o Abierta las conductas y conceptos deben ser muy claras. Para esto
es mejor recordar una de las clasificaciones de éstas, la conducta a seguir en cada una de ellas y que las posibilidades de infecciones dependen del grado y la extensión de lesión de tejidos blandos.
Por esto creemos conveniente la trascripción de la clasificación de Gustillo y Anderson.
Gustillo y Anderson en 1.976 clasificó las fracturas según el compromiso de tejidos blandos
y lesión vascular para determinar la incidencia de infección y eficacia de la profilaxis antibiótica.
Grado I. Fractura abierta con herida limpia de tejidos blandos menor de 1cm de extensión.
Grado II. Fractura abierta con laceración mayor de 1cm, flaps o avulsiones de tejidos blandos.
Grado III. Fractura abierta con lesión extensa de tejidos blandos o amputación traumática.
En 1.984 subclasifica el grado III que presentan alta posibilidad de infección (24%) que difiere
según la complejidad:
Grado IIIa. Fractura con adecuada cobertura de tejidos blandos aunque con extensas laceraciones. (incidencia de infección: 4%)
Grado IIIb. Extenso daño de tejidos con exposición ósea y pérdida periostal. (incidencia de
infección: 52%).
Grado IIIb. Fracturas asociadas con lesión vascular. (incidencia de infección: 42%).
Los mismos autores en su estudio prospectivo de 158 pacientes con 326 fracturas bajo profilaxis con oxacilina o ampicilina determinaron a las seis semanas una incidencia del 2.4% de infecciones (GI:1.1% , GII:9% y
GIII: 21%). (Revista Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma)
Un concepto a tener en cuenta es, que existen dos factores que podrían evitar infecciones:
1. Fijación temprana; evita continuar con lesiones de los tejidos blandos.
2. Limpieza quirúrgica antes de las 6 hs de producido el trauma.
3. Antibiótico Profilaxis: GI-GII: Cefalotina 1 gr. Vía parenteral X 24 hs.
GIII.- Cubrir con Atb para Gram – y Anaerobios.
2. HERIDAS CON CONTAMINACIÓN ENDOGENA
Sistema Nervioso Central
En traumatismo de base de cráneo con fístula o pérdida de LCR no se recomienda Atb-P se debe realizar el
control estricto clínico y del LCR para iniciar únicamente si se confirma la infección.
( Revista Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma.)
Las fracturas de base de cráneo pueden infectarse por contaminación desde nariz, piel, conducto auditivo,
pero se demostró que utilizando Atb-P no disminuyó el porcentaje de infecciones. Los gérmenes hallados en
estas meningitis traumáticas fueron stafilo, neumo, estreptococos y hemofilus.
En fracturas de cráneo abiertas o con pérdida de masa encefálica, se pueden utilizar Atb que sean efectivos
en el lugar como: cefalosporina de 3º generación, penicilina, cloramfenicol, metronidazol generalmente por 3
días y luego evaluar si se continúa con tratamiento antibiótico.
Traumatismo de Tórax
Dentro de éstos, los traumatismos abiertos y penetrantes, tienen una mortalidad a veces hasta del 25% al
inicio, otras veces en la evolución posterior la contaminación de los drenajes por toracotomia cerrada es el
punto de partida de infecciones graves.
Debemos también tener en cuenta que la infección puede deberse a la contaminación por el tipo, la profundidad o el elemento traumatizante.
Contaminación con la flora abdominal si hubo rotura diafragmática
Infección por siembra hematógena o linfática desde focos intraabdominales.
Contaminación del espacio pleural por neumonías o derrame metaneumónicos.
Lo importante a considerar es que se puede realizar antibiótico-profilaxis antes de colocar los drenajes por
toracotomia mínima. Se debe dirigir el espectro a los pobladores de la piel Gram + y actuar con Atb sensibles. Se aconseja Cefalosporina de 1º generación por término no mayor de 24 hs.
Esta conducta no evitará el empiema, que se evaluará según las causas y condiciones del trauma y del paciente.
3. HERIDAS CON SEGURA CONTAMINACIÓN ENDOGENA
Traumatismo Abdominal
En este tema hay marcadas controversias con respecto a si es razonable indicar una Atb-p o iniciar un esquema de tratamientos directamente.
Es necesario munirse de la mayoría de los conceptos y trabajos probatorios de la eficacia o no, al momento
de tomar una conducta.
Recordar que en los traumatismo abiertos penetrantes el porcentaje de lesión de vísceras intraabdominales
es del 45% distribuidas de la siguiente manera: lesión Gástrica: 13%,
Intestino Delgado 29%
Colon 22%.
Otros trabajos confirman, que en Traumatismo Abdominales Contusos o Cerrados, existen 15 % de lesiones
viscerales intracavitaria.
De los trabajos científicos revisados se desprende que, los mejores resultados, en cuanto a la disminución de
las infecciones o gravedad de las mismas, ocurrieron en pacientes a los cuales se le administró en forma
precoz antibióticos con probada actividad sobre gérmenes Gram – y anaerobios. Tanto en traumatismos
abiertos como cerrados.
Conceptos a recordar:
En la contaminación de la cavidad abdominal, la flora anaerobia es la responsable en el 96%.
Otros trabajos demostraron que; en peritonitis agudas, septicemias y muertes tempranas por infección incontrolables, las causas han sido bacterias aerobias Gram – por ej, Pseudomonas, E. Coli, Enterobacter, Klebsiellas, mientras que en los abscesos tardíos, se hallaron anaerobios tipo Bacteroides frágilis.
En caso de decidirse por una profilaxis, recordar que en un trabajo científico donde se probaron la asociación
de Kanamicina + Cefalotina comparándose con Kanamicina + Clindamincina, los resultados han sido ampliamente favorables para éste último esquema que cubría anaerobios.
Algunos esquemas recomendados.
Combinados: Clindamicina o Metronidazol + Aminoglucósido.
Simples: - Cefalosporinas de 2º generación: Cefoxitina o Cefotetan.
- Cefalosporina 3º generación.
- Ampicilina Sulbactam.
El tiempo de duración es lo mas controvertido, se apela al resultado de la minuciosa laparotomía exploradora
y allí se decidirá si fue suficiente la Atb-P o se continuará con un esquema de tratamiento antibiótico, según
los órganos lesionados y su flora habitual que se debe combatir.
4. HERIDAS CON MENOR POSIBILIDAD DE CONTAMINACIÓN
- Fractura ósea o articular cerrada.
- Traumatismo contuso de tórax.
- Traumatismo abdominal cerrado: hígado, páncreas o bazo o renal.
Cuando estas necesitan cirugía o fijación externa, será suficiente la Atb-P con celosporina de 1º generación
durante 12 o 24 hs.
En casos de politraumatizados graves con trastornos hemodinámicas, es aconsejable utilizar Atb. de amplio
espectro y en dosis máximas.
Algunos servicios proponen, la descontaminación del tracto gastro-intestinal, para evitar una probable sepsis
a punto de partida de microaspiraciones de la flora del de la boca, el intestino superior o la traslocación bacteriana, el objetivo es disminuir los gérmenes Gram – y hongos, utilizándose para ello Polimixina E, Anfotericina B y Tobramicina. Esto está en fase experimental. Dr. Mario Rodríguez.
PARTE IV
CAPITULO 1.
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
PREOPERATORIO
Dr. Mario J. Rodríguez.
Se puede definir como PREOPERATORIO, al período comprendido entre la consulta de una patología que debe tratarse por medio de una operación, hasta el día que se realiza la misma. Este lapso
puede extenderse de acuerdo a lo siguiente: el tiempo que media entre la consulta y la decisión de
operar y este a su vez, por el tipo de patología y el momento en que se realizará la operación.
De acuerdo al tiempo en que es aconsejable intervenir, podemos clasificar a las cirugías en;
Cirugías EMERGENTE O EMERGENCIA QUIRÚRGICA: Son aquellas que debemos intervenir “YA”. Actuar inmediatamente significa “salvar la vida” o evitar una complicación mortal. No
queda tiempo para ningún examen complementario. Ejemplos: politraumatismo, heridas de grandes
vasos, hemorragias masivas, embarazo ectópico complicado, traqueotomía, heridas toracoabdominales penetrantes, heridas precordiales.
Cirugías de URGENCIA: Aquellas que se deberán realizar dentro de un tiempo prudente, relativamente corto, pero que nos permitirá compensar clínicamente al enfermo y solicitar algunos exámenes complementarios.
¿Existen minutos, horas o días que determinan la Urgencia?.
La respuesta es NO, todo dependerá de la patología que presenta en ese momento y la evolución
natural hacia una complicación.
Citaremos unos ejemplos prácticos; si un paciente portador de una hernia inguinal de larga data, nos
consulta con un cuadro de complicación (atascamiento o estrangulación) los cirujanos recordamos
un viejo aforismo médico que dice “la hernia complicada que llega a la entrada del sol debe ser
operada antes de la salida del sol”. Esto nos proporciona una determinada cantidad de horas no
estricta, pero si la cirugía se demorara por causas injustificadas, la complicación mas temida será la
operación de un asa intestinal perforada.
Cirugías DIFERIDAS, PLANEADAS O ELECTIVAS: Serán aquellas donde el paciente es portador
de una patología quirúrgica, que al momento del examen no presenta signos de complicación aguda
que ponga en peligro su vida. Aquí el paciente puede elegir el momento para operarse.
Entonces; el Preoperatorio es el tiempo que dispone el cirujano hasta la operación dependiendo
del tipo de patología que en ese momento presenta el paciente.
¿Qué es lo más importantes que debemos saber del enfermo antes de operarlo?
La respuesta universal es; su HISTORIA CLÍNICA.
Será confeccionada en forma COMPLETA, pura y exclusivamente por el médico. Lo podrá hacer
con el enfermo (según su estado de conciencia) o por referencias de tercero. Dejar constancia de
todos los signos hallados en el examen físico, recordando que en ese momento pueden estar ausentes y manifestarse en las horas siguientes.
Queda claro entonces; PRIMERO; un exhaustivo interrogatorio de órganos, sistemas, aparatos, antecedentes patológicos, familiares etc. y un minucioso y detallado examen físico. El médico le informa que debe operarse y el paciente acepta; allí comienza el preoperatorio.
Ahora que ya conocemos la Historia Clínica y la patología quirúrgica que padece, estamos en condiciones de iniciar.
La preparación Preoperatoria del paciente.
Desde el punto de vista académico, consta de dos etapas simultáneas y fundamentales:
1. Preparación Psíquica
2. Preparación Física
PREPARACIÓN PSÍCOLOGICA
El objetivo de la entrevista preoperatoria será” conocer y preparar” al ser humano sobre el que se
llevará a cabo una intervención quirúrgica.
¿Qué aspectos de ese ser humano debemos conocer?
La respuesta está en la concepción holística del paciente: bio-psico-social.
Si comenzamos por la esfera Psíquica; debemos prepararlo para afrontar una situación de por sí
traumática, como es la OPERACIÓN. La predisposición que tiene un enfermo para llevar a cabo el
tratamiento médico de su enfermedad, es totalmente distinta a la decisión de enfrentar una cirugía,
pues, lo normal es que ésta engendre, miedo, ansiedad y otros tantos estados emocionales, que el
cirujano debe comprender y con palabras claras, sencillas, tratar de impartirle ánimo, seguridad,
confianza. Esto se logra, no por los diplomas que haya obtenido el cirujano a lo largo de su carrera,
sino, del prestigio que adquiere como profesional en la comunidad donde ejerce y principalmente su
comportamiento como persona, como el ser humano igual al paciente, que acude a solicitar ayuda
por una dolencia.
Es aquí donde preconizamos, llevar adelante, desde la primera entrevista una Excelente Relación
Medico-Paciente, que además de dar tranquilidad y confianza al enfermo, es quizás uno de los principales factores que evitan los frecuentes Juicios de Mala Praxis
Dicen que: “ es mejor medico, aquel que sabe situarse en los pantalones del paciente” el espíritu de
esta frase, esta en sustraerlo al médico aunque sea por un instante, de la falsa aureola que algunos se
crean, imaginándose como “seres distintos” infalibles o todopoderosos, que nunca serán pacientes.
Debemos ser “más humanos” cuando informamos al paciente de su dolencia y el tratamiento a que
debe ser sometido. Nos debemos preguntar alguna vez;
¿Cómo reaccionaría yo, ante esta situación?
¿Me gustaría que me traten de esta u otra manera?.
La verdad, me gustaría saber todo y con detalles a cerca de mi enfermedad, todas las posibilidades
de tratamientos que me ofrecen las Ciencias Medicas. Lo mismo quiere el paciente.
Entonces, le explicaremos detalladamente las etapas de la cirugía, los riesgos y beneficios, el paciente DEBE entender y para esto, el médico NO debe utilizar su lenguaje técnico.
Si el paciente interpretó debidamente, los pormenores de la cirugía, el médico, le hará firmar su
aseveración; a través del CONSENTIMIENTO INFORMADO, por el cual nos autoriza a llevar a
cabo la operación.
Con el trato amable, distinguido, cordial, con las explicaciones claras, precisas, con una afectuosa
relación médico-paciente, estaremos preparando psicológicamente a nuestro paciente, que es tan o
mas importante muchas veces que la preparación física.
Comentario Final
Estamos asistiendo, a la deshumanización de la Medicina, aquella que transforma al ser humano en un Objeto Científico, Comercial, Estadístico etc o que llega a denigrarlo tanto como persona, que lo llaman por el
Número de su cama o por la enfermedad que padece y esto lo hacen generalmente los médicos, productos
de una formación eminentemente científica, que ofrece mejor calidad médica en desmedro de una mejor
atención espiritual, se esfuerzan por moldear de la manera mas perfecta el “motor” para que funcione a la
perfección, claro; esto debería ser así, si estuviesen manipulando elementos inanimados, no seres humanos.
Deberíamos preguntarnos. ¿Esa es la Medicina y el Médico que YO quiero?.
Tendrán pacientes que le dirán: SI. Pero no nos olvidemos algo esencial, el médico debe tratar de saber
TODO de su paciente, y entre esto esta, la “idiosincrasia”, es decir sus gustos, su forma de vida, como le
gusta que le digan las cosas y como lo traten, entonces podemos concluir diciendo que; al paciente de esta
región, (NE Argentino) le gusta que “SU médico” sepa mucho, que se esmere por el paciente, pero sobre
todas las cosas “ le gusta mucho y valora, que lo trate como un SER HUMANO”.
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE QUIRURGICO.
RIESGO QUIRURGICO.
Origen del comentario: MEDICINA. Bs. As. 2000; 60:125-134
La evaluación preoperatoria (EP) tiene como objetivo principal disminuir la morbi-mortalidad producida por
las operaciones.
La EP disminuye la ansiedad y el temor de los pacientes a la operación y le permite al médico sugerir medidas para la prevención de complicaciones peri-operatorias.
Porqué es importante una completa Historia Clínica Preoperatoria?
1.- Existen numerosos trabajos que demuestran que la historia clínica orientada hacia la Evaluación Preoperatoria, es el método con mayor valor predictivo para conocer el estado psicofísico del paciente.
2.- Es necesaria para el diagnóstico de pacientes asintomáticos, con examen físico normal que tienen muy
bajo riesgo de complicaciones postoperatorias.
3.- Los análisis de laboratorio y otras prácticas diagnósticas deben solicitarse de acuerdo a los hallazgos de la
historia clínica.
Se ha demostrado que el pedido de análisis de «rutina» no tiene utilidad para la detección de enfermedades,
ni es costo-efectivo.
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE
Se categoriza al paciente de acuerdo a la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA)
ASA 1: Paciente sin antecedentes de enfermedades previas, asintomático, con examen físico normal, sin
hábito tóxico (tabaquismo, alcoholismo u otra adicción), con
Índice de Masa Corporal (IMC) menor de 35.
ASA 2: Paciente con una o más enfermedades conocidas o descubiertas en la historia clínica con capacidad
funcional conservada o con algún antecedente de hábito tóxico.
ASA 3: Paciente con una o más enfermedades conocidas o descubiertas en la historia clínica con incapacidad
funcional.
ASA 4: Paciente con una o más enfermedades conocidas o descubiertas en la historia clínica con incapacidad
funcional que pone en peligro su vida.
ASA 5: Pacientes moribundos con peligro de vida dentro de las 24 horas
PREPARACIÓN FÍSICA
En la primera etapa hablamos de la preparación psicológica del paciente, para la cual utilizamos el
método del diálogo y la comprensión, ahora debemos conocer el estado físico en el que se encuentra, y lo podemos hacer en forma simultánea con la etapa anterior.
Para esta etapa utilizaremos dos caminos; uno, la redacción de una historia clínica completa y detallada y el otro el de los exámenes complementarios. Todo esto tiene un objetivo primordial; conocer el estado de HOMEOSTASIS, término esgrimido por Cannon en 1929 y que significa :
el perfecto equilibrio de los líquidos corporales mediante la sucesión de reacciones fisiológicas
normales.
El médico tiene la capacidad de averiguar el funcionamiento de los distintos órganos, aparatos y
sistema, utilizando los dos caminos antes señalados. Así es que, iniciamos el interrogatorio de la
Historia Natural del enfermo, antecedentes patológicos, de la infancia, traumatismos, intervenciones
quirúrgicas, que enfermedades sabe que padecieron sus antecesores, sus hermanos, si sufrió heridas
sangrante o extracciones dentarias, como refiere la coagulación o en las mujeres las características
del sangrado menstrual y así, a través de esta anamnesis sistémica, podremos tener la información
suficiente para emitir un juicio a cerca del estado físico de nuestro paciente a tal punto de no ser
necesario ningún otro examen complementario.
Daremos un ejemplo; si el paciente es un joven de 17 años, sin antecedentes patológicos de la infancia ni hereditarios de significación, practicante regular de deportes de exigencia física y que será
intervenido de una hernia inguinal. A traves del interrogatorio y el examen físico habremos chequeados los principales aparatos y sistemas cuyo estado funcional son importantes para una cirugía
de ese tipo y seguramente NO será necesario un examen que nos hiciera cambiar la actitud quirúrgica.
Ahora bien,
¿Cuáles son esos sistemas o aparatos que debemos investigar?
El aparato cardio-vascular, respiratorio, urinario, sistema hemático y nervioso, recuerde entonces
que cada uno de éstos, tienen una determinada forma clínica de evidenciar su funcionamiento normal o anormal, también cuando sufre alteraciones patológicas.
1- EVALUACION CARDIOVASCULAR
Un paciente sin antecedentes de síntomas ni signos físicos que refieran
patologías cardio-vasculares o algún tipo de hipertensión arterial, con el
examen de todos los pulsos normales, primer y segundo ruidos
normofonéticos, silencios libres, choque de la punta en cuarto espacio
intercostal izquierdo, presión arterial normal, lo mas probable es que los
exámenes complementarios sean normales o que no evidencien patologías
que pudieran diferir el acto operatorio.
Muchas veces se solicita un electrocardiograma preoperatorio, tan solo
para cumplir con una rutina u otras veces en la creencia que tiene mas
importancia legal que la Historia Clínica. Sabemos que el electrocardiograma es el registro gráfico
de la actividad eléctrica del corazón estando el paciente en reposo, es probable que no nos sirva
para valorar su función durante un esfuerzo físico ni tampoco veremos que alteraciones sufre el
trazado bajo la acción de las distintas drogas anestésicas.
Pero si durante el interrogatorio y el examen físico, el médico nota algo irregular o tiene sospecha
clínica de alguna patología cardio-vascular estará totalmente justificado y hasta sería obligatorio
solicitar una evaluación cardiovascular completa con el clínico o el cardiólogo. Con esto queremos
significar que, solicitar un E.C.G. no pone a cubierto el no haber efectuado primeramente el examen
clínico que “todo médico general” debe realizarlo, caso contrario se incurriría en una negligencia y
un caso mas grave aún, es aquel que “solicita un estudio prequirúrgico y no lo mira antes de operar”.
La mayoría de los inconveniente cardíacos que ocurren el quirófano suelen deberse a; alteraciones
por el tipo de anestesia utilizado, la oxigenación, el estado ácido-base, el shock, la hipovolemia,
maniobras intempestivas etc alteraciones que obviamente no fueron previstas con el E.C.G.
Ahora bien, si es necesario una correcta evaluación cardio-vascular del paciente, los estudios que
podemos solicitar son: Electrocardiograma. Ergometría, Ecocardiograma, según los antecedentes
recogidos en la H. C. Es de buena práctica, para aquellos pacientes con factores de riesgo C-V.
solicitar la interconsulta con el cardiólogo a fin de determinar si será necesario el Monitoreo Intraoperatorio.
¿Cuáles son los pacientes que necesitan un E.C.G. ó evaluación C-V.?
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Varones de mas de 45 años o mujeres de mas de 55 años
Enfermedad sistémica e Hipertensión Arterial o Diabetes.
Medicación cardiotóxica.
Cirugía de emergencias.
Cirugía tipo cardio-vascular, torácica o vascular periférica.
Infarto Agudo de Miocardio de menos de 3 meses de evolución
Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Estos dos últimos factores pueden hacer
diferir el acto operatorio pues tienen alta
posibilidad de que aparezcan problemas
intra operatorios.
Se han efectuado numerosos estudios e
índices para valorar el riesgo que tiene un
paciente de presentar problemas cardiovasculares intraoperatorio, uno de ellos es el
de LARSEN, el cual otorga puntaje a determinados estados patológicos o signos de
falla C-V. con una puntuación que va de 1 a
15.
Por ejemplo;
• I.A.M de < de 3 meses.
• Insuficiencia Cardíaca Congestiva c /s
Edema Agudo de Pulmón tienen mayor
puntaje en la tabla de riesgos. Siguen en
orden descendente;
• Angina de pecho.
• I.A.M. > de 3 meses.
• Edema Agudo de Pulmón Previos.
Luego parámetros menores como:
• Creatininemia elevada.
• Diabetes descompensada
• Cirugía de urgencias.
Con esto se obtuvo la siguiente información; con puntajes de 0,5 hasta 7 la factibilidad de complicaciones prácticamente no existía, de 8 a 14 puntos el riesgo era de importancia y mas de 15 puntos
existe la posibilidad del 60% de presentar complicaciones peri operatoria.
También debemos saber que existen otros estudios de mayor complejidad para chequear la funcion
C-V que son: Cateterización de la Arteria Pulmonar y el Eco Transesofágico, reservado para pacientes con;
• Insuficiencia cardíaca avanzada
• Estenosis aórtica
• A. M. Reciente
• Cirugía del aneurisma torácico
• Transplante hepático
Algunas consideraciones a cerca del E.C.G.; la presencia de una onda Q, o cambios del segmento
ST no implican necesariamente I.A.M. ó su ausencia no lo excluye.
El riesgo de padecer complicaciones C-V en el perioperatorio dependerá del tiempo Menor a 6 meses del I.A.M. y esto no lo puede distinguir un E.C.G.
En cuanto a las ARRITMIAS que podemos encontrar en un E.C.G. son las llamadas Ritmo NO Sinusal, algunas de ellas son las siguientes: fibrilación auricular, aleteo auricular, ritmo de la unión,
marcapasos auricular errante, taquicardia de la unión, marcapasos auricular, taquicardia auricular
multifocal, taquicardia paroxística auricular o ventricular y la Ectopía ventricular con mas de cinco
latidos ventriculares prematuros por minuto. Estas arritmias generalmente están asociadas a coronariopatías avanzadas o disfunción miocárdicas que seguramente el paciente y su cardiólogo lo saben. Lo que el cirujano debe saber es que este paciente tiene alto riesgo pre y post operatorio de
tener las siguientes complicaciones: I.A.M. edema pulmonar o taquicardia ventricular por lo que
cualquier tipo de cirugía a la que será sometido debe contar con M.I.O. y las 24 a 48 hs. subsiguientes deberá permanecer en Unidad de Cuidados Intensivos para detectar cualquiera de las complicaciones antes mencionadas. A continuación transcribo un apunte del Dr. Benitez, Oscar médicoanestesiólogo del Centro Medico de Corrientes
Las anomalías del ECG que pueden modificar potencialmente el plan anestésico son:
♥ Fibrilación y aleteo auricular.
♥ Bloqueo A-V de I- II – III
♥ Cambios del S-T sugestivos de isquemia o T.E.P.
♥ Extrasístoles ventriculares.
♥ Síndrome de P. R corto.
♥ Infarto de miocardio.
La primer pregunta sería cuanta de estas anomalías podrían ser pesquisadas o sospechadas por el interrogatorio, examen físico, derivación unipolar del monitor.
La segunda cuestión, es que los estudios de ECG en pacientes asintomáticos menores de 40 años revelaron que solo el 0,6% presentaban anormalidades en el trazado y el 1,45% en los mayores de 40 años asintomático.
En el primer grupo las anormalidades halladas no tuvieron trascendencia que modificara la conducta
anestésica ó afectara la evolución perioperatoria.
Se considera que el mejor beneficio del ECG es el hallazgo de un I.A.M. de tipo silente, probabilidad que
aumenta a partir de los 45 años y 60 años en hombres y mujeres respectivamente.
2. EVALUACIÓN RESPIRATORIA
Evaluar el aparato respiratorio es fundamental, sobretodo para aquellas
cirugías electivas que se realizarán con anestesia general. Aquí también
cobra importancia la confección de una detallada HISTORIA
CLINICA, a través de ella tendremos la valiosa información a cerca de
un antecedente bronco-pulmonar que haya padecido el paciente o las
secuelas que puede presentar, del mismo modo nos advertirá sobre
patologías alérgicas, asmática, el hábito de fumar etc.
El examen físico del tórax es indispensable; el aspecto, forma, tipo
respiratorio, la minuciosa auscultación y percusión de ambas playas
pulmonares serán suficientes para decir que el aparato respiratorio se
halla dentro de límites normales, difícilmente una patología que
modifique el acto quirúrgico, se deslice a una buena investigación
clínica, y ante la sospecha de una patología, será suficiente como examen complementario solicitar
una RADIOGRAFIA DE TORAX.
Un estudio efectuado sobre 600 radiografías de tórax solicitadas en el prequirúrgico a todos los
pacientes por igual, arrojaron las siguientes conclusiones. Que luego del examen clínico minucioso,
400 placas han sido injustificadamente solicitadas, solo en 3 de estos últimos, se hallaron un nódulo
pulmonar que en nada podría modificar la conducta terapéutica y uno de ello fue estudiado minuciosamente no hallándose causa, en un caso, por ese hallazgo se llegó a la toracotomía exploradora,
complicándose con empiema que, finalizó en una neumonectomía. Claro, son casos excepcionales.
Como decíamos, ante la menor sospecha de alteraciones en la fisiología del aparato respiratorio, no
es oneroso actualmente solicitar una radiografía de tórax de frente y perfil y así comenzar con los
demás exámenes complementarios del funcionamiento bronco-pulmonar.
¿Además de la Radiografía de Tórax, con qué otros estudios complementarios contamos?
La espirometría es quizás el estudio mas importante y completo para
evaluar la función alvéolo-capilar en forma indirecta y también el
estado bronquial, indicándose en forma obligatoria en un grupo de
patologías específicas, cirugías electivas y resecciones pulmonares. Se
solicitara al neumonólogo; Capacidad Vital Forzada (C.V.F.)
Volumen Espiratorio Forzada en 1 seg. (V.E.F 1)
El centellograma pulmonar, es más requerido en el postoperatorio.
Sobretodo en T.E.P.
La medición de GASES en Sangre es muy importante y fácil de realizar en el preoperatorio
¿A qué paciente solicitamos evaluación respiratoria?
Pacientes mayores de 70 años.
Sospecha de MTS. pulmonar.
Cirugías de urgencia.
RX de TORAX.
Paciente con Vol. Cte. < de 50%, una V. E. F1 < 2 litros o del 50%.
Paciente con hipoxemia o hipercapnia.
Portador de Asma Bronquial. E.P.O.C.
Síntomas respiratorios agudos
Una correcta evaluación del funcionamiento bronco-pulmonar es tan indispensable para el control
intraoperatorio como para evitar las complicaciones respiratorias postoperatorias.
Estas últimas tienen relación directa con el tipo de cirugía a que será sometido el paciente, así por
ejemplo un trabajo publicado indica que una cirugía de aneurisma intra torácico tiene 70% de posibilidad de complicación, en las colecistectomías el porcentaje es de 12%, y el 20% para otras operaciones abdominales teniendo importancia la localización de la incisión. Para evitar complicaciones postoperatoria respiratorias es importante tener en cuenta dos aspectos fundamentales;
1.- Movilización precoz del paciente.
2-. Asistencia kinésica respiratoria lo antes posible.
3. EVALUACIÓN DE LA FUNCION RENAL
Ante todo recordaremos, como incide normalmente una cirugía sobre
el nefrón.
La respuesta fisiológica a la injuria quirúrgica provoca alteraciones
metabólicas, hormonales y hemodinámicas que se producen en el intra
y perioperatorio inmediato, pero el organismo las compensa
rápidamente, si se han tomados los recaudos para prevenirlas.
Estos cambios son:
- Aumento de las catecolaminas en las primeras 24 hs. con la
consecuente hipertensión arterial e hiperglucemias;
- Aumentan los corticoides dando como resultado, elevación de las
cifras de tensión arteria y urea en sangre, entre otras.
- Aumenta la testosterona que se halla ligada a la hipopotasemia e
incremento de la ADH con hiponatremia que se manifestará en las primeras 48 hs del P. O. P.
Los cambios hemodinámicos guardan estrecha relación con los anestésicos que causan aumento de
la resistencia vascular renal y consecuentemente descenso de filtración glomerular, todo esto predispone a la Insuficiencia Renal Aguda (I. R. A) tan es así, que se dice que esta se presenta en el
1,2% de los intervenidos quirúrgicamente y el 2 al 5% de los pacientes internados que presentan
IRA, la cirugía fue la causa del 18 al 47% de los casos.
Este tipo de IRA, tiende a revertir espontáneamente con las medidas generales, tan es así que si se
presenta sola o aislada, el índice de mortalidad alcanzando es de un 10% , pero si va asociada a una
segunda falla orgánica la cifra se eleva a un 60% y cuando falla un tercer sistema se eleva a 90%.
Los exámenes complementarios que disponemos para evaluar la función renal son variados y a
veces agresivos, por lo tanto si clínicamente sospechamos alteraciones en dicha función podemos
solicitar
1. Uremia
estos tres valores dosados en forma
2. Creatininemia,(mejor el Clearence.)
separadas NO tienen valor predictivo
3. Uricemia
para evaluar Función Renal.
4. Orina completa: densidad, sedimento etc.
5. Ionograma urinario.
Así un paciente con cifras aumentadas de urea, creatinina y ácido úrico en sangre, nos hará sospechar un déficit de la función renal que debemos investigar.
Continuando la exploración funcional renal podemos solicitar:
• Ecografía renal bilateral y urinaria.
• Urograma excretor minutado
• Centellografía Renal.
• Punción Renal. T. A. C / c.
Si estos exámenes complementarios se hallan alterados, serán motivo para diferir el acto operatorio o en última instancia postergarlo en horas, para tratar de compensarlo clínicamente, por ejemplo
ante una hiperazoemia con creatininemia también elevada por I.R.A. pre-renal por deshidratación
severa.
Recordemos que la I.R.A. se clasifica en:
• Funcional: consiste en descenso reversible del flujo renal efectivo.
• Parenquimatosa.
• Obstructivas.
La I. R. A. Funcional, ocupa el 60% de las fallas de este órgano cuyo origen está en la CIRUGÍA y
dentro de ésta pueden deberse a anestésicos, perdida de líquidos, hemorragias no controladas, sobrecargas de volumen, fallas cardiacas y los shunts periféricos.
La I. R. A. Parenquimatosa tiene una frecuencia del 30% y las causas mas comunes son: hipotensión arterial intra operatoria prolongada, que ocasiona una necrosis tubular aguda en el 90% de los
casos. Otra, la utilización de sustancias de contraste en anciano con I.R.C.
La rabdomiolisis de los politraumatizados con hemoglobinuria y aumento de la CPK > de l000
U/Litros nos hará sospechar de una I.R.A postoperatoria.
La I. R .A. Obstructiva es una complicación inmediata que generalmente se debe a la utilización de
anticolinérgicos en el intraoperatorio en un paciente prostático, gerontes o diabéticos.
Ante un paciente oligúrico, que luego de un correcto examen físico no corresponde a una retención
vesical aguda podemos actuar de la siguiente manera razonada:
Oligúrico con P.V.C. baja es probable se trate de Hipovolemia y según el Hematocrito se dispondrá el tipo de solución que se utilizará para la restitución del volumen; si el HCTO es bajo se podrá
transfundir sangre y si fuera normal ; expansores plasmático y soluciones hidroelectrolíticas.
Si efectuada la correspondiente hidratación y no existiera respuesta, el paciente continua oligúrico
y debemos utilizar un diurético para forzar la misma, la DOPAMINA sigue siendo la droga de elección, produce vasodilatación renal y diuresis. Otro es el MANITOL pero existen trabajos que contraindican su uso en pacientes ictéricos. En síntesis un paciente sin antecedentes renales clínicamente no es indispensable solicitarles estudios en forma rutinaria, pues los hallazgos difícilmente
interfiera en la conducta quirúrgica, sin embargo paciente con antecedentes renales, hipertensos,
diabéticos, enfermos del colágeno, ¡Sí; deben estudiarse!
4-. EVALUACIÓN HEMATOLÓGICA
Evaluar el sistema sanguíneo tampoco escapa al acabado interrogatorio y prolijo examen físico,
pues a través de ellos podemos saber si tuvo algún problema de coagulación cuando sufrió una herida o extracción dentaria y en el caso de la mujer que características tienen los ciclos menstruales, el
parto o la cesárea si los ha tenido. En cuanto al examen físico, también nos aportará datos, como
ser la presencia de equimosis, hematomas, fragilidad capilar y un detalle de suma importancia, es
averiguar si está ingiriendo ASPIRINAS, pues el paciente no suele considerar a estos, como remedios, pues se automedican para combatir variados síntomas y es imprescindible que el médico conozca este antecedente, pues par el caso de cualquier tipo de cirugía, tendrá que suspender con un
lapso aproximado de 7 días, atendiendo la propiedad de las aspirinas de ser antiagregante plaquetario, cosa que se evidencia en la prolongación del tiempo de sangría y el recuento de plaquetas.
Tampoco debemos olvidar examinar detenidamente el estado del sistema venoso superficial de los
miembros inferiores, buscando la presencia de VARICES pues ellas son las responsables de mas del
90% de la complicación postoperatoria mas temida, pero prevenible que es el T.E.P.
Ahora bien solicitaremos exámenes de sangre a pacientes con antecedentes de anemia crónica, parasitosis, pacientes neoplásicos, embarazadas, inmigrantes recientes, mayores de 75 años. El coagulograma es de utilidad cuando informa el KPTT, tiempo de sangría y debe ser solicitado a pacientes
portadores de enfermedades hemorragíparas o hepatopatías crónicas o pacientes con ictericia obstructivas.
PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS
Todos los ítem analizados anteriormente se basan en la experiencia de distintos grupos médicos o
servicios y abalados por gran cantidad de trabajos científicos tratando de defender una u otra postura en cuanto a si es aconsejable u obligatorio solicitar un determinado examen preoperatorio. Y
desde el punto de vista legal voy a nombrar una frase de Wikinsky, que dice “cuando un procedimiento es discutible u opinable queda descartada toda idea de culpa” otra dice
“cuando existen cuestiones científicas a debatirse entre médicos, estas cuestiones No pueden
caer bajo el examen de los jueces.”
Pero en la complicación postoperatoria mas temida como el T.E.P. las discusiones científicas están
terminadas en lo referente a su prevención inobjetable.
Trabajos científicos publicados mencionan a la Trombosis Venosa Profunda como la complicación
cuya frecuencia alcanza al 40 a 50% en cirugía de reemplazos totales de cadera.
En el 45 al 50% de las fracturas de caderas.
En el 72% de los reemplazos de rodillas y del 1 al 5% de todos estos operados presentaran un T.E.P.
Agudo. Es decir que toda cirugía traumatológica debe contar con la correspondiente Profilaxis Antitrombótica.
Pero no solo en estas intervenciones quirúrgicas se debe prevenir la Trombosis, existen 3 grupos de
paciente con RIESGOS para T. V. P.
Grupo de bajo riesgo: < de 40 años. sin factores de riesgo secundarios que requerirán anestesia
general por < de 30 min. Cirugía abdominal electiva.
Grupo de riesgo moderado: cirugía de + 30 min. > de 40 años, anestesia general con uno o mas
factores de riesgo.
Grupo de alto riesgo: > de 40 años. Cirugía ortopédica de extremidades inferiores. Enfermedad
maligna, coagulopatías adquirida o hereditaria o factores de riesgos secundarios.
Son factores de riesgos secundarios: obesidad inmovilización, cáncer, venas varicosas, estrogenoterapia, parálisis.
Coagulopatías hereditarias o adquiridas: déficit de proteína C o S , déficit de antitrombina III, , anticuerpo anticardiolipinas. Como se verá en este aspecto está todo dicho, NO debería existir como
complicación postoperatoria una T. V. P. NI un T. E. P. pues la profilaxis es MUY sencilla.
Entonces aquí se esgrime la otra frase de aspecto legal que dice.
“la culpa comienza cuando terminan las discusiones científicas”.
Para finalizar recordaremos que ningún estudio complementario por mas sofisticado que sea, tendrá
utilidad para evaluar un paciente potencialmente quirúrgico, si no ha sido solicitado razonadamente
y luego de haber redactado una PERFECTA HISTORIA CLINICA.
A continuación se transcribe otra forma de categorizar al paciente pre-quirúrgico, ideado por el
Colegio de Anestesista de E. E. U. U.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
La HISTORIA CLINICA completa y correcta es INDISPENSABLE.
INTERROGATORIO. Exhaustivo, minucioso.
EXAMEN FISICO. Prolijo, detallado.
CLASIFICACION A. S. A. ( Sociedad Americana de Anestesiología.)
VALORACIÓN DEL RIESGO OPERATORIO
GRADO I: Paciente normal y en buen estado de salud.
GRADO II: Paciente con enfermedad sistémica leve.
GRADO III: Paciente con enfermedad sistémica grave, no
incapacitante.
GRADO IV: Paciente con enfermedad sistémica incapacitante, con
amenaza constante para la vida.
GRADO V: Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24
horas con o sin operación.
LABORATORIO PRE-QUIRURGICO a PACIENTES ASINTOMÁTICO
EDAD
HOMBRES
MUJERES
< de 40 AÑOS
NINGUNO
HCTO. TEST de EMBARAZO ?
De 40 a 50 AÑOS
E. C. G.
HCTO
De 50 a 65 AÑOS
E. C. G. HCTO
E. C. G. HCTO.
+ De 65 AÑOS
E. C. G. HCTO. GLUCEMIA
CREATININA. Rx TORAX
E. C. G. HCTO. GLUCEMIA
CREATININA. Rx TORAX.
CORRECCIÓN DE GLUCEMIA. INSULINA CORRIENTE. Mejor con el paciente INTERNADO
Paciente con
160 mgrs % ………………. 2 U.. 180 mgrs.% ………………..4 U.
200 mgrs % ………………. 6 U. 250 mgrs % ………………. 8 U.
300 mgrs % ……………. 10 U.I.
CAPÍTULO 2.
POSTOPERATORIO NORMAL Y PATOLÓGICO
Dr. Rodríguez Mario.
DEFINICIÓN GENERAL
Postoperatorio es el período comprendido entre el fin del acto quirúrgico y la recuperación total de
la salud.
Claro; esta definición no será la que de respuesta a todos los interrogantes, como por ejemplo, ¿ que
tiempo debe transcurrir desde el final de la operación?
El término “post” no establece límites y seguramente tendremos dificultad para relacionar una patología como complicación de la cirugía realizada anteriormente.
Esto quedó demostrado en una reunión de Consenso de Infectología referente a los factores de infección del Sitio Quirúrgico. Se mencionó como ejemplo que la infección detectada en el mismo
sitio del reemplazo de cadera efectuado varios años antes, se había originado en el acto operatorio,
es decir que fue considerada como complicación postoperatoria.
Luego de finalizada la cirugía, el postoperatorio puede transcurrir sin complicaciones hasta la externación, pero otras veces, se suceden complicaciones inmediatas a este, por lo que lo dividiremos
en dos; postoperatorio Normal y Patológico y a este último en Inmediato y Mediato.
NORMAL
POSOPERATORIO
INMEDIATO
ANORMAL ó
PATOLÓGICO
MEDIATO
POSTOPERATORIO
Dijimos que se inicia en el momento que termina el acto operatorio y continúa los días subsiguientes
En la sala de operaciones se da por finalizado el acto quirúrgico, cuando la herida está cubierta por
los apósitos.
Si fue sometido a una anestesia general, debemos esperar que el paciente esté totalmente recuperado
de la misma, o por lo menos, el restablecimiento total de las funciones básicas abolidas durante el
acto, como la respiratoria y la senso-percepción es decir, ha recuperado la respiración espontánea,
ha sido extubado y responde a órdenes simples. Esto no sucede cuando se utilizó anestesia local o
peridural-raquídea.
Debemos saber que una cirugía es un gran trauma para la fisiología normal del paciente, su organismo sufre alteraciones funcionales que luego desaparecen espontáneamente sin haber tenido trasunto clínico de importancia. Esto dependerá de la magnitud de la intervención, por esto, las cirugías
pueden clasificarse en: Cirugía Menor, Mediana, Mayor y Gran Cirugía, no existiendo parámetros
fijos para establecer una u otra clasificación.
Los cambios fisiológicos que se producen luego de una intervención quirúrgica pueden agruparse en cuatro
etapas.
PRIMERA ETAPA. Corticoidea y adrenérgica, implica la liberación de catecolaminas por las glándulas
suprarrenales que actuarán sobre el eje hipotálamo-hipofisario con aumento de ACTH y ADH. Esta va del
1er al 3 er día de postoperatorio.
Las consecuencias clínicas son :
8 Taquicardia.
8 Hipertermia leve.
8 Ligera hipertensión sistólica..
8 Oliguria balance negativo de nitrógeno y K+, retención de Na.
Esta etapa pude prolongarse dependiendo de la magnitud de la operación.
SEGUNDA ETAPA. De normalización. Se dice que se retiran los corticoides, desminuye la eliminación
urinaria de nitrógeno y 17- hidroxicorticosteroides.
Aumenta la diuresis y la eliminación Na+. El paciente dice sentirse mejor. Esta etapa se extiende del 3er. al
7 mo. día.
TERCERA ETAPA. Es anabólica, de plena recuperación del tono y la fuerza muscular. Dura 2 a 3 semanas.
CUARTA ETAPA. De recuperación, en lo referente al estado general y al peso perdido.
Esta, ha sido una apretada síntesis, de los cambios orgánicos de una intervención quirúrgica, dependiendo de
la magnitud de la cirugía, de otras patologías preexistentes en el paciente, taras orgánicas y de las condiciones en que llegó a la misma (urgencia o electiva) tan es así que en una cirugía menor (extirpación de quiste
sebáceo) no se producen todos los acontecimientos antes descriptos.
POST- OPERATORIO NORMAL
Es aquel que luego de un acto quirúrgico, el paciente recupera la conciencia, permanece estable
hemodinámicamente, mantiene un ritmo respiratorio normal y suficiente, recupera los reflejos, luego de ser sometido a una anestesia general.
Conviene hacer esta aclaración, pues muchas veces se le atribuyen algunos síntomas o signos como
por ejemplo; vómitos, regurgitación, dificultad respiratoria a los efectos de la anestesia general y
esto no es así, pues si tenemos un paciente con lo descrito, debemos pensar primeramente y descartar una complicación inmediata, ya que los anestésicos en su gran mayoría habrán sido eliminados
para cuando el enfermo llegue a su habitación.
Cuando la anestesia ha sido raquídea o peridural, el efecto es mas duradero, hasta 6 horas después
de haberse efectuada la punción lumbar. Durante este período el enfermo no percibirá dolor y lentamente irá recuperando la movilidad de los miembros inferiores.
Un dato muy importante para inferir que el efecto de la anestésica peridural ha pasado, es cuando se
produce la primera micción espontánea y pudiendo el médico indicar la ingestión de líquidos.
En cuanto a la anestesia local infiltrativa local o troncular, el paciente interpreta que el efecto anestésico pasó al percibir el dolor típico de la cirugía.
Esto significa, que el médico que tiene a su cargo el control clínico del paciente recién operado,
debe saber que “tipo de anestesia” le efectuaron.
¿Qué debemos controlar?
En este capítulo, aconsejamos al lector, se
imagine como médico de guardia en un Servicio
de recuperación post-operatoria, de terapia intermedia o terapia intensiva, nada alejado de la
realidad de la mayoría de los noveles médicos
que egresan de la Facultad.
Deberán recibir al paciente recientemente operado (post-operatorio inmediato), quizás sea el
único médico en ese preciso momento y deberá
actuar (el título de graduado lo habilita) esto
implica, ser el responsable de la inmediata evaluación clínica del enfermo y actuar en consecuencia.
… Te preguntarás …¿ por dónde comienzo?
Estas son las alternativas
1. El sensorio
Es fundamental cuando el paciente fue sometido a anestesia general. Vamos a comprobar el restablecimiento de esta función observando atentamente si puede responder a estímulos y preguntas
simples. Lo dramático de esta situación sería que no esté totalmente despierto y sufra una regurgitación o vómito espontáneo con la consiguiente bronco-aspiración, temible complicación que se
puede evitar, siendo mas frecuente en pacientes que no poseen sonda naso-gástrica.
Otras veces el paciente ha sido sedado en el quirófano, dándonos la impresión de no estar totalmente lúcido, aquí debemos estimularlo tantas veces sea necesario, con órdenes simples como:
“ abra la boca, saque la lengua siente dolor? como se siente etc.”
Observar el ritmo respiratorio es primordial, los movimientos superficiales, pausados la obnubilación sensorial junto a la cianosis periorificial, nos hará sospechar de una depresión respiratoria
aguda que quizás obligue a una nueva intubación endotraqueal.
Entonces en este primer contacto, debemos asegurarnos que el paciente está despierto.
2. Pulso
Es casi automática, la actitud del médico de tomar la muñeca del paciente, para corroborar la presencia del pulso radial, bueno, este es el momento donde dejaremos lo automático y pondremos
atención en cada una de las características del mismo, la información que nos dará el pulso, en estos
primeros minutos del P.O.P. serán fundamentales..
Podemos hallar una ligera taquicardia en las horas inmediatas a la finalización de la cirugía, que NO
deberá exceder los 100 l.p.m..
Debemos averiguar si está medicado con BETABLOQUEANTES, para justificar la bradicardia que
hallamos.
El aumento desmesurado de la frecuencia del pulso junto a un cuadro de hipotensión arterial, palidez, obnubilación sensorial, inestabilidad hemodinámica, frialdad de miembros nos obligará a presumir un sangrado NO habitual; de la premura con que detectemos este cuadro dependerá la vida
del enfermo.
El pulso se deberá controlar en distintas regiones, mejor si es central (carotídeo, temporal) y no solamente el radial.
3. Presión Arterial
Nadie duda de la importancia del control inmediato de la P/A, al arribar el paciente a la sala de
recuperación o internación. Correcta determinación, sistólica y diastólica en ambos miembros.
Los picos hipertensivos no atribuirlos a la anestesia o al dolor, debemos intensificar los controles y si se repiten actuar en forma inmediata para evitar complicaciones mas graves como el sangrado de la herida o un A.C.V.
Si hallamos hipotensión postoperatoria y el paciente que fue sometido a una anestesia raquídea o
peridural, la gran vasodilatación esplácnica favorece la caída de las cifras tensionales, que podrán
manejarse con expansión con líquidos y controles, pero si el paciente tuviera patologías coronarias
o insuficiencia cerebro-vascular, la hipotensión e hipoperfusión determinarían la aparición de complicaciones (infarto)
La hipotensión de 80 mmHg en forma sostenida, mas palidez generalizada y el pulso filiforme nos
pondrá en la pista de un cuadro hemorragia aguda.
4. Presión Venosa Central
Si el paciente posee una vía central, debemos aprovechar para monitorear la P.V.C. que nos informará a cerca de su estado hemodinámico. Nos puede advertir sobre la suficiencia del corazón y de
esa manera aportaremos líquidos en cantidad suficiente, sin temor a la claudicación brusca de la
función cardíaca. La presión normal es de 8 a 12 cm de H2O.
5. Temperatura
Es otro de los registros básicos durante la admisión. Puede hallarse una ligera hipotermia dependiendo de la duración de la anestesia, del tipo de cirugía (cardíaca o coronaria). Por esto es conveniente mantenerlo cubierto con frazadas las primeras horas.
Podemos registrar hipertermia, en el caso de una cirugía donde se removieron focos sépticos (abscesos, peritonitis). Tº NORMAL 36,8 a 37,2 Cº.
6. Frecuencia Respiratoria.
Normalmente es de 12 a 18 p.m. Mas importante que la frecuencia en el postoperatorio inmediato es
analizar las característica de los movimientos respiratorios, la profundidad de la inspiración, el ritmo, las alteraciones en estos, pueden acarrear
serias complicaciones pulmonares inmediatas.
7. Diuresis
Constatar si el paciente fue sondado en cirugía,
permanece con una bolsa colectora, lo que
facilitaría la lectura. Pero como habíamos
dicho anteriormente si al paciente se le realizó
una anestesia radicular debemos esperar el
primer acto miccional y de allí en mas medir la
diuresis. Recordemos la diuresis normal es de
800 a1500 c.c por día.
MEDICIÓN DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL
¿Con qué frecuencia debemos controlar estos parámetros?
Es conveniente no adoptar ninguna cifra o tiempo para controlar al paciente.
Los controles deberán hacerse tantas veces sea necesario, dependiendo del estado clínico del mismo. Así, lo puedo efectuar cada minuto o indicar cada 6 u 8 horas.
Además de los parámetros enumerados anteriormente, todo elemento que se exterioriza del enfermo
“debe ser controlado “ por ejemplo:
- Drenajes; es obligación del médico conocer el tipo de drenaje, como funciona, en que lugar esta
situado, aunque para esto deberá leer el protocolo o preguntárselo al cirujano.
Deberá, observar la cantidad en 24 horas, las características organolépticas (color, olor, aspecto) es
fundamental la correcta interpretación de estos datos, para poder avisar rápidamente al cirujano
cuando advierte detalles “inusuales”; por ejemplo, aspecto y olor fecaloide, aspecto de contenido
intestinal o sangre en forma abundante.
Existen drenajes que son especiales como; el tubo de Kehr para la vía biliar, el drenaje torácico bajo
agua y otros comunes aspirativos como los colocados en la cavidad abdominal o el tejido celular
subcutáneo.
Otro elemento a controlar en el postoperado es la sonda naso-gástrica, debemos reparar si cumple
sus funciones al facilitar el drenaje del contenido gástrico, algunas veces se dice que NO funciona y
esto puede deberse a que no llegó al estómago u otras veces el contenido es netamente bilioso, por
estar alojada en el duodeno, estos detalles se aclaran observando las marcas que tiene el elemento.
Otras veces puede que haya hecho un efecto “ventosa” en la pared gástrica y no drena, podemos en
este caso, inyectar a presión suave 20 c.c. de solución fisiológica a través de ella y luego aspirar
también suavemente y ver si comienza a fluir espontáneamente líquido. Es importante anotar las
características del líquido que drena.
Debemos dejar muy bien establecido, que cuando recibimos un paciente que viene del quirófano
donde se le practicó una cirugía con anestesia general principalmente, el médico debe establecer
una comunicación con el paciente.
Establecer el grado de conciencia con que llega, es primordial. Para esto se transcribe la escala de
Glasgow que nos parece muy práctica, rápida, brindándonos importante información para esta
primera evaluación. NO debemos descuidar el “el sensorio”.
Si observamos que se profundiza el estado estuporoso, debemos solicitar en forma urgente, la asistencia del anestesista o el cirujano, pues puede que se necesite, asistencia respiratoria mecánica
con intubación endotraqueal y medición de gases en sangre, para descartar trastornos de oxigenación que dejarán secuelas gravísimas. (VER LAMINA I)
LAMINA I
MODELO DE FICHA DE INGRESO PARA PACIENTES EN POST-OPERATORIO INMEDIATO. INTERNADO ROTATORIO DE CIRUGÍA.
CONTROL DE SIGNOS VITALES AL INGRESO FECHA:
HORA:
NOMBRE DEL PACIENTE: ………………………………………………………………………
Escala de GLASGOW
1) SENSORIO. Recuperado totalmente.
Recuperado parcialmente:
A. Apertura ocular
Puntos
Espontánea……………
4
Al estímulo
3 verbal………………….
Al estímulo
2 doloroso……….………
No hay
1 respuesta……………….
B. Respuesta Verbal
Orientado tiempo/espacio
5 …
Confuso………
4
Palabras
3 inapropiadas……………
Palabras
2 incomprensibles………..
No hay
1 respuestas………………
C. Respuesta Motora
Obedece
6 órdenes………………….
Localiza el
5 dolor…………………….
Retira
4 miembro…………………
Flexiona al
3 dolor…………………….
Extiende al
2 dolor…………………….
No
1 respuesta………………..
2) PULSOS. Frecuencia
…………… l. p. m.
Características……………………………
Imperceptible. Filiforme. …………………………….
3) PRESION ARTERIAL …………….. MmHg.
…..……………. Hipotenso.
…………………. Hipertenso.
Sin registro de presión……………………………..
4) TEMPERATURA AXILAR. …………. ºC
5) PRESION VENOSA CENTRAL ………………
………… ……..
…………… .. ..
………………..
6) FRECUENCIA RESPIRATORIA. ……………
7) DIURESIS.
cms de agua. Normal.
cms de agua. Hipotensión Venosa.
cms de agua. Hipertensión Venosa.
Sin registro de P.V.C.
p.m.
Sin movimientos respiratorios. ………..
Espontánea ---------------------------------------ml. Aproximadam.
Sonda Vesical. Cantidad al ingreso ……………… ml.
Firma y sello
COMENTARIO
En lo referente al estado de conciencia del paciente que sale de una cirugía con anestesia general y
modo práctico, nos parece útil utilizar el ´score´o Escala de GLASGOW que es utilizada los Politraumatizado. Esta escala la utiliza el anestesista una vez terminada la cirugía y comienza a despertarlo al paciente. El médico que recibe el paciente debe asegurarse que esté `bien´ despierto. Luego
controlará los demás signos.
¿Cuándo se cura la herida quirúrgica?
Después de transcurrida las primeras horas de postoperatorio, no será necesario descubrir la herida,
si observan los apósitos que la cubren. Si no media alteraciones en los mismos y la herida no molesta, podemos efectuar la primera curación luego de las 48 ó 72 horas.
Puede ocurrir que el paciente nos informe que “siente mucho dolor”, “que sintió un tirón fuerte” a
nivel de la herida, debemos en forma inmediata, descubrirla, observar, palpar detenidamente, en
busca de secreciones, colecciones o turgencia de los puntos de sutura.
Un paso importante que debe hacer el médico al “curar” la herida, es “chequear” las características
semiológicas de la misma.
Recordemos que la infección de la herida quirúrgica se previene mucho antes de la primera incisión, cumpliendo estrictamente con los postulados de la Bioseguridad y la correcta AntibióticoProfilaxis, sin descontar los cuidados convencionales para revisar cualquier herida; lavado correcto
de las manos, utilización de guantes o manoplas, materiales estériles etc, de esta manera contribuiremos a que la herida NO de infecte, aunque para cumplir el ritual, coloquemos antisépticos de contacto ti po Iodopovidona y la cubramos con gasas estériles. Estas curaciones se pueden realizar
todos los días o mejor cada dos días, pero lo importante, es que la realice el médico y no delegue
esta responsabilidad, en el personal a su cargo, pues además de ser el responsable, es quien podrá
advertir con premura, alguna inminente complicación.
¿Cuándo retiramos los puntos de suturas?
Depende del tipo de cirugía, de los materiales utilizados, si son puntos de aproximación o
también cumplen funciones de contención, lo cierto es que no se fijen tiempos para la extracción.
Así por ejemplo, en la Tiroidectomía donde se utilizan agrafes metálicos para la sutura de la piel, se
lo extraen a tercer o cuarto día, mientras que en las suturas de laparotomía comenzamos a extraer
los puntos al octavo día, haciéndolo punto por medio, terminando de retirarlos a los diez días de
postoperatorio, la sutura intradérmica confeccionada con nylon la extraemos a los diez o doce días.
POST-OPERATORIO PATOLÓGICO
Entre las competencias exigidas a los alumnos del Internado Rotatorio de Cirugía, está, el conocimiento acabado que deberá tener, a cerca de las complicaciones mas frecuentes que puedan presentarse en el postoperatorio.
A este, se lo denomina, postoperatorio patológico.
Si consideramos que el postoperatorio es NORMAL cuando la evolución del paciente no se aleja de
parámetros convencionales, signos vitales dentro de límites normales, funciones restablecidas normalmente, características normales de la herida y buen estado general, llamaríamos entonces: Postoperatorio Patológico a aquel que presenta alteraciones o variaciones anormales en la evolución
posquirúrgica. El paciente presenta cuadros patológicos muchas veces característicos por lo que
estaríamos en presencia de una complicación postoperatoria o decir lo mismo; un postoperatorio
patológico.
De acuerdo al momento de presentación de la complicación en el postoperatorio, podemos clasificar
a esta situación en:
A) Complicaciones Inmediatas.
B) Complicaciones Mediatas.
De acuerdo al lugar donde se produce, donde se manifiesta o que compromete, se puede clasificar
en:
COMPLICACIONES
De la herida quirúrgica. (Absceso)
De la operación (dehiscencia de suturas)
Compromiso del estado general (sepsis).
A) Complicaciones Inmediatas
Estas a su vez, pueden dividirse en forma práctica en: las que se producen dentro del quirófano o en
la sala de recuperación. Esta división es arbitraria y con el único propósito de atender a las causas
que podrían ocasionarlas. Veamos.
Las que se producen dentro del quirófano y una vez finalizada la intervención quirúrgica, son
debida, la mayoría de las veces, a problemas surgidos durante la recuperación de la anestesia general, como ser; la aparición brusca de arritmias ventriculares de alta frecuencia, hipoxia, trastornos
ventilatorios o de metabolización de drogas. Si bien estas complicaciones son de dominio del anestesista, el cirujano NO debe abandonar el quirófano, pues puede ser requerido para una traqueotomía de urgencia, canalización venosa o masaje a cielo abierto. Deberá permanecer en la sala hasta
que el paciente sea derivado a la sala correspondiente. Generalmente estas complicaciones se manifiestan con la afección del estado general.
Las que se producen en la sala de recuperación o internación. Generalmente se producen en la
herida o afectan el estado general.
De orden general podríamos mencionar; cuadros hipotensión marcada luego de una anestesia peridural, esto puede deberse a la vasodilatación esplácnica que ella produce, depresión respiratoria
aguda, vómitos espontáneo con la consecuente bronco-aspiración, cuadro de shock hipovolémico
por hemorragia aguda interna grave. Todos estos cuadros serán detectados por el “médico general”
si este lleva a cabo un exhaustivo y minucioso CONTROL postoperatorio, partiendo desde la impresión general hasta los signos vitales perfectamente chequeados. Aquí también la Clínica es Soberana, para sospechar una complicación, muchas veces NO HACE FALTA solicitar exámenes
complementarios, se puede actuar rápidamente con la sospecha clínica y salvarle la vida al enfermo.
En esas horas inmediatas al acto quirúrgico, es cierto que pueden aparecer complicaciones que obligarán a una inmediata intervención o a la reoperación del paciente y algunas de ellas son:
☻ Hemorragia aguda moderada /grave postoperatoria.
☻ Evisceración aguda descubierta con signos de descompensación.
☻ Insuficiencia Respiratoria Aguda.
☻ Hemorragia de la herida que conlleva fenómenos compresivos (Hematoma sofocante posttiroidectomía, hematoma post-hernioplastía o por deficiente hemostasia.
Otras complicaciones inmediatas en este tiempo, responden a cuadros clínicos complejos urgentes
que requiere asistencia en U.T. I. como son;
◙ Shock anafiláctico.
◙ Taquiarritmias ventriculares.
◙ Embolia Pulmonar masiva.
◙ Paro respiratorio o cardíaco.
Todas estas complicaciones son consideradas “inmediatas” porque se suceden en los minutos u
horas subsiguientes al acto operatorio, de aquí el interés en incentivar el estricto cuidado y observación de este tiempo crítico y ¡estar muy atento!
Es común y valedero decir que este período del operado se extiende durante las primeras 24 a 48 hs
de la finalización del acto, claro está, dependiendo del tipo de cirugía y la anestesia.
En los días subsiguientes también pueden aparecer complicaciones, que las podemos denominar
mediatas, con el único propósito de indicar que ha pasado ese tiempo crítico referido anteriormente.
Estas complicaciones son :
-
Celulitis por Anaerobios.
Miositis por Clostridium
Fascitis Necrotizante.
Gangrena por sinergia
bacteriana de Meleney
Hiperagudas o agudas.
- Ulceras socavadas de Meleney
Subaguda
Esta clasificación de subaguda, agudas o hiperagudas, responden a fines didácticos, pero nos indica
el tiempo de aparición con respecto a la cirugía, la virulencia del germen, las defensas del huésped y
la premura con debe actuar el cirujano.
D Celulitis por Anaerobios
Es una infección aguda del t.c.s. y retroperitoneal producida por el Clostridium Welchi, extendiéndose rápidamente sobre el plano aponeurótico y produciendo efectos generales deletéreos de no
intervenir inmediatamente. La herida estará turgente, dolorosa, puede palparse crepitación subcutánea y salida de líquido sero-sanguinolento y fétido. El tratamiento es el desbridamiento quirúrgico inmediato, pasando la sección por tejido macroscópicamente sano.
D Miositis por Clostridios
Es una infección mucho mas grave que la anterior, de aparición mas rápida, profunda, con esfácelo
del músculo subyacente a la herida, invade rápidamente otros tejidos vecinos, se acompaña de alta
mortalidad por las toxina que se producen a partir de ella, si no se interviene de urgencia al enfermo.
D Fascitis Necrotizante
Es una de las infecciones postoperatorias inmediatas o hiperagudas tan o mas grave que la anterior,
producida la mayoría de las veces por Estreptococos y Stafilococos Hemolíticos. Se las lama también: erisipela de la herida, gangrena estreptocócica hemolítica, gangrena del hospital.
A los signos de flogosis de la herida y su contorno, la fetidez de las secreciones, debemos agregar lo
patognomónico de este cuadro; crepitación y socavamiento progresivo del T.C.S. debajo de la
herida, que gana rápidamente el plano muscular, nervios conformando una especie de túnel. El
compromiso del estado general es inmediato, de carácter tóxico y muy grave.
El cirujano que efectúa una intervención sobre la pared abdominal debe estar alerta de éste tipo de
infección cuando se opera procesos sépticos, heridas contaminadas, heridas de guerra, pero también
desgraciadamente ocurren en cirugías electivas, porque no se han tenido los cuidados suficientes en
la preparación de los materiales estériles, lavado de las manos, manipulación intraquirúrgica de órganos, inadecuada profilaxis preoperatoria o por las características del paciente, diabéticos, inmunodeprimidos, desnutridos etc ¡Debemos pensar en estas complicaciones ! cuando el paciente presenta intenso dolor, hiperestesia en la herida, secreción fétida e inmediatamente SHOCKAbsceso de la Herida
Es la colección de pus en una cavidad neoformada, que en este caso coincide con la herida quirúrgica. Se inicia en el T.C.S. contaminado, rápidamente progresa a los planos profundos pudiendo no
tener límites constituyéndose el flemón. El tiempo de aparición de una infección de la herida es
totalmente arbitrario, pues depende de varios factores como por ejemplo la virulencia del germen
que contamina, de la esterilización de los elementos, de las características del terreno (paciente) del
tipo de cirugía, electivas o de urgencia, patologías contaminadas o sépticas (apendicitis aguda gangrenosa, peritonitis ) cirugía muy extensas en tempo con largos períodos de anestesia, de comprobarse la presencia de un absceso de la herida, la conducta debe ser el avenamiento y drenaje.
Síndrome febril postoperatorio
Es quizás uno de los tópicos mas extensos de las complicaciones postoperatorias, por la diversidad
de causas que pueden motivarlo, desde una causa trivial a una altamente peligrosa que compromete
la vida del paciente como es la SEPSIS.
Habíamos mencionado que durante las primeras horas de P.O.P. se pueden registrar ascensos leves
de la temperatura que son temporarios y no necesitan medicación. Pero si durante los sucesivos controles persisten los accesos febriles, debemos pensar que “algo anda mal” ya no será un postoperatorio normal, además, si el paciente nos dice “no me siento bien” no sabiendo precisar un determinado síntoma, lo vemos taquipneico, ansiosos, inquieto, taquicárdico, debemos desconfiar que
está coleccionando secreciones contaminadas en “algún lugar” y de allí en mas agudizar las investigaciones para determinar el sitio y la causa.
Debemos saber si la fiebre responde a un proceso infeccioso o no. Puede deberse a movilización
de toxinas, pirógenos oncológicos a incompatibilidad sanguínea, sueros contaminados etc.
La presunción se basará en el tipo de cirugía a que fue sometido, pues si reúne las condiciones de
las operaciones antes mencionadas, es mas probable que sea una colección purulenta. Entonces se
solicitarán, además de los controles térmicos por horario, la diferencia áxilo-rectal, los exámenes
complementarios que nos indicarán el probable foco séptico ( Rx de tórax, directa de abdomen,
ecografía abdominal, T.A.C. punciones abdominales guiadas o no, cultivos de materiales obtenidos) si luego de estos logramos localizar el foco séptico debemos analizar si el tratamiento ha de ser
médico o quirúrgico (reintervención) si esta últimas es la decisión final, se deberá llevar a cabo en
forma urgente, pues la infección muchas veces quema etapa y el enfermo puede entrar rápidamente
en un cuadro de Sepsis con las consecuentes fallas multiorgánicas (S. R. I. S.) y lo mas grave el
shock séptico.
Entonces ante un paciente con síndrome febril postoperatorio
¿Qué debemos hacer?
Observar y revisar detenidamente al enfermo, los registros térmicos de la carpeta. Revisar la herida
quirúrgica. Si es necesario, podemos soltar uno o dos puntos de la sutura para verificar la presencia
de secreciones purulentas. Investigar los signos de flebitis en los miembros inferiores o en los lugares de venopuntura, drenajes u otros elementos extraños que tuviera el paciente.
Investigar a través del examen físicos los signos de infección superficial como tumor, rubor dolor,
reacción peritoneal o íleo paralítico.
Luego debemos solicitar exámenes complementarios, pero haciendo hincapié en aquellos que nos
ayudaran a encontrar la causa de la manera mas rápida posible o descartar otras, no debemos pedir
por pedir, recordar ese aforismo que dice “solo entiende lo que encuentra, aquel que sabe lo que
busca”. El pedido de estos debe ser preciso y razonado.
◘ Análisis clínicos: Hcto, leucocitos, fórmula leucocitaria. Eritrosedimentación.
◘ Hemocultivos.
◘ Rx. de tórax.
◘ Ecografía abdominal o pleural.
T. A. C. con o sin contraste. Si a través de estos dos últimos estudios, se logra visualizar una imagen
compatible con una “colección” podemos realizar una punción dirigida guiada con el propósito de
obtener material para cultivo.
No olvidemos, que la fiebre postoperatoria, suele requerir un enfoque multidisciplinario. Esto quiere decir que el cirujano debe saber aceptar los límites de su sabiduría y en ciertos momentos debe
solicitar una interconsulta adecuada, precoz y pertinente antes que sea demasiado tarde, pensando
siempre en el beneficio para el paciente. El infectólogo, medio internista, clínico u otro cirujano
serán llamados a “ver y opinar ” a cerca del cuadro clínico confuso,.
También sabemos la tremenda carga emocional que significa para el cirujano interviniente, comunicarle al enfermo a sus familiares que a tener que ser sometido a una nueva intervención quirúrgica,
no para extirpar un órgano enfermo sino para buscar un probable foco infeccioso y tratarlo y seguramente será interrogado a cerca del motivo de la infección, todo será mas accesible para el paciente y sus familiares si la decisión fue consensuada por otros médicos llegándose a confirmar que lo
mejor para el paciente es la reintervención. El cirujano sabrá que esta se debe realizar con la urgencia que el caso requiere, para aprovechar lo que llamamos el “tiempo quirúrgico” deberá entrar,
drenar la colección séptica, remover tejidos esfacelados y dejar drenada la zona.
Esta es una apretada síntesis de los principales aspectos a considerar en el paciente operado, tratando de que transite por carriles de lo Normal, sin descuidar que rápidamente se puede pasar al Patológico o de las complicaciones inmediatas donde se debe actuar rápida y criteriósamente, para evitar
mayores daños.
ANTIBIÓTICOS EN CIRUGÍA
La elección del antibiótico debe basarse en la sensibilidad del germen al mismo. Es importante conocer los distintos tipos de gérmenes, que pueden complicar una cirugía.
Tabla 1: Clasificación de los microorganismos de mayor importancia quirúrgica
1. BACTERIAS AEROBIAS
A. Cocos grampositivos
1. Estafilococo
- dorado
- blanco
2. Estreptococo
- hemolítico
- no hemolítico
- viridans
3. Neumococo
B. Cocos gramnegativos: gonococo
C. Bacilos grampositivos
1. Bacilo del carbunco (Bacterium anthracis)
2. Bacilo diftérico
3. Bacilos difteroides
4. Bacilo de Koch
D. Bacilos gramnegativos
1. Colibacilo
2. Aerobacter aerogenes
3. Proteus
4. Piociánico
5. Alcaligenes foecalis
6. Neumobacilo de Friedländer
7. Bacilo tifódico
8. Bacilo de Pfeiffer.
2. BACTERIAS ANAEROBIAS
A. Cocos grampositivos: estreptococos
B. Bacilos grampositivos
1. Bacilo tetánico
2. Bacilos de la gangrena gaseosa (Perfringens)
3. Clostridios: vibrión séptico, aedematiens, histolyticum, sordelia, sporogenes
C. Bacilos gramnegativos
1. Bacilos fusiformes
2. Bacilos spherophorus
3. ESPIROQUETAS
4. HONGOS
1. Actinomicetos
2. Blastomicetos
3. Coccidios
4. Esporotrico
5. Candida albicans
6. Aspergillus Níger
5. PARÁSITOS
1. Amebas: Entamoeba histolytica
2. Ascárides: Ascaris lumbricoides
3. Oxiuros: Oxiuros vermiculares
Luego de de recordar la clasificación de gérmenes es importante que el cirujano o el medico general, recuerde conceptos que aplicará cuanto tenga que prescribir un determinado antibiótico.
Por su mecanismo de acción los antibióticos (ATB.) pueden clasificarse en: bacteriostáticos o bactericidas.
Para elegir un Atb. es necesario considerar esta clasificación. La acción bacteriostática de un Atb. se
refiere a la capacidad del fármaco de inhibir el desarrollo de los microorganismo a los que se dirige.
Ningún Atb tiene acciones bactericidas o bacteriostáticas exclusiva. Al momento de la elección de
un Atb es necesario contar con la identificación del germen mediante cultivos.
Pero basándonos en lo que ocurre habitualmente en Cirugía, donde no se puede aguardar el resultado del laboratorio, se debe iniciar un plan de Atb. sin el mismo, debiéndose utilizar aquel o aquellos
de amplio espectro.
Para esto, se transcribe una clasificación de JAWETZ que puede ser de utilidad en estos casos.
Tabla 2: Acción bactericida o bacteriostática de los antibióticos (según Jawetz)
Grupo I
Antibióticos habitualmente bactericidas a las dosis habituales:
- Betalactaminas
- Oligosacáridos
- Polimixinas
Grupo II
Antibióticos habitualmente bacteriostáticos a las dosis usuales:
- Cloramfenicol
- Tetraciclinas
- Eritromicina
- Oleoandomicina
- Novobiocina
Los principios a tener en cuenta en estos casos son:
• En el Grupo 2 la acción bactericida se alcanza luego de utilizar dosis muy altas.
• Si asociamos dos Atb del Grupo 1 se potenciarán o hay sinergismo.
• Si asociamos dos Atb del Grupo II puede haber sinergismo o antagonismo indistintamente.
• La asociación de dos Atb del Grupo 2 puede resultar indiferente.
• Por esto se aconseja iniciar el tratamiento con un solo Atb de amplio espectro como por ej.
Ampicilina, Cefalosporinas, Gentamicina.
• Utilizar dos Atb del Grupo 1 que se potenciarían: Betalactamina mas un Oligosacaridos.
• No usar Atb de reciente descubrimiento, para no crear resistencia temprana de los gérmenes
habituales, mas si son hospitalarios.
• Si el paciente ha mejorado clínicamente con el tratamiento “empírico” iniciado NO hay razón
para modificarlo, cumpliendo con el aconsejado por el laboratorio.
Muchas veces, el paciente parece haber respondido eficazmente a la antibioticoterapia indicada, se
mantiene clínicamente estable y sin fiebre. Pero en las horas o días subsiguientes reaparece la fiebre. En principio NO atribuir a la ineficacia del Atb, PENSAR que estamos ante un problema que
puede deberse a las siguientes causas y que ameritan ser investigadas minuciosamente, por ejemplo.
• Modificación de la sensibilidad del germen, al Atb empleado. (Resistencia)
• Localización del foco séptico inaccesible para el Atb, plantearse la posibilidad de erradicarlo
quirúrgicamente.
• Sobreinfección con Levaduras u otros microorganismos.
• Pensar últimamente en alergia febril al Atb, suspenderlo inmediatamente.
• Evitar los cambios rápidos de Atb, las dosis insuficientes o las administraciones demasiado
breves.
• Al iniciar el plan es comenzar con las dosis elevadas, es una manera de evitar resistencias.
• Recordar que los Atb afectan la flora saprofita de pulmones, aparato digestivo, los cuales pueden volverse patógenos.
TOXICIDAD DE ALGUNOS ANTIBIOTICOS
Suelen aparecer cuando se usan mas del tiempo promedio establecido para la infección que se trata,
dependen también de la dosis y de la función renal.
Así por ejemplo Neurotoxicidad: penicilina, Oligosacaridos y colistina.
Nefrotoxicidad: aminoglucósidos, kanamicina y colistina.
Mielotoxicidad: cloramfenicol.
Tener cuidad con la instilación local, en serosa peritoneal o pleural, pueden producir síndromes
miasteniformes que llevan a la depresión respiratoria grave y/o apnea. Ellos son: estreptomicina,
polimicina B, bacitracina y colistina.
Vale la pena un poco de Historia
Hasta antes de siglo XIX las infecciones en general y de las heridas en particular, ya sean éstas
accidentales o las pocas quirúrgicas, eran el flagelo que atormentaban a médicos clínicos y cirujanos, hasta que la Ciencias Médicas Científicas, trae al universo de desesperados pacientes y angustiados médicos, de la mano del Gran Pasteur, (1870) un descubrimiento, primeramente cuestionado
y luego aceptado con todos los honores, el lo que sería la Era de los Antibióticos, de la Asepsia de
los campos quirúrgicos, entonces se podía afirmar en aquellos momentos, que se había erradicado
las “podredumbres y las gangrenas de los Hospitales” se entró en un jolgorio médico-científico,
sumándose numerosos triunfos sobre ese mundo bacteriano, que empezaba a ser investigado, duramente castigados y eliminados con los nuevos y potentes antibióticos descubiertos. ( KOCH,
FLEMMING, JAWETZ)
Pero lentamente este triunfalismo, se empezaba a desvanecer y volvían a sortear puertas y ventanas
del viejo Hospital, un ejercito de nuevos gérmenes algunos “ya conocidos e investigados” . Volvían
con sed de venganza y su incursión en las Salas ha sido y sigue siendo devastadora. Ese ejército era
de bacterias que han mutado, han identificado al enemigo y creado las armas específicas para contrarrestar su acción, los mismos investigadores llegaron a la conclusión que ha nacido la “resistencia
bacteriana” y quizás los mismos médicos, ante el uso y abusos de esas armas, han sido partícipes
involuntarios, del engendro de ese ejercito. Tiene un máximo exponente el STAFILOCOCO, y
después de él, varios lugartenientes, Pseudomonas Aeruginosa, Proteus, Enterobacter y Cándida
Albicans etc para los cuales no existen o los hay muy pocos Atb. así se esgrime esa Infección Hospitalaria que se la conoce, por algunos autores, como HOSPITALISMO.
Y es un problema a tener en cuenta, pues la información general, dice que las infecciones son del
pasado, craso error, todavía persisten, y cuando no mucho mas graves. No pocas veces han terminado con la existencia de aquel paciente que, a pesar de haber sido beneficiado de su patología de
base, por la acción impecable del cirujano, aparece sigilosa y maliciosamente en la evolución del
post-operatorio enturbiando el pronóstico y llenando de angustia al equipo médico que lo asiste.
Para disipar dudas a cerca de esto último, fijémonos estas estadísticas: Hospitales de primer nivel en
cuidados de prevención de infecciones, 4% de infecciones de heridas sin motivos aparentes y 3040% de infecciones generales. Algunos autores afirman que esto se debe a lo que ayer creíamos la
panacea: los antibióticos.
ANTIBIOTICOS UTILIZADOS EN CIRUGÍAS DE ALTO RIESGO
Los Atb que a continuación se nombran no serán utilizados como esquema de comienzo de cualquier tipo de cirugía, sino estrictamente, para casos de complicaciones intraabdominales severas y
luego de haberse localizado y drenado el foco séptico. Recordar que una precisa y razonada indicación de esto, va a prevenir la resistencia bacteriana.
- Ampicilina/Sulbactam.
- Cefoxitina.
- Imipenen/Cilastina.
- Meropenen
Principios de la profilaxis de infección de heridas en cirugías.
Los ABP no reemplazan una depurada técnica quirúrgica. Un buen antibiótico no cubre
una mala cirugía.
2 Selección adecuada del paciente y de la cirugía de acuerdo al riesgo de infección.
Seleccionar el antibiótico contra el germen patógeno más probable. Es importante conocer
3 la propia flora de cada institución y su sensibilidad a los antibióticos utilizados en la profilaxis.
4 Un solo antibiótico es casi siempre efectivo.
El antibiótico debe ser administrado inmediatamente previa a la cirugía. La recomendación
actual es administrar la dosis de ABP en el momento de la inducción anestésica. La vida
5
media debe ser suficientemente larga como para mantener niveles tisulares durante la
cirugía.
La dosis debe ser igual a la dosis a la dosis terapéutica completa con el objeto de lograr
6
adecuados niveles séricos y tisulares.
Se utiliza una segunda dosis si el procedimiento dura más de 4 horas o el doble del tiempo
7
de la vida media del antibiótico.
8 No es necesario utilizar profilaxis por más de 24 horas.
Se debe utilizar el antibiótico menos tóxico, de más bajo costo y que menor inducción de
9
resistencia bacteriana produzca.
El Comité de Infecciones debe hacer un control permanente de los gérmenes resistentes
10
que puedan surgir y hacer recomendaciones sobre los esquemas utilizados.
1
Organismos del tracto gastrointestinal que son posible causa de infección de herida
Lugar
Aerobios
Boca y esófago
Estómago
Tracto biliar
Ileon y colon
Anaerobios
Estreptococo
Bacilos entéricos Gram (-),
estreptococo.
Bacilos entéricos Gram (-),
enterococo.
Bacilos entéricos.
Bateroides, peptoestreptococo, fusobacteria.
Clostridium
Gram (-) B. Fragilis, peptoestreptococo, Clostridium
ABP recomendados de acuerdo a los gérmenes más frecuentes
Aerobios Gram (+) y Gram (-)
Paciente alérgico o germen resistente
Antibiótico
Cefazolina
Vancomicina
Dosis
1g
1g
Vía
IV
IV
Clindamicina o
Combinación para aerobios y anaerobios Metronidazol +
Gram (-)
Aminoglucósido
(o su equivalente)
Agente único para aerobios y anaerobios
Cefoxitina
Gram (-)
600 mg
1g
1,5 mg/kg.
IV
IV
IV
1g
IV
La administración de ABP se basa en el riesgo de infección de heridas, y para ello es indispensable
conocer la clasificación de heridas.
Clasificación de heridas
La cirugía no penetra el tracto digestivo, respiratorio o genitourinario. No traumática. No presenta inflamación. No hay errores de técnica quirúrgica.
Cirugía que penetra el tracto digestivo o respiratorio sin contaminación importante. Apendicectomía. Cirugía de orofaringe. Cirugía de vagina. Cirugía de
Limpiacontaminada tracto genitourinario sin infección. Cirugía de vía biliar sin infección. Errores
menores de técnica quirúrgica.
Contaminación franca proveniente del tracto gastrointestinal. Heridas traumáticas. Errores mayores de técnica quirúrgica. Cirugía de tracto genitourinario o
Contaminada
vía biliar en presencia de orina o bilis infectada. Cirugía a través de tejidos
limpios para llegar a un absceso.
Heridas traumáticas con severa contaminación. Cirugía en tejidos con contaSucia
minación evidente
Limpia
La indicación de ABP en base al tipo de heridas:
1. Cirugía limpia: el riesgo de infección es bajo por lo que no está indicado el uso de antibióticos
profilácticos, excepto en la herniorrafia inguinal, donde existe evidencia que avala el uso de cefazolina para evitar fascitis necrotizantes severas.
2. Cirugía limpia-contaminada: Incidencia de infección relativamente alta, por lo que es indicación
absoluta el uso de ABP. Ejemplo cirugía convencional electiva de vías biliares.
3. Cirugía contaminada: Siempre están indicados. No se pueden considerar como profilácticos
porque se continúa su uso en forma terapéutica por un período más prolongado. Por lo general
se usan combinaciones de antibióticos: clindamicina o metronidazol más un aminoglucósido,
una cefalosporina de 3ra. generación, o la combinación de ampicilina con sulbactam o cefoperazona con sulbactam.
4. Cirugía sucia: Iguales consideraciones que para heridas contaminadas.
CAPITULO 3. ASPECTOS MEDICO – LEGALES DEL
EJERCICIO DE LA MEDICINA
Dr. Rodríguez, Mario
Medico cirujano. Medico Legista.
INTRODUCCIÓN
Actualmente escribir un tópico, sobre aspectos legales del ejercicio
de la medicina, tratando de NO sembrar pánico en el médico que
ejerce su profesión, con amor y vocación... no es tarea fácil.
El médico debe cumplir estrictamente los postulados, esgrimidos
hace siglos por esta ciencia, si quiere llegar al fin deseado; ayudar
a reparar la salud de su paciente.
Es lógico pensar que el médico que NO cumplió con esos
postulados y produjo un daño, reparable o no en el paciente, deberá
dar cuenta ante la Justicia y de comprobarse un delito, tendrá
derecho a un juicio justo y una eventual condena.
Ahora bien, los médicos que ejercemos la profesión en nuestro país,
sabemos perfectamente, que lo bueno no es amigo de lo mejor, que
el ser médico nos obliga a actuar en determinadas circunstancias,
quizás totalmente adversas, ajenas a nuestra voluntad o juicio, aquí
se inicia un dilema.
¿ No debió actuar...? debió hacer lo mínimo a su alcance? brindarse
todo para lograr un objetivo que al final no se cumplió? ó lo que es mas trágico, pero actual, pensar como hacer las cosas de tal manera de quedarse a cubierto de cualquier amenaza judicial ?.
El solo hecho de pensar en ese ámbito desconocido, que es el JUDICIAL, de por sí, condiciona una
Atención un tanto “temerosa” en el profesional.
El médico debe pensar en las adversidades que podrán presentarse un día de labor cualquiera, que
deberá ejercerla en un determinado ambiente, a un determinado paciente o en un sistema sanitario
determinado, muchas veces deficitario donde es mas factible cometer errores, y al final su accionar
será juzgado por una persona, que conoce el ejercicio de la profesión médica, solo por referencias
de los auxiliares de la justicia.
Estas son las reglas del juego en nuestro país.
Luego de concluir mi carrera de post grado y especialización en Medicina Legal escuché decir de
un profesor que, conocer los vericuetos legales del ejercicio de la profesión medica, nos desalienta
totalmente para ejercerla, es muy riesgosa, ..yo diría, actualmente mucho más.
Es ilusorio esperar que las leyes comprendan en toda su dimensión el daño que puede infligirle al
médico y la tremenda pena por la culpa que involuntariamente se haya presentado y que resultó en
un daño a su paciente, ya que jamás pasará por la mente del médico de vocación hacerlo y si esto
sucedió, seguramente que la peor pena o castigo, la brindará su propia conciencia.
Claro..., esto último no es suficiente, la conciencia no es mesurable, como tampoco es objetivable
el grado de pesar del médico, la sociedad no se va a resignar, quiere ver sangre, látigos, se obnubila, difama, denigra, (pre-juzga) claro; nunca estarán en esa situación porque no son médicos y eso a
veces molesta y engendra mala predisposición. Quiere juicio y castigo.
Así, el médico que cree haber obrado correctamente, que repasa detenidamente su accionar ese
trágico día para él y su paciente, se encontrará SOLO, sus colegas se distraen, la sociedad lo intimida, el juez analiza y aplica lo que la LEY dice y por mas que para todo pareciera Injusto, la sociedad dirá “la ley es la que castiga” pero... a través de quien? de la interpretación que le dan los
HOMBRES.
… No está en la animosidad de quien escribe, engendrar pánico en quien dentro
de muy poco, (el estudiante de medicina del Internado de Cirugía) ejercerá la
profesión que abrazó jurando ser fiel al Juramento Hipocrático, sino simplemente,
despertar el interés en aumentar los conocimientos no solo médico-científico, sino
también los médico-legales, que nos mostrará, los inconvenientes que podemos hallar, aún, cuando dispensamos todos los cuidados a nuestros pacientes y por diversos motivos, debemos concurrir
a los estrados judiciales a dar cuenta de nuestros actos.
Pero así es la Ley,… debemos conocerla, podemos estar de acuerdo o no, pero mejor si
primero la cumplimos.
JUEGO DE PALABRAS
No caben dudas, que toda sociedad que se precie civilizada, tendrá que cumplir y hacer cumplir las
leyes que ayudan a la mejor convivencia entre los seres humanos. Todos debemos conocerla y ser
celosos custodios para que la cumplan y quien/es la infrinja, sea sancionado correspondientemente a
través de un juicio justo.
Por esto los médicos, además de los conocimientos científico que nuestra profesión nos exige, debemos tener conocimientos a cerca de leyes, cosa que a mucho no les gusta, pero debemos comprender que cuando mejor conocemos los derechos y obligaciones en nuestro quehacer profesional
estaremos evitándonos inconvenientes con el ámbito legal.
Por esto, analizaremos algunos términos, que debemos tener presentes, al ejercer nuestra profesión.
El médico puede ser requerido para que explique su accionar ante el ámbito de la Justicia Civil,
Penal o Administrativa.
La Responsabilidad Civil, exige tanto al médico, como a cualquier persona, que responda por sus
actos, del cual se ha originado un daño y una vez comprobado este, deberá repararlo. Esto quiere
decir que una vez que le ocurra esa contingencia no deseada y no es imputable penalmente, igual
deberá responder con su peculio por el daño provocado. Se necesita solamente que se demuestre el
mismo. El daño corresponde a un cuasidelito.
Responsabilidad Penal. El médico deberá responder, cuando se comprueba que el daño producido por su accionar profesional, se debió a la inobservancia de los postulados básicos obligatorios
consagrados para el ejercicio de la Medicina.
El daño corresponde a un delito culposo.
Los delitos que se le pueden imputar al médico son: Negligencia, Impericia, Imprudencia y Abandono de Persona.
El espíritu de la Ley es proteger de la agresión un” bien jurídico”, que en este aspecto, es la vida,
la salud o la integridad física y por ello, aunque tenga carácter culposo (sin intención premeditada
de provocar daño) la pena será la prisión o inhabilitación de la matrícula para ejercer la profesión
por el doble del tiempo de la condena.
El derecho penal afecta solo a las personas.
Responsabilidad Administrativa; no comprende ni la Civil ni Penal, deberá responder por sus
actos que hubieran determinado algún dañado a la institución.
La pena será el apercibimiento o la inhabilitación.
Una nueva terminología se suma a la Jurisprudencia Médica recogida en el Simposio Responsabilidad Penal del Médico´´ llevado a cabo en el 76º Congreso Argentino de Cirugía del 20 al 23 Noviembre de 2005 en Buenos Aires.
Principio de Riesgo Permitido
La sociedad donde vivimos nos somete diariamente a riesgos, que inconscientemente lo asumimos
como naturales, por ejemplo salir a trabajar, tomar un taxi o cruzar una avenida etc. Conociendo
estos, los hombres tomamos ciertos recaudos para evitarlos, con todo, a veces se producen igual.
El ejercicio de la profesión médica, también expone a riesgos, tanto al médico como al paciente.
Pero el profesional, anticipadamente debe conocer y cumplir o hacer cumplir todos los reglamentos
que tienden a evitar que se produzcan accidentes, el bien jurídico que se está protegiendo, es precisamente la vida.
En el caso concreto de la cirugía, el médico debe indicar correcta y científicamente la misma, debe
ser necesaria esa práctica. El médico tomará todos los recaudos necesarios para que no se produzcan
contingencias adversas en el transcurrir de la intervención. Dicho de otra manera, debe prever todo
lo previsible, entonces si a pesar de esto, se produce un daño o un resultado inesperado; al profesional que demuestra haber cumplido con todos los postulados y reglamentos vigentes, no se le podría imputar responsabilidad médica. Esta jurisprudencia se basa en el Principio de Riesgo Permitido, que es una variante del principio, de un mal menor para evitar un mal mayor. Aplicando este
principio se podrá inferir, cuando se trata de un riesgo permitido. (Dr. Russo G.)
Existen cirugías que llevan implícito un riesgo mayor o menor que otras, la lógica médica puede
resolver esa cuestión y determinar cuales tienen o no riesgo permitido. Por ejemplo extirpación de
un nódulo mamario, un quiste sebáceo, una apendicetomía o una cirugía de urgencia.
Principio de Imputación Objetiva.
• Imputación, es un acto de probabilidad. Para atribuirle culpa al médico, debería probarse la
falta médica y la relación con el hecho dañoso.
• Imputabilidad. Cuando se reúnen pruebas concluyentes, del accionar negligente del profesional, se habla de imputabilidad, este sería el peldaño anterior a la sentencia.
• Lex artis o las leyes del arte. Son las que guían y protegen al médico. No se deberá apartar
nunca de ellas y será celoso custodio de su estricto cumplimiento. No indicará cirugías si no
estuvieran debidamente justificadas y contemplados los riesgos y beneficios.
¿MALA PRAXIS o FALTA DE RESPONSABILIDAD MEDICA?
Ahora que sabemos el significado jurídico de algunas palabras utilizadas corrientemente en medicina, podremos abordar un tema tan actual, que muchas veces es titular de los diarios, (como lo muestra la foto) tema de debate constante de las sociedades modernas como lo es; la MALA PRAXIS,
esta palabra significa “mala práctica” y creo que en realidad hace referencia a otra mas amplia,
como lo es la RESPONSABILIDAD MEDICA.
Parecería que la primera significa un acto mal realizado, por ejemplo el olvido de una pinza o una
gasa en una operación, sin embargo eso respondería a un incumplimiento de los postulados de la
responsabilidad médica, que obliga al médico a ser celoso, prudente, diligente en la atención
como en la acción sobre su paciente, el incumplimiento es una falta de responsabilidad médica.
Se trata de dejar de lado el término, mala praxis, porque incluye un Pre Juicio, y esto ocasiona un
perjuicio tremendo al profesional.( Dr. Russo. G.*)
Si atendemos solo a la palabra responsabilidad en sus sinónimos; carga, deuda, veremos que todas
las personas tienen responsabilidad de sus actos y deben responder por los mismos, mas, si con ese
accionar se produjo un daño.
Ahora bien; el médico tiene dos responsabilidades, una como hombre, persona, ser humano y los
delitos pueden ser dolosos, es decir con premeditación o intención de causar daño y le corresponde
las generales de la ley para delitos comunes.
También tiene una segunda responsabilidad, que es la “médica”, profesional, exclusiva, debiendo
responder por el daño que hubiere ocasionado por el ejercicio de su profesión, aquí el elemento
subjetivo, es que no hubo intencionalidad para producir daño, engendrándose de esta manera el
término “culpa.” Hablamos entonces de delitos “culposos” por desatención a las reglas “ de la responsabilidad médica”.
El incumplimiento de esas, puede desencadenar una doble acción judicial, tanto en el fuero penal
como en el civil.
El lector habrá advertido fácilmente, que lo que decimos a cerca de la Mala Praxis no es nada mas
que el incumplimiento de las obligaciones profesionales, en este caso del médico, debiéndose ser
igual para otros profesionales.
La acción profesional del médico es sobre el ser humano, la vida, la salud, y el espíritu de la ley es
proteger el bien más preciado, la VIDA.
Querrás saber entonces, cuáles son “las responsabilidades del médico”
Recuerdas siempre los Delitos Médicos por los cuales serás acusado y trata de evitarlos.
☻ Falta de conocimientos básicos consagrados por las ciencias médicas; el delito se caratulará
como; Impericia.
☻ Falta de celo, cuidado y constancia en el cuidado de su enfermo, hizo menos de lo que debió
hacer. Esto es Negligencia.
☻ La falta de tino, discreción, temeridad, haber hecho más de lo que debía, es Imprudencia.
La medicina es una ciencia dinámica, cambiante, conceptual y mas en la actualidad donde se suceden hechos y fenómenos que en otras épocas, podían catalogarse como imprudentes (trasplantes,
protocolos para quimioterápicos etc.) muchas veces, no se puede saber, donde están los límites entre
el aprendizajes y la experiencia, que se le exigirá al médico para actuar en una determinada cir-
cunstancia, sin caer o por lo menos tropezar, con lo caratulado como Impericia, mas en una Ciencia,
NO exacta, y al decir de Nerio Rojas; juzgar la impericia sería; imputar a la Medicina misma.
¿Cuáles son los elementos que constituyen la responsabilidad y que se deberán reunir
para acusar al médico de delito culposo y condenarlo?
En primer lugar debemos definir cuándo el médico tiene “culpa”?
Cuando se produce un daño que era previsible, sin embargo NO fue previsto.
Fuera de esto no hay responsabilidad médica y no puede aplicarse al médico, la doctrina basada en
el elemento objetivo de la victima y el daño, como ocurre en el civil.
(Teoría de lo Imprevisto, actualmente; Principio del Riesgo Permitido)
CULPA o FALTA
MÉDICA
NEXO
3
DAÑO
Este esquema trata de diagramar los 3 puntos fundamentales para acusar al profesional.
En primer lugar, deberá existir evidencia de falla en el acto médico, se deberá comprobar; negligencia, impericia, inobservancia de los reglamentos básicos del quehacer médico, si obró imprudentemente, etc, todo esto constituye la culpa o falta médica, en el segundo ángulo, se halla, la evidencia de un daño. En tercer lugar se debe probar fehacientemente, la relación directa de la culpa
médica con el daño producido, ese es el nexo. Entonces, se le imputa al médico, esa responsabilidad. Algunos autores agregan un cuarto factor que lo llaman; factores de atribución. (Russo G.)
¿Existe algún contrato entre el paciente y el médico, cuando aquel solicita su atención?
Cuando un paciente solicita la asistencia (servicios) de un médico, se establece una relación laboral
y contractual tácita, con derechos y obligaciones de ambas partes.
¿Qué tipo de contrato establece el médico con su paciente y cual será su alcance?
Es un tema varias veces debatidos en ámbitos médicos y judiciales, pero concretamente, se puede
decir que el contrato médico en principio, es de medios y no de resultados.
De medios significa; que el médico esta obligado a dispensar todos los medios, que la ciencia médica, puso a su alcance durante su formación, con el fin de CUIDAR la salud de su paciente, si puede
lo curará.
Un Juez dice lo siguiente; ...” el médico contrae una obligación de medios, consistente en la aplicación de su saber y de Su proceder a favor de la salud del enfermo, aunque no esté comprometido a
curar al enfermo, sí lo está a practicar una conducta diligente que normal y ordinariamente, pueda
alcanzar la curación, por tanto la responsabilidad del médico frente a su cliente no está comprendida
en el ámbito del art. 1109 del C.C. sino que deriva del contrato de locación de obra, o de servicios
según los casos....”(…)
El otro aspecto es el de resultados, debemos tener mucho cuidado, cuando informamos al paciente.
Es común escuchar que el médico, sin mala predisposición le dice al paciente “...quédate tranquilo
todo va a andar bien...” esto puede ser interpretado por el enfermo como un compromiso tácito de
resultados. Se podría cambiar sensiblemente la expresión y decirle “vamos a hacer todo lo posible
para que las cosas salgan bien...., hemos tomados todos los recaudos..., no tenemos que pensar lo
contrario.” Recordar al paciente y a sus familiares que la Medicina No es una ciencia exacta”
pero el compromiso médico, será adoptar conductas diligentes y lógicas para evitar cualquier daño.
Se dice que los únicos que pueden prometer resultados y por ende de no cumplirse pueden ser demandados, son los Cirujanos Estéticos otros son los Anátomo-patólogos y cuando se realizan cirugías de esterilización autorizadas por la ley. (Russo G.)
Un paciente acude al médico, porque lo aqueja un problema de su salud, del accionar diligente se
espera llegar a la solución o resultado positivo. El médico interpreta, analiza el problema de su paciente y luego diligente y razonadamente, toma una conducta científicamente irrefutable, pero que
sucedió, no se logro el resultado esperado por ambos y no fue por una mala praxis, de no comprobarse daño no hay nexo. Si existiera daño, se debe comprobar cual fue la falla médica y el nexo
existente con respecto al daño, para poder imputar.
Para ejemplificar podríamos realizar el siguiente ejercicio.
• Si existe daño, pero no se puede comprobar una culpa médica, no existe mala praxis.
• Si existe una falla en el acto médico sin producirse daño, no hay mala praxis.
• Cuando hay falla en el acto médico y existe daño, pero no existe evidencia de causalidad entre
ambos, no existe mala praxis.
¡OTRO, PROBLEMA DE ACTUALIDAD!
Aumentan los Juicios por Mala Praxis. ¿POR QUÉ?
La cantidad de respuestas, son infinitas.
Los factores que terminan en un Juicio no tantos. ¿ENTONCES?
Lo mejor sería evitarlos. ¿CÓMO?
De diversas maneras; una de ellas sería, conociendo las leyes que regulan el
ejercicio de nuestra profesión, (Ley 17.132) otra; admitir que el paciente ha
cambiado su visión respecto al médico y al ejercicio profesional, tiene capacidad y oportunidad de informarse sobre temas médicos y reclamar el derecho a una atención igualitaria.
El paciente dice … este médico me fue asignado, no lo conozco, lo recomendó (u obligó) su Obra
Social. Se pregunta ¿tengo derecho a elegir libremente el médico que resguarde mi salud?...desgraciadamente en nuestro país esto cada día es una utopía.
Los tiempos y las circunstancias han cambiado para el médico actual, lo que no debe olvidar, es a
establecer la Mejor Relación MEDICO-PACIENTE, con esto tan simple, se puede evitar que progrese lo que muchos llaman la Industria del Juicio de Mala Praxis.
Cuando el médico va a tomar una determinada conducta terapéutica, es su obligación, informar al
paciente.
El estudiante de medicina que cursa el Internado Rotatorio, es decir, sus últimas prácticas obligatorias, seguramente no comprende como no puede haber una buena relación médico-paciente, si él, lo
primero que trata, es de ser amable, inspirarle confianza, tomarse todo el tiempo para interrogarlo,
examinarlo así debería ser siempre.
Desgraciadamente en muchas ocasiones, los pacientes nos comentan que no es así y eso tiene explicaciones, que no es lo mismo que justificaciones. Por ejemplo la actitud del estudiante o el novel
médico, es seguir practicando, entrenándose o aprendiendo, sin embargo el profesional con años de
experiencias, tiene una actitud distinta, sufre los avatares de la profesión, los desencuentros con
colegas, la presión que imponen las obras sociales, hospitales, servicios, se le asigna un número
irascible de pacientes a un médico, no teniendo reparo alguno en el tiempo que éste debe asignarle a
cada paciente, entonces se deteriora esa relación amable, tranquilizadora sin condicionamientos, que
debe existir entre el médico y el paciente. La sociedad sabe de esto, sabe que el médico es un ser
humano que no puede trabajar condicionado por un horario estricto y un volumen de seres humanos
a atender, desgraciadamente hace muy poco para mejorarla, solo le exige al profesional y si “así
no lo hicieras”… el paciente te demandará, y así el médico termina siendo la víctimas de este Sistema de Salud.
La Convención de los Derechos Humanos hace hincapié en que el médico… “respete la decisión
final del paciente, quien tiene derecho a elegir la forma que quiere vivir o morir”.(sic) Esto no
significa que el paciente decida o solicite al médico, “que termine con su vida” (eutanasia) el hombre no tiene el derecho a decidir “terminar con su vida”, pues ésta, es un bien jurídico y el hombre
no puede autorizar algo sobre lo que NO tiene derecho.
Si el enfermo es menor de edad o está inconsciente, deberán “tomar la decisión” los familiares directos, el asesor legal o solicitar autorización al Juez.
Lo que no debe hacer el médico, es tomar una determinada conducta, de no mediar una emergencia,
sin la autorización del paciente considerado capaz civilmente, allí no se establece una relación contractual, sino extracontractual lo que podría engendrar conflictos legales. Dicho en otras palabras el
paciente “no ha consentido” el servicio médico, “no ha autorizado a ser atendido” ¡Está en su
derecho!.
El paciente debe saber que si no acepta el tratamiento ofrecido por el profesional, debe quedar asentada su decisión, pues esto configura``el RechazoTerapéutico´´…! Está en su Derecho!
Pero que quede claro; de allí en mas, será responsable de las complicaciones que se puedan suscitar.
La otra posibilidad es que el paciente, haya comprendido cabalmente lo que el médico le informó y
la propuesta de tratamiento que le ofrece, si así fuere, también el enfermo debe dejar asentada esa
decisión, lo va a tener que hacer firmando el: ``consentimiento informado… otro tema legal !!
Muchas veces escuchamos decir; ``a las palabras se las lleva el viento´´. Nada mas cierto, cuando
el profesional trata de demostrar que el paciente accedió voluntariamente, sin presiones a la propuesta médica, si no se dejó una constancia escrita, es mas difícil probarla.
Actualmente existen principios jurídicos, que en este caso de duda, se favorecería la palabra del
profesional.
Para ejemplificar esta situación y demostrar, que lo que nos sucede a los médicos actualmente ya
estaba presente hace muchos años, veamos lo que escribió Esculapio (año 100 A. C.)...
! cuando el enfermo te necesita, te implora, suplica, te halaga, ni bien está convaleciente, ya le
molestas y cuando le pasa tus honorarios, se enfada y te denigra! (sic)
El mismo decía también, que “si el enfermo sana fue debido a su robustez, pero si se muere tú eres
el culpable”.
En este sentido el paciente no ha cambiado, pero muchos debemos seguir trabajando con ellos, puede que él acepte la propuesta de tratamiento, pero como la medicina no es una ciencia exacta y si no
se logran los resultados esperados por él, por su médico, o su familia, un abogado amigo puede
convencerlo/s para iniciar una demanda judicial, muchas veces, sin argumentos valederos, pero amparándose en algunas ventajas jurídicas (actualmente en revisión) “inversión de la carga de pruebas” litigar sin costas o a cargo del demandado etc.
Así puede iniciarse una demanda o un juicio y lo que ocurre muchas veces, que luego de la revisión
de antecedentes, pruebas etc, puede ser calificado como ``litigiosidad indebida y todo termina allí.
Pero desgraciadamente no termina allí para ese médico, que cree haber actuado correcta y diligentemente, haber hecho lo que científicamente tenía que hacer, de repente se encuentra ante una
verdadera “vía crucis” entre juzgados, tratando de
demostrar su bien obrar y si así fuera, ese médico
ya no será el mismo, la sociedad, los colegas,
quizás la familia no será la misma para él, los
entretelones judiciales se terminan, el ser humano
médico queda herido, ya no ve al paciente como un
ser que necesita su sabiduría profesional, lo ve
como un potencial enemigo y eso desgraciadamente irá matando lentamente a ese médico
abnegado, fiel a sus principios, pero la
inescrupulosidad y las ambiciones desmedidas de esta sociedad claudicante de valores éticos, empuja a los profesionales a ejercer una Medicina Defensiva, claro mucho mas cara y con las mismas faltas de garantía de una ciencia no exacta.
Este recorte periodístico del diario El Territorio de Misiones de Diciembre de 2004, publica en una
de sus páginas, las opiniones de médicos de la ciudad de Posadas.
Volviendo a la pregunta inicial…
¿Cómo podemos evitar Juicios de mala praxis?
El consejo a todo médico es que; no se aleje jamás, de “los reglamentos o deberes a su cargo”, de
los códigos de ética profesional, de los postulados científicos y del juramento hipocrático.
Una forma práctica y fácil de evitar demandas sería; mantener siempre una muy buena relación
médico-paciente. El médico debe ser atento, cordial, siempre presto a dar todo tipo de información
y explicación cuantas veces sea necesaria, al paciente o a los familiares. Es su deber hacerlo, esta
actitud será valorada y lo protegerá.
Si ese médico alguna vez, se sintió omnipotente, sumamente seguro de sí mismo, infalible, perfecto,
además de estar equivocado, este será el momento de rever y recapacitar esa actitud y humildemente, estar junto a los familiares ante el trance difícil que, por circunstancias, quizás ajenas al
médico, lo involucra, por su profesión y por su acción.. La soberbia y prepotencia que el profesional exhibe, la falta de información o explicación han sido, en nuestro medio, la principal causa de
una demanda judicial, muchas veces inadecuada o indebida; dicho en otras palabras…se podía
haber evitado, si el médico explicaba detenida y profundamente lo ocurrido. Si se mostró un poco
humilde.
El paciente o familiares, que no encuentra en el médico toda la información que solicitan, seguramente lo buscarán en los estrados judiciales. Que no queden dudas.
Este recorte periodístico, le
propone al médico, lo que
acabamos de recomendar,
comunicación,
hablar,
explicar, dialogar y hasta
preguntar si realmente
``entendió´´ lo que se le
explicó. Este tema de la
relación
médico-paciente
como factor de demanda, es
una realidad, así lo ven los
medios de información.
Entonces una sugerencia: todo lo informado y entendido por el paciente debe registrarse en un
papel. Ese papel firmado y aclarado por el paciente o familiar se llama de distintas maneras, nosotros lo conocemos como CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Claro, con esto, el médico NO debe creer que lo cubre de una eventual negligencia, impericia o imprudencia, es simplemente la aceptación firmada por el paciente de lo que “él médico le explicó y él
entendió”.
En referencia a esto último, debemos decir y aconsejar que es de buena práctica, solicitarle al paciente con sus familiares que lea detenidamente, en el consultorio y si está de acuerdo en un todo, lo
firmen.
Finalmente, se evitaran juicios de mala praxis, cuando; ponemos todos “los medios” científicos, al
servicio del paciente, velamos por el celosos cumplimientos de los reglamentos científicos y éticos
de nuestro accionar. Es decir; tratamos de hacer lo que debemos hacer y de la mejor manera posible.
El médico que presencia un accidente… ¿Qué debe hacer?
Comenzaremos diciendo que la condición de “médico” no se pierde sábado, domingo, en un estadio
de fútbol, ni cuando vamos de viaje. Seguimos siendo médicos, por lo tanto las obligaciones profesionales viajan con nosotros.
Por ejemplo, nos hallamos paseando plácidamente, admirando cuantas cosas pasan u ocurren a
nuestro alrededor y de repente nos encontramos en medio de la escena de un accidente con una persona en el suelo con miles de curiosos y voluntariosos que tratan de socorrerlo o “hacer algo”, el
médico en ese momento, puede optar por dos caminos; uno seguir caminando e ignorar la situación
(rogando que nadie lo haya reconocido o filmado por ejemplo) y enterarse al día siguiente por un
noticiero que ese ser humano que había visto, falleció. (problema de su propia conciencia, su ética
etc). Podrá tratar de aliviar su conciencia aduciendo ¡no tenía un estetoscopio siquiera!. No tenía
nada para ayudarlo.
Ese médico debe saber, que para actuar como tal, no hacen falta muchas cosas, él actúa por presencia, pudiendo aliviar, tranquilizar, acompañar al paciente, Nadie le va a exigir más.
Si se prueba esta falta de cumplimiento de eso postulados básicos y éticos… el juez podrá actuar de
oficio, y acusar al médico de “abandono de persona”.
Esa es la LEY. Esa son las reglas del juego de esta profesión, ¡piénsalo hay otras menos riesgosas!
El otro camino es quedarse, identificarse ante la muchedumbre angustiada.
Soy médico, por favor No lo toquen, calma, tranquilo, llamen una ambulancia por favor.
El médico se preguntará, ¿qué voy hacer? NADA MAGNIFICO, solo su presencia BASTA.
(del TITULO II Capítulo I de los MEDICOS Art. 19 ins. 2 Ley 17.132. (Obligaciones de los
médicos)
Evaluará su estado de conciencia, las heridas, fracturas, tratará de inmovilizarlo, controlará el pulso,
mientras aguarda la llegada de una ambulancia, cuando llega, comprobará si viene un médico, solamente así delegará SU responsabilidad. Si fuera un enfermero, la OBLIGACIÓN es acompañar
al enfermo, hasta entregárselo a otro médico u hospital. Solamente así, el médico ha cumplido con
su NOBLE LEGADO, se preguntarán pero ... ¡que hizo?... nada, simplemente no abandonó al paciente, a la persona. Esa es su obligación. Debemos recordar una frase del Profesor Dr. Avelino
Serna Varela(**)
“La función de la Medicina es curar a veces, aliviar a menudo y confortar siempre”
El no cumplimiento de esta obligación médica ameritará una pena por abandono de persona.
Para finalizar, repasemos los delitos que se le puede imputar al médico como PROFESIONAL, negligencia, impericia, imprudencia y abandono de personas, además de los delitos comunes de toda
persona normal.
Otro papel que llenar…
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El consentimiento informado es la documentación escrita, de la información brindada
al paciente por su médico, puede ser una definición, otra; es la constancia escrita de
que se ha establecido una relación medico-paciente, que se ha llegado a un entendimiento por ambas partes y por el cual, el paciente autoriza al medico a llevar a cabo la
propuesta terapéutica sugerida.
Para rubricar este contrato, se deberán cumplir, requisitos fundamentales como los que se mencionan;
1. Diagnóstico. El médico luego de haber realizado todos los pasos clínicos, interrogatorio,
examen físico, evaluación de los exámenes complementarios, seguramente arribe a un diagnóstico de certeza (relativo o no) debiendo decidir una conducta de tratamiento, que para
nuestro caso, será una intervención quirúrgica. Así se lo comunicará al paciente.
2. Comunicación. El médico comunicará al paciente, su criterio para tratar esta patología por
medio de una cirugía, informándole también si hubiera otras alternativas terapéuticas. El paciente capaz, es el único que decide
3. Explicaciones. Es la información mas detallada a cerca del caso puntual. En que consiste
el tratamiento quirúrgico propuesto, detallándosele los pasos principales si fuera necesario,
explicarles los riesgos de vida de esas intervenciones, informar cuales pueden ser las probables complicaciones y secuelas de acuerdo a la magnitud de la intervención.
4. Diálogo. Justamente lo contrario al monólogo, se deberá establecer una conversación, (dialogo) donde el paciente también debe opinar o solicitar mayor detalles o precisiones, no deberán quedar dudas, pues será él, quien tomará la decisión final.
5. Interpretación.. El paciente debe haber interpretado perfectamente, lo explicado por el doctor. Se debe usar el lenguaje acorde a la cultura o nivel de compresión del enfermo. No se
usará el lenguaje técnico médico.
6. El consentimiento está impreso en un papel común, que lo brindará al paciente para que lo
lea y le pregunte a cerca de algo que no pudiera interpretar.
7. Finalmente si el paciente interpretó correctamente lo explicado por su médico, deberá firmarlo juntamente con un tercero responsable.
¿A QUIÉN SIRVE EL CONSENTIMIENTO?
Al médico.
¿QUÉ SIGNIFICADO TIENE?
Que el paciente capaz, ha interpretado perfectamente la propuesta terapéutica, los riesgos de la
intervención, complicaciones y secuelas, le ha autorizado a tomar decisiones si halla patologías asociadas que deben tratarse en el mismo acto, a utilizar sangre, medicamentos y realizar biopsias.
¿QUÉ IMPORTANCIA LEGAL?
A través de él, el paciente autoriza al médico “a prestar sus servicio” es decir legaliza una relación
contractual. Con obligaciones para ambas partes. Sin autorización la relación es extracontractual.
Ya sabemos que el contrato médico es de “medios” no de resultados (salvo excepciones)
¿QUÉ NO PREVIENE?
Que el médico no cumpla con los postulados básicos de las ciencias médicas. No previene la imputación por negligencia, impericia, imprudencia ni abandono de persona.
¿QUÉ SUCEDE SI NO FIRMA?
Está en su derecho, a principio de siglo se dijo que “toda persona siendo adulta y de fundado
razonamiento, tiene el derecho a determinar que debe hacerse con su propio cuerpo”.
El profesional no deberá intervenir. La ley 17.132 art. 19, 3 dice “respetar la voluntad del paciente
en cuanto a internarse o tratarse, salvo los casos de inconciencia, alienación mental, lesionados
graves por causas de accidente, tentativas de suicidio o delitos”(sic).
Claro; el profesional debe explicar detalladamente, las consecuencias nefastas para su salud, que
puede tener su decisión de retrasar o rechazar la terapéutica ofrecida.
Si a pesar de toda la información detallada que se le brindó, se niega al tratamiento, corresponde a
otra figura legal, actualmente, denominada “rechazo terapéutico”. Esta decisión debe quedar asentado en: Libro de Guardia, en la Historia Clínica, ficha médica, o últimamente en un Acta labrado
“in situ”, eso sí… firmado por el paciente, un familiar y de por lo menos dos profesionales. Mejor
si esta situación se le comunica al Juez.
¿QUIÉN PUEDE AUTORIZAR EL CONSENTIMIENTO?
Toda persona capaz, adulta con facultades mentales normales.
¿CUÉNDO NO TIENE VALIDEZ?
Cuando la persona es incapaz: persona por nacer, pródigo, drogadicto, disminuidos mentales.
INCAPACES CIVILES:
1. Ebrio habitual.
2. Demente.
3. Menor impúber. (< de 14 años)
4. Sordomudo.
5. Menor adulto. (14 a 21 años)
El consentimiento informado es “conveniente” en cirugías de pequeño riesgo pero “obligatorio” en
tratamientos de riesgo para la vida, amputaciones y transplantes de órganos. Mejor si es firmado,
aunque puede ser verbal.
EXIMISIÓN DEL CONSENTIMIENTO.
1.- Obligaciones impuestas por Salud Pública. Vacunaciones, certificados prenupcial o de ingreso a
la enseñanza, denuncia obligatorias de enfermedades. Internación de enfermos mentales.
2.- Cuando la información a cerca de la gravedad de la enfermedad podría provocar reacciones no
deseadas en el enfermo. Si se deberá decir la “verdad” al familiar directo.
3.- En caso de URGENCIAS, cuando razones médicas puedan justificar la premura del tratamiento.
Cuando el cuadro constituye una “amenaza para la vida” deberá actuar aún sin consentimiento. Le
ampara al profesional el Art. 34 del Código Penal…”no es punible quien causare un mal para
evitar otro mayor al que ha sido extraño y en cumplimiento de su deber o cargo….”
El médico puede hallarse ante situaciones de negación total y científicamente injustificadas, a su
entender y en el afán de evitar un mal mayor, lo lleve a actuar sin consentimiento, ante una patología que NO ponía en riesgo la vida, ante esto, es aconsejable, tomarse unos minutos para poner en
conocimiento de esta situación al juez de turno.
En los casos de menores, podrán firmar el consentimiento los padres, tutores, cuidadores o el juez
de menores, siempre y cuanto el cuadro “NO constituya amenaza para la vida” de lo contrario deberá actuar.
APOSTILLAS LEGALES.
☺ El consentimiento informado puede ser aceptado o denegado; pero la decisión del paciente, deberá ser
libre, voluntaria y escrita”
☺ El consentimiento no tiene validez, cuando fue firmado bajo cualquier tipo de presión, coacción
por el simple hecho de completar requisitos exigidos en la Administración.”
☺ No se trata de “rellenar” un papel más.
☺ Debe entenderse, que para que sea legal, el médico tuvo que haber dialogado, explicado detalladamente
los pro y contra del plan terapéutico ofrecido, el paciente haber entendido perfectamente y luego libremente
decidido..-“en casos de urgencias actuar; luego informar” . sin consentimiento puede ser demandado, aunque
haya sido diligente en su accionar médico”
´´… en este ambiente todo debe estar previsto, todo debe ser perfecto si es posible, ellos no tienen intención de dañar, pero puede ocurrir … va a ser muy difícil que la ley lo comprenda, el médico inicia una
verdadera vía crucis”
ASPECTOS LEGALES DE UNA INTERVENCIÓN QUIRURGICA
El acto o asistencia médica, puede terminar de dos maneras; uno, a través de una prescripción médica,
cuando considera que, el tratamiento para la enfermedad, por la cual consulta el enfermo, será médico o la
otra alternativa seguramente será, a través de una intervención quirúrgica.
Es sabido que todo acto médico lleva implícito responsabilidad, pero para el común de la gente, parecería
que el cirujano es el que más debería tenerla.
Este pensamiento puede deberse a varias causas, pero la mas importante estaría vinculado al hecho, que el
accionar del cirujano a través de la operación, engendra temores en el paciente, a veces irascibles y podría
deberse a que la cirugía es una situación distinta al de recibir una receta o prescripción, entonces, se le exige
al cirujano mayor cuidado y responsabilidad que a aquel que prescribe un medicamento, aún cuanto este
puede ser tan letal como una cirugía.
¿Cómo debería actuar el cirujano?
Cuando el médico informa al paciente, que el único o el más conveniente de los tratamientos, para la enfermedad que lo afecta es la operación, engendra un miedo razonable, pues seguramente tiene informaciones
diversas a cerca de la cirugía, comentarios que a veces perjudican mas que la intervención misma, pues lo
predispone negativamente, hace demorar la decisión del enfermo, lo que influye desfavorablemente tanto,
para la operación como para la evolución de la patología.
Para vencer este primer obstáculo, el médico deberá emplear el arma mas efectiva para disuadir ese pensamiento que es; la información.
D Primero; comunica los resultados clínicos hallados, sugiriéndole el tratamiento quirurgico como alternativa para curar su padecimiento, luego informará detalladamente, con lenguaje sencillo para el
paciente, en que consiste la misma, tipo de anestesia que utilizará, probables complicaciones, riesgos y secuelas inherentes a la patología.
D Le propondrá que le pregunte y evacue todas las dudas que pudiera tener, la información que posee,
las posibilidades de éxito o fracaso, el tiempo estimado de recuperación.
D La información es uno de los pasos fundamentales que podría evitar una demanda judicial
D El paciente debe llegar a la cirugía, contando con toda la información necesaria para estar convencido, que la propuesta de su médico de confianza a sido la correcta para aliviar su mal, pero también se
le informó perfectamente de los riesgos inherentes a la intervención quirúrgica y que ninguna de éstas; “es algo sencillo”, “una pavadita” como le dijo la vecina, toda intervención tiene sus riesgos;
puede ser menor o mayor, depende de la patología. Esto viene a colación, de un requisito y obliga-
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ción médica a cumplimentarse, antes de llevarse a cabo cualquier acto quirúrgico programado que
es; la rúbrica del consentimiento informado. (ampliar este tema en páginas anteriores).
Una vez concluido este acto, se inician los preparativos para la operación.
Cuando llega ese momento, el médico-cirujano debe concentrar toda su sabiduría, experiencias y fe
para llevar adelante un emprendimiento único como es “penetrar en los tejidos vivos de tu creación, tu hijo, mi hermano”´ decía George Higgins,… operar al enfermo y para eso deberá recordar
estos mandamientos;
Debe cumplir y hacer cumplir estrictamente los reglamentos, postulados y principios de las ciencias
médicas y de la cirugía, no debe descuidar nada, la oportunidad es única.
Debe tener presente los delitos, por los cuales puede ser acusado, negligencia, impericia o imprudencia.
Recordará, que se le podrá pedir la documentación de su acción, esto es, demostrar, que en todo
momento su accionar fue diligente. (Inversión de la carga de las pruebas).
Debe esperar que termine el acto quirúrgico para dar el primer informe a los familiares.
Muchas veces el cirujano cree que su responsabilidad ha terminado cuando dio la última puntada en
la sutura. No es así, debe esperar que el anestesista y todo el equipo den el visto bueno.
La información a los familiares, debe ser de la misma manera que el consentimiento informado, veraz, sencilla, con los detalles que pudieran ilustrar mejor el acto quirúrgico.
No se debe prometer resultados ni antes ni después de la cirugía, solo, que se pondrán todos los medios científicamente necesarios, para lograr el mejor resultado.
El cirujano es el responsable del equipo. La mayoría de las veces cuenta con anestesista y cirujanos
ayudantes que conforman un equipo, que el paciente puede o no conocerlo profesionalmente. Existe
un principio de confianza, por el cual el cirujano confía en la responsabilidad de cada uno de ellos,
no puede tener responsabilidad sobre su colega como por un subalterno, enfermero por ejemplo.
Aduce este principio, a que el cirujano no puede controlar los elementos y cada acción de los distintos profesionales que actúan en un acto operatorio y a su vez ser cuidadoso del acto en sí que está
por realizar.
Cada uno será responsable de su accionar y debe ser tan diligente como el cirujano.
Un ejemplo muy frecuente es, la quemadura del paciente por la plancha del electrobisturí, el enfermero de quirófano, es quien debe supervisar, con anterioridad al acto, el normal funcionamiento de
ellos, parece obvio que al cirujano se lo excluya de esa responsabilidad directa.
En nuestro país parecería que ya hay consenso jurídico, respecto a este tema.
El cirujano también cuenta con un “documento” de su accionar durante el acto quirúrgico, es el Protocolo Quirúrgico que lo debe realizar personalmente cuando terminó la intervención.
En el se detallan los pasos técnicos de la cirugía y todos los tejidos que fueron extirpados, programados o no. Al final lo firmará. Tiene el mismo valor legal que la Historia Clínica.
El cirujano debe controlar el postoperatorio, así su paciente este en U.T.I. o Sala de Recuperación, su
responsabilidad no desaparece en estas circunstancias.
LOCURA al VOLANTE Vs. RELACION MEDICO-PACIENTE
Para meditar
Una trágica historia para los médicos comienza a escribirse en la primavera de 1999.
El lector se preguntará la relación del título de este capítulo y el médico. Trataré de
explicar lo que sucedió y al final la razón del título de este capítulo, seguramente la
modificará Ud.
En aquella época, a través de todos los medios se publicaban los resultados estadísticos de
estudios sobre causales de muerte en nuestro país y como en esos tiempos nos hicieron
creer o nos convenía creer que “estábamos en el primer mundo” ( un peso valía un dólar
???) nos costaba creer que estábamos primeros en el ranking de muertes por accidentes de tránsito, cifras
estas, hasta cuatro veces mas elevadas que los países del “primer mundo”.
No lo podíamos creer. Las cifras de aquel entonces, eran... 10.000 muertes por año, lo que significaba 30
muertes diarias. En ese tiempo, la crónica diaria ofrecía fotos desgarradoras y título rimbombante, a cerca de
la última tragedia, otra mas, decían los medios periodísticos y se referían... “ a que en circunstancia que
“chicos alegres o intrépidos” se hallaban realizando una “picada automovilística” en plena Avenida x x en
horas de la madrugada, envisten a un inocente autito que circulaba plácidamente en el mismo sentido, arrojando como resultado la muerte de dos jóvenes chicas etc etc....u otro caso similar de Locura al volante;
mató a mama y su pequeño bebe !!! entonces ... el pueblo, con razón horrorizado ante estos sucesos de
irresponsabilidad extrema y desprecio total por la vida del prójimo; alzó su voz !!! Reclamaban justicia !..
mano dura para esos imprudentes ¡. Y la voz del pueblo llegó donde deben llegar los reclamos, al Congreso
de la Nación, allí los Legisladores debían tomar cartas en el asunto. Debía
existir una Ley, que castigue a estos irresponsables. Había una Ley, pero...
basada en la evidencia, nadie la temía u obedecía, otros dijeron es muy
benevolente, muy blanda.
Así fue que pensaron modificar las penas contempladas en los artículos 84,
94, 189, 196 y 203 del Código Penal. Entonces sucedió que apresuradamente se promulgó una Ley que elevaba las penas correspondientes a los
artículos mencionados. De esta manera el Poder Ejecutivo y el Legislativo
creían dar una respuesta justa a los pedidos también justos de la Sociedad,
y ambos quedaban conformes, pero el Gobierno de aquel entonces, creía
ser el mas beneficiado con ésta, ya que se estaba en víspera de ELECCIONES y se propugnaba por la re-re-elección del Presidente y con esta medida “justa” se auguraba un masivo apoyo.
¿Preso… yo?:
Pero, ¿cuál sería el daño que se le asestaba al médico o a la relación médico-paciente?
Explicar no es tarea sencilla. Los médicos somos reacios a entender temas judiciales. Muchos creen que las
leyes se aplican “a los otros”.
Tratando de simplificar lo máximo posible, sin apartarnos de lo lógico y tratando no invadir terrenos reservados exclusivamente a la esfera de la Ley, podemos decir que antes de la reforma al Código Penal aprobada en Octubre de l999, los delitos culposo dentro de los cuales están encuadrados los delitos médicos, se
sustanciaban en la órbita del Fuero Correccional pero, modificación de por medio pasaban ahora al Fuero Criminal.
Esto significa, que los delitos médicos serán analizados por Jueces que también se encargan de sentenciar
delitos criminales, siendo la mayoría productos del accionar doloso, y no como el error médico; que jamás
puede ser premeditado.
Entonces, con esta modificación su expediente, pasará a engrosar la lista de otros de carácter criminoso y
esperar ser tratado.
La figura que observamos a la derecha, es la portada de la revista El MERCURIO de la Salud, periódico
mensual de distribución gratuita editada en Capital Federal (*) donde se puede hallar un informe especial
desde distintos puntos de vista del tema referente a la Reforma del Código Penal del año 1999.
El otro inconveniente que surge aquí es que; mientras dure la SUSTANCIACIÓN del proceso que culminará
con la remisión del caso a juicio o no, el Medico puede ser privado de su libertad. Dicho en otras palabras
puede ir a esperar ese paso procesal en la CARCEL. Aquí dependerá exclusivamente del Juez, amparándose,
que su accionar corresponde a lo normado en los artículos 312 y concordante del Código Procesal Penal de la
Nación.
Esto traerá aparejado un “miedo” lógico ya que puede el médico puede ser privado de su libertad hasta que la
justicia se expida.
La premura y a nuestro modesto entender, la no previsión de los aspectos negativos que acarrearían en otros
estratos sociales, esta modificatoria del Código, va provocar o me animo a decir YA provoca en los médicos,
el deterioro de la relación médico-paciente, pues este último será visto por el galeno como un potencial
“enemigo” si las cosas no salen como el desea.
La Medicina al no ser una Ciencia Exacta, la probabilidad de ir a la cárcel actualmente, es
mas probable, aunque después recupere la libertad.
Aquí debemos aclarar, el daño que se provoca a un médico, el solo hecho de estar detenidos por causa inherentes a su profesión, es gravísimo, tanto en el ámbito social, profesional y familiar. Los medios se preocupan por informar la noticia, después no le dan la misma repercusión si el médico fue absuelto de cargo y culpa, eso no le interesa a nadie, no
vende, pero el médico quedó destrozado y deberá seguir ejerciendo su profesión contando
con el único apoyo; el de su conciencia tranquila.
Los artículos que han sido pasibles de reforma son el 84, 94, 184, 196 y 203 del C. P. y a título informativo sus textos son los siguientes:
Artículo 1º. Sustituyese el artículo 84 del C. P .por el siguiente texto:
Será reprimido con prisión de seis meses a cinco años e inhabilitación especial, en su caso, por
cinco a diez años el que por imprudencia, negligencia, impericia en su arte o profesión o inobservancia de
los reglamentos o del los deberes a su cargo, causare a otro la muerte.
El mínimo de la pena se elevará a dos años si fueren más de una las víctimas fatales o si el hecho
hubiere sido ocasionado por la conducción imprudente, negligente inexperta o antirreglamentaria de un
vehículo automotor.
Artículo 2º.- Sustituyese el artículo 94 del C. P. por el siguiente texto:
Se impondrá prisión de un mes a tres años o multa de mil a quince mil pesos e inhabilitación especial por uno a cuatro años el que por imprudencia, negligencia, por impericia en su arte o profesión o inobservancia de los reglamentos o de los deberes a su cargo, acusare a otro un daño en el cuerpo o en la salud.
Los artículos 189, 196 y 203 se refieren a la elevación de las penas para los delitos que provocaron incendios u otros estragos, descarrilamientos, naufragios etc.
COLABORACIÓN
(*) RUSSO, Gerardo. Profesor Cátedra Medicina Legal y Toxicología. Facultad Medicina. UNNE.
(**) SERNA VARELA, Avelino. Profesor Catedrático Medicina Interna y Oncólogo. Universidades de Santiago de
Compostela y Complutense de Madrid
APENDICE. CONSEJOS DE ESCULAPIO (ASCLÉPIOS)
La vigencia de la medicina antigua
Esculapio, según la mitología griega era el Dios de la Medicina, hijo de
Apolo y Coronis una mujer mortal, Homero en su Ilíada lo consideraba un
hombre.
Vivió en el Siglo I A. C. curaba con la ayuda de “médicos” o “sacerdotes”
mientras el paciente estaba dormido. En nombre de él se han construido
Templos a lo largo de toda la región Mediterránea, que atraía a miles de
pacientes con ansias de curas milagrosas. En el patio de uno de esos templos, había víboras amarillas no venenosas que lamían las heridas de los
enfermos, de allí el símbolo médico, el bastón de Esculapio y la víbora
enroscada.
¿Quieres ser médico hijo mío?
Aspiración ésta de un alma generosa, de un espíritu ávido de ciencia. Deseas que los hombres te
tengan por un Dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto?
¿Has pensado bien en lo que ha de ser tu vida?
Tendrás que renunciar a la vida privada: mientras la mayoría de los ciudadanos pueden, terminada
su tarea, aislarse lejos de los inoportunos, tu puerta quedará siempre abierta a todos.
A toda hora del día o de la noche vendrán a turbar tu descanso, tus placeres, tu meditación y ya no
tendrás horas para dedicar a tu familia, a la amistad ó al estudio. Ya NO te pertenecerás.
Los pobres acostumbrados a padecer, no te llamarán sino en caso de urgencia, pero los ricos te tendrán como un esclavo encargado de remediar sus excesos y ya sea por una indigestión o porque
están acatarrados, harán que te despierten a toda prisa tan pronto como sientan la menor inquietud,
pues estiman muchísimo su persona.
Tienes fe en tu trabajo para conquistarte reputación pero ten presente que te juzgarán, no por tu
ciencia: sino por las cualidades del destino, por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por
el número de tus criados, por la atención que dediques a las charlas y a los gustos de tu clientela.
No cuentes con agradecimientos: cuando un enfermo sana, la curación es debida a su robustez.
Si muere, tú eres el que lo ha matado.
Mientras está en peligro, te trata como a un Dios, te suplica, te promete, te colma de halagos. No
bien está convaleciente, ya le estorbas, y cuando se trata de pagar los cuidados que le has prodigado, se enfada y te denigra.
Cuanto más egoísta son los hombres, mas solicitud exigen.
Te compadezco si tienes afán por la belleza: verás lo más feo y repugnante que hay en la especie
humana, todos tus sentidos serán maltratados.
Habrás de pegar tus oídos contra el sudor de pechos sucios, respirar el olor de míseras viviendas, los
perfumes harto subidos de las cortesanas, fijar tu mirada y tu olfato en inmundicias.
Hasta la belleza misma de las mujeres, consuelo del hombre, se desvanecerá para ti. Las verás
por las mañanas desgreñadas, desencajadas, desprovistas de sus bellos colores, olvidando sobre los
muebles, parte de sus atractivos.
Tu oficio será para ti túnica de Neso (*).
En las calles, en los banquetes, en los teatros, en tú cama misma, los desconocidos, tus amigos, tus
allegados te hablarán de sus males para pedirte un remedio.
El mundo te parecerá un vasto hospital; una asamblea de individuos que se quejan.
Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del egoísmo humano. Ni siquiera
encontrarás apoyo entre los médicos, que se hacen sordos, sea por interés o por orgullo.
La conciencia de aliviar males te sostendrá en tus fatigas, pero dudarás si es acertado hacer que sigan viviendo hombres atacados de un mal incurable, niños enfermizos que ninguna probabilidad
tienen de ser felices y que transmitirán su triste vida a seres que serán más miserables aún.
Cuando a costa de muchos esfuerzos hayas prolongado la existencia de algunos ancianos o niños
deformes vendrá una guerra que destruirá a los más sanos y robustos de la ciudad. Entonces, te
encargarán que separes los débiles de los fuertes, para salvar a débiles y enviar a los fuertes a la
muerte.
Piénsalo bien mientras estás a tiempo, pero si indiferente a la fortuna, a los placeres, a la ingratitud,
si sabiendo que te verás solo entre las fieras humanas, si tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una
madre con una cara que sonríe porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quién ocultas la
llegada de la muerte; si ansías comprender al hombre, penetrar en todo lo trágico de su destino....
Hazte Médico HIJO Mío!!
(*)La túnica de Neso en la mitología griega, éste era un famoso centauro, herido de muerte por
raptar a Deyanira, su túnica se manchó de sangre y sería el símbolo de fidelidad de su esposo Heracles. Cuando Deyanira descubrió la infidelidad le tiró la túnica a su esposo y se fue muriendo lenta
y penosamente.
Me permito concluir esta celebre y milenaria escritura filosófica, con una frase nada filosófica pero
real y adaptada a esta cita
“Cualquier semejanza con la vida actual del médico, no es pura coincidencia ”
Dr. Mario Rodríguez.
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Hidatidosis. Cirugía vesícula y vías biliares, Anestesia.. 5ta. Edición. Editorial AMALEVI.
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3. ASTOLFI, E. TOXICOLOGÍA DE PREGRADO. LOPEZ LIBRESOS. Bs-As. Argentina
1982.
4.- BARROETAVEÑA, J. CIRUGIA DE LAS EVENTRACIONES. EL Ateneo 1988.
5.- EJNAR, E. Manual Ilustrado de Anestesia local. Editorial Astra. Suecia 1969.
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Biliares.
7.- FINOCHIETTO, R. BILESIO, E Hernias. Técnicas quirúrgicas. LOPEZ LIBREROS. 179
8.- GARRIZ, R. GONZALEZ, J. Terapéutica Quirúrgica. Editorial AKADIA. Bs. As. 1984.
Hidatidosis hepática. Segmentación hepática.
9.- MADDEN, J. Atlas de Técnicas Quirúrgicas. México D.F. Nueva Editorial Interamericana.
1984.
10.- MICHANS, J. R. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA. Colecistitis Aguda.
11.- MANUAL DE LA TOXICOMANÍA. Editorial Policía Federal Argentina. Bs. As. 1979.
12.- MANUAL DEL CURSO DE SOPORTE DE VIDA AVANZADO DEL
TRAUMATIZADO. (A.T.L.S.)ED. 1979.
13.- ATENCION INICIAL DE PACIENTES TRAUAMTIZADOS. Dres. Gómez y J Neira.
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14.- MEDICINA DE URGENCIAS. Tintinalli, Ruz. Krome. Ed. Mc. Graw Hill Interamericana 4º
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