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Bronconeumología
de
La vacuna antineumocócica
conjugada en la patología respiratoria
Órgano Oficial de la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
VOLUMEN 1 · NÚMERO 3 · AÑO 2014
Vacunación antineumocócica en fumadores
Autores
Carlos A. Jiménez-Ruiza, Segismundo Solano Reinab
a Unidad Especializada en Tabaquismo. Madrid, España
b Servicio de Neumología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid, España
Correspondencia
Carlos A. Jiménez-Ruiz
Unidad Especializada en Tabaquismo
Santa Cruz del Marcenado, 9, piso 2. 28015 Madrid, España
Tel.: +34 91 205 29 60. E-mail: [email protected]
RESUMEN
Las sustancias tóxicas del humo del tabaco alteran los mecanismos de defensa pulmonares y facilitan que las infecciones bacterianas respiratorias se
produzcan más frecuentemente en fumadores que en no fumadores. Diversos estudios clínico-epidemiológicos han puesto de manifiesto que el consumo de tabaco es uno de los principales factores de riesgo independiente para el desarrollo de infección por neumococo.
El grupo de trabajo de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha redactado unas recomendaciones para la
vacunación antineumocócica en sujetos fumadores. Dichas recomendaciones han sido aceptadas y asumidas posteriormente por los grupos de trabajo
de Tabaquismo, de Respiratorio y de Actividades Preventivas y Salud Pública de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y por otras sociedades científicas españolas. Las recomendaciones de SEPAR preconizan la vacunación antineumocócica utilizando una sola
dosis de vacuna de polisacáridos conjugada 13-valente (PCV13) en los siguientes grupos de sujetos: a) fumadores de cualquier edad sin comorbilidad
y que tienen una carga de consumo de al menos 15 o más paquetes / año; b) fumadores, independientemente de su edad e intensidad y/o carga de
consumo, que padecen enfermedades respiratorias (EPOC, bronquiectasias, asma, neumonía, EPID, etc.); y c) exfumadores que tienen una carga de
al menos 10 paquetes / año y que llevan menos de diez años sin fumar.
INTRODUCCIÓN
En el humo del tabaco se han descrito hasta 4.500 sustancias tóxicas, la
mayor parte de ellas con capacidad patogénica para el ser humano1. Muchas de estas sustancias alteran los mecanismos de defensa pulmonares
y facilitan que las infecciones bacterianas respiratorias se produzcan más
frecuentemente en fumadores que en no fumadores2,3. El neumococo es
uno de los gérmenes que con mayor frecuencia causa infección en los
fumadores. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de etiología
neumocócica se produce mucho más frecuentemente en fumadores que
en no fumadores y, además, las formas graves de este proceso, aquellas
que cursan como enfermedad neumocócica invasiva (ENI), son más comunes entre los consumidores de tabaco4,5.
Desde el año 1999 está disponible en España la vacuna antineumocócica
polisacárida 23-valente (PPV23), que contiene antígenos capsulares purificados de 23 serotipos, pero que induce una respuesta independiente
de las células T, con lo cual no produce memoria inmunológica y pierde
eficacia a largo plazo6. Más recientemente, a finales de 2011, la European
Medicines Agency autorizó la comercialización de la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (PCV13) y desde el 30 de mayo de 2013
está autorizada para todos los adultos a partir de 18 años. Esta contiene
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trece antígenos capsulares polisacáridos conjugados en la proteína transportadora CRM197. Una de las principales ventajas de esta vacuna es
que, al ser conjugada, es capaz de inducir en el sujeto vacunado una respuesta inmune T-dependiente que permite mejorar la respuesta inmunológica, en comparación con las vacunas de polisacáridos no conjugados7.
A lo largo de este documento se comentarán las razones que explican la
mayor frecuencia de infecciones bacterianas, sobre todo neumocócicas,
en los fumadores, y se mostrarán las recomendaciones que ha realizado
SEPAR sobre vacunación antineumocócica en este grupo de sujetos8.
Queremos hacer notar que recientemente los grupos de trabajo de Tabaquismo, de Respiratorio y de Actividades Preventivas y Salud Pública
de SEMERGEN han adoptado estas mismas recomendaciones para la
vacunación antineumocócica en sujetos fumadores9.
EL TABAQUISMO COMO FACTOR DE
RIESGO DE PADECIMIENTO DE INFECCIÓN
POR NEUMOCOCO
Varias razones explican la mayor frecuencia de infecciones respiratorias en
fumadores con respecto a los no fumadores. Entre ellas cabe distinguir:
Jiménez-Ruiz CA, Solano Reina S. Monogr Arch Bronconeumol. 2014;1(3):132–5
1. Razones físicas. Las sustancias tóxicas del humo del tabaco penetran
en los pulmones evitando el paso a través de las fosas nasales. Esto
lleva a que partículas de gran tamaño, mayores de 10 micras de diámetro, puedan alcanzar las vías aéreas respiratorias inferiores y no
queden atrapadas en los cornetes de las fosas nasales mediante la filtración aerodinámica que normalmente se produce en este lugar10.
2. Lesiones en las glándulas mucosas y en los cilios bronquiales11. Los
fumadores tienen sus glándulas mucosas alteradas por la acción de
los componentes del humo del tabaco. Ello lleva a que el moco que
producen estas glándulas tenga sus características reológicas alteradas,
que sea un moco muy viscoso y denso, que se queda pegado en la luz
del árbol bronquial y es expectorado con gran dificultad. Por otro
lado, las sustancias tóxicas del humo de tabaco alteran la movilidad
de los cilios bronquiales, que además la tienen ya disminuida por la
presencia de un moco con tanta viscosidad. Estas premisas llevan a
los siguientes hechos: a) los bronquios de los fumadores tienen una
mayor cantidad de moco atípico y no funcional, que se convierte en
un excelente caldo de cultivo para el crecimiento bacteriano; b) los
virus y las bacterias se adhieren fácilmente a la pared bronquial; y c)
no se realiza la limpieza bronquial de forma adecuada por la ineficacia
de la movilidad ciliar bronquial.
3. Trastornos de las células que defienden los pulmones. Los linfocitos,
neutrófilos y, sobre todo, los macrófagos alveolares son las células que
se encargan de la defensa de los bronquios y de los pulmones. En este
sentido es de destacar que los macrófagos alveolares de los fumadores
están incrementados en número y, además, están activados. Se ha observado una menor producción de interleukinas 6 y 8 y un aumento
de la interleukina 1 intramacrofágica. Se ha detectado en fumadores
una disminución de la actividad citotóxica de las células NK y un
descenso de las inmunoglobulinas frente a adenovirus12-14.
Todos estos datos hablan de la mayor susceptibilidad de los bronquios y
pulmones de los fumadores a padecer infecciones. Uno de los gérmenes
que con mayor frecuencia accede a estos lugares del cuerpo humano es
el neumococo. Además, la virulencia y la patogenicidad de este germen
están especialmente incrementadas cuando se alteran las características
reológicas del moco, cuando se facilitan los procesos de adherencia bacteriana y cuando se lesionan los mecanismos de respuesta inmunológica.
Estas circunstancias son las que concurren en el fumador10-14.
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ESTUDIOS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICOS
QUE RELACIONAN TABAQUISMO CON
INFECCIÓN POR NEUMOCOCO
Diversos estudios clínico-epidemiológicos han puesto de manifiesto que
el consumo de tabaco es uno de los principales factores de riesgo independiente para el desarrollo de infección por neumococo.
En un estudio de base poblacional, de casos y controles, realizado en
nuestro país por Almirall et al., en el que fueron identificados 1.336 casos de NAC sobre una población de 859.033 sujetos, en el análisis multivariante se encontró que el consumo de tabaco era un factor de riesgo
para el desarrollo de este proceso, con una odds ratio de 1,484. Además,
en otro estudio del mismo autor se encontró que había una relación
dosis-respuesta entre el consumo de tabaco y la posibilidad de desarrollar
NAC, de tal manera que a una mayor duración del consumo de tabaco,
a un mayor número de cigarrillos consumidos y a una más alta tasa de
paquetes-año, la posibilidad de desarrollar NAC era más alta. Además,
se observó que las posibilidades de desarrollar este proceso disminuían al
dejar de fumar, de tal manera que caían por debajo del 50% tras cinco
años del abandono del tabaco5. Es destacable que otros estudios hayan
encontrado que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente para
el padecimiento de NAC severa de etiología neumocócica15,16.
El tabaquismo se ha mostrado como el principal factor de riesgo independiente para el desarrollo de ENI en adultos inmunocompetentes en
un estudio de casos y controles17. Los autores de este estudio analizaron
a todos los sujetos inmunocompetentes que habían padecido ENI en
diferentes ciudades de EE.UU. y Canadá. Un total de 228 sujetos fueron
identificados y un total de 301 fueron utilizados como controles. Los autores encontraron que la ENI se asoció significativamente al consumo de
tabaco (odds ratio de 4,1 con intervalo de confianza al 95% de entre 2,4
y 7,3). Además, había una relación dosis-respuesta positiva no sólo con
la tasa de paquetes-año sino, también, de forma negativa, con el tiempo
de abandono de consumo (ver Tabla 1)17. Es más, se encontró un riesgo
de desarrollar ENI atribuible al tabaquismo pasivo que alcanzó el 17%17.
133
Tabla 1
Relación entre tabaquismo activo y pasivo y riesgo de desarrollar ENI
Odds ratio ajustada
(IC 95)
Valor p
Fumador activo
4,1 (2,4-7,3)
< 0,001
Exfumador
1,1 (0,5-2,2)
0,91
Fumador pasivo
2,5 (1,2-5,1)
0,01
Fumador 1-14 cigarros / día
2,3 (1,3-4,3)
0,06
Fumador 15-24 cigarros / día
3,7 (1,8-7,8)
< 0,001
Fumador ≥ 25 cigarros / día
5,5 (2,5-12,9)
< 0,001
Fumador 1-14 paquetes / año
1,5 (0,9-2,5)
0,1
Fumador 15-29 paquetes / año
3,0 (1,4-6,6)
0,006
Fumador ≥ 30 paquetes / año
3,2 (1,6-6,9)
0,002
Exfumador de menos de 5 años
3,5 (1,3-9,8)
0,02
Exfumador de 5 a 9 años
3,7 (1,1-13,2)
0,04
Exfumador de 10 o más años
0,6 (0,2-1,3)
0,18
Fumador pasivo (≤ 4 horas / día)
2,4 (0,9-6,3)
0,08
Fumador pasivo (> 4 horas / día)
3,9 (1,0-16,1)
0,05
Estado de tabaquismo
El estudio ODIN es uno de los más relevantes que se realizan en España,
y permite conocer datos reales sobre la incidencia de la ENI en nuestro
país y sobre los principales factores de riesgo para el desarrollo de este
proceso en la población española. En un reciente análisis de este estudio,
que se llevó a cabo sobre un total de 436 casos diagnosticados de ENI
en diferentes centros hospitalarios españoles, se encontró que el 29,3%
de todos los pacientes diagnosticados eran fumadores, de tal manera que
ser fumador se convertía en el principal factor de riesgo de padecer este
proceso18.
RECOMENDACIONES PARA LA
VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCICA EN
FUMADORES
El grupo de trabajo de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) publicó en el año 2012 sus recomendaciones para la vacunación antineumocócica en sujetos fumadores8. Dichas recomendaciones fueron aceptadas y asumidas posteriormente por
los grupos de trabajo de Tabaquismo, de Respiratorio y de Actividades
Preventivas y Salud Pública de SEMERGEN9. Además, es de destacar
que estas mismas recomendaciones han sido, igualmente, asumidas y
aceptadas por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene19 y por el consenso que sobre vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base ha sido realizado por dieciséis
sociedades científicas españolas20.
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Nuestras recomendaciones preconizan la vacunación antineumocócica
utilizando una sola dosis de vacuna PCV13 en los siguientes grupos de
sujetos:
–– Fumadores de cualquier edad sin comorbilidad y que tienen una tasa
de consumo de al menos 15 o más paquetes / año.
–– Fumadores, independientemente de su edad e intensidad y/o tasa de
consumo, que padecen enfermedades respiratorias (EPOC, bronquiectasias, asma, neumonía, patología intersticial, etc.).
–– Exfumadores que tienen una tasa de al menos 10 paquetes / año y
que llevan menos de diez años sin fumar.
Para llevar a la práctica estas recomendaciones, es de destacar que en
aquellos sujetos que sean inmunocompetentes y que no estén previamente vacunados con la vacuna PPV23, la inyección intramuscular en el
deltoides de una única dosis de vacuna PCV13 es suficiente y adecuada.
Si, por el contrario, estos sujetos estuviesen ya vacunados con la vacuna
PPV23, será necesario un intervalo igual o mayor de doce meses antes de
administrar la vacuna PCV13.
En el caso de los fumadores con inmunodepresión o con patología de
base que facilite la enfermedad neumocócica y que no estén vacunados
con la vacuna PPV23, se recomienda la inyección intramuscular en el
deltoides de una única dosis de vacuna PCV13 y al cabo de ocho semanas una dosis de vacuna PPV23. En caso de que estos sujetos ya estuvieran vacunados con la vacuna PPV23, habrá que esperar alrededor de
doce meses antes de prescribir la vacuna PCV13.
Jiménez-Ruiz CA, Solano Reina S. Monogr Arch Bronconeumol. 2014;1(3):132–5
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