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ORIGINALES
Errores de medicación asociados al sistema de distribución
de medicamentos en dosis unitarias. Concordancia entre
observadores
María Reyes Abad Sazatornila, Josefa Carcelén Andrésa, Carlos Aibar Remónb, Raquel Arrieta Navarroa,
Manuel Gómez-Barrerab y María José Agustín Fernándeza
a
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
b
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Zaragoza. España.
Correspondencia: M.R. Abad Sazatornil.
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Miguel Servet.
P.o Isabel La Católica, 1-3. 50009 Zaragoza. España.
Correo electrónico: [email protected]
Resumen
Abstract
Objetivo: Evaluar la calidad del proceso de distribución de medicamentos en dosis unitarias (SDMDU) mediante cuantificación de
errores y valoración de la concordancia entre observadores en su
clasificación.
Material y método: Estudio observacional para evaluar errores de
llenado y de transcripción. Se analizaron 6 unidades médicas, 5
días por semana, en semanas diferentes, con selección al azar de
la planta revisada el primer día. Dos observadores (A y B) clasificaron los errores de transcripción según la taxonomía del Grupo
Ruiz-Jarabo 2000 modificada y valoraron la concordancia mediante el índice kappa.
Resultados: Se detectó un 1,9% de errores de llenado y el
12,01% de errores de transcripción. El 74,2% de los fármacos
erróneos se utilizaban para tratar afecciones del sistema nervioso, el aparato digestivo y el sistema cardiovascular. Los profesionales relacionados con mayor frecuencia con los errores fueron el
farmacéutico y el enfermero (␬ = 0,793) y la transcripción fue la
etapa de mayor trascendencia (␬ = 0,766). Los tipos de incidentes más frecuentes para A y B fueron omisión de dosis o medicamento (el 29,6 y el 31,2%), el intervalo posológico incorrecto (el
25 y el 22,6%) y la duración no acorde con la orden médica (el
21,5 y el 27,8%) (␬ = 0,701). La causas fueron los factores humanos (el 71,2 y el 96,3%) y los problemas de interpretación de
la prescripción (el 26,5 y el 2,3%) (␬ = 0,55).
Conclusiones: Medir los indicadores ha permitido valorar la calidad
del trabajo y servirá de referencia para futuras evaluaciones. Los
factores humanos son la principal causa de los errores que se producen en el proceso de transcripción, y es necesario introducir estrategias, como la prescripción electrónica, que han demostrado su
efectividad en la disminución de errores.
Objective: To evaluate the quality of the unit-dose drug distribution
system by quantifying errors and evaluating concordance between
observers in their classification.
Material and method: We performed an observational study to evaluate filling and transcription errors. Six medical units were analyzed 5 days per week, in different weeks, with random selection of
the unit evaluated on the first day. Two observers (A and B) classified transcription errors according to the taxonomy of the modified
Ruiz-Jarabo group classification 2000. Concordance was assessed
using the Kappa index.
Results: A total of 1.9% filling errors and 12.01% transcription
errors were detected. Among the errors, 74.2% of the drugs were
used in the nervous system, digestive tract and cardiovascular diseases. The professionals most frequently involved in errors were
pharmacists and nurses (␬ = 0.793), and the most critical phase
was transcription (␬ = 0.766). The commonest errors for A and B
were dose or drug omission (29.6%, 31.2%), incorrect dosage interval (25.0%, 22.6%) and incorrect duration of therapy according
to the original medical prescription (21.5%, 27.8%) (␬ = 0.701).
The main causes of error were human factors (71.2%, 96.3%) and
incorrect interpretation of the medical prescription (26.5%, 2.3%)
(␬ = 0.55).
Conclusions: The indicators used allowed the quality of the activity
of the pharmacy service to be evaluated, and will serve as a reference for future evaluations. Human factors were the main cause of
errors made during transcription. Consequently, new strategies with
demonstrated effectiveness in reducing this kind of error, such as
electronic prescription, should be introduced.
Palabras clave: Error de medicación. Unidosis. Valoración de errores. Variación entre observadores. Tasa de error.
Key words: Medication error. Unit-dose drug distribution system.
Observer variation. Error rate.
Introducción
tencial y económica similar a la registrada en otros países de
nuestro entorno. Motivan entre el 4,73 y el 5,3%4 de los ingresos hospitalarios en España, con un coste medio por estancia próximo a 3.000 euros4,5. En estudios observacionales
se ha registrado una tasa de EM del 12,8% cuando se incluyen errores de transcripción, dispensación y tomas6, y entre el
3,5 y el 7,9% cuando se registran fundamentalmente errores
de administración7.
Los errores de medicación (EM) son actualmente uno de
los problemas más comunes de seguridad del paciente1, y
evitarlos es uno de los objetivos clave del Plan de Calidad
para el Sistema Nacional de Salud2, de marzo de 2007.
Los estudios realizados en España indican que los efectos adversos motivados por los EM tienen una magnitud asis-
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Manuscrito recibido el 19 de julio de 2007 y aceptado el 29 de agosto de 2007
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La implantación de sistemas de distribución de medicamentos en dosis unitarias (SDMDU) en los hospitales responde
a la necesidad de mejora en la utilización de los medicamentos. Diversos estudios han demostrado que la implantación de
un SDMDU incrementa la calidad de la asistencia reduciendo
significativamente la incidencia de EM8,9. Sin embargo, dada la
complejidad del sistema, se siguen originando errores, muchos
de ellos al margen o independientes de la calidad asistencial
aportada10.
Los objetivos de este trabajo son: evaluar la calidad
del SDMDU mediante la cuantificación de errores de llenado y errores de transcripción; estimar la influencia de la
unidad de hospitalización, día de la semana e intervalo entre observaciones en la incidencia de dichos errores; analizar las características de los errores de transcripción: grupo
farmacológico implicado, fase del proceso, profesionales
involucrados, tipos, causas y circunstancias asociadas y valorar la concordancia del análisis entre dos observadores y,
en definitiva, evaluar la calidad del trabajo realizado en el
SDMDU, identificando los procesos y circunstancias asociadas a un mayor porcentaje de error, con el fin de identificar los puntos débiles para implantar medidas correctoras
y establecer una metodología clara que nos permita reevaluar dicho trabajo dentro del ciclo de mejora continua de la
calidad.
Material y método
En 6 unidades de hospitalización de los Servicios de
Digestivo, Infecciosos, Medicina Interna, Psiquiatría, Neumología y Neurología del Hospital Miguel Servet de Zaragoza (HUMS), se realizó un estudio observacional del proceso
de prescripción, preparación, dispensación y administración. Para evitar el sesgo de selección asociado al día de la
semana evaluado, todas fueron analizadas los 5 días laborables, en semanas diferentes y consecutivas, mediante el
establecimiento de un turno rotatorio de 5 semanas de duración, seleccionando al azar la planta revisada el primer
día.
Se consideró suficiente como tamaño muestral un solo
ciclo de 5 semanas de duración, dado que en un estudio piloto previo durante 10 días se había prescrito 1.706 fármacos
y se había detectado 188 errores de transcripción.
Se detectaron errores de llenado y errores de transcripción, considerando error de llenado la falta de concordancia
entre el contenido de los cajetines de los carros de dispensación de medicamentos y los listados emitidos por el programa informático de gestión del Servicio de Farmacia (SF)
Farmasys®, donde se incluye la medicación de cada paciente para 24 h. Se consideró error la incorrecta identificación
del medicamento y la falta de coincidencia en el medicamento, la dosis, el número de unidades, la forma farmacéutica y la vía. No fue valorada la identificación del paciente.
Para su determinación, un farmacéutico, en el momento de
salida del carro del SF, procedió a comprobar el contenido.
Error de transcripción es la discrepancia entre el perfil farmacoterapéutico del paciente que consta en el SF, como
consecuencia de la transcripción de la orden médica (OM)
por el farmacéutico y la medicación anotada en la gráfica
de enfermería para su administración, tras la transcripción
de la OM por el personal de enfermería. Se incluyó como
error de transcripción la falta de coincidencia del fármaco,
la dosis, la vía, el número de unidades, la forma farmacéutica y la ausencia de constancia expresa de cualquiera de
las especificaciones ya señaladas (dosis, vía, forma farmacéutica, etc.) que pueda dar lugar a error o generar dudas
en la administración de los medicamentos al paciente. No
se incluyó como error la ausencia de dosis cuando sólo
existe una única presentación del medicamento y tampoco
la ausencia de constancia de la dosis en la prescripción de
omeprazol en comprimidos y furosemida en ampollas, situación en la que siempre se asoció a la presentación de
20 mg.
Las diferencias, valoradas siempre por dos farmacéuticos, fueron cotejadas con la OM original, para conocer la razón de la discrepancia y asegurar el cumplimiento de la
prescripción médica. Posteriormente, de manera independiente, los dos observadores analizaron los errores de transcripción clasificándolos según los criterios de taxonomía establecidos por el Grupo Ruiz-Jarabo11 en 2000, adaptados a
este análisis. Para valorar si hay diferencias en los porcentajes de error respecto al día de la semana, la unidad analizada y el período entre observaciones, se utilizó la prueba
de la ␹2. La concordancia del análisis de discrepancias realizada por los dos observadores fue valorada mediante el índice kappa12. Los cálculos estadísticos se realizaron con el
programa SPSS 12.0.
Resultados
Errores de llenado
Se registraron 101 errores en el llenado de 845 cajetines que contenían un total de 5.194 fármacos y 9.256 dosis, lo que implicaba un índice de error de llenado del
1,94% (errores/fármacos totales) y que se cometió 0,12
errores/cajetín y el 1,09% de errores en las dosis dispensadas. Se detectaron diferencias en el índice de error según la
unidad revisada (tabla 1), pero desaparecían al eliminar la
Tabla 1. Distribución de errores de llenado por unidad
Unidad
Fármacos erróneos
Fármacos sin error
Psiquiatría
11
411
Neurología
29
1.102
Digestivo
12
733
Neumología
14
1.148
Medicina interna
34
1.306
1
393
Infecciosas
␹2, p = 0,009. La Unidad de Infecciosos presentó menor índice de error, y no
hubo diferencias en el resto (p = 0,78).
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Tabla 2. Tipos de errores cometidos en el llenado de carros
de unidosis
unidad de infecciosos (p = 0,08). No se evidenció influencia del día de la semana (p = 0,06) ni de la semana de revisión (p = 0,32). En la tabla 2 se expone los motivos de
error más frecuentes.
Tipo error
Errores de transcripción
Los resultados se reflejan en la tabla 3, en la que se
observa una media de 6,4 (4,6-7,9) fármacos/paciente. Se
detectó 0,75 errores/paciente y un índice del 12% de errores de transcripción. Este valor no es independiente de la
unidad analizada (p = 0,01), y es superior en psiquiatría y
digestivo, que no presentaban diferencias cuando se comparaban entre ellas (p = 0,97), pero sí cuando se las comparó con el resto del grupo (p = 0,001): neurología, neumología, medicina interna e infecciosas, que tampoco
presentaron diferencias entre ellas (p = 0,97). No se detectó influencia del día de la semana (p = 0,86), pero sí se
observó influencia de la semana de revisión (p = 0,007),
de manera que se detectó mayor número de discrepancias
la primera semana de revisión (p = 0,005), sin modificaciones en semanas sucesivas (p = 0,87). Los fármacos
para el sistema nervioso fueron los que con mayor frecuencia se encontraban implicados en los errores detectados
(35,9%), junto con los del aparato digestivo y el metabolismo (20,3%) y el aparato cardiovascular (18%); estuvieron
involucrados fármacos de estos tres grupos en 483 errores.
A dichos grupos le siguen en orden decreciente de frecuencia la terapia antiinfecciosa (6,6%), del aparato respiratorio (6,1%) y el grupo B, sangre y órganos hematopoyéticos
(5,8%). El 22,3% de estos medicamentos se habían prescrito condicionados al estado clínico del paciente.
Para cada error de transcripción se analizó qué persona
lo generó, la etapa del proceso en que ocurrió, el tipo de incidente, las causas y los factores contribuyentes. Los resultados se presentan en la tabla 4.
Cuando ambos observadores analizaron las causas de
error, la concordancia en dicho análisis fue baja (␬ = 0,365)
pues, si bien para ambos la causa principal fueron los factores humanos, la medida en que éstos eran la causa variaba
del 62,7% para el observador A al 83,4% para el observador
B. En orden decreciente de importancia, la segunda causa
Errores (n)
Medicamento en cajetín pero no en listado
23
Medicamento en listado que falta en el cajetín
13
Medicamento en cajón erróneo
25
Medicamento confundido con otro
9
Medicamento con dosis errónea
6
Medicamento con número de unidades incorrecto
Por exceso
20
Por defecto
4
Otros
1
Total
101
fue las prescripciones incorrectas, ambiguas o incompletas,
en el marco de que no se actualiza completa y periódicamente la orden médica, como hecho fundamental que motiva la
existencia de prescripciones ambiguas que dan lugar a interpretaciones diferentes y a dudas sobre tratamiento de los pacientes en un momento concreto.
Discusión
La prescripción, la preparación, la dispensación, la administración y el seguimiento del paciente son potenciales
fuentes de error en el uso del medicamento. En el conjunto
de procesos que comprende el SDMDU, los errores imputables a la dispensación, entendida como preparación y entrega de la medicación, han sido cuantificados en distintos estudios. Así, encontramos entre un 0,3-1% cuando se
refieren al total de las dosis dispensadas13-15 y hasta un 36%
respecto al total de los distintos medicamentos prescritos y
dispensados16, si bien otros autores, como Lorente et al17,
refieren valores muy diferentes, que llegan al 6 y el 12,7%
Tabla 3. Errores transcripción en función de la unidad de enfermería
Unidad
Fármacos/paciente
Dosis/paciente
Error/fármaco
Error/paciente
Infecciosos
6,92 ± 1,31
15,33 ± 2,47
0,11 ± 0,07
0,68 ± 0,33
Medicina Interna
7,63 ± 0,62
13,37 ± 0,95
0,11 ± 0,07
0,88 ± 0,11
Neumología
7,94 ± 0,56
13,62 ± 1,28
0,11 ± 0,01
0,84 ± 0,15
4,6 ± 0,44
8,02 ± 0,68
0,14 ± 0,01
0,65 ± 0,09
Neurología
6,37 ± 0,43
11,18 ± 0,75
0,13 ± 0,04
0,82 ± 0,32
Psiquiatría
4,63 ± 0,39
8,06 ± 0,98
0,14 ± 0,04
0,67 ± 0,22
6,4 ± 1,49
11,37 ± 3,08
0,12 ± 0,04
0,75 ± 0,22
Digestivo
Total
Los datos expresan la media ± desviación estándar.
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Tabla 4. Clasificación de los errores por dos observadores y análisis de la concordancia
Observador A
Proceso de la cadena donde se generó
0,776
Prescripción médico
20,3% (132)
30,9% (201)
Transcripción farmacéutico
47,8% (311)
39,5% (257)
Transcripción enfermería
25,5% (166)
23,7% (154)
Traslado OM a farmacia
6,3% (41)
6% (39)
Persona que generó el error
0,793
Médico
18,4% (120)
26,6% (173)
Farmacéutico
49,9% (325)
43,3% (282)
Enfermero
31,6% (206)
30,1% (196)
Tipos de incidentes
Medicamento erróneo
0,687
10,3% (67)
7,5% (49)
Omisión de dosis o de medicamento
29,5% (192)
31,1% (202)
Intervalo posológico incorrecto
25,1% (163)
22,6% (147)
F. farmacéutica y/o vía incorrectas
Duración no ajustada a OM
Otros
9,7% (63)
6,2% (40)
21,5% (140)
27,4% (178)
3,8% (25)
5,2% (34)
Causas del error
Prescripciones incorrecta/incompleta/ambigua
Confusión nombre del medicamento o del paciente
Factores humanos
0,365
35% (228)
2,3% (15)
62,7% (408)
15,4% (100)
1,2% (8)
83,4% (543)
Factores contribuyentes
0,358
Falta de normalización
8,8% (57)
Sistemas de comunicación o información deficientes
9,9% (64)
Factores ambientales
Inercia del sistema
respectivamente. Esos autores describen una media de incumplimientos en el llenado del cajetín de 0,84, valor muy
superior al 0,12 errores/cajetín hallado en el presente estudio, aunque ellos incluyeron errores de identificación del paciente que supusieron el 71,7% de sus incumplimientos, y
que eliminándolos resultaba en 0,15 errores/cajetín, valor
mucho más próximo a nuestro resultado y más comparable,
puesto que nosotros no hemos contabilizado los errores de
identificación del paciente.
El sistema Kardex® utilizado en el HUMS permite ahorrar tiempo, requiere menos espacio y menos personal y, sobre todo, proporciona más calidad y seguridad en la dispensación con respecto a la unidosis manual tradicional18. A pesar
del incremento detectado en este trabajo respecto a una medición anterior19, el porcentaje de errores en el llenado se sitúa, como ya se ha comentado, en valores similares a los encontrados por diversos autores13,20.
El menor índice de error hallado en la unidad de infecciosos puede deberse a que, por su menor número de pacientes y sobre todo por el horario de llegada de las OM al SF, es
la única en la que el llenado se realiza en una sola operación,
es decir, se realiza directamente la carga total incluyendo las
␬
Observador B
0,3% (2)
1,2% (8)
56% (362)
57,9% (374)
25,2% (161)
40,6% (262)
modificaciones diarias. En las demás unidades, a primera
hora de la mañana se procede al llenado de los cajetines y
posteriormente, a última hora, se analizan las diferencias que
se han producido como consecuencia de las prescripciones
realizadas después del pase de visita diario, lo que implica la
eliminación de medicamentos ya incluidos en los cajetines y
la introducción de otros nuevos, lo que parece ser la principal
fuente de error, según lo demuestran los tipos de errores detectados con mayor frecuencia: medicamento colocado en cajón erróneo, presencia de medicamento no incluido en los listados o presencia de mayor número de unidades en el cajetín
que en los listados por no retirar el medicamento o por ponerlo en cajetín erróneo al realizar las modificaciones. Para otros
autores17, la falta de coincidencia en la dosis dispensada es
el criterio más incumplido en el llenado, si bien los resultados son difíciles de comparar entre los distintos estudios por
las diferencias de método y diseño aplicados.
Se ha detectado una importante variabilidad en la relación número de fármacos/paciente y en el número de dosis
por paciente, y las unidades con mayor índice de error son las
de menor número de fármacos por paciente, lo que induce a
pensar que existen otros factores como la falta de actualiza-
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ción periódica de las OM, la mayor complejidad de los tratamientos psiquiátricos, la organización y especialmente el
cumplimiento de las normas establecidas por las distintas
unidades asistenciales, etc., que favorecen este hecho.
Acorde con los resultados anteriores, los fármacos para
el sistema nervioso (grupo N) y aparato digestivo son los grupos de fármacos que con mayor frecuencia se han encontrado
involucrados en los errores. Así, Otero et al11, en un estudio
multicéntrico realizado en 4 hospitales, describen que 2 de
los 3 fármacos implicados con mayor frecuencia pertenecen
al grupo N y Hansen et al21, analizando 9.272 errores comunicados durante 2004 en el estado de Carolina del Norte,
destacan que 6 de los 10 fármacos que con mayor frecuencia
se encuentran implicados son para el sistema nervioso central
y concluyen que las medidas para mejorar la calidad deben
centrarse en ese grupo de fármacos.
El índice de EM descrito en los diferentes estudios es
muy variable, dada la diferente metodología utilizada, y en
general es inferior al del presente estudio. Delgado et al22, en
un estudio que compara errores con prescripción electrónica
y con prescripción manual, detectaron en esta última un
8,5% de errores/líneas de prescripción, frente a 12,01 errores/fármaco hallado por nosotros, si bien hemos incluido todos los errores encontrados, sin excluir los de menor importancia, y el indicador utilizado no es el mismo.
El intervalo entre revisiones se ha manifestado como
una variable que influye en el resultado, probablemente porque en la primera revisión se ha hallado discrepancias que
llevaban varios días sin detectarse, fundamentalmente en pacientes de estancia más prolongada y/o cuyo tratamiento no
se había actualizado recientemente y que tras la revisión se
ha corregido. Las semanas sucesivas se ha detectado sólo los
que tenían su origen en el periodo entre revisiones, y por lo
tanto, al disminuir el tiempo en el que pueden haberse cometido, se disminuye la posibilidad de error. Este tipo de discrepancias se vincula principalmente con medicamentos condicionados al estado clínico del paciente y se ha de tener
presente que casi una cuarta parte de los errores (22,3%) se
asocian a este tipo de prescripción.
El mayor porcentaje de errores identificados en este estudio se produce para los dos observadores en la etapa de
transcripción en el SF, con el 47,8 y el 35,5%, valores próximos a los hallados por Albert et al23, que encontraron que un
37,6% de los errores asociados al SDMDU en una unidad de
pediatría se produjeron en dicha etapa, a pesar de que en la
población pediátrica los errores de prescripción son más frecuentes que en la población adulta24. La transcripción por
enfermería es la fase en la que se produce mayor porcentaje
de errores para otros autores22.
Los resultados obtenidos en los diferentes trabajos publicados25 no son comparables, dadas las diferencias de metodología: diseño, muestras, indicadores y momento de la
medida; pero, en general, cuando se valoran mediante método observacional, la prescripción es el proceso asociado a un
mayor porcentaje de errores26-28. La menor incidencia de errores de prescripción hallada en este trabajo podría deberse a
su diseño (cuando se produce la medida el farmacéutico ya
había intervenido en el proceso de validación), y a pesar de
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ello la tercera o la cuarta parte de los errores, según los distintos observadores, se producen en esta etapa. La prescripción médica informatizada se ha mostrado eficaz en la reducción de errores de transcripción y también en los de
identificación de pacientes29 y constituye una poderosa herramienta que mejora la seguridad.
Como señalan Jornet et al13, de los errores de transcripción los más frecuentes son los de omisión, incluyendo dentro
de dicha categoría la omisión de dosis o de medicamento y no
suspender medicamentos, seguidos de la introducción de pautas incorrectas al ordenador. Se ha de ser consciente de que al
farmacéutico le llega la copia de la OM en papel autocopiable
y que muchas veces hay escritos calcados y superpuestos que
dificultan la lectura. En el proceso de transcripción por enfermería, Campino et al27 señalan la ausencia de vía, intervalo
posológico y dosis como los errores más frecuentes.
Dentro de las causas de errores, Delgado et al22 encuentran los lapsus/despistes, la falta de conocimiento/formación sobre el medicamento y la falta de cumplimiento de
las normas/procedimientos de trabajo establecidos como las
tres de mayor importancia, englobadas dentro de los factores
humanos en el presente trabajo. Estos resultados son coincidentes con los hallados por el grupo de trabajo Ruiz-Jarabo
2000 que, tras analizar los EM detectados en 4 hospitales,
atribuyeron a factores humanos el 56,8% de los casos; también los problemas de etiquetado o envasado de medicamentos y los problemas de interpretación son causas frecuentes
de los EM.
En el análisis del proceso, el profesional involucrado y el
tipo de error, se detecta una buena concordancia, pero en la
valoración de las causas y los factores asociados a los sistemas
de trabajo la concordancia es débil. Una de las razones de este
hecho es que la valoración se ha realizado tiempo después de
detectado el error, las personas que lo valoran no son las que
han estado involucradas en él y, además, se ha seleccionado
sólo una causa y un factor contribuyente, con lo que surgían
dudas en la selección del de mayor trascendencia y esto podría
haber facilitado la discrepancia entre observadores.
Una limitación de la aplicación de la taxonomía es la subjetividad con que se puede interpretar determinados campos o
categorías. Para disminuir la variabilidad, una posibilidad utilizada en otros estudios es la valoración por dos observadores y
recurrir a un tercer evaluador en caso de discrepancia.
Como afirma la American Society of Health-System
Pharmacy, la mejora de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en el hospital precisa de grupos de
trabajo multidisciplinarios formados por farmacéuticos, médicos y diplomados de enfermería, que deberán contar con el
apoyo de las direcciones de los centros, y el SF debe desarrollar actividades para evaluar y mejorar la calidad de la dispensación y, de ese modo, garantizar que los medicamentos estén disponibles en las áreas clínicas de forma correcta y
segura para su administración, dentro del margen de tiempo
adecuado para satisfacer las necesidades del paciente30.
Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, se ha
efectuado en unidades médicas de un único hospital, lo cual
limita la generalización de los resultados obtenidos a otras
unidades y centros. Segundo, no se ha detectado todos los
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errores asociados al SDMDU, ya que no se valoraron los errores de identificación del paciente y tampoco se ha contabilizado gran parte de los errores de prescripción ni los cometidos durante la fase de administración o en el seguimiento del
paciente. La tercera limitación es que no se ha analizado el
funcionamiento del sistema en sábados y festivos ni se incluyó el período vacacional. Finalmente, no se ha valorado la
gravedad del error.
Los índices de EM generalmente están considerados uno
de los mejores indicadores de calidad de un SDMDU, independientemente de las variables identificadas y la cantidad
de errores recogidos26. Aunque los errores cometidos no causen daño, indican defectos en el SDMDU que pueden conducir a errores más graves que amenacen la vida del paciente31.
Medir los indicadores ha permitido valorar la calidad del
trabajo realizado en el SF y servirá de referencia para futuras
evaluaciones, dada, además, la dificultad de utilizar como
comparador los resultados de otros estudios por las diferencias
de metodología y diseño aplicados.
Los factores humanos son la principal causa de los errores que se producen en el proceso de transcripción, y es necesario introducir progresivamente en la práctica clínica estrategias, como la prescripción electrónica, que han demostrado su
efectividad en la disminución de errores de transcripción y en
el incremento de la seguridad en el proceso de utilización de
los medicamentos en el hospital.
La recogida y el análisis de la información en el campo
de la prevención de los EM es sólo el primer paso. La verdadera finalidad de los programas de prevención de errores es
desarrollar, implementar y mantener estrategias eficaces que
mejoren la calidad de la utilización de los medicamentos y
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