DEPRESION MAYOR

ARTRITIS REUMATOIDE: MANEJO Y USO DE
RECURSOS EN COLOMBIA.
México, D. F. Septiembre, 2007
Índice
página
Objetivos
3
Participantes
3
Instrumento
3
Proceso
3
Análisis
4
Resultados
5
Observaciones
17
2
Introducción
Objetivo. Conocer la experiencia, expectativas y pronósticos de especialistas sobre una
serie de factores en el manejo de pacientes con AR en Colombia.
Participantes. Los consultados constituyeron un grupo compuesto por 9 panelistas.
La amplitud y diversidad de este grupo se dio por el género y lugar de la práctica
clínica.
Instrumento. El primer cuestionario estuvo estructurado con 48 preguntas ordenadas
según manejo de la AR. En todas las preguntas se pedía a los panelistas que emitiesen
únicamente sus opiniones al respecto.
En este primer cuestionario, la acotación del área de interés del estudio y los criterios
para la formulación de las preguntas se definió mediante la literatura, y un grupo de
trabajo.
En el segundo cuestionario, la formulación de los ítems se presentó como afirmaciones
según opiniones en una escala ordinal de estar en desacuerdo o de acuerdo de 1 a 9.
Donde a desacuerdo le corresponde el número 1. En esta escala de dimensiones, el
especialista responde según su grado de acuerdo o desacuerdo. Cada cuestionario,
contenía un apartado de comentarios, donde se pedía ratificar o modificar cada
respuesta a la afirmación presentada.
Proceso. El estudio se llevó a cabo el 23 de julio de 2007 mediante un proceso de
obtención de consensos utilizando la técnica Delphi con dos rondas de consulta.
La técnica está diseñada para conocer el manejo de la AR en la práctica clínica
asistencial
de
especialistas
en
el
tema
mediante
una
metodología
cualitativa
denominada método Delphi. Se debe tener presente que aquellos datos donde los
expertos no tenían la experiencia o definieron una práctica muy particular no fueron
considerados como parte de los desacuerdos. No obstante, estos datos fueron mínimos
De cualquier manera, esta metodología procura obtener un consenso a través de una
serie de afirmaciones, donde los especialistas tienen que responder. En la primera
vuelta se parte de un cuestionario con cierto número de preguntas, para que los
especialistas viertan sus opiniones individuales.
3
Una vez que se recolectaron estos cuestionarios, las respuestas se agruparon de
acuerdo al promedio de las mismas, de tal manera que los especialistas logren una
visión de grupo en base a acuerdos.
Para la interpretación de estos acuerdos, debe recordarse que la escala recorre tres
dimensiones; con lo cual la interpretación del consenso debe considerarse en la escala
de 7 a 9. Esto significa que cualquier porcentaje obtenido en estas puntuaciones
significa que se ha llegado a un nivel de acuerdo. De lo contrario, se puede inferir que
existe un grado de desacuerdo en las afirmaciones exploradas (puntuaciones menores a
7).
Análisis
Para el análisis descriptivo que se integra en el informe se utilizó la mediana,
considerada como mejor indicador que define el consenso de grupo.
Para visualizar con más claridad los datos obtenidos, cada cuestión se acompaña del
valor obtenido en cada pregunta así como la escala en la que se consenso.
Como se ha mencionado, las respuestas se agruparon en una escala de 1 a 9, en tres
grupos: de 1 a 3 (interpretadas como expresión de rechazo o de total desconfianza de
ocurrencia, en función de la interpretación de la respuesta); de 4 a 6 (interpretadas
como expresión de indiferencia o desconfianza); de 7 a 9 (interpretadas como
expresión de deseo o de adhesión a la afirmación).
4
Resultados
Manejo de la AR en Colombia
La primer pregunta del cuestionario solicitaba la opinión a cerca de la
prevalencia de la AR en Colombia a lo cual los panelistas consensuaron en 0.5,a por
otra parte, se obtuvo que en promedio un especialista atiende y da seguimiento a 6
pacientes al año.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q1. La prevalencia de AR en Colombia es del 0.5
Q2. En promedio se atiende 6 pacientes con AR en
su consultorio
En la siguiente gráfica se puede observar que también se logró un consenso en cuanto
a las características de la población con AR
5
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q3. El 20% de sus
pacientes son hombres
Q4. El peso de los
pacientes hombres
osila entre 70 y 75kg
Q3. El 80% de sus
pacientes son mujeres
Q4. El peso de las
pacientes mujeres
osila entre 60 y 65kg
En la siguiente grafica se muestra el comportamiento que sigue este tipo de pacientes
al ser diagnosticados. Y como se observa en todos los ítems se logró un consenso muy
elevado.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q6. Los pacientes con AR
son referidos por MG, MI,
MF u otros.
Q7. Los pacientes son
referidos 6 meses después
del inicio de los síntomas
Q8. 30% de los pacientes
acude a su consulta por
primera vez con Dx de AR
confirmado.
Q9. el 95% de sus
pacientes están siendo
tratados con FARMES
convencionales
6
A continuación se indica como están distribuidos los pacientes por tipo de medicación. Y
cual es el fármaco más utilizado según la historia natural de la enfermedad.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q9A. El 7.5 % de los
Q9B. El 0% de los
pacientes son tratados con pacientes no se tratan con
FARMES biológicos
FARMES.
Q10. Metrotexate es el
FARME utilizado como
primera opción.
Q10. Hidroxiclorina es el
FARME utilizado como
segunda opción.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q11. El 80% de sus pacientes están Q12. Hidroxicloroquina y metrotexate
en terapia combinada de FARMES
es la terapia combinada más
convencionales
frecuente de los FARMES
convencionales
Q13. No se hacen combinaciones
entre FARMES convencionales y
biológicos.
En los siguientes ítems se puede identificar que la mayoría de los pacientes son
tratados con infliximab.
7
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q14. El 25% de los
pacientes con AR son
tratados con etarnecept
Q14. El 25% de los
pacientes con AR son
tratados con adalimumab
Q14. El 10% de los
pacientes con AR son
tratados con retuximab
Q14. El 40% de los
pacientes con AR son
tratados con infliximab
El siguiente gráfico muestra el tipo de respuesta en la que se mantienen los pacientes y
se puede analizar que el 45% de ellos se mantiene en ACR50.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q16. El 18% de los
pacientes No alcanza
respuesta adecuada o
satisfactoria/mantiene ACR
20/DAS cambio <1.2
Q16. El 45% de los
pacientes No alcanza
respuesta adecuada o
satisfactoria/mantiene ACR
50/DAS <3.2
Q16. El 36% de los
pacientes No alcanza
respuesta adecuada o
satisfactoria/mantiene ACR
70/DAS <2.6
Q16. PCR es el parámetro
serológico más importante
Según el último dato de la gráfica anterior y los siguientes tres, se puede observar que
bajo consenso, el PCR es el parámetro serológico más importante para medir la
respuesta, sin embargo el grupo de médicos no logró consensuar en cuento a la escala
utilizada para medir calidad de vida.
8
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q16. La esosión es el parámetro Q16. La inflamación articular es el Q16. El HAQ es el parámetro más
radiográfico más importante
parámetro de síntomas físicos
importante para medir QoL
más importante
Según lo consultado a los especialistas y lo que es posible apreciar en la siguiente
gráfica es que ya sea con FARMES o anti-TNF el 30% de los pacientes presenta falla al
tratamiento, sin embargo hubo mayor discusión respecto a los FARMES que a los antiTNF los cuales el consenso es más evidente.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q19. El 30% de los
Q20. El 30% de los
Q21. El 30% de los
Q22. infliximab es la
pacientes presenta falla pacientes presentan falla pacientes presentan falla mejor oción cuando un
ó respuesta inadecuada o respuesta inadecuada ó respuesta inadecuada
pacente no está
al tratamiento con
inadecuada al
a al tratamiento actual de
respondiendo al
FARMES convencionales
tratamiento con su
FARMES biológico
tratamiento con
primer tratamiento antimetotrexato y/o otros
TNF
FARMES convencionales
De las siguientes preguntas, la primera proporciona información en cuando el
tratamiento a seguir ante la falla de los anti. TNF, y la segunda confirma el consenso de
que el 30% de los pacientes no logran respuesta satisfactoria.
9
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q23. Si un paciente comienza el tratamiento con un anti-TNF
y no responde se le cambia a otro anti-TNF
Q26. el 30% de sus pacientes presentan falla ó respuesta
inadecuada
A continuación se muestra que los médicos no proporcionan biológicos como tercer
tratamiento a los pacientes con AR. O bien no han tenido casos que presenten la
necesidad de llegar a un tercer biológico.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q27. Ninguno de Q27. Ninguno de Q27. Ninguno de Q27. Uno de sus Q27. Ninguno de Q27. Ninguno de
sus pacientes
sus pacientes
sus pacientes
pacientes está
sus pacientes
sus pacientes
está siendo
está siendo
está siendo
siendo tratado con
está siendo
está siendo
tratado con
tratado con
tratado con
rituximab como su
tratado con
tratado con
etarnecept como adalimumab como infliximab como su tercer biológico. anakinra como su abatacept como
su tercer
su tercer
tercer biológico.
tercer biológico.
su tercer
biológico.
biológico.
biológico.
10
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q28. El 10% de los pacientes que fallan Q32. El 100% de los pacientes que
al tratamiento , responden
utilizan anti-TNF prresentan respuesta
inadecuadamente a su tercer
inadecuada al tratamiento
tratamiento con FARMES Biológico
Q35. En general no se administra
abatacept en Colombia
En las siguientes dos preguntas se observa que al inicio de la enfermedad o por lo
menos cuando los pacientes son recién diagnosticados se mantienen menos tiempo en
tratamiento que los que pacientes ya establecidos.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q37. Los pacientes recien diagnosticados con AR se
mantienen en tratamiento 6 semanas al año
Q37. Los pacientes con AR establecida se mantienen en
tratamiento 8 semanas al año
11
Uso de recursos en el manejo de la AR en Colombia
En los siguientes gráficos se muestra el uso de recursos en que incurre un paciente con
AR,
dentro de los mismo se observará que existe diferencia entre los recursos
utilizados por los pacientes tratados con biológicos y los tratados con FARMES
convencionales.
Las primeras preguntas muestran que un paciente tratado con biológicos tiene 6 visitas
al año con el reumatólogo y por otra parte no es usual que los pacientes tengan
consultas de reemplazo articular.
12
Q38. Un paciente típico de AR CON biológicos incurre en el
siguiente uso de recursos:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
6 visitas al año 3 visitas al año 1 visita al año 1 visita al año 0 visitas al año
con el
en medicina con el cirujano
con el
para reemplazo
reumatólogo
interna
ortopédico
fisioterapeuta
articular
0 visitas de
otro tipo
En el siguiente gráfico se muestra que en el grupo de pacientes tratados sin biológicos
el uso de recursos en cuanto al reumatólogo y medicina interna es menor que los
utilizados en el grupo tratado con biológicos, sin embargo las consultas con el cirujano
ortopédico, el fisioterapeuta e incluso visitas para reemplazo articular son mayores.
Q39. Un paciente típico de AR SIN
biológicos incurre en el siguiente uso de recursos:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
4 visitas al año 2 visitas al año 1 visita al año 3 visita al año 1 visitas al año
con el
en medicina con el cirujano
con el
para reemplazo
reumatólogo
interna
ortopédico
fisioterapeuta
articular
0 visitas de
otro tipo
A continuación se presentan dos gráficos que muestran la cantidad de estudios que se
realizan los pacientes con AR tratados con biológicos al año y que no son
hospitalizados.
13
Q40. Los pacientes no hospitalizados y que son tratados CON
biológicos se practicab la siguiente cantidad deestudios al
año:
10
8
6
4
2
0
5 emogramas
5 ESR
5 ALT
5 AST
3 AP
3 Albúmina
Q40. Los pacientes no hospitalizados y que son tratados CON
biológicos se practican la siguiente cantidad deestudios al
año:
10
8
6
4
2
0
3 ureas
5 creatininas
4 proteína RC
1 ANA
1 Factor
reumatoide
0 Otros
Así mismo en la siguiente gráfica se muestran los procedimientos que el medico solicita
a los pacientes tratados con biológicos.
14
Q41. El médico solicita al paciente tratado CON biológicos los siguentes
procedimientos al año
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1radiografía
articular
0 RMN
0 TAC
0 Endoscopia
1 Rx de pecho
1PPD
En la siguiente gráfica se muestra la misma información que en la inmediata anterior
pero para el grupo de pacientes tratados sin biológicos.
Q41. El médico solicita al paciente tratado SIN biológicos los siguentes
procedimientos al año
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1radiografía
articular
1 RMN
0 TAC
0 Endoscopia
1 Rx de pecho
1PPD
En el siguiente gráfico se muestra información muy valiosa en cuanto a los días de
hospitalización e incapacidad en que incurren los pacientes tratados con y sin
biológicos. Es posible apreciar que los pacientes tratados con biológicos generan un
menor uso de recursos.
15
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1 paciente CON biológicos
1 paciente CON biológicos 1 paciente SIN biológicos se 1 paciente SIN biológicos se
se hospitaliza 0 días al año se incapacita 10 días al año
hospitaliza 3 días al año
incapacita 15 días al año
Ciertos biológicos como infliximab y abatacept requieren que su aplicación se realice en
un centro de salud u hospital ya que son de aplicación intravenosa. Así en la siguiente
gráfica se muestra el tiempo que dura la aplicación de cada uno de ellos.
La aplicación de los siguientes fármacos tiene una duración de:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Dosis inicial abatacept 1 hr
Dosis subsecuente
abatacept 1 hr
Dosis inicial infliximab 2 hrs
Dosis subsecuentes
infliximab 2 hrs
16
Observaciones:
De la información obtenida mediante la aplicación de la metodología delphi, es acertado
decir que es robusta ya que los médicos entendieron muy bien la técnica además de
que lograron llegar a consenso en la mayoría de las preguntas.
Una en la que salta un poco el desacuerdo es la que pregunta a cerca del instrumento
que utilizan para medir calidad de vida, y esto puede tener diversas explicaciones, una
es que no hay un procedimiento general para la medición de esto, lo cual implica que
cada médico utiliza el que más le parece apropiado. Por otro lado también es posible
que haya mucho conocimiento a cerca de los cuestionarios y los médicos no se
encuentren familiarizados con ellos.
Por otro lado, la otra pregunta en la que no se logró consenso fue la que sugiere que
los pacientes son AR que son tratados con FARMES convencionales incurren en 3 visitas
al año con el fisioterapeuta. Esto se puede ser debido a lo contestado en las primeras
preguntas donde se obtuvo que lo médicos solo ven y dan seguimiento a 6 pacientes al
año, lo cual puede ocasionar que mientras que a un médico le toca un paciente que
requiera rehabilitación a otro no, y al no ser tan usual este tipo de atención en sus
pacientes propicia que haya opiniones tan divergentes.
17
Sin embargo, en general la información contenida en este documento puede
considerarse fiable bajo las características de la metodología empleada.
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