ORDEN DE MOVIMIENTO INDIVIDUAL

GMM
ORDEN DE MOVIMIENTO INDIVIDUAL
Modificaciones a realizar
Contratación de coberturas adicionales
Cambio de ocupación
Cancelación de la póliza
Cambio de forma de pago
Aviso de viaje
Rehabilitación
Cambio de tipo de pago
Alta o baja de asegurado(s)
Actualización de de datos del contratante
Designación de beneficiarios
Datos de la póliza
Nombre del contratante
Número de póliza:
Cambio de plan
Cambio en:
Suma asegurada
Vigencia de la póliza (dd/mm/aa):
Sí
No
1,000,000
1,500,000
Deducible
5,000
6,000
7,000
8,000
Nivel hospitalario
Estándar
2,000,000
3,000,000
5,000,000
10,000,000
Sin Límite
9,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
50,000
100,000
250,000
500,000
1,000,000
1,500,000
Medio
Alto
Contratación de coberturas adicionales
Escoger sólo una de las siguientes coberturas:
Gastos funerarios
Protección continua
Enfermedades graves
Eliminación de deducible y coaseguro
Ayuda diaria en accidente por hospitalización
Cobertura Internacional
Cancelación
Contratación
Conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, se deben declarar todos los datos requeridos en esta solicitud tal y como los conozca o
deba conocerlos en forma verídica al momento de firmar, en la inteligencia que la omisión o inexacta o falsa declaración de estos datos para
la apreciación del riesgo, originará la pérdida de derechos del Asegurado y/o Beneficiario(s) en su caso y la Compañía de Seguros tendrá la
facultad de rescindir el Contrato celebrado y de abstenerse de realizar cualquier pago al Asegurado (Art. 8 y 47 de la Ley sobre el Contrato
de Seguro).
Por lo anterior, en mi carácter de Solicitante Titular y/o Contratante y en representación de los Solicitantes, bajo protesta de decir verdad
declaro que todos los hechos aquí mencionados son verídicos y estoy de acuerdo en que con base en ellos la Aseguradora valorará el riesgo
a contratar.
Autorizo a los médicos, hospitales o clínicas que me hayan asistido o a los que haya accedido para diagnóstico o tratamiento de cualquier
enfermedad y para el efecto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional, aceptando que se proporcione a Seguros
Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva, la información requerida.
Asimismo, autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado pólizas, para que proporcionen a Seguros Multiva, S.A.,
Grupo Financiero Multiva, la información de su conocimiento, para la correcta evaluación de esta solicitud y a su vez a Seguros Multiva, S.A.,
Grupo Financiero Multiva, para que proporcione a cualquier otra empresa del ramo, la información que se derive de esta solicitud y de otras
que sean de su conocimiento, a efecto que pueda evaluar cualquier otra propuesta de contratación de Seguro del ramo que le sea solicitada
por mi persona. Esta información puede ser requerida al momento de presentar este documento, en caso de fallecimiento o en cualquier
momento en que Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva, lo considere oportuno.
Asimismo, reconozco que los padecimientos preexistentes no quedarán cubiertos en la póliza, aunque sean declarados en la presente
solicitud, considerando este documento como parte integrante de mi contrato para todos los efectos a que haya lugar.
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales, el asegurado autoriza a Seguros Multiva, S.A., Grupo
Financiero Multiva, para que conserve la información personal proporcionada en esta solicitud y sobre la cual el asegurado tiene derecho de
acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de de los datos que figuren en la presente, para tal efecto, Seguros Multiva, S.A.,
Grupo Financiero Multiva se obliga a conservar la información personal proporcionada en esta solicitud, como confidencial, por lo que su uso
será únicamente para efectos de la contratación del presente seguro.
Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva
Boulevard Manuel Ávila Camacho 170 Pisos 6 y 7 Colonia Reforma Social Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11650, México D.F. Tel. 01 800 830 3676
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Estoy de acuerdo que, en caso de ser aceptada esta solicitud, la póliza y la versión actual de la misma, forman parte y constituyen prueba
del contrato de seguro celebrado entre el solicitante titular y/o contratante y Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva.
NOTA: Si ha estado asegurado con otras compañías y requiere reducir o eliminar los períodos de espera, anexe a esta solicitud
la carátula de la póliza en donde se indique la antigüedad de cada asegurado, condiciones de aseguramiento y el comprobante
de pago de las mismas.
Cambio de forma de pago (*la forma de pago mensual sólo podrá hacerse con cargo a tarjeta de crédito y se deberá llenar la solicitud correspondiente)
Mensual*
Trimestral
Alta o baja de asegurado(s)
Nombre completo del(los) asegurado(s)
Semestral
Parentesco
Anual
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Movimiento
Alta
Baja
Alta
Baja
Alta
Baja
Alta
Baja
Alta
Baja
Las bajas se realizarán de forma inmediata en caso de ser un alta, favor de llenar el cuestionario médico correspondiente por cada asegurado.
Cambio de ocupación
Ocupación anterior
Ocupación actual
Actividades que realizará en su nueva ocupación:
Aviso de viaje
Por este medio doy aviso a Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva de que el asegurado
Realizará un viaje a
con una duración de
.Comenzando el día
Y finalizando el día
de
del
.
Motivo del viaje:
Actividades que realizará:
Para tales efectos solicito la cobertura correspondiente.
de
del
Actualización de datos del contratante
Anterior
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s) o Razón Social
Firma de consentimiento
Actual
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s) o Razón Social
R.F.C.
Domicilio del contratante
Firma de consentimiento
Designación de beneficiarios
Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior por que las legislaciones civiles
previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al
contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como
representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor
de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro
le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.
Nombre completo del(los) beneficiario(s)
Parentesco
Participación
1.
%
2.
%
3.
%
4.
%
%
5.
Los cambios se realizarán de forma inmediata , mismos que sustituirán a cualquier otra designación realizada anteriormente. Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva
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Cancelación de la póliza
Motivo de la cancelación
La cancelación de la póliza anterior se deberá realizar con 30 días de anticipación.
Rehabilitación
Por este medio solicito la rehabilitación de la póliza número:
Documentos anexos
Autorización
Acepto que la presente orden de movimiento forma parte de la documentación contractual de mi seguro y que las modificaciones
solicitadas surten efecto a partir de que la presente sea aceptada expresamente por Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva.
Todas las condiciones del seguro, excepto las que pido se modifiquen, quedarán sin alteración.
Las modificaciones se realizarán con un plazo no mayor a 30 días, excepto en aquellos en que se indique lo contrario.
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y por tanto no representa garantía
alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que en caso de
aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Esta solicitud
es nula si carece de la firma del solicitante.
“La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de
Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones
y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el (los) registro(s) número(s) CNSF-S0016-0968-2010 de fecha 16 de diciembre de
2010”
Previa lectura y debidamente enterados de las condiciones y obligaciones que establece la solicitud de gastos médicos mayores, confirmo
haber declarado los datos exactos para la correcta evaluación de la misma.
Lugar y fecha
(dd/mm/aaaa)
Sello de Seguros Multiva, S.A.
Grupo Financiero Multiva
Firma del asegurado
Firma del agente
Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva
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AUTORIZACIÓN CARGO DE PRIMAS PERSONAS FÍSICAS
Fecha:
I. Datos de la póliza
Nombre del Asegurado y/o Contratante
Prima total anual
Correo Electrónico
Cantidad con letra
$
Forma de pago
Anual
Número de póliza (para ser llenado exclusivamente por Seguros Multiva)
Semestral
Trimestral
Mensual
Datos de la cuenta (Tarjeta de crédito)
Tarjeta válida hasta
Banco
Especificar banco
AMEX
Titular de la tarjeta de crédito
Otro
No. de tarjeta de crédito (16 dígitos)
Código de Seguridad AMEX
En términos del artículo 57 y/o 72 Bis de la Ley de Instituciones de Crédito o las Reglas a las que habrán de sujetarse las Instituciones de Banca Múltiple y las
Sociedades Financieras de objeto Ilimitado en la emisión y operación de Tarjetas de Crédito, autorizo a Seguros Multiva, S. A., Grupo Financiero Multiva, en lo
sucesivo como LA COMPAÑÍA, a solicitar a la institución de crédito señalada, en lo venidero como el BANCO, se realicen los cargos por la primas de seguros
y cargos subsecuentes, los cuales pueden ser variables de acuerdo al plan de seguro contratado y al Contrato de Seguro contemplado en la póliza mencionada.
Del mismo modo acepto que se utilice el mismo conducto de cobro por los endosos de ajustes posteriores a la contratación en la prima previamente pactada
que correspondan, así como en las próximas renovaciones. Así mismo, autorizo e instruyo al BANCO para pagar los importes de dichos cargos a LA
COMPAÑÍA. Desde este momento libero al Banco de toda responsabilidad relacionada con el Contrato de Seguro y las acciones que derivadas o relacionadas
con él pudieran ejercerse; asimismo, libero al BANCO de efectuar cualquier aclaración o reclamación a LA COMPAÑÍA, o de interponer acciones o recursos
contra sanciones o cobros indebidos, todo lo cual, en caso de ser necesario, será ejercitado por mi. El BANCO tampoco será responsable si LA COMPAÑÍA
no entrega oportunamente los comprobantes que amparen los pagos de prima o si los pagos se realizan extemporáneamente por razones ajenas al propio
BANCO, el cual tendrá absoluta libertad de cancelar este servicio si en mi cuenta no existieran fondos para cargar y pagar una o más primas de seguro o bien,
ésta estuviera bloqueada por cualquier motivo, casos en los cuales será mi exclusiva responsabilidad notificárselo por escrito a LA COMPAÑÍA así como el
realizar el pago de la prima.
Por todo lo anterior, me obligo a sacar en paz y a salvo al BANCO de cualquier eventualidad que pudiera surgir con motivo de este servicio. De igual forma,
faculto irrevocablemente al Banco para que con motivo de la presente autorización proporcione cualquier información a LA COMPAÑÍA, respecto de la cuenta
arriba indicada y sólo por lo que esté relacionado con los cargos de primas. Este convenio se celebra por tiempo indefinido, pero el Contratante o el BANCO
podrán darlo por concluido previo aviso por escrito. Para cualquier cambio o modificación que sufran los datos de este documento, el Contratante se obliga a
notificarlo por escrito a La Compañía.
II. Cobranza automática
De acuerdo al Art. 34 de la Ley sobre el Contrato de Seguro la prima del seguro vencerá al inicio de vigencia de la póliza y forma de pago seleccionada. El
Contratante se obliga a mantener en su cuenta desde el vencimiento de la prima y hasta la terminación del periodo de gracia, recursos suficientes para el pago
de la prima. Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva, no estará obligada a solicitar se realice más de un intento de cargo de prima.
III. Renovación automática
La Compañía garantiza que a ningún Asegurado se le podrá negar la renovación de su póliza por motivo de su siniestralidad, siempre y cuando las primas hayan
sido pagadas en los plazos estipulados. De esta manera, Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva se compromete a una renovación con los planes
registrados en el momento de dicha renovación.
En caso de que el asegurado cambie de Residencia u Ocupación, la renovación de la póliza quedará sujeta a la aprobación de Seguros Multiva, S.A., Grupo
Financiero Multiva.
El pago de la prima acreditado mediante el recibo extendido en las formas usuales de Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva, se tendrá como prueba
suficiente de aceptación del Asegurado. El cálculo de la prima en las renovaciones será según lo indicado en la cláusula Prima.
IV. Declaración del intermediario o empleado de la aseguradora
Para todos los efectos legales a que haya lugar declaro que:
Verifiqué la identidad del Contratante con la idetificación oficial vigente que presentó; también cotejé la firma que aparece en dicha identificación con la que
aparece en la tarjeta arriba señalada. Agrego al presente copia simple de la identificación oficial.
Tipo de identificación
Número de identificación
Sucursal de apertura
Número
Nombre
Nombre y firma de
Titular de la tarjeta
Intermediario o empleado de la aseguradora.
(para efectos del apartado IV.)
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