Investigation autour d`un cas: L`approche au Royaume Uni
Anuncio
Investigation autour d’un cas: L’approche au Royaume Uni Ibrahim Abubakar, MBBS, PhD, FFPH Mars 2009 2003 12 August Plan de la présentation - Le contexte : Epidémiologie de la tuberculose au Royaume Uni - Les principes généraux sur lesquels repose l’investigation autour d’un cas de TB - Les approches au Royaume Uni - Les contacts du ménage (vivant sous le même toit) et autres contacts étroits - Le dépistage des contacts occasionnels La tuberculose au Royaume Uni 300 160.0 Logement et hygiène 140.0 120.0 250 200 chimiothérapie BCG Pasteurisation du lait 100.0 80.0 150 60.0 Traitement de courte durée 100 40.0 50 20.0 0 0.0 1913 1916 1919 1922 1925 1928 1931 1934 1937 1940 1943 1946 1949 1952 1955 1958 1961 1964 1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 Year Death rate per 100,000 population Notification rate per 100,000 population 350 Cas de tuberculose déclarés (nombre et taux), Royaume Uni, 2001-2008 Année Taux pour 100 000 2001 6726 11,4 2002 7003 11,8 2003 7338 12,2 2004 7713 12,9 2005 8478 14,1 2006 8495 14,0 2007 8417 13,8 2008 * 8679 NA * Données provisoires Sources: Enhanced Surveillance (ETS for England, Wales and NI and ESMI for Scotland) and Office for National Statistics (ONS) mid-year population estimates. Taux de tuberculose en Angleterre par autorité locale, 2007 Source: Enhanced Tuberculosis Surveillance (ETS). Epidémiologie de la tuberculose au Royaume Uni - 2007 • 39% des cas sont declares à Londres • 72% des cas sont déclarés chez des personnes nées à l’étranger • 50% des cas nés à l’étranger sont originaires d’Asie du Sud (Inde, notamment) et 37% d’Afrique Sub-Saharienne • Taux de déclaration (pour 100 000 ) chez les personnes nées à l’étranger : 85 vs. 4 chez les personnes nées au Royaume Uni • Augmentation récente de la proportion d’infection à VIH parmi les cas de tuberculose (8,3%) • Résistance aux antituberculeux stable (isoniazide 6,8%, MDR 1,2%, XDR 7 cas depuis 1995) Prévention et prise en charge : Le contexte Arguments scientifiques Pas de revue systématique de la littérature et pas d’études randomisées 1. Identification active des cas de TB maladie: Huit études en Angleterre et Pays de Galles - Jusqu’à 10% des cas identifiés par l’investigation de contacts ; en moyenne 1% avec TB maladie - Maladie en général identifiée lors de la premiere visite des contacts non vaccinés de cas pulmonaire BAAR + - Résultats similaires à d’autres pays 2. Identification des cas d’infection tuberculeuse latente : - Rendement plus important pour les contact étroits comparés aux contacts occasionnels (OR 3,54 ; IC95% 2,68 - 4,69) Arguments scientifiques Etudes de typage moléculaire (Pays Bas, San Francisco et Ouest Canadien) - Transmission de cas pulmonaire BAAR – (environ10 à 30% des cas) Durée de l’exposition - Une durée prolongée est associée avec plus de transmission Arguments scientifiques Les lieux Personnes sans domicile fixe Rendement plus important dans les lieux de vie avec des personnes sans domicile fixe Ecole 6 études (infection latente) et 3 études (TB maladie) – investigation étendue et peu productive. Rendement seulement dans un nombre limité d’épisodes Crèches, institution pour enfants (autre que école) Peu d’arguments scientifiques mais deux études ne montrent pas de différence de niveaux d’exposition Patients hospitalisés Rendement très faible Principes de l’investigation des contacts Le but n’est pas de trouver tous les cas mais … - Basé sur le principe des cercles concentriques “Stone in the pond” - Durée de l’exposition - Date de début de l’exposition - Nombre Priorisation des contacts basée sur : - la contagiosité du cas index - les caractérisitiques des contacts (risque) - la nature du contact (espace avec air partagé, durée et proximité) Investigation des contacts Contacts étroits – depistage pour tous : • Famille • Equivalent à la famille (vivant sous le même toit) Contacts occasionnels • Pas de dépistage, sauf si : - contacts à risque - evidence de transmission - cas index BAAR + Information à tous Mise en place d’une cellule de gestion Commencer petit et élargir si indiqué Type de cas index et de contact Personne avec TB active TB (toute forme) – contacts du ménage Dépistage et évaluation Notes proposer un dépistage : Informer et conseiller les contacts de personnes avec TB pulm. BAAR + - Si âge = 35 ans ou moins, test pour ITL; envisager BCG ou traitement d’ITL une fois la TB maladie écartée - Si âge > 35 ans, radio pulmonaire (si pas de contre-indications) et autres examens pour TB active si besoin Personne avec TB pulm. BAAR + , contact étroit Nouveau né Personne avec TB pulm. BAAR + Traitement avec INH 5 mg/kg pour 3 mois puis IDR Si IDR +, exclure active TB et continuer INH pour un total de 6 mois Si IDR - , arrêter l’INH et administrer BCG Voir algorithmes suivants pour plus de détails Informer et conseiller les professionnels Voir algorithmes suivants pour plus de détails proposer dépistage et traitement tels que décrit dans l’algorithme suivant contact âgé > de 4 semaines et < 2 ans Personne avec TB pulm. BAAR + Proposer dépistage tels que décrit ci dessus pour les contacts du ménage Autre contact étroit Les contacts du lieu de travail peuvent parfois être considérés comme contacts étroits; à évaluer dans ce cas comme les contacts du ménage Informer et conseiller Personne avec TB Contact occasionnel En général, pas de dépistage proposé Envisager investigation des contacts si : - Le cas index est particulièrement contagieux, ou Bovins avec TB Passager d’avion avec TB (identifié après le vol) - Si les contacts occasionnels sont particulièrement à risque d’infection TB proposer test pour ITL seulement pour les enfants < 16 ans sans BCG et ont bu régulièrement du lait non pasteurisé d’animaux avec mamelle présentant des lésions TB Investigation des contacts en général pas nécessaire Mais informer le médecin de santé publique local si: - Le vol date de moins de 3 mois et - Le vol était de + de 8 heures et - Le cas index a TB pulm. BAAR + et le cas index toussait pendant le vol ou le cas index avait une TB MDR Comprend la plupart des contacts du lieu de travail Informer et conseiller tous les contacts de personnes avec TB pulm. BAAR + Informer et conseiller tous les contacts Le médecin de santé publique local devrait envoyer information et conseils à la compagnie aérienne pour que celle-ci contacte les passager assis dans la même zone que le cas index Source : National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinicat diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. 2006. London, Royal College of Physicians. http://www.nice.org.uk/CG033 Type de cas index et de contact Membre d’équipage d’avion avec TB TB chez un élève ou un enseignant Dépistage et évaluation Investigation des contacts en général pas nécessaire pour les passagers Evaluer les autres membres d’équipage comme normalement le sont les contacts dans les milieux professionnels Evaluer: - les élèves de la même classe qu’un élève pulm. BAAR + - les élèves de la classe d’un enseignant avec TB pulm. BAAR + depuis < 3 mois Envisager d’évaluer les enfants et personnels contacts lors d’activités péri ou extra scolaire ainsi que le personnel non enseignant en fonction de : - Niveau de contagiosité du cas index - Durée et proximité du contact - s’il existe des contacts particulièrement à risque de TB TB pulm. BAAR + chez un professionnels travaillant avec des enfants (y compris de façon informelle) TB pulm. BAAR + chez un patient hospitalisé Notes Le médecin de santé publique local doit être préparé à expliquer les mesures au personnels, parents et médias Procéder pour les cas secondaires de TB pulm. BAAR +, comme pour un cas index en ce qui concerne l’investigation de contacts Si cas index d’une ITL chez un élève n’est pas trouvé, et que l’enfant n’est pas dans un groupe à risque de TB, envisager une investigation de contacts et recherche de symptômes ou radio pulm. pour tout le personnel concerné de l’école Evaluer les besoins pour l’investigation de contacts comme pour les contacts étroits ou occasionnels de personnes avec une TB pulm. BAAR + Faire une évaluation de risque comprenant: - niveau de contagiosité du cas index - durée et proximité des contacts - facteurs de risque de TB des autres patients • Faire investigation des contacts uniquement chez les patients à risque de TB Procéder pour les patients comme pour les contacts du ménage si durée d’exposition équivalente ou si particulièrement à risque de TB Si cas index avec TB MDR ou si les patients exposés sont VIH +, faire investigation des contacts selon les recommandations du Groupe de Travail Interdépartemental sur la tuberculose En cas de doute, demander conseil à l’institut national de santé publique (HPA) ou de spécialistes Patients sont considérés à risque si plus de 8 heures passés dans la même salle qu’un patient avec TB pulm. BAAR + et toux. Documenter cela à l’attention du pneumologue. Fournir information et conseil au médecin traitant. Source : National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. 2006. London, Royal College of Physicians. http://www.nice.org.uk/CG033 Exemple : Professionnel de santé en Hôpital Infirmière de 32 ans originaire des Philippines Toux depuis 6 mois Diagnostic de TB MDR BAAR Travail en service de chirurgie et gynécologie dans un hôpital local depuis 6 mois Plus de 600 contacts parmi les patients et 90 parmi le personnel Qui doit-on dépister ? Quels méthode et outils de dépistage ? Quand dépister ? Exemple : Professionel de santé en Hôpital Qui devrait être dépisté? • Cercles concentriques “Stone in the pond” – Personnel et patients immunodéprimés avec la plus longue durée de contact Quelle méthode de dépistage? • Consensus pour utiliser les tests Quantiferon gold Quand dépister ? • Dans les 6 semaines après la dernière exposition Exemple : Ecole Un élève de 9 ans avec un diagnostic de tuberculose pulmonaire BAAR – et culture + 10 contacts étroits avaient une IDR + Est ce que l’on dépiste les contacts de l’école? Exemple : Ecole On va dépister et 32 des 41 autres élèves de la classe ont une IDR + (non vaccinés) 23 positifs (test gamma interféron) 7 ont une radio pulmonaire douteuse L’école est composée à 50% d’éléves issus de minorités ethniques Paranjothy et al BMJ 2008 Exemple : Bateau Cas de tuberculose BAAR - diagnostiqué en mai 2006 chez un matelot ayant débarqué du bateau “HMS Ocean” en mars 2006 Que fait on ? On a trouvé un cas de TB pulmonaire BAAR + parmi les contacts de la même zone de pont et 32/77 ont un test gamma interféron positif Exemple : Bateau 6 cas de tuberculose (maladie) identifiés dans l’épisode (y compris le cas index) 4 sur 5 (avec culture +) ont le même profil génomique (MIRU VNTR) 7,3% des 329 contacts avec un résultat positif de test gamma interféron Exemple Bus Un chauffeur de car scolaire avec un diagnostic de tuberculose pulmonaire BAAR + Deux des quatre enfants du ménage avec un résultat positif de test gamma interféron, mis sous chimioprophylaxie Question: Doit on dépister les enfants usagers du car scolaire? 18 des 33 enfants (55%) ont eut un résultat positif de test gamma interféron Neira-Munoz et al PIDJ 2008 Conclusion L’objectif du dépistage (dans le cadre de l’investigation autour d’un cas) n’est pas de dépister toutes les infections latentes On dépiste tous les contacts étroits de cas de tuberculose Pas de dépistage systématique en dehors des contacts étroits On commence petit et on élargit ensuite si besoin On priorise en se basant sur la contagiosité du cas index, la sensiblité des contacts et les contacts effectifs entre contacts et cas index Algoritme pour évaluer et traiter les enfants asymptomatiques âgés de 4 semaines à 2 ans, contacts de cas de TB pulmonaire BAAR + A eu BCG? Oui Non IDR Age <35? Oui IDR Radio pulmonaire 6mm? 15mm? Oui Oui Test gammainterferon Non Négatif Non Oui Test gammainterferon Normal? Positif Cas Index avec TB pulm. BAAR + ? Non Oui Négatif Test gammainterferon Après 6 semaines Positif Positif ‘Informer et conseiller’ Radio pulm. et examen clinique Pas d’action supplémentaire Traitement des ITL Radio pulm. et examen clinique Pas d’action supplémentaire Normal? Oui ‘Informer et conseiller’ Non Investiguer Non Négatif Administer BCG si âge < 35 Normal? Oui Traitement des ITL si âge < 35 Non Investiguer Pas d’action supplémentaire Source : National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. 2006. London, Royal College of Physicians. http://www.nice.org.uk/CG033 Algoritme pour contacts du ménage et autres contacts étroits de tout cas de TB A eu BCG? Non Oui Commencer isoniazide 5mg/kg et faire IDR initiale Faire une IDR initiale Négatif si < 6mm Negative < 15mm Continuer isoniazide; refaire IDR dans 6 semaines Positive 6mm Refaire une IDR après 6 semaines IDR IDR positive 6 mm et augmentation 5 mm par rapport à IDR initiale Oui Test Gamma Intérferon Positif Non Négatif 15 mm et augmentation 5 mm par rapport à IDR initiale Oui Non Négatif Test Gamma interferon Evaluer si pas de TB maladie Non Traiter pour ITL: 3RH ou terminer 6H Positive 15mm Positif Evaluer si pas de TB maladie Oui Traiter et déclarer Non Arreter l’INH proposer BCG Ne rien faire Traiter pour ITL; commencer 6H ou 3RH Oui Traiter et déclarer Source : National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. 2006. London, Royal College of Physicians. http://www.nice.org.uk/CG033
