LISTA DE VERIFICACION

LISTA DE VERIFICACION
PLAN
DE EVACUACION
Con el fin de garantizar que en caso de ser necesaria una evacuación esta sea
exitosa, verifique periódicamente los siguientes aspectos:
Sección: ________________________Fecha:_______________Hora:______
Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CONDICION A OBSERVAR
SI NO
Las instrucciones y los planos de
evacuación están en su sitio y son
visibles.
Las vías de evacuación y las salidas de
emergencia se encuentran libres de
obstáculos.
Las luces de emergencia, linternas,
bengalas funcionan correctamente.
La señalización de las rutas de
evacuación y salidas de emergencia es
clara y entendible.
Conoce todo e personal del área el plan
de evacuación y las vías de evacuación.
Conocen todos los empleados del área los
coordinadores de evacuación.
Los empleados del área reconocen a los
integrantes del comité de emergencias.
Reconocen los trabajadores del área a los
miembros de la brigada de emergencia.
Saben los empleados que hacer en caso
de una emergencia.
Los extintores y equipos de protección se
encuentran libres de obstáculos.
OBSERVACIONES
Nota: en caso de encontrar respuestas negativas, notifique inmediatamente al
comité de emergencias o al superior inmediato.
Observaciones Generales del Evaluador:
_______________________________________________________________
Nombre: _______________________Firma______________________________
Este documento debe ser entregado en la oficina de seguridad y salud en el trabajo, una vez diligenciado.
LISTA DE VERIFICACION
BOTIQUINES DE EMERGENCIA
Con el fin de garantizar la dotación permanente de los botiquines, verifique los
siguientes aspectos:
Sección: ________________________Fecha:_______________Hora:______
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
Medicamento
cantidad
Alcohol
Agua oxigenada
Mercurio cromo
Isodine solución
Isodine espuma
Rifocina
Suero
fisiológico
gotas
Lagrimas artificiales
Algodón
Gasa
Vendas,
tela
elásticas,
stock
Medicamento
Pinzas
Tijeras
Cuchillas
Termómetro
Linterna
Goteros
Sales rehidratación
Cantidad
Stock
Pito
Jeringas
Inmovilizadores
Guantes
desechables
Aplicadores
Bajalenguas
Curitas
Esparadrapo
Micropore
Nota: en caso de encontrar los stock bajos, notifique inmediatamente al comité de
emergencias o al superior inmediato.
Observaciones Generales del Evaluador: _______________
Nombre:
___________________________Firma______________________________
Este documento debe ser entregado en la oficina de seguridad y salud en el trabajo, una vez diligenciado.
LISTA DE VERIFICACION
EXTINTORES
Con el fin de garantizar el correcto funcionamiento de los extintores, verifíquelos y
anote los siguientes aspectos:
Sección: ________________________Fecha:_______________Hora:______
Nº
Ubicación
tipo
Estado libras
general
cargad
o
descargad
o
Vence
Observacion
es
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
Nota: en caso de encontrar los extintores descargados o próximos a recargar,
notifique inmediatamente al comité de emergencias o al superior inmediato.
Observaciones
Generales
del
Evaluador:
____________________________________
_______________________________________________________________
Nombre:
__________________________Firma______________________________
Este documento debe ser entregado en la oficina de seguridad y salud en el trabajo, una vez diligenciado.
LISTA DE VERIFICACION
RED CONTRA INCENDIO, GABINETES, HIDRANTES, MANGUERAS,
BOQUILLAS
Con el fin de garantizar el correcto funcionamiento de La red contra incendio,
verifique y anote los siguientes aspectos:
Sección: ________________________Fecha:_______________Hora:______
Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
Condición Ubicación
Gabinetes
Manguera
s
Boquillas
Hidrantes
Pintura
gabinetes
Pintura
hidrantes
Presión de
agua
motobomb
a
Red
hidráulica
Pintura de
la red
Estado
Recomendación
Observaciones
Sensores
de humo
Regaderas
automática
s
Tanques
de agua
1
3
1 Acoples,
4 Roscas
Nota: en caso de encontrar condiciones anómalas en los equipos descritos,
notifique inmediatamente al comité de emergencias o al superior inmediato.
Observaciones Generales del Evaluador: ________________________________
Nombre:
__________________________Firma______________________________
Este documento debe ser entregado en la oficina de seguridad y salud en el trabajo, una vez diligenciado.
FORMATO PARA MANEJO DEL PLAN EVACUACION
Empresa: _______________________________
Dirección:
_______________________________Teléfono:____________
Actividad económica: ________________________________________
Sección: ___________________________________________________
Responsable de la sección: ____________________________________
Actividad Realizada: ________________________________________
Nº Personas____________Nº
________
Mujeres:
________Nº
Hombres:
Nº
de
salidas
de
emergencia:
_________Distancia
Recorrido__________
Tiempo estimado de acuerdo a la carga ocupacional: _______________
Medios de comunicación: Interna_________Externa________________
Riesgos en la vía de evacuación: ______________________________
Sitios de encuentro: _____________
Señal de evacuación: ________________________________________
Quien dio la señal:
Acciones especiales a tener en cuenta: _________________________
Frecuencia de los simulacros: _________________________________
Responsable:
_________________________Fecha:__________________
FORMATO PLAN DE EVACUACION HOJA DE CONTROL
Empresa:
_____________________________________________________________
Seccion:
______________________________________________________________
Fecha:
_________________________________Hora:__________________________
Evento:____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________
Sistema
de
Alarma
Utilizado:
_____________________________________________
Quien Dio la Alarma: _________________________________________________
Quien Ordeno la Evacuación: _________________________________________
Coordinadores
de
evacuación:
_____________________________________________
Hubo Información Previa: ______________________________________________
Nº
de
personas
evacuadas:
_________Nº
Hombres_______Nº
Mujeres____________
Vías de evacuación Utilizadas: ________________________________________
Tiempo Utilizado en el proceso de evacuación: ___________________________
Reportaron
los
coordinadores
al
P.M.U:
________Si________No______NA_______
Comentarios Generales: ______________________________________________
Responsable:
_____________________________Fecha:_______________________
LISTA DE VERIFICACION QUE SE DEBE TENER EN CUENTA ANTES DE UN
PROCESO DE EVACUACION
Las preguntas de esta lista se contestan únicamente con Si, No,
Observaciones
Nº
CONDICION
Están
en
un
lugar
visible los planos de cada piso
1
2 Es cada plan legible
3 El plano indica las puertas de emergencia en
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
cada área
Si una persona mira el plano puede orientarse
fácilmente y saber en que sitio se encuentra.
Esta la identificación de las áreas de acuerdo a
como lo indica el plano
Están claramente identificadas las vías de
evacuación y escaleras
Es comprensible por cualquier persona lo que
indican las flechas de señalización en el plano.
Están las puertas de emergencia señalizadas y
pintadas con color diferente.
Permanecen las vías de evacuación libres de
obstáculos.
Están claramente señalizados los ascensores
sobre el riesgo de uso en caso de un incendio.
Existen personas con limitaciones físicas o
mentales que necesiten asistencia especial en
caso de evacuación o incendio.
Que se tiene previsto para una movilización de
estas personas en caso de una evacuación o
incendio.
Están todas las salidas de emergencia bien
señalizadas.
Son las puertas de salida fácilmente operables y
en dirección hacia fuera.
Existe alguna puerta bloqueada, asegurada
parcialmente u obstruida.
Mantienen todas las puertas de salida cerradas u
ocasionalmente se abren por conveniencia por
ejemplo para ventilación.
Están las escalas de emergencia en buenas
condiciones y con barandillas.
Están las escalas libres de obstáculos como
escobas, trapos, cajas o cualquier otro
elemento.
Tienen todas las escalas el correspondiente
pasamanos.
Para casos de emergencia hay salidas al exterior
SI
NO
OBSERVACIONES
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22
23
24
25
26
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28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
sin obstáculos.
Algunas escaleras terminan en el punto medio
del edificio, si es así están claramente
identificadas las vías que lleven a la salida.
Existen porteros en el edificio
Existen áreas aisladas donde se puedan refugiar
los ocupantes del edificio.
Hay personas nombradas como coordinadores
de evacuación.
Es suficiente la iluminación de las escaleras
Existen lámparas que no estén prestando un
verdadero servicio.
Están las salidas bien señalizadas
Hay iluminación para el día, la noche y los
apagones.
Existen puertas que no son de salida que puedan
causar confusión, están señalizadas para que
son.
Existe en ambos lados de la puerta el número
que indique el piso en el cual se encuentre y son
fácilmente identificables.
En caso de corte de energía el sistema de
iluminación de las escalas se habilita
automáticamente.
Existe en cada piso control de energía de las
lámparas de las escalas.
Cuanto tiempo puede el sistema de iluminación
de emergencia proveer luz.
Se revisa mensualmente el sistema de
iluminación de emergencia.
Como puede notificarse a los futuros ocupantes
del edificio el sistema de evacuación que tienen.
Existe sistema de comunicación entre los pisos.
Conocen todos los ocupantes del edificio el
código de sonidos en caso de evacuación.
Responsable:
_______________________________Fecha:______________________
Este documento debe ser entregado a la oficina de seguridad y salud en el trabajo o al comité de emergencias una
vez este diligenciado.