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TERAPÉUTICA
Tratamiento de la dependencia alcohólica
J.M. Saníger Herrera, B. Alonso Santos, E. Soler Serra y M.J. López Higuera
d
Centro de Salud Palacio de Segovia. Madrid. España.
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S
de
s,
s,
ola
e define como bebedor excesivo de alcohol aquel cuya ingesta
semanal es superior a 28 unidades (280 g de alcohol) en el varón o 17 unidades (170 g) en la mujer. También se considera de
riesgo consumir 5 unidades (50 g) en 24 h, una o más veces al mes.
Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10) de la OMS, para definir el trastorno por dependencia alcohólica se deben cumplir al menos 3 de los siguientes criterios durante
un período de 12 meses:
– Deseo intenso de consumir como manifestación característica
del trastorno.
– Disminución de la capacidad para controlar el consumo.
– Síntomas somáticos del síndrome de abstinencia: temblores,
náuseas o sudoración.
– Tolerancia a cantidades de alcohol que incapacitarían a un bebedor normal.
– Abandono progresivo de otras fuentes de placer.
– Persistencia en el consumo a pesar de sus consecuencias perjudiciales1,2.
En bebedores excesivos que aún no han desarrollado la dependencia, o en los estadios tempranos de ésta, se pueden emplear
técnicas psicoterapéuticas como son las intervenciones breves (tabla I)3, que exigen poco tiempo y esfuerzo y, aplicadas correctamente, son capaces de modificar la conducta de al menos la mitad de los bebedores excesivos o dependientes en estadios muy
precoces.
Los sujetos con dependencia moderada o grave en los que el
consejo se ha mostrado ineficaz, la planificación terapéutica debe
cubrir 2 momentos: la desintoxicación y la deshabituación, pasando por la prevención de recaídas y la reducción de riesgos.
La desintoxicación se define como la supresión total y programada del consumo de alcohol mediante el empleo de estrategias y
fármacos, que en la mayoría de los casos, cursa con ingreso hospitalario, para evitar complicaciones, potencialmente graves, inherentes a la abstinencia4. La deshabituación se basa en modificar la
conducta del paciente para lograr que con el paso del tiempo se
mantenga sobrio, sin recaídas5. Se recomienda que el tratamiento
global de desintoxicación y deshabituación nunca sea inferior a los
2 años, y el farmacológico como mínimo de 6 meses (fig. 1).
TRATAMIENTO DE LA DESINTOXICACIÓN
ALCOHÓLICA
Deben cumplirse una serie de condiciones:
– Aceptación voluntaria por parte del enfermo y comprensión
de su enfermedad.
– Colaboración familiar.
– Evaluación cuidadosa, supervisión y asistencia.
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TABLA I Pasos en las intervenciones breves
Pasos
Temas relevantes
Primero: identificar
Segundo: informar
Tercero: consejo/pacto
Cuarto: seguimiento
Patrón de consumo
Problemas asociados
Interés o disposición a modificar su conducta
En positivo: mejora de salud, ahorro, problemas
En negativo: riesgos, peligros
Aconsejar sobre la necesidad de beber menos
Pactar cantidad concreta
Ofrecer material de apoyo
Realizar seguimiento
Ante la negativa al cambio, insistir en consultas
posteriores
Anamnesis (antecedentes familiares y personales, enfermedad actual)
Exploración física
Pruebas complementarias: 1. Cuantificación del consumo.
2. Cuestionario de CAGE
3. Cuestionario de MALT
4. Marcadores biológicos: ácido úrico,
triglicéridos, GGT, GOT, GPT, VCM
Bebedor de riesgo
Consejo médico
No acepta
Acepta consejo
Reintentar
en sucesivas visitas
Intentar motivación
para el cambio
Síndrome de
dependencia alcohólica
Tratamiento ambulatorio:
Si el paciente acepta
abstinencia absoluta
y existe posibilidad de
supervisión.
- Desintoxicación
- Deshabituación
- Psicoterapia (grupos de
autoayuda)
- Rehabilitación social
Ingreso hospitalario si:
Existe patología psiquiátrica coexistente
Existe falta de personal responsable para supervisión
de tratamiento en domicilio
Hay sindrome de abstinencia aguda grave
Figura 1 Decisiones terapéuticas para la desintoxicación.
– Síndrome de abstinencia ausente o presente de grado leve.
– Ausencia de intentos fallidos previos.
– Ausencia de enfermedades psiquiátricas asociadas1.
– Utilización de fármacos que mitiguen los síntomas de abstinencia, durante 15-20 días, para progresivamente reducirlos hasta
la supresión5.
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TABLA II Fármacos y dosis habituales en la desintoxicación alcohólica
Fármaco
Rango de dosis
Observaciones
Diazepam
30-80 mg/día
Clorazepato
dipotásico
Lorazepam
50-200 mg/día
Clometiazol
1.344-2.680 mg/día
De elección cuando existen crisis
comiciales
Útil en casos de desintoxicación
hospitalaria
Recomendable en insuficiencia
hepática
No recomendable en casos de
insuficiencia hepática grave
Recomendado en pacientes
desnutridos con hipovitaminosis
para prevención de síndrome
de Wernicke
Indicado en insuficiencia
respiratoria
3-15 mg/día
Tiamina
50-100 mg/día
Tiapride
600-1.200 mg/día
Fármacos utilizados en la desintoxicación
– Clometiazol: ansiolítico, anticonvulsionante e hipnótico, derivado
tiazólico de la vitamina B1 que actúa aumentando la transmisión
gabaérgica en el sistema nervioso central. Efectos secundarios: depresión respiratoria, hepatotoxicidad y potencial adictivo. Disminuye los reflejos y la coordinación motora. Dosis: 1.344-2.680
mg/día1,6.
– Diazepam: benzodiazepina indicada en síndrome de abstinencia convulsivante. Puede producir dependencia. Dosis: 3080 mg/día1,5,7.
– Lorazepam: benzodiazepina recomendada en casos de insuficiencia hepática. Dosis: 3-15 mg/día.
– Clorazepato: benzodiazepina de elección en el tratamiento
ambulante. Efectos secundarios: tolerancia cruzada con el alcohol.
Dosis: 50-200 mg/día7.
– Tiaprida: antagonista dopaminérgico. Antipsicótico. Ansiolítico. Eficaz en el temblor y la sudación. Especialmente indicado
cuando existe patología respiratoria. No adictivo. Dosis: 600-1.200
mg/día1.
– Vitamina B1: tiamina. Prevención de síndrome de Wernicke,
especialmente en pacientes desnutridos que presenten síntomas
de hipovitaminosis. Dosis: 50-100 mg/día1,2,8 (tabla II).
TRATAMIENTO DE LA DESHABITUACIÓN
ALCOHÓLICA
Las principales actuaciones terapéuticas están dirigidas a:
1. Provocar aversión al consumo de alcohol, utilizando fármacos
antidipsotrópicos o interdictotes (efecto antabús) que actúan inhibiendo la metabolización del acetaldehído (disulfiram, cianamida
cálcica).
2. Disminuir el refuerzo asociado al consumo de alcohol, bloqueando las acciones opioidérgicas del etanol (naltrexona) y los receptores dopaminérgicos (tiaprida).
3. Disminuir la intensidad de los síntomas de abstinencia condicionados a las situaciones de consumo y que incrementan el deseo
de beber (acamprosato).
4. Aumentar la capacidad de control (naltrexona, serotoninérgicos, antipsicóticos).
5. Disminuir la sintomatología depresiva, que puede preceder a
la recaída (antidepresivos).
Fármacos utilizados en la deshabituación
Fármacos interdictotes o aversivos
Estarían indicados en pacientes alcohólicos que se encuentran abstinentes (mínimo una semana) y que aceptan este tratamiento. An(269)
tes de utilizarlo el paciente se debe evaluar clínica y psicosocialmente e informar de la finalidad, procedimiento y consecuencias
de la administración de este fármaco si ingiere alcohol. Los más
utilizados son el disulfiram y la cianamida cálcica, aunque existen
otros con efecto antabús como el metronidazol, el ketoconazol y la
cefotaxima4.
– Disulfiram: el alcohol se transforma en acetaldehído mediante
la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH), y el acetaldehído se
transforma en ácido acético mediante la aldehído deshidrogenasa
(ALDH)9,10; el disulfiram inhibe la actividad de esta enzima de forma irreversible, con lo que para la nueva síntesis de ALDH se requieren unos 14 días tras haber dejado de tomarlo. Esto da lugar a
la acumulación del acetaldehído, lo que provoca la llamada “reacción disulfiram” (síntomas muy desagradables que incluyen rubor,
sensación de calor en cuello y cara, cefaleas, náuseas, vómitos, hipotensión, ansiedad; en casos graves se han descrito crisis convulsivas, disfunción hepática, arritmias, infarto agudo de miocardio y
muerte)5. Dosis: 250-500 mg/día antes de acostarse11. Se debe iniciar como mínimo 24 h tras la última ingesta de alcohol12. El efecto máximo se produce a las 12 h. Las reacciones adversas pueden
presentarse hasta 14 días después de la administración del disulfiram. Los pacientes se deben informar de los efectos secundarios y
de los riesgos y deben evitar el consumo de cerveza “sin alcohol”,
el vinagre de alcohol fermentado, el mosto y el vino o licores en
salsas y postres. Con frecuencia se indica que sea la familia quien
administre el fármaco, siempre bajo el consentimiento del paciente. Una vez que el paciente ha tomado el fármaco, la ingestión de
pequeñas cantidades de alcohol produce acetaldehído que disminuye la acción del disulfiram. Si bebe cada 2 h, los síntomas de la
reacción del disulfiram disminuyen bastante entre la primera y la
tercera consumición. El disulfiram puede interaccionar con difenilhidantoínas, sulfonilureas, haloperidol, anticoagulantes orales,
isoniazida, inhibidores de la monoaminooxidasa, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, bloqueadores α y β, clordiazepóxido y diazepam. Las contraindicaciones son: problemas
cardiovasculares, embarazo y psicosis4. Entre los efectos secundarios figuran hepatitis tóxica, polineuropatía, lesiones cutáneas y alteraciones psiquiátricas transitorias13.
– Cianamida cálcica: una vez que el paciente ha tomado el fármaco, la ingesta de pequeñas cantidades de alcohol produce acetaldehído que disminuye la acción de la cianamida. Si bebe cada
2 h, los síntomas de la reacción a la cianamida (similares a los del
disulfiram) casi desaparecen tras la tercera ingesta4. Dosis habitual:
20 gotas (60 mg)/12 h1. No interfiere en el metabolismo de la dopamina y, por lo tanto, se puede administrar en pacientes psicóticos activos13. Contraindicaciones: enfermedad cardíaca grave, insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal1.
Fármacos anti-craving
– Naltrexona: es un antagonista competitivo de los receptores opiáceos κ y µ10. Afecta al deseo de beber que aparece antes y durante
la ingesta etílica. Bloquea el descontrol sobre el consumo y evita la
progresión a la recaída de los pacientes que inician la ingesta de alcohol durante el tratamiento de deshabituación. El tratamiento
puede instaurarse a pesar de que el paciente ingiera alcohol. Es
conveniente comenzar el tratamiento temprano a dosis de
50 mg/día11, manteniéndolo de 6 a 12 meses junto a una terapia
psicosocial4. Presenta altos índices de abandono terapéutico y efectos secundarios como molestias digestivas y el aumento de transaminasas (que deben controlarse durante el tratamiento). Contraindicaciones: embarazo, lactancia, dependencia activa a opiáceos y
hepatopatías moderadas graves13.
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TABLA III Tratamiento de la deshabituación alcohólica
Medidas terapéuticas
Disulfiram
Cianamida cálcica
Naltrexona
Tiapride
Acamprosato
Serotoninérgicos (ondansetrón, buspirona, fluoxetina,
citalopram, sertralina)
Antipsicóticos (risperidona, olanzapina, quetiapina)
Antidepresivos tricíclicos (imipramina, desimipramina)
Tratamientos psicosociales (terapias conductuales
cognitivas)
Acción
Produce aversión al consumo de alcohol al inhibir de forma irreversible la metabolización
de acetaldehído
Produce aversión al consumo de alcohol al inhibir de forma reversible la metabolización
de acetaldehído
Disminuye el refuerzo asociado al consumo de alcohol al bloquear las acciones opioidérgicas
del etanol
Disminuye el refuerzo asociado al consumo de alcohol al bloquear los receptores dopaminérgicos
Disminuye la intensidad de los síntomas de abstinencia condicionados a las situaciones
que incrementan el deseo de beber
Aumentan la capacidad de control
Aumentan la capacidad de control
Disminuyen la sintomatología depresiva que puede preceder a la recaída
Facilitan un apoyo importante para fomentar el estilo de vida carente de alcohol.
Incluyen: terapias dinámicas, conyugales, familiares y de grupo
– Tiaprida: bloquea el efecto dopaminérgico de las sustancias
de abuso. Podría disminuir el deseo inducido dopaminérgicamente sin agravar la hipodopaminergia resultante de bloquear el resto
de receptores D4. El efecto específico no está claro, pero mejora la
puntuación en las escalas sobre el estado anímico y la satisfacción.
Dosis: 300-500 mg/día1.
– Acamprosato: el alcohol actúa sobre los aminoácidos transmisores (GABA y glutamato). El acamprosato bloquea esa hiperactividad glutamatérgica, al actuar sobre el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) impide que aparezcan disforia y ansiedad y favorece
que el paciente mantenga la abstinencia. No produce aversión por
el alcohol ni inhibe sus efectos gratificantes ni reemplaza o potencia sus efectos4. Aumenta el número de días sin beber y la tasa de
abstinencia10. La dosis habitual es de 2 comprimidos de 333 mg
cada 8 h, que se reduce a 4 comprimidos al día si el peso es inferior a 60 kg1. Debe administrarse antes de las comidas por su mejor absorción4. La duración del tratamiento oscila entre 6 y 12 meses, asociado a otros fármacos. Puede utilizarse en hepatópatas, ya
que la vía de eliminación es renal. Está contraindicado en la insuficiencia renal. El efecto secundario más frecuente es la diarrea, y,
más raramente, náuseas, dolores abdominales, estreñimiento y reacciones cutáneas. No interacciona con otros fármacos ni con el alcohol1 (tabla III).
Otros fármacos
Son fármacos con acción sobre el sistema serotoninérgico. Reducen el ansia de beber, de forma que, al administrarlos, el individuo
reduce el consumo voluntario de alcohol y bebe menos días y menor cantidad5.
Existen diversos estudios que han evaluado la eficacia de agonistas del receptor 5-HT-1A (buspirona), antagonistas del 5-HT-3
(ondansetrón) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (sertralina, fluoxetina y citalopram) para disminuir la ingesta
de alcohol.
Se admite que los inhibidores de la recaptación de serotonina
pueden ser eficaces en el tratamiento de la dependencia alcohólica. La reducción del consumo de alcohol está próxima al 30% de la
ingesta. Los efectos son dependientes de la dosis y están relacionados con la disminución del deseo de consumir. Mientras que las
acciones de la fluoxetina parecen estar más centradas en la disminución del consumo, el citalopram incrementa la abstinencia4.
– Buspirona: ansiolítico que suele emplearse cuando las benzodiazepinas están contraindicadas. Dosis habitual: 20-30 mg/día repartidos en 2 o 3 tomas1,4.
– Ondansetrón: sobre todo a dosis de 4 µg/kg reduce significativamente el consumo de alcohol e incrementa los períodos de abstinencia en alcohólicos que iniciaron su hábito en edades tempra56
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nas. En España, el ondansetrón es un fármaco de uso hospitalario
y su principal indicación es el tratamiento sintomático de los vómitos secundarios al tratamiento con radioterapia o quimioterapia14.
– Sertralina: a dosis de 50-200 mg/día se evidenció una disminución del consumo.
– Fluoxetina: a dosis de 40-80 mg/día es eficaz para disminuir el
deseo y el consumo de alcohol.
– Citalopram: a dosis de 40 mg/día resulta eficaz en la disminución del consumo de alcohol durante las 2 primeras semanas de
tratamiento, particularmente en aquellos pacientes que no tienen
un consumo importante de alcohol (60-100 g etanol/día)4.
Otras alternativas terapéuticas
– Antidepresivos tricíclicos: entre los más estudiados figuran la
imipramina y la desimipramina4, que sólo se utilizan si el paciente
presenta síntomas depresivos1.
– Litio: es mínima la evidencia de la eficacia del litio en el tratamiento de la dependencia al alcohol cuando existe depresión asociada10. No hay estudios concluyentes.
– Anticomiciales: carbamazepina, ácido valproico, topiramato y
gabapentina. Pueden ser útiles en alcohólicos con trastornos de la
personalidad o en sujetos impulsivos.
– Antipsicóticos: para disminuir el deseo se han empleado risperidona, olanzapina y quetiapina4.
La terapia psicofarmacológica se completa con técnicas de tratamiento psicosociales como son las terapias conductuales cognitivas:
terapias dinámicas, terapias conyugales y familiares2, terapias de
grupo, o la utilización de grupos de autoayuda (alcohólicos anónimos)12, que facilita un apoyo importante para fomentar el estilo de
vida carente de alcohol.
CONCLUSIONES
La elección de un fármaco u otro, o la indicación de los recursos
psicoterapéuticos, debe hacerse en función de las características
del paciente, de su dependencia y de su entorno. No hay que olvidar que, aunque las recaídas son frecuentes, hay datos consistentes
de que los alcohólicos que han recibido tratamiento (cualquiera de
ellos) beben con menos frecuencia, consumen menos alcohol, mejoran su función familiar y la satisfacción conyugal, y el deterioro
es menor5.
No hay criterios establecidos para la elección de uno u otro fármaco, y en general se suele utilizar más de un fármaco por la frecuente asociación de la dependencia alcohólica con algún otro
trastorno de tipo psiquiátrico o coadicción a otras drogas (cannabis,
etc.)15. Es importante que el tratamiento farmacológico vaya
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acompañado la terapia psicológica, ya que en el mejor de los casos
el abandono es del 30-40%.
Los estudios publicados con acamprosato sitúan en un 40% las
tasas de abstinencia absoluta al año, con la naltrexona entre el
40-60% a los 3 meses, utilizando criterios de recaída (consumo de
5 unidades o más por ocasión de bebida), y con programas comunitarios de espectro amplio se pueden alcanzar tasas de no recaída
del 73, del 75 y del 60% a los 6 meses, 1 año y 2 años, respectivamente16.
Cualquiera que sea el tratamiento, es importante que el médico
de familia sea el soporte tanto del paciente como de su familia en
el proceso de recuperación, y que en el futuro sea extremadamente cuidadoso en la prescripción de fármacos que alteren el estado
de ánimo17. Bibliografía
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