curso de formación de - Instituto de Terapia Gestalt
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CCU UR RSSO OD DEE FFO OR RM MAACCIIÓ ÓN ND DEE TTEER RAAPPEEU UTTAASS G GEESSTTAALLTT Material de Consulta del Taller: FUNDAMENTOS DE PROGRAMACIÓN NEUROLINGÜÍSTICA (PNL) INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA I Autor/a: José Vicente Pérez-Fuster Psiquiatra / Terapeuta Gestalt Miembro del Equipo Docente del ITG Material revisado y editado por: Pierina Moreno Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I TTaabbllaa ddee CCoonntteenniiddoo Pág. I. Resumen …………………………………………………………………………………………………… 3 II. Justificación …………………………………………………………………………………………….… 6 III. Objetivos …………………………………………………………………………………………………… 3.1 Objetivo General ................................................................................... 9 3.2 9 Objetivos Específicos ............................................................................. 9 IV. La entrevista clínica en salud mental …………………………………………………………… 10 4.1 Entrevistas diagnósticas y terapéuticas ……………………………………………….. 10 4.2 Datos sobre la entrevista …………………………………………………………………… 11 4.3 Afecto y pensamiento ……………………………………………………………………….. 11 4.4 El paciente ………………………………………………………………………………………. 12 4.5 El entrevistador ………………………………………………………………………………… 15 4.6 Manejo de la entrevista …………………………………………………………………….. 19 V. Exploración psicopatológica ……………………………………………………………………….. 5.1 Psicopatología de la conciencia 21 23 5.2 Psicopatología de la orientación 25 5.3 Psicopatología de la atención 26 5.4 Psicopatología de la memoria 26 5.5 Psicopatología de la inteligencia 27 5.6 Psicopatología de la percepción 28 5.7 Psicopatología del pensamiento 30 5.8 Psicopatología del lenguaje 32 5.9 Psicopatología de la afectividad 33 5.10 Psicopatología de la psicomotricidad 34 5.11 Psicopatología de la vida instintiva 35 5.12 Psicopatología de la conducta alimentaria 36 5.13 Psicopatología de la sexualidad 37 Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Página 2 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I Pág. VI. Clasificaciones en salud mental 38 VII. Síndromes clínicos 7.1 Psicosis 39 39 7.2 Trastornos por ansiedad 40 7.3 Trastornos del estado de ánimo 42 7.4 Evaluación del riesgo suicida 42 VIII. Referencias bibliográficas …………………………………………………………………………… Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster 44 Página 3 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I II.. RReessuum meenn Sullivan (1990) señala que el psiquiatra es un experto en las relaciones interpersonales, y por consiguiente el paciente, espera encontrar en él algo más que un oyente comprensivo. El paciente psiquiátrico, está motivado para desvelarse a sí mismo con el fin de obtener alivio a su sufrimiento, pero también tiene motivos para ocultar sus sentimientos más íntimos y las causas fundamentales de su perturbación psicológica. La entrevista psiquiatrica debe estar orientada a comprender al paciente. Los datos de la entrevista pueden ser de contenido o instrospectivos. Para recopilar los datos de contenido es importante diferenciar entre la demanda explícita y la implícita, así se considera que lo más importante de la entrevista, es lo entrevisto. Con respecto a la información instrospectiva, los datos de inspección abarcan la conducta no verbal del paciente y del entrevistador. Durante el encuentro con el paciente, éste puede presentar diversas resistencias, tales como: el silencio, la intelectualización, la generalización, el concentrarse en los detalles triviales eludiendo temas importantes, la hiperemotividad, el uso de síntomas físicos banales, llegar tarde u olvidar las citas, adelantarse o ponerse por encima del clínico, la conducta seductora y otro grupo de resistencias, por ejemplo, en pacientes forzados al tratamiento por presiones externas, o también el personas que tienen otros motivos para tratarse, tales como evitar alguna responsabilidad. Una resistencia frecuente en pacientes deprimidos es que el paciente sólo acepta la introspección y las interpretaciones para seguir autoflagelándose. Con respecto al entrevistador cabe destacar que, la estructura de su carácter, sus valores y su sensibilidad hacia los sentimientos de los demás, influyen sobre sus actitudes hacia otros seres humanos. Su función más importante es escuchar y entender al paciente con objeto de poder ayudarle. En general el entrevistador debe tener una actitud no enjuiciadora, interesada, preocupada y amable. En el proceso del tratamiento el terapeuta debe proporcionar al paciente ciertas gratificaciones y frustraciones. Ayuda al paciente con su interés, comprensión, aliento y apoyo. Es un aliado del paciente y en este sentido le da oportunidades de experimentar la cercanía. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 4 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I El diagnóstico psiquiátrico, difiere mucho del resto de pacientes con enfermedades físicas, ya que la etiología como base del diagnóstico es poco probable. Otra diferencia importante respecto de las enfermedades físicas, es que en el diagnóstico psiquiátrico no se cuenta con criterios de validación externa. Hay pocos marcadores para confirmar o refutar un diagnóstico inicial. Todo ello ha provocado con el paso del tiempo una gran dificultad para alcanzar un diagnóstico fiable, ya que diferentes profesionales ante una misma persona establecen diagnósticos diferentes. Los diagnósticos DSM y CIE, se basan en la fenomenología descriptiva, dejando de lado lo que se interpreta o se infiere. Los datos observados son siempre más fiables que los inferidos, y el pasar de un diagnóstico interpretativo a un sistema descriptivo fenomenológico, ha aumentado la fiabilidad del diagnóstico. La exploración psicopatológica, tiene como función descubrir de manera ordenada las anormalidades de la vida mental. Según Millon (1990), las clasificaciones en psicopatología, suponen un conjunto de proposiciones explicativas que otorgan significado a las experiencias clínicas. Las funciones de las clasificaciones son: • Establecer de una terminología en común • Proporcionar información descriptiva • Organizar la información • Facilitar la comprensión etiológica • Seleccionar un tratamiento adecuado • Predecir el curso clínico y respuesta al tratamiento • Facilitar el desarrollo teórico • Promover comunicación con pacientes y familias • Determinar el estatus legal del paciente • Facilitar el reembolso económico por seguros sanitarios Los principales diagnósticos en salud mental se pueden agrupar de la siguiente manera: • Psicosis • Trastornos por ansiedad • Trastornos del estado de ánimo • Evaluación del riesgo suicida Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 5 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I IIII.. JJuussttiiffiiccaacciióónn Un aspecto básico en la formación de todo psicoterapeuta, es el conocimiento de las nociones esenciales en psicopatología que le permitan trabajar en su profesión, de modo que pueda saber qué tipo de enfermedades mentales o problemas de la vida cotidiana, tienen las personas que acuden a la consulta, del mismo modo, este conocimiento puede ser una herramienta que permita evitar el cometer errores importantes que pueden tener consecuencias nefastas, todo ello sin renunciar a la especificidad de cada patología en función de la persona que la padece. Una persona puede describir sus problemas y preocupaciones a nivel mental, pero si el terapeuta no adopta una visión holista e integradora de los diferentes modelos teóricos, puede correr el riesgo de valorar algo como por ejemplo: un dolor de cabeza, como emergente de una situación ansiosa de la persona y sin embargo, no sospechar (siguiendo el ejemplo anterior) de la posibilidad de que el paciente pueda tener un tumor cerebral. Asimismo, es necesario saber que ante una persona con ideas de suicidio, se requiere un proceso de individualización y evaluación adecuado a la situación de riesgo, y también una respuesta terapéutica a seguir según las características de la persona y del momento determinado. Así, existen múltiples ejemplos (que se desarrollan posteriormente) donde se resalta la importancia de conocer la frontera entre lo neurótico y lo psicótico. La pérdida de la capacidad de juicio crítico de la realidad, es fundamental en toda exploración psicopatológica, ya que desde se puede discernir la afectación de las capacidades cognitivas o volitivas de tanta trascendencia a nivel clínico y legal. En el taller de Introducción a la Psicopatología y Terapia gestalt, el objetivo es complementar la metodología y ciencia psicopatológica con la Teoría de la Gestalt partiendo de la premisa de la posibilidad del encuentro, de la necesidad del mismo y del apoyo mutuo entre ambas perspectivas teóricas y actitudinales. Para ello, es necesario profundizar en el conocimiento de la Psiquiatría, Psicología Clínica, así como de ciencias tales como la Biología, Sociología, Antropología y Filosofía de la Ciencia, Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 6 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I accediendo a los fundamentos epistemológicos del conocimiento, lo que permite a los terapeutas a evitar la tendencia habitual hacia el reduccionismo paradigmático, que desde cada modelo teórico se realiza, ignorando otras áreas del conocimiento (en un afán por crear mayor seguridad en el propio referente teórico) y así dar cuenta de lo que ocurre en la clínica. Cualquier tentativa de explicación de los fenómenos mentales desde rigidificaciones teóricas, conlleva necesariamente una abstracción de la realidad. La mente humana en tanto sistema complejo y dinámico que es, compuesto además por variables abiertas (no cerradas como las de la Física y Ciencias Naturales), no es susceptible de ser estudiada desde el paradigma científico, tal y como éste se aplica a otras ciencias. Incluso en la Física y la Matemática, y en general en las ciencias positivas, cada vez más esta en entredicho la veracidad de dicha metodología para aprehender la realidad. El acercamiento a la interpretación de la realidad desde lo cuantitativo, siempre es más sencillo que desde lo cualitativo para el cerebro humano. Otro aspecto esencial en Psiquiatría y Psicología, es el prurito cientificista a nivel académico en la actualidad, que conlleva un cierto menosprecio, cuando no desprecio directamente, de otras formas de abordar el acceso a los entresijos de la mente humana. Así, al terapeuta se le pide constantemente objetividad, metodología científica y escalas validadas, categorías diagnósticas, sabiendo que toda objetividad está sesgada por la subjetividad de quien la objetiva, ya que como señala Saint Exupery (2003): lo esencial es invisible a los ojos. En éste sentido el poeta Bergamín (2008), plantea: si yo hubiera nacido objeto, sería objetivo, pero nací sujeto, y por consiguiente soy subjetivo. El intento de armonizar la ciencia psicopatológica y la Terapia Gestalt, es fruto de la necesidad que surge a nivel profesional en la práctica clínica habitual, y en dicho intento se trata por un lado de no tener un alejamiento del lenguaje común (aceptado por la comunidad científica), y a parte de ir profundizando en la experiencia fenomenológica individual de cada persona, es decir, en su manera peculiar de vivir la situación. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 7 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I Antropológicamente, se considera imposible que existan dos percepciones iguales, ya que cada persona, percibe las cosas de manera singular, de modo que ante una misma situación, hecho o discurso, lo percibido es diferente. Por ello Husserl (1949) padre de la fenomenología, considera que: la realidad es lo que a mí me sucede, aludiendo a la abstracción que del sujeto hace el método científico. La necesidad de integrar el cuerpo y la mente no es un hecho reciente, ya Aristóteles, habla de lo que sería del cuerpo si no existiera el alma. Tomando en cuenta lo anterior, cabe afirmar que si el terapeuta es capaz de realizar una exploración psicopatológica en la que posibilite a la persona, la experimentación de lo que dice que le ocurre, y a tomar conciencia de ello, entonces ha trascendido la mera descripción de síntomas con palabras, para intentar producir un acercamiento desde los sentimientos. Cualquier profesional avezado, sabe que es posible el encaje de ambos planteamientos, si bien para ello se requiere una visión más amplia de la mente, así como una mayor capacidad de aceptación de los límites del intelecto humano, lo cual es consecuencia lógica de un mayor conocimiento, y sobre todo de no aureolarse la ínfula del supuesto saber que tiene el terapeuta al creer: yo soy el que sabe y el más humano, a diferencia de los otros. Cualquier intento de maniqueización del saber teórico de una persona, está impregnado de una arrogancia y narcisismo propio del ignorante que ignora su propia ignorancia. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 8 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I IIIIII.. O Obbjjeettiivvooss 3.1 Objetivo General Ofrecer una serie de conocimientos sobre las funciones psíquicas y del estado mental de la persona, desde la ciencia psicopatológica y la Terapia Gestalt 3.2 Objetivos Específicos • Ofrecer un entrenamiento en la entrevista psicopatológica • Conocer de las diferentes entidades clínicas • Adecuar la entrevistas a situaciones clínicas concretas • Saber cuándo, cómo y dónde derivar en función de su estado mental • Trascender la descripción psicopatológica para acceder a la experiencia de la misma • Dar datos bibliográficos para la elaboración de informe clínico en Salud mental Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 9 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I IIVV.. LLaa eennttrreevviissttaa ccllíínniiccaa eenn ssaalluudd m meennttaall Difiere de la entrevista clínica general, en varios aspectos. Sullivan (1990) señala que el psiquiatra es un experto en las relaciones interpersonales, y por consiguiente el paciente, espera encontrar en él algo más que un oyente comprensivo. Cualquier persona que pide ayuda psicológica, espera con razón, un tratamiento experto en la entrevista. El clínico demuestra pericia tanto en las preguntas que hace como en las que deja de hacer. El enfermo con patología médica, cree que sus síntomas pueden ayudar al médico a entender su enfermedad y proporcionar un tratamiento eficaz. En general, está dispuesto a contarle cualquier cosa que considere relacionada con su enfermedad. Por otra parte, muchos síntomas psiquiátricos, implican a las funciones defensivas del Yo, y representan conflictos psicológicos inconscientes. En la medida que el paciente se defiende de su conciencia de dichos conflictos, también los oculta al entrevistador. Por tanto, el paciente psiquiátrico, está motivado para desvelarse a sí mismo con el fin de obtener alivio a su sufrimiento, pero también tiene motivos para ocultar sus sentimientos más íntimos y las causas fundamentales de su perturbación psicológica. 4.1 Entrevistas diagnósticas y terapéuticas La entrevista orientada exclusivamente a establecer un diagnóstico, transmite al paciente la sensación de que es una pieza de anatomía patológica objeto de examen, y por consiguiente se cohíbe en cuanto a revelar sus problemas. Un signo que revela si una entrevista se ha logrado, es el grado en que el paciente y el clínico desarrollan una sensación compartida de comprensión. Frases como: no se preocupe o, eso es perfectamente normal, tranquilizan pero no transmiten comprensión. Observaciones del tipo: me doy cuenta de lo mal que se siente respecto a..., por otra parte indican comprensión. La entrevista centrada en comprender al paciente proporciona información diagnóstica, que puede ser mucho más valiosa que aquella que trata de encontrar una psicopatología. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 10 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I 4.2 Datos sobre la entrevista 4.2.1 Contenido y proceso: El contenido de una entrevista alude a la información de hechos que el paciente proporciona a las intervenciones específicas del entrevistador. El contenido supone más que los significados del diccionario de las palabras del paciente, por ejemplo también se refiere a su estilo de lenguaje. El proceso de la entrevista se refiere a la relación que se desarrolla entre el entrevistador y el paciente. Se ocupa especialmente del significado implícito de las comunicaciones. Es importante diferenciar entre la demanda explícita y la implícita, así se considera que lo más importante de la entrevista, es lo entrevisto. El paciente tiene grados diversos de conciencia del proceso, que experimenta fundamentalmente en forma de fantasías respecto al médico y una sensación de confianza en él. El proceso incluye la manera en que el paciente se relaciona con el entrevistador. Su forma de relacionarse puede ser estable o cambiar a menudo durante la entrevista. 4.2.2 Datos introspectivos e inspectivos: Los datos introspectivos comprenden la información que proporciona el paciente sobre sus sentimientos y experiencias. Éste material se suele expresar de forma verbal. Los datos de inspección abarcan la conducta no verbal del paciente y del entrevistador. El paciente no se da cuenta de la importancia de las comunicaciones no verbales y de su relación temporal con el contenido verbal. 4.3 Afecto y pensamiento La decisión de consultar con un experto en salud mental suele ser experimentada por el paciente con cierta ambivalencia, incluso cuando el paciente tiene experiencia anterior con Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 11 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I esta situación. Resulta amedrentador abrirse a un extraño. Esto es especialmente cierto si el entrevistador hace poco para que el paciente se sienta cómodo, o si él mismo se relaja poco. El paciente está ansioso respecto a su enfermedad y a los problemas prácticos del tratamiento psiquiátrico. Muchas personas consideran terrible la idea de consultar a un profesional de salud mental, lo cual complica más la situación. Asimismo puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpa, vergüenza, orgullo o alegría. El entrevistador debe preguntar qué siente y qué es lo que cree que ha desencadenado ese sentimiento. Si la emoción es evidente, no necesita preguntar al paciente lo que siente, sino qué es lo que le ha provocado ahora esa emoción. 4.4 El paciente: Algunos conceptos a explorar en la entrevista y que están relacionados con el paciente son: • Psicopatología: alude a la fenomenología de los trastornos mentales. Incluye los síntomas neuróticos o psicóticos así como las perturbaciones de las conductas del carácter. La psicopatología también trata acerca de la eficacia de los mecanismos de defensa, la relaciones entre ellos y su integración global en la personalidad. • Psicodinámica: intenta explicar el desarrollo psíquico total del paciente. No sólo se explican sus síntomas y su patología, sino también sus puntos fuertes y activos en materia de personalidad. • Elementos fuertes de la personalidad: al paciente, le puede resultar tranquilizador que el clínico exprese interés por los activos, talentos y fortalezas de su personalidad. Po ejemplo, preguntas como: qué cosas le gustan de sí mismo o de las que está más orgulloso. El entrevistador puede ayudar al paciente a revelar sus atributos más sanos. A menudo es necesario apartarle con suavidad del tema doloroso, dándole una oportunidad de transición, antes de explorar terrenos más placenteros. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 12 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I • Transferencia: Es un proceso por el cual la persona desplaza de forma inconsciente a los individuos de su vida actual aquellos patrones de conducta y reacciones emocionales que se originaron con figuras importantes de su infancia. El carácter relativamente anónimo del entrevistador y su papel como sustituto del progenitor facilita el desplazamiento hacia él. La transferencia no es simplemente positiva o negativa, sino más bien una recreación de las diversas etapas del desarrollo emocional del paciente o un reflejo de sus actitudes complejas hacia figuras clave importantes en su vida. El deseo de afecto, respeto y de gratificación de las necesidades de dependencia es la forma más extendida de transferencia. El paciente busca evidencia de que el entrevistador es capaz de quererle, le quiere o le querrá. En general no se habla de transferencia en las fases tempranas del tratamiento salvo en el contexto de la resistencia. • Resistencia: es una actitud por parte del paciente que se opone a los objetivos del tratamiento. La psicoterapia de orientación introspectiva exige explorar los síntomas y patrones de conducta, y esto causa ansiedad. Por consiguiente existe una motivación del paciente para la resistencia a la terapia, con el fin de mantener la represión, protegerse contra la introspección y evitar la ansiedad. Ejemplos clínicos de resistencia: Se clasifican en función de sus manifestaciones durante la entrevista: i. El silencio: es una resistencia expresada por un patrón de comunicación durante la sesión. El paciente puede verbalizar: no me viene nada a la cabeza o no tengo nada de qué hablar. Dependiendo del tono emocional del silencio el clínico puede hacer un comentario en consecuencia, tal como: la vergüenza hace que la gente se oculte o, quizás hay algo de lo cual le resulta difícil hablar. Si el silencio es más una manifestación de desafío o de obstinación en reservarse algo, un comentario apropiado sería, por ejemplo: tal vez le molesta contarme sus problemas. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 13 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I ii. La intelectualización: es una forma de resistencia alentada por el hecho de que la psicoterapia es una terapia del habla, que utiliza constructos intelectuales. Los entrevistadores noveles tienen una especial dificultad en reconocer el uso defensivo del intelecto del paciente excepto cuando aparece en pacientes obsesivos o esquizofrénicos, en los cuales la ausencia de acto constituye un indicio evidente. Existen varias maneras por las que el entrevistador puede poner coto a la intelectualización. Así, puede evitar preguntas que empiecen con ¿por qué?, cualquier pregunta que sugiere la respuesta correcta, invita a la intelectualización además de transmitir al paciente la idea de no estar interesado en sus verdaderos sentimientos, sino que está tratando de encajarlo en una categoría de libro de texto. Los pacientes que se sirven de preguntas retóricas por el efecto que producen sobre el entrevistador caen también en la intelectualización. iii. La generalización: Es una resistencia en la cual el paciente describe sus reacciones en términos generales pero evita los detalles específicos de cada situación. Cuando esto ocurre, el entrevistador puede pedir al paciente que proporcione detalles adicionales o que sea más concreto. El clínico puede comentar algo del estilo: Está diciendo generalidades cuando habla de su marido, quizás existen detalles referentes a su relación que le cuesta contarme. Una resistencia común es la preocupación del paciente con un aspecto de su vida como los síntomas, los sucesos actuales o la historia anterior. iv. Concentrarse en los detalles triviales eludiendo los temas importantes es una resistencia frecuente en los pacientes obsesivos. v. La hiperemotividad es frecuente en pacientes histriónicos, en tanto que los afectos como el aburrimiento son más comunes en obsesivo-compulsivos. El paciente histriónico se sirve de la emoción para eludir afectos dolorosos más profundos; así por ejemplo, el enojo constante se puede emplear como defensa contra el orgullo herido. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 14 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I vi. En pacientes narcisistas, fóbicos, histriónicos o con trastornos de somatización es común emplear síntomas físicos banales para faltar a las sesiones. vii. Llegar tarde y olvidar citas son manifestaciones evidentes de resistencia. No pagar u olvidar de pagar la factura el clínico es otro reflejo de resistencia y transferencia. viii. Adelantarse o ponerse por encima del clínico, constituye una manifestación de transferencia competitiva y resistencia. ix. La conducta seductora está destinada a complacer al entrevistador, logrando así su cariño y protección mágica, o para desarmarle y obtener poder sobre él. x. Otro grupo de resistencias, esta relacionado con la reticencia del paciente a participar en el tratamiento, pero no afectan a la transferencia de forma predominante. Por ejemplo, el vínculo terapéutico es difícil que se desarrolle en muchos pacientes cuando son forzados al tratamiento por presiones externas, o también el personas que tienen otros motivos para tratarse, tales como evitar alguna responsabilidad. xi. Algunos pacientes no cambian tras la introspección sobre su conducta, esto es frecuente en algunos trastornos de carácter. Freud (1992) denomina a esto: compulsión de repetición. xii. Una resistencia frecuente en pacientes deprimidos es que el paciente sólo acepta la introspección y las interpretaciones para seguir autoflagelándose. 4.5 El entrevistador 4.5.1 El entrevistador inexperto: La psicoterapia es una experiencia muy intensa tanto para el paciente como para el entrevistador. La estructura del carácter del entrevistador, sus valores y su sensibilidad Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 15 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I hacia los sentimientos de los demás, influyen sobre sus actitudes hacia otros seres humanos. El uso terapéutico del self (sí mismo), es un concepto complejo que evoluciona en cada profesional a lo largo de los años de formación. No hay dos personas en formación que progresen exactamente al mismo ritmo y habrá tantos clínicos diferentes como aprendices. Los errores forman parte de la curva del aprendizaje, y el principiante con demasiado miedo a cometer errores, está condenado a ser indefinidamente un aprendiz. El clínico adquiere maestría con la práctica. Esto es algo que no se puede lograr leyendo acerca de los principios. Sin embargo, existen demasiados problemas que tienen en común los entrevistadores noveles. Dado que el principiante suele estar en una institución docente, una de las principales fuentes de ansiedad es el temor a hacer algo mal y perder la aprobación del maestro. El profesional inexperto de cualquier especialidad, se siente culpable de practicar con el paciente. Se tardan años en lograr destreza en la entrevista, y el principiante imagina que el paciente se recuperaría mucho más deprisa si fuera tratado por el supervisor. En otras situaciones, el entrevistador tiene tanta curiosidad por la Psicodinámica que descuida obtener una descripción adecuada de la psicopatología. Un conocimiento integral de la psicopatología y la Psicodinámica facilita la exploración de los síntomas del paciente. A medida que el entrevistador aumenta su experiencia, se hace consciente de estructuras y relaciones que antes escapaban a su atención, y de cada vez más sutilezas. La tendencia del novato es interrumpir al paciente para incluir todas sus preguntas. Con la experiencia se aprende si un paciente ha terminado su respuesta a una pregunta o si sólo requiere que se le anime suavemente a proseguir su historia. La mejor forma de organizar la entrevista es en torno a los indicios proporcionados por el paciente y no según un esquema de exploración psiquiátrica. El aprendiz se siente Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 16 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I más cómodo cuando puede seguir una guía formal, pero esto aporta una escasa sensación de comunicación en la relación. El profesional joven a menudo emula los gestos, las peculiaridades y la entonación de un supervisor al que admira. Estas identificaciones son múltiples y cambiantes, hasta que con el paso de los años, el entrevistador las integra en un estilo propio. En este momento es cuando le es posible relajarse al trabajar y ser él mismo. 4.5.2 Contratransferencia: Las respuestas de contratransferencias pueden ser un vehículo valioso para acceder al interior del paciente. El clínico se puede volver dependiente del afecto y del elogio de su paciente como fuentes de su propia autoestima, o a la inversa sentirse frustrado o enfadado cuando el paciente se muestra hostil o crítico. Por otra parte los terapeutas son personas y algunos son más afectuosos, amigables o serviciales que otros. No tiene nada de malo ser amable. El clínico puede utilizar el exhibicionismo como una forma de solicitar el afecto como una forma de admiración de los pacientes. Un ejemplo de ello, es mostrar los conocimientos o la situación social o profesional en un grado inadecuado, y en general procede del deseo del terapeuta de ser omnisciente para compensar algún sentimiento profundo de inadecuación. Los terapeutas experimentados comentan que resulta difícil tener un solo caso en terapia a largo plazo, porque ese paciente se vuelve demasiado importante para ellos. Una manifestación frecuente de la contratransferencia es la identificación excesiva con el paciente. En esta situación el entrevistador intenta transformar al paciente a imagen suya. Quizás el peligro universal de los psicoterapeutas es consentir sus fantasías de Pigmalión. Ejemplos familiares de contratransferencia son las luchas por el poder, la competencia, discutir con el paciente u hostigarle. La tarea del entrevistador es entender cómo ve el Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 17 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I mundo el paciente y ayudarle a entenderse mejor a sí mismo. No resulta útil forzar al paciente a que acepte las ideas del entrevistador. En ocasiones un entrevistador experimenta ansiedad, excitación o depresión mientras está con un paciente o después de que éste salga de la consulta. Esta reacción puede implicar un problema de contratransfencia, o ser el reflejo de ansiedad o de triunfo neurótico con respecto a la manera de tratar al paciente. El aburrimiento o incapacidad de concentrarse sobre lo que está diciendo el paciente suele reflejar ira inconsciente o ansiedad por parte del entrevistador. Si éste llega sistemáticamente tarde o se olvida de la sesión, suele traducir la evitación de sentimientos hostiles hacia el paciente. La expresión directa de la emoción en la transferencia a menudo proporciona una oportunidad para las respuestas de contratransferencia. Decir al paciente que sus sentimientos están desplazados indica falta de respeto y es denigrante. En la búsqueda de los detalles de las reacciones emocionales del paciente, es frecuente que emerjan percepciones distorsionadas del terapeuta. 4.5.3 Papel del entrevistador: La función más importante del entrevistador es escuchar y entender al paciente con objeto de poder ayudarle. El clínico puede acudir a comentarios como: por supuesto, entiendo, o naturalmente, como apoyo a actitudes comunicadas por el paciente. En general el entrevistador debe tener una actitud no enjuiciadora, interesada, preocupada y amable. En el proceso del tratamiento el terapeuta debe proporcionar al paciente ciertas gratificaciones y frustraciones. Ayuda al paciente con su interés, comprensión, aliento y apoyo. Es un aliado del paciente y en este sentido le da oportunidades de experimentar la cercanía. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 18 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I 4.6 Manejo de la entrevista 4.6.1 Consideraciones previas de la entrevista: a. Expectativas del paciente: El conocimiento previo del clínico por el paciente y sus expectativas a priori desempeñan un papel en el desarrollo de la transferencia. La transferencia institucional tiene una considerable trascendencia, y el clínico puede explorar las razones por las cuales un paciente ha seleccionado una determinada consulta. Además, el paciente suele tener una imagen mental del profesional de salud mental b. Expectativas del entrevistador: En general el entrevistador tiene algún conocido del paciente antes de la primera entrevista. Quizá lo ha proporcionado la persona que ha derivado al paciente. El profesional puede tener algunos indicios respecto al paciente durante la primera llamada telefónica en que la que se ha concertado la cita. Los terapeutas experimentados tienen diversas opiniones respecto a la cantidad de información que desean recibir de quien hace la derivación. Algunos prefieren obtener la mayor información posible, otros el mínimo imprescindible, con el fundamento de que les permita llevar a cabo la entrevista con una mente plenamente abierta. 4.6.2 Encuentro con el paciente: Cuando se encuentra por primera vez con un paciente, el clínico obtiene mucha información. Puede observar quien acompaña al paciente, si es que lo hace alguien y cómo pasa el paciente el tiempo mientras espera al comienzo de la entrevista. Algunos entrevistadores empiezan presentándose, otros prefieren dirigirse al paciente por su nombre y luego se presentan. Esta última técnica da a entender que el clínico está esperando al paciente, y a la mayoría de la personas les agrada ser llamadas por su nombre. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 19 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I 4.6.3 Desarrollo de la relación de comunicación: El entrevistador experimentado, aprende lo suficiente acerca del paciente durante el saludo inicial como para adaptar de forma apropiada los minutos del comienzo de la entrevista en función de las necesidades del paciente. El principiante suele desarrollar una manera rutinaria de empezar la entrevista que en su formación ulterior trata de modificar. Para establecer la relación, el entrevistador ha de transmitir una sensación de comprender al paciente. Esto se logra tanto a través de la actitud del clínico como por la habilidad de sus comentarios. El verdadero encuentro existencial Yo-Tú tal y como lo señala Buber (1958), es aquel en el que el paciente siente que realmente importa al profesional. El entrevistador eficaz amplia su conocimiento de la vida y la existencia humana, a través de la experiencia empática asociada al conocimiento íntimo de tantas vidas ajenas. El interés del clínico ayuda a hablar al paciente. Sin embargo, cuanto más habla el entrevistador, más se preocupa el paciente por lo que el entrevistador quiere oír en vez de por lo que hay en su propia mente. Por otra parte, si el clínico no responde, el paciente se siente inhibido de revelar sus sentimientos. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 20 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I VV.. EExxpplloorraacciióónn ppssiiccooppaattoollóóggiiccaa La figura más importante de la psicopatología moderna ha sido Karl Jaspers (1883-1969), el cual aplica el método fenomenológico liberándolo de sus connotaciones filosóficas, asignando una función descriptiva a los fenómenos psicológicos experimentados por el paciente. El diagnóstico psiquiátrico, difiere mucho del resto de pacientes con enfermedades físicas, ya que la etiología como base del diagnóstico es poco probable. Últimamente han proliferado los diagnósticos desde diferentes escuelas teóricas, que en ocasiones se contradicen entre sí, por ello para que un diagnóstico sea ampliamente aplicable no puede estar atado a una escuela teórica y excluir a otra. Otra diferencia importante respecto de las enfermedades físicas, es que en el diagnóstico psiquiátrico no se cuenta con criterios de validación externa. Hay pocos marcadores para confirmar o refutar un diagnóstico inicial. Todo ello ha provocado con el paso del tiempo una gran dificultad para alcanzar un diagnóstico fiable, ya que diferentes profesionales ante una misma persona establecen diagnósticos diferentes. Los diagnósticos DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) y CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), se basan en la fenomenología descriptiva, dejando de lado lo que se interpreta o se infiere. Los datos observados son siempre más fiables que los inferidos, y el pasar de un diagnóstico interpretativo a un sistema descriptivo fenomenológico, ha aumentado la fiabilidad del diagnóstico. Además de esto, otros modelos han sentado las bases con anterioridad, entre los que destacan el biofísico (Kraepelin Bleuler), psicoanalítico (Freud, Adler), conductista, (Eysenck, Bandura), añadiendo el modelo de interacción familiar (Bateson), el conspiratorio (Szasz, Goffman), y el social (Laing). La exploración psicopatológica, tiene como función descubrir de manera ordenada las anormalidades de la vida mental. El paso siguiente y más complicado es aclarar cuándo una conducta puede considerarse dentro de los límites de la normalidad. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 21 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I De la misma manera que todo conocimiento es normativo al contexto social y cultural donde se produce, en muchas ocasiones el comportamiento es considerado normal o anormal, según las pautas culturales del grupo donde se encuentra. Si bien las enfermedades mentales graves existen en todas las culturas y civilizaciones, la forma de acercarse a su entendimiento y su consideración, varía de una cultura a otra. Así pues, la exploración psicopatológica ha de ser metódica pero flexible, de forma que se adapte a las circunstancias individuales y externas del momento, evitando cualquier tentativa de rigidificación en el sentido lato de la palabra. En cualquier caso, siempre lo más importante, no es el diagnóstico que hay detrás de una persona, sino la persona que hay detrás del diagnóstico. La exploración del estado mental, es la parte de la evaluación clínica en la que se suman las observaciones y las impresiones del entrevistador sobre el paciente, en el momento de la entrevista. Los fenómenos mentales, no ocurren de manera aislada, y solo en aras de una mayor capacidad didáctica, es necesario recurrir a categorías de información, como por ejemplo el siguiente esquema de exploración del estado mental propuesto por Kaplan y Sadock (2008) i. ii. iii. iv. Aspecto general v. Estado de ánimo: Sensorio: • Alerta • Orientación • Objetivo • Concentración • Subjetivo • Memoria • Bagaje de conocimientos. • Pensamiento abstracto Pensamiento: • Forma • Contenido Percepciones Revisión Nº: 1. Abril 2011 vi. Introspección vii. Juicio José Vicente Pérez-Fuster Pág. 22 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I Según Kaplan y Sadock (2008), las áreas que deben abordarse en toda exploración psicopatológica aceptadas universalmente son: a. Conciencia b. Orientación c. Atención d. Memoria e. Inteligencia f. Percepción g. Pensamiento h. Lenguaje i. Afectividad j. Piscomotricidad k. Vida instintiva (conducta alimentaria, sexualidad y ritmo vigilia-sueño) 5.1 Psicopatología de la conciencia De acuerdo con Vallejo (2010), estas pueden ser: 5.1.1 Alteraciones simples: La conciencia es primordial en la exploración del estado mental, es el Darse Cuenta, el percatarse de sí mismo y del ambiente. La conciencia es una función rítmica y fluctuante con dos fases: onírica y vigil. Las alteraciones de la conciencia vigil son las que señalaremos aquí. Las dimensiones de la conciencia son tres: a. Nitidez b. Amplitud c. Conciencia del Yo Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 23 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I Cualquier alteración a nivel de la conciencia vigil, debe hacer sospechar un problema orgánico, que es necesario descartar a nivel neurológico, metabólico, cardiovascular, etc. Es por ello que es necesario saber acerca del nivel de conciencia. a. Alteraciones de la nitidez: somnolencia (dificultad para mantener la alerta), obnubilación (nivel menor de lucidez), estupor (sólo alcanzan un cierto nivel de alerta ante estímulos intensos), coma (no responde a ningún estímulo y está inconsciente). b. Alteraciones de la amplitud o campo: • Hipnosis: el estrechamiento de la conciencia es tal que sólo el contacto con el hipnotizador subsiste • Concentración activa: el ejemplo más claro es el de boxeador groggy que sigue golpeando a su rival pero al acabar el asalto no recuerda nada de lo ocurrido • Estrechamiento catatínico de la conciencia: trastornos disociativos donde el afecto causante puede ser el miedo, un deseo intenso, la agresividad c. Alteraciones de la conciencia del Yo: • Yo corporal: anosognosia (falta de conciencia sobre una parte del cuerpo), asomatognosia (ausencia de reconocimiento del propio cuerpo), miembro fantasma (falsa percepción de un miembro amputado) • Yo psíquico: trastorno de la identidad del Yo (el sujeto pierde la conciencia de quién es y de cuál es su historia, por ejemplo: esquizofrenia y demencias), trastorno del gobierno del Yo (dificultad para percibir la propia capacidad de dirigir sus acciones o pensamientos), despersonalización (sentimiento de extrañeza e irrealidad, cambio de sí mismo) Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 24 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I • Yo circundante: desrealización (sensación de cambio del mundo externo), asterognosia (dificultad de reconocer objetos a través del tacto) y prosopagnosia (incapacidad de reconocer caras familiares) 5.1.2 Alteraciones complejas Estados confusionales: incapacidad para distinguir lo real de lo imaginario. La confusión se puede definir como la pérdida de la capacidad para tener un pensamiento claro y coherente. El delirium presupone un grado máximo de confusión. La confusión puede ser fluctuante a lo largo del día. 5.2 Psicopatología de la orientación De acuerdo con Vallejo (2010), estas pueden ser: • Desorientación: pérdida de la capacidad para situarse en lugar, tiempo y persona • Doble orientación: también llamada orientación errónea delirante, puede aparecer en la esquizofrenia • Falsa orientación: El paciente se desenvuelve según sus propias coordenadas patológicas Normalmente se habla de orientación auto-psíquica (respecto a sí mismo) y alopsíquica (respecto al mundo, espacio y tiempo) Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 25 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I 5.3 Psicopatología de la atención Es la capacidad para centrarse en una parte determinada de la experiencia. Según Vallejo (2010), estas pueden ser: • Inatención: es la incapacidad o dificultad para cambiar el foco de atención frente a estímulos externos, dando la impresión de estar sólo atento a sus contenidos mentales. Por ejemplo: depresión, esquizofrenia • Distraibilidad: incapacidad para mantener la atención, la traducción motora de este fenómeno es la hipercinesia, inquietud, o agitación psicomotriz. Por ejemplo: estados maníacos, intoxicación por alcohol o drogas, hiperactividad, etc. • Hipervigilancia: atención excesiva a todos los estímulos internos y externos. Aparece en estados delirantes y paranoides. 5.4 Psicopatología de la memoria La memoria es una función compleja que permite almacenar información procedente de estímulos externos e internos y posteriormente puede recordarse. De acuerdo con Vallejo (2010), clínicamente se pueden distinguir tres tipos de memoria: • Memoria inmediata, lo que ha ocurrido en los segundos previos • Memoria reciente, lo ocurrido en los minutos u horas previos • Memoria remota, acontecimientos pasados en la vida del sujeto La memoria esta compuesta por: fijación, conservación, evocación y reconocimiento. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 26 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I 5.4.1 Alteraciones cuantitativas de la memoria: a. Amnesia: Es la incapacidad para memorizar de forma total o parcial una información o periodo de la vida del individuo. Según el periodo cronológico se clasifica en: • Anterógrada o de fijación, consiste en una incapacidad para aprender nueva información • Retrógrada, pérdida de memoria que abarca el periodo previo a la aparición del trastorno. Según la ley de Ribot citada por Talbott (1980) los recuerdos se pierden en orden inverso a su adquisición • Lacunar o localizada, se refiere a una pérdida parcial de la memoria que abarca un periodo de tiempo completo • Síndromes amnésicos de causa orgánica: entre las estructuras neuroanatómicas que intervienen como sustrato orgánico de la memoria podemos distinguir el lóbulo temporal medio (hipocampo, tubérculos mamilares y amígdala) y el diencéfalo. Entre las causas más frecuentes de trastorno orgánico de la memoria, se destaca el etilismo crónico y los traumatismos craneoencefálicos. b. Hipermnesia, aumento anormal de la capacidad de registro. Se han descrito diferentes fenómenos hipermnesicos: • Hipermnesia ideativa, aparece en pacientes obsesivoides • Hiermnesia afectiva, en cuadros depresivos • Visiones panorámicas de la existencia, que aparece en situaciones de gran riesgo vital y en estados crepusculares Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 27 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I 5.4.2 Alteraciones cualitativas de la memoria, paramnesias: Distorsiones o falsificaciones de la memoria, se pueden distinguir varios tipos: fabulaciones, delirium tremens, dejá vu, jamais vu, falso reconocimiento. 5.5 Psicopatología de la inteligencia Es la función psíquica que posibilita el desarrollo y puesta en marcha de nuevas creaciones. De acuerdo con Vallejo (2010), la inteligencia requiere la coexistencia de dos fenómenos: la inspiración creativa y el talento. 5.5.1 Trastornos de la inspiración: • Inflación: Término introducido por Jung y citado por Vallejo (2010), para describir el exceso de inspiración. Aparece por ejemplo en la manía. • Déficit de inspiración: deriva de la limitación de la producción intelectual del sujeto. Aparece en sujetos depresivos. 5.5.2 Trastornos del talento: • De inicio precoz: retraso mental y psedudorretraso mental que aparece en situaciones de aislamiento psicofísico y deprivación cultural y afectiva. • De inicio tardío: a. Demencia: deterioro global y adquirido de la inteligencia, memoria y personalidad, en ausencia de alteración de la conciencia. Existen diferentes tipos: demencias degenerativas (Alzheimer, Levy, Parkinson, etc.), demencias vasculares, demencias infecciosas, metabólicas, neurológicas, etc. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 28 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I b. Pseudodemencias: disminución de las capacidades intelectuales sin daño cerebral producida por inhibición de las funciones psíquicas, p. ej. En trastornos depresivos. 5.6 Psicopatología de la percepción La percepción es un proceso constructivo en el que el sujeto desempeña un papel activo y en función de su experiencia, estado afectivo y físico interpreta y da forma a las sensaciones procedentes de los sentidos. Las sensaciones adquieren un significado a nivel cortical en función de los contenidos experienciales previos. De la misma forma que antropológicamente no existen dos lugares iguales, tampoco existen dos percepciones similares, ya que siempre están sesgadas por la persona que percibe. De acuerdo con Vallejo (2010), los trastornos de la percepción pueden ser: 5.6.1 Trastornos de la intensidad: a. Hiperestesias: aumento de la intensidad de la captación de la percepción. Por ejemplo en enfermos maníacos, intoxicación por LSD, trastornos por ansiedad b. Hipoestesias: reducción de la intensidad de la captación de la percepción, en trastornos neuróticos y depresivos. Es importante diferenciar entre: i. Ilusiones: falsas percepciones con objeto. Por ejemplo: los molinos de viento de Don Quijote ii. Pseudoalucinaciones: son alucinaciones psíquicas percibidas en el espacio interno del sujeto. Se perciben directamente en la mente Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 29 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I Alucinaciones: Falsas percepciones sin objeto. Existen diferentes tipos de iii. alucinaciones: • Auditivas: las más frecuentes en psiquiatría. Por ejemplo en la esquizofrenia • Visuales: frecuentes en trastornos de origen orgánico. Por ejemplo en el delirium tremens • Olfativas: en esquizofrenia y depresiones con síntomas psicóticos • Gustativas: en trastornos psicóticos asociados a delirio de envenenamiento • Táctiles: alucinaciones de la sensibilidad superficial • Cenestésicas: percepciones anormales de movimiento o posición de todo el cuerpo iv. Alucinosis: similar a la alucinación pero conserva el juicio de la realidad. Por ejemplo: en consumo de psicodislépticos 5.7 Psicopatología del pensamiento El pensamiento permite a la persona conocer su mundo y a sí misma. El medio de expresión del pensamiento es el lenguaje, por lo que están íntimamente relacionados. Según Vallejo (2010), los trastornos del pensamiento pueden ser: 5.7.1 Trastornos formales del pensamiento: • Pensamiento acelerado, fuga de ideas, aparece en la manía • Pensamiento lentificado, aparece en cuadros depresivos y de etiología orgánica • Perseveración, escasez de dinámica discursiva. Por ejemplo: trastorno obsesivo y trastorno depresivo Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 30 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I • Bloqueo del pensamiento, interrupción brusca del discurso. Por ejemplo: En la esquizofrenia • Verbigeración: repetición de palabras o frases carentes de sentido. Por ejemplo: En la esquizofrenia • Neologísmo: creación de palabras nuevas o condensación de fragmentos de varias palabras en una sola Por ejemplo: En la esquizofrenia • Pensamiento disgregado: el discurso está formado por frases correctas pero globalmente resulta incomprensible. Se relaciona con la esquizofrenia. • Pensamiento incoherente: presenta las características del pensamiento disgregado y además falta de conexión significativa entre las palabras • 5.7.2 Ecolalia: repetición constante de palabras o frases dichas por otra persona Trastornos del contenido: • Ideas sobrevaloradas, creencias, que no convicciones, cargadas de connotaciones afectivas • Ideas obsesivas, se distingue de la idea delirante por la presencia de conciencia de enfermedad, omnipresencia de la duda, y la lucha contra la misma idea o compulsión. Son ideas persistentes, absurdas o irracionales • Ideas delirantes: es un pensamiento erróneo irreductible a la argumentación lógica. Pueden ser: paranoide, megalomaníaco, depresivo, místico, celotípica, erotomaníaca • Desde el existencialismo se considera a la idea delirante como una alteración profunda del estar en el mundo Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 31 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I 5.8 Psicopatología del lenguaje El lenguaje es un sistema de signos y normas que sirve como vehículo de comunicación entre las personas. De acuerdo con Vallejo (2010), pueden diferenciarse alteraciones como: a. Orgánicos: • Afasias: alteraciones del lenguaje secundarias a lesiones corticales del hemisferio dominante • Disartria: trastorno de la articulación del lenguaje • Disfonía: trastorno de la emisión del lenguaje donde la voz está apagada • Dislalia: emisión e sonidos de forma defectuosa • Tartamudez: trastorno del ritmo del lenguaje b. Funcionales: • Mutismo: ausencia de lenguaje en presencia de una capacidad verbal intacta, en depresión grave, esquizofrenia catatónica, histeria y cuadros orgánicos cerebrales • Taquifasia: producción acelerada de palabras • Bradifasia: enlentecimiento en la emisión de las palabras • Musitación: emisión de palabras en voz baja sin intención comunicativa • Alogia: privación de verbalizaciones • Aprosodia: ausencia de la normal modulación emocional del leguaje, que se hace afectivamente inexpresivo • Revisión Nº: 1. Abril 2011 Alexitimia: incapacidad para expresar las emociones y afectos con palabras José Vicente Pérez-Fuster Pág. 32 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I 5.9 Psicopatología de la afectividad El estado de ánimo es como una emoción dominante y sostenida que tiñe la percepción del mundo de una persona. Es importante saber si la persona habla espontáneamente de sus sentimientos o si es necesario preguntarle cómo se siente. El afecto es la respuesta emocional actual de la persona que se deduce de su expresión facial. El afecto puede ser congruente con el estado de ánimo o no serlo. El afecto se puede considerar en el rango normal, restringido, embotado o aplanado. La adecuación del afecto es en relación al tema del cual se está hablando. Cuando el afecto es incongruente con el tema que se está hablando se denomina afecto inapropiado. El sentimiento es el estado afectivo del ánimo, y la emoción es un estado afectivo intenso y transitorio que transforma el equilibrio psicofísico de la persona. De acuerdo con Vallejo (2010), los trastornos del humor o estado de ánimo son: • Ánimo eutímico: es el estado de ánimo dentro del rango normal • Ánimo elevado o eufórico: humor alegre que se asocia a sentimientos de confianza o satisfacción • Ánimo expansivo: desinhibición en la expresión de los sentimientos • Ánimo irritable o disfórico: mal humor, reacción con irritabilidad • Ánimo lábil: humor oscilante entre la euforia y la depresión o ansiedad • Ánimo deprimido: tristeza patología • Anhedonia: capacidad disminuida para hacer o experimentar placer • Humor de ansiedad: El individuo se siente inquieto y tenso, inseguro y temerosos de que algo no determinado pueda ocurrirle Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 33 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I • Humor delirante: el paciente experimenta sentimientos de inseguridad y miedo ante un ambiente que es vivido como cambiante 5.10 Psicopatología de la psicomotricidad Es importante la actividad motora de la persona, ya que esa determinada por la actitud, la posición y las reacciones motoras, orientadas a posibilitar la relación del individuo con el ambiente y a la consecución de autonomía. De acuerdo con Vallejo (2010), las alteraciones más frecuentes de la psicomotricidad son: • Inquietud y agitación psicomotriz: excesiva activación motora y psíquica. La diferencia entre ambas es una cuestión de grado, no considerándose la palabra excitación • Acatisia: sensación de intranquilidad corporal, siendo el individuo incapaz de estar quieto y no acompañándose de angustia (efecto secundario de fármacos antipsicóticos) • Esterotipia: repetición reiterada e innecesaria de un acto • Manierismos: posturas o movimientos parásitos que aumentan la expresividad de los gestos y de la mímica • Tics: movimientos espasmódicos involuntarios de forma repetitiva • Temblor: movimiento regular y rítmico • Inhibición psicomotriz: disminución de la actividad motora y psíquica • Cataplejía: pérdida transitoria del tono muscular, desencadenada por estados emocionales • Flexibilidad cérea: estado en el que se le puede hacer adoptar a una persona una postura manteniéndola Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 34 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I • Negativismo: resistencia a ser movilizado o a obedecer órdenes • Estupor: reducción de las actividades motoras relacionales, espontáneas o reactivas • Catatonía: síndrome psicomotor que incluye la catalepsia, estupor, rigidez y flexibilidad cérea. En ocasiones la catalepsia se intercala con episodios de agitación 5.11 Psicopatología de la vida instintiva La conducta instintiva está relacionada con la afectividad, de tal manera que los trastornos afectivos conllevan alteraciones a nivel de la vida instintiva. Los instintos facilitan la supervivencia de la persona y el mantenimiento de la especie. Según Vallejo (2010), las alteraciones de la vida instintiva incluyen: 5.11.1 Psicopatología del sueño: a. Insomnios: aluden a una disminución en la cantidad de las horas de sueño, si bien actualmente también se considera insomne la persona que aún durmiendo un número de horas adecuado, la calidad del mismo no es lo suficientemente reparadora como para levantarse y tener la sensación de haber descansado. Según su aparición se puede diferenciar entre: • Insomnio de conciliación: al inicio del sueño. Aparece en trastornos por ansiedad generalizada, cuadros psicóticos y clínica maniforme • Insomnio de mantenimiento: imposibilidad de mantener el sueño una vez se ha alcanzado. Aparece en trastorno por angustia • Insomnio tardío: frecuente en trastornos afectivos b. Parasomnias: son fenómenos que se producen durante el sueño en distintas fases, los más frecuentes son el sonambulismo, los terrores nocturnos y pesadillas. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 35 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I c. Hipersomnias: somnolencia inapropiada e indeseada durante la vigilia. Pueden ser: • Hipersomnia idiopática, sueño anormalmente alargado de origen hereditario • Narcolepsia, presencia de somnolencia diurna 5.12 Psicopatología de la conducta alimentaria De acuerdo con Vallejo (2010), los trastornos de la conducta alimentaria pueden ser: 5.12.1 Trastornos cuantitativos del hambre: • Bulimia: aumento exagerado del apetito y de la ingesta de alimentos • Hiperfagia: aumento de la ingesta de alimentos con o sin aumento de apetito • Anorexia: disminución o falta del deseo de comer • Sitofobia: rechazo de alimentos debido a la creencia de que contienen algo perjudicial Trastornos cualitativos del hambre: 5.12.2 Pica, coprofagia, mericismo, malacia, etc. 5.12.3 Trastornos de la sed: • Potomanía: deseo de ingerir grandes cantidades de líquido • Dipsomanía: necesidad brusca e inmotivada de beber grandes cantidades de líquido y que sobreviene por crisis Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 36 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I 5.13 Psicopatología de la sexualidad Según Vallejo (2010), pueden ser: • Disfunciones psicosexuales: aversión al sexo, deseo sexual hipoactivo, trastorno de la excitación sexual y de la erección, disfunción orgásmica, eyaculación precoz, dispareunia y vaginismo. • Trastornos de la identidad sexual: el transexualismo es la identificación persistente con el otro sexo, asociado a malestar persistente con el propio sexo • Trastornos de la inclinación sexual: Parafilias, en las que la excitación sexual y/u orgasmo se obtiene a través de conductas a través de las que se implican objetos no humanos (fetichismo, necrofilia, zoofilia, coprofilia, urofilia, etc.). También aparecen cuando hay personas que no consienten (exhibicionismo, pedofilia, froteurismo, voyeurismo) o a través del sufrimiento y la humillación de uno mismo (masoquismo) o de la pareja (sadismo). Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 37 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I VVII.. CCllaassiiffiiccaacciioonneess eenn ssaalluudd m meennttaall Según Millon (1990), las clasificaciones en psicopatología, suponen un conjunto de proposiciones explicativas que otorgan significado a las experiencias clínicas. Las funciones de las clasificaciones son: • Establecer de una terminología en común • Proporcionar información descriptiva • Organizar la información • Facilitar la comprensión etiológica • Seleccionar un tratamiento adecuado • Predecir el curso clínico y respuesta al tratamiento • Facilitar el desarrollo teórico • Promover comunicación con pacientes y familias • Determinar el estatus legal del paciente • Facilitar el reembolso económico por seguros sanitarios Atenerse a las nosologías actuales puede oscurecer el análisis de los procesos fisiológicos, psicológicos y sociales, implicados en el tratamiento de los enfermos mentales. Una ciencia existe, si es capaz de clasificar la información de su ámbito de estudio, así se clasifica para intentar acercarse a la comprensión de la realidad. Las clasificaciones, no son realidades en sí mismas, son una construcción teórica, tienen un carácter hipotético, y son susceptibles de ser modificadas. Las personas clasifican, según como hablan, y hablan según cómo piensan. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 38 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I VVIIII.. SSíínnddrroom meess ccllíínniiccooss Los principales diagnósticos en salud mental se pueden agrupar de la siguiente manera: 7.1 Psicosis La principal característica clínica es la pérdida de la capacidad de juicio crítico de la realidad. Existen múltiples formas de presentación, diferenciándose la presencia de síntomas positivos (delirio, alucinaciones, conductas extravagantes) y síntomas negativos (embotamiento afectivo, lenguaje irrelevante, abulia, anhedonia, asocialidad, etc). La presencia de síntomas positivos, se halla asociada a pronóstico favorable, buena respuesta al tratamiento con antipsicóticos y menor deterioro intelectual. • Esquizofrenia: los síntomas nucleares vienen determinados por las cuatro A: Afectividad, ambivalencia, autismo, asociación del pensamiento • Trastorno delirante: caracterizado por la presencia de ideas delirantes tendentes a la sistematización y preservando la personalidad del sujeto. Suele iniciarse entre los 35 a 45 años y con tendencia a la evolución crónica, existiendo cierta comprensibilidad del delirio. Existen diferentes tipos como: persecutorio, mesiánico, somático, erotomaníaco y celotípico. • Trastorno psicótico breve: relacionado con la presencia de un estado de sobrecarga de estrés de inicio brusco y con tendencia a su desaparición con buen pronóstico • Trastorno esquizoafectivo: presenta sintomatología significativa de carácter afectivo, asociada a clínica psicótica • Psicosis tóxica: en relación con el consumo de sustancias psicoactivas ( cannabis, cocaína, LSD, heroína, etc.) Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 39 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I 7.2 Trastornos por ansiedad Los más frecuentes en la clínica diaria son: • Trastorno por ansiedad generalizada: ansiedad y preocupación excesiva que se prolonga más de 6 meses. En el futuro DSM-V el criterio de duración será de 1 mes, con el riesgo evidente de solapamiento de diferentes situaciones clínico-sociales. Los síntomas más frecuentes son: inquietud, fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del ritmo vigilia-sueño. • Crisis de angustia: aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, que alcanza su máxima expresión en los primeros 10 minutos. Los síntomas acompañantes más frecuentes son: palpitaciones, sensación de ahogo, sudoración, temblores, inestabilidad, opresión torácica, desrealización, parestesias y miedo a morir. • Trastorno por estrés postraumático: persona expuesta a un acontecimiento traumático, el cual es reexperimentado persistentemente a través de recuerdos, sueños, reviviscencias, evitando estímulos asociados al trauma y presentando alteraciones en el sueño, irritabilidad, hipervigilancia y sobresaltos. • Trastorno obsesivo-compulsivo: pensamientos, impulsos e imágenes recurrentes y persistentes, vividos como intrusos que causan ansiedad. Las compulsiones son comportamientos de carácter repetitivo, por ejemplo: rituales de limpieza, de comprobación, orden, etc. • Fobia social: temor acusado a una o más situaciones sociales o actuaciones en público, reconociendo que el temor es excesivo. • Fobia específica: temor acusado y persistente, excesivo e irracional ante la presencia de un objeto o situación específica, por ejemplo: volar, animales, sangre, etc. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 40 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I 7.3 Trastornos del estado de ánimo • Trastorno distímico: alteración del estado de ánimo de más de dos años de duración que cursa con períodos de oscilaciones del humor y sintomatología somática asociada en ocasiones. • Episodio depresivo mayor: alteración del estado de ánimo y pérdida de interés para el placer en cualquier actividad con una duración de más de dos semanas. Se acompaña generalmente de alteraciones en el ritmo vigilia-sueño, agitación o lentificación psicomotriz, sentimientos de inutilidad, disminución de la capacidad para pensar y pensamientos de muerte. • Trastornos psiquiátricos: Trastorno del estado de ánimo, alcoholismo y otras sustancias, esquizofrenias y otras psicosis, trastornos por ansiedad, trastorno de conducta alimentaria, trastorno de personalidad. • Enfermedades no psiquiátricas: en relación con cronicidad, dolor, mal pronóstico, discapacidad, por ejemplo: cáncer, lupus, parkinson, etc. 7.4 Evaluación del riesgo suicida Uno de los aspectos fundamentales en la evaluación de los trastornos afectivos, es la valoración del fenómeno suicida. Sui-sí mismo, caedere-matar. Durkheim (2005), considera que los suicidios son fenómenos individuales que responden a causas esencialmente sociales. Freud (1992), considera que el acto suicida está inscrito en lo individual, es único, siendo resultado de un gran impulso agresivo contra un objeto interior que antes era amado y ahora es odiado. Kreitman citado por Durkheim (2005) habla de parasuicidio como aquel fenómeno en el que se prescinde de la orientación hacia la muerte siendo su objetivo producir cambios por medio de las consecuencias de su acción. Entre los factores que se consideran de riesgo para el suicidio se pueden destacar: • Factores biológicos: hipofunción serotoninérgica. Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 41 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I • Factores familiares y genéticos: índice elevado de conductas suicidas en la familia, existencia de riesgo hereditario. • Factores psicológicos: disminución de autoestima, sentimientos de culpa y vergüenza, narcisismo, ambivalencia, aislamiento, impulsividad, desesperanza, dependencia emocional, ansiedad y depresión. • Factores socio-demográficos: aislamiento social, relaciones sociales negativas, desempleo, deterioro de las relaciones familiares, cambio de domicilio y emigración, acontecimientos vitales vividos como negativos. Los factores de riesgo a tener en cuenta son: edad, sexo, consumo de alcohol, tentativas previas, pérdidas recientes, aislamiento social, historia de conductas impulsivas, trastorno mental, plan detallado y posibilidad de rescate. • Trastorno depresivo recurrente • Trastornos bipolares: actualmente hay una tendencia a sobredimesionar dicho diagnóstico, caracterizado por la presencia de episodios de carácter depresivo alternados con otros de carácter maníaco o hipomaníaco. Se consideran tipo I, tipo II y ciclotimia. • • Trastornos de personalidad: - Cluster A: esquizoide, esquizotípico, paranoide - Cluster B: histriónico, narcisista, antisocial, límite - Cluster C: TOC, trastorno evitativo, trastorno por dependencia Trastornos adaptativos: constituyen hoy la patología más frecuente que demanda asistencia en las unidades de salud mental, en relación con los problemas de la vida cotidiana, tales como conflictos a nivel familiar, de pareja, laboral, económico y cuya tendencia en la actualidad es de acudir a los equios básicos de atención primaria, hecho que provoca una gran tendencia a la medicalización de dichos problemas, siendo posteriormente remitidos o no a salud mental. El contexto social actual en el que Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 42 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I predominan la intolerancia a la frustración y la urgencia por conseguir las cosas provoca una mayor demanda asistencial de estos tipos de trastornos. - Ansioso - Depresivo - Mixto Revisión Nº: 1. Abril 2011 José Vicente Pérez-Fuster Pág. 43 de 44 Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Introducción a la Psicopatología I VVIIIIII.. RReeffeerreenncciiaass BBiibblliiooggrrááffiiccaass • Bergamín, J. (2008). Poesías Completas I. Editorial Nigel Dennis. Pre-Textos. Madrid. • Buber, M. (1958). Yo y Tú. Editorial Nueva Visión. Buenos Aires. • Durkheim, E. (2005). El Suicidio. Editorial Lavel Humanes. Madrid. Sexta edición. • Freud, S. (1992). Obras Completas. Amorortu Editores. Madrid. • Kaplan y Sadock, B. (2008). Sinopsis de Psiquiatría. Editorial Waverly Hispánica. Barcelona. • Husserl, E. (1949). Ideen Zu Einer Reinen Phänomenologie und Phänomenologischen Philosophie. Erstes Buch: Allgemeine Einführung in Die Reine Phänomenologie. 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