GUÍAS CLÍNICAS DE ATENCIÓN A LOS PROBLEMAS

INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL
SUB DIRECCION DE SALUD
DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
NORMALIZACIÓN
GUÍAS CLÍNICAS DE ATENCIÓN A LOS
PROBLEMAS FRECUENTES EN
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Septiembre 2013
San Salvador, El Salvador, América Central.
Presentación
El Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial a través del Programa Especial de Salud
ha promovido la creación de herramientas técnicas para mejorar la provisión de servicios de
calidad a los maestros/as y su grupo familiar.
La guía de psiquiatría y salud mental, trata además de técnicas terapéuticas, incluyendo la
terapia individual, grupal, de apoyo, cognitivo-conductuales, alternativas, entre otras, hasta
llegar a la terapia psicofarmacológica o a la atención especializada, si el caso lo ameritara.
El documento permitirá que el personal médico magisterial, de enfermería, psicólogos,
trabajadores sociales, entre otros; participen, colaboren activamente en el tratamiento,
rehabilitación, e incorporación a las actividades biopsicosociales de los usuarios.
En este sentido, las “GUIAS CLINICAS DE ATENCIÓN A LOS PROBLEMAS
FRECUENTES DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL EN ISBM”,
se han
elaborado en base a las enfermedades psiquiátricas y de salud mental reportada por el
sistema información de consulta externa y hospitalaria del Instituto.
El objetivo principal es orientar a los profesionales, en el proceso de atención clínica
especifica; constituyéndose en una herramienta valiosa para los establecimientos de primer
nivel de atención, para trata y/o referir a la atención especializada de salud mental, a las
personas que necesiten este tipo de servicios; quienes deberán poner en práctica, divulgar,
y dar cumplimiento obligatorio.
INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL
SUB DIRECCIÓN DE SALUD
DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
NORMALIZACIÓN
NORMALIZACIÓN
GUIAS CLINICAS DE ATENCIÓN A LOS PROBLEMAS FRECUENTES DE
PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL EN ISBM.
Septiembre 2013
CONSEJO DIRECTIVO DEL
INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL
Prof. Rafael Antonio Coto López
DIRECTOR PRESIDENTE
Prof. Simón Marcelino Díaz Salazar
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Lic. Jorge Edgardo Portillo Monge
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Profa. Gloria Marina Muller Díaz
DIRECTORA PROPIETARIA
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Lic. Alfonso Antonio Sánchez Machuca
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Lic. Salomón Cuéllar Chávez
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE HACIENDA
Lic. Carlos Gustavo Salazar
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE HACIENDA
Dr. Milton Giovanni Escobar
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD
Dra. Sofía Célica Villalta Vda. De Delgado
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD
Ing. José Oscar Guevara Álvarez
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCADORES QUE LABORAN EN UNIDADES TÉCNICAS
Lic. Ernesto Antonio Esperanza León
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCADORES QUE LABORAN EN UNIDADES TÉCNICAS
Prof. Paz Zetino Gutiérrez
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL
RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Lic. José Efraín Cardoza Cardoza
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL
RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Licda. Gladys Emeli Argueta de López
DIRECTORA PROPIETARIA
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL
RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Lic. Pedro Alfredo Rodríguez Ozuna
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL
RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Lic. José Carlos Olano Guzmán
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL
RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Lic. José Edgardo Guidos Hernández
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL
ESTADO EN EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
EQUIPO TECNICO
Dr. Jorge Avelino González Montenegro
Sub dirección de Salud
Dr. Johsnny Eddie Gómez López
División de Servicios de Salud
Dr. Omar Keller Catalán Vásquez
División de Supervisión y Control
Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires
Normalización
CRÉDITOS:
Dr. Sergio Gerardo Campos Henríquez, Psiquiatra: Autor.
Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires: Facilitador y revisión de documento.
PROLOGO
Los trastornos mentales y del comportamiento son unos de los mayores problemas de salud
mental pública. Estos trastornos son frecuentes en las distintas sociedades y culturas; crean
un alto nivel de discapacidad y de sufrimiento a las personas, así como una considerable
aflicción a nivel de familiares y amigos. Mientras las mayorías de las sociedades
demuestran simpatía y un cierto nivel de asistencia a los que padecen discapacidad física,
las actitudes hacia los enfermos mentales suponen demasiadas veces estigma y rechazo.
Los millones de personas que sufren trastornos mentales y del comportamiento merecen
respeto y ayuda, esto incluye desde luego su núcleo familiar. La organización mundial de la
salud ha fomentado de forma importante la investigación en el tratamiento de las personas
con problemas mentales y ha llamado la atención para que los programas de salud de los
países, realicen acciones al igual que lo hacen con las personas con patología física.
Este material bibliográfico pretende convertirse en una herramientas de apoyo clínico
práctico para la conducta a tomar por los médicos magisteriales de atención primaria en
policlínicos y consultorios, personal de enfermería, psicólogos, trabajadores sociales, entre
otros, y todos los trabajadores de salud, que están en contacto diario con las personas, para
ofrecerles un servicio cálido y adecuado en salud mental y psiquiatría.
Esta guía describe la clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento, el
diagnóstico, consejos a la familia, la selección de los tratamientos y la remisión a los
especialistas y/o tercer nivel.
La discreción en torno a los trastornos mentales y del comportamiento define el tamaño del
problema. Hay que tener la honestidad suficiente para enfrentarse con la enfermedad
mental, la información necesaria para reconocerla y la apertura para incluir a la familia y a
los miembros de otro tipo de filiación de las personas, en la aplicación de los tratamientos;
tanto de manera preventiva, tratamiento, rehabilitación e inserción, familiar, laboral y
social.
La enfermedad mental es, por encima de todo, una enfermedad y, en la mayoría de los
casos se puede superar con la ayuda adecuada.
El reconocimiento y el manejo de los trastornos psiquiátricos en los pacientes con crisis y/o
urgencias mentales no son extraordinariamente difíciles; pero se requiere de todo un
entramado teórico y práctico para proporcionar las herramientas a los usuarios de estas
guías.
El enfoque inicial del texto va dirigido a determinar cuáles trastornos mentales y
conductuales son orgánicos y cuáles no. La diferenciación entre estas dos categorías de
trastornos es de importancia primordial para determinar la dirección de una evaluación y
tratamientos más amplios y, por lo general, se puede realizar con cierta facilidad, al
capacitar el personal de policlínicos y consultorios magisteriales.
Los temas preponderantes a nivel de atención magisterial van principalmente orientados
hacia los rubros, mayormente causantes de consulta psicológica y psiquiátrica, entre los que
podemos mencionar:
1. Trastornos del humor (afectivos).
2. Trastornos no orgánicos del sueño (insomnio).
3. Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
4. Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
5. Trastornos mentales orgánicos.
6. Trastornos por abuso o dependencia de sustancias psicoactivas.
7. Trastornos psicóticos.
8. Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la
infancia y adolescencia.
Estas patologías incluyen personas con comportamiento violento,
agitado, combativo,
suicida, homicida, con síndromes de ansiedad, ataques de pánico, trastornos somatomorfos,
entre otros, que requieran la atención nuestro primer nivel, referencia a especialista o
derivar a hospital con tercer nivel de atención y capacidad de respuesta en psiquiatría.
Las guías tratan además de técnicas terapéuticas, incluyendo tanto la terapia individual,
grupal, de apoyo, cognitivo-conductuales, alternativas, entre otras, hasta llegar a la terapia
psicofarmacológica o a la atención especializada, si el caso lo ameritara.
El objetivo es hacer que el personal médico magisterial, de enfermería, psicólogos,
trabajadores sociales, entre otros; participen, colaboren activamente en el tratamiento,
rehabilitación, e incorporación a las actividades biopsicosociales.
No olvidar la inclusión de los familiares al esfuerzo en la recuperación de sus congéneres,
desde luego, con el objetivo de verse ellos mismos involucrados en fomentar dentro de su
núcleo familiar; una adecuada, estable y permanente salud mental, ante la dolencia que
enfrentan sus familiares con cualquiera de las psicopatologías existentes.
INDICE DE CONTENIDOS
Introducción……………………………………………………………………………
12
Objetivos generales……………………………………………………………………… 14
Objetivos específicos…………………………………………………………………..
14
Ámbito de aplicación………………………………………………………………….
15
Observancia…………………………………………………………………………..
15
Modificación………………………………………………………………………….
15
Vigencia………………………………………………………………………………
1. Trastornos del estado de ánimo/humor-afectivos……………………………… 16
1.1. Trastorno bipolar…………………………………………………………
1.2. Episodios depresivos……………………………………………………..
2. Trastornos de ansiedad………………………………………………………… 30
2.1. Trastorno de ansiedad generalizada…………………………………………
2.2. Trastorno mixto ansioso depresivo…………………………………………
2.3. Trastorno de pánico (TP) o ansiedad paroxística episódica…………………
2.4. Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación………………………
2.5. Reacción a estrés agudo………………………………………………………
2.6. Trastorno de estrés post traumático……………………………………………
2.7. Trastorno de adaptación………………………………………………………
2.8. Trastorno de adaptación con estado de ánimo ansioso………………………
2.9. Trastornos fóbicos……………………………………………………………
3. Trastornos somatomorfos……………………………………………………… 63
4. Trastornos no orgánicos del sueño (insomnio)………………………………… 67
4.1. Insomnio no orgánico…………………………………………………………
5. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos………………………………………77
6. Trastornos de la personalidad……………………………………………………. 86
6.1. Trastorno antisocial de la personalidad……………………………………….
6.2. Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. Tipo impulsivo…
6.3. Trastorno de la personalidad ansiosa…………………………………………
6.4. Trastorno de la personalidad dependiente……………………………………
7. Trastornos mentales y del comportamiento asociados al consumo de alcohol y otras
drogas…………………………………………………………………………… 92
8. Trastornos de la conducta en la infancia y adolescencia………………………
103
9. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad……………………………
107
10. Trastornos mentales orgánicos………………………………………………… 112
10.1. Demencia…………………………………………………………………
10.2. Delirium no inducido por alcohol o drogas………………………………
10.3. Otros trastornos mentales debidos a enfermedad, lesión, disfunción cerebral
o a enfermedad somática………………………………………………………
11. Urgencias psiquiátricas……………………………………………………………117
11.1. Síndrome suicida. Intento suicida…………………………………………
11.2. Agitación psicomotriz. Auto y heteroagresividad…………………………
12. Adicción benzodiazepinas………………………………………………………
Bibliografía………………………………………………………………………
137
INTRODUCCION
La atención primaria en salud mental y psiquiatría incluye, a la vez, una filosofía de
desarrollo y un nivel de servicio de la salud. La filosofía destaca la necesidad de una
cobertura coherente de los problemas de salud en las comunidades, en los docentes y sus
núcleos familiares, proporcionando servicios preventivos, tratamiento y rehabilitación. En
cuanto al nivel de servicio, eso supone que la atención primaria debe cubrir todos los
aspectos básicos de la salud. Se escriben estas guías para que la salud mental sea parte
integrante de la práctica en la atención de salud magisterial.
Los trastornos mentales son motivo frecuente de consulta en atención primaria a nivel
nacional, así como en policlínicos y consultorios magisteriales. Alteran más la capacidad de
las personas, que varias enfermedades crónicas y severas. Aunque existan tratamientos
simples y eficaces, no se usan suficientemente. Existe, por supuesto, la necesidad de
mejorar la identificación y la gestión de las enfermedades mentales en atención primaria en
salud.
Existe hoy, una amplia evidencia científica que los trastornos mentales son una enfermedad
médica. El estudio de los criterios diagnósticos nos permite, definir estas enfermedades.
Varios trastornos mentales tales como, depresión, ataques de pánico, síndromes cerebrales
orgánicos, ansiedad, trastornos de adaptación, trastornos de la alimentación, trastornos de la
personalidad, adicciones, entre otros, pueden tratarse con más eficacia que la hipertensión o
las cardiopatías isquémicas. Este tratamiento debe integrarse en la práctica diaria de todas
las personas que tienen injerencia en el contacto con nuestros usuarios y su núcleo familiar
e incluso laboral.
Estas guías para atención primaria, fue elaborada por un grupo interdisciplinario de
médicos magisteriales, psicólogos, trabajadores sociales, expertos en salud pública,
psiquiatras, docentes y colaboradores en el área de salud mental con algún grado de
capacitación en estos problemas.
12
Su objetivo es cubrir de la mejor y eficazmente, las necesidades básicas en salud mental, a
los usuarios de los servicios que presta el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial,
utilizando al máximo y con niveles de calidad, los recursos con los cuales cuenta, para
darles una atención óptima. Atención con el fin único de lograr una recuperación y/o
compensación emocional que incorpore de nuevo a la actividad productiva, convivencia
familiar y social.
El presente documento, contiene además las principales psicopatologías, destacando en
cada una de ellas características tales como: generalidades, concepto, etiología,
epidemiologia, clasificación, manifestaciones clínicas, pruebas y apoyo diagnóstico,
diagnósticos diferenciales modalidades de tratamiento, niveles de atención y criterios de
referencia, entre otros. Es de agregar, que las guías cuentan con un sustrato teórico, el cual
abonara al conocimiento científico que la medicina como tal requiere y para el caso, la
especialidad de psiquiatría.
Además nos conducen, hacia las consideraciones válidas para la prevención, orientación y
de educación en salud mental, tan validas en nuestras sociedades actuales, en donde la
prevención juega y desempeña un papel de tanta relevancia en aras de la medicina
moderna, enfocadas en la prevención.
13
OBJETIVOS
GENERALES

Mejorar la calidad en la promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación,
y pronóstico de la salud mental, así como también de la práctica clínica de
acuerdo a nuestras particularidades Instituto.

Orientar al personal en el proceso de la toma de decisiones, al incorporar en
dichas guías, la secuencia sistematizada de conductas a seguir, reduciendo
las variaciones inapropiadas de la práctica profesional en la atención en
policlínicos y consultorios magisteriales, en relación a la salud mental.

Establecer los lineamientos necesarios para la atención de las personas con
las principales enfermedades psiquiátricas, registradas en los usuarios del
Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, que permitan al personal de
salud en general, desarrollar la atención con estándares de calidad, calidez,
eficiencia y eficacia.
ESPECIFICOS

Estandarizar el manejo en las principales psicopatologías que se presentan
en el sistema de salud de ISBM.

Fortalecer la priorización de los recursos disponibles, para la utilización de
su máxima efectividad con la adecuada calidad de atención.

Proporcionar al personal multidisciplinario, un instrumento homogéneo de
fácil uso, para su ejecución en cada uno de los policlínicos y consultorios
magisteriales.

Mejorar y fortalecer el manejo de referencias hacia el tercer nivel de
atención, en donde va implícita la adecuada e idónea utilización del recurso
humano de salubridad con que se cuenta.
14

Fortalecer el sistema de referencia, retorno e interconsulta que permita que
las personas con las principales enfermedades psiquiátricas sean atendidos
según el nivel de complejidad en los establecimientos de las Redes
Integrales e Integradas de Servicios de Salud del ISBM.
AMBITO DE APLICACIÓN:
La presente guía clínica de atención a los problemas frecuentes de psiquiatría y salud
mental en es de observancia obligatoria para los profesionales médicos que brindan
atención de consulta externa en Consultorios y Policlínicos Magisteriales.
OBSERVANCIA:
La vigilancia de la presente guía clínica les corresponde a los Supervisores de Apoyo
Médico Hospitalario, a través de los médicos, involucrados en la atención de servicios
salud, en los niveles I, II y III del sistema de red del instituto.
MODIFICACIÓN:
Las disposiciones no contempladas en esta guía serán consideradas por la División de
Servicios de Salud y aprobadas por la Subdirección de Salud.
VIGENCIA:
La presente guía clínica de atención a los problemas frecuentes de psiquiatría y salud
mental en el Instituto, entrará en vigencia a partir del mes de septiembre del 2013. San
Salvador, 20 de septiembre de 2013.
15
1. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO / HUMOR - AFECTIVOS
Generalidades.
Trastornos caracterizados por variaciones en el estado de ánimo, en el sentimiento y en las
emociones; los cuales pueden ir desde la tristeza extrema hasta llegar al éxtasis.
La felicidad y la tristeza son emociones cotidianas para muchas personas y no producen
daño psiquiátrico o dolor. Las expresiones extremadas de estas emociones, como son la
manía y la depresión, empero, pueden ser serias, intensamente dolorosas y tal vez
amenazadoras para la vida. La depresión y la manía, los trastornos serios del estado de
ánimo y de la emoción, son enfermedades que requieren una evaluación y tratamientos
completos.
El término “afecto” describe el estado de ánimo o “emoción prolongada que dan color a
toda la vida psíquica”. El afecto se refiere a la percepción subjetiva consciente de la
emoción o sentimientos, independientes de los cambios físicos que la acompañan. En
sentido estricto, la taquicardia y el rubor son cambios físicos propios de la ira, por ejemplo.
La respuesta emocional pura es el afecto. Según se definen actualmente los trastornos
afectivos, pero, algunas de las manifestaciones físicas asociadas son sumamente
importantes para el diagnóstico.
Etiología.
No existe una sola causa para los trastornos afectivos, algunas personas tienen más
probabilidad de adolecerlos que otras. Entre los factores etiológicos podemos mencionar:
factores psicológicos, ambientales, predisposición biológica y genética, enfermedades
médicas, uso de fármacos y sustancias psicoactivas.
Clasificación.
F30- F39 Trastornos del humor (afectivos).
F30) Episodio maniaco.
F31) Trastorno bipolar.
F32) Episodio depresivo.
16
1.1.Trastorno bipolar. (F31.O)
Generalidades.
El trastorno afectivo bipolar, también conocido como trastorno bipolar y antiguamente
como psicosis maniaco depresiva, es el diagnóstico psiquiátrico que describe un trastorno
del estado de ánimo caracterizado por la presencia de niveles anormales de energía y
cognición, concomitantes o alternantes con episodios de depresión.
Concepto.
Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al
menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del paciente están
profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una
exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y actividad (manía o
hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la
vitalidad como de la actividad (depresión).
Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante
un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cuatro a cinco meses. Las depresiones
tienden a durar más, su duración es de seis meses en promedio, aunque rara vez se
prolongan a más de un año.
Epidemiologia.
La expectativa de por vida de desarrollar un trastorno afectivo bipolar es del 1%, en cuanto
a sexo no hay predominancia de uno sobre el otro, existe mayor riesgo de desarrollar un
trastorno afectivo bipolar cuando se presenta historia familiar.
Las estadísticas en otros países revelan una prevalencia del trastorno afectivo bipolar por
encima del 4%. El trastorno empieza típicamente en la adolescencia o en la adultez
temprana, y tiende a ser una condición permanente a lo largo de la vida.
La prevalencia del trastorno bipolar tipo I se sitúa entre el 0,4 y el 1,6 % de la población,
siendo igual para ambos sexos y entre grupos étnicos.
17
La prevalencia del trastorno bipolar tipo II está en torno al 0.5% de la población, el cual es
más prevalente en mujeres.
El trastorno bipolar tiene una temprana edad de inicio, generalmente al final de la
adolescencia o antes de los treinta años, parece existir una incidencia mayor en niveles
socioeconómicos altos, se da con mayor frecuencia en las personas divorciadas.
Etiología.
Factores biológicos: genéticamente hay posibles vinculaciones con el cromosoma X,
factores endocrinos, factores psicosociales, factores de la personalidad, factores
psicodinámicos, factores bioquímicos.
Clasificación.
Trastorno bipolar (t. b.) F 31

t.b. episodio actual hipomaniaco. (F31.0)

t.b. episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos. (F31.1)

t.b. episodio actual maníaco con síntomas psicóticos. (F31.2)

t.b. episodio actual depresivo leve o moderado. (F31.3)

t.b. episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos. (F31.4)

t.b. episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos.(F31.5)

t.b. episodio actual mixto. (F31.6)

El trastorno bipolar tipo I, se da en aquellos individuos que han
experimentado uno o más episodios maníacos con o sin episodios de
depresión grave. Para el diagnóstico de esta modalidad son necesarios uno o
más episodios maníacos o mixtos. No es necesario que exista un episodio
depresivo como requisito para el diagnóstico, aunque frecuentemente
aparezca.

El trastorno bipolar tipo II, se caracteriza por episodios de hipomanía, así
como al menos un episodio de depresión mayor. Los episodios
hipomaníacos no llegan a los extremos de la
manía (es decir, que no
18
provocan alteraciones sociales u ocupacionales y carecen de rasgos
psicóticos) y un historial con al menos un episodio de depresión mayor. El
trastorno bipolar tipo II se caracteriza por al menos un episodio de
hipomanía y otro de depresión.

Ciclotimia. El diagnóstico de trastorno ciclotímico requiere la presencia de
numerosos episodios de hipomanía, intercalados con episodios depresivos
leves a moderados que no cumplen completamente los criterios para que
existan episodios de depresión mayor. La idea principal es que existe un
ciclado de bajo grado del estado de ánimo que aparece ante el observador
como un rasgo de la personalidad, pero que interfiere con su función.

Trastorno bipolar no especificado. Este diagnóstico se suele utilizar para
indicar afecciones bipolares que no encajan en otras categorías diagnósticas.
Si la persona parece sufrir claramente de algún tipo de trastorno bipolar pero
no cumple los criterios de alguno de los subtipos mencionados más arriba, se
le asigna el diagnóstico de trastorno bipolar no especificado.
Manifestaciones clínicas.
Episodio depresivo.












Baja autoestima.
Desánimos continuos.
Ensimismamiento.
Sentimientos de desesperanza o minusvalía. Sentimientos de culpabilidad excesivos
o inapropiados.
Fatiga (cansancio o aburrimiento) que dura semanas o meses.
Lentitud exagerada (inercia).
Somnolencia diurna persistente.
Insomnio.
Problemas de concentración, fácil distracción por sucesos sin trascendencia.
Dificultad para tomar decisiones y confusión general enfermiza, Pérdida del apetito.
Pérdida involuntaria de peso. Pensamientos anormales sobre la muerte.
Pensamientos sobre el suicidio, planificación de suicidio o intentos de suicidio.
Episodio maniaco.


Exaltación del estado de ánimo.
Aumento de las actividades orientadas hacia metas (Delirios de grandeza y
paranoides). Si los contradicen suelen enojarse y pensar que el mundo está en su
contra.
19















Ideas fugaces o pensamiento acelerado (taquipsiquia).
Enfadarse por cualquier cosa.
Autoestima alta.
Menor necesidad de dormir.
Agitación.
Logorrea (hablar más de lo usual o tener la necesidad de continuar hablando).
Incremento en la actividad involuntaria
Inquietud excesiva.
Aumento involuntario de peso.
Bajo control del temperamento.
Patrón de comportamiento irresponsable.
Hostilidad.
Aumento en la actividad dirigida al plano social o sexual.
Compromiso excesivo y dañino en actividades placenteras que tienen un gran
potencial de producir consecuencias (andar en juergas, tener múltiples compañeros
sexuales, consumir alcohol y otras drogas).
Alucinaciones.
Episodio hipomaniaco. Es un estado parecido a la manía pero más leve, con duración de
menos de una semana. Se produce cambio del estado de ánimo habitual hacia la euforia o la
irritabilidad, además de hiperactividad, disminución de la necesidad de sueño, incremento
de la sociabilidad, de la actividad física, actividades placenteras, libido e impaciencia. La
hipomanía no requiere hospitalización, no presenta síntomas psicóticos y no genera una
grave disfunción familiar, social o laboral.
Episodio mixto. Los estados mixtos están constituidos por una combinación de
características de la manía y la depresión que es necesario diferenciar del trastorno bipolar
clásico. Los cuadros mixtos deben ser diferenciados del trastorno bipolar clásico por las
siguientes razones: El pronóstico es peor y tienen más riesgo de cronicidad.
El riesgo de suicidio es más alto, en los cuadros mixtos coexiste el ánimo depresivo con la
agitación, al no existir el retardo de pensamiento y acción que caracteriza a la mayoría de
las depresiones lo que da pasó a la acción y por consiguiente a la probabilidad del suicidio.
Son más resistentes al tratamiento.
20
Pruebas y apoyo diagnóstico.
El diagnóstico es eminentemente clínico y se pueden realizar las siguientes evaluaciones,
siempre buscando descartar organicidad:







Escala de Young para la evaluación de la manía (YMRS).
Escala de Hamilton para depresión.
Pruebas que descarten uso de sustancias psicoactivas.
Pruebas tiroideas.
Hemograma y química sanguínea.
Electroencefalograma.
TAC cerebral.
Complicaciones.

En fase maniaca: Ira, agresividad psicomotora, conductas agresivas,
promiscuidad sexual, problemas legales, disfunciones laborales y sociales,
conductas violentas.

En fase depresiva: Ideación, gesto o intento Suicida, actos auto lesivos,
deterioro en su aspecto laboral, deterioro en su aspecto personal, aislamiento
social, problemas familiares y laborales, entre otros.
Co- morbilidad:Trastorno de la personalidad, enfermedades infecciosas,enfermedades
endocrinas,adicciones.
Diagnóstico diferencial.












Esquizofrenia.
Dependencia a sustancias.
Trastorno esquizoafectivo.
Trastornos de la personalidad.
Trastornos depresivos unipolares.
Trastornos de ansiedad generalizada.
Trastornos de pánico
Agorafobia.
Patologías tiroideas.
Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas.
Lesiones cerebrales.
Ciclotimia.
21
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínicos o consultorios magisteriales.
En este nivel se realiza la detección, diagnóstico y referencia al nivel correspondiente según
la severidad. En todo paciente que se detecten dichas psicopatologías, deben referirse a
psiquiatra,
hospital psiquiátrico nacional y/o hospital con capacidad de respuesta en
psiquiatría.
Tratamiento no farmacológico:

Capacitación del personal de salud referente a dicha patología para la detección temprana y
referencia orientada. Apego terapéutico, cambios en estilo de vida, detección temprana de
síntomas prodrómicos, prevención de recaídas y de consumo de sustancias psicoactivas.

Remisión a psicología para instauración de psicoterapia.

Terapia ocupacional y de reinserción familiar y laboral.

Psicoterapias conductual cognitiva, cognitiva comportamental.
Medidas preventivas y de educación en salud mental.
 Ayudar a aceptar la enfermedad.
 Proporcionar información sobre su autocuidado como seguridad en el sexo,
posibles problemas legales, dieta, sueño, u otras indicaciones pertinentes.
 Propiciar la adherencia al régimen de tratamiento y la necesidad del
tratamiento profiláctico.
 Enseñar a identificar los síntomas precozmente para consultar
oportunamente.
 Fortalecer la relación médico - paciente.
 Discutir riesgos-beneficios del cumplimiento del tratamiento farmacológico
con el paciente y los familiares.
 Brindar información sobre efectos secundarios de medicamentos.
 Discutir otros factores que puedan influir a futuro en sus recaídas.
 Enseñar a evitar y a manejar situaciones estresantes del medioambiente.
 Fomentar el soporte familiar.
 Establecer expectativas de vida.
 Proveer al paciente y su familia de la información necesaria acerca de su
enfermedad y manejo.
22
1.2. Episodios depresivos (F32)
Generalidades.
Las depresiones son un grupo heterogéneo de trastornos afectivos que se caracterizan por
un estado de ánimo deprimido, disminución del disfrute, apatía y pérdida de interés en el
trabajo. Sentimientos de minusvalía, culpa, insomnio, anorexia e ideación suicida. A
menudo manifiestan ansiedad y síntomas somáticos variados.
Concepto.
La depresión (del latín depressus “abatido” “derribado”) es un estado de abatimiento e
infelicidad que puede ser transitorio o permanente. En general el paciente se ve y los demás
lo ven como derribado, debilitado en su potencialidad y en la base de sustentación afectiva;
desplaza su eje de acción usual, esta desganado y con baja energía.
Epidemiología.
Según la organización mundial de la salud (OMS) la incidencia de episodios depresivos a
nivel mundial es de 5.8% en el hombre y la mujer 9.5%, la relación es de 2 a 1 y esto ha
sido atribuido a la transmisión genética, fisiología endocrina, y a las desventajas
psicológicas del papel femenino en nuestra sociedad. En términos de porcentaje afecta el
25% de las personas en algún momento de su vida. El máximo de frecuencia de edad en las
mujeres está entre 30 y 60 y en los hombres entre 40 y 70. Afecta, además el 10% de
niños(as) menores de 13 años y al 10% de los adolescentes.
En la actualidad, las frecuencias de edades han cambiado en relación a la globalización,
dado que los episodios depresivos se presentan desde edades más tempranas, esto, debido a
factores psicosociales de nuestra sociedad actual.
Etiología.
No existe una sola causa para la depresión, algunas personas tienen mayor probabilidad de
adolecer depresión que otras. Entre las causas más frecuentes podemos mencionar:
23

La herencia genética: existe un mayor riesgo de padecer depresión cuando
hay una historia familiar de dicha enfermedad.

Factores bioquímicos cerebrales: existe un desequilibrio bioquímico en
ciertos neurotransmisores cerebrales; entre ellos: serotonina, adrenalina,
noradrenalina, dopamina, entre otros.

Situaciones estresantes: son los acontecimientos traumáticos (desastres
humanos, desastres naturales, etc.), situaciones de duelo, problemas legales,
financieros, familiares, laborales, sentimentales, enfermedades crónicas,
entre otras.

Estacionalidad: se han observado que desarrollan depresión durante los días
de invierno, cuando los días se hacen más cortos, debido a cambios
estacionales.

Personalidad: las personas con esquemas mentales negativos, baja
autoestima, tendencia a la preocupación excesiva, al estrés y a la baja
tolerancia a los problemas del diario vivir, personalidades de tipo
dependiente, pasivos y los que presentan adicción a sustancias.
Clasificación.
De acuerdo a su intensidad, los episodios depresivos se clasifican en: episodio depresivo
leve, moderado, grave con o sin síntomas psicóticos y graves con o sin ideación suicida.
Episodio depresivo leve. F32.0
.00 Sin síndrome somático.
.01 Con síndrome somático.
Episodio depresivo moderado. F32.1
.10 Sin síndrome somático.
.11 Con síndrome somático.
Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. F32.2
Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. F32.
24
Manifestaciones clínicas o criterios diagnósticos.
Episodio depresivo leve (F32.0)
Al menos durante dos semanas deben de presentarse los siguientes síntomas:

Animo depresivo.

Perdida de interés en situaciones del diario vivir.

Perdida de la capacidad de disfrutar (anhedonia).

Aumento de la fatigabilidad.
Episodio depresivo moderado (F32.1)
Además de los síntomas descritos en F32.0:

Dificultades para desarrollar actividad social.

Dificultades para desarrollar actividad laboral.

Dificultades para desarrollar actividad doméstica.
Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos (F32.2)
Además de los síntomas descritos en F32.0:

Perdida de la estimación en sí mismo.

Sentimientos de inutilidad.

Sentimientos de culpa.

Presencia de riesgo suicida.

Incapacidad para desarrollar actividades laborales, sociales, y domésticas
Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3)
Además de los síntomas descritos en F32.2:

Ideas delirantes (pecado, culpa, ruina, minusvalía.)

Alucinaciones (auditivas, olfatorias.)

Inhibición psicomotriz.

Puede presentarse estupor depresivo.
25
Trastorno depresivo recurrente.
Es aquel en el que hay una recaída de la sintomatología depresiva en un periodo inferior a
dos años. Puede ser con episodio actual leve, moderado, grave con o sin síntomas
psicóticos, grave con o sin ideación suicida.
Trastornos afectivos persistentes.
Distimia, la cual es una depresión leve que dura por lo menos dos años (para niños y
adolescentes puede ser de un año o menos) y ciclotimia.
Otros trastornos del afecto.
Trastornos del afecto secundarios a enfermedad médica, a otra enfermedad psiquiátrica o
inducido por sustancias; depresión atípica, depresión post parto, trastorno mixto ansioso
depresivo, melancolía, depresión doble (sobre un cuadro de distimia se sobrepone un
episodio depresivo mayor), depresión enmascarada (depresión que se manifiesta por medio
de síntomas somáticos predominantemente), trastorno disfórico pre menstrual (se da
durante la última semana de la fase luteínica o progestacional) y depresión bipolar (se da en
el marco de un trastorno bipolar). Algunos ya fueron descritos en párrafos anteriores.
Manifestaciones clínicas o criterios diagnósticos generales.
Criterios generales:
1. La duración mínima de dos semanas.
2. No se cumplen los criterios de episodio maniaco o hipomaniaco en ningún periodo de la
vida.
3. No atribuible a síndrome mental orgánico ni al uso de sustancias psicoactivas.
Síntomas típicos (presencia de dos o tres síntomas).
1. Ánimo depresivo en un grado definitivamente anormal para la persona, presente la
mayor parte del día, casi todos los días y por espacio de por lo menos dos semanas.
2. Pérdida del interés o placer en actividades que normalmente son placenteras.
3. Disminución de la energía o incremento de la fatigabilidad.
Síntomas adicionales.
1. Pérdida de confianza o disminución de la autoestima.
26
2. Sentimientos no razonables de autorreproche, culpa excesiva o inapropiada, o
desesperanza.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida
4. Quejas o pruebas de disminución de la capacidad de pensar o de concentrarse, tales como
vacilación o indecisión.
5. Cambio en la actividad psicomotriz, agitación o enlentecimiento (de carácter tanto
subjetivo como objetivo)
6. Cualquier tipo de alteración del sueño.
7. Cambio en el apetito (aumento o disminución) con el correspondiente cambio de peso.
8. Una perspectiva sombría del futuro o rumiación sobre el pasado.
9. Aislamiento o retraimiento social.
10. Percepción de inhabilidad para asumir las responsabilidades del diario vivir.
11. Disminución de la locuacidad.
12. Síntomas psicóticos, ideación o intento suicida en casos graves.
La diferencia entre un episodio depresivo moderado y grave depende del menoscabo
familiar, social y laboral que presente el paciente.
Pruebas y apoyo diagnóstico.
Historia clínica psiquiátrica, la cual nos da un criterio diagnóstico de gran cuantía, escalas para
depresión, psicometría,electroencefalograma, Pruebas tiroideas.
Complicaciones.
Cuadros psicóticos, suicidio, síntomas somáticos,disfunción sexual,deterioro de funciones
familiares, laborales y sociales,bajo rendimiento cognitivo,aislamiento.
Co-morbilidad.
Trastorno de ansiedad, disfunciones sexuales, enfermedades crónicas degenerativas, duelos
no resueltos,reacciones adaptativas,estrés post- trauma.
27
Diagnóstico diferencial.

Trastornos mixtos ansiosos- depresivos.

Trastornos del humor persistentes.

Reacción a estrés grave y trastorno de adaptación.

Depresión post- parto.

Duelo.

Demencias de etiología diferente.

Enfermedades medicas como: cáncer de páncreas, infección por VIH-sida,
esclerosis múltiple, entre otras.

Hipotiroidismo e hipertiroidismo.

Uso crónico de sustancias psicoactivas o medicamentos (alcohol,
barbitúricos, antihipertensivos que afectan las aminas centrales, interferon,
entre otros).

Trastornos por somatización.

Trastorno bipolar.

Trastorno esquizoafectivo y esquizofrenias incipientes.

Uso crónico de anticonceptivos orales.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínicos o consultorios magisteriales.
Se realizará la detección, diagnóstico y tratamiento de depresiones leves. Una vez
establecido el diagnostico, el tratamiento se debe instaurar de acuerdo a la gravedad del
episodio depresivo:

Si se trata de un episodio depresivo leve puede ser tratado con psicoterapia o
consejería en el policlínico o consultorio magisterialpor un psicólogo, médico
familiar magisterial con entrenamiento en salud mental.

En el caso de una depresión moderada o grave, por lo general se requiere el uso de
fármacos y psicoterapia, por lo que se debe referir al nivel de atención en el que
pueda ser evaluado por un médico psiquiatra.
28

En un episodio depresivo grave, debe evaluarse el riesgo suicida y en caso de
existir, remita de inmediato a emergencia hospitalaria psiquiátrica.

Depresión en niños(as): referirlos a tercer nivel con psiquiatra infantil.

Depresión en embarazada: referir a psiquiatra y/o tercer nivel de atención.

Adulto mayor: en caso de alto riesgo de suicidio, síntomas psicóticos, remita de
inmediato a emergencia hospitalaria psiquiátrica, o si persiste la depresión de
manera significativa; remitir a psiquiatra.

Fármacos: iniciarlos en consulta externa y remitir a psiquiatría.
Antidepresivos tricíclicos.
 Amitriptilina (25 mg/tableta): Dosis ambulatorias 50 - 100 mg/día, en pacientes
hospitalizados puede llegarse hasta 200 - 300 mg/día.

Imipramina (25 mg/ tableta): 50 - 100 mg/día. Dosis máxima: 300 mg/día. Ajustar
dosis más bajas en pacientes de edad avanzada o con patologías orgánicas.
(Cardiopatías).

Adolescentes y adultos: antidepresivos tricíclicos e ISRS (inhibidores selectivos de
la recaptacion de serotonina).
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.

Paroxetina (20 mg/ tableta): 20 - 60 mg/día.

Sertralina (50 mg/ tableta): 50 - 100 mg/día. Dosis máxima: 200 mg/día.

Citalopram(20 mg/tableta): 20 60 mg/día.
Si el paciente no muestra una mejoría moderada después de seis a ocho semanas de
tratamiento farmacológico debe explorarse la presencia de otros factores que pueden
interferir como: trastornos médicos o psiquiátricos comórbidos, problemas psicosociales
relevantes o falta de respuesta al fármaco en uso.
En caso de buena respuesta al tratamiento, los fármacos deberán mantenerse un mínimo de
seis a doce meses luego de la remisión de la sintomatología. En caso de riesgo suicida
persistente, síntomas catatónicos o psicóticos graves debe remitirse en el tercer nivel de
atención y valorarse el uso de terapia electroconvulsiva.
29
Complicaciones.
Disfunción familiar, social y laboral, suicidio, consumo de sustancias psicoactivas.
Criterios de seguimiento.
Al ser remitido el paciente con el médico magisterial, se deben de manejar los siguientes
criterios de seguimiento:

El tratamiento deberá mantenerse por un periodo mínimo de seis meses luego de la
remisión de los síntomas.

La suspensión del medicamento debe realizarse de forma gradual y bajo supervisión
médica para evitar recaídas.

El seguimiento y control en el policlínico y consultorio magisterial debe ser
complementario entre el médico de familia y el área de psiquiatría.
Medidas preventivas y de educación en salud mental.

Psicoeducación al paciente y la familia sobre el trastorno depresivo, y sobre
prevención de suicidio.

Intervenciones familiares para valorar dinámica familiar y brindar apoyo al
paciente.

Explicar sobre el funcionamiento de los fármacos antidepresivos y la importancia de
tomar la medicación de la forma indicada por el médico.

Recomendar al paciente actividades de esparcimiento y relajación, así como la
asistencia a grupos de apoyo y religiosos.

Orientar al paciente y su familia sobre la prevención del consumo de sustancias
psicoactivas.
2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Generalidades.
En su fisiopatología participan factores biológicos, psicológicos, sociales y existenciales,
que hacen necesario un abordaje integral. Se debe diferenciar entre miedo y ansiedad; en el
30
miedo la persona, conoce el objeto externo y delimitado que le amenaza, y se prepara para
la huida o afrontamiento generando una respuesta fisiológica breve; en la ansiedad la
persona desconoce el objeto, siendo la amenaza interna, existiendo una conflictividad y una
prolongación de la reacción.
En su uso cotidiano el término de ansiedad puede significar un ánimo transitorio de tensión
(sentimiento), un reflejo de la toma de conciencia de un peligro (miedo), un deseo intenso
(anhelo), una respuesta fisiológica ante una demanda (estrés), y un estado de
sufrimientomórbido (trastorno de ansiedad). Angustia y ansiedad de acuerdo a las raíces
lingüísticas y a su uso cotidiano tienen un mismo significado: ansiedad se deriva del latín
“anxietas”, que significa “estado de agitación, inquietud o zozobra del ánimo”, y angustia
procede del latín “angustia”, “anxius”, “ángor”, que incluye significados como “angostura,
dificultad, aflicción, congoja, temor y/o dolor opresivo precordial o abdominal sin causa
precisa, estrechez del lugar o del tiempo. Actualmente y específicamente con la edición de
las clasificaciones del CIE-10 y el DSM-IV texto revisado, ansiedad y angustia se
consideran sinónimos.
Este trastorno se caracteriza por ansiedad persistente, excesiva e inespecífica, no limitada a
una circunstancia ambiental desencadenante y cuya duración es de por lo menos seis meses.
Concepto.
La ansiedad se describe como una emoción compleja, difusa y desagradable, que se expresa
por un sentimiento de temor y tensión emocional acompañada de diversos síntomas
emocionales. Es una sensación de un peligro venidero, indefinible, no previsible, de causa
vaga e incomprensible. La ansiedad se caracteriza por tener síntomas físicos y psicológicos,
y el sustrato psicológico en que se asienta es predominantemente neurovegetativo.
Epidemiologia.
Los trastornos de ansiedad ocupan el primer lugar en la prevalencia de enfermedades
mentales con un 17%, y el riesgo a tenerlos en cualquier momento de la vida aumenta a un
25%, siendo más frecuentes en mujeres que en hombres en una proporción de 2:1. Del 5 al
31
12% de los pacientes atendidos en atención primaria y entre 25 a 40% de los pacientes
hospitalizados tienen algún trastorno de ansiedad.
Etiología.
Factores
biológicos:
predisposición
genética,factores
psicosociales,factores
traumáticos,factores psicodinámicos.
Manifestaciones clínicas.
Síntomas motores:

Temblor, contracciones o sensación de agitación.

Tensión o dolorimiento de los músculos.

Inquietud.

Fatigabilidad fácil.
Síntomas de hiperactividad vegetativa:

Dificultad para respirar o sensación de ahogo.

Palpitaciones o taquicardia.

Sudoración o manos frías y húmedas.

Boca seca.

Mareos o sensación de inestabilidad.

Nauseas, diarrea u otras molestias abdominales.

Sofocos o escalofríos.

Micción frecuente.

Dificultad para deglutir o sensación de “un nudo en la garganta”.
Síntomas de hipervigilancia:

Sensación de que va a suceder algo.

Respuesta de alarma exagerada.

Dificultad para concentrarse o “tener la mente en blanco”.

Dificultad para conciliar el sueño.
32

Irritabilidad fácil.
2.1.TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (F 41.1)
Concepto.
Este trastorno se caracteriza por ansiedad persistente, excesiva e inespecífica, no limitada a
una circunstancia ambiental desencadenante y cuya duración es de por lo menos seis meses.
Epidemiologia.
Se encuentra en la población general en una frecuencia de 5.1 %, con una relación
femenino – masculino de 2:1, con mayor incidencia en la edad adulta (20 - 40 años),
relacionado con stress ambiental crónico y de curso variable y fluctuante.
Etiología.
Su etiología puede deberse a los siguientes factores: biológicos (entre los que se encuentran
los genéticos, neuroanatómicos y neuroquímicos), psicosociales y cognitivos.
Manifestaciones clínicas y/o criterios diagnósticos.

Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama
de acontecimientos o actividades, que se prolongan más de seis meses.

A la persona le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

La ansiedad y preocupación se asocian a tres o más de los seis síntomas siguientes
(alguno de los cuales han persistido más de seis meses) en los niños solo se requiere
uno de estos síntomas: Inquietud o impaciencia, fatigabilidad fácil, dificultad de
concentración o mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del
sueño (sensación de despertar de un sueño no reparador, o difícil conciliación).

La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente
significativo, o el deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad de la persona.
33

Estas alteraciones no se deben a efectos fisiológicos directos de una sustancia, o
enfermedad médica y no aparecen exclusivamente en el trascurso de un trastorno de
ánimo, trastorno psicótico o generalizado del desarrollo.
Pruebas y apoyo diagnóstico.
Deben evaluarse la indicación de las siguientes pruebas: Hemograma, electrolitos y
glicemia, pruebas de función tiroidea, tóxicos en sangre y orina, electrocardiograma,
electroencefalograma y pruebas psicológicas.
Diagnóstico diferencial.
Entre las enfermedades médicas que producen ansiedad, se encuentran: angina pectoris,
taquiarritmia paroxística, prolapso de válvula mitral, insuficiencia cardiaca congestiva,
embolia pulmonar, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipercalcemia/hiponatremia, lupus
eritematoso
sistémico,
hiperventilación,
hipoxia
(EPOC,
asma),
hipoglicemia,
feocromocitoma, síndrome de tensión premenstrual, arteriosclerosis cerebral, epilepsia del
lóbulo temporal, migraña, tirotoxicosis, intoxicación y abstinencia por alcohol y otras
sustancias, trastornos vestibulares, otras patologías psiquiátricas (fobias, trastorno obsesivo
compulsivo, trastorno de pánico, depresión, demencia).
Medicamentos que pueden producir ansiedad: anfetaminas, bromocriptina, captopril,
ciclocerina, esteroides, lidocaína, teofilina, deprivación de drogas depresoras del sistema
nervioso central.
En todo cuadro que se sospeche un trastorno de ansiedad generalizada, en primera instancia
se deben de descartar causas orgánicas.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
Frente a un trastorno de ansiedad, inicialmente se debe descartar una causa médica de los
síntomas, realizando un diagnóstico presuntivo y la toma de exámenes complementarios.
Tratamiento farmacológico:

Diazepam (10 mg/tableta) 5 - 10 mg/día por la noche ó

Bromazepam (3 mg/tableta), de 3 - 6 mg/día ó

Clonazepam (2 mg/tableta), de 2 - 4 mg/día ó
34

Clobazam (10 mg/tableta), 10-20 mg/día ó

Lorazepam (2 mg/tableta), 2-4 mg/día.
Ante la mejoría se debe disminuir paulatinamente el fármaco durante dos a tres semanas
para evitar síndrome de abstinencia; en caso contrario se deben indicar antidepresivos
triciclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina por cuatro semanas.
En los pacientes tratados con diazepam y clobazam, se recomienda disminuir de 2.5 a 5 mg
cada semana y bromazepam 1.5 mg cada semana. Clonazepam se recomienda disminuir de
0.5 a 1 mg semanal.Lorazepam se recomienda disminuir de 0.5 a 1 mg semanal.
El tratamiento con ansiolíticos debe de prescribirse por un periodo de 2 a 4 semanas.
Si el paciente no presenta mejoría con la medicación anterior, se debe referir para ser
evaluado por psiquiatría.
Hospital psiquiátrico nacional: A este nivel se deben referir los pacientes con comorbilidad
psiquiátrica complicada.
Medicamentos antidepresivos:

Imipramina (25 mg/tableta) y amitriptilina (25 mg/tableta): dosis de 25 - 150
miligramos cada día. Se recomienda iniciar con dosis bajas.

Paroxetina (20 mg/tableta): 20 - 40 mg/día.

Sertralina (50 mg/tableta): 50 - 100 mg/día.

Citalopram (20 mg/tableta): 20-40 mg/día.
El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse como mínimo de seis a doce meses.
Los
antidepresivos,
pueden
usarse
conjuntamente
con
benzodiacepinas.
Otros
medicamentos que pueden utilizarse de no existir contraindicaciones medicas son los beta
bloqueadores: propranolol (40 mg/tableta): 20 - 60 mg/día, atenolol (100 mg/tableta): 50 100 mg/ día por dos a tres semanas.
Tratamiento no farmacológico.
Terapia cognitivo conductual, psicoterapias de apoyo, técnicas de relajación, entre otras,
realizado por personal competente. Todo paciente debe de ser referido al área de psicología.
Medidas preventivas y de educación en salud mental.
Se debe educar en todos los niveles de atención tanto al paciente como a su familia y estará
dirigida a:
a) Facilitar la expresión de ideas, temores, sentimientos y quejas somáticas.
35
b) Identificar los elementos psicológicos o ambientales que hayan generado o agravado el
padecimiento.
c) Explicar la ausencia de bases orgánicas para la angustia que padece, con el objetivo que
el paciente comprenda que la condición es originada mayoritariamente por elementos
psicosociales.
d) Informar el diagnóstico, evitar decir al paciente “no tiene nada”, o “solo se trata de
stress”.
e) Identificar con el paciente alternativas en el manejo del problema real que lo está
originando.
f) Explicar el tratamiento y los efectos colaterales del medicamento a emplear.
g) Manifestar razonable optimismo en el resultado del tratamiento.
En policlínicos y consultorios magisteriales se debe indicar lo siguiente: Actividades
relajantes y de ocio, Identificar y superar preocupaciones exageradas, enseñar métodos
estructurados de entrenamiento en la resolución de problemas, incluir en grupos de
autoayuda o terapéuticos.
2.2.TRASTORNO MIXTO ANSIOSO-DEPRESIVO (F41.2)
Manifestaciones clínicas y/o criterios diagnósticos.

Esta categoría debe de usarse cuando estén presentes síntomas de ansiedad y
depresión, pero ninguno de ellos predomina claramente, ni tiene la intensidad
suficiente como para justificar un diagnostico por separado.
Pruebas y apoyo diagnóstico.
Deben evaluarse la indicación de las siguientes pruebas: Hemograma, electrolitos y
glicemia, pruebas de función tiroidea, tóxicos en sangre y orina, electrocardiograma,
electroencefalograma y pruebas psicológicas (escala de Hamilton, entre otras).
36
Diagnóstico diferencial.
Trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de múltiples drogas o de otras
sustancias psicótropas, enfermedad coronaria,hipertiroidismo,feocromocitoma,hipertensión
arterial,diabetes.
Co- morbilidad.
Trastornos
obsesivos
compulsivos,trastornos
de
adaptación,trastornos
somatomorfos,trastornos disociativos,reacciones a estrés grave,episodios depresivos.
Complicaciones.
Inestabilidad emocional
(laboral,
familiar,
social),alteraciones del
ciclo vigilia-
sueño,exacerbación de patologías médicas (asma bronquial, hipertensión arterial, diabetes,
entre otras),trastornos obsesivos compulsivos.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
Tratamiento farmacológico:

Diazepam (10 mg/tableta), 5 - 10 mg/día por la noche ó

Bromazepam (3 mg/tableta), de 3 - 6 mg/día ó

Clonazepam (2 mg/tableta), de 2 - 4 mg/día ó

Clobazam (10 mg/tableta), 10-20 mg/día.

Lorazepam (2 mg/tableta), 2-4 mg/día.
Ante la mejoría de la ansiedad, se debe disminuir paulatinamente el fármaco durante dos a
tres semanas para evitar síndrome de abstinencia.
En los pacientes tratados con diazepam y clobazam, se recomienda disminuir de 2.5 a 5 mg
cada semana y bromazepam 1.5 mg cada semana. Clonazepam se recomienda disminuir de
0.5 a 1 mg semanal.Lorazepam se recomienda disminuir de 0.5 a 1 mg semanal.
El tratamiento con ansiolíticos debe de prescribirse por un periodo de 2 a 4 semanas.
37
Medicamentos antidepresivos:

Imipramina (25 mg/tableta) y amitriptilina (25 mg/tableta): dosis de 25 - 150
miligramos cada día. Se recomienda iniciar con dosis bajas.

Paroxetina (20 mg/tableta): 20 - 40 mg/día.

Sertralina (50 mg/tableta): 50 - 100 mg/día.

Citalopram (20 mg/tableta): 20-40 mg/día.
El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse como mínimo de seis a doce meses.
Los
antidepresivos,
pueden
usarse
conjuntamente
con
benzodiacepinas.
Otros
medicamentos que pueden utilizarse de no existir contraindicaciones medicas son los beta
bloqueadores: propranolol (40 mg/tableta): 20 - 60 mg/día, atenolol (100 mg/tableta): 50 100 mg/ día por dos a tres semanas.
De no existir remisión de cuadro clínico, referir a psiquiatría.
Tratamiento no farmacológico.
Terapia cognitivo conductual, psicoterapias de apoyo, técnicas de relajación, entre otras,
realizado por personal competente. Todo paciente debe de ser referido al área de psicología.
2.3.TRASTORNO DE PANICO
(TP) O
ANSIEDAD PAROXISTICA
EPISODICA (F41.0)
Generalidades.
En un inicio se consideraba que los ataques de pánico y el trastorno de ansiedad
generalizada, eran parte de un mismo trastorno: neurosis de ansiedad. No obstante, después
de 1980 son separados y el trastorno de pánico se denomina en la CIE-10 como trastorno
por ataques de angustia.
Ataques de pánico recurrentes que no se asocian de modo constante a una situación u
objeto específicos, y que a menudo se presentan de forma espontanea (es decir, de un modo
imprevisible). Los ataques de pánico no se deben a un ejercicio intenso o a la exposición de
situaciones peligrosas o a amenazas para la vida.
38
Concepto.
Un ataque de pánico o crisis de angustia es un episodio súbito, diurno o nocturno, de miedo
e intenso malestar, en ausencia de peligro real, que se acompaña de una descarga
neurovegetativa con síntomas físicos y cognitivos, sensación de peligro o muerte inminente
y urgente necesidad de escapar, suele durar de quince a sesenta minutos, alcanzando su
máxima expresión en los primeros diez minutos.
Epidemiologia.
La prevalencia del trastorno oscila entre 1 - 8% en la población general, con una
distribución por sexos de 1.7% en hombres y 3% en mujeres; la edad media de comienzo es
durante la tercera década de la vida.
Etiología.
Hipótesis bioquímica, hipótesis cognitiva.
Clasificación.
Trastorno de pánico con agorafobia, trastorno de pánico sin agorafobia.
Manifestaciones clínicas.
Se caracteriza por una aparición temporal y aislada de miedo o malestar intenso
acompañada de cuatro o más de los siguientes síntomas: palpitaciones, sudoración,
temblores o sacudidas, sensación de ahogo o falta de aliento, sensación de atragantarse,
opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo o
desmayo, desrealización (sensación de irrealidad), o despersonalización (estar separado de
uno mismo), miedo a perder el control o “volverse loco”, miedo a morir, parestesias,
escalofríos o sofocaciones.
Los síntomas deben aparecer en las siguientes condiciones:
a. En circunstancias en las que no hay un peligro real.
b. No deben presentarse solo en situaciones conocidas o previsibles.
c. En el período entre crisis, la persona debe estar relativamente libre de ansiedad, aunque
es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.
39
d. No son debidos a efectos directos de drogas, enfermedad orgánica o mental.
Criterios diagnósticos.
a. Crisis de angustia inesperada y recidivante.
b. Al menos una de las crisis se acompaña de un mes de duración o más de los siguientes
síntomas: inquietud persistente por la posibilidad de más crisis, preocupación por las
implicaciones o consecuencias de la crisis, cambio significativo del comportamiento
relacionado con las crisis.
c. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede
resultar difícil, o que no cuente con ayuda en caso de presentarse una crisis. La agorafobia
se relaciona con el temor a estar solo fuera de casa, mezclarse con muchas personas, viajar
en autobús o automóvil, entre otros.
d. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o
una enfermedad médica.
e. Las crisis no pueden explicarse por la presencia de otro trastorno mental como fobia
social, trastorno obsesivo – compulsivo (TOC), fobia específica y estrés postrauma.
En caso del trastorno de angustia sin agorafobia se deben cumplir los mismos criterios
anteriores sin ausencia de agorafobia.
Pruebas y apoyo diagnóstico.
Se debe descartar causa orgánica y valorar las siguientes pruebas: Glicemia, pruebas
tiroideas y hepáticas, electrolitos, estudios de presencia de tóxicos en sangre y orina,
examen general de orina, electrocardiograma, escala de Sheehan (para trastorno de pánico),
electroencefalograma, pruebas psicológicas.
Lo fundamental para el diagnóstico de TP es que el médico magisterial logre identificar los
ataques de pánico, que consisten en frecuente aparición repentina de miedo o malestar
intensos acompañados los síntomas mencionados con anterioridad. Frecuentemente sienten
temor a tener nuevos ataques (ansiedad anticipatoria) y evitan los lugares en donde se han
dado estos ataques o estar solos (agorafobia).
40
Diagnóstico diferencial.
Angina pectoris, taquiarritmia paroxística, prolapso de válvula mitral, insuficiencia cardíaca
congestiva,
hipotiroidismo,
hiperventilación,
hipoxia
hipertiroidismo,
(EPOC,
asma),
hiponatremia,
hipoglicemia,
embolia
pulmonar,
feocromocitoma,
tensión
premenstrual, dolor asociado a enfermedad médica, que desencadena ansiedad,
arterioesclerosis cerebral, epilepsia del lóbulo temporal, migraña, tirotoxicosis, trastornos
vestibulares, enfermedades de la colágena, intoxicación y abstinencia por alcohol y otras
drogas, otras patologías psiquiátricas (TOC, trastorno de ansiedad generalizada, depresión).
Efectos de medicamentos: deprivación de fármacos depresores del sistema nervioso central,
anfetaminas, esteroides, salbutamol y dextrometorfan. La historia clínica y el examen físico
pueden ser suficientes, en algunos casos para excluirlos.
Si los ataques de pánico se producen únicamente en situaciones específicas, entonces se
trata de un trastorno fóbico. Frecuentemente coexiste con un estado depresivo.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
En este nivel se realiza la detección de los casos, el médico magisterial puede iniciar
tratamiento con benzodiacepinas por un periodo máximo de tres semanas, y/o
antidepresivos por un promedio de seis a ocho semanas. Si no hay mejoría con el
tratamiento instaurado en este nivel, el paciente debe ser referido a evaluación y tratamiento
por psiquiatría. Las terapias no farmacológicas pueden ser realizadas por el equipo de salud
mental del establecimiento.
Tratamiento no farmacológico:

Como primera medida evitar decirle al paciente que “no tiene nada”.

Psicoeducacion. La explicación del trastorno y de que se dispone de un
tratamiento efectivo, son los primeros pasos a dar. El paciente necesita saber
que sus síntomas tienen una base bioquímica, en la que hay
hipersensibilidad del sistema noradrenergico cerebral provocada por una
avería funcional del sistema de alarma. Los pacientes y sus familiares deben
41
de saber que los ataques de pánico están auto limitados en el tiempo, es decir
duran pocos minutos y que su trastorno es una enfermedad real y que la
psicoterapia junto a los medicamentos proporcionan un medio para
corregirla.

El médico tiene que dedicar tiempo prudencial a contrarrestar el daño
causado por diagnósticos erróneos previos, dejándole claro que su
enfermedad no es “imaginaria”, “para llamar la atención” o que “es una
crisis de nervios por problemas”.
 Consejos para el paciente y familiares. Aconsejar que sigan la pauta que a
continuación se describe cuando se presenta un ataque de pánico:
a) Esperar que el ataque de pánico pase, no luchar ni huir, simplemente aceptarlo,
que nada terrible pasará.
b) Recordar que los síntomas son desagradables pero no peligrosos.
c) Concentrarse y describir que es lo que está sucediendo, observando lo que ES,
no lo que teme PUEDE SER.
d) Observar cómo se desvanece la crisis cuando se deja de añadir pensamientos
atemorizantes. Pregúntese que es lo que se está diciendo así mismo que le
asusta.
e) La ansiedad puede ir muy alto pero luego baja. Observar que viene en olas.
f) Respirar por la nariz lenta y relajadamente (cuente mentalmente y en forma
lenta: 1, 2, 3, 4 para la inspiración y expiración). Recordar que respirar
rápidamente (hiperventilación) produce algunos síntomas de pánico. La
respiración controlada reduce los síntomas físicos de la ansiedad.
g) Convencerse asimismo de que lo que está sucediendo es un ataque de pánico y
que los pensamientos y sensaciones de miedo pasaran pronto. Mirar el reloj para
comprobar cómo pasa el tiempo. Se puede tener la sensación de que ha
transcurrido mucho tiempo aunque solo hayan pasado algunos minutos.
42
 Detectar y controlar las “trampas cognitivas” en que cae el paciente con ataque de
pánico:
a) Falsas alarmas: Para el paciente, una fasciculacion o una palpitación precordial
puede ser origen de un ataque de pánico.
b) La incapacidad para discriminar las sensaciones propias del estrés y del ataque
de pánico.
c) Al asociar ciertos síntomas físicos (palpitaciones, ahogo, opresión precordial,
mareo) del ataque de pánico como una emergencia médica.
d) El no advertir y controlar las “trampas cognitivas” establece un círculo vicioso
que da lugar a un ataque de pánico.
 Planificar medios para afrontar estos temores durante el ataque de pánico. Ejemplo:
el paciente debe decirse a sí mismo: “No estoy teniendo un ataque al corazón, esto
es un ataque de pánico y pasara dentro de unos minutos”.
 Terapia conductual. El paciente va desarrollando fobias a distintos espacios
dependiendo en donde tenga los ataques de pánico lo cual puede llegar a
incapacitarlo. En este caso y ya cuando el paciente ha estado varias semanas sin
síntomas, se anima a que se exponga intencionalmente a los estímulos fóbicos.
Cuando las fobias son muy crónicas y severas, pueden requerir terapia conductual
más formal.
 terapia cognitivo conductual, psicoterapias de apoyo, terapia cognitiva, terapia de
relajación, terapia asertiva, terapia de desensibilización, entre otras; realizado por
personal competente.
Tratamiento farmacológico recomendado:
Frente a un trastorno de pánico inicialmente, se debe descartar una causa médica de los
síntomas, realizando un diagnóstico presuntivo y la toma de exámenes complementarios.
43
El trastorno por pánico debe considerarse un trastorno de larga evolución: solo un 31% es
agudo y remiten totalmente. Un 24% es episódico y un 45% es persistente. El tratamiento
debe de durar de 6 a 12 meses, con opción a prolongarse, y al suspenderse debe hacerse
paulatinamente.
Se recomienda iniciar el tratamiento con:

Diazepam (10 mg/tableta) de 10 a 15 mg/día por la noche.

Bromazepam (3 mg/tableta) de 3 a 9 mg/día.

Clonazepam (2 mg/tableta) de 2 a 6 mg/día.
En caso de ataque agudo: Diazepam 10 mg intravenoso o intramuscular en # 1.
Ante la mejoría se debe disminuir paulatinamente el fármaco durante dos a tres semanas
para
evitar
síndrome
de
abstinencia;
en
caso
contrario
se
deben
indicar
antidepresivostricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) por
cuatro semanas.
En los pacientes tratados con diazepam, se recomienda disminuir de 2.5 a 5 mg cada
semana, bromazepam 1.5 mg cada semana y clonazepam 1 mg por semana.
Todo paciente debe ser referido a psicología.
Si el paciente no presenta mejoría con la medicación anterior, se debe referir para ser
evaluado por psiquiatría.
Los antidepresivos que pueden indicar son los siguientes:

Imipramina (25 mg/tableta) o amitriptilina (25 mg/tableta): iniciar con dosis de 25
miligramos antes de acostarse, luego 50 miligramos, y en 2 semanas pasar a 75
miligramos. En caso necesario podría aumentarse hasta 150 miligramos diarios.

Sertralina (50 mg/tableta): iniciar con 25 miligramos, y en una semana pasar a 50100 miligramos diarios. Paroxetina (20 mg/tableta), citalopram (20 mg/tableta):
iniciar con 10 miligramos, y en una semana pasar a 20-40 miligramos diarios.
44
Para la mayoría de los pacientes, el mantenimiento del tratamiento con antidepresivos es de
seis a doce meses, siendo esta una manera de prevenir los síntomas recurrentes y como
forma de conseguir el funcionamiento previo.
Los antidepresivos, pueden usarse conjuntamente con benzodiacepinas.
Otros medicamentos que pueden utilizarse de no existir contraindicaciones médicas son:

Propanolol (40 mg/tableta): 20 - 60 mg/día, Atenolol (100 mg/tableta): 50 - 100 mg/
día por dos a tres semanas.
De no haber resolución de cuadro anterior, remitir a psiquiatría.
Medidas preventivas y de educación en salud mental

Educación en salud mental.

Información para el paciente y su familia sobre los síntomas y el tratamiento de la
enfermedad.

Recomendaciones al presentar un ataque de pánico: Permanecer donde está, hasta
que pase la crisis, procurar no concentrarse en los síntomas somáticos, respirar lenta
y profundamente, convencerse a sí mismo que es un ataque de pánico y que pasará
pronto.
2.4.REACCIONES A ESTRÉS GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACION
(F43)
Generalidades.
Estos trastornos se han de considerar, como la expresión de una real adaptación a
situaciones estresantes graves, en la que existe una interferencia o disrupción, de los
mecanismos de adaptación considerados normales y que por lo tanto llevan a un deterioro
del rendimiento familiar, social y laboral.
Epidemiologia.
Se desconoce la epidemiologia de estos tipos de trastornos, ya que su prevalencia e
incidencia solo pueden establecerse en relación con el agente estresante especifico. En
45
algunos estudios, mencionan que los porcentajes oscilan entre el 14 y 50% de los
individuos expuestos a un trauma psicológico excepcionalmente grave.
Factores de riesgo.
Naturaleza del estrés,características propias de la personalidad,experiencias previas.
2.5.REACCION A ESTRES AGUDO ( F43.0)
Generalidades.
El trastorno de stress agudo se ha hecho más difundido en la medida que la cobertura de los
medios de comunicación hace llegar los innumerables hechos traumáticos que ocurren a
diario.
Se trata de un trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo
sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicológico
excepcional y que por lo general remite en horas o días.
Concepto.
Es una reacción de intenso miedo, desamparo y horror como consecuencia de un
acontecimiento traumático, en el que el sujeto ve peligrar su vida o su integridad física de
forma inminente, la reacción ha de ser lo suficientemente intensa como para alterar su
funcionamiento normal.
Epidemiología.
La prevalencia a lo largo de la vida varía del 7 al 30%.
Etiología.
Factores biopsicosociales y la existencia de un factor estresante intenso y devastador
(desastres naturales, muertes inesperadas, entre otros).
46
Manifestaciones clínicas y/o criterios diagnósticos.

La aparición de síntomas de ansiedad, de síntomas disociativos y de otro tipo,
asociado a la exposición de un acontecimiento traumático de carácter extremo.

La experiencia traumática constituye una serie amenaza a la seguridad o integridad
física de una persona o de personas queridas (agresiones físicas, agresiones
sexuales, atraco, accidentes, incendio de vivienda, huracanes, inundaciones, guerras,
secuestro, tortura, ser tomado como rehén, diagnóstico de enfermedades
parcialmente mortales, problemas jurídico-legales, entre otros).

Los síntomas son cambiantes e incluyen “embotamiento”, “estados de trance”,
sensación de irrealidad, insomnio, depresión, ansiedad, ira, ataques de pánico,
aislamiento.

Desarrollo de síntomas emocionales o conductuales en respuesta a un estresor
identificable que ocurre dentro de los 3 meses de la presentación del estresor, estos
síntomas y/o conductas, son clínicamente significativas, evidenciado por los
siguientes: la incapacidad social o laboral y síntomas que sobrepasan la reacción
normal frente al estrés.

Los síntomas duran de 2 días a 4 semanas.
Agregamos:
a. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que:
 Ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más acontecimientos
caracterizados por muertes, o amenazas para su integridad física o la de los demás.
 Ha respondido con temor, desesperanza u horror intenso.
b. Durante o después del acontecimiento traumático, el paciente presenta tres o más de los
siguientes síntomas disociativos:
 Sensación subjetiva de embotamiento afectivo, desapego o ausencia de reactividad
emocional.
 Reducción del conocimiento de su entorno.
 Desrealización, despersonalización.
 Amnesia disociativa.
c. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en algunas de estas
formas: imágenes, sueños, episodios de “flashback” recurrentes o sensación de estar
47
reviviendo la experiencia y malestar al exponerse a situaciones que recuerdan el evento
traumático.
d. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma.
e. Síntomas acusados de ansiedad, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia e
inquietud motora.
f. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social o
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
g. Estas alteraciones duran un mínimo de dos días y un máximo de cuatro semanas y
aparecen en el primer mes del evento traumático.
h. Estas alteraciones no se deben a efectos fisiológicos directos de una sustancia, o
enfermedad médica.
Pruebas y apoyo diagnóstico.
No existe una prueba diagnóstica específica para la patología.
Podrán indicarse pruebas que descarten patología médica o el uso de sustancias
psicoactivas.
Diagnóstico diferencial.
Trastorno adaptativo, trastorno de estrés post trauma, trastorno de ansiedad fóbica, trastorno
de pánico, trastornos disociativos o de conversión, trastornos somatomorfos, trastorno
psicótico agudo.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
En este nivel se realizará la detección del caso y se brindará la primera ayuda psicológica
por personal de salud entrenado. Remitir a psicología, para psicoterapia de apoyo.
Tratamiento.
La finalidad del tratamiento es disminuir el estrés agudo e intentar evitar un posible
trastorno de estrés postrauma.
No farmacológico.
El tratamiento de elección es el psicoterapéutico: intervención en crisis, terapias de
relajación, terapias grupales de autoayuda o terapéuticos, incentivar el ejercicio físico
regular y la estructuración del tiempo libre.
Farmacológico:
De ser necesario, puede tratarse la ansiedad acompañante al cuadro de estrés agudo con
bromazepam (3 mg/tableta) 3 - 6 mg/día VO, o clobazam (10 mg/tableta) 10-20 mg/día, o
48
diazepam (10 mg/tableta) 5 - 10 mg/día o clonazepan (2mg/tableta) 2 - 4mg/día o
lorazepam (2 mg/tableta) 1-2 mg/día, por siete a diez días.
El uso de antidepresivos estará supeditado a la evolución del cuadro, pero no es un manejo
de primera elección en el trastorno de estrés agudo.
Todo paciente con cuadro de reacción a estrés agudo debe de ser remitido a psiquiatría de
no existir mejoría en tratamiento sugerido. En casos de estrés intenso, que imposibilite el
desarrollo de las actividades cotidianas del paciente o existan complicaciones o
comorbilidades psiquiátricas refractarias al tratamiento, debe de ser remitido al hospital
psiquiátrico nacional u hospital con capacidad de respuesta en psiquiatría.
Complicaciones.
Deterioro de las relaciones interpersonales, laborales y sociales; conductas fóbicas,
dependencia farmacológica o a sustancias psicoactivas, episodios depresivos, trastorno de
estrés postrauma, intentos suicidas.
Medidas preventivas y de educación en salud mental.
Información y educación al paciente y su familia sobre lo siguiente:
 Los síntomas no son debidos a una enfermedad orgánica, ni a una “influencia
mágica o sobrenatural”.

Los síntomas no representan un peligro real de muerte.

Sobre resolución de problemas y entrenamiento en habilidades para la vida.

Promover que el paciente exprese abiertamente sus temores y emociones.

Si el caso lo permite, es recomendable separar al paciente del evento estresante.

Estimular las soluciones razonables al evento estresante.

Estimularlo a que continúe con sus actividades cotidianas.

Recuperar lo más pronto posible su estilo de vida cotidiano para evitar recaídas y
ganancia secundaria.

Realizar coordinación interinstitucional para brindar al paciente un ambiente
tranquilo y de protección
49
2.6.TRASTORNO DE ESTRES POST TRAUMATICO (TEPT) (F43.1)
Generalidades.
Para que se produzca este cuadro es necesaria la presencia de un acontecimiento traumático
y una vulnerabilidad personal que dependerá de factores biológicos y psicológicos.
El TEPT, aparece en forma diferida o tardía 8 semanas o meses después de un
acontecimiento traumático, fuera del rango de la experiencia humana normal (como un
desastre, una violación, secuestro, tortura, accidentes, entre otros).
Concepto.
Se trata de un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida de un acontecimiento
estresante o una situación excepcionalmente catastrófica o amenazante que causaría por si
mismo malestar generalizado en casi todas las personas.
Epidemiología.
La prevalencia actualmente es del 10% en la población general.
Etiología.
Al igual que en el trastorno por estrés agudo, la causa necesaria aunque no suficiente es un
acontecimiento potencialmente traumático vivido por la persona como protagonista o
testigo, en el que ha sentido miedo intenso, además puede existir vulnerabilidad personal
para ese trastorno.
Clasificación.
Agudo: Duración de los síntomas inferior a seis meses o comienzo de los mismos dentro de
los seis meses posteriores al evento estresante.
Crónico: Duración de los síntomas de al menos seis meses o comienzo de los mismos al
menos seis meses después del evento estresante.
Manifestaciones clínicas o criterios diagnósticos.
a. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que:
50

Ha experimentado, presenciado o explicado uno o más acontecimientos
caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.

Ha respondido con temor, horror o desesperanza intensos.
b. El acontecimiento traumático es re-experimentado persistentemente a través de una o
más de las siguientes formas:

Recuerdos del acontecimiento de forma recurrente e intrusiva que provocan
malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.

Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento.

El individuo actúa o tiene la sensación de que el evento traumático está ocurriendo.

Malestar intenso al exponerse a situaciones que hacen recordar el evento.

Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan
o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
c. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento afectivo de la
reactividad general del individuo (ausentes antes del trauma), como indican tres o más de
los siguientes síntomas:

Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso
traumático

Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del
trauma.

Incapacidad para recordar un evento importante del trauma.

Reducción acusada del interés o participación en actividades significativas.

Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.

Restricción de la vida afectiva.

Sensación de un futuro desolador.

Síntomas persistentes del aumento de la activación (arousal), ausente antes del
trauma, tal como indican dos o más de los siguientes síntomas: dificultad para
conciliar o mantener el sueño, irritabilidad o ataques de ira, dificultad para
concentrarse, hipervigilancia y respuestas exageradas de sobresalto.
51
d. Estas alteraciones (criterios A, B, C) se prologan más de un mes.
e. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro socio laboral o de
otras esferas importantes en el individuo.
Pruebas y apoyo diagnóstico.
El diagnóstico en eminentemente clínico, No existe una prueba diagnóstica específica para
la patología.
Diagnóstico diferencial.
Trastornos de personalidad, trastorno de estrés agudo, trastornos adaptativos, episodios
depresivos, trastornos de ansiedad, fuga psicógena, trastornos disociativos.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
En este nivel se debe brindar la primera ayuda psicológica y se debe referir al Hospital
Psiquiátrico nacional en caso que presente conductas de riesgo (conducta suicida,
agresividad entre otras), de no existir dicho riesgo se referirá a psicología y psiquiatría.
Tratamiento.
Objetivo.
Reducir la intensidad de los síntomas, prevenir o tratar enfermedades comórbidas
relacionadas con el trauma, mejorar el funcionamiento adaptativo, restablecer una
sensación psicológica de seguridad y confianza; además prevenir recaídas y cronicidad.
Farmacológico.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son el manejo de primera
línea por su tolerancia y mejor respuesta:
Paroxetina (20 mg/tableta) 20 - 60 mg/día, VO ó
Sertralina (50 mg/tableta) 50 - 200 mg/día, VO ó
Citalopram (20 mg/tableta) 20-60 mg/día.
Como alternativa se pueden utilizar los antidepresivos tricíclicos:
Amitriptilina (25 mg/tableta) 50 - 150 mg/día, VO ó
Imipramina (25 mg/tableta) 50 - 100 mg/día, VO.
La duración del tratamiento es de un año aproximadamente.
52
Al inicio del tratamiento con antidepresivos, puede combinarse con benzodiacepinas por un
periodo no mayor a cuatro semanas.
No farmacológico.
Psicoterapia cognitivo conductual, psicoterapia racional emotiva, psicoterapia de apoyo y
medidas psicoeducativas entre otras.
Complicaciones.
Deterioro de las relaciones interpersonales, laborales y sociales, conductas fóbicas,
dependencia farmacológicas y a sustancias psicoactivas, episodios depresivos, intentos
suicidas.
Medidas preventivas y de educación en salud mental.

Educar en el manejo de situaciones estresantes del medioambiente.

Fomentar el soporte familiar.

Proveer al paciente y su familia de la información necesaria acerca de su
enfermedad y manejo.

Proporcionar información sobre su autocuidado por ejemplo: posibles problemas
legales, dieta, sueño, entre otros.
2.7.TRASTORNOS DE ADAPTACION ( F43.2)
Generalidades.
Estados de malestar subjetivo, acompañados de alteraciones emocionales que por lo general
interfieren con la actividad social y que aparecen en el periodo de adaptación o en un
cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital importante; el agente estresante
puede afectar solo al individuo o también al grupo que pertenece, así como a la comunidad.
Concepto.
Son síntomas emocionales o del comportamiento, clínicamente significativos y
desproporcionados que aparecen en respuesta a un factor o factores de estrés identificables.
53
Una respuesta emocional o del comportamiento, se catalogará como desproporcionada o
anormal para el acontecimiento vital desencadenante, cuando el malestar del individuo es
mayor de lo que se espera.
Epidemiología.
La prevalencia varía entre el 5% y el 20%. Puede aparecer a cualquier edad, pero
predominan discretamente en los adolescentes.
Etiología.
Puede deberse a factores biológicos, psicosociales y de personalidad (la presencia de rasgos
ansiosos predispone a reacciones excesivas ante acontecimientos estresantes).
Clasificación.

Trastorno de adaptación con reacción depresiva breve: duración menor a tres meses.

Reacción depresiva prolongada: duración mayor a seis meses.

Reacción mixta de ansiedad y depresión.

Reacción mixta con predominio de alteraciones de otras emociones.

Reacción adaptativa con predominio de alteraciones disociales.

Reacción adaptativa con alteración de las emociones y disociales mixtas.

Trastornos adaptativos sin especificación.
Manifestaciones clínicas o criterios diagnósticos.
La aparición de síntomas emocionales o de comportamiento, en respuesta a un estresor
identificable, tiene lugar dentro de los tres meses siguientes a la presencia del estresante.
Estos síntomas se expresan clínicamente así:

Malestar mayor de los esperados, en respuesta al estresante.

Deterioro significativo de la actividad social, familiar y laboral.

Los síntomas no corresponden a una reacción de duelo.

Una vez ha cesado el estresante, los síntomas no persisten más de los seis meses.
54
Pruebas y apoyo diagnóstico.
El diagnóstico es eminentemente clínico, no existe ninguna prueba específica para la
patología. Debe realizarse una historia clínica psiquiátrica completa, podrán indicarse
pruebas que descarten otra patología médica o uso de sustancias psicoactivas y pruebas
psicológicas.
Diagnóstico diferencial.
Trastorno
de
ansiedad
fóbica,trastorno
de
pánico,trastornos
disociativos
o
de
conversión,trastornos somatomorfos,trastorno psicótico agudo,estrés agudo, trastorno de
post trauma, reacción de duelo.
Co-morbilidad.
Trastornos
de
personalidad,episodios
depresivos,trastornos
de
ansiedad,farmacodependencia.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
En este nivel se realizará la detección del caso, y se brindará la primera ayuda psicológica
por personal de salud entrenado. Remitir a psiquiatría y psicología.
Tratamiento.
No farmacológico:
A. El tratamiento de elección es el psicoterapéutico y las modalidades más empleadas son
la terapia de apoyo, la terapia breve de orientación psicodinámica y la intervención en
crisis.
B. La psicoterapia de cualquier modalidad permite explorar el significado del estrés para el
paciente, elaborar traumas previos, estimular mecanismos de defensa adaptativos, evitando
reforzar ganancias secundarias por enfermedad (beneficios excesivos). La terapia grupal
puede estar especialmente indicada cuando la situación de estrés es común para varias
personas.
55
No olvidar: El tratamiento más importante es el apoyo psicológico, con el objeto de detener
el proceso agudo, ordenar sus pensamientos, estabilizar sus emociones, manejar los
síntomas agudos de estrés, restablecer su funcionabilidad y prevenir complicaciones
psiquiátricas (ej.: trastorno de estrés post traumático).
El manejo en policlínico y consultorio magisterial
comienza con la participación en
primera instancia del médico del centro y es él quien determina, si es referido al
psicólogo(a) del centro o psiquiatra (como se menciono anteriormente). La atención inicial
incluye:

Permitirle la oportunidad de verbalizar los acontecimientos traumáticos sin
bloquear sus respuestas afectivas.

Hacerle énfasis en que las reacciones que tiene, son normales y universales,
en relación al estrés.

En el caso del trastorno adaptativo, el manejo debe de ser idealmente no
farmacológico.

En el caso de síntomas ansiosos, depresivos, que afecten el funcionamiento
social y de convivencia con la demás población interna o autoridades, se
recomienda:
Tratamiento farmacológico:
Si se requiere, puede tratarse la ansiedad acompañante al cuadro adaptativo con uno de los
siguientes medicamentos:

Bromazepam (3 mg/tableta) 3 - 6 mg/día VO.

Diazepam (10 mg/tableta) 5 - 10 mg/día VO.

Clobazam (10 mg/tableta) 5-10 mg/día VO.

Clonazepam (2 mg/tableta) 2-4 mg/día VO.

Lorazepam (2 mg/tableta) 2-4 mg/día VO.
Todos los psicofármacos deben de emplearse por siete – diez días.
56
El uso de antidepresivos estará supeditado a la evolución del cuadro, pero no es un manejo
de primera elección en un trastorno adaptativo.
Serán referidos al hospital psiquiátrico nacional u hospital con respuesta en la especialidad
de psiquiatría, los pacientes que presenten complicaciones o comorbilidades psiquiátricas
refractarias al tratamiento.
Complicaciones
Deterioro de las relaciones interpersonales, conductas fóbicas, dependencia farmacológica a
sustancias (alcohol, benzodiacepinas, inhalantes, entre otras), episodios depresivos,
deterioro en su rendimiento familiar, social y laboral, intentos suicidas.
Medidas preventivas y de educación en salud mental.

Educar en el manejo de situaciones estresantes del medioambiente.

Fortalecer las habilidades para la vida.

Fomentar el soporte familiar.

Proveer al paciente y su familia de la información necesaria acerca de su
enfermedad y manejo.

Proporcionar información sobre su autocuidado.

Educar sobre técnicas de resolución de problemas.
2.8.TRASTORNO DE ADAPTACION CON ESTADO DE ANIMO ANSIOSO
(TAA)
Generalidades.
El diagnostico de TAA debe de considerarse en pacientes que presentan síntomas de
ansiedad, están experimentando un estresor psicosocial importante y no cumplen criterios
de un trastorno de ansiedad generalizada. Los síntomas deben comenzar dentro de los 3
meses siguientes al estresor y no debe diagnosticarse si los síntomas ansiosos persisten más
de 6 meses.
57
Los pacientes se sienten sobrepasados por los acontecimientos y son incapaces de adaptarse
a las circunstancias.
Los síntomas son similares a los de ansiedad generalizada y son comunes las dificultades en
el sueño, la aprehensión, la hiperactividad vegetativa, dolores de cabeza y abdominales,
entre otros.
Manifestaciones clínicas o criterios diagnósticos.
a. Presencia de estresores psicosociales.
b. Estresores de tipo medico: enfermedad aguda o crónica, hospitalizaciones,
intervenciones quirúrgicas, enfermedad de un miembro de la familia, nuevos
diagnósticos, recaídas, discapacidad.
c. Estresores de otro tipo: jubilación, cambios de medio ambiente, cambios laborales,
cambio de estado marital, problemas socioeconómicos, problemas académicos,
problemas legales, etc.
d. Presencia de síntomas somáticos y psíquicos que recuerdan los síntomas de
ansiedad generalizada, en la que se incluye un sentimiento de ser incapaz de superar
las situaciones.
Diagnóstico diferencial.
Trastorno disociativo, trastorno depresivo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno
somatomorfo.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
El médico magisterial con frecuencia atiende pacientes que están experimentando síntomas
de ansiedad relacionados con distintas situaciones que van desde el diagnostico de una
enfermedad, un embarazo no deseado, problemas conyugales, económicos, laborales,
académicos, entre otros. La actitud comprensiva del clínico junto con una psicoeducación y
consejos sencillos son capaces de resolverlo.
58
Tratamiento no farmacológico.

Psicoeducación. Explicarle al paciente la relación entre los síntomas físicos y
psíquicos con los estresores y que los síntomas normalmente duran pocos días o
semanas.
Consejos específicos.

Que el enfermo reconozca las situaciones estresantes.

Entrenamiento en la relación de problemas reforzando las posturas positivas que
adopte el paciente para combatir el problema, identificándolas y tomando acciones
que pueda realizar para modificar las situaciones estresantes.

Buscar familiares, amigos, autoridades religiosas que puedan ayudarlo.

Prescribir periodos de descanso.

Animar al paciente a retornar a sus actividades habituales transcurridas algunas
semanas.

Indicarle terapia de relajación muscular y actividades recreativas.
Tratamiento farmacológico.
La mayoría de las reacciones agudas a los estresores se resuelve sin medicación, si se
presentan síntomas importantes de ansiedad, utilice fármacos como se indicaron en el
trastorno de ansiedad generalizada.
Si persisten los síntomas por más de un mes, es muy probable que se trate de otro trastorno.
No es infrecuente que un estresor desencadene un trastorno de ansiedad generalizada o una
depresión. Reevalué y remita a psicología junto a psiquiatría.
2.9.TRASTORNOS FOBICOS.
Generalidades.
Su concepción como temor absurdo a un objeto data de 1801, siendo la hidrofobia que se
presenta en la rabia (descrita por Celso) la primera acepción médica.
59
El término agorafobia fue acuñado por Westphal en 1871. Freud, en 1895 distinguió fobias
comunes y específicas, englobándolas en 1925 como histeria de angustia.
Concepto.
Una fobia se define como un miedo persistente e irracional, a un objeto, actividad o
situación específicos que provoca un deseo imperioso, de evitar dicho objeto, actividad o
situación.
Agorafobia: Se refiere al temor a todas aquellas circunstancias o estimulo en las cuales el
sujeto se siente indefenso, o en la cual se percibe limitado a pedir ayuda o escapar.
Fobia social: presencia de ansiedad exagerada en las situaciones en que una persona se
siente observada y puede ser criticada por otros, y generar vergüenza o humillación (ej.
Hablar, comer o escribir en público, conocer personas, hablar a figuras de autoridad).
Fobia específica: Es aquella en la cual la ansiedad se produce en presencia o anticipación
de situaciones u objetos concretos.
Epidemiologia.
La prevalencia total es del 25%: agorafobia 3.8%, fobia social 5.8%, fobia simple 13.2%,
siendo más frecuente en mujeres de quince a treinta y cinco años.
Etiología.
Genética, neuroquímica, neuroanatómica, neurofisiológica, teorías psicológicas.
Clasificación.
Agorafobia sin trastorno de pánico, agorafobia con trastorno de pánico, fobias sociales,
fobias específicas: claustrofobia, fobia a insectos, a las alturas, entre otros; trastorno de
ansiedad fóbica sin especificación
Manifestaciones clínicas o criterios diagnósticos.
Agorafobia, sus criterios diagnósticos son:
1. Aparición de ansiedad en relación con el temor de desarrollar síntomas similares a
laangustia: mareos, diarrea, entre otros.
2. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede
resultar difícil o embarazoso, o no se dispone de ayuda.
3. Nunca se han cumplido los criterios diagnósticos de trastorno de pánico.
4. El trastorno no se debe a efectos fisiológicos directos de una sustancia.
60
5. Si el paciente presenta una enfermedad médica, el temor descrito en el primer criterio, es
claramente excesivo en comparación con el habitualmente asociado a la enfermedad
médica.
6. La agorafobia puede presentarse con o sin trastornos de pánico.
Fobia social, sus criterios diagnósticos son:
1. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público
en las que el sujeto está expuesto a personas distintas de su ámbito familiar o cierta
evaluación por otras personas. El individuo teme actuar de un modo que sea embarazoso o
humillante.
2. La exposición a situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad.
3. Comportamientos de evitación: las actuaciones en público se evitan porque generan
mucho malestar.
4. El individuo reconoce que el temor es excesivo e irracional.
5. En menores de dieciocho años el cuadro sintomático debe superar los seis meses de
duración.
6. El trastorno no se asocia a consumo de sustancias o a enfermedad médica diagnosticada.
Fobias específicas, sus criterios diagnósticos son:
1. Temor acusado y persistente que es excesivo e irracional, desencadenado por la
presencia o anticipación de un objeto o situación específica.
2. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata
de ansiedad que puede tomar forma de crisis de angustia situacional.
3. La persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional.
4. Las situaciones fóbicas se evitan o soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
5. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar provocado por
las situaciones temidas, interfieren con la rutina de la persona y sus relaciones sociales o
laborales.
6. No se explica por otra enfermedad mental.
7. En menores de dieciocho años el cuadro sintomático debe superar los seis meses de
duración.
8. Se clasifica en fobia tipo: animal, ambiental, a sangre e inyecciones, situacional
(ascensores, aviones entre otros).
Pruebas y apoyo diagnóstico.
Valorar según el caso la realización de: electroencefalograma, electrocardiograma, pruebas
psicológicas, pruebas tiroideas y otros exámenes para descartar otras patologías.
61
Diagnóstico diferencial.
Se deben descartar los diagnósticos diferenciales de trastorno de ansiedad generalizada y
trastorno de pánico.
Tratamiento.
Agorafobia y fobia social.
Los medicamentos utilizados en el tratamiento del trastorno de pánico también son
efectivos en el tratamiento de la agorafobia, acompañándola siempre de medidas
psicoeducativas y terapia conductual.
En fobia social, también pueden utilizarse fármacos beta bloqueador tipo propanolol o
atenolol (si no existe contraindicación), los cuales mejoran de forma significativa la
ansiedad previa a la actuación.
Fobia específica.
El tratamiento de primera elección es la psicoterapia (desensibilización sistemática
imaginaria o in vivo y otras), así como técnicas de relajación y respiración.
Complicaciones.
Trastornos depresivos, consumo de alcohol y drogas, disfunción socio-laboral,
automedicación, aislamiento social, suicidio.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
En este nivel se realiza la detección de los casos, el médico magisterial puede iniciar
tratamiento con benzodiacepinas por un periodo máximo de tres semanas, y/o
antidepresivos por un promedio de seis a ocho semanas. Las terapias no farmacológicas
pueden ser realizadas por el equipo de salud mental del establecimiento y/o psicología. Si
no hay mejoría con el tratamiento instaurado en este nivel, el paciente deberá referirse a
evaluación y manejo por psiquiatría.
Medidas preventivas y de educación en salud.
La educación debe darse en todos los niveles de atención y debe ser para el paciente, su
familia, el centro escolar y la comunidad estando dirigida a:
a) Facilitar la expresión de sus ideas, temores, sentimientos y quejas somáticas.
62
b) Identificar los elementos psicológicos o ambientales que hayan generado o agravado el
padecimiento.
c) Explicar la ausencia de causas médicas para la angustia que padece, con el objetivo de
que comprenda que ésta obedece a elementos mayoritariamente psicosociales; también se
debe informar el diagnóstico, sin cometer el error de decir al paciente que “no tiene nada” o
que “se trata solo de stress”.
d) Identificar junto al paciente alternativas en el manejo del problema.
e) Explicar el uso de los medicamentos y los efectos colaterales.
f) Manifestar razonable optimismo en el resultado del tratamiento.
En estos niveles de atención, junto al tratamiento farmacológico, se deben indicar:





Actividades relajantes y de ocio.
Identificar y superar preocupaciones exageradas.
Enseñar métodos estructurados de entrenamiento en la resolución de problemas para
ayudar al paciente a enfrentarse a las situaciones de la vida diaria que contribuyen a
producir los síntomas de ansiedad.
Incluir en grupos de autoayuda y/o terapéuticos.
Orientar sobre la prevención en el consumo de drogas.
3. TRASTORNOS SOMATOMORFOS. (F45)
Generalidades.
Los trastornos somatomorfos y somatoformes son un grupo de trastornos caracterizados
por molestias diversas, en mayor o menor grado difusas, que aquejan al paciente pero que
no pueden ser explicadas por la existencia de una enfermedad orgánica, o al menos no de
manera suficiente y concluyente.
Se agrega además, que los trastornos somatomorfos son aquellos que más bien son de
carácter
psicosocial.
Son
pacientes
definidos
como
"hi-perfrecuentadores"
y/o
"policonsultantes", ya que asisten y utilizan los servicios de salud en forma frecuente,
gastando una importante cantidad del tiempo de trabajo del cuerpo médico y recursos
económicos significativos. Estos pueden llegar a constituir entre un 60% a un 80% de la
demanda total de pacientes que asisten a estos centros.
63
El término es relativamente nuevo y se aplica a lo que con frecuencia se denomina trastorno
psicosomático. El diagnóstico de un trastorno somatomorfo implica que los factores
psicológicos son un gran contribuyente a la aparición, gravedad y duración de los síntomas
referidos. Los trastornos somatomorfos no son el resultado de simulación consciente o
de trastornos ficticios.
Concepto.
Son aquellos trastornos en donde el rasgo principal es la presentación reiterada de síntomas
somáticos acompañados de demandas persistentes de exploraciones clínicas, a pesar de
repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas y de continuas garantías médicas
de que los síntomas no tienen una justificación somática.
Epidemiologia.
Los trastornos somatomorfos son frecuentes, estimándose que entre un 25-75% de las
visitas al médico de atención primaria son debidas a problemas psicosociales con una forma
de presentación somática, es decir, con síntomas físicos. Pero por razón de que los
pacientes no aceptan que su problema sea emocional, sino orgánico, con frecuencia los
trastornos somatomorfos suelen subdiagnosticarse, se conocen poco y se tratan mucho
menos en los servicios psiquiátricos de los hospitales. Es más frecuente en las mujeres que
en hombres (2%), se ha encontrado en el 20% de madres, hermanas e hijos de pacientes con
somatización.
Etiología.
Genético, factores psicológicos.
Manifestaciones clínicas o criterios diagnósticos.

Síntomas somáticos múltiples y variables para los que no se ha encontrado una
explicación somática y que ha persistido al menos durante 2 años.

La negativa persistente a aceptar explicaciones o garantías reiteradas de médicos
diferentes de que no existe una explicación somática para los síntomas.

Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a la
naturaleza de los síntomas y el comportamiento consecuente.
64

Presencia de un total de seis o más síntomas de la lista siguiente, los cuales deben
de pertenecer por lo menos a dos de los grupos:
Síntomas gastrointestinales.
1. Dolor abdominal.
2. Nauseas.
3. Sensaciones de plenitud abdominal o de meteorismo.
4. Mal sabor de boca o lengua saburral.
5. Quejas de vomito o regurgitación de alimentos.
6. Quejas de tránsito intestinal rápido, diarreas mucosas o liquidas.
Síntomas cardiovasculares.
7. Falta de aliento aun sin haber hecho esfuerzos.
8. Dolor torácico.
Síntomas urogenitales.
9. Disuria o quejas de micción frecuente.
10. Sensaciones desagradables en o alrededor de los genitales.
11. Quejas de flujo vaginal excesivo o desacostumbrado.
Síntomas cutáneos y dolor.
12. Quejas de erupciones o decoloración de la piel.
13. Dolor en los miembros, extremidades o articulaciones.
14. Sensaciones desagradables de falta de tacto o parestesias (quedarse dormido un
miembro)
Clasificación.

Trastorno de somatización. F45.0

Trastorno somatomorfo indiferenciado. F45.1

Trastorno hipocondriaco. F45.2

Disfunción vegetativa somatomorfa. F45.3

trastorno de dolor persistente somatomorfo. F45.4

Otros trastornos somatomorfos. F45.8

Trastorno somatomorfo sin especificación. F45.9
65
Pruebas y apoyo diagnóstico.
Examen físico completo de acuerdo a sintomatología presentada. Deben de evaluarse la
indicación de las siguientes pruebas: hemograma, electrolitos, glicemia, pruebas de función
tiroidea, tóxicos en sangre y orina, electrocardiograma EEG, TAC cerebral y pruebas
psicológicas.
Complicaciones.
Deterioro laboral, familiar y social.
Co-morbilidad.
Puede coexistir con:





Trastornos de ansiedad.
Trastornos depresivos.
Trastornos mixtos ansiosos-depresivos.
Trastornos obsesivos.
Trastornos de personalidad.
Diagnóstico diferencial.





Trastorno hipocondriaco.
Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastornos obsesivos.
Trastornos mixtos ansiosos-depresivos.
Trastornos disociativos.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
Antes de decidirse a emplear algún tipo de psicofármaco en especial, se debe considerar el
importante valor terapéutico de la psicoterapia en cada una de sus modalidades, a no ser
que la molestia física presentada (comorbilidad) constituya un elemento en el deterioro
biopsicosocial, se empleara el fármaco según sea conveniente.
Tratamiento farmacológico.

Si se presentan síntomas depresivos: Imipramina 25-50 mg cada día.
Amitriptilina 25-50 mg cada día.
66

Si se presentan síntomas ansiosos: Bromazepam(3mg/tableta) de 1.5 a 6
mg/día, por 7-10 días. Clobazam(10 mg/tableta) de 10 a 20 mg/día, por 7 a
10 días.Diazepam(10 mg/tableta) de10 a 20 mg/día,
por 7 a 10
días.Lorazepam (2mg/tableta) de 2 a 4 mg/día.Propranolol 40mg/tableta. 2040mg/día, por 7 a 10 días. El beta- bloqueador se utilizara en caso de que no
exista contraindicación médica.
Tratamiento no farmacológico.

Psicoeducacion individual, familiar y grupal.
Remitir paciente a psicología y psiquiatría.
4. TRASTORNOS NO ORGANICOS DEL SUEÑO (F51)
Generalidades.
Dormir es una actividad psicofisiológica periódica de ritmo circadiano, diferenciable del
estado de vigilia por modificaciones integradas de la actividad nerviosa superior, de la
actividad neurovegetativa y de la regulación neuroendocrina. Los más antiguos manuales
médicos ya destacan las funciones reparadoras del sueño, resaltando la relación entre sus
alteraciones y diversas condiciones morbosas. Sin embargo, el interés científico específico
por el estudio de sus aspectos psíquicos y somáticos no se desarrolla hasta principios del
presente siglo, cuando aparecen casi simultáneamente la "Fisiología del Sueño" de Pieron
(1913), y la "Interpretación de los sueños" de Freud(1900).
La frase "Una buena noche de sueño empieza temprano por la mañana" encierra bien el
concepto de la alternancia eurítmica entre el sueño y la vigilia. Los mecanismos intrínsecos
cerebrales reguladores de los ritmos circadianos son ayudados por algunos estímulos
ambientales o "zeitgebers" (dadores de tiempo, en alemán), el más importante de los cuales
es el ciclo de la luz solar. Otros zeitgebers, como la actividad laboral o lúdica, la
luminosidad artificial, el ritmo de ruido-silencio, etc. Pueden interferir con el ritmo sueñovigilia, ocasionando trastornos transitorios del ritmo. Ejemplos bien conocidos son el
67
síndrome del trabajo por turnos y el "jet-lag", literalmente, "retraso del reactor", o
desincronización producida al atravesar en avión varios husos horarios en corto tiempo,
como por ejemplo al viajar de Europa a América, y viceversa.
La desincronización de fin de semana es otro ejemplo típico, producida por retrasar la hora
de acostarse y la de levantarse en los festivos y vísperas, con el "lunes negro" consiguiente.
Aunque se acepta que larecuperación psicofísica de un adulto normal requiere 7 horas y
media, existen importantesvariaciones interindividuales, e incluso en el mismo individuo
según las circunstancias.
Las necesidades de sueño aumentan con la actividad mental y física y elestrés, pero el
factor de variación más importante es la edad, desde un máximo en elrecién nacido (16-20
horas) hasta un mínimo en el anciano (4-6 horas).
Curso y pronóstico: inicio agudo que tiende a hacerse crónico en el 60% de los casos. No
se asocia a deterioro neurocognitivo.
Concepto. Hiposomnia o Insomnio.
Sueño
de
duración
insuficiente,
habitualmente
acompañado
de
experiencia
subjetivadesagradable y disminución de la vigilancia cuando el sujeto está despierto,
consensaciones secundarias de cansancio y somnolencia diurna.
LA ACTIVIDAD ONIRICA.
La actividad mental durante el sueño ha sido objeto de gran interés desde los tiempos
primitivos, habiéndosele atribuido en muchas culturas un carácter mágico y profético.
Además de producirse preponderantemente durante la fase REM, la capacidad de soñar está
claramente relacionada con un aumento de la actividad de la neurotransmisión colinérgica,
siendo éste probablemente el mecanismo principal por el que las sustancias anticolinérgicas
inhiben la actividad onírica. En cuanto a la estructuración de su contenido específico, los
sueños pueden clasificarse en dos grandes grupos:
Tipo 1: Sueños elaborados, en los que de manera simbólica ("el lenguaje de los sueños")
se resuelve o se intenta resolver algún problema, conflicto o contradicción que el sujeto se
plantea de manera más o menos consciente durante su estado vigil. Los sueños referidos a
68
conflictos neuróticos son los más conocidos y estudiados por los psicoanalistas, pero es
evidente que la situación psicoterapéutica estimula este tipo de sueños, y que la función
onírica se aplica a la regulación homeostática del equilibrio psíquico de manera más amplia
y general. En sujetos no especialmente traumatizados o conflictuales, y que no siguen un
tratamiento psicoanalítico, el trabajo onírico principal tiende a la resolución de problemas,
desde los de organización cotidiana más banal hasta los relacionados con la creatividad
artística o la investigación científica.
Las reglas cognitivas que regulan el desarrollo de sueños de tipo1 siguen una pauta bastante
universal, inicialmente descrita en la Biblia (v., por ejemplo, los sueños de José sobre sus
relaciones familiares y sobre la economía de Egipto) y posteriormente ampliada por
muchos otros autores (v., por ejemplo, Freud, 1900, Altman, 1975). En líneas generales, los
aspectos formales del contenido mental durante el sueño corresponden a un modo cognitivo
denominado "proceso primario", raramente utilizado en la vida vigil por los adultos
normales, pero común en el pensamiento de los niños pequeños, algunos psicóticos, y, de
manera controlada, en las personalidades creativas. Sin embargo, el simbolismo concreto de
los contenidos específicos es difícilmente generalizable, y el análisis de su significado
requiere un estudio individualizado en el que se tengan en cuenta factores de la
idiosincrasia del sujeto, dependientes tanto de sus influencias culturales como de sus
experiencias vitales, recientes y remotas.
Tipo 2: Sueños simples, sin elaboración y con escaso simbolismo, que reproducen
elementos de la actividad diurna de manera casi directa. Los sujetos normales presentan
estos sueños, generalmente de manera angustiosa, cuando han experimentado un fuerte
trauma psíquico, por lo que se considera que este fenómeno probablemente representa el
fracaso de los mecanismos de elaboración onírica. Espontáneamente, o por la influencia de
un tratamiento apropiado, estos sueños traumáticos suelen evolucionar hacia los de tipo 1.
La insuficiencia del sueño y de la fantasía para neutralizar experiencias traumáticas en los
enfermos psicosomáticos es notoria, así como su tendencia a presentar sueños simples,
carentes de elaboración simbólica.
En cuanto a la influencia de factores psicofisiológicos, parece ser que la actividad onírica
que se presenta fuera de la fase REM corresponde siempre al tipo 2, y demuestra el
69
diferente origen y significado funcional de estos dos tipos de sueño. Los "sueños" no REM
suelen acompañarse de intensa angustia, sobre todo cuando se presentan en fase 4 NREM, y
reciben entonces el nombre de "terrores nocturnos", cuyo significado psicofisiológico y
tratamiento es totalmente diferente del de las "pesadillas" o sueños ansiógenos en fase
REM. Especial consideración independiente merecen las llamadas alucinaciones
hipnagógicas (cuando se producen al dormirse) o hipnopómpicas (al despertarse),
fenómenos visuales simples frecuentemente de tipo macro- o micrópsico, en ocasiones
cenestésicos, y, más raramente, auditivos. Su significado no es bien conocido,y su
ocurrencia entre la población normal parece ser mucho más elevada en niños y adolescentes
que en los adultos y ancianos. En la patología del sueño, constituye un acompañante
frecuente de la narcolepsia.
Los sueños lúcidos son una categoría especial de sueños tipo 1, en cuyo desarrollo el sujeto
reporta poder darse cuenta de que está soñando, e incluso ser capaz de intervenir e influir
voluntariamente en su desarrollo, sin llegar a despertarse ni interrumpir la actividad onírica.
Los sueños lúcidos se producen en fase REM, pero se corresponden con un contenido de
ondas alfa muy superior a lo habitual en esta fase. Aunque ciertos sujetos parecen tener una
mayor capacidad natural para el sueño lúcido, esta habilidad puede desarrollarse mediante
la práctica de técnicas apropiadas. El significado, la utilidad y los riesgos del sueño lúcido
son poco conocidos.
Los trastornos no orgánicos del sueño son un grupo de trastornos que incluyen:
Disomnias:Trastornos primariamente psicógenos en los que la alteración predominante,
consiste en la afectación de la cantidad, calidad o duración del sueño, debido a causas
emocionales, por ejemplo. El insomnio, la hipersomnia y los trastornos del ritmo sueñovigilia.
Parasomnias: Trastornos episódicos durante el sueño, los cuales durante la infancia, están
relacionados, por lo general, con las fases del desarrollo del niño(a), mientras que en la
madurez son fundamentalmente psicógenos, tales como el sonambulismo, terrores
nocturnos, pesadillas.
70
Epidemiologia.
Alrededor del 20% al 50% de los adultos entre los 25 a 91 años refieren alguna alteración
al dormir. Las quejas del sueño aumentan con la edad, en adultos jóvenes de 25 años, el
90% manifiesta un sueño sin interrupciones y adecuado; mientras que casi el 100% de las
personas mayores de 65 años, refieren sueño irregular o interrumpido. Alrededor de un 15%
de la población en general consideran el insomnio como un serio problema, por lo que han
acudido en alguna ocasión en busca de ayuda médica. Los sueños relacionados con otros
trastornos mentales (no orgánicos), son más frecuentes en las mujeres que en los hombres.
La reducción voluntaria de las necesidades aparentes de sueño es perseguida por algunos
sujetos, generalmente obsesivos ambiciosos adictos al trabajo, mediante una combinación
de entrenamiento, motivación y estímulos físicos. En un amplio estudio sobre las pautas de
reactividad al estrés, detectaron una importante relación entre situaciones de estrés e
hiposomnia, que afecta al 58,3% de la población general. Aunque el insomnio de estrés
tiende a ser transitorio, en algunos casos puede evolucionar hacia formas crónicas, en el
desarrollo por un reflejo condicionado antihomeostático con la situación de dormir.
Este tipo de insomnio, denominado psicofisiológico, aprendido, o condicionado, se
caracteriza por un círculo vicioso, que se inicia con excesiva preocupación consciente por
lograr dormir, ansiedad anticipatoria por las desagradables sensaciones diurnas después de
una noche de insomnio, activación simpática, alerta e insomnio de conciliación, convicción
de que es muy difícil dormirse, y vuelta a empezar. Curiosamente, y a diferencia de lo que
ocurre con el sujeto sano normal, el insomnio psicofisiológico mejora cuando el paciente
duerme fuera de su entorno habitual, por ejemplo en casa deun pariente querido, de
vacaciones, etc.
Etiología.

Enfermedades mentales (ejemplo: depresión, ansiedad, psicosis).

Estrés.

Abuso de drogas.

Situaciones ambientales (ejemplo: situaciones adversas naturales o provocadas).

Trastornos del sueño y del ciclo vigilia-sueño.
71

Factores emocionales.

Trastornos de la sexualidad.
Clasificación.
El sueño puede presentar alteraciones en la cantidad o duración del mismo (hipo- e
hipersomnias), en la calidad, organización y continuidad interna de sus fases (disomnias),
en su periodicidad con respecto a la vigilia (alteraciones del ritmo sueño-vigilia), y por la
ocurrencia durante el mismo de fenómenos anómalos desagradables (parasomnias).
4.1.Insomnio no orgánico (F51.0)
El insomnioes un estado caracterizado por una cantidad o una calidad de sueño no
satisfactorio, que persiste durante un considerable periodo de tiempo. Este tipo de
trastornos prevalece más en mujeres, en los enfermos de edad avanzada y en aquella
personas con trastornos psicológicos o que se encuentran en una difícil situación familiar,
laboral, social, jurídico-legal, económica, entre otras.
Dada la frecuencia de este tipo de consulta, se agrega en relación al insomnio:
Estado caracterizado por una cantidad o calidad del sueño no satisfactorias, que persiste
durante un considerable período de tiempo. La diferencia con lo que se considera
habitualmente como cantidad normal de sueño no debería ser el elemento principal para un
diagnóstico de insomnio dado que algunos individuos (con escasas necesidades de sueño)
duermen una cantidad mínima de tiempo y no se consideran a sí mismos como insomnes.
Por otro lado, hay enfermos que sufren intensamente a causa de la mala calidad de su
sueño, mientras que la cantidad del mismo es valorada subjetiva u objetivamente como
dentro de límites normales.
Entre los insomnes la queja más frecuente es la dificultad para conciliar el sueño, seguida
de la de mantenerlo y la de despertar precoz. Lo característico es que se presenta tras
acontecimientos que han dado lugar a un aumento del estrés vital. Tiende a prevalecer más
entre las mujeres, los enfermos de edad avanzada y aquellas personas con trastornos
psicológicos o que se encuentran en mala situación socioeconómica. Cuando se sufre
repetidamente de insomnio se desencadena un miedo creciente a padecerlo y una
72
preocupación sobre sus consecuencias. Esto crea un círculo vicioso que tiende a perpetuar
el problema del enfermo.
A la hora de acostarse los enfermos con insomnio cuentan que se sienten tensos, ansiosos,
preocupados o deprimidos y como si carecieran de control sobre sus pensamientos.
Frecuentemente dan vueltas a la idea de conseguir dormir lo suficiente, a problemas
personales, a preocupaciones sobre su estado de salud o incluso sobre la muerte. A menudo
intentan mitigar esta tensión con la ingesta de fármacos o de alcohol. Por la mañana suelen
quejarse de sensación de cansancio físico y mental y durante el día están deprimidos,
preocupados, tensos e irritables y obsesionados consigo mismos.
Los niños dicen a menudo que tienen dificultades para dormir cuando en realidad el
problema consiste en dificultades de las costumbres y normas de acostarse (más que en un
trastorno del sueño por sí mismo).
CAUSAS DEL INSOMNIO
INSOMNIO AL COMIENZO DEL SUEÑO
INSOMNIO EN EL TRANSCURSO DEL SUEÑO
Ansiedad o tensión.
Cafeína.
Depresión.
Interacciones medicamentosas.
Cambio ambiental.
Alcohol.
Cambio ambiental.
Abstinencia de drogas.
Activación emocional.
Medicamentos.
Apnea de sueño.
Interrupción del sueño.
Miedo al insomnio.
Abstinencia de drogas.
Mioclonía nocturna.
Dolor o malestar.
Fobia al sueño.
Cambio horario (síndrome
del jetlago del vuelo).
Factores de la dieta.
Enfermedad.
Ambiente molesto.
Cambios del turno de
trabajo.
Parasomnias.
Edad avanzada.
Dolor o malestar.
Fase de sueño retrasada.
Fármacos.
Fase del sueño adelantada.
Síndrome de piernas
inquietas.
Acatisia.
Alcohol.
73
Manifestaciones clínicas o criterios diagnósticos.

Quejas acerca de la dificultad para conciliar el sueño, para mantenerlo o sobre una
mala cantidad del mismo.

Dicha manifestación se ha presentado al menos 3 veces a la semana o durante al
menos un mes.

Preocupación excesiva, tanto durante el día, como durante la noche sobre el
problema de no dormir y sobre sus consecuencias.

La cantidad o calidad no satisfactoria del sueño, causa un malestar general o
interfiere con las actividades de la vida cotidiana.

Ausencia de causa orgánica conocida, ya sea de tipo neurológico, médico o por
consumo medicamentoso o de sustancias psicoactivas.
Pruebas y apoyo diagnóstico.
La historia clínica nos brinda un aproximamiento a qué tipo de insomnio nos
enfrentamos.Técnicamente, su diagnóstico correcto sólo puede realizarse en el laboratorio
de sueño. Se utilizan pruebas de gabinete como: electroencefalograma, polisomnografia.
Diagnóstico diferencial.
Trastornos de ansiedad, episodios depresivos, consumo de drogas, problemas orgánicos
(problemas cardiacos, epilepsia), uso y abuso de medicamentos (esteroides, antidepresivos,
entre otros), apnea del sueño.
Complicaciones.
Accidentes de trabajo, bajo rendimiento intelectual y laboral, cambios de estado de ánimo,
irritabilidad, deterioro físico, bajos niveles de concentración, deficiencia en las relaciones
interpersonales.
Co-morbilidad.
Alteraciones del estado de ánimo, de la memoria y de la concentración.
74
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
Debe ser siempre causal. El insomnio de corta duración suele tratarse ayudando al paciente
a afrontar la situación estresante o tratando los factores etiológicos (somáticos,
farmacológicos o psíquicos) que causan el insomnio.
Toda vez establecido el diagnostico, se procede en primera instancia a promover medidas
no farmacológicas; entre ellas:
Tratamiento no farmacológico.

Consejería de higiene del sueño (eliminación de ruidos intensos, temperaturas
extremas en celda, evitar iluminación excesiva, crear un patrón de sueño de manera
regular, evitar siestas durante el día, practicar algún deporte, de ser posible, entre
otras).

Las medidas de higiene del sueño comprenden una serie de hábitos de conducta que
facilitan el comienzo o mantenimiento del sueño y que son el denominador común
de toda intervención terapéutica utilizada para los trastornos del sueño.

Las medidas de higiene del sueño recogen una serie de recomendaciones que las
personas con problemas de insomnio pueden adoptar para que les ayuden a
minimizar la incidencia de su problema y favorecer un sueño normal. Se trata de
adquirir mejores hábitos que convienen al estilo de vida general (por ejemplo, la
actividad física) o de cambiar aquellos que se sabe que interfieren con el sueño,
como puede ser el uso de fármacos o sustancias que lo empeoran.
Las medidas fundamentales de higiene del sueño centradas en el insomnio son las
siguientes:
1. Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño.
2. Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora.
3. Evitar quedarse en la cama despierta más tiempo del necesario. Evitar las siestas
durante el día.
4. Reducir o evitar el consumo de alcohol, cafeína, hipnóticos.
75
5. Evitar comidas copiosas antes de acostarse.
6. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación,
ruidos, luz).
7. Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse.
8. Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde.
9. Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse.
10. Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante.
En el tratamiento del insomnio crónico las medidas de higiene del sueño se recomiendan
como coadyuvantes de otras intervenciones terapéuticas psicológicas y farmacológicas.
Para conseguir mayor “eficiencia” del sueño se recomienda una terapia combinada que
incluya, además de la higiene de sueño, alguna de las siguientes técnicas: control de
estímulos, relajación o restricción de tiempo en la cama.
Tratamiento farmacológico.
Nuevamente, no olvidar que el manejo debe de iniciarse con técnicas de higiene del sueño,
sin uso de psicofármacos, así para el uso de insomnio transitorio, se indica:

Bromazepan 3mg/tableta cada noche, por 1 ó 2 semanas.

Clobazam 10 mg/tableta. 10 a 20 mg cada noche, por 1 ó 2 semanas.

Diazepam 10 mg/tableta. 10 a 20 mg cada noche, por 1 ó 2 semanas.

Lorazepam 2 mg/tableta. 2 mg al acostarse.
El motivo de referencia apsiquiatría, se dará en los casos de que exista la presencia de
una o más patologías psiquiátricas asociadas a trastornos de base y que se presente
persistencia de síntomas a pesar de tratamiento prescrito en dosis y con un tiempo
adecuado, a lo cual se suman situaciones en las cuales el insomnio menoscabe las
actividades familiares, laborales, sociales e interpersonales del paciente.
76
5. ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS.
Generalidades.
La esquizofrenia, del griego clásico σχίζεινschizein: „dividir, escindir, hendir, romper y
φρήνphrēn: „entendimiento, razón, mente.
La esquizofrenia se constituye en una de las enfermedades o padecimientos mentales más
antiguos en la historia de la humanidad, su importancia radica en el compromiso y
afectación en las funciones esenciales de la persona que la adolece, deteriorando de manera
severa las relaciones sociales, familiares y laborales.
El comienzo puede ser agudo, con alteraciones del comportamiento conductual o insidioso
con un deterioro gradual.
Concepto.
Se considera una enfermedad o un grupo de trastornos crónicos, caracterizados por
alteraciones de tipo cognoscitivo, afectivo y del comportamiento que producen
desorganización severa del funcionamiento social.
Psicosis.
Históricamente, el término psicótico ha sido definido de varias formas distintas, ninguna de
las cuales ha sido universalmente aceptada. La definición más restrictiva del término
psicótico se refiere a las ideas delirantes y a las alucinaciones manifiestas. Finalmente, el
término se ha definido conceptualmente como una pérdida de las fronteras del ego o un
grave deterioro de la evaluación de la realidad.
El paciente psicótico interpreta incorrectamente los estímulos externos e internos, actúa y
habla en “forma desorganizada” y puede experimentar delirios y alucinaciones. La psicosis
es un estado que “implica un fuerte menoscabo en la comprobación de la realidad, en la
cual, la persona evalúa incorrectamente la exactitud de sus percepciones y pensamientos,
haciendo inferencias incorrectas sobre la realidad externa, incluso, cuando tiene enfrente
una evidencia contraria.”
77
El reconocimiento del paciente floridamente psicótico por lo general es bastante fácil. La
conducta y el pensamiento del paciente son claramente anormales.
Epidemiologia.
El riesgo de desarrollar esquizofrenia es aproximadamente 1 % de la población a nivel
mundial, la incidencia por sexo es similar.La prevalencia de la esquizofrenia se incrementa
al 10% en los parientes de primer grado de sujetos con esquizofrenia, índice aún más alto
en familias con varios miembros que presentan la enfermedad. La incidencia de la
esquizofrenia aumenta cuando la consanguinidad es más estrecha; cuando la similitud
genética es del 50%, la incidencia oscila entre 8% y 14%; pero cuando la similitud es
mayor, la incidencia se eleva hasta alcanzar entre 39% y 47%.Hay evidencia de que la
herencia de la esquizofrenia está por aproximadamente el 80%.
Etiología.
No se ha logrado establecer una etiología clara, pero existe una interrelación entre factores
biológicos y psicosociales, entre los cuales podemos citar: genéticos, neuroquímicos,
neurodesarrollo, inmunológicos, psicosociales.
Clasificación.
Algunas de las condiciones psiquiátricas más comunes son las siguientes:

Esquizofrenia: Es una alteración que persiste por lo menos 6 meses e
incluye por lo menos 1 mes de síntomas de la fase activa (p. ej. 2 ó más de los
siguientes: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento
gravemente desorganizado o catatónico y síntomas negativos). Se incluyen en esta
sección los subtipos de esquizofrenia: paranoide, hebefrenica, catatónica (agitada o
inhibida), indiferenciada, residual y simple.

Trastorno esquizofreniforme: Se caracteriza por una presentación
sintomática equivalente a la esquizofrenia, excepto por la duración (p. ej. La
alteración dura de 1 a 6 meses.) y por la del requerimiento de que exista un
deterioro funcional.
78

Trastorno esquizoafectivo: Es una alteración en la que se presentan
simultáneamente un episodio afectivo y los síntomas de la fase activa de la
esquizofrenia, y está precedida o seguida por al menos 2 semanas de ideas delirantes
o alucinaciones sin síntomas importantes de alteración del estado de ánimo.

El trastorno delirante: Se caracteriza por al menos 1 mes de ideas
delirantes no extrañas sin otros síntomas de la fase activa de la esquizofrenia.

El trastorno psicótico breve: Es una alteración psicótica que dura más de
un día y que remite antes de un mes.

El trastorno psicótico compartido: Es una alteración que se desarrolla en
un sujeto que está influenciado por alguien que presenta una idea delirante de
contenido familiar.

El trastorno psicótico debido a enfermedad médica: Se considera que los
síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de la enfermedad
médica. Presentaciones psicóticas

El trastorno psicótico inducido por sustancias: Se considera que los
síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de una droga de abuso,
una medicación o la exposición a un toxico.

El trastorno psicótico no especificado: Se incluye para clasificar las
presentaciones psicóticas que no cumplen los criterios para ninguno de los
trastornos específicos definidos en esta sección, o la sintomatología psicótica acerca
de la que se dispone de una información insuficiente o contradictoria.

Depresión con síntomas psicóticos.

Manía con síntomas psicóticos.
Manifestaciones clínicas.
Los signos y síntomas clínicos descritos a continuación deben presentarse y permanecer al
menos durante un periodo de seis meses.
79

Inserción del pensamiento, pensamientos de eco y robo de ideas.

Ideas delirantes de control, persecución e influencia referidas al propio cuerpo y
percepciones delirantes.

Ideas delirantes que se relacionan con identidad religiosa, poderes sobrehumanos.

Bloqueos en el curso del pensamiento dando lugar a un lenguaje disgregado,
divagatorio, incoherente y con la frecuente aparición de neologismos.

Voces alucinatorias que comentan la propia actividad o que proceden de otra parte
del cuerpo.

Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, generalmente de carácter
auditivo, con menos frecuencia de carácter visual, somático y táctil.

Manifestaciones catatónicas (Excitación, estupor, flexibilidad cérea).

Síntomas “negativos”, tales como: apatía, empobrecimiento del lenguaje,
incongruencia en la respuesta emocional.

Cambios consistentes y significativos de la conducta personal tales como: pérdida
de interés, aislamiento social y retraimiento.

Todos los síntomas descritos anteriormente, no son producidos por uso, consumo o
abuso de sustancias, enfermedad médica general, ni originados por un trastorno en
el estado de ánimo.
Síntomas positivos: Exceso o distorsión de las funciones normales como:

Alucinaciones: percepciones que no existen que pueden ser auditivas,
visuales, táctiles, olfativas o gustativas (las 2 primeras son las más
comunes).

Ideas delirantes: alteraciones del pensamiento, ideas falsas e irreductibles al
razonamiento argumental.

Lenguaje desorganizado e incoherente (suelen ser ideas de persecución, de
grandeza, religiosos, de celos e hipocondríacos).

Comportamiento gravemente desorganizado (agitación, incapacidad de
organizarse y de mantener la higiene personal) o catatónico (con una
80
disminución de la actividad psíquica y motora hasta llegar a una falta total
de atención y rigidez).
Síntomas negativos: Parecen reflejar una disminución o pérdida de las
funciones normales. Los síntomas negativos comprenden restricciones:

Embotamiento afectivo: no reacción ante estímulos emocionales.

Pobreza del habla (alogia).

Abulia o apatía: falta de voluntad, incapacidad para persistir o para iniciar
una actividad.

Anhedonia: incapacidad para disfrutar de los placeres.
Los síntomas negativos alteran la capacidad de funcionar en la vida diaria de los pacientes,
son personas que se acaban aislando y perdiendo a los amigos.
Pruebas y apoyo diagnóstico.
Historia clínica, pruebas psicométricas (test de personalidad, coeficiente intelectual, test de
Bender); electroencefalograma; escala PANSS (sintomatología negativa y positiva de
esquizofrenia).
Diagnóstico diferencial.
Trastorno afectivo de tipo depresivo o maniaco, trastornos esquizo-afectivos, trastornos
delirantes, trastornos mentales orgánicos asociados a disfunción cerebral, trastornos
mentales y de comportamiento asociados a consumo de sustancias psicoactivas.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
En el este nivel de atención es importante la detección y referencia oportuna al área de
psiquiatría. Se debe brindar además seguimiento ambulatorio y la psicoeducación a la
familia, paciente y comunidad.
El seguimiento y control con psiquiatría debe ser complementario entre el policlínico y
consultorio magisterial.
81
Todo paciente psicótico y agitado debe de ser referido al tercer nivel de atención con
capacidad de respuesta en psiquiatría.
Tratamiento en fase aguda.
Objetivos del tratamiento: Prevenir las agresiones, controlar conductas disruptivas, reducir
la gravedad de los síntomas psicóticos con el uso de anti psicóticos, determinar y tratar
factores que conducen y originan episodio agudo, efectuar un rápido retorno al mejor nivel
de funcionamiento posible. Medicación se inicia por psiquiatría.
Psicofármacos
Farmacoterapia
Dosis sugerida (miligramos/día)
Fármaco
Clorpromacina
300-1000 mg al día, vía oral
Haloperidol
5-60 mg al día, vía oral
Decanoato
de
25-50 mg IM cada 15 días o mensual
Flufenazina
olanzapina
10-20 mg al día, vía oral
Risperidona
2-8 mg al día, vía oral
Quetiapina (fumarato)
300-900 al día, vía oral
82
Complicaciones.
Sociales.
Debido a su carácter insidioso y progresivo se produce un marcado deterioro de las
relaciones interpersonales, retraimiento y aislamiento hacia el mundo circundante,
reduciendo la capacidad de integración hacia la sociedad.
Laborales.
Su cronicidad es sinónimo de inactividad, la mayoría de pacientes pierden potencialmente
la fuerza de trabajo, que se manifiesta a través de una notable disminución de habilidades y
aptitudes para desarrollar cualquier responsabilidad y compromiso de este tipo (laboral).
Familiares.
Fragmentación del núcleo familiar al verse imposibilitado para constituir un pilar de sostén,
quedando confinado a la manutención por parte de la familia.
Legales.
No se adquiere la capacidad de introspección en la fase aguda de la enfermedad, por tanto
no puede adjudicarse responsabilidad sobre sus acciones pudiendo incurrir en actos que
conllevan a delinquir ante la sociedad con la consecuente penalidad por parte del estado
(cárcel, libertad condicional, institucionalización).
El paciente esquizofrénico.
Los pacientes esquizofrénicos que más llaman la atención al personal de salud, u otro tipo
de personal, son aquellos que generalmente están pasando por una especie de crisis; pueden
estar alucinando, delirantes o “hablar sin sentido”.
La principal alteración en el trastorno esquizofrénico es el contenido y la expresión del
pensamiento del paciente. Estos trastornos de contenido y expresión se caracterizan
generalmente por ideas delirantes, asociaciones vagas (las ideas del paciente cambian de
una a otra sin una asociación evidente. Si la vaguedad de la asociación es grave, el lenguaje
puede ser incomprensible o incoherente. El paciente puede decir por ejemplo, “tengo ideas
en la cabeza, pero no puedo quitarme el rojo del pantalón”) y alucinaciones.
83
Enfoque y diagnostico en el paciente psicótico.
El paciente floridamente psicótico generalmente actúa en “forma extravagante”. El cuadro
clínico se puede presentar y diagnosticar en una de las 3 siguientes formas siguientes:
El paciente puede estar hiperactivo, agitado, cantador, hablantín, o portarse
1.
de manera irracional. Con la apariencia de responder a voces o situaciones que otros
no escuchan ni ven, puede mirar a diversos puntos, reaccionando bruscamente a las
alucinaciones.
El paciente es sumamente retraído, no responde a los estímulos pero parece
2.
alerta, despierto y vigilante. Puede simplemente mirar a su alrededor, mecerse hacia
atrás y hacia adelante (de pie o sentado), o estar tranquilamente sentado, sin
enfocarse para nada en el ambiente.
El paciente tiene quejas delirantes o claramente grotescas como decir: “tengo
3.
serpientes en el estómago”, o “tengo malos olores que me salen del cuerpo”. Estos
olores muchas veces se describen como nauseabundos y no es percibido por los
demás.
Pronostico.
Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente normal. El otro 20-30%
experimenta síntomas moderados. Y el 40-60% restante lleva una vida perturbada por el
trastorno.
Factores de buen pronóstico:

Edad tardía de comienzo.

Comienzo agudo de la enfermedad.

Existencia de factores precipitantes: drogas.

Ausencia de embotamiento afectivo.


Factores precipitantes de la enfermedad claramente identificables.
Si la persona presentaba buena adaptación social, sexual y laboral antes de la
aparición de la enfermedad.
84





Ambiente social y familiar favorable.
Buen cumplimiento del tratamiento.
Antecedentes familiares de trastornos de humor.
Confusión y síntomas atípicos.
El subtipo de mejor pronóstico es la Esquizofrenia Paranoide.
Factores de mal pronóstico:












Inicio en edad temprana.
Comienzo progresivo o insidioso de la enfermedad.
Prevalencia de síntomas negativos.
Aislamiento social o pocos sistemas de apoyo social.
Trastorno previo de la personalidad.
Embotamiento afectivo.
Historia familiar de esquizofrenia.
Larga evolución antes del primer contacto médico.
Abuso de drogas.
Presencia de anomalías cerebrales claras (ventrículos dilatados).
Cuando la enfermedad no remite en tres años y hay múltiples recaídas.
La esquizofrenia de tipo Desorganizado es la de mayor gravedad.
Medidas preventivas y de educación en salud mental.

La psicoeducación a pacientes y familiares debe ir orientada a la reducción de
factores de riesgo.

Hasta el momento, no se conocen medidas preventivas para reducir la incidencia de
la esquizofrenia.

La identificación e intervención tempranas pueden mejorar la calidad de vida de los
pacientes con esquizofrenia.

El tratamiento suele tener más éxito cuando los síntomas del primer episodio
psicótico se tratan correcta y oportunamente.

La continuidad del tratamiento es crucial en aquellos pacientes a quienes se le ha
recetado medicamentos para la esquizofrenia.
85
6. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.
Generalidades.
Los trastornos de la personalidad engloban una variedad de anormalidades en la forma de
sentir, actuar y relacionarse con los demás por parte de una persona. Es un patrón
permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia
o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o
prejuicios para el sujeto.
La evaluación correcta del funcionamiento de la personalidad debe tomar en consideración
los orígenes étnicos,culturales y sociales de la persona del paciente que se presenta para
atención en salud. Debe tenerse cuidado de no diagnosticar como trastornos de
personalidad a aquellas dificultades en funcionamiento social que son consecuencia del
proceso de aculturación en poblaciones de inmigrantes, o la expresión de hábitos,
costumbres, ovalores religiosos o políticos consistentes con la cultura de origen del
paciente. La utilización de fuentes adicionalesde información, familiarizadas con la cultura
del paciente, puede ser necesaria en ocasiones en que existaduda sobre la naturaleza de
particularidades de la conducta del paciente. Esto puede ser especialmente importantepara
aquellos profesionales de la salud que trabajan con poblaciones latinoamericanas en países
ajenos a laregión.En general, se recomienda evitar el diagnóstico de trastornos de
personalidad en personas menores a los 18 años de edad.
Concepto.
Estos tipos de trastornos abarcan formas de comportamiento duraderas y profundamente
arraigadas en el enfermo, que se manifiestan como modalidades estables de respuesta a un
amplio espectro de situaciones individuales y sociales. Representan desviaciones extremas
o al menos significativas, del modo como el individuo normal de una cultura determinada
percibe, piensa, siente y sobre todo se relaciona con los demás. Estas formas de
comportamiento tienden a ser estables y abarcan aspectos múltiples de las funciones
psicológicas y del comportamiento. Con frecuencia aunque no siempre, se acompañan de
grados variables de tensión subjetiva y de dificultades de adaptación (CIE 10).
Epidemiologia.
En estos trastornos se hace el diagnostico después de los 18 años. La prevalencia de los
trastornos de personalidad puede esperarse que sea mucho más elevada en cualquier
ambiente en que se concreten individuos aislados (penitenciarias, reformatorios, centros de
readaptación, monasterios). Se estima una prevalencia en un 18% en hombres y 11% en
mujeres.
Etiología o posibles causas.
Genético, ambiental, cultural y social.
Manifestaciones clínicas o criterios diagnósticos. (F60)
Se requiere la presencia de una alteración de la personalidad, no directamente atribuible a
una lesión o enfermedad cerebral importante, o a otros trastornos psiquiátricos, y que
reúnan los siguientes criterios:
a) Actitudes y conducta notablemente desproporcionadas, que involucran usualmente
varias áreas de funcionamiento, por ejemplo: la afectividad, el despertar psíquico, el
control de los impulsos, la manera de percibir y de pensar, y el modo de relacionarse
con los demás.
b) El patrón de conducta anormal es permanente, de larga duración, y no está limitado
a episodios de enfermedad mental.
c) El patrón de conducta anormal es penetrante y difuso, así como claramente
desprovisto de capacidad de adaptación adecuada ante múltiples situaciones
personales y sociales.
d) Las manifestaciones anteriores siempre aparecen durante la infancia o la
adolescencia y persisten en la edad adulta.
e) El trastorno conduce a una angustia personal considerable, pero esto solamente
puede hacerse patente tardíamente en su curso.
f) El trastorno esta usualmente, aunque no invariablemente, asociado con problemas
significativos en el desempeño ocupacional y social.
Clasificación.

Trastornos específicos de la personalidad (F60)

Trastorno paranoide de la personalidad (F60.0)

Trastorno esquizoide de la personalidad (F60.1)

Trastorno disocial (antisocial) de la personalidad (F60.2)

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (F60.3)
.30 Tipo impulsivo.
.31 Tipo limite.

Trastorno histriónico de la personalidad (F60.4)

Trastorno anancastico de la personalidad (F60.5)

Trastorno ansioso ( con conducta de evitación) de la personalidad (F60.6)

Trastorno dependiente de la personalidad ( F60.7)

Otros trastornos específicos de la personalidad (F60.8)

Trastorno de la personalidad sin especificación (F60.9)
6.1. Trastorno antisocial de la personalidad (F60.2)
Criterios diagnósticos.
A. Debe de cumplir los criterios generales de trastorno de la personalidad (F60).
B. Al menos cuatro de los siguientes deben de estar presentes:
1. Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de
capacidad de empatía
2. Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad, desprecio de las normas,
reglas y obligaciones sociales.
3. Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.
4. Muy baja tolerancia a la frustración, con un bajo umbral para descargas de
agresividad, dando incluso lugar a comportamientos violentos.
5. Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular
del castigo.
6. Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones
verosímiles de los comportamientos conflictivos.
6.2. Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. Tipo impulsivo
(F60.30)
Criterios diagnósticos.
A. Debe de cumplir los criterios generales de trastorno de la personalidad (F60).
B. Al menos tres de los siguientes criterios, uno de los cuales debe de ser el numero
dos:
1. Marcada predisposición a actuar de forma inesperada y sin tener en cuenta
las consecuencias.
2. Marcada predisposición a un comportamiento pendenciero y a tener
conflictos con los demás, en especial cuando los actos impulsivos propios,
son impedidos o censurados.
3. Predisposición para los arrebatos de ira y violencia, con incapacidad para
controlar las propias conductas explosivas.
4. Dificultad para mantener actividades duraderas que no ofrezcan recompensa
inmediata.
5. Humor inestable y caprichoso.
6.3. Trastorno de la personalidad ansiosa (evasiva, elusiva) (F60.6)
Trastorno de la personalidad caracterizado por sentimientos de tensión y aprensión,
inseguridad e inferioridad.Hay un anhelo permanente por gustar y ser aceptado, una
hipersensibilidad al rechazo y a la crítica, conjuntamentecon una restricción de los afectos
personales y una tendencia a evitar ciertas actividades, por exageración habitual de los
peligros y riesgos potenciales de las situaciones cotidianas.
La tendencia de estos pacientesa “hacerse invisibles” en situaciones sociales es notable. Es
también notable su aislamiento social y su propensióna ser objeto del ridículo social, lo que
exacerba aún más su convicción de ser rechazados por su entorno.Los temores y
limitaciones de estos sujetos se limitan a la esfera de las relaciones humanas. En la vida
cotidianahay accidentes del tráfico, catástrofes naturales, políticas y económicas que para
ellos no son objeto de especialpreocupación.
Criterios diagnósticos.
A. Debe cumplir los criterios generales de trastorno de la personalidad (F60).
B. Al menos cuatro de los siguientes:
1) Sentimientos constantes y generalizados de tensión emocional y temor.
2) Preocupación constante consigo mismo y sentimientos de inseguridad e inferioridad.
3) Hipersensibilidad al rechazo y a las críticas
4) Resistencia a entablar relaciones personales, a no ser que se reciban fuertes garantías de
una aceptaciónsin críticas.
5) Restricción del estilo de vida, debida a la necesidad de certeza y seguridad.
6) Evitación de actividades sociales y laborales que conllevan un contacto interpersonal
significativo debidoal miedo a la crítica, a la desaprobación o al rechazo.
6.4.Trastorno de la personalidad dependiente (F60.7)
Trastorno de la personalidad que se caracteriza por una dependencia de y subordinación a
otras personas paratomar decisiones en la vida, tanto importantes como menores. Hay gran
temor al abandono, sentimientos dedesamparo y de incompetencia, complacencia pasiva
con los deseos de los mayores y de los demás y una débilrespuesta a las demandas de la
vida cotidiana. La falta de vitalidad puede hacerse evidente en las esferas intelectualo
emocional.
Criterios diagnósticos.
A. Debe cumplir los criterios generales de trastorno de la personalidad (F60).
B. Al menos cuatro de los siguientes:
1) Fomentar o permitir que otras personas asuman responsabilidades importantes de la
propia vida.
2) Subordinación de las propias necesidades a las de aquellos de los que se depende y
sumisión excesiva asus deseos.
3) Resistencia a hacer peticiones, incluso las más razonables a las personas de las que se
depende.
4) Sentimientos de incomodidad y abandono al estar solo, a causa de un temor exagerado a
ser incapaz decuidar de sí mismo.
5) Preocupación acerca de ser abandonado a su propia suerte.
6) Escasa capacidad para tomar decisiones cotidianas sin un apoyo consejo y
reaseguramiento excesivo porparte de los demás.
Pruebas y apoyo diagnóstico.
Test de personalidad, pruebas tiroideas, electroencefalograma, TAC cerebral.
Diagnóstico diferencial.
Trastorno orgánico de la personalidad, transformación persistente de la personalidad no
atribuible a lesión o enfermedad cerebral, trastornos ficticios, trastornos de la conducta
alimentaria, trastorno obsesivo compulsivo.
Complicaciones.
Problemas legales, problemas sociales, problemas económicos, problemas laborales,
problemas en el ámbito educativo y familiar, conductas adictivas.
Co-morbilidad.
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotrópicas,
episodios depresivos, trastornos de conducta alimentaria, trastornos obsesivos compulsivos.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
Tratamiento.

Identificar alteración en la personalidad.

Derivar a psicólogo(a) del policlínico o consultorio magisterial, para que le realice
pruebas de personalidad y solicitar informe para anexarlo a expediente clínico.

Remitir a psiquiatría.
7. TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL
CONSUMO DE ALCOHOL Y OTRAS DROGAS
Generalidades.
La drogodependencia es un trastorno conductual crónico manifestado por el consumo
repetitivo de drogas licitas e ilícitas que interfiere en la salud y en su funcionamiento,
social, laboral y económico.
Las vías de administración pueden ser: Oral, pulmonar: inhalada o fumada nasal:
esnifada,rectal o genital, parenteral.
Concepto.
Droga: Según la OMS: “Es toda sustancia que, introducida en el organismo por cualquier
vía de administración, produce una alteración del natural funcionamiento del sistema
nervioso central del individuo y es además, susceptible de crear dependencia”.
Clasificación.
Estimulantes: Son sustancias cuyo efecto sobre el sistema nervioso central, produce un
estado de excitación o aceleramiento de las funciones psíquicas y biológicas. Algunas de
ellas son: Té, café, anfetaminas, cocaína.
Depresoras: Son sustancias que producen depresión de las funciones psíquicas y
biológicas. Esto no significa que produzcan tristeza o estados psíquicos de depresión, sino
un retardo o disminución de los impulsos. Algunas de ellas son: alcohol, tranquilizantes,
hipnóticos, sedantes, opio.
La UNESCO define las diferentes formas de consumo de las drogas de la siguiente manera:

Experimental: consumo fortuito y durante un período de tiempo muy limitado.

Ocasional: la persona discrimina que tipo de droga y donde quiere usarla, es un
consumo intermitente.

Habitual: la persona dedica gran parte de su tiempo a pensar en la droga, buscarla y
autoadministrarla.

Compulsivo: consumo muy intenso varias veces al día.
Alcohol.
El porcentaje de alcohol de las diferentes bebidas depende de su elaboración; lo cual es
importante para determinar el grado de alcohol en el paciente. Existen diferentes tipos de
bebidas alcohólicas:

Las bebidas fermentadas son aquellas que proceden de un fruto o de granos (vino,
cerveza, sidra.)

Las bebidas destiladas, son las que se obtienen destilando una bebida fermentada,
conteniendo por tanto, mayor grado de alcohol.
Cocaína.
Es una sustancia que se extrae de las hojas del arbusto Eritroxilon coca.
Al combinarse el polvo de la cocaína con bicarbonato de sodio se obtiene otra sustancia
denominada crack.
Epidemiologia.

El 10% de la población en general padece de alcoholismo.

El alcoholismo es una de las primeras diez causas de consulta en las instituciones
del Sistema Nacional de Salud, entre las primeras cinco en el Hospital Nacional
Psiquiátrico.

La dependencia a cocaína se encuentra dentro de las primeras cinco causas de
consulta en emergencia y la segunda causa de egreso de hospitales psiquiátricos.

A nivel internacional, la drogodependencia disminuye la esperanza de vida de la
persona de diez a doce años y se relaciona con el 33.6% de homicidios, 33.6% de
suicidios, y el 60% de accidentes de tránsito.
Etiología.
A. Características de la droga.
Las diversas drogas tienen distintas capacidades para producir sensaciones placenteras
inmediatas en el consumidor. Otros factores son su coste, grado de pureza, oferta, potencia
farmacológica y farmacocinética.
B. El individuo.
La vulnerabilidad de los individuos está relacionada con los siguientes factores:
Factores biológicos: edad, sexo y carga genética.
Factores psicológicos: rasgos de personalidad, grado de estabilidad emocional, y la
presencia de alteraciones o trastornos psiquiátricos.
C. El ambiente.
Es un factor importante en la causalidad, y puede manifestarse de la siguiente manera:
Familiar: disfunción familiar. Social: sociedad consumista y tecnificada, publicidad y
propaganda manipuladora e inductora al consumo de drogas. Judicial: legislación o
práctica permisiva.
Clasificación y manifestaciones clínicas.
Síndrome de dependencia.
Es un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el
cual el consumo de una droga o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el
individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento que en el pasado tuvo
el valor más alto. La manifestación característica del síndrome es el deseo (a menudo fuerte
y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicótropas, alcohol o tabaco. La recaída en el
consumo después de un período de abstinencia lleva a la instauración más rápida del resto
de las características del síndrome de lo que sucede en individuos no dependientes.
El diagnóstico de drogodependencia sólo debe hacerse si en algún momento en los doce
meses previos o de un modo continuo se han presentado tres o más de los rasgos siguientes:
a. Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia.
b. Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas
veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo o para
controlar la cantidad consumida.
c. Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la misma
sustancia u otra muy similar, se reduce o cesa.
d. Tolerancia, es decir que requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para
conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas.
e. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del consumo de la
sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para
recuperarse de sus efectos.
f. Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias
perjudiciales.
Clasificación del síndrome de dependencia (CIE 10).
El personal médico del policlínico o consultorio magisterial debe clasificarla de la siguiente
manera:

En la actualidad en abstinencia

En la actualidad en un régimen clínico de mantenimiento o sustitución supervisado.

En la actualidad en abstinencia con tratamiento con sustancias aversivas o
bloqueantes: con consumo actual de la sustancia, consumo continuo y consumo
episódico (dipsomanía).
Intoxicación aguda.
Es un estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicótropas o
de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, la cognición, percepción,
estado afectivo, comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o
psicológicas. Se deben tomar en cuenta los siguientes criterios clínicos:

Suele tener una relación estrecha con la dosis de la sustancia, aunque hay
excepciones, como en los pacientes con patología orgánica subyacente.

Es un fenómeno transitorio.

La intensidad disminuye con el tiempo y sus efectos desaparecen si no se repite el
consumo de la sustancia.

La recuperación es completa, excepto cuando se daña el tejido cerebral o surge
alguna otra complicación.

Los síntomas no tienen por qué reflejar la acción primaria de la sustancia. Por
ejemplo una sustancia depresora del sistema nervioso central puede producir
agitación o hiperactividad.

Los efectos de algunas sustancias como el cannabis y los alucinógenos son
imprevisibles.

Muchas sustancias psicótropas pueden producir efectos de diferentes tipos en
función de la dosis.

La desinhibición de la conducta debe ser tomada en cuenta.
Los signos y síntomas de intoxicación deben atribuirse a una sustancia y será el diagnóstico
principal en los casos en los que se presenta en ausencia de problemas más graves o
persistentes relacionados con el alcohol u otras sustancias psicótropas.
Signos de intoxicación según alcoholemia.
Intoxicación leve.
Alcoholemia de 50 - 149 mg %: leve incoordinación motora, euforia, rubicundez facial,
inyección conjuntival, verborragia, excitación y disminución de la atención, los reflejos y
campo visual.
Intoxicación moderada.
Alcoholemia de 150 - 249mg %: excitación, confusión, agresividad, alteración de la
percepción, pérdida del equilibrio, incoordinación motora, disartria, alteración de la
comprensión, aturdimiento.
Intoxicación severa.
Alcoholemia de 250 - 350 mg %: falta de respuesta a estímulos, relajación de esfínteres,
estupor, nistagmos postural, ausencia de percepción. De 350 mg% a más de alcoholemia:
coma.
Clasificación de la Intoxicación (CIE-10).
El personal médico de policlínicos y consultorios magisteriales debe clasificarla de la
siguiente manera: No complicada, con traumatismo o lesión, corporal, con otra
complicación médica, con delirium, con distorsiones de la percepción, con coma, y con
convulsiones.
Intoxicación patológica (aplicable sólo para alcohol).
Consiste en la aparición brusca de un comportamiento agresivo o violento, no característico
de individuos en estado sobrio, después de ingerir una cantidad de alcohol que no
produciría intoxicación en la mayoría de las personas.
Síndrome de abstinencia.
Es un conjunto de síntomas que se agrupan según diferentes modos y niveles de gravedad
que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada
sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. El
comienzo y evolución del estado de abstinencia están limitados en el tiempo y están
relacionados con el tipo de sustancia y la dosis consumida inmediatamente antes de la
abstinencia. Se deben tomar en cuenta los siguientes criterios clínicos:

El síndrome de abstinencia es uno de los indicadores de la presencia de síndrome de
dependencia, por lo cual éste diagnóstico debe ser tomado en consideración.

El diagnóstico del síndrome de abstinencia debe tener prioridad si es el motivo de la
consulta y tiene gravedad suficiente como para requerir atención médica.

Los síntomas somáticos varían de acuerdo con la sustancia consumida. Los
trastornos psicológicos (como ansiedad, depresión o trastorno del sueño) son
también rasgos frecuentes de la abstinencia.

Los síntomas desaparecen cuando se vuelve a consumir la sustancia.
Clasificación del síndrome de abstinencia.
Pueden ser: No complicado, con convulsiones, con delirium.
Delirium tremens por alcohol.
Estado tóxico confusional acompañado de trastornos somáticos, de corta duración y que a
veces pone la vida en peligro.
Suele ser consecuencia de la abstinencia absoluta o relativa de alcohol en personas con una
grave dependencia y con largos antecedentes de consumo. En algunos casos se presenta
durante episodios de consumo muy elevados de alcohol. También puede ser provocado por
otros factores como traumatismos e infecciones. Se deben valorar los siguientes criterios
clínicos:

Los síntomas prodrómicos típicos son insomnio, temblores y miedo. A veces el
comienzo está precedido por convulsiones de abstinencia.

La tríada clásica de síntomas consiste en obnubilación de la conciencia y estado
confusional, alucinaciones e ilusiones vívidas en cualquier modalidad sensorial y
temblor intenso.

Pueden aparecer también ideas delirantes, agitación, insomnio, inversión del ciclo
sueño-vigilia y síntomas de excitación del sistema nervioso vegetativo.
Pruebas y apoyo diagnóstico.
Pruebas de laboratorio. De acuerdo al estado clínico de cada paciente, deben valorarse las
siguientes pruebas: hemograma completo, electrolitos, glicemia, colesterol, triglicéridos,
nitrógeno ureico y creatinina, transaminasas, bilirrubinas, proteína C reactiva, tiempo de
protrombina, prueba de coagulación, lactato deshidrogenasa (LDH), creatinfosfocinasa
(CPK), gases arteriales, niveles de vitamina B 12 y ácido fólico, VIH, serología para sífilis,
punción lumbar, test de embarazo y PPD (test cutáneo de tuberculina).
Pruebas de gabinete: electroencefalograma, TAC cerebral, electrocardiograma, radiografía
de tórax, pruebas psicológicas (coeficiente intelectual, pruebas de personalidad, entre
otras).
Diagnóstico diferencial.
Intoxicación por otras drogas sedantes del sistema nervioso central como barbitúricos,
benzodiacepinas, enfermedades médicas, intoxicación alcohólica patológica, patologías
neurológicas (tumores cerebrales, síndrome convulsivo, trauma craneoencefálico,
neuroinfecciones), trastornos psicóticos inducidos por otras sustancias, intoxicación por
anfetaminas y opioides, esquizofrenia, otros trastornos psiquiátricos.
Tratamiento.
Actualmente no existe un tratamiento farmacológico específico para curar las
drogodependencias.
Tratamiento de intoxicaciones leves por alcohol, cocaína y síndrome de abstinencia
leve por alcohol y cocaína.
En este apartado es de hacer la aclaración, que dichas pautas de manejo se brindan en
función, de contar con el policlínico en el cual exista el recurso humano y de insumos
necesarios para la atención de estos pacientes.
El tratamiento de las drogodependencias se realiza en base a cinco pilares fundamentales:
1. Corrección hidroelectrolítica: con líquidos endovenosos, soluciones cristaloides,
idealmente solución salina normal al 0.9% a pasar en una o dos horas o según los
requerimientos. Además se deben usar soluciones electrolíticas intravenosas como
cloruro de potasio y sulfato de magnesio, según los requerimientos para su
corrección.
2. Aporte vitamínico: 100 – 200 mg de tiamina endovenosa (previo al aporte calórico
con dextrosa).
3. Aporte calórico: dextrosa al 50% intravenosa a dosis única o según necesidad, en
base al control de glicemia capilar.
4. Sedación por vía parenteral u oral con: Diazepam (10 mg/ampolla) 10 mg IV (a una
velocidad de dos miligramos por minuto) con control de signos vitales, rango de
dosis de 10 - 60 mg/día. Diazepam (10mg) o bromazepan (3mg), por vía oral, una
tableta cada ocho horas, durante tres días y disminuir paulatinamente una tableta
cada tres días hasta suspensión.
5. Al revertir cuadro médico, se debe referir a Hospital Nacional Psiquiátrico u
hospital con capacidad de respuesta en psiquiatría, para tratamiento y rehabilitación
integral de la drogodependencia.
Tratamiento de intoxicaciones moderadas y graves por alcohol y cocaína, síndrome de
abstinencia moderada y grave por alcohol y cocaína y delirium por alcohol.
En este apartado es de hacer la aclaración, que dichas pautas de manejo se brindan en
función, de contar con el policlínico en el cual exista el recurso humano y de insumos
necesarios para la atención de estos pacientes.
1. Verificar: permeabilidad de vías aéreas, la respiración y el estado circulatorio del
paciente.
2. Corrección hidroelectrolítica.
3. Aporte calórico.
4. Complemento vitamínico.
5. Sedación: benzodiacepinas, neurolépticos o ambos: Haloperidol (5mg/ampolla) 5 10 mg intramuscular cada treinta minutos dosis máxima 30 mg en las primeras dos
horas; se debe evaluar cada dosis según la respuesta clínica y no sobrepasar 60 mg
en veinticuatro horas. Diazepam (10 mg/ampolla) 10 mg intravenoso (a una
velocidad de dos miligramos por minuto) cada treinta minutos; sin sobrepasar 60
mg en veinticuatro horas. Se debe evaluar la administración de cada dosis.
6. Manejo de complicaciones médicas.
7. Al revertir la comorbilidad, se debe referir al Hospital Nacional Psiquiátrico para
tratamiento y rehabilitación integral de la dependencia.
Tratamiento de la dependencia al alcohol y cocaína.
1. Terapia farmacológica.

Antipsicóticos: haloperidol, clorpromacina, olanzapina, risperidona, y quetiapina.

Antidepresivos: triciclicos, inhibidores selectivos de serotonina

Moduladores del afecto: carbamacepina, ácido valproico, carbonato de litio.

Benzodiacepinas: diazepam, bromazepam, clobazam, clonazepam, lorazepam.

Las dosis se deben evaluar en cada caso según el cuadro clínico que presente el
paciente.
2. Terapia psicológica: psicoterapia conductual, cognitivo - conductual, terapia
motivacional, terapia de abordaje individual y grupal, terapia de pareja y de familia, terapia
recreativa, psicoterapia Gestalt, programas de auto ayuda, programa de centro de día (en
hospital psiquiátrico nacional o redes hospitalarias que cuenten con programa de
rehabilitación a las adicciones).
3. Abordaje social y comunitario: red de centros de tratamiento y rehabilitación,
reinserción integral socio-laboral, preparación para incorporación familiar y social.
Complicaciones.

Médicas:
Neumonía
aspirativa,
desequilibrio
hidroelectrolítico,
síndrome
convulsivo, pancreatitis alcohólica, cardiopatía isquémica, hepatopatía, gastritis,
cirrosis, perforación de tabique nasal, hipertensión, insuficiencia renal, desnutrición,
delirium, infecciones de transmisión sexual.

Psiquiátricas: psicosis, trastornos afectivos, demencia, trastornos de ansiedad.
trastornos del sueño, trastornos de la sexualidad, suicidio, entre otras.

Sociales: Disfunción familiar y laboral, problemas legales, desempleo, accidentes de
tránsito, deserción escolar, embarazos en adolescentes entre otros.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
Las medidas anteriores se aplican en relación a la capacidad de respuesta médica e insumos
de dichos establecimientos de salud magisterial.

Así, todo paciente que solicite rehabilitación de una adicción, debe ser remitido a
psicología y psiquiatría de su lugar de adscripción.

En los casos que el paciente se le corrija su cuadro de intoxicación o abstinencia por
alcohol y cocaína, se debe referir a psicología, psiquiatría, Hospital Nacional
Psiquiátrico u hospital con capacidad de respuesta en psiquiatría, para rehabilitación
integral.

Todo paciente que presente una complicación médica o psiquiátrica moderada o
grave, se debe referir al nivel correspondiente según la complejidad de cada caso,
una vez estabilizado, referir a psicología, psiquiatría, Hospital Nacional
Psiquiátricou hospital con capacidad de respuesta en psiquiatría, para su
rehabilitación.

Al completar el programa o proceso de rehabilitación integral en el Hospital
Nacional Psiquiátrico, se debe referir al policlínico o consultorio magisterial para
continuar su rehabilitación.
Medidas preventivas y de educación en salud mental.

El médico de familia, junto al equipo de salud mental del establecimiento debe de
brindar medidas preventivas y de educación en salud.

Las acciones de prevención se realizan basadas en los factores causales y en los
factores protectores, estimulando al desarrollo de habilidades para la vida y la
implementación de programas comunitarios, que permitan a la misma comunidad
apropiarse de un estilo de vida saludable.

Se debe evaluar la presencia tanto de factores de riesgo como factores de protección
a nivel individual familiar, escolar, comunitario y social, con el objeto de incidir en
la modificación de los mismos.

Prevención. La promoción y desarrollo de ambientes sanos (la familia, la escuela, el
barrio, colonia, el trabajo, en las organizaciones diversas, en la sociedad) es uno de
los pilares de la prevención del consumo de drogas.
8. TRASTORNOS
DE
LA
CONDUCTA
EN
LA
INFANCIA
Y
ADOLESCENCIA.
Generalidades.
Este capítulo se refiere a aquellas alteraciones del comportamiento que se alejan
notablemente de aquel esperado para la edad y para el desarrollo cognoscitivo,
psicoafectivo y social.
Concepto.
La expresión trastornos de conducta agrupa a una gran variedad de manifestaciones
sintomáticas que alteran de manera importante el desempeño social, escolar y familiar del
niño o niña, para considerarlas como tales deben cumplir con las siguientes características:

Que interfieran de manera importante con la adquisición de normas y pautas
sociales y reaccionen en contra de ellas.

Que no correspondan a reacciones comportamentales en el marco de otra entidad
patológica especifica (depresión, psicosis infantil, trastornos de ansiedad, entre
otros.)

Que se manifieste según la edad cognoscitiva y social del niño.
Conducta.
La conducta hace referencia a una relación existente entre los elementos individuales
necesarios para la organización del comportamiento y las consecuencias generadas por este,
de acuerdo con el estadio del desarrollo. La conducta evoluciona y tiene diferentes
componentes uno instintivo y biológico y otro elaborado por el aprendizaje.
Comportamiento.
Es el conjunto de reacciones en la vida de un sujeto, ante situaciones y estímulos
determinados. El comportamiento expresa las respuestas particulares de los individuos y
por lo tanto, puede definir una forma de responder a los estímulos, predecible en los sujetos
según el patrón de sus respuestas.
Epidemiología.
La prevalencia en la población general suele ser del 1 - 2%, siendo más frecuente en el sexo
masculino.
Etiología.
Sobre su origen existen teorías de diferente orden y algunas apreciaciones de múltiples
factores, entre ellos: factores genéticos, biológicos, psicológicos, del desarrollo y
maduración, emocionales.
En el desarrollo de los trastornos de conducta, como se mencionó anteriormente, se
interrelacionan factores psicológicos y sociales. La historia familiar es un predictor muy
importante; el hecho de que los padres lo hayan padecido es un factor de riesgo importante
por razones genéticas y ambientales (por el entorno familiar que generan). Existen también
características individuales que pueden propiciar la aparición del trastorno de conducta
(déficits neuropsicológicos y coeficiente intelectual bajo entre otros) o reforzarlo (cuando
los padres se someten o ceden ante la conducta anómala del niño).
Clasificación.
Se consideran dos entidades principalmente:

El trastorno de conducta oposicional desafiante y

El trastorno de conducta disocial en la infancia.
Manifestaciones clínicas.
Criterios para el diagnóstico del trastorno de conducta.
Criterio A.
Patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos
sociales importantes propios de la edad, manifestándose por la presencia de tres o más de
los siguientes criterios durante los últimos doce meses y por lo menos de un criterio en los
últimos seis meses.

Agresión a personas y animales.
A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a los demás.
A menudo inicia peleas físicas.
Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas.
Ha mostrado crueldad física con personas.
Ha mostrado crueldad física con animales.
Ha robado enfrentándose a la víctima.
Ha forzado a alguien a tener una relación sexual.
Destrucción de la propiedad.
Ha provocado deliberadamente un incendio con la intención de causar daño importante.
Ha destruido deliberadamente la propiedad ajena (diferente de provocar un incendio)
Engaño o robo.
Ha entrado a la fuerza en una casa, edificio o automóvil ajeno.
A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (engaña a los
demás).
Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamientos a la víctima.
Violaciones graves de normas.
A menudo pasa la noche fuera de la casa a pesar de las prohibiciones de sus padres
(iniciando antes de los trece años).
Se ha escapado de casa por las noches por lo menos dos veces viviendo en casa de sus
padres (o solo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo).
Criterio B.
El trastorno provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o
laboral.
Criterio C.
Si el individuo tiene dieciocho años o más, no cumple los criterios de trastorno antisocial de
la personalidad.
Pruebas y apoyo diagnóstico.
El diagnóstico es esencialmente clínico, sin embargo pueden utilizarse las siguientes
pruebas: Electroencefalograma, pruebas psicométricas: test de Bender, coeficiente
intelectual, test de personalidad. Pruebas tiroideas, pruebas toxicológicas.
Diagnóstico diferencial.
Trastornos profundos del desarrollo, trastornos del aprendizaje, trastorno por déficit de
atención e hiperactividad, depresión infantil,
epilepsia psicomotora, retardo mental,
trastornos de integración sensorial, trastorno bipolar.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.

En este nivel debe realizarse la detección oportuna y referencia de los casos para la
atención por psicología, psiquiatría y equipo multi e interdisciplinario.

De ser necesario el tercer nivel, referir a Hospital Nacional de Niños Benjamín
Bloom, Hospital Nacional Psiquiátrico. En este nivel se brinda tratamiento
psicofarmacológico, psicoterapéutico, psicoeducativo, intervenciones escolares y
familiares.

La terapia cognitiva-conductual es muy efectiva (su efectividad aumenta aún más si
se combina con el adiestramiento de los padres y maestros) para el tratamiento de
conductas específicas.
Farmacológicamente no se dispone de un tratamiento específico para el trastorno de
conducta o para la conducta agresiva. La unión de técnicas de modificación de conducta y
determinados fármacos han producido modificaciones interesantes en conductas agresivas,
sin embargo estos cambios se han observado en casos puntuales y no han demostrado ser
permanentes.
Entre los fármacos más utilizados se encuentran:
1. Antipsicóticos: Haloperidol, clorpromazina, risperidona.
2. Moduladores del afecto: Acido valproico, carbamazepina, litio.
3. Antidepresivos: sertralina, paroxetina, imipramina.
4. Anfetaminas: metilfenidato.
Complicaciones.

Disfunción familiar.

Problemas legales.

Abandono de los estudios o mal rendimiento académico.

Consumo de drogas y alcohol.

Enfermedades de transmisión sexual.
Medidas preventivas y de educación en salud mental.

Promoción de la importancia de la salud mental infantil a nivel de la comunidad.

Entrenamiento a los niños en habilidades para la vida.

Fomentar el desarrollo de la autoestima en el niño y el adolescente.

Fomentar la participación del niño y del adolescente en talleres educativos: arte,
manualidades, deporte, teatro, entre otros.
9. TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD
(TDAH).
Generalidades.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el trastorno psiquiátrico
más frecuente en la infancia; es un proceso crónico con una alta co-morbilidad que va a
influir en el funcionamiento del individuo en la edad adulta. Este cuadro tiene un gran
impacto en la sociedad en términos de coste económico, estrés familiar, problemas
académicos y vocacionales así como una importante disminución de la autoestima de la
persona afectada.
Definición.
Se define como un determinado grado de déficit de atención e hiperactividad - impulsividad
que resulta desadaptativo e inadecuado en relación con el nivel de desarrollo del niño y está
presente antes de los siete años de edad. Las manifestaciones clínicas deben persistir
durante más de seis meses. El cuadro debe ser más severo que lo observado en otros niños
de la misma edad, el mismo nivel de desarrollo e inteligencia. Debe estar presente en varios
ambientes como familia, escuela, amigos. Debe producir serios problemas en la vida diaria.
Epidemiología.
La prevalencia se sitúa entre el 3 al 7 %. La relación masculino: femenino varía según
desde 6:1 a 3:1.
Etiología.
Es un trastorno multifactorial con una base neurobiológica y predisposición genética que
interactúa con factores ambientales y psicosociales.
Un 70% de los casos se deben a factores genéticos en relación con mutaciones de varios
genes (trastorno poligénico).
Puede adquirirse o modularse por factores biológicos adquiridos durante el periodo
prenatal, perinatal y postnatal como la exposición intrauterina a alcohol, nicotina,
determinados fármacos (benzodiacepinas, anticonvulsivantes), la prematuridad o bajo peso
al nacimiento, alteraciones cerebrales como encefalitis, meningitis, enfermedades
estructurales del cerebro(zona vestibular, cerebelo), traumatismos, hipoxia, hipoglucemia y
niveles elevados de plomo en la infancia temprana. La noradrenalina y la dopamina son los
dos neurotransmisores de mayor relevancia en la fisiopatología y tratamiento farmacológico
del TDAH.
Clasificación.

TDAH con predominio de síntomas de hiperactividad-impulsividad.

TDAH con predominio de síntomas de inatención.

TDAH con síntomas combinados.
Síntomas. Manifestaciones clínicas.
Síntomas de falta de atención:
1. No logra prestar atención cuidadosa a los detalles o comete errores por descuido en el
trabajo escolar.
2. Tiene dificultad para mantener la atención en tareas o juegos.
3. Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
4. No sigue instrucciones y no logra terminar el trabajo escolar, los deberes u obligaciones
en el lugar de trabajo.
5. Tiene dificultad para organizar sus tareas y actividades.
6. Evita o le disgusta comprometerse en tareas que requieran esfuerzo mental continuo
(como las tareas escolares).
7. Con frecuencia pierde juguetes, tareas escolares, lápices, libros o herramientas necesarias
para las tareas o actividades.
8. Se distrae fácilmente.
9. Se muestra a menudo olvidadizo en las actividades diarias.
Síntomas de hiperactividad:
1. Juega con las manos o los pies o se retuerce en su asiento.
2. Abandona su asiento cuando lo que se espera es que se quede sentado.
3. Corre y trepa excesivamente en situaciones inapropiadas.
4. Tiene dificultad para jugar en forma silenciosa.
5. A menudo habla excesivamente, está "en movimiento" o actúa como si fuera "impulsado
por un motor".
Síntomas de impulsividad:
1. Emite respuestas antes de que termine de escuchar la pregunta.
2. Tiene dificultades para esperar su turno.
3. Se entromete o interrumpe a los demás (irrumpe en conversaciones o juegos).
El diagnóstico está basado en síntomas muy específicos que deben estar presentes en más
de un escenario.
Criterios diagnósticos.

Los niños deben tener al menos seis síntomas de alteración de la atención o seis
síntomas de hiperactividad e impulsividad, con algunos síntomas presentes antes de
la edad de siete años.

Los síntomas deben estar presentes durante al menos seis meses, ser observados en
dos o más escenarios y no ser causados por otro problema.

Los síntomas deben ser tan graves que causen dificultades significativas en muchos
escenarios, incluyendo el hogar, la escuela y las relaciones con los compañeros.
Los síntomas de TDAH se dividen en falta de atención e hiperactividad e impulsividad.
Algunos niños con TDAH tienen principalmente el tipo de trastorno de falta de atención,
algunos el tipo hiperactivo - impulsivo y algunos otros el tipo combinado. Aquellos niños
con el tipo de trastorno de falta de atención son menos perturbadores y es más probable que
no se les diagnostique el TDAH.
Pruebas y apoyo diagnóstico.
El diagnóstico se realiza en base a la interpretación clínica de la información aportada por
diferentes fuentes como padres, maestros o cuidadores. De acuerdo a los hallazgos
particulares también pueden ser útiles las siguientes pruebas: electroencefalograma, pruebas
psicométricas, test de WISS, test de Bender, pruebas proyectivas como casa - árbol, test
Machover, test de familia, test psicopedagógico, cuestionario de conducta de Conners para
padres y maestros, cuestionarios de TDAH y pruebas tiroideas, entre otros.
Diagnóstico diferencial










Déficit sensorial: visual o auditivo que ocasiona un trastorno del aprendizaje.
Déficit nutricional: anemia ferropénica.
Trastornos neurológicos: epilepsias, secuelas de infecciones o traumatismos del
sistema nervioso central, procesos expansivos, neurodegenerativos, tics y síndrome
de Guilles de la Tourette.
Trastornos tiroideos.
Trastornos del desarrollo.
Retraso mental.
Trastornos emocionales, afectivos, conductuales: Depresión, trastorno bipolar,
ansiedad, conducta disocial, estrés postraumático.
Trastornos ambientales: estrés mantenido, educación inadecuada, maltrato, abuso,
psicopatología en padres y maestros, diferencias socioculturales.
Fármacos: Broncodilatadores, esteroides, entre otros.
Trastorno de la conducta.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
El manejo del TDAH, toda vez diagnosticado o bajo sospecha diagnostica, debe realizarse
idealmente por el psiquiatra en policlínico o psiquiatra infantil en el
tercer nivel de
atención. No olvidar que los casos de difícil manejo serán referidos a este nivel para
atención por psiquiatra infantil.
El plan de tratamiento debe ser individualizado e interdisciplinario y debe incluir tres
aspectos fundamentales:
1. Entrenamiento a los padres.

Psicoeducación sobre el TDAH.

Entrenamiento en técnicas del manejo conductual del niño.
2. Intervención a niveles académico y escolar:

En el colegio

En casa
3. Medicación específica para el TDAH.
Metilfenidato (Ritalina, 10mg/tableta): dosis de 0.3 - 1.2 mg/kg/día. Los efectos clínicos se
prolongan entre dos y cuatro horas por lo que se requiere más de una dosis al día.
Se divide generalmente en dos tomas, al desayuno y al almuerzo, se recomienda que la
dosis del desayuno sea mayor que la del almuerzo para evitar que se presente insomnio, en
general se evita una tercera dosis aun cuando algunos niños la necesitan y muestran mejoría
con ella.
Pueden utilizarse como último escoge: Imipramina (Tofranil, 10 o 25 mg/tableta), dosis de
2 - 2.5 mg/kg/día.
Complicaciones.
Este cuadro tiene un gran impacto en la sociedad en términos de: alto costo económico,
estrés familiar, problemas de aprendizaje, disminución de la autoestima, inestabilidad
emocional, mayor propensión a accidentes y abuso de drogas, deserción escolar, propensión
a problemas legales.
Criterios de seguimiento.

De un tercio a la mitad de los niños continúan presentando el trastorno en la
adolescencia, por lo que será necesario continuar el tratamiento.

En el caso de persistir el trastorno en la edad adulta, el seguimiento se realizará por
el psiquiatra en el policlínico o tercer nivel de atención.
Medidas preventivas y de educación en salud mental.
Los padres y maestros deben conocer el TDAH sin mitos ni miedos infundados que les
impidan enfrentarse mejor al problema.
En el hogar se debe recomendar a los padres:


Definir reglas claras de consecuencias y premios para ciertos comportamientos.
Ayudar al niño a terminar una tarea o encargo dividiéndolo en pasos menores.
 Aumentar la estructura y el orden en la casa.
 Establecer rutinas estables y predecibles para estructurar el tiempo.
 Eliminar ruidos y distracciones.
 Motivar al niño.
Es importante que haya un plan de apoyo académico tanto en el centro escolar como en la
casa, que le ayude al niño a organizarse, planificar su horario y su material y enfrentarse a
exámenes y trabajos.
Recomendaciones para los maestros de niños con TDAH:

Orientación a los maestros sobre el trastorno para evitar estigmatizar a los niños o
catalogarlos erróneamente.

Mantener una rutina predecible y un horario para actividades diarias.

Supervisarle de forma frecuente.

Utilizar un sistema claro de premios como el sistema de puntos.

Establecer con el niño o adolescente alguna clase de señales con las que pueda
indicarle que está haciendo cosas que no debe.

Reforzar su autoestima integrándolo y tratándolo como a los demás compañeros de
la clase.

Dividir la clase en grupos pequeños para que los niños trabajen en equipo y se
ayuden.

Dejarle que salga del aula si se siente muy inquieto y necesita un descanso.

Sentar al alumno adelante, lo más cerca del maestro.

Sentarle lejos de niños que lo puedan distraer o pelearse con él.

Dejar tareas cortas y dividirlas en segmentos.
10. TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS (TMO)
Generalidades.
Este extenso grupo de enfermedades en neuropsiquiatría ofrece particular interés para el
médico no especialista en psiquiatría, por la variedad de la sintomatología médica y por la
gravedad con que frecuentemente se presentan los diferentes cuadros en la práctica
ordinaria.
Concepto.
Los trastornos mentales orgánicos (TMO) se caracterizan por un déficit clínicamente
significativo de funciones cognoscitivas o de memoria, que implica un cambio importante
con relación al nivel previo de funcionamiento.
Etiología.
Los TMO son estados mentales que de manera característica se deben al daño difuso por
cualquier causa de la función del tejido cerebral. Tal vez se consideren más fácilmente
como trastornos causados por diversos estados médicos, cambios patológicos burdos o
histológicos en el sistema nervioso central, envenenamiento, lesiones, infecciones, traumas,
abuso de sustancias psicoactivas, entre otros.
De esta manera, se distinguen en la práctica clínica de los trastornos funcionales y/o
idiopáticos. Los trastornos funcionales se consideran principalmente de naturaleza
psiquiátrica-psicológica y no son el resultado de una disfunción difusa del tejido cerebral,
llámense lesión y/o disfunción cerebral.
Dentro de los factores etiológicos podemos mencionar:

Alcohol y múltiples drogas: intoxicación y abstinencia.

Asociadas a fármacos que crean dependencia: intoxicación y efectos secundarios.

Envenenamiento.

Trastornos endocrinos.

Hipoxia.

Infecciones: meningitis, encefalitis, sepsis.

Traumatismos de la cabeza.

Hemorragias cerebrales.

Tumores cerebrales.

Alteración del crecimiento.

Alteración de la nutrición.

Falla hepática.

Falla renal.

Encefalopatías hipertensivas.
Clasificación.
F00-F09 Trastornos mentales orgánicos.
F00 Demencia de la enfermedad de Alzheimer.
F01Demencia vascular.
F02 Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar.
F02.4 Demencia en la infección por VIH.
F04 Síndrome amnésico Orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias psicótropas.
F05 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicótropas.
F06 Otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral o enfermedad
somática.
F06.0 Alucinosis Orgánica.
F06.2 Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico.
F06.3 Trastornos del humor (afectivos) orgánicos.
F06.4 Trastorno de ansiedad orgánico.
F07 Trastorno de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o
disfunción cerebral.
FO7.0 Trastorno orgánico de la personalidad.
10.1. Demencia.
Síndrome debido a enfermedad cerebral, usualmente de carácter crónico y progresivo, en la
cual hay alteraciones de las funciones cognoscitivas superiores, especialmente de la
memoria, pensamiento, orientación, comprensión, cálculo, aprendizaje, lenguaje y juicio. El
estado de conciencia no está perturbado. Estas alteraciones cognoscitivas están
acompañadas y a veces precedidas por un deterioro del control emocional, social y de la
motivación.
Epidemiologia.
Se estima que 5-10% de la población mayor de 65 años padece de la demencia de
Alzheimer. La prevalencia de esta demencia y de la demencia vascular aumenta con la
edad, siendo más del 20% en personas mayores de 80 años. De acuerdo con algunas series
las causas más comunes de demencia serian en orden de frecuencia: tipo Alzheimer,
vascular, hidrocefalia de presión normal, por masas intracraneales y alcohólica.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
El objetivo de la clasificación de las demencias es para ver la posibilidad de responder a un
tratamiento médico específico para la respectiva etiología. Será referido atendiendo la causa
del padecimiento de base.
Tratamiento farmacológico.
Deberá ser referido a medicina interna, neurología o psiquiatría. Se pueden manejar
síntomas de insomnio, mientras se refiere.
Tratamiento no farmacológico.
Psicoeducación y orientación de familia, en relación al manejo de esta y los cuidados que el
paciente requiere.
10.2. Delirium no inducido por alcohol o drogas.
Generalidades.
La característica esencial del delirium, es el trastorno de conciencia acompañados de
cambios cognoscitivos no debidos a demencia, que se instauran en un lapso de horas a días
y cuyos son fluctuantes durante el día. El paciente por lo general tiene una obnubilación de
conciencia, es decir, una disminución para reconocer el ambiente. La percepción y el
reconocimiento sensorial están alterados. El cuadro clínico conocido del paciente delirante
es de una persona inquieta, postrada en cama, que habla generalmente en forma
“desconectada” y tal vez experimentando alucinaciones. Por lo general existe un daño de
orientación y de memoria. El delirio generalmente se resuelve dentro de una semana y en
muy pocas ocasiones dura más de un mes.
Resumen de criterios diagnósticos para delirium:

Obnubilación de la conciencia.
Por lo menos dos de los siguientes síntomas:

Alteración perceptual o alucinaciones.

Lenguaje incoherente.

Alteración del sueño.

Mayor o menor actividad psicomotora.

Desorientación y daño en la memoria.

Curso efímero, fluctuante.

Evidencia clínica o de laboratorio de que hay una causa orgánica específica.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
En cuanto a los criterios terapéuticos debe tenerse en cuenta que el delirio es un problema
médico psiquiátrico y por tanto debe de manejarse integralmente. Debe referirse al centro
hospitalario más cercano, con el objetivo terapéutico de la búsqueda y control de las
causas médicas de base para los que son fundamentales una adecuada historia clínica y los
datos aportados por el laboratorio.
10.3. Otros trastornos mentales debidos a enfermedad, lesión, disfunción cerebral
o a enfermedad somática.
En este apartado, deben existir antecedentes o datos objetivos en la exploración clínica,
neurológica y complementarias de una enfermedad, daño o disfunción cerebral o sistémica
subyacente de la que se sabe que puede producir disfunción cerebral, incluyendo
alteraciones hormonales (se excluyen los trastornos por consumo de alcohol o drogas.)
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
Referencia hospitalaria para manejo médico dependiendo de etiología.
11. URGENCIAS PSIQUIATRICAS
Generalidades.
Se define como la situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la
conducta (todos con sus dimensiones objetivas y subjetivas) son en tal grado disruptivos,
que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atención
inmediata.
Características.
A. Manifestación de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión,
trastornos de adaptación).
B. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión, suicidio, homicidio).
C. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio).
Concepto.
Urgencias médicas: Se definen como un fenómeno abrupto que acontece y necesita
inmediata resolución, es decir, hay alto riesgo de vida para el paciente, y mayor o menor
grado de estrés para el profesional de acuerdo a su nivel de capacitación.
En policlínicos y consultorios magisteriales, lo importante es reconocer los tipos de
urgencias psiquiátricas más frecuentes y conocer el abordaje a esta nivel, mientras es
remitido a un hospital con capacidad de respuesta en psiquiatría.
En la aproximación a la urgencia psiquiátrica deben considerarse cuatro elementos:
a) El paciente con su cuadro clínico, que requerirá de estudio cuidadoso, exámenes
pertinentes y el tratamiento necesario.
b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la
acción procedente.
c) El ambiente físico, que debe ser examinado por el médico para identificar
peligros o facilidades potenciales.
d) El profesional actuante que habrá de resolver la urgencia.
11.1. Síndrome suicida. Intento suicida.
Generalidades.
El término suicidio procede del latín: sui caedere, “matar a uno mismo”; es el acto de
quitarse la vida de forma voluntaria y premeditada.
Definición.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el intento de suicidio como “un acto no
habitual, con resultado no letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, para
causarse auto-lesión o terminar con su vida sin la intervención de otros, o por ingesta de
medicamentos en dosis superior a la reconocida como terapéutica”.
El personal de salud debe considerar la presencia de los criterios operativos de la conducta
suicida, los cuales son: un acto con finalidad letal, deliberadamente iniciado y realizado por
el sujeto, el sujeto sabe o espera el resultado letal, busca la muerte como instrumento para
obtener cambios deseables en la actividad consciente y/o en el medio social.
Más del 90% se da en personas que presentan trastornos psiquiátricos y otro porcentaje de
personas pueden realizarlo por causas reactivas.
Epidemiología.
Representa el 1.4 % de la carga mundial de morbilidad. Representa el 10% de las muertes
en personas entre veinticinco y treinta y cuatro años. La tasa de suicidio es más alta en el
sexo masculino (3:1) con la excepción de la vejez avanzada cuando los hombres tienden a
presentar tasas aún más altas. Más del 70% de las personas que se suicidan son mayores de
cuarenta años y la frecuencia aumenta dramáticamente en los mayores de sesenta, sobre
todo en los hombres. Es más frecuente entre solteros. Las mujeres intentan suicidarse con
una frecuencia tres veces mayor que los hombres, estos consuman el suicidio en una
proporción cuatro veces mayor que ellas.
Se estima que existe una proporción de 8:1 entre los intentos y las muertes por suicidio.
Etiología.
Entre las causas de la conducta suicida se encuentran:
Trastornos psiquiátricos:
 Trastornos del estado anímico: depresión, principalmente la depresión psicótica y el
trastorno bipolar.
 Trastornos de ansiedad.
 Abuso de sustancias psicoactivas.
 Esquizofrenia.
 Trastornos de la personalidad: personalidad limítrofe, antisocial, histriónica,
anancástica, entre otras.
 Síndromes mentales orgánicos: demencia y la enfermedad de Párkinson entre otros.
 Antecedentes de intentos y amenazas suicidas.
 Conductas imitativas, especialmente en niños y adolescentes.
Factores de riesgo.

Sexo masculino (más frecuente y menos grave en mujeres).

Niños, adolescentes y adultos (especialmente estos últimos).

Pérdidas recientes.

Aislamiento.

Secuelas físicas incapacitantes.

Pesimismo.

Impulsividad.

Abuso sexual infantil, precocidad sexual.

Enfermedades crónicas, dolor crónico.

Abuso de sustancias o alcohol.

Síndrome depresivo.

Antecedentes de intentos suicidas previos, personales o familiares.

Ideación suicida previa.
Trastornos psiquiátricos con mayor incidencia de conductas suicidas:

Trastornos del estado de ánimo.

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Trastornos de personalidad.

Trastornos por consumo de sustancias y alcohol.
La presencia de ansiedad incrementa 7 veces el riesgo de cometer suicidio en la población
general y sin otra patología psiquiátrica.
Factores epidemiológicos:

Edad: Los adolescentes y los ancianos son grupos de alto riesgo.

Estado civil: solteros, viudos, separados y divorciados.
Factores sociales:

Vivir solo, pérdida o fracaso de una relación amorosa en el último año, lugar de
residencia (en el medio urbano es mayor la incidencia). Pérdida del rol o status
social, desempleo, problemas laborales, sociales o familiares graves, ateos,
violencia doméstica.
Enfermedad médica:

En el 50% de los intentos se presenta enfermedad física, dolor crónico, enfermedad
terminal (Cáncer y Sida, entre otras) y diagnóstico reciente de lesiones invalidantes
o deformantes.
Factores psicológicos:

Sentimientos de desesperanza, minusvalía, desesperación, soledad y culpa.
Manifestaciones clínicas. Cuadro clínico.
El comportamiento suicida abarca las siguientes manifestaciones:

El deseo de morir: representa la inconformidad e insatisfacción de la persona con
su modo de vivir en el momento presente.

La representación suicida: constituida por imágenes mentales del suicidio de la
propia persona.

Las ideas suicidas: consisten en pensamientos de terminar con la propia existencia
y que pueden adoptar las siguientes formas de presentación: Idea suicida sin un
método específico, con un método inespecífico o indeterminado, con un método
específico, plan o idea suicida planificada.

La amenaza suicida: consiste en la insinuación o afirmación verbal de las
intenciones suicidas.

El gesto suicida: es el ademán de realizar un acto suicida. Mientras la amenaza es
verbal, el gesto suicida incluye el acto, que por lo general no conlleva lesiones de
relevancia para el sujeto pero que se debe considerar muy seriamente.

El intento suicida: también denominado parasuicidio, tentativa de suicidio, intento
de autoeliminación o autolesión intencionada, es aquel acto sin resultado de muerte
en el cual un individuo deliberadamente, se hace daño a sí mismo.

El suicidio frustrado: es aquel acto suicida que, de no mediar situaciones fortuitas,
no esperadas o casuales, hubiera terminado en la muerte.

El suicidio accidental: es realizado con un método del cual se desconocía su
verdadero efecto o con un método conocido, pero que no se pensó que el desenlace
fuera la muerte.

Suicidio intencional: es cualquier lesión auto infligida, deliberadamente realizada
por la persona con el propósito de morir y cuyo resultado es la muerte.
El diagnóstico de la conducta suicida es eminentemente clínico y se realiza sobre la base de
las manifestaciones anteriormente descritas.
Otras características del intento suicida:

Es dirigir la conducta hacia la búsqueda de la muerte.

En general surge del sentimiento de que la vida es tan insoportable, que la
muerte es la única vía de escape o de alivio.

Uno de cada tres pacientes que son asistidos en una emergencia psiquiátrica
ha pensado en matarse o ha realizado un intento de suicidio.

De los intentos consumados, el 90% corresponden al primer episodio, sólo el
10% ha realizado intentos previos.

Uno de cada seis pacientes que han recibido atención en un servicio de emergencias
por intento de suicidio, se suicida en los cinco años posteriores o mueren en
condiciones accidentales.
Pruebas y apoyo diagnóstico.
El diagnóstico se basa en la interpretación clínica de la sintomatología, sin embargo se
pueden utilizar la escala de ideación suicida y pruebas psicológicas de acuerdo a la
patología de base.
Diagnóstico diferencial.
Se debe clasificar la conducta suicida e identificar la causa médica psicológica o
psiquiátrica que la originó.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
Iniciar el tratamiento médico de emergencia, brindar intervención en crisis, luego realizar
una evaluación integral del paciente para determinar la causa que desencadenó la conducta
suicida. Entrevistar al paciente en un lugar tranquilo y privado (de ser posible), no olvidando
que en todo momento debemos de hacernos acompañar de personal de enfermería. La
entrevista se realizara, toda vez el paciente y el contexto lo permita.

Primera parte de la entrevista libre (relato espontáneo del paciente).

Segunda parte de la entrevista dirigida: preguntar por la idea,
desencadenantes, arreglos póstumos.
Determinación de la gravedad del intento de suicidio: Premeditado o impulsivo,
letalidad del medio utilizado, oportunidad de rescate, cambio de la causalidad.
Posteriormente referir a hospital psiquiátrico nacional u hospital con capacidad de respuesta
en la especialidad de psiquiatría.
11.2. Agitación psicomotriz. Auto y heteroagresividad.
Generalidades.
Tanto la agitación como la agresión son constelaciones sindrómicas que pueden ser vistas
en gran número de condiciones clínicas y no son específicas de cuadros psiquiátricos, sino
también de cuadros médicos, neurológicos y post-operatorios, entre otros.
Definición.
La agitación es una condición clínica caracterizada por una actividad motora excesiva,
irritabilidad, hostilidad y suele preceder a la violencia.
La actividad motora puede presentarse dentro de un amplio rango que puede ir desde una
inquietud motora moderada hasta un comportamiento francamente agresivo, con potencial
daño para el paciente mismo o para otras personas o cosas; ésta actividad puede ir
acompañada de fenómenos psíquicos diversos tales como alucinaciones o ideas delirantes.
Etiología.
Las etiologías más frecuentes son:
I. Trastornos psiquiátricos primarios: Trastornos psicóticos, del estado de ánimo, de
ansiedad y de personalidad.
II. Etiología médica general:
A. Patologías médicas sistémicas.

Alteraciones metabólicas: desbalance hidroelectrolítico, diabetes mellitus, hipoxia.

Endócrinas: patologías tiroideas, adrenales, síndrome carcinoide.

Falla orgánica: encefalopatía hepática, urémica, falla respiratoria, patologías
cardiovasculares.
B. Patologías del sistema nervioso central: Traumatismos, patologías vasculares,
neuroinfecciones, epilepsia, demencias.
C. Abuso de sustancias licitas e ilícitas por intoxicación aguda o síndrome de abstinencia.
D. Efectos idiosincrásicos, tóxicos y adversos de medicamentos.
Factores de riesgo.
Sexo masculino, historia familiar de violencia, antecedentes de conductas violentas,
estresores recientes.
Indicadores de violencia inminente: Lenguaje procaz o de tono elevado, puños y/o
dientes apretados, amenazas verbales, intoxicación por drogas o alcohol.
Manifestaciones clínicas. Cuadro clínico.

Aumento creciente de la actividad motora (hiperactividad).

Presencia de gestos, actitudes violentas y amenazas verbales.

Respuesta desproporcionada a estímulos externos.

Conductas de auto o hetero - agresión.

Gritos o exhibición de violencia sobre objetos.

Alucinaciones e ideas delirantes.

Alteraciones de signos vitales, autonómicos, de la conciencia y orientación.

Suspicacia, hostilidad, demandante.
Se deben indagar antecedentes de consumo de sustancias o conductas agresivas previas.
Pruebas y apoyo diagnóstico.
Dependiendo de la sospecha clínica se deben indicar los siguientes exámenes: hemograma,
química sanguínea, gases arteriales, punción lumbar, pruebas toxicológicas, radiografías,
electroencefalograma o TAC cerebral.
Diagnóstico diferencial.
El diagnóstico diferencial se debe realizar discriminando tanto causas médicas como
psiquiátricas.
Niveles de atención y criterios de referencia.
Tratamiento y/o manejo en policlínico o consultorio magisterial.
Para el manejo integral del paciente agitado, se debe evaluar la aplicación de las siguientes
medidas de acuerdo a cada caso:
1. Medidas de seguridad:
Inicialmente, se debe proteger la integridad del paciente y del personal que le atiende,
asimismo se debe mantener una distancia de seguridad de aproximadamente un metro entre
el paciente y el personal. También se debe prever una vía de salida abierta e inmediata, el
personal debe mantenerse de pie durante el abordaje y solicitar ayuda al personal de apoyo
y de seguridad o policía según el caso. Idealmente, la sala debe estar libre de objetos
contundentes.
No olvidar: Nunca solo o encerrado, asegurar el ambiente, fácil acceso a la salida, no
ofrecer la espalda.
2. Contención verbal:
El personal de salud, se debe dirigir al paciente en tono bajo, no amenazante pero con
seguridad y firmeza. Se debe evitar el contacto físico inicial y mirarlo fijamente a los ojos.
Se debe mostrar interés por su problema, escucharlo, comprenderlo y ofrecerle ayuda. Se
debe procurar ganarse su confianza.
En general, la contención verbal suele ser insuficiente para controlar un cuadro de agitación
intensa.
3. Contención mecánica (sujeción):
Consiste en restringir los movimientos del paciente y va encaminado a disminuir los riesgos
de auto agresividad o hetero agresividad.
Se debe informar inicialmente al familiar o acompañante que el paciente será sujetado. Si el
estado clínico lo permite se le debe también informar al paciente.
En general, suelen ser necesarias entre cuatro o cinco personas. Una vez tomada la decisión
de contener físicamente al paciente, debe hacerse de la manera más rápida y coordinada
posible, sujetándolo de cada una de las extremidades, a una cama o camilla con sujeción
adicional en el tórax (respetando la articulación humero-clavicular).
Bajo medidas de sujeción debe inmediatamente referido al hospital psiquiátrico nacional u
hospital con capacidad de respuesta en psiquiatría.
Complicaciones.
El paciente agitado puede sufrir complicaciones médicas; asimismo consecuencias sociales,
legales, económicas o familiares.
Medidas preventivas y de educación en salud mental.

Detección temprana y tratamiento oportuno de los problemas de salud que pueden
originar agitación.

Educación del personal médico y paramédico de las posibles causas de dicho
cuadro.

Educación y orientación a la familia y al paciente sobre las razones de los
procedimientos como la contención física, la sedación y porqué se utilizan aún en
contra de los deseos del paciente.
12. ADICCION A LAS BENZODIAZEPINAS (BDZ).
Adicción.
Una adicción es una enfermedad física y psicoemocional, según la Organización Mundial
de la Salud. En el sentido tradicional es una dependencia hacia una sustancia, actividad o
relación (codependencia).
Está representada por los deseos que consumen los pensamientos y comportamientos
(síndrome de abstinencia) del adicto, y éstos actúan en aquellas actividades diseñadas para
conseguir la sensación o efecto deseado y/o para comprometerse en la actividad deseada
(comportamientos adictivos). A diferencia de los simples hábitos o influencias consumistas,
las adicciones son "dependencias" que traen consigo graves consecuencias en la vida real
que deterioran, afectan negativamente, y destruyen relaciones, salud (física y mental),
además de la capacidad de funcionar de manera efectiva.
Mecanismo de acción
Las benzodiazepinas ejercen sus efectos fisiológicos mediante su unión a una subunidad del
receptor GABA (ácido gamma-amino butírico). El receptor GABA consta de un canal
iónico y varias subunidades que se fijan a diferentes sustancias: una subunidad se fija al
alcohol, otra a las benzodiazepinas y otra a los barbitúricos. La subunidad que se fija a las
benzodiazepinas se ha denominado: receptor benzodiazepínico. Las benzodiazepinas que
aumentan el efecto del GABA se denominan agonistas.
El GABA es el neurotransmisor inhibidor mayor del SNC, y las sinapsis GABA,
distribuidas a través del cerebro y la medula espinal, constituyen alrededor del 40% de
todas las sinapsis. La función fisiológica de las sinapsis gabaérgicas es modular la
polarización de las neuronas. El receptor GABA lo consigue mediante la apertura o el
cierre de los canales de cloro. La apertura de los canales de cloro permite que entren más
iones cloro al interior de la célula. El flujo de iones cloro cargados negativamente aumenta
el gradiente eléctrico a través de la membrana celular y convierte a la neurona en menos
excitable. El cierre de los canales disminuye la polarización eléctrica y convierte a la célula
en más excitable.
La unión de un agonista al receptor benzodiazepínico facilita el efecto del GABA(abre el
canal de cloro). Los efectos clínicos son la reducción de la ansiedad, la sedación y el
aumento del umbral anticonvulsivante.
Las benzodiazepinas (BDZ) son los tranquilizantes menores más comúnmente prescritos
por los médicos para calmar la ansiedad. Son medicamentos psicotrópicos que actúan sobre
el S.N.C, con efectos sedantes e hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivos, amnésicos y
miorrelajantes (relajantes musculares). Por ello se usan las benzodiazepinas en medicina
para la terapia del insomnio y otros, así como las, abstinencia alcohólica y espasmos
musculares. Tienen también aplicación en ciertos procedimientos invasivos como la
endoscopía o dentales cuando el paciente presenta ansiedad o para inducir a sedación y
anestesia. Las benzodiazepinas poseen propiedades anti-ansiedad y pueden ser usados para
el manejo temporal de la ansiedad severa. Las BZD, por lo general, se administran por vía
oral, aunque se pueden administrar por vía intravenosa durante un ataque de pánico.
Un panel internacional de expertos en la farmacoterapia de la ansiedad y la depresión
definieron el uso de las benzodiazepinas, especialmente en combinación con
antidepresivos, como las principales drogas en la terapia de los trastornos de la ansiedad.
Los consumidores de drogas estimulantes con frecuencia se administran benzodiazepinas
para calmar su estado anímico. A menudo se usan benzodiazepinas para tratar los estados
de pánico causados en las intoxicaciones por alucinógenos.
Riesgos para la salud y dependencia a las benzodiacepinas.
Los efectos sedantes de estos psicofármacos se inician con un suave trastorno de la atención
y la capacidad de concentración. Las BDZ afectan al individuo a nivel físico, mental y
emocional: actúan sobre el cerebro inhibiendo la actividad del sistema nervioso central,
disminuyendo así la velocidad de transmisión neuronal, la velocidad de reacción y la
coordinación muscular. Pueden producir también distintos grados de amnesia al bloquear la
transferencia de información. Por su efecto depresor, alivian la tensión y la ansiedad, así
como también inducen sensaciones de calma y relajación.
En función de la persona y la dosis administrada, las BDZ pueden provocar excesiva
sedación, generando somnolencia, dificultades de concentración, debilidad a nivel
muscular, dificultades en la coordinación, etc. Como efecto secundario esta sustancia puede
producir también el efecto paradójico: aumenta el nivel de excitación y la persona puede
mostrarse más agresiva. Esto se puede dar en pacientes con problemas psiquiátricos
asociados.
Las BZD tienen un gran potencial para generar tolerancia y adicción Con el uso prolongado
de estas drogas el cerebro deja de producir su propia sustancia GABA (ácido gammaamino
butírico, el principal neurotransmisor inhibitorio cerebral) y las BZD empiezan a manejar
las funciones de este químico natural del cerebro. Por eso cuando se abandona el consumo
de BZD, y sin las sustancias naturales que ha dejado de producir durante el consumo de la
droga, el organismo sufre alteraciones que conforman un síndrome de abstinenciamuy
severo. La tolerancia y la dependencia de las BZD se crean con rapidez entre los
usuarios de estos medicamentos, demostrando síntomas de abstinencia de las BZD en
tan solo 3 semanas de uso continuo.
La sobredosis de benzodiazepinas, en particular cuando se mezclan con alcohol, pueden
llevar a un estado de coma.
El síndrome de abstinencia de BDZ, al igual que el síndrome de abstinencia del alcohol,
requiere siempre asistencia hospitalaria, puesto que pueden provocar la muerte del paciente.
Efectos a largo plazo de las benzodiacepinas.
Entre los efectos a largo plazo de las benzodiazepinas podemos encontrar tanto la
dependencia como la posibilidad de efectos negativos en la función cognitiva, salud física y
salud mental. Hay pruebas que indican que la reducción o suspensión de las
benzodiazepinas puede causar una reducción de los síntomas de ansiedad. Debido a este
incremento de los síntomas físicos y mentales a causa del uso a largo plazo de las
benzodiazepinas, se recomienda la suspensión de las benzodiazepinas para muchos
consumidores de largo plazo. Es importante recordar que nunca se debe suspender la
medicación abruptamente y siempre se debe consultar a un médico antes de reducir o
suspender su consumo.
Mientras que las benzodiazepinas son muy efectivas a corto plazo – de dos a cuatro
semanas - los efectos secundarios asociados con el consumo a largo plazo –tales como
deficiencias en las habilidades cognitivas, problemas de memoria, cambios de humor,
sobredosis cuando se combinan con otras drogas– pueden hacer que la relación riesgo
/ beneficio sea desfavorable. Otros síntomas que se pueden presentar son
enturbiamiento emocional, náusea, dolor de cabeza, mareos, irritabilidad, letargo,
problemas para dormir, problemas de memoria, de concentración, cambios de
personalidad, agresividad, depresión, agorafobia, ansiedad y ataques de pánico,
disfunción sexual, deterioro social y problemas laborales.
Las benzodiazepinas también tienen propiedades catalizadoras en algunos individuos y por
consiguiente son consideradas drogas adictivas; otro punto a considerar es que se puede
desarrollar una dependencia física tras semanas o meses de consumo. Muchos de estos
efectos secundarios por el consumo a largo plazo presentan una mejoría luego de tres a seis
meses tras la suspensión de las benzodiazepinas.
Otros de los problemas que se pueden presentar por el consumo de benzodiazepinas a largo
plazo son: incremento escalonado de la dosis, abuso de las benzodiazepinas, tolerancia,
dependencia y síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas. Tanto la tolerancia
fisiológica como la dependencia pueden causar un empeoramiento de los efectos adversos
de las benzodiazepinas.
Estatus cognitivo.
El consumo a largo plazo de benzodiazepinas puede causar problemas cognitivos
generalizados, incluyendo dificultades con la atención sostenida, aprendizaje verbal,
memoria y la habilidad psicomotriz, de coordinación motora y razonamiento espacio
temporal. Estos efectos sobre la cognición existen, aunque su impacto en el funcionamiento
cotidiano del paciente es en la mayoría de los casos –aunque no en todos– insignificante. Se
han descubierto cambios pasajeros en el cerebro usando estudios con la técnica de
neuroimagen, pero no se encontraron anormalidades cerebrales en pacientes tratados a largo
plazo con benzodiazepinas. Cuando los consumidores de benzodiazepinas interrumpen la
terapia de largo plazo, se produce una mejora en las funciones cognitivas durante los
primeros seis meses, aunque el déficit cognitivo puede ser permanente o tomar más de seis
meses en retornar al estado basal. En los ancianos, la terapia a largo plazo con
benzodiazepinas es un factor de riesgo por amplificar el declive cognitivo, la suspensión
gradual de estas, está asociada con una mejora en el estatus cognitivo. En un estudio se
descubrió que la administración durante ocho semanas de alprazolam resulto en déficits
persistentes que continuaron siendo detectables por varias semanas.
Efecto en el sueño.
La arquitectura del sueño puede verse adversamente afectada por la dependencia de las
benzodiazepinas. Entre los posibles efectos secundarios en el sueño podemos incluir
inducción o empeoramiento de la respiración alterada durante el sueño.
Salud mental y física.
El consumo a largo plazo de benzodiazepinas puede llevar a la creación o exacerbación de
problemas de salud físicos y mentales, estos mejoran tras una abstención de seis o más
meses. Tras un periodo aproximado de entre tres y seis meses de abstinencia completa
luego de un régimen de reducción gradual, aparecen notorias mejorías en el bienestar físico
y mental. Por ejemplo, en un estudio sobre consumidores de hipnóticos a los que les fue
suspendido gradualmente su medicación hipnótica, luego de seis meses de abstinencia
reportaron que sus problemas para dormir y de ansiedad eran menos severos, estaban
menos angustiados y tenían una sensación general de mejor estado de salud. Aquellos que
continuaron con la medicación hipnótica no habían tenido mejoras en su insomnio,
ansiedad o salud en general. Un estudio descubrió que los individuos que habían
suspendido el consumo de benzodiazepinas mostraban una notoria reducción en el uso
de servicios de medicina y salud mental.
Aproximadamente la mitad de los pacientes que asisten a los servicios de salud por
condiciones de trastornos de ansiedad tales como trastorno de pánico o fobia socialpueden
ser resultado de la dependencia del alcohol o las benzodiazepinas. Algunas veces los
trastornos de ansiedad son preexistentes a la dependencia del alcohol o las benzodiazepinas,
pero la dependencia del alcohol o benzodiazepinas a menudo causa la persistencia de los
trastornos de la ansiedad y los empeora progresivamente.
El consumo crónico a largo plazo de las benzodiazepinas está asociado a un mayor riesgo
de tener comportamientos agresivos, impulsivos y violentos. Un estudio muestra que el
53% de los consumidores de benzodiazepinas a largo plazo muestran características
violentas, mientras que solo el 5,3% de los pacientes en psicoterapia desarrollan patrones
de conducta violentos o agresivos.
La función neuropsicológica puede ser afectada permanentemente en abusadores crónicos
de benzodiazepinas, con un daño cerebral similar al de los alcohólicos.
Abuso y dependencia de las benzodiacepinas.
La mayoría de los individuos que no son ansiosos, no encuentran que los efectos de las
benzodiazepinas sean reforzadores o placenteros y por consiguiente, las benzodiazepinas no
suelen utilizarse con fines recreativos.
Las investigaciones sobre la dependencia de las benzodiazepinas pueden diferenciarse entre
las que se focalizan en el abuso de dosis altas y las que se focalizan en el desarrollo de
dependencia tras el uso crónico a dosis terapéuticas. En general podemos clasificar los
pacientes que desarrollan dependencia debenzodiazepinas en:

Politoxicómanos que también consumen benzodiazepinas:
Los politoxicómanos pueden tomar benzodiazepinas para mejorar los efectos adversos de la
cocaína, como automedicación del síndrome de abstinencia de la heroína o del alcohol, para
aumentar los efectos de la metadona, para "colocarse" cuando no disponen de otras drogas.
Rara vez las benzodiazepinas son sus drogas preferidas. Incluso aunque el uso que realizan
de las benzodiazepinas no pueda calificarse como "abuso" desde el punto de vista de los
criterios del DSM-IV Texto Revisado, suele decirse que estos individuos abusan de las
benzodiazepinas puesto que su consumo se realiza fuera del contexto del tratamiento
médico y es parte del patrón de policonsumo de drogas. Además, las benzodiazepinas
suelen obtenerse en el mercado ilegal.

Alcohólicos y pacientes que abusan de las benzodiazepinas que se les ha prescrito
para el tratamiento de la ansiedad crónica o el insomnio:
Los alcohólicos y los pacientes abusadores que reciben tratamiento por ansiedad
crónica o por insomnio, son los candidatos más importantes a desarrollar dependencia
de benzodiazepinas. Pueden recibir benzodiazepinas por períodos de tiempo prolongados
y pueden estar biológicamente predispuestos a desarrollar dependencia de las
benzodiazepinas, puesto que en estos sujetos los efectos subjetivos de las benzodiazepinas
pueden ser diferentes.

Pacientes con depresión o trastornos de pánico a los que se les ha prescrito dosis
altas de benzodiazepinas durante períodos de tiempo prolongados:
Los pacientes con depresión o trastornos de pánico pueden seguir tratamiento con
benzodiazepinas a dosis altas durante períodos de tiempo prolongados. Algunos de estos
pacientes desarrollaran dependencia de las benzodiazepinas que, en este contexto, no es
exactamente lo mismo que el trastorno por abuso/dependencia de benzodiazepinas.
Síndrome de abstinencia a benzodiazepinas.
Los primeros trabajos sobre los síndromes de abstinencia de las benzodiazepinas sugerían
que estos efectos ocurrían a dosis altas, y que estos síndromes eran muy poco frecuentes en
los pacientes que estaban recibiendo dosis terapéuticas. Sin embargo estudios posteriores
indicaron que también podían ocurrir en pacientes que estaban recibiendo dosis terapéuticas
de algunas benzodiazepinas y que la incidencia de éstos varía entre el 5% y el 35% en
pacientes en tratamiento con benzodiazepinas por lo menos durante un mes. Así pues
actualmente se acepta que el consumo crónico de benzodiazepinas puede producir
dependencia física y aparición de un síndrome de abstinencia, tanto tras el uso a dosis
superiores a las terapéuticas, como tras el uso a dosis terapéuticas durante un tiempo
prolongado.
Síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas a dosis altas
Los estudios en humanos establecieron que las dosis altas de clordiazepóxido y diazepam
tomadas durante un mes o más producían un síndrome de abstinencia clínicamente similar
al síndrome de abstinencia producido por las dosis altas de barbitúricos.
Los signos y síntomas de la abstinencia de benzodiazepinas incluyen: ansiedad,
temblores, insomnio, pesadillas, anorexia, nauseas, vómitos, hipotensión postural,
convulsiones, síndrome confusional, hiperpirexia y muerte. El cuadro suele aparecer a las
24-48 horas del cese de administración de una benzodiazepina de vida media corta o a los
3-8 días de una de vida media larga.
Síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas a dosis bajas
También se le denomina síndrome de abstinencia a dosis terapéuticas, síndrome de
abstinencia a dosis normales o síndrome de retirada de las benzodiazepinas.
Clínica
El síndrome de retirada o abstinencia tras el uso de benzodiazepinas es variable según su
naturaleza, gravedad y duración. En general tras la retirada de benzodiacepinas pueden
ocurrir cuatro situaciones:

Ausencia de efectos.

Síntomas de rebote.

Síntomas de abstinencia.

Recaída.
Síntomas de rebote.
Generalmente caracterizado por síntomas parecidos a los síntomas premórbidos pero más
intensos. Suelen aparecer 1-2 días después el cese de la administración de una
benzodiazepina de vida media corta o 3-8 días después del de una de vida media larga.
Presenta una duración de 7-14 días.
Síntomas de abstinencia.
Generalmente caracterizados por síntomas de descarga simpática y síntomas premórbidos
asociados: ansiedad, agitación, taquicardia, palpitaciones, anorexia, visión borrosa,
calambres musculares, insomnio, pesadillas, confusión, espasmos musculares, psicosis,
hipersensibilidad a la luz y los ruidos y parestesias.
Los signos y síntomas suelen aparecer 1-7 días tras la última administración de la
benzodiazepina o tras la reducción importante de la dosis.
Recaída.
Implica la reaparición de los síntomas premórbidos. Los síntomas emergen cuando cesa la
administración de la benzodiazepina y no mejoran con el tiempo.
Prevención del abuso. Desintoxicación.
Las situaciones clínicas en las que está indicada la desintoxicación pueden agruparse en tres
categorías:

Pacientes que han seguido mantenimiento a dosis terapéuticas durante largos
periodos de tiempo.
Dosis terapéuticas
 Los pacientes pueden seguir tratamiento a largo plazo de benzodiazepinas por un
problema agudo y que una vez resuelto no se ha retirado el tratamiento de
benzodiazepinas, por razones de enfermedad, o por diagnóstico de trastorno de
ansiedad. En este grupo los pacientes han recibido benzodiazepinas a dosis
terapéuticas, de forma estable, las han obtenido de forma legal y pueden estar
todavía bajo los beneficios clínicos de la medicación. La determinación de si
continúan siendo beneficiosas puede ser difícil y puede requerir la disminución
periódica o la supresión del tratamiento. Si al disminuir la dosis reaparecen
síntomas puede justificar el que se siga con el tratamiento, pero también debe
considerarse la posibilidad de que se trate de un síndrome de retirada.

La desintoxicación suele realizarse utilizando la misma benzodiazepina que el
paciente está tomando. El cambio de una benzodiazepina de vida media corta a una
de vida media larga no es necesario si el programa de disminución de dosis es
suficientemente largo. Si hay dificultades en seguir disminuyendo la misma
benzodiazepina, entonces puede sustituirse por otra de vida media larga.

Pacientes que toman dosis supra terapéuticas.
Dosis altas.

Los pacientes que requieren desintoxicación de benzodiazepinas a dosis elevadas o
supra terapéuticas constituyen un grupo pequeño de pacientes, pero tienen un riesgo
elevado de sufrir síntomas de retirada que pueden ser graves como convulsiones,
cuadro confusional y psicosis. Habitualmente la desintoxicación debe realizarse en
régimen de ingreso y sólo en condiciones de gran garantía de soporte externo y
contención puede intentarse en régimen ambulatorio y en este caso no debe
disminuirse más del 5% de la dosis semanalmente.

Habitualmente se sustituye la dosis de la benzodiazepina de abuso por dosis
equivalentes de una benzodiazepina de vida media larga (diazepam es la más
utilizada) administrada en dosis fraccionadas durante el primer día. Posteriormente
el segundo día la dosis total administrada se disminuye en un 30% y posteriormente
un 5% en los siguientes días. Si durante la disminución de dosis aparece sudoración,
temblor o aumento de los signos vitales, deberá enlentecerse la disminución.

Pacientes politoxicómanos que entre otras drogas toman también benzodiazepinas.
Benzodiazepinas en politoxicomanía.
El consumo esporádico de benzodiazepinas (como inductores del sueño tras el uso de
estimulantes), no requiere el tratamiento. Sin embargo, cuando el consumo es continuo e
importante, debe tratarse como en los dos supuestos previos pero con más precaución.
Prevención de recaídas
Es un problema difícil de evaluar debido a que no existen datos fiables sobre las tasas de
recaída en estos pacientes. En general la tasa de pacientes que permanecen abstinentes
después de un año es aproximadamente del 50%, mientras que el 15% usan
benzodiazepinas a dosis terapéuticas y sólo cuando es necesario.
Hay que resaltar que los pacientes que han sido dependientes de una benzodiazepina es
difícil que se recuperen sin usar otros medicamentos. En general se observa que la
benzodiazepina se sustituye por otro medicamento con actividad ansiolítica muchas veces
menos efectiva o con más efectos tóxicos como el hidrato de cloral, neurolépticos o
antidepresivos.
La utilización de técnicas cognitivas conductuales o estrategias conductuales especialmente
diseñadas para prevenir la recaída pueden ayudar al paciente a evitar su reinicio en el
consumo de benzodiazepinas.
Prevención del abuso
La prevención del abuso de benzodiazepinas exige el control estricto de la prescripción de
estos fármacos así como el diseño de un plan terapéutico que incluya los objetivos a corto
plazo, y la evaluación periódica de la eficacia y la toxicidad asociada con el tratamiento
farmacológico.
No hay evidencias de que el uso ocasional y esporádico de benzodiazepinas conduzca a su
abuso y dependencia. Sin embargo el uso continuado debe ser el mínimo posible y con la
dosis menor posible, aunque balanceando siempre con el resultado terapéutico esperado.
Se debe, en la medida de lo posible, evitar la prescripción de benzodiazepinas a los
pacientes que tengan historias de abuso o dependencia de otros medicamentos.
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