Finalización de la gestación [Modo de compatibilidad]
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FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN Arantza Meabe Elorza Hospital Universitario Cruces FEA en Obstetricia y Ginecología UPV-EHU Profesora asociada en Ginecología y Obstetricia Introducción • Las causas de finalizar la gestación varían por trimestres • Primer trimestre: Abortos espontáneos • Segundo trimestre: Malformaciones • Tercer trimestre: Pérdidas fetales • Diferentes opciones terapeúticas Tipos de aborto del primer trimestre • Aborto espontáneo 10-20% de todos los embarazos Tipos (Protocolo SEGO Aborto espontáneo) • Aborto completo; endometrio< 15 mm • Aborto incompleto; expulsión parcial ≥ 15 mm • Aborto diferido; embrión sin latido ≥ 6 mm • Huevo huero; saco ≥ 20 mm sin embrión • IVE, embarazo ectópico Opciones de tratamiento • Variarán dependiendo del tipo de aborto • Aborto espontáneo – Quirúrgico, médico, expectante • Embarazo ectópico – Quirúrgico, médico, expectante • IVE – Médico, quirúrgico Aborto espontáneo • Todos los procedimientos son seguros y eficaces • Los resultados obstétricos a largo plazo son similares entre grupos • La elección depende de la edad gestacional, disponibilidad del centro y preferencias de la paciente • La paciente debe de ser informada de las diferentes opciones y tomar la decisión de forma consensuada Tratamiento quirúrgico • Tratamiento de elección hasta la última década • Elevada tasa de éxito (>95%) • En una sola visita • Elevado coste • El método de elección es la dilatación y legrado por aspiración • Complicaciones derivadas de la cirugía y de la anestesia (210%) • Evacuación incompleta • Perforación • Endometritis Tratamiento médico • Tasa de éxito de hasta 80% • Mejor relación coste-eficacia • Necesita seguimiento • Medicación de elección: Misoprostol • Se ha estudiado el uso de mifepristona (antiprogestágeno) asociada: – Misma eficacia – Más caro Misoprostol • PGE1 sintética • Originariamente aprobada para prevención de úlceras gástricas – Se vio que modificaba el cuello y producía contracciones • La eficacia del misoprostol varía: • Edad gestacional: A mayor edad gestacional el útero más sensible a PG • El humedecer las pastillas parece que no aumenta la eficacia del tratamiento Tratamiento médico • Eficacia depende: • Dosis • Vía de administración: Vaginal ,bucal • Tipo de aborto: Incompleto < huevo huero < diferido • Complicaciones: • Endometritis • Sangrado • Propios de la medicación Tratamiento médico • La OMS documento de consenso de expertos: • Abortos diferidos – 800µg vaginal o 600µg sublingual en dosis única • Abortos incompletos – 600µg oral en dosis única International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 99, S156–S159 Tratamiento médico en Hospital Universitario Cruces • • • • Criterios de inclusión Diferido con CRL <34 mm Huevo huero < 45 mm Aborto incompleto con paciente estable • • • • • • • • • 11 Criterios de exclusión Sospecha de mola Alergia misoprostol Obstrucción del endocervical Hb<10 mg/dl Embarazo ectópico Insuficiencia suprarrenal Asma severo Glaucoma canal Protocolo de tratamiento del HUC 12 Resultados del HUC 2012-2013 12% 22% 66% Aborto diferido (179) Huevo huero (59) Aborto incompleto (32) • • • 272 pacientes Mayo de 2012 - enero de 2013 Dosis: 800 µg unidosis en diferidos y huevos hueros 800 µg (200 µg/4 noches) en incompletos • • Tipo de legrado 4% 96% Urgente Programado Se analizaron las tasas de éxito en función de Tipo de aborto Dosis inicial de misoprostol (800 vs 1600 µg) Días entre diagnóstico y 1ª consulta Semana de amenorrea • • • • 100% 80% 60% 40% 20% 0% 143 43 36 16 30 2 Aborto diferido Huevo huero 15 Legrado Alta Aborto incompleto Conclusiones • El tratamiento médico del aborto precoz es una alternativa válida en nuestro entorno • • Su tasa de éxito global es 80% • Es posible hacer un control programado de estas pacientes sin que esto suponga mayores complicaciones El tratamiento es más eficaz en abortos incompletos (94%) que en diferidos (80%) y huevos hueros (73%) Tratamiento expectante • • • • Tasa de éxito muy variable (25-100%) Mayor número transfusiones de legrados urgentes y Bajo coste Si se prolonga más de 4 semanas optar por tratamiento médico o legrado IVE del primer trimestre • Quirúrgico Dilatación y legrado por aspiración • Médico Mifepristona 200mg oral seguido a las 24-72 horas de misoprostol 800microgramos bucal o vagina Embarazos ectópicos • Expectante • Médico con metotrexate • Dosis: 50mg/m2 o 1mg/kg • Pacientes hemodinámicamente estables • HCG < 10000 mUI/ml • Posibilidad de seguimiento posterior • Laparoscopia: Salpinguectomía Hospital universitario Cruces • Estudio retrospectivo de 210 gestaciones ectópicas desde abril 2004 hasta enero 2014 • Manejo expectante (18,6%) • Resolución 90% • Cirugia 8% • Tto médico 2% • MTX (81,4%) • Éxito 84% • Cirugia 16% Finalización de la gestación en segundo trimestre • Periodo comprendido entre las semanas 14 y 28 • Comprenden un 10-15% de los 42 millones de abortos anuales • Las indicaciones para finalizar una gestación en estas semanas son: – Malformaciones fetales – RPMP – Enfermedad materna Finalización de la gestación en segundo trimestre • Existen dos formas de terminación de la gestación: – Tratamiento médico – Quirúrgico: Legrado previa dilatación cervical • Ambos son recomendados por la Organizacion Mundial de la Salud (OMS, 2003), igual de seguros y eficaces Tratamiento médico • Comenzó en los 40 con instilación de solución salina hipertónica o urea hiperosmolar en el saco amniótico • Se ha abandonado por los riesgos de hipernatremia, coagulopatía y hemorragia • Además tiempo de expulsión, tasa de trasfusiones y placenta retenida • Se han estudiado varias prostaglandinas y oxitócicos Tratamiento médico • Existe una revisión sistemática que incluye 20 estudios randomizados y comparando misoprostol sólo con otro mifepristona + misoprostol • Conclusiones: • En el segundo grupo son menores: – La duración del procedimiento – Tasa de retención – Necesidad de mórfico • Similares los efectos adversos en ambos grupos Obstetrics & Gynecology Número: Volume 121(6), June 2013, p 1335–1347 Mifepristone–Misoprostol Dosing Interval and Effect on Induction Abortion Times: A Systematic Review Shaw, Kate A. MD; Topp, Nicole J. MD; Shaw, Jonathan G. MD; Blumenthal, Paul D. MD, MPH Tratamiento médico • El feticidio previo al procedimiento acorta el tiempo de expulsión, sobre todo usando CLK >24 semanas • No es necesario el uso profiláctico de antibióticos ni la previa preparación cervical • El tipo de anestesia similar a la del trabajo de parto, con narcóticos intermitentes y/o analgesia epidural Tratamiento médico • Complicaciones: • 2-10% aborto incompleto y la placenta retenida – Con la paciente estable se puede esperar hasta 4 horas • Endometritis 1-3% • Rotura uterina – 0.28 en cesárea anterior, 0.04 sin cesárea anterior • Laceraciones de cuello Régimen • Régimen ACOG: • Mifepristona 200mg oral + 24-36 horas misoprostol vaginal 800µg seguido de 400µg /3 horas hasta un tope de 5 dosis • Si no disponemos de mifepristona, misoprostol 400µg vaginal/3h hasta 5 dosis • Si no disponemos de misoprostol oxitocina de 20 a 100UI i.v. en infusión durante 3 horas, seguido de 1 hora de descanso para facilitar diuresis, si se necesita se puede aumentar hasta 300UI en tres horas Régimen • Régimen RCOG: • Entre 13y 22+6 semanas – Misoprostol vaginal 400µg/3horas hasta 5 dosis • >23 y hasta la 28: – Mifepristona 200mg seguidos de misoprostol a dosis de 200 ó 400µg/4 horas – Expulsión fetal de entre 80 y 97% dentro de las primeras 24 horas ¿Qué hacer si no ha sido eficaz? • Stop 12-24 horas y si paciente estable repetir ciclo misoprostol • Otras opciones: – Romper bolsa y poner PG o usar oxitocina o PGe2 a dosis altas • Después de la expulsion fetal, añadir un agente uterotónico – Oxitocina, 30 unidades, en 500-1000ml via IV a 100 ml/h – Misoprostol, 400-800 µg por via oral, bucal, sublingual o rectal – Metilergometrina (Methergin), 0.2 mg por via IM Situaciones especiales • Cirugias uterinas • Una cicatriz uterina no es contraindicación absoluta para inducir un aborto – No está claro que el legrado elimine el riesgo de rotura del todo – El riesgo aumenta con antecedentes de >1 histerotomía, una incisión en T o una cirugía extensa del fondo, por lo que se recomienda no usar misoprostol (2B) – Usar ½ de dosis Situaciones especiales • Anomalías uterinas • 2-4% de las pacientes • No hay evidencia científica para modificar pauta en estas pacientes • Si que el legrado puede ser más dificultoso (eco) • Placenta previa o baja • No es contraindicación para tratamiento médico • Si se sospecha una placenta acreta hay que tomar las medidas necesarias Situaciones especiales • Lactancia • Si la mujer es lactante deben pasar >5 horas tras tto para reiniciar la lactancia • Gestaciones gemelares • Manejo igual que simples • Corioamnionitis • No hay estudios que comparen tto médico vs quirúrgico Tercer trimestre • La mitad de la perdidas fetales a estas semanas se dan en embarazos normoevolutivos • El riesgo en futuros embarazos aumenta del 3 al 11% • La pérdida fetal consta de varias etapas: 1. El momento del diagnostico 2. Cuando se planea el parto 3. El parto y postparto inmediato 4. La semanas posteriores y visita postparto 5. Momento en que llegan todas las pruebas de laboratorio y AP 6. Momento en que se plantea nueva gestación Inducción del parto • Tiene un fuerte impacto emocional negativo sobre los padres • Recomendaciones • Finalizar la gestación tras su diagnóstico respetando el proceso de duelo • Si la gestante está asintomática se puede plantear ingreso diferido a las 12-24 h Inducción del parto • La vía de elección es la vaginal reservándose la cesárea para las indicaciones maternas • Evitar la realización de episiotomía si es posible • Ante una situación transversa se valorará la conveniencia de realizar una versión cefálica externa Inducción del parto • El misoprostol es la Prostaglandina de elección ante un éxitus antenatal por su alta efectividad • La dosis variará en función de la EG y de la existencia de una cesárea o cirugía uterina anterior • Profilaxis antibiótica: No existe evidencia disponible a favor o en contra Inducción del parto • Pacientes sin cirugia previa: – Bishop es < 6 maduración cervical con misoprostol • Dosis de 50µg/4h/6 dosis via vaginal • Si no trabajo de parto con primera tanda duplicar dosis 100µg/4h/6 dosis – Bishop > 6 se optará por una inducción/estimulación con oxitocina ev • Paciente con cirugía uterina previa: – Dinoprostona vaginal (10mg), propess – Si no va en 24 horas amniorexis + oxitocina i.v. ESKERRIK ASKO
