Trastornos disociativos
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© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Trastornos disociativos La característica esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Esta alteración puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica. En esta sección se incluyen los siguientes trastornos: La amnesia disociativa se caracteriza por una incapacidad para recordar información personal importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. La fuga disociativa se caracteriza por viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, acompañados de incapacidad para recordar el propio pasado, de confusión acerca de la propia identidad y asunción de otra identidad nueva. El trastorno de identidad disociativo (antes personalidad múltiple) se caracteriza por la presencia de uno o más estados de identidad o personalidad que controlan el comportamiento del individuo de modo recurrente, junto a una incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. El trastorno de despersonalización se caracteriza por una sensación persistente y recurrente de distanciamiento de los procesos mentales y del propio cuerpo, junto a la conservación del sentido de la realidad. El trastorno disociativo no especificado se incluye para codificar trastornos en los que la característica predominante es un síntoma disociativo que no cumple los criterios para el diagnóstico de un trastorno disociativo específico. También hay síntomas disociativos en los criterios establecidos para el trastorno por estrés agudo, el trastorno por estrés postraumático y el trastorno de somatización. Cuando los síntomas disociativos se presentan exclusivamente en alguno de estos tres trastornos, no es necesario establecer el diagnóstico de trastorno disociativo adicional. En algunas clasificaciones la reacción de conversión se considera un fenómeno disociativo; sin embargo, en el DSM-IV el trastorno de conversión se incluye en el capítulo de trastornos somatomorfos, para subrayar la importancia del diagnóstico diferencial con las enfermedades neurológicas o médicas. Para la evaluación de los trastornos disociativos debe tenerse en cuenta la perspectiva intercultural, ya que estos trastornos son una expresión frecuente y aceptada de las actividades culturales y de las costumbres religiosas de muchas sociedades. El trastorno disociativo no siempre debe considerarse patológico por sí mismo, ya que generalmente no produce malestar ni deterioro, ni induce a la búsqueda de ayuda. Sin embargo, existe un número importante de síndromes definidos culturalmente, que se caracterizan por disociación, que provocan malestar y deterioro, y que son reconocidos por los individuos de una cultura determinada como manifestaciones patológicas (v. págs. 743 y 861). 489 490 Trastornos disociativos F44.0 Amnesia disociativa [300.12] (antes amnesia psicógena) Características diagnósticas La característica esencial de la amnesia disociativa consiste en una incapacidad para recordar información personal importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario (Criterio A). En este trastorno se produce una alteración reversible de la memoria que impide al paciente recordar verbalmente experiencias previas (o que, en el caso de recordarlas temporalmente, no pueden retenerse por completo en la conciencia). La alteración no se presenta exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo, de la fuga disociativa, el trastorno por estrés postraumático o el trastorno por estrés agudo, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o a otra enfermedad neurológica o médica (Criterio B). Los síntomas deben provocar malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otro tipo (Criterio C). La amnesia disociativa consiste, la mayor parte de las veces, en uno o más episodios de imposibilidad para recordar acontecimientos de la vida del individuo. Estos episodios suelen aparecer tras acontecimientos traumáticos o situaciones muy estresantes. Algunas personas presentan este tipo de amnesia en episodios de automutilación, de explosión de violencia o de intentos de suicidio. La amnesia disociativa puede presentarse, aunque no muy a menudo, de manera repentina. Es más probable que esta forma aguda de amnesia tenga lugar durante un acontecimiento bélico o después de una catástrofe natural. En la amnesia disociativa se han descrito varios tipos de alteración de la memoria. En la amnesia localizada el individuo no puede recordar los acontecimientos que se han presentado durante un período de tiempo circunscrito, por lo general las primeras horas que siguen a un acontecimiento profundamente perturbador (p. ej., es posible que el superviviente ileso de un accidente de coche en el que ha muerto uno de sus familiares no recuerde nada de lo que ha ocurrido desde el momento del accidente hasta 2 días más tarde). En la amnesia selectiva el individuo puede recordar algunos (aunque no todos) acontecimientos que se han presentado durante un período de tiempo circunscrito (p. ej., un veterano de guerra puede recordar sólo alguna parte de los hechos vividos en los combates). Los otros tres tipos siguientes de amnesia: generalizada, continua y sistematizada, son menos frecuentes, pero también son importantes. En la amnesia generalizada la imposibilidad de recordar abarca toda la vida del individuo. Las personas con este extraño trastorno acuden generalmente a la policía, al servicio de urgencias, o al hospital general. La amnesia continua se define como la incapacidad para recordar acontecimientos que ha tenido lugar desde un momento determinado hasta la actualidad. La amnesia sistematizada es una pérdida de memoria para ciertos tipos de información, como los recuerdos relacionados con la propia familia o con alguien en particular. Los individuos que presentan estos tres últimos tipos de amnesia disociativa pueden acabar siendo diagnosticados de una forma más compleja de trastorno disociativo (p. ej., trastorno de identidad disociativo). Síntomas y trastornos asociados Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Algunos individuos que padecen amnesia disociativa presentan síntomas depresivos, despersonalización, estados de trance, analgesia y regresión. Cuando se les pide que sumen 2 y 2 responden 5, es decir, las respuestas que dan suelen ser aproximadas e inexactas, al igual que sucede en el síndrome de Ganser. Otros síntomas que pueden acompañar a este trastorno son disfunciones sexuales, deterioro de las relaciones laborales e interpersonales, automutilación, impulsos agresivos e ideación y actos suicidas. Trastornos disociativos 491 Asimismo, puede haber síntomas que cumplan criterios para el trastorno de conversión, los trastornos del estado de ánimo o los trastornos de la personalidad. Hallazgos de laboratorio. Las personas con este trastorno son fácilmente hipnotizables, como se demuestra con los tests apropiados. Síntomas dependientes de la edad Es especialmente difícil diagnosticar este trastorno en la niñez, ya que pude confundirse con ansiedad, inatención, comportamientos de oposición, trastornos del aprendizaje, alteraciones psicóticas y la amnesia infantil propia del desarrollo (p. ej., la dificultad para recordar acontecimientos vividos antes de los 5 años de edad). Es necesario entonces que diferentes examinadores (maestros, terapeutas, visitadores sociales) evalúen a estos niños. Prevalencia En los últimos años se ha observado en Estados Unidos un incremento de los casos de amnesia disociativa relacionados con traumas infantiles olvidados. Este aumento se ha interpretado de diferentes maneras; hay quien piensa que el mayor conocimiento por parte de los profesionales ha posibilitado la identificación de casos que antes no eran diagnosticados. Por el contrario, otros piensan que este síndrome se sobrediagnostica en las personas que son muy sugestionables. © MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Curso Este trastorno se puede presentar a cualquier edad, desde la infancia hasta la edad adulta. La manifestación primordial en la mayoría de los individuos es la presencia de lagunas de memoria retrospectivas. La duración de los episodios de amnesia puede comprender desde minutos hasta años. El individuo puede explicar un solo episodio de amnesia, aunque frecuentemente suele ser dos o tres. Quienes han padecido un episodio de amnesia disociativa pueden presentar una mayor predisposición a sufrir más episodios después de vivir acontecimientos traumáticos. La amnesia de tipo agudo desaparece a veces espontáneamente si se aparta al individuo de la situación que ha originado el trastorno (p. ej., un soldado en combate, con amnesia localizada, puede recobrar la memoria si se aleja del campo de batalla). Los individuos que padecen amnesia de tipo crónico recobran en ocasiones la memoria gradualmente. Otros desarrollan una forma crónica de amnesia. Diagnóstico diferencial La amnesia disociativa debe diferenciarse del trastorno amnésico debido a enfermedad médica, en la que la amnesia es consecuencia directa de una alteración neurológica específica o de otra enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal, epilepsia) (pág. 165). La historia clínica, los hallazgos de laboratorio y la exploración física son imprescindibles para establecer este diagnóstico. En el trastorno amnésico debido a traumatismo craneal la alteración de la memoria, aunque circunscrita, es a menudo de tipo retrógrado, abarcando un período de tiempo anterior al traumatismo. Existen frecuentemente antecedentes de traumatismo físico, de pérdida de conciencia o de lesión cerebral. Por el contrario, en la amnesia disociativa la dificultad para recordar es casi siempre de tipo anterógrado (p. ej., la pérdida de memoria se circunscribe al período de tiem- 492 Trastornos disociativos po posterior a la lesión). Mediante la hipnosis puede diagnosticarse el tipo poco frecuente de amnesia disociativa con pérdida retrógrada de memoria. La pronta recuperación de la memoria sugiere una base disociativa del trastorno. En la epilepsia la alteración de la memoria se inicia de modo repentino, puede acompañarse de alteraciones motoras, y en los EEG se obtienen registros típicamente anormales. En el estado confusional y en la demencia la pérdida de memoria referente a asuntos personales se encuentra inmersa en un marco general de deterioro cognoscitivo, lingüístico, afectivo, perceptual, comportamental y atentivo. Por el contrario, en la amnesia disociativa la pérdida de memoria afecta fundamentalmente a información autobiográfica, mientras que las capacidades cognoscitivas se encuentran generalmente preservadas. La amnesia asociada a una enfermedad médica es habitualmente irreversible. La amnesia disociativa debe diferenciarse de la pérdida de memoria asociada al consumo de sustancias o fármacos. El trastorno amnésico persistente inducido por sustancias debe diagnosticarse siempre que exista la certeza de que la pérdida de la memoria está relacionada con los efectos psicológicos directos de la sustancia (p. ej., drogas o fármacos) (pág. 167). Mientras que en la amnesia disociativa se encuentra conservada la capacidad para registrar nuevos recuerdos, en el trastorno amnésico inducido por sustancias existe un deterioro de la memoria a corto plazo (p. ej., el individuo puede recordar los acontecimientos inmediatamente después de tener lugar, pero no puede hacerlo después de unos pocos minutos). La amnesia disociativa se puede diferenciar de la pérdida de memoria asociada a la intoxicación por sustancias (p. ej., blackouts) debido a que en este último trastorno existe, como su nombre indica, una asociación de pérdida de la memoria con intoxicación por sustancias, así como porque este tipo de amnesia es por lo general irreversible. El síntoma de amnesia disociativo es característico tanto de la fuga disociativa como del trastorno de identidad disociativo. Por esta razón, si la amnesia aparece exclusivamente en la fuga disociativa o en el trastorno de identidad disociativo, no debe efectuarse el diagnóstico de amnesia disociativa. Teniendo en cuenta que la despersonalización es un síntoma asociado a la amnesia disociativa, si su presencia se detecta sólo durante el curso de este trastorno, no es correcto realizar por separado un diagnóstico de trastorno de despersonalización. En el trastorno por estrés postraumático y en el trastorno por estrés agudo puede existir amnesia del acontecimiento traumático. De manera semejante, los síntomas disociativos del tipo de la amnesia forman parte de los criterios diagnósticos para el trastorno de somatización. No se diagnostica amnesia disociativa si este trastorno tiene lugar exclusivamente durante el curso de los trastornos anteriormente citados. No existe prueba o procedimiento algunos para diferenciar la amnesia disociativa de la simulación, pero cabe decir que los individuos que presentan amnesia disociativa generalmente puntúan alto en las escalas estándar de hipnosis y en la capacidad disociativa. La amnesia simulada es más frecuente en las personas con sintomatología aguda y florida, que se encuentran en un contexto en el que la ganancia secundaria potencial es evidente (p. ej., problemas económicos o legales, deseo de evitar el combate, a pesar de que una amnesia verdadera puede estar asociada a estos factores estresantes). Hay que tener mucho cuidado a la hora de evaluar la exactitud de los recuerdos recuperados, ya que este tipo de personas suele ser muy sugestionable. La amnesia relacionada con abusos físicos o sexuales (particularmente cuando los abusos han tenido lugar en la primera infancia) ha suscitado siempre muchas polémicas. Algunos clínicos opinan que habitualmente estos acontecimientos tienden a infravalorarse porque las víctimas son niños y los culpables lo niegan o dan una versión diferente de sus actos. Sin embargo, otros clínicos dudan de la incidencia aparentemente elevada de estos abusos, debido a la poca fiabilidad de los recuerdos de la infancia. Actualmente no existe método alguno para establecer con exactitud la veracidad de estos recuerdos en ausencia de pruebas que los corroboren. La amnesia disociativa debe diferenciarse también de la pérdida de memoria relacionada con Trastornos disociativos 493 el deterioro cognoscitivo relacionado con la edad y de las formas no patológicas de amnesia que incluyen la pérdida de memoria cotidiana, la amnesia post-herpética, la amnesia infantil y la amnesia producida por el sueño y los sueños. La amnesia disociativa puede diferenciarse de los lapsos de memoria normales por la naturaleza intermitente e involuntaria de la incapacidad para recordar y por la presencia de malestar o deterioro significativos. Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para los trastornos disociativos exigen la demostración de «asociaciones temporales convincentes entre el inicio de los síntomas del trastorno y la aparición de los acontecimientos, problemas o necesidades de carácter estresante». En los criterios diagnósticos que establece el DSM-IV se comenta que la información olvidada suele ser de naturaleza estresante o traumática. ■ Criterios para el diagnóstico de F44.0 Amnesia disociativa [300.12] A. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno por estrés agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica o neurológica (p. ej., trastorno amnésico por traumatismo craneal). C. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. © MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. F44.1 Fuga disociativa [300.13] (antes fuga psicógena) Características diagnósticas La característica esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar alguna parte o la totalidad del pasado del individuo (Criterio A). Todo esto se acompaña de confusión sobre la identidad personal e incluso de la asunción de una nueva identidad (Criterio B). Esta alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica (Criterio C). Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro de la actividad social o laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio D). Los viajes que realizan estos enfermos pueden durar muy poco tiempo (p. ej., horas o días), o, por el contrario, consistir en largos períodos de vagabundeo sin rumbo (p. ej., semanas o meses). En algunos casos los sujetos llegan a recorrer muchos países y viajar miles de kilómetros. Duran- 494 Trastornos disociativos te las fugas, parece que los enfermos no presentan tipo alguno de psicopatología y por esto no llaman la atención. Algunas veces son llevados al médico porque presentan amnesia para acontecimientos recientes o porque son incapaces de recordar su identidad. Después de la recuperación puede existir amnesia para los acontecimientos que han tenido lugar durante las fugas. La mayoría de las fugas no implican la asunción de una nueva identidad. Si ésta se produce, normalmente se caracteriza por presentar rasgos más afiliativos y más desinhibidos que los que caracterizaban a la personalidad anterior. En tales casos, el individuo puede darse a sí mismo un nuevo nombre, elegir una nueva residencia y dedicarse a actividades sociales complejas que estén bien integradas y que no sugieren la presencia de un trastorno mental. Síntomas y trastornos asociados Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Cuando el individuo vuelve al estado en que se encontraba antes del episodio de fuga disociativa, puede aparecer una amnesia para los acontecimientos traumáticos vividos en el pasado (p. ej., al finalizar una fuga de larga duración, un soldado no recuerda los acontecimientos que sucedieron durante la guerra, en la cual falleció su mejor amigo). En este trastorno pueden aparecer depresión, disforia, duelo, vergüenza, sentimientos de culpa, estrés psicológico, conflictos e impulsos agresivos y suicidas. Tal y como ocurre en el síndrome de Ganser, el individuo contesta a las preguntas con respuestas aproximadas e inexactas (p. ej., 2 y 2 suman 5). La magnitud y la duración de la fuga pueden hacer que el individuo pierda su empleo o tenga problemas personales o familiares. Las personas con este trastorno pueden sufrir además de trastornos del estado de ánimo, trastorno por estrés postraumático o trastornos por consumo de sustancias. Síntomas dependientes de la cultura Los individuos que presentan síndromes definidos culturalmente como «síndromes de huida» (p. ej., pibloktoq entre los nativos del Ártico, grisi siknis entre los miskitos de Honduras y Nicaragua, la brujería del «frenesí» de los navajos y algunas formas de amok en el oeste del Pacífico) pueden manifestar también síntomas que cumplan los criterios diagnósticos de fuga disociativa. Se trata de alteraciones que consisten en una hiperactividad de inicio busco, en estados parecidos al trance, en un comportamiento potencialmente peligroso (correr o huir), hasta un estado de agotamiento, sueño y amnesia del episodio (v. también Trastorno disociativo de trance, en el apéndice B, página 743). Prevalencia Este trastorno tiene una prevalencia del 0,2 % en la población general, porcentaje que puede aumentar durante los tiempos de guerra o en los desastres naturales. Curso El inicio de la fuga disociativa se encuentra normalmente asociado a acontecimientos traumáticos o estresantes. La mayoría de los casos afectan a adultos y, en general, se documentan con más frecuencia episodios únicos, que pueden durar desde horas hasta meses. La recuperación suele ser rápida, pero en algunos casos el trastorno persiste bajo la forma de amnesia disociativa refractaria. Trastornos disociativos 495 © MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Diagnóstico diferencial La fuga disociativa debe diferenciarse de los síntomas que son efecto fisiológico directo de una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal) (v. pág. 171). Para ello es necesario basarse en la historia clínica, en las pruebas de laboratorio y en la exploración física. Se ha observado que las personas que sufren crisis parciales complejas pueden presentar, tanto durante las crisis comiciales como después de ellas, un comportamiento semiintencionado, o desorientado (con amnesia posterior). No obstante, una fuga epiléptica puede reconocerse porque el individuo que la experimenta presenta además aura, trastornos motores, comportamientos estereotipados, alteraciones de la percepción, estado postictal y hallazgos anormales en los EEG. Todos los síntomas que son efecto fisiológico directo de una enfermedad médica deben diagnosticarse como trastorno mental no especificado debido a enfermedad médica. La fuga disociativa debe distinguirse de los síntomas causados por los efectos fisiológicos de una sustancia (v. pág. 198). Si los síntomas de la fuga se presentan sólo en el transcurso de un trastorno disociativo de identidad, no debe establecerse el diagnóstico adicional de fuga disociativa. La amnesia disociativa y el trastorno de despersonalización no deben diagnosticarse por separado cuando los síntomas amnésicos y de despersonalización se presentan únicamente durante una fuga disociativa. Las huidas y los viajes que se presentan durante un episodio maníaco deben diferenciarse de la fuga disociativa. Al igual que sucede en este trastorno, los individuos que presentan un episodio maníaco pueden tener amnesia de algún momento de su vida, especialmente del comportamiento ocurrido durante los estados depresivos o eutímicos. Sin embargo, en un episodio maníaco el viaje que realiza el individuo se asocia a ideas de grandeza o a otros síntomas de manía. Muy a menudo estas personas llaman la atención por su comportamiento inapropiado. Normalmente, no existe asunción de una nueva identidad. El comportamiento errático puede también observarse en la esquizofrenia. En los individuos que padecen este trastorno es a veces difícil averiguar los acontecimientos que tienen lugar durante las fugas debido al lenguaje desorganizado. No obstante, las personas con fuga disociativa no presentan generalmente ninguna psicopatología propia de la esquizofrenia (p. ej., síndromes negativos, ideas delirantes). Los individuos con fuga disociativa puntúan alto en los tests estándar de hipnotizabilidad. Sin embargo, no existe un test que permita diferenciar con seguridad los síntomas disociativos verdaderos de los simulados. La simulación de fugas puede manifestarse en personas que intentan huir de problemas legales, económicos o personales, o en soldados que intentan evitar el combate o los deberes militares desagradables (a pesar de que la fuga disociativa verdadera puede también asociarse a estos acontecimientos). La simulación de síntomas disociativos puede mantenerse incluso durante las entrevistas efectuadas bajo hipnosis o bajo el efecto de barbitúricos. En los contextos forenses el examinador debe considerar siempre la posibilidad de una simulación cuando se aducen historias de fuga. El comportamiento criminal extraño o que obtiene poco beneficio es más compatible con un trastorno disociativo verdadero. Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 A diferencia del DSM-IV, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para la fuga disociativa exigen la presencia de «amnesia durante el episodio de fuga». Además, también a diferencia del DSM-IV, los criterios de la CIE-10 no requieren la presencia de incapacidad para recordar el pasado durante la fuga o de confusión sobre la identidad personal. 496 Trastornos disociativos ■ Criterios para el diagnóstico de F44.1 Fuga disociativa [300.13] A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo. B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o completa). C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal). D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F44.81 Trastorno de identidad disociativo [300.14] (antes personalidad múltiple) Características diagnósticas La característica esencial de este trastorno es la existencia de dos o más identidades o estados de la persnalidad (Criterio A) que controlan el comportamiento del individuo de modo recurrente (Criterio B). Existe una incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario (Criterio C). Esta alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a enfermedad médica (Criterio D). En los niños, los síntomas deben diferenciarse de los juegos fantasiosos o de compañeros de juego imaginarios. El trastorno de identidad disociativo refleja un fracaso en la integración de varios aspectos de la identidad, la memoria y la conciencia. Cada personalidad se vive como una historia personal, una imagen, una identidad e incluso un nombre distintos. Generalmente hay una identidad primaria con el nombre del individuo, que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva. Las identidades alternantes poseen habitualmente diferentes nombres y rasgos que contrastan con la identidad primaria (p. ej., son hostiles, dominantes y autodestructivas). En circunstancias muy concretas el individuo puede asumir determinadas identidades que pueden diferir en la edad, el sexo, el vocabulario, los conocimientos generales y el estado de ánimo. Las identidades alternantes se presentan como si se controlaran secuencialmente, una a expensas de la otra, pudiendo negar el conocimiento entre ellas, ser críticas unas con otras e incluso entrar en conflicto abierto. Ocasionalmente, una o algunas de las identidades más poderosas pueden planificar el tiempo ocupado por las otras. Algunas veces, las identidades hostiles o agresivas pueden interrumpir las actividades o colocar las otras en situaciones desagradables. Los individuos con este trastorno presentan frecuentemente lapsos de memoria que afectan a su historia personal; estos lapsos pueden ser de memoria remota o de memoria reciente. La amnesia es habitualmente asimétrica. Las identidades más pasivas tienden a mostrar recuerdos más Trastornos disociativos 497 limitados, mientras que las más hostiles controladoras y «protectoras» son capaces de recuerdos más completos. Sin embargo, una identidad que no esté actuando puede llegar a la conciencia (mediante alucinaciones visuales y auditivas; p. ej., una voz que da instrucciones). La amnesia del individuo puede constatarse por la explicación dada por sus familiares y amigos de los comportamientos observados o por los propios descubrimientos del individuo (p. ej., encontrar ropa que él no recuerda haber comprado). Puede existir pérdida de memoria no sólo durante períodos de tiempo recurrentes, sino también una pérdida total de la memoria correspondiente a gran parte de la infancia. A menudo, el estrés psicosocial produce la transición de una identidad a otra. El tiempo que se requiere para pasar de una identidad a otra es normalmente de unos segundos, pero algunas veces esta transición se realiza gradualmente. El número de identidades que se han podido registrar oscila entre 2 y más de 100. La mitad de los casos documentados hacen referencia a enfermos que presentan 10 o menos de 10 identidades. Síntomas y trastornos asociados © MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Las personas con trastorno de identidad disociativo por lo general refieren haber padecido abusos físicos y sexuales, sobre todo durante la infancia. Sin embargo, la exactitud de estos actos es polémica, ya que los recuerdos de la niñez no son muy fiables y, además, los individuos con este trastorno tienden a ser hipnotizables y especialmente vulnerables a todo lo que puede provocar sugestión. Por otro lado, las personas que han perpetrado los abusos físicos y sexuales tienden a negarlos o a dar una versión diferente. La gente con este trastorno puede manifestar síntomas postraumáticos (p. ej., pesadillas, flashbacks, sobresaltos) o un claro trastorno por estrés postraumático. Asimismo, es posible que haya automutilación y comportamiento suicida y agresivo. Algunos individuos presentan un patrón repetido de relaciones con abusos físicos y sexuales. Algunas identidades manifiestan síntomas de conversión (p. ej., seudoconvulsiones) o muestran capacidades poco habituales para soportar el dolor u otros síntomas físicos. De igual modo, pueden manifestar síntomas que cumplan los criterios para los trastornos del estado de ánimo, los trastornos relacionados con sustancias, los trastornos sexuales, los trastornos del sueño y los trastornos de la conducta alimentaria. La automutilación, la impulsividad y los cambios repentinos y aparatosos en las relaciones de estas personas pueden justificar el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. Hallazgos de laboratorio. Los individuos con trastorno de identidad disociativo obtienen puntuaciones altas en los tests de hipnotizabilidad y de capacidad disociativa. En los diversos estados de identidad se han descrito alteraciones de las funciones fisiológicas (p. ej., diferencias en la agudeza visual y en la tolerancia al dolor, síntomas propios del asma, sensibilidad a los alergenos y respuesta de la glucosa a la insulina). Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Pueden existir cicatrices como consecuencia de las autolesiones y de los abusos físicos. Las personas con este trastorno pueden sufrir migraña u otro tipo de cefaleas, colon irritable y asma. Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo Se ha sugerido que la alta incidencia de este trastorno en Estados Unidos indica que se trata de una enfermedad ligada a la cultura. Debe irse con mucho cuidado a la hora de diagnosticar este trastorno en los niños preadolescentes, ya que a esta edad las manifestaciones pueden llamar menos la atención que si se producen en la adolescencia o en la edad adulta. El trastorno de identi- 498 Trastornos disociativos dad disociativo se diagnostica tres a nueve veces más frecuentemente en las mujeres que en los varones; en la infancia la proporción niña/niño es más o menos pareja, aunque la información que se posee al respecto es escasa. Las mujeres tienden a presentar más identidades que los varones (15:8 de promedio). Prevalencia El gran aumento de los casos de trastorno de identidad disociativo en Estados Unidos en los últimos años ha sido objeto de diferentes interpretaciones. Hay quien opina que la mayor conciencia del diagnóstico (por parte de los profesionales de la salud mental) ha conducido a la identificación de casos que antes no se diagnosticaban. Por el contrario, hay quien piensa que el síndrome se ha diagnosticado en exceso en los individuos muy sugestionables. Curso El trastorno de identidad disociativo parece tener un curso clínico fluctuante, que tiende a ser crónico y recidivante. El tiempo promedio entre la aparición del primer síntoma y el diagnóstico es 6-7 años. Se han descrito tanto cursos episódicos como continuos. El trastorno puede ser menos manifiesto cuando los individuos tienen más de 40 años, pero puede volver a aparecer durante los episodios de estrés, durante los acontecimientos traumáticos o durante el abuso de sustancias. Patrón familiar Varios estudios sugieren que el trastorno de identidad disociativo es más frecuente en los parientes de primer grado de los individuos que lo padecen que en la población general. Diagnóstico diferencial El trastorno de identidad disociativo debe diferenciarse de los síntomas debidos a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia) (v. pág. 171). Para realizar este diagnóstico es necesario basarse en la historia clínica, los hallazgos de laboratorio y la exploración física. El trastorno de identidad disociativo debe diferenciarse de los síntomas disociativos debidos a crisis parciales complejas, a pesar de que los dos trastornos pueden manifestarse al mismo tiempo. Las crisis comiciales suelen ser generalmente breves (desde 30 seg hasta 5 min) y no presentan la estructura compleja y resistente de las identidades y del comportamiento que se observa en el trastorno de identidad disociativa. Asimismo, es menos usual encontrar antecedentes de abusos físicos y sexuales en las personas con crisis parciales complejas. Los registros electroencefalográficos, especialmente ante la deprivación del sueño y con derivaciones nasofaríngeas, pueden ayudar a establecer el diagnóstico diferencial. Los síntomas debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia pueden diferenciarse del trastorno de identidad disociativo por el hecho de que la sustancia (p. ej., drogas o fármacos) se considera etiológicamente relacionada con la alteración (pág. 198). El diagnóstico de trastorno de identidad disociativo debe prevalecer sobre el de amnesia disociativa, fuga disociativa y trastorno de despersonalización. Los individuos con trastorno de identidad disociativo puede diferenciarse de los individuos en trance o con síntomas «de posesión» que Trastornos disociativos 499 serían diagnosticados de trastorno disociativo no especificado ) por el hecho de que éstos explican que espíritus y seres ajenos han entrado en su cuerpo y poseen el control absoluto de sus actos. Existe controversia a la hora de establecer el diagnóstico diferencial entre el trastorno de identidad disociativo y otros trastornos mentales, como la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, el trastorno bipolar, con ciclación rápida, los trastornos de ansiedad, los trastornos de somatización y los trastornos de la personalidad. Algunos clínicos opinan que el trastorno de identidad disociativo tiende a infravalorarse (p. ej., la presencia de más de una personalidad de tipo disociativo puede confundirse con un delirio y la comunicación de una personalidad con otra puede confundirse con una alucinación auditiva, llevando así a realizar un diagnóstico erróneo de trastorno psicótico; los cambios de identidad pueden confundirse con fluctuaciones cíclicas del estado de ánimo y con el trastorno bipolar). Por el contrario, hay quien piensa que el trastorno de identidad disociativo se tiende a diagnosticar exageradamente debido al interés de los medios de comunicación por la enfermedad y la naturaleza altamente sugestionable de estos individuos. Los factores que pueden facilitar el diagnóstico del trastorno de identidad disociativo son una clara sintomatología disociativa, con cambios de identidad repentinos, amnesia reversible y puntuaciones elevadas en los tests de disociación e hipnotizabilidad en individuos que no manifiestan síntomas propios de otro trastorno mental. El trastorno de identidad disociativo debe diferenciarse de la simulación en las situaciones en las que puede obtenerse un beneficio económico o legal y de los trastornos facticios (en los que se puede observar un comportamiento de búsqueda de ayuda). Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 El trastorno de identidad disociativo (personalidad múltiple) figura en la CIE-10 como un ejemplo más de otros trastornos disociativos (de conversión). El DSM-IV y CIE-10 proponen criterios diagnósticos para el trastorno de identidad disociativo prácticamente idénticos. ■ Criterios para el diagnóstico de F44.81 Trastorno de identidad disociativo [300.14] © MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo). B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo. C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad médica (p. ej., crisis parciales complejas). Nota: En los niños los síntomas no deben confundirse con juego fantasiosos o compañeros de juego imaginarios. 500 Trastornos disociativos F48.1 Trastorno de despersonalización [300.6] Características diagnósticas La característica esencial de este trastorno consiste en la presencia de episodios persistentes o recidivantes de despersonalización, caracterizados por la sensación de extrañeza o distanciamiento de uno mismo (Criterio A). El individuo se siente como si fuera un autómata o estuviera viviendo en un sueño o en una película. Puede existir la sensación de ser un observador externo de los procesos mentales, del propio cuerpo o de una parte de él. Asimismo, hay diversos tipos de anestesia sensorial, ausencia de respuesta afectiva y sensación de pérdida de control de los propios actos (incluido el habla). En enfermo con trastorno de despersonalización mantiene intacto el sentido de la realidad (p. ej., es consciente de que se trata sólo de una sensación y de que no es un autómata) (Criterio B). La despersonalización es una experiencia común, su diagnóstico debe realizarse sólo cuando la sintomatología sea lo suficientemente grave como para provocar malestar o deterioro de la actividad normal de la persona (Criterio C). Debido a que la despersonalización puede darse en muchos otros trastornos mentales, no se debe realizar un diagnóstico de trastorno de despersonalización si la alteración aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., esquizofrenia, trastornos de angustia, trastorno por estrés agudo u otro trastorno disociativo). Además, este trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica (Criterio D). Síntomas y trastornos asociados Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Muy a menudo, los individuos con trastorno de despersonalización pueden tener dificultad para describir sus síntomas y miedo de que estas experiencias o sensaciones signifiquen que está «loco». En este trastorno puede haber también sensaciones de desrealización, que son vividas por el sujeto como si el mundo exterior fuera extraño o irreal. El individuo puede percibir una alteración extraña de la forma y el tamaño de los objetos (macropsia o micropsia), y la gente puede parecerle no familiar o inanimada. Otros rasgos asociados con frecuencia son los síntomas de ansiedad, de depresión, los pensamientos obsesivos, las preocupaciones somáticas y la alteración de la sensación subjetiva del paso del tiempo. En algunos casos la pérdida de sentimientos característica de la despersonalización puede hacer pensar en un trastorno depresivo mayor y en otros casos, coexistir con él. Asimismo, la hipocondría y los trastornos relacionados con sustancias pueden coexistir con el trastorno de despersonalización. En las crisis de angustia se observan muy a menudo despersonalización y desrealización; sin embargo, no debe hacerse el diagnóstico de trastorno de despersonalización por separado cuando la despersonalización y la desrealización aparecen exclusivamente en el transcurso de las crisis. Hallazgos de laboratorio. Los individuos con trastorno de despersonalización pueden mostrar alta hipnotizabilidad y alta capacidad disociativa, según ha podido observarse en los tests estándar. Síntomas dependientes de la cultura La despersonalización y desrealización inducidas de forma voluntaria forman parte de las prácticas de meditación y de trance existentes en muchas religiones y culturas, y no deben confundirse con el trastorno de despersonalización. Trastornos disociativos 501 Prevalencia No se conoce la prevalencia del trastorno de despersonalización en la población general ni en el contexto clínico. La mitad de la gente adulta ha sufrido alguna vez en la vida un episodio de despersonalización (breve y único), en general causado por un acontecimiento estresante grave. En aproximadamente un tercio de los individuos expuestos a situaciones de peligro que amenacen la vida y en un 40 % de los enfermos hospitalizados por trastorno mental puede darse un episodio transitorio de despersonalización. Curso Habitualmente, los individuos con trastorno de despersonalización son tratados en la adolescencia y la edad adulta, aunque el trastorno puede haberse iniciado y no detectado en la infancia. Normalmente, los sujetos que acuden al médico no refieren episodios de despersonalización, sino de ansiedad, pánico o depresión. La duración de los episodios de despersonalización puede ser de muy breve (segundos) o muy persistente (años). La despersonalización subsiguiente a acontecimientos que ponen en peligro la vida del individuo (p. ej., combates militares, accidentes, víctimas de un crimen violento) suele aparecer de manera repentina durante la situación traumática. El curso del trastorno es a veces crónico, aunque marcado por remisiones y exacerbaciones. En la mayoría de las ocasiones las exacerbaciones están relacionadas con acontecimientos estresantes reales o subjetivos. © MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Diagnóstico diferencial El trastorno de despersonalización debe diferenciarse de los síntomas debidos a una enfermedad médica (p. ej., epilepsia) (v. pág. 171). Para ello, hay que basarse en la historia clínica, los hallazgos de laboratorio y la exploración física. La despersonalización debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia se diferencia del trastorno de despersonalización por el hecho de que la sustancia en cuestión se considera etiológicamente relacionada con la despersonalización (v. pág. 198). En la intoxicación aguda por o en la abstinencia de alcohol o de otras sustancias puede aparecer la despersonalización como síntoma. Por otro lado, el consumo de sustancias puede intensificar los síntomas de un trastorno de despersonalización preexistente. Por lo tanto, para establecer un diagnóstico correcto de trastorno de despersonalización en los individuos con historia de despersonalización inducida por alcohol u otras sustancias debe efectuarse una historia longitudinal sobre el abuso de sustancias y los síntomas de despersonalización. El trastorno de despersonalización no debe diagnosticarse por separado si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de una crisis de pánico que forma parte de un trastorno de angustia, de una fobia específica, de una fobia social o de un trastorno por estrés agudo o por estrés postraumático. A diferencia de lo que sucede en la esquizofrenia, en este trastorno el sentido de la realidad se encuentra intacto. La pérdida de sentimiento asociada a la despersonalización (por ej., torpor) puede parecerse a la depresión. Sin embargo, la pérdida de sentimientos en las personas con trastorno de despersonalización se asocia a manifestaciones de despersonalización (p. ej., el distanciamiento de uno mismo) y se presenta incluso cuando el individuo no se encuentra deprimido. Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 La CIE-10 recoge una única categoría, el síndrome de despersonalización-desrealización, para englobar todas aquellas presentaciones clínicas caracterizadas por síntomas de despersonalización 502 Trastornos disociativos o desrealización. En cambio, el DSM-IV sólo categoriza el trastorno de despersonalización e incluye la desrealización como un síntoma asociado. ■ Criterios para el diagnóstico de F48.1 Trastorno de despersonalización [300.6] A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si se estuviera en un sueño). B. Durante el episodio de despersonalización, el sentido de la realidad permanece intacto. C. La despersonalización provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. El episodio de despersonalización aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrés agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal). F44.9 Trastorno disociativo no especificado [300.15] Se incluye esta categoría para los trastornos en los que la característica predominante es un síntoma disociativo (p. ej., alteración de las funciones normalmente integradas de la conciencia, memoria, identidad, o de la percepción del entorno) que no cumple los criterios para el diagnóstico de trastorno disociativo específico. Los siguientes ejemplos incluyen: 1. Cuadros clínicos similares al trastorno de identidad disociativo que no cumplen todos los criterios para este trastorno. Los ejemplos incluyen los cuadros en los que a) no aparecen dos o más estados de identidad distintos, o b) no existe amnesia de alguna información personal importante. 2. Presencia, en adultos, de desrealización no acompañada de despersonalización. 3. Estados disociativos que pueden presentarse en individuos que han estado sometidos a períodos de prolongada e intensa persusasión coercitiva (p. ej., lavados de cerebro, modificación del pensamiento o indoctrinación en sujetos cautivos). 4. Trastorno disociativo de trance: alteraciones únicas o episódicas de la conciencia, identidad o memoria propias de ciertos lugares y culturas concretas. Los trances disociativos consisten en una alteración de la conciencia con respuesta disminuida al entorno, o en comportamientos o movimientos estereotipados que se encuentran fuera del control de la persona. El trance de posesión consiste en la sustitución de la identidad personal por otra, atribuida a la influencia de un espíritu, poder, deidad u otra persona, y se encuentra asociado a movimientos estereotipados de tipo involuntario o a amnesia. Los ejemplos incluyen: amok (Indonesia), bebainan (Indonesia), latah (malasia), pibloktoq (Ártico), ataque de nervios (América Latina) y posesión (India). Este trastorno forma parte de prácticas re- Trastornos disociativos 503 © MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. ligiosas o culturales ampliamente aceptadas en la población (v. pág. 743 para los criterios de investigación). 5. Pérdida de conciencia, estupor o coma, no atribuibles a una enfermedad médica. 6. Pérdida de Ganser: en este trastorno el individuo da respuestas aproximadas a las preguntas (p. ej., 2 y 2 suman 5), y no hay asociación con amnesia disociativa o fuga disociativa.
