remisión espontánea de metástasis pulmonares

REMISIÓN ESPONTÁNEA DE METÁSTASIS
PULMONARES DE CARCINOMA RENAL TRAS
NEFRECTOMÍA CITORREDUCTORA
AUTOR PRINCIPAL
MARÍA DEL PILAR SOLÍS HERNÁNDEZ
HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS. ASTURIAS
COLABORADORES
MARÍA LUISA SÁNCHEZ LORENZO, LAURA FÁEZ GARCÍA, SARA FERNÁNDEZ ARROJO, CLARA IGLESIAS GÓMEZ
SUPERVISIÓN
EMILIO ESTEBAN GONZÁLEZ
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Varón de 71 años de edad, exminero. Alergias no conocidas. Hábitos tóxicos: exfumador hace 27 años
y hábito enólico moderado. Comorbilidades: EPOC, HTA controlada, tromboembolia pulmonar de
repetición (x2)e hipertrofia prostática benigna. Cirugías: facoexéresis bilateral + LIO y meniscectomía
de rodilla derecha.
A finales de 2013 inicia clínica de molestias abdominales inespecíficas, por lo que acude al Servicio de
Aparato Digestivo.
Exploración física
Masa palpable en el flanco derecho de consistencia pétrea pero móvil. IK 90%.
Pruebas complementarias
Se realizan las siguientes pruebas de imagen:
» TC (2/1/2014): masa renal derecha en la mitad inferior de 8 cm de diámetro máximo con
desflecamiento de la grasa renal y trombo tumoral en la vena renal que se introduce en la VCI.
Adenopatía hiliar izquierda y nódulo en el LII.
» Angio-TC de arterias pulmonares (20/3/2014): defecto de repleción en el origen de la arteria lobar
del LII con ramas segmentarias de pequeño calibre. En el LII se observa patrón de vidrio deslustrado
probablemente en relación con secuelas de tromboembolias previas.
» En el LSI se observa un nódulo de 16 mm. Adenopatías hiliares izquierdas y mediastínicas (máx.
19 mm).
» RM abdominal (27/3/2015): masa polilobulada en la mitad caudal del riñón derecho (8 x 7 x 7 cm)
con desflecamiento de la grasa peritumoral, necrosis central y trombo en el interior de la vena renal y de
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una vena polar inferior (vs. vena colateral) que se extiende por la VCI y se introduce 20 mm en la
aurícula derecha, compatible con carcinoma renal. No adenopatías retroperitoneales.
» Adenoma suprarrenal derecho de 20 x 16 mm. Hemangioma hepático de 8 mm en el segmento
V-VIII. Esplenomegalia de 13,5 cm. Páncreas normal.
» PET-TC: masa renal derecha en la mitad inferior de 8 cm de diámetro máximo con elevado
metabolismo glucídico y trombo tumoral en la vena renal que se introduce en la VCI hasta llegar a la
aurícula derecha. Nódulo hipermetabólico en el LII con adenopatías hipermetabólicas.
Histología:
» BAG adenopatía hiliar izquierda (8/5/2014): 10L metástasis de carcinoma renal.
Inmunohistoquímica: CD10 (+), CK8 (+), CK20 (-), CK7 (-) y TTF1 (-).
Diagnóstico
Carcinoma renal de células claras, pT3bN0M1 (pulmonar), estadio IV.
Tratamiento
Tras los estudios de imagen local y de extensión, aparece la lesión pulmonar en el LSI que plantea el
diagnóstico diferencial entre metástasis de carcinoma renal y un nuevo primario pulmonar.
La BAG dirigida confirma la metástasis de carcinoma renal.
El 26/5/2015 se procede a realizar una nefrectomía radical derecha y trombectomía con intención
citorreductora, que precisa la intervención conjunta de los Servicios de Urología y Cirugía Cardíaca.
» Anatomía Patológica: carcinoma renal de células claras, Fuhrman 3, que infiltra la cápsula y la
grasa perirrenal sin afectar a la fascia de gerota. Infiltra la pelvis renal y la vena renal. No hay afectación
ganglionar. Riñón no neoplásico sin cambios relevantes.
El postoperatorio transcurre con shock séptico, que prolonga su estancia intrahospitalaria, pero
finalmente es dado de alta con buen estado general.
Evolución
Tras la intervención, el paciente presenta cifras de tensión arterial normales, por lo que se retiran los
IECA que precisaba para su control. Es remitido a consultas de Oncología Médica en junio de 2014, y
se clasifica como un paciente de intermedio pronóstico.
Inicialmente, dado el postoperatorio tórpido, se decide vigilancia y decisión ulterior de inicio de ITK.
El paciente sigue revisiones periódicas con controles de radiografía simple sin cambios, permanece
asintomático y con buena calidad de vida.
» TC toracoabdominal (28/10/2014): disminución del 50% del nódulo pulmonar en el LSI situado
probablemente en la língula (de 18 a 9 mm), así como de las adenopatías hiliares (de 19 a 9,6 mm). No
se observan nuevos nódulos pulmonares. No adenopatías retroperitoneales ni pélvicas. Cambios
postquirúrgicos. Resto sin cambios.
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Ante la remisión espontánea de las lesiones pulmonares, se decide el manejo expectante con vigilancia
estrecha. El último control de imagen realizado en enero de 2015 confirma la respuesta pulmonar
mantenida.
El paciente se encuentra en actitud de vigilancia.
Discusión
Aproximadamente un tercio de los casos de CCR desarrollarán metástasis, siendo la mediana de
supervivencia global de 12 meses si no se trata, y solo el 10% alcanza los 5 años.
La remisión espontánea de lesiones de cáncer de células renales (CCR) es un fenómeno bien descrito,
aunque raro, y cuyo mecanismo sigue siendo desconocido.
Se define remisión espontánea como la desaparición total o parcial de las lesiones tumorales en
ausencia de intervención, pudiendo clasificarse como remisión del primario, de las metástasis, remisión
prolongada o metástasis retardadas. Se estima que se produce en el 0,4-4% de los casos. El primer
caso fue descrito en 1928 por Bumpus.
Janiszewska y colaboradores publicaron en 2013 una revisión de 59 casos, donde describen que la
mayoría de las remisiones se observa en las metástasis pulmonares y tras nefrectomía o embolización
del tumor primario1.
Los casos de remisión del primario a menudo aparecen tras un daño en el tejido tumoral, tal como
hemorragia o embolismo, secundario o no a biopsia, observándose histológicamente signos de remisión
con fibrosis, hialinización, calcificación u osificación2.
Es de destacar que muchos de los casos descritos no cuentan con confirmación histológica. Nuestro
caso, a fin de procurar un tratamiento curativo para dos posibles tumores primarios, cuenta con
anatomía patológica que reafirma el diagnóstico de metástasis pulmonares y no solo un falso positivo
radiológico en coexistencia con un TEP.
Una de las hipótesis de este fenómeno es que tras la nefrectomía ya no se secretan sustancias
antiapoptóticas o que favorezcan el desarrollo del cáncer, permitiendo incluso al sistema inmunitario
defenderse al reducirse la carga de antígenos tumorales. El daño tisular producido por una biopsia o
por la nefrectomía misma puede dar lugar a una diseminación tumoral que se traduce en una mayor
presentación antigénica con activación inmunitaria secundaria, permitiendo una respuesta antitumoral
efectiva. Asimismo, se ha postulado que los cambios pueden producirse por la activación de la
inmunidad humoral seguida o no a un daño (fiebre, infección, cirugía)3.
Con el auge de las terapias inmunológicas, es importante destacar los casos descritos de remisión
espontánea de CCR en el contexto de enfermedades autoinmunes, como es el caso de un paciente con
psoriasis que tras la nefrectomía experimentó la remisión de las lesiones pulmonares coincidiendo con
un brote de psoriasis4.
Por otro lado, este caso demuestra la importancia que tiene la nefrectomía incluso en pacientes con
enfermedad diseminada. Heng y colaboradores en 2014 publicaron un estudio retrospectivo con 1.658
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pacientes, a 982 de los cuales se les practicó una nefrectomía. Sus resultados apoyan esta práctica,
con una supervicencia global de 20,6 frente a 9,5 meses (p < 0,0001) y una HR de 0,68 (IC 95%
0,52-0,69; p < 0,001) para mortalidad. Además, aportan datos útiles para seleccionar a quienes se
beneficiarían de esta intervención, obteniéndose mejores resultados para los pacientes de intermedio o
buen pronóstico, no observándose beneficio para aquellos con más de 4 puntos en la escala de riesgo
IMDC (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium)5.
Bibliografía
1. Janiszewska AD, Poletajew S, Wasiutyski A.. Spontaneous regression of renal cell carcinoma. .
[Internet] Polonia. Contemporary oncology Wspóczesna onkologia, 2013 [Disponibilidad: Contemp
Oncol (Pozn). 2013;17(2):123-7. ]
2. Dickerson EC, Davenport MS, Liu PS. . Spontaneous regression of primary renal cell carcinoma
following image-guided percutaneous biopsy. . [Internet] Nueva York, EUA. Clinical Imaging: Journal of
computed tomography. ELSEVIER, 2015 [Disponibilidad: Clinical Imaging 39 (2015) 520?524]
3. De Riese W, Goldenberg K, Allhoff E, Stief C, Schlick R, Liedke S, Jonas U.. Metastatic renal cell
carcinoma (RCC): spontaneous regression, long-term survival and late recurrence. [Internet] Holanda.
International urology and nephrology. SPRINGER, 1991 [Disponibilidad: Int Urol Nephrol.
1991;23(1):13-25.]
4. Melichar B, Vanecková J, Morávek P, Urminská H, Podhola M.. Spontaneous regression of renal cell
carcinoma lung metastases in a patient with psoriasis. [Internet] Londres, Reino Unido. European
Organization for Research on Treatment of Cancer Education Branch, 2009 [Disponibilidad: Acta Oncol
2009; 48: 925-7.]
5. Heng DY, Wells JC, Rini BI, Beuselinck B, Lee JL, Knox JJ, et al. . Cytoreductive nephrectomy in
patients with synchronous metastases from renal cell carcinoma: results from the International
Metastatic Renal Cell Car. [Internet] Suiza. European Association of Urology. ELSEVIER, 2014
[Disponibilidad: Eur Urol. 2014 Oct;66(4):704-10. ]
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Figura 1: Imagen 1. La TC basal muestra la masa renal derecha con un trombo tumoral en la VCI, así
como adenopatías hiliares izquierdas y un nódulo pulmonar en el LII.
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Figura 2: Imagen 2. La PET prequirúrgica descarta otra afectación a distancia que no sea la pulmonar e hiliar izquierda.
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Figura 3: Imagen 3. La imagen vertical muestra la involución progresiva con al menos una respuesta parcial radiológica tras
únicamente cirugía del primario, sin recibir tratamiento sistémico alguno.
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