historial medico - Care N Cure Dental

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HISTORIAL MEDICO
Fecha:
Informacitin del Paciente
Initial
Nombre
Nombre del paclente: Apeilido
Seto: U D F 0
Edad
Fecha de nacimiento
SI el paciente es menor, use el nombre del padre o guardian
Iniormaclon de is persona responsable
Estado marital
initial
Nombre
Ciudad
APellidb
Direccien
NOrnere de kende de conducir
NOrnero de seguro social
Relackn al pacieme
Empleador
Zona Postal
Estado
Telefono (case)
Fecha de naclmlento
(trabsio)
NOmero de albs empleado
Occupacidn
Numbre/direccidn/teleforto del parierde mas cercano que no viva con Ud.
Coma escuch6 acerca de nosotros? Favor de marcar deb*:
❑ Piginas Arnarillas
❑ Amigo / Parlente
❑ Estaclon de radio-Cual?
❑ Anunclon de cartelera
❑ Empleador
❑ Periedito-Gust?
❑ Letrero
CupOn par coma
O
❑ Feria de Salud / Examinacion
O Comerclal de televisIdn-Cull estacion?
Otros
Razdn por u cual nos vistta hoy
Razdn
Fecha de la uttima visits dental
Ha tenido aiguna vez una experiencia en alguna olkIna de dentist= que nos qulera relatar?
SI 0
NO 0
SI, la respuesta is si, par favor expliouenos
SI 0 NO ❑
Esti Ud. Aprenstvo al tratamlento dental?
Is sangran la encias o las siente irrttadas o senstras? SI 0 NO ❑
SI ❑ NO ❑
Esti descontento con la aparlencia de sus dientes?
SI is est pare que condlcidn medica?
Estin sus dientes sensitivos al calor, frlo, dukes, oration? SI 0 NO 0
Ilene dientes descokrados qua le molestan?
SI 0 NO 0
Si 0 NO 0
Esti siendo tratado par un medico en este momenta?
El nombre y direccidn de su medico(s) is
Oue medicines esti tornando en este momenta?
SI is muter este embarazada?
SI 0
NO 0
Por cuanto tiempo?
Marque cualqulera quo hays tenldo o tenga en este momento:
0
❑
0
❑
❑
❑
❑
❑ Alta presion sanguinea
❑
Enfermeded venerea
❑
0 Anemia
❑
❑ Enflame
Nervlosidad
❑ Reumattsmo
0
❑ Sida
O Entermedad de las celutas rajas en
Entermedad del corazdn
Sonidos del corazdn irregulares
fibre escartata
Ukeras
Alergias
Artrttls
Dolor en las quljadas
Se le manta la plel ficilmente
0 Heim reurnitica
Entermedad de Is sangre
Marcador de tatidos del corazOn
Problems de los Manes
Tuberculosis
Entermedad de la *aide
Medicine con cortlzona
Epatitls
la sangre
0 Nabobs
❑ Eollepsia
0 Asma
0 Cancer, Leucemla
0 Glaucoma
Emoltlia
❑ Osteoporosis
Marque cualqulera de las slgulentes medicines a las que Ud. as alerglco:
O Aspirinas
• Yodo
0 Drags de sulfa
❑ Anestecla local
0 Codeine u Oros narcolices
0 Peninciiina u otros antibidticos
0 Sedattvos, barbitilricos o pastillas pare dorrnir
❑ Otros
A mi menor conoclmiento, Wastes anteriores respuestas son den= y conectas. SI en algOn momenta yo tango algOn cambia en ml salud o *tin
cambio en las medicines que yo Como, yo k informare a ml dentista en la prdxima cita.
Firma del padente / Padre / Guardian
MEDICAL HISTORY UPDATED:
DR!!
DR.
D411
DR.
DATE
Forma de Consentimiento Legal a la Privacidad del Paciente
Con numero de seguro Social
Yo
. Autoriza a Care N Cure Dental
Fecha de Nacimiento
Asociados L.P. a otorgar information sobre mi tratamiento Medico-dental, incluyendo mi
historial medico-dental, reportes fisicos, diagnosticos, radiograficos asi como reportes
de laboratorio. Se incluira cualquier tipo de information acerca de alguna dependencia
quimica, abuso de alcohol, enfermedades infecciosas como el SIDA, virus del HIV. Se
incluira los progresos en mi tratamento y opiniones relevantes acerca del Diagnostico y
reportes post- operator ya sean de tipo patolagico y radiografico (esto include menores
de edad a mi cuidado) Opiniones y documentos relevantes al pasado, presente y futuro
de mi condicion fisica.
Esta forma es con el proposito de authorizar y obtener tratamiento madico-dental o
pago por servicious documento legal.
Al firmar esta forma doy mi authorizing a Care N Cure Dental
que de acceso a information de mi tratamiento medico-dental a cualqier entidad Medica
o Gubernamental que lo requiera.
Entiendo que tengo el derecho a reviser el Consentimiento a la Privacidad otoragado a
Care N Cure Dental pedir resticciones, que tengo derecho a analizar conquerpeticion de
mi historial medico-dental y a revocar o restrngir esta forma en el futuro.
Firmado el dia
, mes de
20
Firma de Authorizacion
Nombre (por favor imprima)
Nombre del paciente
FAVOR INDICAR RESTICCIONES
09
Care
()cure
DENTAL
Care N Cure Dental PLLC
1901 Northwest Hwy, Suite 103
Garland, TX 75041
(469) 298 - 3892
Insurance Payment Agreement
understand that Care N Cure is accepting my
insurance as payment for my/our dental services. However, i will be responsible
for any services that my insurance does not pay.
Signed:
Witness:
Date:
Care N Cure Dental PLLC
1901 Northwest Hwy, Suite 103
Garland, TX 75041
(469) 298 - 3892
Acuerdo de pago por aseguranza
entiendo que Care N Cure esta
Yo,
acceptando mi aseguranza como un tipo de pago para mi / nuestros servicios.
Yo sere responsable por qualquier servicio del cual mi aseguranza no se haga
responsable.
Firma:
Testigo:
Fecha: