Neumomediastino y dan˜o alveolar difuso. Afeccio´n pulmonar

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Reumatol Clin. 2009;5(2):76–79
www.reumatologiaclinica.org
Caso clı́nico
Neumomediastino y daño alveolar difuso. Afección pulmonar
severa por dermatomiositis
Juan Ramón de Dios a,, Ana Julia López de Goikoetxea a, Juan Carlos Vesga a,
Laura Tomás b, Vanesa Zorrilla b y Jose Luis Lobo b
a
b
Servicio de Reumatologı́a, Hospital de Txagorritxu, Vitoria, Álava, España
Servicio de Neumologı́a, Hospital de Txagorritxu, Vitoria, Álava, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı́culo:
Recibido el 11 de marzo de 2008
Aceptado el 3 de septiembre de 2008
Presentamos el caso de un varón de 36 años con dermatomiositis de reciente comienzo, que desarrolló
neumomediastino y enfisema subcutáneo masivo al inicio de una neumopatı́a intersticial progresiva y
severa. En el momento del diagnóstico no habı́a imágenes parenquimatosas quı́sticas evidentes; sin
embargo, la broncoscopia permitió evidenciar una lesión endobronquial de aspecto necrótico que se
consideró como probable origen de la fuga aérea. El paciente se trató con corticoides a dosis altas,
ciclofosfamida y ciclosporina A, con resolución del neumomediastino y del enfisema subcutáneo. Con el
tratamiento se observó una mejorı́a progresiva de la afección parenquimatosa pulmonar y de la
insuficiencia respiratoria, lo que permitió la disminución progresiva de los corticoides.
& 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Dermatomiositis
Neumomediastino
Enfisema subcutáneo
Pneumomediastinum and diffuse alveolar
pneumopathy due to dermatomyositis
pain.
Severe
interstitial
A B S T R A C T
Keywords:
Dermatomyositis
Pneumomediastinum
Subcutaneous emphysema
We have recently observed the case of a 36-year-old man with dermatomyositis of recent onset, who
developed masive pneumomediastinum and subcutaneous emphysema at the onset of a progresive and
severe pulmonary disease. Although there were no sign of parenchymal cysts, after the bronchoscopy it
was possible to observe endobronchial necrotic injury which was considered as the likely source of the air
leak. He was treated with high dose of corticosteroids, cyclophosphamide and cyclosporin A which resulted
in the disappearance of the pneumomediastinum and subcutaneous emphysema and the progressive
improvement of both parenchymal lung disease and respiratory insufficiency, enabled us to progressively
taper the dose of corticosteroids.
& 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El neumomediastino espontáneo (NE) es una entidad clı́nica de
origen desconocido y evolución benigna que afecta a individuos
jóvenes. Habitualmente se resuelve en pocos dı́as con tratamiento
conservador. En ocasiones se produce una rotura alveolar como
resultado de la afección parenquimatosa periférica en enfermedades intersticiales que producen panalización periférica, como es
el caso de la dermatomiositis, muchas veces en su forma
amiopática. La afección pulmonar en estos casos suele ser
especialmente grave, con una elevada mortalidad que sólo
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.R. de Dios).
disminuye si se instaura tratamiento inmunosupresor potente
de forma temprana.
Caso clı́nico
Varón de 36 años, sin antecedentes de interés, que comienza
con fiebre, lesiones cutáneas eritemato-descamativas en cara,
cuero cabelludo, manos y codos, alopecia y debilidad con pérdida
de peso importantes. Las determinaciones de laboratorio mostraron: hemograma normal. Velocidad de sedimentación globular,
20 mm primera hora (normal, 0–10). Las determinaciones bioquı́micas que incluyeron creatincinasa (CPK), lactato deshidrogenasa
(LDH), aldolasa, THS, proteinograma, inmunoglobulinas, complemento, marcadores tumorales, PCR, pruebas de coagulación y orina
fueron normales. El estudio inmunológico mostró: ANA+ 1/320.
1699-258X/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.reuma.2008.09.002
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Las demás determinaciones, que incluyeron anti-ADN, ENA,
AMA, ASMA, ANCA, factor reumatoide y anticardiolipina, fueron
negativas.
El paciente fue diagnosticado de lupus eritematoso sistémico
(LES) y se inició tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg/8 h y
prednisona 30 mg diarios, con lo que experimentó una mejora de
las lesiones cutáneas en cara y cuero cabelludo, la alopecia y el
sı́ndrome constitucional.
Seis meses después acude a urgencias por presentar disfonı́a,
aumento del perı́metro del cuello y sensación de crepitación. No
referı́a antecedente traumático, ni otros sı́ntomas respiratorios o
digestivos. A la exploración fı́sica presentaba: febrı́cula (37,5 1C);
frecuencia cardı́aca, 105 lat/min; frecuencia respiratoria y presión
arterial (PA) normales. La pulsioximetrı́a mostró una saturación de
oxı́geno normal. No se evidenció acropaquias ni signos de
vasculopatı́a cutánea. Se objetivaron lesiones cutáneas compatibles con pápulas de Gottron en manos y codos y enfisema
subcutáneo en cara, cuello, tronco y extremidades superiores. El
resto de la exploración fı́sica por aparatos no mostró alteraciones.
Se le realizó radiografı́a de tórax y tomografı́a computarizada (TC)
toraco-abdominal, que evidenciaron neumomediastino, neumorraquis, extenso enfisema subcutáneo, pequeño neumotórax
bilateral apical y afección parenquimatosa pulmonar bilateral
tenue de distribución periférica (fig. 1). Se realizaron, además,
esofagograma, broncoscopia, electrocardiograma y ecocardiograma que no mostraron alteraciones. No se realizó estudio funcional
respiratorio por el riesgo que suponı́an las maniobras de
hiperpresión torácica. Una resonancia magnética (RM) de pelvis
y muslos mostró lı́quido perifascial bilateral, simétrico, que
afectaba a los semimembranosos, vastos laterales y rectos anteriores sin evidenciarse edema muscular. El electromiograma
(EMG) constató actividad espontánea esporádica y potenciales
de unidad motora de aspecto miopático en la musculatura
proximal de las extremidades superiores e inferiores.
Se inició tratamiento conservador con 30 mg de prednisona en
pauta descendente. Al reducir la dosis de prednisona a 15 mg/dı́a,
el enfisema subcutáneo y la fiebre (38,5–39 1C) aumentaron, y se
produjo un deterioro gasométrico progresivo que precisó oxigenoterapia con FiO2 elevadas. Una nueva TC torácica puso de
manifiesto un extenso enfisema mediastı́nico, subcutáneo, subpleural y cervical, fibrosis pulmonar y áreas parenquimatosas en
vidrio deslustrado en el lóbulo inferior izquierdo. Se realizó la
búsqueda de posibles focos infecciosos que resultó negativa. Se
practicó una broncoscopia que evidenció una lesión de aspecto
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Figura 2. Neumopatı́a intersticial con panalización bilateral.
necrótico en el bronquio intermediario. Esta lesión se consideró
como posible origen del neumomediastino.
Se trató al paciente con oxigenoterapia y antibioterapia de
amplio espectro (piperacilina-tazobactam y claritromicina) sin
mejorı́a de la fiebre. Con el diagnóstico de dermatomiositis con
neumomediastino espontáneo secundario a afección intersticial
pulmonar y tras descartar infección concomitante, se inició
tratamiento con corticosteroides (3 pulsos de 1.000 mg de
metilprednisolona y seguido de 2 mg/kg/dı́a de prednisona), y
ciclofosfamida (CFM) intravenosa a dosis de 750 mg/m2 (6 pulsos
mensualmente y luego 6 pulsos trimestralmente). Se realizó,
además, profilaxis para Pneumocystis carinii. A los 2 meses, tras
una mejora clı́nica y radiológica inicial, reaparece la fiebre y se
produce un empeoramiento radiológico y gasométrico, por lo que
se añade al tratamiento ciclosporina A (CyA) a dosis de 5 mg/kg/
dı́a. Al cabo de 1 mes de iniciar el tratamiento combinado, el
paciente experimenta una mejorı́a lenta, pero progresiva, tanto
clı́nica como radiológica, con desaparición del enfisema y del
neumomediastino, ası́ como de las lesiones cutáneas y de la
clı́nica de debilidad muscular.
Tras 9 meses de tratamiento inmunosupresor (CFM en pulsos
trimestrales, CyA a dosis de 5 mg/kg/dı́a y corticoides en pauta
descendente), no recidivó el neumomediastino, el paciente
permaneció estable y recuperó su capacidad para deambular. La
gasometrı́a arterial basal mostró PO2 de 60 mmHg y PCO2 de
37 mmHg, con saturación de oxı́geno del 91%. Las pruebas de
función respiratoria mostraron un patrón restrictivo con disminución de la difusión pulmonar de oxı́geno. En la TC persistió una
amplia panalización bilateral (fig. 2), con la desaparición de las
lesiones en vidrio deslustrado. Dadas la gravedad de la alteración
funcional respiratoria residual y la estabilidad de las imágenes
radiológicas, se remitió al paciente a su hospital de referencia para
valorar trasplante pulmonar.
Discusión
Figura 1. Neumonediastino con extenso enfisema.
El neumomediastino espontáneo es una entidad clı́nica de
origen desconocido y de evolución benigna que afecta a
individuos jóvenes y se resuelve en pocos dı́as con tratamiento
conservador. La causa más probable es por la rotura de las paredes
alveolares causadas por maniobras de hiperpresión torácica, con
la consiguiente salida de aire al intersticio y posterior disección
centrı́peta a lo largo de las vainas broncovasculares hasta llegar al
mediastino a través del hilio.
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En ocasiones, la rotura alveolar puede producirse en el seno de
una crisis asmática, o como resultado de la afectación parenquimatosa periférica de procesos intersticiales inflamatorios que
producen panalización. Entre estos últimos casos, se ha descrito
una llamativa asociación con la dermatomiositis-polimiositis, que
en algunos casos, además, se acompaña de lesiones traqueobronquiales necrosantes de naturaleza vasculı́tica cuya perforación
podrı́a ser el origen de la fuga aérea al mediastino1.
La dermatomiositis es una conectivopatı́a con afectación
predominante de piel y músculo, aunque el pulmón se afecta en
un 5–40% de los casos1,2, en forma de enfermedad intersticial
pulmonar (EIP)3,4, con cuatro formas clı́nicas en las que subyace
una alteración histológica distinta:
Tabla 1
Recomendación actual del tratamiento de la enfermedad intersticial pulmonar
Curso clı́nico
Localizada. No progresiva.
Asintomática
Curso crónico
Curso agudo o subagudo
(incluido exacerbación
aguda de NI crónica)
Curso agudo o sugagudo
Asintomática, descubierta únicamente por los estudios radiográficos o funcionales.
Neumonı́a organizada criptogenética (NOC).
Neumopatı́a intersticial de lenta progresión con ocasionales
episodios de exacerbación aguda. El cuadro histológico que
subyace suele ser la neumonı́a intersticial no especı́fica (NINE).
Neumonı́a intersticial aguda-subaguda, con deterioro rápidamente progresivo, que habitualmente exhibe en la biopsia un
patrón de daño alveolar difuso (DAD).
El neumomediastino espontáneo es una rara complicación de la
dermatomiositis4, con una incidencia de 2/100.000, pero acompaña con frecuencia a los casos de mayor agresividad clı́nica. En el
88% de los casos se presenta en personas menores de 40
años y ocasionalmente se complica con neumotórax espontáneo5.
Se ha descrito un perfil de paciente de riesgo para la aparición de
NE. El paciente tipo serı́a un individuo joven1, con enfermedad
de reciente comienzo2, enfermedad intersticial pulmonar7,
vasculopatı́a cutánea (infarto periungueal, lesiones erosivas/
ulcerativas en pulpejos de dedos)1, leve o nula elevación de
CPK6, y que recibe tratamiento esteroideo1,7. En nuestro paciente,
exceptuando la vasculopatı́a cutánea, se cumplı́an los otros
factores de riesgo.
La presencia de anti-Jo-1 aumenta el riesgo de neumopatı́a
intersticial en pacientes con dermatomiositis. Este anticuerpo está
presente en el 20% de dermatomiositis y en el 70% de los pacientes
con neumopatı́a intersticial; habitualmente es negativo en
dermatomiositis amiopáticas, incluso si presentan neumopatı́a
intersticial. Otros potenciales marcadores de neumopatı́a intersticial en pacientes con dermatomiositis son KL-6, anti-ADAM 10,
proteı́na D del surfactante sérico y PL1213.
Se ha propuesto que la aparición de NE podrı́a deberse a un
hipotético debilitamiento del tejido intersticial pulmonar debido
al tratamiento con corticosteroides7, aunque para la mayorı́a de
los autores la verdadera causa serı́a la gravedad de la propia
afección intersticial. De cualquier manera, la ausencia de tal
afección en algunos casos de NE obliga a plantear otras hipótesis
patogénicas1,6,8, entre las que estarı́a la perforación de las lesiones
necróticas traqueobronquiales de naturaleza vasculı́tica antes
comentada1,2.
El manejo terapéutico de los casos de dermatomiositispolimiositis con afección pulmonar varı́a según su gravedad. La
decisión de tratamiento debe basarse siempre en la extensión y la
velocidad de progresión de la enfermedad.
En el caso de una neumopatı́a intersticial localizada, no
progresiva y asintomática, se debe posponer el tratamiento.
En el caso de una neumopatı́a intersticial de curso crónico con
histologı́a de neumonı́a intersticial usual (NIU), se aconseja, según
la normativa ATS/ESR9, tratamiento con prednisona 0,5 mg/kg/dı́a
y azatioprina 1–2 mg/kg/dı́a o ciclofosfamida (aunque también se
puede ensayar con ciclosporina A o tacrolimus).
Histologı́a
Tratamiento
Posponer
NIU
NOC (o
sospecha por
TACAR)
DAD
NINE
(predominio
celular)
NINE
(predominio
fibrosis)
Según normativa ATS/ERS.
Prednisona 0,5 mg/kg/dı́a+AZA
1–2 mg/kg/dı́a o CFM (se puede
ensayar CyA o tacrolimus)
Corticoides a altas dosis
Corticoides a altas dosis+CFM
en pulsos iv+CyA o tacrolimus
Corticoides a altas dosis+CyA o
tacrolimus+CFM si no responde
Corticoides a altas dosis+pulsos
de CFM+CyA si no responde
ATS: American Thoracic Society; AZA: azatioprina; CFM: ciclofosfamida; CyA:
ciclosporina A; DAD: daño alveolar difuso; NINE: neumonı́a intersticial no
especı́fica; NIU: neumonı́a intersticial usual; NOC: neumonı́a organizada criptogenética; TACAR: tomografı́a computarizada de alta resolución.
Una vez que se combinan CFM y CyA, las dosis de corticoides deben
disminuirse tan pronto como sea posible para reducir el riesgo de complicaciones
infecciosas graves.
En el caso de una neumopatı́a intersticial de curso agudosubagudo con histologı́a de NINE (predominio celular) el tratamiento aconsejado es corticoides a dosis altas, ciclosporina A o
tacrolimus y ciclofosfamida (si no responde a los anteriores).
En el caso de una neumopatı́a intersticial de curso agudosubagudo con histologı́a de NINE (predominio de fibrosis) el
tratamiento aconsejado es corticoides a dosis altas, pulsos de
ciclofosfamida y ciclosporina A (si no responde a los anteriores).
En el caso de una neumopatı́a intersticial de curso agudosubagudo con histologı́a de NOC el tratamiento aconsejado es
corticoides a dosis altas.
En el caso de una neumopatı́a intersticial de curso agudosubagudo con histologı́a de DAD el tratamiento aconsejado es
corticoides a dosis altas, pulsos de ciclofosfamida y ciclosporina A
o tacrolimus.
Una vez que se combinan ciclofosfamida y ciclosporina A, las
dosis de corticoides deben disminuirse tan pronto como sea
posible para reducir el riesgo de complicaciones infecciosas
graves. La recomendación actual de tratamiento se resume en la
tabla 1.
La experiencia de los casos de dermatomiositis que cursan con
NE es escasa, se han descrito 42 casos1,2,9,12 tratados con
esteroides a dosis altas, solos (22 pacientes con una mortalidad
450%) o en combinación con diversas pautas inmunosupresoras,
con las que la evolución parece ser claramente mejor.
Conclusiones
La aparición de NE en un paciente portador de una colagenopatı́a debe alertar siempre la posibilidad de dermatomiositis con
afección parenquimatosa pulmonar grave. A pesar del escaso
número de casos descritos, y que en otros estudios la evolución es
favorable4, dado el mal pronóstico de los pacientes con dermatomiositis, neumopatı́a intersticial y neumomediastino9,10, se
recomienda un control de la actividad de la enfermedad con
tratamiento inmunosupresor intenso y precoz, en este caso CFM
intravenoso y CyA vı́a oral, tras descartar causas infecciosas, y
reducción progresiva de los corticoides. El tratamiento en este
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caso ha sido eficaz, con resolución del neumomediastino en 3
meses y mejora clı́nica a los 5 meses, lo que corrobora los
resultados de otros estudios10,11.
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