Ultrasonido abdominal en la valoración de hernias

Dr. Luis E. Villalobos Ramírez
México, D.F.
Ultrasonido abdominal en la valoración de hernias
Es importante poseer un buen conocimiento de la compleja anatomía de la
pared abdominal, sobre todo de la ingle, para comprender los mecanismos de
formación de las hernias y de esta manera comprender la manifestación
ecográfica de las mismas. Las hernias están relacionadas con la existencia de
una zona débil de la pared y los procedimientos quirúrgicos van relacionados a
resolver esta deficiencia. El uso combinado de los transductores convexos y
lineales pueden proporcionar información útil en el diagnóstico de las hernias,
sn embargo la exploración debe ser acuciosa y realizada en forma dinámica
con maniobras de esfuerzo e incluso, en ocasiones, con el paciente de pie.
En cuanto a las hernias inguinales, estas son secundarias a una debilidad
constitucional relacionada con la adopción de la posición de pie y en el caso de
los varones con el paso del cordón espermático. La posición de pie tiene como
consecuencia un estiramiento transversal y longitudinal de los músculos de
esta región, debido al ensachamiento de la pelvis ósea y la extensión del muslo
con respecto a la pelvis, persistiendo una fascia delgada que es aún más débil
en el varón debido al paso del cordón espermático, consecuencia de la
migración del testículo. El cordón espermático atraviesa la pared abdominal por
una hendidura situada entre los diferentes parietales, el conducto inguinal
(canalis inguinalis), que tiene una dirección oblicua de afuera adentro, de atrás
adelante y de arriba abajo.
El marco sólido de la ingle está constituido por fuera por el músculo psoasiliaco, el cual a su vez está formado por el psoas mayor y el iliaco, recubiertos
por una aponeurosis resistente, la fascia iliaca; por dentro por la terminación
del músculo recto mayor sobre el pubis y por abajo por la cresta pectínea,
cubierta por el ligamento de Cooper. A su vez el plano músculo aponeurótico
está constituido por los tres músculos laterales de la pared abdominal: el
músculo oblicuo mayor, el músculo oblicuo menor y el músculofascial profundo.
La zona de debilidad inguinal es una zona de forma oval, su borde superior
corresponde al borde inferior de la aponeurosis del músculo transverso y su
borde inferior a la cintilla iliopúbica (ligamento inguinal). Esta última es un
engrosamiento de la fascia, en forma de cinta delgada y angosta,
aproximadamente paralela a la arcada crural, que pasa por la cara anterior de
los vasos femorales, extendiéndose de la fascia iliaca por fuera a la terminación
del músculo recto por dentro. El extremo interno de la zona de debilidad
inguinal es redondeado por dentro a la altura del ligamento de Henle, que en
realidad corresponde a la unión de las fibras de terminación inferior de la
aponeurosis del músculo transverso y la cintilla iliopúbica. La zona de debilidad
inguinal abarca el anillo inguinal profundo, localización de las hernias indirectas
y la zona de debilidad interna, localización de las hernias directas. La zona de
debilidad crural es un orificio aproximadamente triangular, situado entre el
borde interno de la vena femoral por fuera, el ligamento de Cooper por detrás y
la cintilla iliopúbica por delante. Este orificio conduce al conducto crural y
permite el paso de las hernias crurales del abdomen hacia el muslo y estas
referencias anatómicas son de utilidad al momento de identificar una protrusión
anormal del contenido abdominal. Los vasos femorales están rodeados por una
vaina vascular en continuidad con la fascia transversalis. El conducto crural
corresponde al espacio situado entre el borde interno de la vena femoral y la
vaina vascular. Es un espacio virtual, cónico, con vértice inferior de alrededor
de 2cm de largo, que tiene tejido conjuntivo y vasos linfaticos. El anillo crural
corresponde a la base del conducto, mide entre 8 y 27 mm transversalmente y
entre 9 y 19 mm en sentido sagital. Entre los distintos tipos de hernia se
encuentran las hernias inguinales, que su vez presentan tres tipos: las hernias
oblicuas externas o indirectas, las más frecuentes, representando el 65% de las
hernias en el hombre adulto y están constituidas por un saco peritoneal que se
exterioriza por la fosa inguinal externa, por fuera de los vasos epigástricos, la
mayoría de las veces el saco es intrafunicular y corresponde a la persistencia
del proceso vaginal Se desarrolla en dedo de guante dentro de la fascia
cremastérica siguiendo el trayecto oblicuo del cordón espermático. Su longitud
es variable, puede sobrepasar el anillo inguinal superficial y llegar al escroto.
Puede existir lipomas más o menos desarrollados alrededor del saco. Estos
lipomas, a veces voluminosos, pueden constituir la mayor parte de la hernia,
que comprende entonces un saco pequeño, siendo a veces difícil distinguir con
ultrasonido el lipoma del saco herniario que contiene sólo mesenterio, debido a
la igualdad en la ecogenicidad. En las hernias recientes, el cuello herniario es
de calibre reducido y se encuentra a la altura del anillo inguinal profundo. En
las hernias voluminosas antiguas, el anillo inguinal profundo está ensanchado y
los vasos epigástricos se encuentran desplazados hacia atrás. El
ensanchamiento del anillo puede invadir la pared posterior que entonces se
destruye en mayor o menor grado. El peritoneo parietal de la fosa iliaca puede
deslizarse a través del anillo herniario, arrastrando consigo al colon adyacente,
lo que sería entonces una hernia por deslizamiento. La vejiga también puede
estar adherida a la parte interna del saco, por lo que es importante durante la
exploración ecográfica visualizar este órgano y consignar si presenta
retracciones anormales.
Las hernias directas se exteriorizan por la fosita inguinal media, por dentro de
los vasos epigástricos. El saco suele ser más ancho que profundo, y
corresponde a un aflojamiento extenso de la fascia transversal a la altura de la
fosita inguinal media. Las hernias oblicuas internas se localizan a la altura de la
fosita inguinal interna, por dentro de la arteria umbilical y se exteriorizan en el
ángulo interno del conducto inguinal, siendo excepcionales.
Las hernias frecuentemente se asocian entre sí, así que si durante una
exploración ultrasonográfica se identifica un defecto, es conveniente investigar
con las referencias anatómicas si existe alguna hernia agregada. Una hernia
indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de la fascia transversales
por dentro de los vasos epigástricos, que traduce su debilidad. También puede
asociarse a un verdadero saco directo por dentro de los vasos epigástricos,
constituyendo una hernia mixta, bilocular, (en pantalón). Una hernia crural
puede estar asociada a una hernia inguinal, cualquiera que sea su tipo.
Dentro de las hernias crurales, las cuales son más raras que las inguinales, son
más frecuentes en el sexo femenino. Salen por la vaina exterior de los vasos
femorales que prolonga la fascia transversales en el muslo. Esta vaina es
normalmente muy ajustada alrededor de los vasos femorales, salvo en la cara
interna de la vena femoral donde se desarrollan las hernias crurales comunes.
El saco se exterioriza a través del anillo crural, por debajo de la arcada crural y
por dentro de la vena femoral. Por lo general es pequeña, con cuello reducido,
localizado por debajo de la fascia cribiforme. Una de las complicaciones de las
hernias inguinales es la estrangulación que representa la constricción del
contenido herniario por el cuello del saco herniario. Ocurre en el 8-10 % de las
hernias. La estrangulación es diez veces más frecuente en las hernias crurales
que las hernias inguinales. La hernia estrangulada es una urgencia quirúrgica y
el retraso en la intervención conlleva un riesgo vital.
La hernia umbilical del adulto a diferencia que la del niño no tiene una
tendencia espontánea a la regresión y por lo tanto debe ser corregida
quirúrgicamente considerando el alto riesgo que tiene de estrangulamiento. Se
considera que se encuentra en tercera posición entre las hernias de adultos.
Más frecuente en mujeres debido a los embarazos. El ombligo es la cicatriz
parietal dejada por la inserción del cordón, está constituida por un anillo fibroso
tapizado en profundidad por el tejido subperitoneal y el peritoneo y recubierto
en superficie por tegumentos. El anillo umbilical constituye un punto débil de la
línea alba. De pequeño tamaño al comienzo, al dejar pasar la grasa
subperitoneal a través del anillo, la cual puede ser visualizada fácilmente con
un transductor lineal. Esta hernia va aumentando poco a poco de volumen
hasta constituir una hernia umbilical voluminosa. El saco peritoneal suele estar
tabicado por adherencias con el contenido haciéndolo poco reductible, lo que
explica la frecuencia de accidentes oclusivos. Puede contener desde epiplón y
cualquier segmento del tubo digestivo.
Las hernias de Spieghel (hernias ventrales laterales o anterolaterales)
aparecen en la línea o fascia semilunar formada por el borde externo del
músculo recto, por la unión de aponeurosis y músculos grandes. Esta línea va
del borde anterior del 9º cartílago costal al pubis. Se observan en su mayoría
por debajo del nivel del ombligo a causa de una deshiscencia de la aponeurosis
del transverso y del músculo oblicuo interno, que parecen ser más débiles que
las zonas próximas (superiores e inferiores) de la línea arqueada. Pueden
crecer, atravesar la aponeurosis del músculo oblicuo y exteriorizarse entre la
línea del borde externo del recto y la línea axilar. Consiste casi siempre de un
saco peritoneal cubierto por una masa de grasa preperitoneal. Puede contener
al epiplón, colon o estómago. Tiene un riesgo importante de estrangulación
debido a que su cuello es reducido. Constituyen del 0,1 al 1% de las hernias.