Prioridades en el tratamiento hemodinámico

PRIORIDADES EN EL TRATAMIENTO HEMODINAMICO EN EL NIÑO
CRITICAMENTE ENFERMO
Ruza Francisco, Dr. (España)
El funcionamiento del sistema hemodinámico se
fundamenta en tres componentes que actúan
coordinadamente: el volumen sanguíneo, el corazón y
el circuito vascular (arterias-capilares-venas). Su buena
integración funcional garantiza la perfusión global del
organismo con el aporte de oxígeno y nutrientes a todos
los órganos y tejidos. Esquemáticamente, la volemia
normal garantiza un buen llenado cardíaco (precarga);
la contractilidad ventricular (carga), un buen impulso del
flujo sanguíneo y el tono adecuado de los vasos
sanguíneos (postcarga); la correcta distribución de la
sangre.
En el niño críticamente enfermo, el sistema
hemodinámico se puede afectar de forma directa o
indirecta, total (shock) o parcial (inestabilidad
hemodinámica). El compromiso hemodinámico
constituye una de las afecciones más frecuentes en el
niño gravemente enfermo. Aparece en patologías
diversas tanto de origen médico (deshidrataciones,
hemorragias masivas, sepsis, traumas craneales, etc.),
como de carácterquírúrgíco (peritonitis, polítraumatismo,
postoperatorios cardíacos, ciertos traumas craneales,
etc.).
Bomba cardíaca: Aparece secundaria a patología del
miocardio, a taquiarrítmias prolongadas, a ciertas
malformaciones cardíacas congénitas o durante el
postoperatorio cardiovascular generando Insuficiencia
cardíaca congestiva, síndrome de bajo gasto cardíaco,
shock cardiogénico, etc.
Distribución del gasto cardíaco: Hecho de observación
frecuente en las sepsis, shock séptico, shock anafiláctico,
síndrome de shock tóxico, etc.
Valoración del nmo hemodinámicamente
comprometido: Se puede establecer a dos niveles:
realizando un control clínico riguroso, y mediante una
monitorización hemodinámica completa, para la
precarga: presión venosa central y/o presión capilar
pulmonar; para la contractilidad o carga: medición del
gasto cardíaco; y para la postcarga, medición de las
resistencias vasculares. Estás últimas corresponden a
situaciones clínicas bien definidas en medicina intensiva
pediátrica.
Propuesta Terapéutica: Prioridades recomendables.
Una vez sentadas las bases del funcionamiento
hemodinámico y conocida fa situación hemodinámica
del paciente mediante los controles antes mencionados
urge iniciar las primeras medidas terapéuticas, para las
cuales estableceremos un orden de prioridades:
Bases fisiopatológicas de la terapéutica
Se puede afectar a nivel de uno o más de sus tres
componentes básicos:
VoJemia: Su alteración más frecuente es por disminución
de su volumen, que se puede deber a pérdida de sangre
total o de plasma. En el primer caso se produce pérdidad
de masa hemática: hemorragias masivas (hematocrito
normal). También puede ocurrir por pérdida de volumen
plasmático: deshidrataciones; grandes quemados; peritonitis; hipoproteinemias; etc. (hematocrito elevado).
Igualmente, la volemia se puede ver alterada por
exceso de volumen: sobretransfusión sanguínea y/o de
concentrado de hematíes (hematocrito alto); o
rehidratación excesiva con sobrecarga de líquidos
(hematocrito bajo).
Opción inicial:
12 Actuación sobre la volemia: Para el clínico,
constituye la primera opción de tratamiento ante cualquier
situación hemodinámica. El objetivo terapéutico debe
ser conseguir una precarga óptima para cada paciente:
a) Ante las situaciones de déficit de volemia: Es
preciso rellenar los espacios hídricos del organismo,
respondiendo a las siguientes preguntas: Cuando
debemos iniciar la reposición?: de inmediato; cuál de los
223
fluidos disponibles debenos utilizar: coloides o
cristaloides?: va a depender de la situación clínica
subyacente; cuanto volumen debemos aportar?: iniciar
con 20ml/kg y valorar según la respuesta.
b) Ante las situaciones de exceso de volemia: Se
deben reducir los volúmenes circulantes,
fundamentalmente utilizando diuréticos de asa
(furosemida), bien en bolos o en perfunsión IV continua.
En ambas situaciones existen otros mecanismos
secundarios de enorme utilidad clínica, que es preciso
conocer y utilizar cuidadosamente, para buscarsiempre
ese objetivo prioritario inicial de una precarga al nivel
óptimo en cada situación hemodinámica.
Opciones siguientes:
22 Tratamiento sobre la contractilidad. Suele ser la
segunda herramienta terapéutica cronológicamente
hablando, pero en ocasiones se debe utilizar
simultáneamente desde el principio, junto con la
corrección de la volemia. Para el incremento del
inotropismo cardíaco disponemos de fármacos
vasomotores tales como: las catecolaminas (dopamina,
dobutamina e isoproterenol); los derivados xantínicos
como la amrinona y milrinona, o las propias teofilinas;
asícomo, la digital. Se analizan sucintamente las ventajas
e inconvenientes de cada una de ellas, de acuerdo al
interés para el pediatra general.
3 2 Tratamiento sobre la distribución del gasto
cardíaco: Constituye la más reciente arma terapéutica,
pero no por eso la menos útil. Se trata de los
vasodilatadores arteriales (como las hidralacinas, el
labetalol o la amrinona y el isoproterenol que tienen
igualmente una acción periférica; o los vasodilatadores
de acción mixta arterial y venosa como el nitroprusiato
sódico. También se pueden considerar aquí los
bloqueantes del calcio como la nifedipina o el verapamil.
Todos estos fármacos precisan obligatoriamente
tener garantizado un nivel adecuado de volemia para
evitar los riesgos inherentes a su utilización.
De lo comentado podemos extraer una valoración integral del tratamiento hemodinámico en la que se priorizan
las medidas terapéuticas de acuerdo a bases
fisiopatológicas. buscando la garantía de las mismas,
independientemente de cual haya sido la causa
desencadenante del fracaso circulatorio.
224