tetanus / diphtheria / pertussis information and consent

Branch:Clinic:
TETANUS / DIPHTHERIA / PERTUSSIS
INFORMATION AND CONSENT
Maxim Health Systems will provide booster doses of Tetanus/Diphtheria/Pertussis Vaccine. Eligible adults should be vaccinated with the Tdap vaccine.
The vaccination regimen consists of a single booster dose for prevention of Tetanus, Diphtheria and Pertussis. Please refer to manufacturer package
inserts for age specific indications. In the interest of public health concerns and with guidance from the American College of Immunization Practices
the manufacturers’ recommendations may be modified. Children 18 years of age and younger require parental consent.
First Name:
Middle Initial:
Last Name:
Address:
City:
State:Zip:
Sex:
Birthdate:
Age:(M/F)
Phone:
MM DD YYYY
For recipients 18 years
of age and under only:
Mother’s Maiden Name:
Precautions and Contraindications: Please mark YES or NO for each question.
YESNO
1. Have you ever had a severe allergy to any components of a Tetanus/Diphtheria/Pertussis containing vaccine?
n n
2. Have you ever had an anaphylactic-type reaction to latex?
n n
3. H
ave you ever had severe swelling or severe pain after a previous dose of
Tetanus/Diphtheria/Pertussis vaccine?
n n
4. Are you exhibiting symptoms other than mild coughing, runny nose and/or diarrhea?
n n
5. Do you have a history of Guillain-Barré Syndrome or active neurological disorder?
n n
6. Have you ever had a coma, or long or multiple seizures within 7 days after a dose of
n n
Tetanus/Diphtheria/Pertussis containing vaccine?
For Women: Please check Yes or No
7. Are you pregnant or do you suspect you are pregnant? If yes, physician prescription required.
n n
CONTACT YOUR PERSONAL PHYSICIAN BEFORE RECEIVING THIS VACCINE IF YOU CHECKED “YES” ON ANY OF THE ABOVE QUESTIONS
TETANUS / DIPHTHERIA / PERTUSSIS ADVERSE REACTIONS
Mild Symptoms: Pain, redness or swelling at the site of the injection. Fever, headache, tiredness, nausea, vomiting, diarrhea, stomach ache,
chills, body aches, sore joints and swollen glands (uncommon).
Severe Symptoms (unable to perform usual activities; required medical attention): Swelling, severe pain, and redness in the arm where the shot
was given (rare). A severe allergic reaction could occur after any vaccine. They are estimated to occur less than once in a million doses.
AREA TO BE COMPLETED BY NURSE
n Tetanus/Diphtheria/Pertussis Vaccine:
Manufacturer:
n Sanofi n GSK
Lot # ____________________________
Injection Site:
n Left Deltoid n Right Deltoid
Dose:
n 0.5mL VIS Version Date Issued: ____________________
Nurse’s Signature:___________________________________________
Date of Service: ___________________
PAYMENT INFORMATION
n 90715 Tdap 90471 Dx V06.1
AMOUNT PAID $ ______________
Corporate Address: 7227 Lee DeForest Drive, Columbia, MD 21046, Phone No. 866-211-0001
Tax ID No. 52-1968516
CONSENT FOR SERVICES, MEDICAL RECORDS RELEASE and HIPAA PRIVACY INFORMATION
I have read the adverse reactions associated with the Tetanus/Diphtheria/Pertussis vaccine. A copy of the vaccine manufacturer’s drug information
sheet is available on request. Furthermore, I have also had an opportunity to ask questions about these immunizations. I believe the benefits outweigh
the risks and I voluntarily assume full responsibility for any reactions that may result. My medical record may be shared with my physician/insurance.
For participants residing in Senior Living, Assisted Living and/or Skilled Nursing Facility Settings: A copy of this consent may be provided to the Facility
for inclusion in your medical record and continuity of your treatment/care at the Facility. I am requesting that the immunization(s) be given to me or
the person named below for whom I am the legal guardian. I, for myself, my heirs, executors, personal representatives and assigns, hereby release
Maxim, any retail site, grocery store, school, school district, pharmacy, corporation, physician and/or medical director and their respective affiliates,
subsidiaries, divisions, directors, contractors, agents and employees, from any and all claims arising out of, in connection with or in any way related to
my receipt of this or these immunization(s). Maxim and the other aforementioned parties shall not at any time or to any extent whatsoever be liable,
responsible, or in any way accountable for any loss, injury, death or damage suffered or sustained by any person at any time in connection with or as
a result of this vaccine program or the administration of the vaccines described above.
Maxim will use and disclose your personal and health information to treat you, to receive payment for the care we provide, and for other health
care operations. Health care operations generally include those activities we perform to improve the quality of care. We have prepared a detailed
NOTICE OF PRIVACY PRACTICES to help you better understand our policies in regards to your personal health information. I acknowledge that
I have received a copy of the Notice of Privacy Practices. I agree to remain in the general area for at least 15 minutes after receiving the vaccine. I
acknowledge that I have received the appropriate Vaccine Information Statement (VIS) issued by the US Centers for Disease Control and Prevention for the vaccine(s) being administered.
PARENTS SIGN HERE.
X
_______________________________________________ Signature/Legal Guardian
_________________________________________________
Print Name
Please provide a copy of this form to your physician and/or healthcare provider for your permanent medical records.
F052 REV. 04/11
Rama:
Clínica:
TÉTANOS / DIFTERIA / PERTUSIS
INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO
Maxim Health Systems proporcionará dosis de refuerzo de la vacuna contra Tétanos/Difteria/Pertusis. Los adultos elegibles deben recibir la vacuna Tdap. El régimen
de vacunación consiste en una única dosis de refuerzo para la prevención de Tétanos, Difteria y Pertusis. Consulte los encajes del envase del fabricante para
conocer las indicaciones específicas de la edad. En virtud de las inquietudes de salud pública y siguiendo las pautas del Colegio Americano de Prácticas de
Inmunización (American College of Immunization Practices), las recomendaciones del fabricante pueden sufrir modificaciones. Los niños de 18 años o menos
requieren el consentimiento de los padres.
Nombre:
Inicial del medio:
Apellido:
Dirección:
Ciudad:
Código
postal:
Estado:
Fecha de
nacimiento:
Teléfono:
Edad:
M
M
D
D
A
A
A
Sexo:
(M/F)
A
Nombre de soltera
de la madre:
Solo para receptores
de 18 años o menos:
Precauciones y contraindicaciones: Marque SÍ o NO para cada pregunta.
1. ¿Alguna vez tuvo una alergia grave a algún componente de una vacuna contra Tétanos/Difteria/Pertusis?
2. ¿Alguna vez tuvo una reacción de tipo anafiláctica al látex?
3. ¿Alguna vez tuvo una inflamación grave o dolor fuerte luego de recibir una dosis previa de una vacuna contra Tétanos/Difteria/Pertusis?
4. ¿Presenta síntomas distintos a tos leve, goteo nasal y/o diarrea?
5. ¿Tiene antecedentes de síndrome de Guillain-Barré o trastorno neurológico activo?
6. ¿Alguna vez estuvo en coma o sufrió convulsiones prolongadas o múltiples dentro de los 7 días
posteriores a recibir una dosis de la vacuna contra Tétanos/Difteria/Pertusis?
SÍ
n
n
n
n
n
NO
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Para las mujeres: Marque Sí o No
7. ¿Está embarazada o sospecha que está embarazada? Si marca Sí, es necesaria la prescripción de un médico.
COMUNÍQUESE CON SU MÉDICO DE CABECERA ANTES DE RECIBIR ESTA VACUNA SI MARCÓ “SÍ” EN ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES
REACCIONES ADVERSAS DE TÉTANOS/DIFTERIA/PERTUSIS
Síntomas leves: Dolor, enrojecimiento o inflamación en el lugar de la inyección. Fiebre, dolor de cabeza, cansancio, náuseas, vómitos, diarrea, dolor
de estómago, escalofríos, dolor en el cuerpo, dolor en las articulaciones y glándulas inflamadas (poco común).
Síntomas graves (imposibilitado para realizar actividades habituales; necesidad de atención médica): Inflamación, dolor fuerte y enrojecimiento en el
brazo donde se dio la inyección (poco común). Luego de una vacunación, puede producirse una reacción alérgica grave. Se calcula que ocurre menos
de una vez cada un millón de dosis.
ÁREA QUE DEBE COMPLETAR EL ENFERMERO
n Vacuna contra Tétanos/Difteria/Pertusis:
Fabricante:
n Sanofi
n GSK
Lugar de la inyección:
n Deltoides izquierdo
Dosis:
Núm. de lote_____________________________________
n Deltoides derecho
n 0,5 ml
Fecha de emisión de la versión de la VIS:_ ____________________________________________
Firma del enfermero:_ _____________________________________________________________ Fecha del servicio:________________
INFORMACIÓN DE PAGO
n 90715 Tdap 90471 Dx V06.1
MONTO PAGADO $____________________
Dirección corporativa: 7227 Lee DeForest Drive, Columbia, MD 21046, Teléfono N.º 866-211-0001
N.º de identificación tributaria: 52-1968516
CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS, REVELACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS e INFORMACIÓN DE PRIVACIDAD HIPAA
He leído la lista de reacciones adversas relacionadas con la vacuna contra Tétanos/Difteria/Pertusis. Puedo obtener una copia de la información del
fármaco del fabricante de la vacuna si la solicito. Además, también tuve la oportunidad de realizar preguntas sobre estas vacunaciones. Creo que los
beneficios son mayores que los riesgos y asumo voluntariamente la responsabilidad total por cualquier reacción que pueda producirse. Se puede compartir
mi registro médico con mi médico/seguro. Para participantes que residen en residencias para ancianos, residencias con atención médica y/o centros con
servicio de enfermería especializada: Se puede proporcionar una copia de este consentimiento al centro para incluirla en su registro médico y continuar
su tratamiento/atención en el centro. Solicito que la(s) vacuna(s) se me aplique(n) o se le aplique(n) a la persona que represento legalmente, cuyo nombre
aparece a continuación. Yo, para mí, mis herederos, testamentarios, representantes personales y asignados, por el presente eximo de responsabilidad a
Maxim, cualquier centro minorista, tienda de comestibles, escuela, distrito escolar, farmacia, corporación, médico y/o director médico y sus respectivos
afiliados, subsidiarias, divisiones, directores, contratistas, agentes y empleados, ante cualquier reclamo que surja a partir de, en relación con, o que tenga
que ver de alguna manera con la aplicación que se me realizó de esta(s) vacuna(s). Maxim y las demás partes mencionadas anteriormente no serán
en ningún momento ni por ningún motivo responsables ni responderán de ninguna manera ante una pérdida, lesión, muerte o daño sufrido por ninguna
persona en ningún momento que se relacione o sea producto de este programa de vacunación o la administración de las vacunas descritas anteriormente.
Maxim utilizará y divulgará su información de salud y personal para tratarle, para recibir el pago por la atención que brindamos y para otras operaciones de
atención médica. Las operaciones de atención médica, por lo general, incluyen aquellas actividades que realizamos para mejorar la calidad de la atención.
Hemos preparado una NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD detallada para ayudarle a comprender mejor nuestras políticas con respecto
a su información de salud personal. Reconozco que recibí una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad. Acepto permanecer en el área general
durante al menos 15 minutos luego de recibir la vacuna. Reconozco que he recibido la Declaración de Información de Vacunación (VIS) correspondiente
emitida por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos para la(s) vacuna(s) que se está(n) administrando.
FIRMA DE LOS PADRES AQUI.
X
_______________________________________________ _________________________________________________
Firma/Representante legal
Nombre en letra de imprenta
Proporcione una copia de este formulario a su médico y/o proveedor de atención médica para incluirla en sus registros médicos permanentes.
F052 REV. 04/11