(MTA) para Dientes con Lesiones Traumáticas

23
Nuevos Procedimientos Endodónticos Usando
Mineral Trióxido Agregado (MTA) para Dientes
con Lesiones Traumáticas
L. K. Bakland
Introducción
El alcance de la endodoncia incluye la terapia de pulpa vital además del manejo de dientes con necrosis pulpar (1). Así que no
debe sorprender que los especialistas de la endodoncia hayan
estado activos en el desarrollo de nuevos procedimientos para
preservar la vitalidad pulpar en dientes en desarrollo y para tratar
dientes inmaduros con necrosis pulpar. Técnicas usando un nuevo
material, mineral trióxido agregado (ProRoot MTA®), serán descritas para el tratamiento de dientes con exposiciones pulpares
traumáticas (pulpotomía) y dientes con necrosis pulpar y ápices
incompletamente formados (apexificación). Adicionalmente, se
describirá el uso del MTA para situaciones en las cuales dientes
con fracturas radiculares horizontales requieren tratamientos de
conducto.
Hasta hace pocos años, el hidróxido de calcio ha sido el es­­­­­­
tándar dorado para los materiales terapéuticos dentales; ha sido
em­­­pleado exitosamente para el recubrimiento pulpar (2), pulpo­
tomías (3-5), apexificaciones (6-11), y para tratar dientes con
fracturas radiculares que requieren terapia endodóntica (12), así
como también como una medicación antibacterial para el conducto radicular (13, 14). Presenta tanto ventajas como desventajas.
Las ventajas terapéuticas son bien conocidas y han sido reconocidas desde que se recomendó el material por primera vez en
los 1930 (15, 16). Presenta propiedades antibacterianas (13, 14)
y parece estimular la formación de tejido duro cuando es aplicado a los tejidos con tal potencial, por ejemplo pulpa y tejidos
perirradiculares (3-11). Mientras que el hidróxido de calcio es
un material cáustico con un alto pH alcalino (12,5), parece ser
muy biocompatible y no está asociado con reacciones tisulares
des­­favorables (17).
Las desventajas del uso de hidróxido de calcio están relacionadas al procedimiento. Cuando es empleado para recubrimiento pulpar o pulpotomía, se recomienda volver a penetrar
el sitio de recubrimiento después de la formación de tejido duro
para eliminar la combinación de tejido necrótico y remanentes de
material de hidróxido de calcio de manera que se pueda prevenir
658
la microfiltración bacteriana (3, 4) (Fig. 23.1). Recientemente, se
ha reconocido que el hidróxido de calcio tiene un efecto sobre la
dentina que debilita su resistencia a la fractura (18-21). Como fue
mencionado por Cvek (18), los dientes de los niños jóvenes son
más susceptibles a la fractura cervical de la raíz después del tratamiento con hidróxido de calcio. Esto se ha aclarado más por dos
estudios de investigación en Loma Linda (44, 82), en los cuales
la edad de los animales de los cuales los dientes fueron recolectados para la evaluación con exposición a hidróxido de calcio,
pareció hacer una diferencia. Los dientes más jóvenes eran más
propensos a las fracturas que los dientes de adultos, confirmando
los resultados de Andreasen et ál. (19). Por estas razones se quiso
realizar materiales dentales sin las desventajas del hidróxido de
calcio, pero que al mismo tiempo mantuvieran sus ventajas. El
mineral trióxido agregado (MTA) es un material que parece ser
una alternativa tan buena como el hidróxido de calcio.
Desde su desarrollo a principios de los 1990 por Torabinejad
y colegas en la Universidad Loma Linda en California, EEUU, el
MTA ha sido evaluado y aplicado a numerosas situaciones dentales por investigadores y clínicos en todo el mundo.
Cuando se desarrolló por primera vez, el MTA era un polvo
gris, el cual desde entonces ha sido modificado a un color blanco
por razones estéticas, sin ningún cambio físico ni terapéutico
aparente (22-25). Este cambio ha sido posible por la relación de
la ferrita (Fe3O3) en la fabricación del MTA blanco (22). El MTA
tiene un rango de pH de 10.2 a 12.5 que se relaciona con el tiempo
durante las primeras 3 horas de tiempo de estabilización, después
de lo que permanece constante. Mientras que el MTA se estabiliza
en aproximadamente 3 horas, su fuerza compresiva sigue aumentando por un periodo de 3 semanas (26).
El mineral trióxido agregado consiste de silicato de calcio
(CaSiO4), óxido de bismuto (Bi2O3), carbonato de calcio (CaCO3),
sulfato de calcio (CaSo4), y aluminato de calcio (CaAl2O4). El MTA
es mezclado con agua (3:1, MTA:H2O) u otro fluido como la solución fisiológica, para formar una estructura amorfa de cristales
de calcio consistentes de 33% de calcio, 49% de fosfato, 2% de
carbono, 3% de cloro, y 6% de silicio (26). El MTA es un material
hidrofílico que se endurece en la presencia de cualquier tipo de
humedad, incluso la sangre (27).
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Nuevos Procedimientos Endodónticos Usando
Mineral Trióxido Agregado (MTA) para Dientes
con Lesiones Traumáticas
L. K. Bakland
Introducción
El alcance de la endodoncia incluye la terapia de pulpa vital además del manejo de dientes con necrosis pulpar (1). Así que no
debe sorprender que los especialistas de la endodoncia hayan
estado activos en el desarrollo de nuevos procedimientos para
preservar la vitalidad pulpar en dientes en desarrollo y para tratar
dientes inmaduros con necrosis pulpar. Técnicas usando un nuevo
material, mineral trióxido agregado (ProRoot MTA®), serán descritas para el tratamiento de dientes con exposiciones pulpares
traumáticas (pulpotomía) y dientes con necrosis pulpar y ápices
incompletamente formados (apexificación). Adicionalmente, se
describirá el uso del MTA para situaciones en las cuales dientes
con fracturas radiculares horizontales requieren tratamientos de
conducto.
Hasta hace pocos años, el hidróxido de calcio ha sido el es­­­­­­
tándar dorado para los materiales terapéuticos dentales; ha sido
em­­­pleado exitosamente para el recubrimiento pulpar (2), pulpo­
tomías (3-5), apexificaciones (6-11), y para tratar dientes con
fracturas radiculares que requieren terapia endodóntica (12), así
como también como una medicación antibacterial para el conducto radicular (13, 14). Presenta tanto ventajas como desventajas.
Las ventajas terapéuticas son bien conocidas y han sido reconocidas desde que se recomendó el material por primera vez en
los 1930 (15, 16). Presenta propiedades antibacterianas (13, 14)
y parece estimular la formación de tejido duro cuando es aplicado a los tejidos con tal potencial, por ejemplo pulpa y tejidos
perirradiculares (3-11). Mientras que el hidróxido de calcio es
un material cáustico con un alto pH alcalino (12,5), parece ser
muy biocompatible y no está asociado con reacciones tisulares
des­­favorables (17).
Las desventajas del uso de hidróxido de calcio están relacionadas al procedimiento. Cuando es empleado para recubrimiento pulpar o pulpotomía, se recomienda volver a penetrar
el sitio de recubrimiento después de la formación de tejido duro
para eliminar la combinación de tejido necrótico y remanentes de
material de hidróxido de calcio de manera que se pueda prevenir
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la microfiltración bacteriana (3, 4) (Fig. 23.1). Recientemente, se
ha reconocido que el hidróxido de calcio tiene un efecto sobre la
dentina que debilita su resistencia a la fractura (18-21). Como fue
mencionado por Cvek (18), los dientes de los niños jóvenes son
más susceptibles a la fractura cervical de la raíz después del tratamiento con hidróxido de calcio. Esto se ha aclarado más por dos
estudios de investigación en Loma Linda (44, 82), en los cuales
la edad de los animales de los cuales los dientes fueron recolectados para la evaluación con exposición a hidróxido de calcio,
pareció hacer una diferencia. Los dientes más jóvenes eran más
propensos a las fracturas que los dientes de adultos, confirmando
los resultados de Andreasen et ál. (19). Por estas razones se quiso
realizar materiales dentales sin las desventajas del hidróxido de
calcio, pero que al mismo tiempo mantuvieran sus ventajas. El
mineral trióxido agregado (MTA) es un material que parece ser
una alternativa tan buena como el hidróxido de calcio.
Desde su desarrollo a principios de los 1990 por Torabinejad
y colegas en la Universidad Loma Linda en California, EEUU, el
MTA ha sido evaluado y aplicado a numerosas situaciones dentales por investigadores y clínicos en todo el mundo.
Cuando se desarrolló por primera vez, el MTA era un polvo
gris, el cual desde entonces ha sido modificado a un color blanco
por razones estéticas, sin ningún cambio físico ni terapéutico
aparente (22-25). Este cambio ha sido posible por la relación de
la ferrita (Fe3O3) en la fabricación del MTA blanco (22). El MTA
tiene un rango de pH de 10.2 a 12.5 que se relaciona con el tiempo
durante las primeras 3 horas de tiempo de estabilización, después
de lo que permanece constante. Mientras que el MTA se estabiliza
en aproximadamente 3 horas, su fuerza compresiva sigue aumentando por un periodo de 3 semanas (26).
El mineral trióxido agregado consiste de silicato de calcio
(CaSiO4), óxido de bismuto (Bi2O3), carbonato de calcio (CaCO3),
sulfato de calcio (CaSo4), y aluminato de calcio (CaAl2O4). El MTA
es mezclado con agua (3:1, MTA:H2O) u otro fluido como la solución fisiológica, para formar una estructura amorfa de cristales
de calcio consistentes de 33% de calcio, 49% de fosfato, 2% de
carbono, 3% de cloro, y 6% de silicio (26). El MTA es un material
hidrofílico que se endurece en la presencia de cualquier tipo de
humedad, incluso la sangre (27).
Nuevos Procedimientos Endodónticos Usando Mineral Trióxido Agregado (MTA) para Dientes con Lesiones Traumáticas 659
Fig. 23.1 Necrosis pulpar secundaria tras pulpotomía parcial. A. Incisivo central superior como se ve 7 años después de recibir una pulpotomía parcial
con hidróxido de calcio. Note la línea oscura (flecha) indicando microfiltración entre la estructura dental y la restauración. B. Apariencia radiográfica
inmediatamente después de la pulpotomía 7 años antes, y C, radiografía tomada al mismo tiempo que la fotografía en A. La microfiltración resultó en
pulpitis requiriendo tratamiento de conductos; el tratamiento inicial, sin embargo, aseguró que la continuación del desarrollo del diente y el tratamiento
de conductos se realizara en un diente maduro totalmente desarrollado.
Una de las ventajas principales del MTA es su biocompatibilidad demostrada y que no es mutagénico. Numerosos estudios
han mostrado que es bien tolerado por células de tejido tanto
en la pulpa y en el área perirradicular (28-35), y parece tener un
mecanismo de acción que fomenta la deposición de tejido duro
similar a la del hidróxido de calcio (23).
Ya que la microfiltración bacteriana es una preocupación
principal con cualquier material dental, es digno de notar que el
MTA resiste la penetración bacteriana bastante favorablemente
en comparación con otros materiales (36-38). Recientemente,
Murray et ál. (39) demostraron que la actividad reparadora de
la pulpa ocurre más rápidamente por debajo de materiales de
recubrimiento que previenen la microfiltración bacteriana, una
característica que favorece el uso de MTA.
La razón de la resistencia del MTA a la penetración bacteriana
parece estar relacionada a su adaptación a la dentina adyacente,
una cercana adaptación física que incluye la penetración del MTA
en los túbulos dentinales. El resultado es una baja tendencia a la
microfiltración (26, 27, 29).
La MTA es un material biológicamente activo que induce la
formación de tejido duro por mecanismos que aún están siendo
investigados (40). Koh et ál. (33) notaron que estimula la formación de Interleuquinas y brinda un substrato para los osteoblastos, hallazgo también remarcado por Pérez et ál. (41), aunque
los últimos observaron que los osteoblastos no sobrevivían tanto
tiempo en el MTA blanco como en el gris. La bioactividad del
MTA puede ser similar a la del hidróxido de calcio; Friedland
y Rosado (42, 43) describieron los resultados de exponer MTA
fraguado a agua y hallaron que se libera hidróxido de calcio del
MTA (por lo menos por 3 meses), lo que puede explicar la estimulación de formación del tejido duro contra el material. Holland
et ál. (23) encontraron que se forman cristales de calcio, similares
a los hallados con el hidróxido de calcio, cuando el MTA entra
en contacto con el agua.
Otra ventaja reconocida del MTA es su prevención a la filtración de bacterias a una lesión de tejido en curación, sea pulpa o
tejido perirradicular (36-38). Es cierto que la actividad reparativa
de la pulpa dental puede ocurrir por debajo de materiales de
recubrimiento en la ausencia de microfiltración bacterial y que
el éxito se aumenta con materiales que previenen la filtración
bacteriana (39); lo mismo probablemente se puede decir para la
apexificación y reparación de las fracturas radiculares.
A pesar de las similitudes con el hidróxido de calcio (42, 43),
el MTA parece no tener un efecto nocivo sobre la dentina (44),
problema notado con el hidróxido de calcio (18-21). Esto hace
que el MTA sea especialmente adecuado para el tratamiento con
necrosis pulpar en dientes inmaduros en desarrollo (ej., dientes
que necesitan apexificación y dientes con fracturas dentales en las
que el tejido pulpar coronal se deteriora e infecta).
La propiedad bioactiva del MTA ha resultado en mejores (en
comparación con el hidróxido de calcio y otros materiales) puentes de dentina después de recubrimientos pulpares y pulpotomías
(32, 40, 45-52) y apexificaciones (30, 31). La mejor explicación
probablemente es que el MTA brinda una excelente protección
contra la filtración bacteriana (39) y posee una calidad biocompatible que permite la reparación tisular (28-35), y brinda estímulo
para la formación de tejido duro (23).
Recubrimiento pulpar y pulpotomía parcial
Las fracturas coronales en niños y adolescentes jóvenes en las que
se exponen las pulpas dentales pueden tener efectos severamente
nocivos en la supervivencia a largo plazo de tales dientes si resulta
en necrosis pulpar. La capacidad de las células pulpares para resistir y reparar lesiones es fundamental para el mantenimiento de