Solicitud de Inscripción del Empleado para los Planes

Solicitud de Inscripción del Empleado para los
Planes de Salud y de Seguro de Vida
Planes de Blue Shield para 51 empleados o más
Blue Shield of California y Blue Shield
of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life)
Observaciones: Si no completa toda esta solicitud de inscripción en forma legible, es posible que se demore el proceso de inscripción.
Motivo de la solicitud:
c Nueva contratación
c Recontratación ___ /___ /____
c Pérdida de cobertura ___ /___ /______
c Inscripción abierta
c Inscripción tardía
c Otro tipo de circunstancia habilitante_________________
Fecha de la circunstancia indicada ____/____/____
Sección 1: Pautas importantes sobre la inscripción en la cobertura de Beneficios Especializados
Cobertura dental, de la vista y de seguro de vida: un empleado puede inscribirse en un plan dental, de la vista o de seguro de vida sin inscribirse en un plan de salud. A fin de
que un dependiente se inscriba en un plan dental o de la vista, el empleado debe estar inscrito en el mismo plan dental o de la vista.
Todos los dependientes de un empleado inscritos en el plan de salud serán inscritos automáticamente en el plan de seguro de vida básico para dependientes si el empleador
ofrece cobertura de seguro de vida básico para dependientes.
Un empleado debe inscribirse en el seguro de vida grupal temporal básico/por muerte y desmembramiento accidentales (AD&D, por sus siglas en inglés) a fin de reunir los
requisitos para inscribirse en la cobertura de seguro de vida complementario o AD&D complementario. Asimismo, el empleado puede inscribir a su cónyuge/pareja conviviente
y niño(s) en el seguro de vida complementario o AD&D complementario únicamente si el empleador ofrece seguro de vida o AD&D complementarios para dependientes.
Evidencia de asegurabilidad: Para toda cobertura de seguro de vida grupal temporal básico/AD&D, si un empleador contribuye el 100% de la prima, deben inscribirse todos los
empleados que reúnen los requisitos y no se exige la evidencia de asegurabilidad. La evidencia de asegurabilidad se exige para la cobertura de seguro de vida grupal temporal
básico/AD&D si el empleado es un inscrito tardío o si el empleador contribuye menos del 100% de la prima. La cobertura complementaria siempre está sujeta a la evidencia
de asegurabilidad.
Sección 2: Plan(es)
Seleccione y complete el o los nombres de los planes según corresponda.
Planes para 51 empleados o más
Beneficios médicos sin opciones de planes
de salud asociados a cuentas (ABHP, por sus
siglas en inglés):
c
c
c
c
c
c
c
c
c
Beneficios médicos con opciones de planes
de salud asociados a cuentas (ABHP):
Access+ HMO: c HRA c HIA c FSA
Local Access+ HMO: c HRA c HIA c FSA
Shield PPO: c HRA c HIA c FSA
Shield PPO Savings Plus: c HRA c HIA
c FSA c HSA c LFSA
Planes de Transición de Grupos Pequeños de
51 a 100 empleados:
c HMO c PPO c PPO para una HSA
Opciones de beneficios de ABHP para los
planes indicados anteriormente:
Para HMO: c HRA c HIA c FSA
Para PPO: c HRA c HIA c FSA
Para Shield PPO Savings Plus para una HSA:
c HRA c HIA c FSA c LFSA
Access+ HMO_____________________
Access+ HMO SaveNet______________
Local Access+ HMO_________________
Added Advantage POS_______________
Active Choice1_____________________
Shield PPO_______________________
Shield Spectrum PPO________________
Shield PPO Savings Plus2_____________
Otro____________________________
Beneficios Especializados
c Seguro de vida grupal temporal básico/AD&D1
c Seguro de vida básico para dependientes1
c Seguro de vida complementario1
c Seguro AD&D complementario1
c Dental PPO_________________________
c Dental INO1_________________________
c Dental HMO________________________
c Vista______________________________
c Otro_______________________________
1A
segurados por Blue Shield of California Life & Health
Insurance Company (Blue Shield Life).
2 Los planes Shield PPO Savings Plus son planes de salud con
deducibles altos que reúnen los requisitos para una Cuenta
de Ahorro para la Salud (HSA, por sus siglas en inglés).
Nota: Blue Shield no brinda asesoramiento impositivo ni
ofrecemos HSA, cuentas de reembolsos relativos a la salud
(HRA, por sus siglas en inglés), cuentas para el incentivo de
la salud (HIA, por sus siglas en inglés) y cuentas de gastos
flexibles (FSA, por sus siglas en inglés).
Solo para uso interno. No complete esta sección y pase a la Sección 3.
Código de departamento
Número de grupo
BU
Fecha de entrada en vigencia
_____/______/_____________
Sección 3: Información del empleado
Número de Seguro Social
Nombre del empleador (grupo)
Apellido
Primer nombre e inicial del segundo
Estado del empleo:
Fecha de contratación:
c Tiempo completo c Tiempo parcial c Jubilado
_____ /_____ /__________
Puesto laboral/clasificación
Dirección particular (calle, ciudad, estado, código postal)
Monto del seguro de vida grupal temporal básico/AD&D:
Dirección postal (si difiere de la dirección particular)
Monto del seguro de
vida comp.:
Número de teléfono particular
C15390-HL-SP
Dirección electrónica
Monto del seguro
AD&D comp.:
¿Cómo prefiere que nos comuniquemos con usted?
c Correo electrónico c Correo común c Teléfono
Solicitud de inscripción del empleado (para 51 empleados o más)
Página 1 de 3
Fecha de nacimiento _____ /_____ /_________ Sexo c Masculino c Femenino Estado civil c Soltero c Casado c Pareja conviviente
Preferencia de idioma: c Inglés c Español c Chino c Vietnamita c Otro __________
¿Inscribe a su cónyuge/pareja conviviente y/o a sus hijos dependientes? c Sí c No
Si su respuesta es "Sí", complete la Sección 4 de la solicitud.
Información del proveedor HMO: Sitio web del directorio de Blue Shield of California: blueshieldca.com/fap/app/search.html
Nombre del médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés):
Número de proveedor:
Número de IPA/grupo médico:
¿Es paciente actual? c Sí c No
Nombre del proveedor dental:
Número de proveedor dental:
¿Es paciente actual? c Sí c No
Sección 4: Información del cónyuge/pareja conviviente/niños dependientes Si usted, su cónyuge/pareja
conviviente o sus dependientes rechazan la cobertura, complete y firme el formulario de Rechazo de Cobertura Personal.
Dirección del dependiente, si no es igual a la del empleado; en ese caso, indique a qué dependiente(s) corresponde:
Información del cónyuge/pareja
conviviente que se inscribe
Se inscribe
en (marque
todo lo que
corresponda)
Solo Access+ HMO y Added Advantage
POS: nombre del Médico Personal
c Cónyuge c Pareja conviviente
Nombre del médico
c Médico
c Masculino c Femenino
c Dental
Nombre
c Vista
c Seguro de vida
Primer nombre e inicial del segundo
básico/AD&D: Apellido
$________
c Seguro de
vida comp. (si Número de proveedor
Apellido
corresponde):
$________ Número de IPA/grupo médico
Número de Seguro Social
c Seguro AD&D
comp. (si
¿Es paciente actual? c Sí c No
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
corresponde):
$________
Información del o los niños
dependientes que se inscriben
c Masculino c Femenino
Primer nombre e inicial del segundo
Apellido
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
¿Es discapacitado? c Sí c No
c Masculino c Femenino
Primer nombre e inicial del segundo
Apellido
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
¿Es discapacitado? c Sí c No
C15390-HL-SP
Se inscribe
en (marque
todo lo que
corresponda)
Solo Access+ HMO y Added Advantage
POS: nombre del Médico Personal
Solo Dental HMO: proveedor dental
Nombre del proveedor dental
Nombre
Apellido
Número de proveedor dental
¿Es paciente actual? c Sí c No
Solo Dental HMO: proveedor dental
Nombre del médico
Médico
Dental
Vista
Nombre
Seguro de vida
básico/AD&D:
$________ Apellido
c Seguro de
vida comp. (si Número de proveedor
corresponde):
$________
c Seguro AD&D Número de IPA/grupo médico
comp. (si
corresponde):
$________ ¿Es paciente actual? c Sí c No
Nombre del proveedor dental
Nombre del médico
Médico
Dental
Vista
Nombre
Seguro de vida
básico/AD&D:
$________ Apellido
c Seguro de
vida comp. (si Número de proveedor
corresponde):
$________
c Seguro AD&D Número de IPA/grupo médico
comp. (si
corresponde):
$________ ¿Es paciente actual? c Sí c No
Nombre del proveedor dental
c
c
c
c
c
c
c
c
Nombre
Apellido
Número de proveedor dental
¿Es paciente actual? c Sí c No
Nombre
Apellido
Número de proveedor dental
¿Es paciente actual? c Sí c No
Solicitud de inscripción del empleado (para 51 empleados o más)
Página 2 de 3
Sección 5: Beneficiario del seguro de vida
Beneficiario principal: Blue Shield Life pagará los fondos recaudados al beneficiario principal. Si se nombra a más de una persona como beneficiario principal, los
fondos recaudados se distribuirán equitativamente a quienes sobrevivan al asegurado, a menos que se especifique lo contrario en el campo “% de beneficios”.
Primer nombre e inicial del segundo
Número de Seguro Social
Apellido
Vínculo
% de beneficios
Fecha de nacimiento
Dirección
Ciudad
Estado
Primer nombre e inicial del segundo
Número de Seguro Social
Código postal
Apellido
Vínculo
% de beneficios
Fecha de nacimiento
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Beneficiario secundario: Los fondos recaudados se pagarán a un beneficiario secundario solamente si ningún beneficiario principal sobrevive al
asegurado.
Primer nombre e inicial del segundo
Número de Seguro Social
Apellido
Vínculo
% de beneficios
Fecha de nacimiento
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Si el beneficiario es un fideicomiso o una corporación, indique el nombre y la fecha del acuerdo de fideicomiso, y el estado donde se constituyó la entidad.
Nombre del fideicomiso/corporación
Fecha del
acuerdo
Estado donde se constituyó la
entidad
Sección 6: Información sobre Medicare
¿Está usted o alguno de sus dependientes cubierto actualmente por Medicare? c No c Sí. Adjunte una copia de su(s) tarjeta(s) de Medicare y/o indique
aquí el tipo de cobertura: Parte A: c Fecha de vigencia: ____/____/____(mes/día/año) Parte B: c Fecha de vigencia: ____/____/____(mes/día/año)
¿Cumple con los requisitos de Medicare debido a una insuficiencia renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)? c Sí c No
Si su respuesta es "Sí", responda las siguientes preguntas:
a) ¿Cuándo fue la primera vez que se sometió a diálisis y a qué tipo de diálisis se somete actualmente?
Fecha__________________ Tipo: c Hemodiálisis c Autodiálisis (peritoneal)
b) Si recibió un trasplante renal, ¿cuál fue la fecha en que se llevó a cabo el trasplante?: ____/____/____(mes/día/año)
Sección 7: Autorización
La siguiente sección de autorización debe ser firmada por todos los empleados que soliciten cobertura con Blue Shield of
California o Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (“Blue Shield Life”). Esta inscripción no puede procesarse
sin su autorización firmada.
Acepto que: toda la información incluida en el presente formulario es correcta y verdadera a mi leal saber y entender. Entiendo que constituye la base
sobre la cual puede emitirse la cobertura conforme al plan. Entiendo que si he cometido fraude o falsificado intencionalmente cualquier hecho fundamental
junto con esta solicitud dentro de los primeros 24 meses de cobertura, es posible que se cancele o rescinda mi cobertura. Asimismo, autorizo a mi
empleador a deducir de mis ingresos la contribución (si la hubiera) exigida como aporte para el costo de este plan.
Entiendo que la cobertura no entrará en vigor hasta que esta solicitud y la de mi empleador hayan sido aprobadas por Blue Shield of California/Blue Shield Life.
Firma del empleado_______________________________________________________________ Fecha _________________________
Nombre del empleado en letra de imprenta ____________________________________________________________________________
Revelación de la información personal y sobre la salud
Blue Shield of California o Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (colectivamente, “Blue Shield”) comprenden la importancia de
mantener la privacidad de su información personal y sobre la salud, y la de sus dependientes. Blue Shield protege esta información de forma electrónica,
escrita y verbal cuando se la utiliza dentro de nuestra compañía.
Blue Shield no revelará esta información sin su autorización, excepto en la medida en que la ley lo permita.
Con el propósito de administrar su cobertura de Blue Shield, la ley estatal y federal permite a Blue Shield obtener información sobre su salud y la de sus
dependientes por medio de un proveedor de atención de la salud, una aseguradora, una organización de apoyo en materia de seguros, un plan de salud o
de su agente de seguros. Asimismo, la ley estatal y federal autoriza a Blue Shield a revelar la información sobre su salud y la de sus dependientes a un
proveedor de atención de la salud, una aseguradora, una organización de apoyo en materia de seguros, un plan de salud o a su agente de seguros.
Se encuentra a su disposición una explicación completa sobre las políticas y los procedimientos de Blue Shield (“Aviso sobre las Prácticas de Privacidad y
Confidencialidad”) para preservar la confidencialidad de su información personal y sobre la salud, y se le enviará si la solicita llamando al Departamento de
Servicio al Cliente o si ingresa en el sitio web de Blue Shield.
C15390-HL-SP
Solicitud de inscripción del empleado (para 51 empleados o más)
Página 3 de 3
An independent member of the Blue Shield Association C15390-HL-SP (10/13)
LEYES DE PROPIEDAD COMUNAL: Si usted está casado o forma parte de un acuerdo de convivencia en pareja, reside en un estado de propiedad comunal
(Arizona, California, Idaho, Luisiana, Nevada, Nuevo México, Texas, Washington o Wisconsin) y nombra como beneficiario a una persona que no sea su cónyuge/pareja
conviviente, es posible que el pago de los beneficios sufra una demora o una disputa a menos que su cónyuge/pareja conviviente también firme la designación del
beneficiario. Acepto la(s) designación(es) del o los beneficiarios indicadas anteriormente.
Nombre del cónyuge/pareja conviviente en letra de imprenta:_________________________________________________________
Firma del cónyuge/pareja conviviente:_______________ ____________________________________________Fecha:__________