MINISTERIO DE ENCUENTROS.

Calle Risso 271
Lince
Telfs.: 619-1700
Fax: 617-3727
Estimados padres de familia:
Los saludamos cordialmente y a la vez queremos hacer de su conocimiento que los
días____________ del mes ____________, llevaremos a cabo un retiro espiritual en
nuestra Casa de Retiro, para lo cual necesitamos contar con su autorización para que su
hijo(a) ______________________________ participe de dicho evento, por lo que
agradeceremos que llenen los datos a continuación y firmen el documento.
Nombre de hijo (a)
Fecha de nacimiento
Dirección
Distrito
:________________________________________Edad____
:________________________________________________
:________________________________________________
:_______________________Teléfono: _________________
Marcar con un aspa:
a.
Sufre de alguna de las siguientes enfermedades:
____ Asma
____ TBC
____ Hipertensión
____ Bronquitis
____ Alergias
____ Cáncer
____ Epilepsia
____ Venéreas
____ Cardiacas
____ VIH
Otras:____________ _______________
b.
Indique si se encuentra siguiendo algún tipo de tratamiento:
c.
Indique si es alérgico(a) a algún medicamento:
d.
Sufre con frecuencia de:
___ Dolores: cabeza
___ Convulsiones
___ Calambre
___ Mareos
___ Nauseas
Firma del Padre
Otros: ___________
______________
___ Fiebres
Firma de la Madre
Nombre y Apellido: _________________ Nombre y Apellido: _________________
DNI: ________________
DNI: ________________
La Comunidad Cristiana Agua Viva no se hace responsable por ningún accidente personal,
siniestro o pérdida material durante el desarrollo del evento.
Gracias por su apoyo, que el Señor les bendiga rica y abundantemente a Usted y sus
familias.
Atentamente,
MINISTERIO DE ENCUENTROS.