Perfil del paciente con tuberculosis que abandona el tratamiento en

SECCIÓN TUBERCULOSIS
Victorino Farga C.
Perfil del paciente con tuberculosis que abandona
el tratamiento en Chile
Zulema Torres G.* y Tania Herrera M.**
Tuberculosis treatment default: profile of patients in Chile
Treatment default is one of the most important factors that reduce the efficiency of tuberculosis
therapy and its causes are associated with factors related to patient, drugs and health system. In Chile,
default rate has remained around 7%, despite the different strategies implemented for its prevention.
This study corresponds to the analysis of audits performed in cases of default and seeks to define a
profile of these patients and determine the main causes that influence this result. Methodology: Descriptive study of the information contained in the audits sent between 2009 and 2013. Results: 134 audits
were analyzed. Activity compliance was 35.9% and an incomplete record was observed in most cases.
Most patients were male, between 15 and 45 years old and 91% was their first episode of tuberculosis.
62.7% had some risk factor associated with default, especially alcohol and drug abuse and 16.5% were
homeless. Most cases default during the intermittent treatment phase and the cause of abandonment
was mainly associated with patient factors such as substance abuse, feeling well and job instability.
Conclusion: These findings reinforce the importance of applying the score of treatment default risk in
patients entering treatment to establish strategies to prevent it.
Key words: Tuberculosis, Treatment default.
Resumen
El abandono del tratamiento de la tuberculosis es uno de los factores más importantes que
disminuyen la eficiencia de la terapia. Dentro de sus causas se observan factores relacionados con
el paciente, con los fármacos y con el sistema de salud. En Chile, el porcentaje de abandono se ha
mantenido en torno al 7%, a pesar de las distintas estrategias implementadas para su prevención.
Este estudio corresponde al análisis de las auditorías que se realizan en los casos de abandono y
busca definir el perfil del paciente “abandonador” y determinar las causas que mayormente influyen
en este resultado. Metodología: Estudio descriptivo de la información contenida en las auditorías de
abandono enviadas entre los años 2009 y 2013. Resultados: Se analizaron 134 auditorías de abandono. Se observa un cumplimiento de la actividad de un 35,9% y en la mayoría de los casos el registro
es incompleto. La mayoría de los pacientes son de sexo masculino, entre 15 y 45 años de edad y en
el 91% es su primer episodio de tuberculosis. El 62,7% presenta algún factor de riesgo asociado al
abandono, especialmente alcoholismo y drogadicción y el 16,5% corresponde a personas en situación
de calle. La mayoría de los casos abandonó durante la fase intermitente del tratamiento y la causa
del abandono estuvo fundamentalmente asociada a factores del paciente, como abuso de sustancias,
sensación de mejoría e inestabilidad laboral. Conclusión: Los hallazgos refuerzan la importancia de
aplicar el “score de riesgo de abandono” en los pacientes que ingresan a tratamiento para establecer
estrategias que permitan prevenirlo.
Palabras clave: Tuberculosis, abandono de tratamiento.
* Enfermera encargada del Programa de Tuberculosis. Ministerio de Salud.
** Directora del Programa de Tuberculosis. Ministerio de Salud.
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Rev Chil Enf Respir 2015; 31: 52-57
Perfil del paciente con tuberculosis que abandona el tratamiento en Chile
En tuberculosis se define como abandono de
tratamiento la inasistencia continua a la terapia
por un mes o más1. El abandono de tratamiento
de la tuberculosis es uno de los factores más
importantes que disminuye la eficiencia de la terapia, asociándose a fracasos, mayor mortalidad,
desarrollo de resistencia bacteriana y un período
de contagiosidad más prolongado2,3.
Las causas del abandono de tratamiento se han
asociado clásicamente a factores del paciente,
factores que se relacionan con la toxicidad de los
fármacos y factores relacionados al sistema de
salud3. Dentro de los factores del paciente influyen especialmente la adicción a drogas o alcohol
y el no tener domicilio fijo; factores relacionados
a la terapia son la cantidad de fármacos y la reacciones adversas a éstos; y factores dependientes
del sistema de salud son los horarios de atención
limitados, el trato del personal de salud o la falta
de información3,4.
En Chile, el porcentaje de abandono en las
cohortes evaluadas se ha mantenido en torno al
7%, a pesar de que la meta del Programa de Tuberculosis es que éste sea menor al 5%5,6. Dentro
de las estrategias definidas para su prevención
está la aplicación del puntaje o score de riesgo
de abandono a todos los casos de tuberculosis,
de modo de predecir el riesgo del paciente a
abandonar el tratamiento y poder anticiparse con
acciones específicas para que esto no ocurra. Este
score contempla las variables de alcoholismo,
drogadicción, ausencia de previsión (seguro de
salud público o privado), personas que viven solas y el hecho de tener antecedentes de abandonos
previos1.
Por otra parte, una vez que un enfermo de
tuberculosis pulmonar confirmada por bacteriología ha abandonado tratamiento, los encargados
del Programa de Tuberculosis del Servicio de
Salud al que pertenece el caso deben realizar una
auditoría a través de una visita domiciliaria, la
cual busca determinar las causas del abandono1.
El objetivo de este estudio es realizar un análisis
de estas auditorías de abandono para determinar
el perfil del paciente con tuberculosis pulmonar
que abandona tratamiento y conocer cuáles son
los principales factores que estarían implicados
en este resultado.
Metodología
Estudio descriptivo de la información contenida en las auditorías de abandono enviadas por
los encargados del Programa de Tuberculosis de
los Servicios de Salud al Nivel Central entre los
años 2009 y 2013.
Rev Chil Enf Respir 2015; 31: 52-57
Las variables analizadas corresponden a variables demográficas del paciente: sexo, edad,
nacionalidad y Servicio de Salud al que pertenece; variables relacionas a la enfermedad: método
de confirmación diagnóstica, antecedente de
tratamientos anteriores, otras patologías asociadas
(co-infección con VIH, alcoholismo, drogadicción, patología psiquiátrica); variables socioeconómicas: escolaridad, ocupación, vivir o no con
familia; y variables relacionadas al abandono
mismo: score de riesgo de abandono, fase en la
que se produce el abandono, número de dosis
recibidas y la causa del abandono registrada en
la conclusión de la auditoría.
Se analizaron todas las auditorías de abandono
del período, excluyéndose los casos con diagnóstico de tuberculosis multidrogorresistente. Los
datos fueron recolectados en una planilla Excel y
se aplicaron cálculos de proporciones para cada
variable analizada. Los datos fueron manejados
con estricta confidencialidad.
Resultados
Entre los años 2009 y 2013 se recibieron 136
auditorías de abandono. De estos casos auditados,
dos correspondieron a tuberculosis multidrogorresistente por lo que fueron excluidos, quedando
un total de 134 auditorías para el análisis. La
Tabla 1 muestra la distribución de los pacientes
con tuberculosis que abandonaron tratamiento
según el Servicio de Salud al que pertenecen y el
número de auditorías de abandono recibidas por
Servicio de Salud entre 2009 y 2012i. Entre estos
años se reportaron 342 abandonos y se recibieron
sólo 123 auditorías.
Se observa un cumplimiento de la actividad
de sólo un 35,9%, existiendo algunos Servicios
de Salud que no han enviado ninguna auditoría
(Arica, O’Higgins, Arauco, Biobío, Reloncaví y
Metropolitano Norte). En general la mayoría de
los Servicios de Salud (18 de 29) cumple con la
auditoría en menos del 50% de los casos.
En los Servicios de Salud de Aconcagua, Araucanía Norte, Chiloé y Aysén no se registraron
abandonos de tratamiento de la tuberculosis.
De los datos extraídos de las auditorías analizadas, 81,3% de los casos de abandonos correspondieron a hombres y el 58,2% se concentraron
en el grupo de 15 a 45 años. Destaca 3 casos de
i
Cohorte de 2013 todavía no ha sido analizada, por lo
que los Servicios de Salud todavía no dan cuenta de sus
auditorías de abandono. Esto explica la diferencia de 11
auditorías entre 2012 y 2013.
53
Z. Torres G. et al.
Tabla 1. Personas que abandonaron tratamiento de
la tuberculosis y auditorías de abandono recibidas
por Servicio de Salud. Años 2009-2012
Servicio de Salud
Casos de Auditorias
abandono recibidas
%
Arica
11
0
0
Iquique
41
32
78
Antofagasta
18
17
94
2
2
100
Coquimbo
12
9
75
Valparaíso-S. Antonio
Atacama
10
4
40
Viña-Quillota
8
3
38
Aconcagua
0
0
-
O’Higgins
19
0
0
Maule
13
1
8
Ñuble
15
7
47
Concepción
14
4
29
Arauco
Talcahuano
Biobío
Araucanía Norte
Araucanía Sur
Valdivia
1
0
0
11
10
91
2
0
0
0
0
-
11
4
36
5
1
20
Osorno
6
2
33
Reloncaví
4
0
0
Chiloé
0
0
Aysén
0
0
-
Magallanes
5
5
100
27
0
0
M. Norte
-
M. Occidente
17
6
35
M. Central
19
2
11
M. Oriente
4
1
25
M. Sur
50
1
2
M. Sur-oriente
17
12
71
M: Metropolitano.
abandonos en menores de 15 años. El 6% de los
casos de abandono analizados se dieron en inmigrantes (8 casos). La Tabla 2 muestra la distribución por edad y sexo de los casos de abandono.
La Tabla 3 muestra la distribución de los casos
de abandono con auditoría realizada según el método de confirmación diagnóstica y el antecedente
de tratamiento. Se observa que el 98% de los casos tienen confirmación bacteriológica, ya sea por
baciloscopía o cultivo; 91% corresponden a casos
nuevos y todos los casos antes tratados (recaídas
y reingresos de abandono anterior) presentan
confirmación bacteriológica.
Respecto a las patologías asociadas (Tabla 4),
un 62,7% presenta algún factor de riesgo asociado al abandono. Un 48,5% presenta alcoholismo,
un 29,8% presenta drogadicción, 8,2% tiene la
co-infección con VIH y 2,9% presenta alguna
patología psiquiátrica. Cabe destacar que una
misma persona puede presentar más de un factor
de riesgo. La Tabla 4 muestra también la distribución de los factores asociados al abandono
separado por sexo, observándose que el abuso de
sustancias (drogas y alcohol) es el principal factor
asociado al abandono tanto en las mujeres como
en los hombres.
En relación a las variables socioeconómicas,
sólo el 65,7% de las auditorías registra la escolaridad de la persona (88 casos). De éstos, el
47,7% tienen escolaridad básica, 40,9% registra
escolaridad media y 8% registra educación superior; 3,4% no tiene ninguna escolaridad (analfabeto). Respecto a la ocupación, el 63,4% de las
auditorías registra este dato (85 casos). De éstos
el 37,6% refiere tener trabajo estable, 31,8% no
tiene trabajo y 21,2% tiene trabajos esporádicos.
A esto se agrega 2,4% de estudiantes y 7,1% de
dueñas de casa.
Sólo 59% de los casos auditados registra con
quién vive la persona (n = 79). De estos casos
de abandono el 45,6% refiere vivir con familia,
35,4% vive solo y 16,5% vive en situación de
calle. El 2,5% de los casos estaban en prisión al
momento de enfermar de tuberculosis.
Tabla 2. Distribución por sexo y edad de casos de abandono de tratamiento de la tuberculosis auditados.
Chile 2009-2013
Sexo/edad
< 15 años
n
%
15-44 años
n
%
45-64 años
n
%
Femenino
0
0
14
56
8
Masculino
3
2,75
64
58,71
Total
3
2,23
78
58,2
54
65 y más años
n
%
n
Total
%
32
3
12
25
18,7
36
33,02
6
5,5
109
81,3
44
32,8
9
6,71
134
100
Rev Chil Enf Respir 2015; 31: 52-57
Perfil del paciente con tuberculosis que abandona el tratamiento en Chile
Tabla 3. Casos de abandonos según antecedente de tratamiento de la tuberculosis y método de diagnóstico.
Chile 2009-2013
Método de confirmación
diagnóstica
n
%
n
%
n
%
Baciloscopia
97
81,5
5
100
9
90
111
83
Cultivo
19
16,0
0
0
1
10
20
15
Clínica
3
2,5
0
0
0
0
3
2
119
100
5
100
10
100
134
100
Total
Nuevos
Recaídas
Reingresos de
abandono anterior
n
%
Total
Tabla 4. Distribución de patologías asociadas al abandono de tratamiento de la tuberculosis
entre los 134 casos de abandono auditados. Chile 2009-2013
Factores de riesgo
Femenino (n = 25)
n
%
Masculino (n = 109)
n
%
Total (n = 134)
n
%
Alcoholismo
5
20
60
55,0
65
48,5
Drogadicción
7
28
33
30,3
40
29,8
Patología psiquiátrica
1
4
3
2,8
4
2,98
VIH
2
8
9
8,3
11
8,2
12
48
38
34,9
50
37,3
Sin factor de riesgo
Tabla 5. Distribución global y por sexo de los casos de abandono de tratamiento de la tuberculosis
según fase del tratamiento y número de dosis recibidas. Chile 2009-2013
Fase del tratamiento al abandonarlo
(n de dosis)
Femenino
(n = 25)
Masculino
(n = 109)
Total
(n = 134)
%
Fase diaria incompleta (menos de 20 dosis)
4
20
24
18
Fase diaria incompleta (20 a 49 dosis)
8
27
35
26
Fase diaria completa (50 dosis)
0
8
8
6
13
46
59
44
0
8
8
6
Fase intermitente incompleta
No se registró
La mayoría de las auditorías de abandono no
registran el score de riesgo de abandono que tuvo
el paciente al momento de ingresar al tratamiento.
Del 47,8% que sí lo registra el 43,8% presentó un
alto riesgo de abandono, 32,8% un riesgo medio
y 21,9% un riesgo bajo. Sólo un caso (1,6%) no
presentaba riesgo.
La fase en que se produce el abandono se registra en el 94% de las auditorías. El 44% abandona antes de terminar la fase diaria y un 18%
con menos de 20 dosis de tratamiento (menos de
un mes). De los casos que abandonan en la fase
intermitente, un 6% no recibe ninguna dosis de
esta fase y un 44% inicia la fase intermitente pero
no la completa (Tabla 5).
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Finalmente, con respecto a las causas de
abandono registradas en la conclusión de las
auditorías, se observa que éstas sólo se registran
en el 64,9% de los documentos. El 100% de estas
auditorías registraron alguna causa de abandono
asociada al propio paciente, el 19,5% registra alguna causa asociada al establecimiento de salud,
y el 8% una causa asociada al tratamiento (100%
por intolerancia a los fármacos).
Dentro de las causas asociadas al establecimiento de salud, el 47,1% corresponde a incompatibilidad horaria, 29,4% a problemas en la atención (demora o trato impersonal), 17,6% a lejanía
del establecimiento y 5,9% a la falta de fármacos.
En la Tabla 6 se muestra la distribución de
55
Z. Torres G. et al.
Tabla 6. Distribución de las causas de abandono de tratamiento de la tuberculosis asociadas al paciente según
sexo. Chile 2009-2013
Causas de abandono
Mujeres (14)
n
%
Hombres (73)
n
%
n
Abuso de sustancias
6
43
52
71
58
Total (87)
%
67
Inestabilidad laboral
5
36
16
22
21
24
Otra patología
3
21
6
8
9
10
Se siente bien
5
36
23
32
28
32
Trabaja fuera*
1
7
9
12
10
11
*Personas que trabajan en una comuna distinta de la que residen y por lo tanto alejados del lugar donde reciben su
tratamiento.
las causas de abandono asociadas al paciente
registradas en la auditoría por sexo. La mayoría
de las auditorías registra una causa, tanto para
hombres como para mujeres, pero existen casos
en que pueden haber dos o tres causas. Dentro de
las auditorías que registran causas de abandono
(14 mujeres y 73 hombres), las más importantes
asociadas al paciente son: abuso de sustancias
67% (especialmente en hombres) y el hecho de
“sentirse bien” un 32%.
Discusión
Lo primero que llama la atención es el escaso cumplimiento de la actividad de auditoría
de abandono en la mayoría de los Servicios de
Salud del país, a lo que se agrega que el instrumento mismo está muchas veces incompleto,
permitiendo sólo un análisis parcial de los datos.
Esto constituye la principal limitante al estudio
realizado.
En cuanto al perfil de los pacientes que abandonan tratamiento para la tuberculosis, se puede
apreciar que mayoritariamente se trata de hombres jóvenes, de nacionalidad chilena, con un
primer episodio de tuberculosis, que en un alto
porcentaje pertenecen a algún grupo de riesgo,
especialmente alcoholismo y drogadicción. El
sexo masculino se ha asociado en muchos estudios a un mayor riesgo de abandono7 y el abuso
de sustancias también ha sido confirmado como
factor de riesgo para abandonar el tratamiento de
la tuberculosis en otros estudios realizados, como
por ejemplo el estudio de Soza Pineda y cols.,
realizado en Nicaragua el año 2005, en el cual
se estableció que el abuso de estas sustancias se
asociaba a un riesgo de abandono 5 veces mayor8.
Un rol menos significativo parece tener la
escolaridad, la ocupación y el vivir o no con la
56
familia; pero es alto el porcentaje de personas
en situación de calle que abandonan el tratamiento. En el estudio de Soza Pineda y cols., los
pacientes que vivían en la calle o que no tenían
domicilio fijo presentaron 3 veces mayor riesgo
de abandonar el tratamiento8.
Estos hallazgos refuerzan la importancia de
aplicar el score de riesgo de abandono en los
pacientes que ingresan a tratamiento para establecer estrategias que permitan prevenirlo. El
score de riesgo justamente mide variables que se
encontraron con mayor frecuencia en este estudio, especialmente en lo que se refiere al abuso
de sustancias.
Otro hallazgo importante es que el abandono
se produce tanto en la fase diaria como en la fase
intermitente, pero la mayoría abandona con al
menos un mes de tratamiento. Esto se complementa con que hasta en un tercio de los casos en
los que se registra el dato, una de las causas del
abandono es el hecho de “sentirse bien”, lo que
efectivamente sucede cuando se ha completado
este tiempo de tratamiento. Esto refleja que existe
una falta de conocimiento de la enfermedad y
de su evolución que debería subsanarse. Otros
estudios han demostrado que mejorando el nivel
de conocimiento sobre la tuberculosis se logra
disminuir el porcentaje de abandonos7.
Es bajo el porcentaje de auditorías que refiere
como causas asociadas al abandono problemas
del establecimiento de salud. Sin embargo, se
ha observado que existe una tendencia a culpar
siempre al paciente del abandono de la terapia y
a no asumir dificultades en el acceso a tratamiento, problemas con la información y educación
entregada e incompetencia del sistema de salud
para abordar los problemas asociados, como por
ejemplo el abuso de sustancias. Esto llevó a que
la Organización Mundial de la Salud cambiara la
nomenclatura de “abandono” por “paciente con
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Perfil del paciente con tuberculosis que abandona el tratamiento en Chile
pérdida de seguimiento”, con la idea de reforzar
la responsabilidad del sistema de salud en la
adhe­rencia al tratamiento de estas personas.
En un estudio realizado en Perú el año 2012,
se observó como factor protector de la adherencia la satisfacción con la información recibida,
el horario de atención adecuado y flexible y el
confort del lugar de atención4. En este estudio
no fue posible obtener la previsión de salud de
los pacientes, lo que no permite evaluar el rol
que juega la falta de previsión en el abandono de
tratamiento. Por otra parte, los pacientes que ingresan a tratamiento luego de haber abandonado
(reingresos de abandono), en un 35% de los casos
volvieron a abandonar, según lo encontrado en el
análisis de las cohortes de tratamientos del año
2012 en Chile9.
Afortunadamente, a partir del año 2015 el
análisis de la situación de egreso de los enfermos
de tuberculosis se realizará en todos los casos,
lo cual permitirá tener un perfil mejor definido
de los pacientes que abandonan tratamiento. Por
otra parte, surge la necesidad de realizar un reforzamiento a los equipos de salud sobre la importancia de aplicar correctamente tanto el score de
riesgo de abandono como la auditoría de los que
abandonan, de modo de analizar mejor las causas
del abandono y las acciones desarrolladas por los
equipos de salud para evitarlo.
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Correspondencia a:
Dra. Tania Herrera M.
Directora, Programa de Control y Eliminación
de la Tuberculosis (PROCET), Ministerio de Salud.
Santiago, Chile.
E-mail: [email protected]
Rev Chil Enf Respir 2015; 31: 52-57
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