Manifestaciones endocrinas del VIH

Manifestaciones endocrinológicas del VIH
Javier Colomina Rodríguez, María Jesús Moll Navarro, Antonio Guerrero Espejo
Servicio de Microbiología y Unidad de Investigación en Patología Infecciosa, Hospital de La
Ribera, Alzira, Valencia
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Introducción
Insuficiencia suprarrenal
Hipogonadismo
Disfunción hipofisaria
Afectación y disfunción pancreática
Trastornos del metabolismo del calcio
Alteraciones del metabolismo óseo
Alteraciones tiroideas
Bibliografía
Introducción
Dentro de la alteración multisistémica que ocasiona la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), el sistema endocrino no constituye una excepción y
su alteración puede afectar a diversos órganos (Tabla 1). Muchos de estos procesos,
probablemente, sean una respuesta inespecífica a la infección, al estrés o a la
malnutrición. Otras suelen producirse como consecuencia de la destrucción de las
glándulas endocrinas por infecciones oportunistas o neoplasias, pero también pueden
tener una etiología autoinmune, o estar mediados por diversas citocinas. Finalmente,
los efectos secundarios de determinados fármacos también pueden ser responsables
de algunos de estos trastornos. En este capítulo se revisan las diversas alteraciones
suprarrenales, gonadales, hipofisarias, pancreáticas, cálcicas y tiroideas en relación
con la infección por el VIH. No se contemplan otras alteraciones como la lipodistrofia,
que se comentarán en otros capítulos de este tratado.
Tabla 1. Alteraciones endocrinológicas más frecuentes en los pacientes con infección
por el VIH.
Órgano o metabolismo afectado
Cápsulas suprarrenales
Trastorno
Insuficiencia suprarrenal primaria
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Gónadas
Hipogonadismo hipogonadotropo
Hipogonadismo primario
Hipófisis
Panhipopituitarismo
Síndrome de secreción inapropiada de ADH
Páncreas
Hipoglucemia e hiperglucemia iatrogénicas
Metabolismo del calcio
Hipocalcemia
Hipercalcemia
Huesos
Osteopenia
Osteoporosis
Necrosis ósea avascular
Tiroides
Hipotiroidismo primario
Insuficiencia suprarrenal
La insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison es un déficit parcial o
total de corticoides (glucocorticoides o mineralocorticoides), necesarios para una
homeostasis normal. Entre las manifestaciones clínicas figuran astenia, anorexia,
hipotensión, hiperpigmentación, hiponatremia e hiperpotasemia, que sin un tratamiento
adecuado puede llegar a provocar la muerte. Es importante reconocer que aunque la
hiponatremia, hiperpotasemia e hipotensión son extremadamente frecuentes en
pacientes con infección avanzada por el VIH, estos hallazgos no indican que la
insuficiencia suprarrenal sea común (1).
De todas las alteraciones endocrinas en pacientes VIH, la insuficiencia suprarrenal fue
una de las más estudiadas al comienzo de la epidemia, debido a su alta incidencia en
pacientes críticos infectados por el VIH (2). De hecho, las cápsulas suprarrenales se
afectan con frecuencia por diversas enfermedades oportunistas o por neoplasias en
estos pacientes. Entre ellas destaca la infección por citomegalovirus (CMV), que
ocasiona un proceso inflamatorio y destructivo conocido con el nombre de adrenalitis
(3). Ha sido confirmada la elevadísima incidencia de afectación suprarrenal por CMV,
detectándolo en casi el 50% (81/164) de los pacientes con infección por el VIH y
afectación suprarrenal; además, en un 75% de los pacientes con infección por CMV
existía afectación de las glándulas suprarrenales (4). En otros estudios, estas
glándulas son el tercer órgano más afectado por el CMV, después de los pulmones y
el tracto intestinal (5). La tuberculosis, toxoplasmosis, criptococosis, linfomas o
sarcoma de Kaposi también pueden provocar un cuadro similar a la adrenalitis. A
pesar de ello, los investigadores se cuestionan acerca del verdadero significado clínico
de estas lesiones en pacientes VIH, ya que la mayoría de las veces estos procesos no
tienen expresión clínica, e incluso la respuesta de las glándulas suprarrenales al
estímulo con la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) suele ser normal. Ello se debe a
que es necesario que se destruya al menos el 80%-90% del tejido glandular para que
se produzca un déficit hormonal clínicamente significativo, lo cual ocurre pocas veces.
No obstante, en algunos casos, los procesos reseñados sí que acaban produciendo
insuficiencia suprarrenal (6).
Por otro lado, ciertos fármacos que se emplean en pacientes en fase avanzada de la
infección por el VIH pueden afectar a la función suprarrenal. El antifúngico ketoconazol
inhibe la síntesis suprarrenal de corticosteroides y disminuye la respuesta del cortisol a
ACTH; también se ha confirmado la contribución de otro antifúngico del grupo de los
azoles, fluconazol, al desarrollo de la insuficiencia suprarrenal en pacientes VIH (7).
Rifampicina, fenitoína, fenobarbital y los opiáceos por su parte aceleran el
metabolismo de los glucocorticoides e incrementan, por lo tanto, las necesidades de
los mismos. En estudios recientes se ha confirmado que pacientes con lipodistrofia
han desarrollado síndrome de Cushing al administrarles, de forma concomitante,
fluticasona (antiasmático); al abandonar el tratamiento, 4 de los 6 pacientes
presentaron hipocortisolismo y 3 requirieron administración de corticosteroides durante
varios meses (8).
El diagnóstico diferencial de la insuficiencia suprarrenal debe realizarse con procesos
como el hipoaldosteronismo hiporreninémico o el síndrome de secreción inapropiada
de ADH. El primero de ellos puede observarse en pacientes con infección avanzada
por el VIH y, típicamente, se presenta con hiperpotasemia, generalmente acompañada
de hiponatremia y ligera acidosis metabólica (9). Las concentraciones de ACTH y la
respuesta del cortisol al estímulo con ACTH son normales, mientras que la renina y la
aldosterona basales están disminuidas, y la respuesta de la aldosterona a la
furosemida es inferior a la normal. La pentamidina, utilizada en el tratamiento de
diversas infecciones oportunistas, puede ocasionar una variante de este trastorno
hormonal. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, la etiología del
hipoaldosteronismo hiporreninémico es desconocida. La concentración sérica de
potasio en estos pacientes se normaliza con monoterapia con mineralocorticoides
(fludrocortisona 0,1 mg-0,2 mg al día). Además, es importante diagnosticarlo y, de esa
manera, evitar el tratamiento innecesario con glucocorticoides, por su posible acción
inmunosupresora.
Por otro lado, diversos estudios han puesto de manifiesto que en los pacientes con
infección avanzada por el VIH, las concentraciones de cortisol suelen hallarse más
elevadas que en la población general, presumiblemente como consecuencia del estrés
(1). Sin embargo, la respuesta del cortisol al ACTH muestra valores inferiores a los
normales con mayor frecuencia en los sujetos seropositivos que en el resto. La
síntesis de aldosterona y de andrógenos suprarrenales también puede estar alterada
en los pacientes con infección por el VIH. El síndrome de Cushing y otras
enfermedades de las cápsulas suprarrenales no parecen más frecuentes en los
pacientes con infección por el VIH que en el resto de la población (10).
La evaluación clínica y seguimiento de la insuficiencia suprarrenal en pacientes con
enfermedad avanzada por el VIH puede resultar difícil cuando no se cumplen los
criterios bioquímicos clásicos (cortisol inicial menor de 5 mg/dl y aumentos tras
estimulación con ACTH menores de 7 mg/dl) y la sintomatología es inespecífica. La
mayoría de los autores considera que puede realizarse el diagnóstico de insuficiencia
suprarrenal únicamente cuando las concentraciones de cortisol en sangre son
inferiores a 20 μg/dl tras la estimulación con ACTH (2).
El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal confirmada en pacientes VIH es
básicamente el mismo que en otro tipo de pacientes. Puede emplearse como
glucocorticoide la prednisona (5 mg por las mañanas y 2,5 mg por las tardes), y como
mineralocorticoide, la fludrocortisona (0,1 mg/día). Se debería evitar la terapia crónica
con dosis suprafisiológicas (por ejemplo, mayores de 30 mg de hidrocortisona diarios)
para evitar el empeoramiento en casos en que ya exista inmunosupresión. Sin
embargo, la infección por el VIH no es una contraindicación para el tratamiento
farmacológico con glucocorticoides (por ejemplo en la toxoplasmosis cerebral). Se
deben utilizar los azoles con cautela y también se debería prestar atención a los
efectos de la rifampicina en el metabolismo de los esteroides.
Hipogonadismo
Consiste en el déficit de hormonas sexuales por parte de las gónadas, es decir,
testosterona en los varones y estrógenos y progestágenos en las mujeres. Estas
hormonas son necesarias para el mantenimiento normal de las funciones
reproductivas, los caracteres sexuales secundarios y el desarrollo corporal, y además
influyen en determinados rasgos de la personalidad y la conducta.
El hipogonadismo está adquiriendo especial relevancia clínica en los varones VIH
positivos, ya que alrededor de la mitad de los pacientes con infección avanzada
presentan concentraciones de testosterona inferiores a las normales y manifestaciones
clínicas, como disminución de la libido (67% de los casos) o impotencia (33% de los
casos) (11). Otras manifestaciones son pérdida del vello axilar y púbico, disminución
del crecimiento de la barba, atrofia testicular, disminución de la calidad del semen y
ginecomastia (12).
En la mayoría (75%) de los casos se trata de un hipogonadismo hipogonadotropo, es
decir, con concentraciones disminuidas de FSH y LH, y además con respuesta
hipofisaria normal a la hormona liberadora de gonadotropinas; la prolactina suele estar
aumentada. Todo ello sugiere que se trata de un hipogonadismo que se origina en el
sistema nervioso central y que tiene una patogenia similar a la del hipogonadismo que
se observa en otros procesos que cursan con pérdida de peso, como la anorexia
nerviosa o las neoplasias.
En algunos casos, este trastorno está provocado por la destrucción del hipotálamo o la
hipófisis por neoplasias o infecciones oportunistas, por lo que la tomografía
computarizada o la resonancia magnética pueden ser de gran utilidad en el
diagnóstico. Sin embargo, con menor frecuencia, el fallo testicular primario puede
presentarse también, junto con hipogonadismo hipotalámico, en la infección por el VIH
avanzada y correlacionarse con el grado de enfermedad. En estos casos, la FSH y la
LH se hallan elevadas, y en los testículos puede observarse un proceso inflamatorio
que acaba produciendo fibrosis intersticial y consecuentemente recuentos alterados en
la espermatogénesis. Entre los agentes responsables pueden figurar CMV,
Toxoplasma gondii y el complejo Mycobacterium avium. El ketoconazol, al inhibir la
síntesis de testosterona en los testículos, también puede ocasionar hipogonadismo
primario. El ganciclovir puede producir igualmente disfunción testicular.
La principal cuestión del diagnóstico diferencial en estos pacientes, más que la
necesidad de atención terapéutica, es si la disminución de testosterona, a menudo en
el contexto de un cuadro constitucional general, es funcionalmente importante. Muchos
de los síntomas del hipogonadismo, tanto en hombres como en mujeres, son
inespecíficos y se superponen con los de una enfermedad crónica, como por ejemplo
fatiga, pérdida de energía, pérdida de la libido, depresión o baja autoestima. La
aparición de estos síntomas, junto con concentraciones séricas de testosterona
disminuidas en hombres que además tienen sida, no significa necesariamente que se
deban al hipogonadismo. Habitualmente no se presentan síntomas más específicos
del hipogonadismo, como cambios en la pauta de crecimiento del pelo (pérdida de
pelo púbico o de vello), menor crecimiento de la barba, atrofia testicular, disfunción
sexual o ginecomastia.
El diagnóstico de sospecha de hipogonadismo en varones VIH positivos debería
considerarse en aquellos casos con pérdida de peso o de masa muscular, síntomas
específicos de hipogonadismo (crecimiento del pelo de la barba alterados, atrofia
testicular, disfunción sexual) o síntomas inespecíficos (fatiga, pérdida de la libido,
pérdida de energía, etc.). Para confirmar el diagnóstico es de gran utilidad la
determinación de las concentraciones séricas de testosterona total, cuyos valores
normales se sitúan aproximadamente entre 300-1000 ng/dl. En pacientes con clínica
sugestiva y valores de testosterona total por debajo de 300-500 ng/dl debería,
además, determinarse la testosterona libre, que si se halla disminuida, permite
también establecer el diagnóstico (13). Las concentraciones séricas de FSH y LH son
típicamente bajas o normales incluso en presencia de concentraciones séricas de
testosterona reducidas. El hallazgo de gonadotropinas elevadas indicaría fallo gonadal
primario. Una estrategia útil podría ser medir las concentraciones séricas de
testosterona iniciales, previo desarrollo de los síntomas, de forma que un descenso
importante en las concentraciones confirmaría la necesidad de terapia sustitutiva.
En los varones con hipogonadismo, tanto primario como secundario, está indicado el
tratamiento con testosterona u otros andrógenos con el fin de mejorar la masa
corporal, el estado mental y la anemia, aumentando de esta forma la calidad de vida,
así como la función sexual (11); también logra prevenir la pérdida de masa ósea y
mejora la resolución de las fracturas (14). Una posibilidad es usar cipronato o enantato
de testosterona por vía intramuscular a la dosis de 100 mg por semana, aunque con
esta modalidad de tratamiento es difícil lograr concentraciones sanguíneas estables de
testosterona, lo cual reduce notablemente su eficacia. Otra alternativa son los parches
transdérmicos de testosterona, con los que se logran concentraciones más sostenidas,
pero la necesidad de tomar coadyuvantes que faciliten la permeabilidad para aumentar
la absorción de la hormona a través de la piel puede dar lugar a problemas
dermatológicos (irritación) en los usuarios. Finalmente, existen también andrógenos
que pueden usarse por vía oral, como la oxandrolona a dosis de 20 mg/día. En
pacientes con insuficiencia hepática o neoplasia de próstata está contraindicado el
tratamiento con andrógenos.
Los clínicos deberían valorar que todos los agentes androgénicos exógenos suprimen
la producción hormonal endógena (eje hipotálamo hipofisario). Las concentraciones
séricas de testosterona, LH y FSH disminuirán dependiendo de la dosis y la vía de
administración. Los pacientes tratados con oxandrolona o nandrolona presentarán un
descenso en las concentraciones de testosterona totales y los pacientes que reciben
inyecciones intramusculares de testosterona cada 2-3 semanas presentarán
concentraciones bajas en el período previo a cada inyección. La mayoría de los
pacientes recuperan la producción hormonal endógena tras la interrupción del
tratamiento, pero puede llevarles semanas o incluso meses conseguirlo; durante ese
período se pueden presentar signos de hipogonadismo. Es importante la educación
del paciente durante este período, así como tranquilizarlos.
El hipogonadismo es, también, probablemente común en mujeres infectadas por el
VIH, especialmente aquéllas con pérdida de peso, aunque se dispone de menos datos
que en los varones. Entre las manifestaciones clínicas destacan la infertilidad, la
amenorrea y la disminución de la libido. Las concentraciones séricas de testosterona
son difíciles de emplear como prueba diagnóstica debido a los bajos valores y a la
variabilidad interindividual. El estradiol sérico es, por lo tanto, un indicador alternativo
útil de la función gonadal en mujeres, en las que las concentraciones séricas suelen
estar disminuidas. Las opciones de tratamiento en mujeres con hipogonadismo
asociado al VIH han sido también menos estudiadas. La sustitución hormonal estándar
supone el empleo de estrógenos y progestágenos orales del tipo de los habitualmente
empleados como anticonceptivos orales (15).
Disfunción hipofisaria
Los trastornos de la función hipofisaria no son muy frecuentes en los pacientes con
infección por el VIH (16).
En algunos pacientes con linfomas o determinadas infecciones oportunistas,
fundamentalmente la producida por Toxoplasma gondii, ocasionalmente se produce
afectación de la hipófisis anterior o adenohipófisis, y se da un déficit parcial
(hipopituarismo) o completo (panhipopituarismo) de las hormonas que se segregan en
la misma, es decir, ACTH, FSH, LH, TSH y GH, que a su vez ocasionan insuficiencia
suprarrenal, hipogonadismo e hipotiroidismo secundarios. El déficit de GH únicamente
tiene repercusiones importantes en los niños, en los que ocasiona retraso del
crecimiento. El tratamiento de estos procesos consiste en la sustitución hormonal.
Algunos estudios han puesto de manifiesto una incidencia de hiperprolactinemia más
alta en los pacientes seropositivos para el VIH que en el resto de la población. Sin
embargo, los adenomas hipofisarios no son más comunes en los sujetos con infección
por el VIH que en el resto.
En lo que se refiere a los trastornos de la hipófisis posterior o neurohipófisis, el
síndrome de secreción inapropiada de ADH es más frecuente en estos pacientes. Se
manifiesta con hiponatremia y aumento relativo de la osmolaridad urinaria. La
hiponatremia se asocia con un elevado porcentaje de mortalidad hospitalaria (30%). El
exceso de liberación de ADH puede estar causado por enfermedades pulmonares o
del sistema nervioso central, o por fármacos, como los barbitúricos. La secreción de
ADH puede estimularse también por depleción del volumen, ya que en algunos
pacientes se evidencia hipovolemia. El tratamiento de este proceso consiste
básicamente en la restricción hídrica.
Otra causa frecuente de hiponatremia en estos pacientes es la insuficiencia
suprarrenal (17).
Afectación y disfunción pancreática
La pancreatitis es una inflamación del páncreas cuyos síntomas pueden incluir dolor
abdominal intenso, náusea, vómito, estreñimiento e incluso ictericia.
Los pacientes infectados por el virus humano de la inmunodeficiencia (VIH) tienen a
menudo anormalidades histológicas del páncreas, y la pancreatitis aguda es más
frecuente entre los pacientes infectados por el VIH que en la población general (18).
La lesión pancreática en el paciente con sida es generalmente asintomática, se
diagnostica durante la autopsia y está causada habitualmente por agentes
oportunistas
como
CMV
(más
rara
vez
Mycobacterium,
Toxoplasma
o
Cryptosporidium) (19), o ser un efecto secundario de algunos medicamentos
típicamente empleados en estos pacientes. La disfunción pancreática puede provocar
hipoglucemia (debido a hiperinsulinemia) o diabetes (debido a hipoinsulinemia).
La alteración endocrina pancreática de mayor importancia en la infección por el VIH se
produce en pacientes que reciben tratamiento con pentamidina por neumonía por
Pneumocystis jirovecii (antiguamente P. carinii). Su incidencia es mucho mayor en
pacientes infectados por el VIH (alrededor del 20%) que en pacientes VIH negativos
(alrededor del 7%) (18); la razón de este aumento de la sensibilidad es desconocida,
aunque parecen ser factores de riesgo la presencia de ADN de CMV en el páncreas o
la mayor concentración sérica de interleucina 1 (IL-1), tóxica para las células beta,
habitual en los pacientes con infección avanzada por el VIH y con fiebre e infecciones
crónicas.
La base de la hipoglucemia provocada por la pentamidina es consecuencia de la
destrucción de las células beta del páncreas por el medicamento, provocando una
liberación no fisiológica de insulina que da como resultado la hipoglucemia. Los
pacientes afectados pueden, además, desarrollar posteriormente una diabetes
mellitus, con o sin cetoacidosis. Es importante destacar que la larga vida media tisular
de la pentamidina puede provocar hipoglucemia durante días o semanas incluso
después de retirar el tratamiento (20). El tratamiento prolongado o la utilización previa
de la pentamidina y la insuficiencia renal predisponen a la aparición de estos efectos
secundarios. En dichos pacientes se debe extremar la vigilancia para prevenir esta
complicación, que puede poner en peligro la vida.
También pueden producir alteraciones pancreáticas son el acetato de megestrol, los
glucocorticoides y diversos antirretrovirales, entre los que destacan los análogos de
nucleósido inhibidores de la transcriptasa inversa como didanosina, ddC y estavudina
(en el contexto del cuadro de acidosis láctica y toxicidad mitocondrial), y también como
consecuencia de hipertrigliceridemia grave (>1000 mg/dl) secundaria a inhibidores de
la proteasa como ritonavir, indinavir y nelfinavir (21).
Desde el punto de vista diagnóstico, la elevación de las enzimas pancreáticas,
principalmente amilasa y lipasa, y los estudios de imagen tales como ecografía y
tomografía abdominal son de utilidad para descartar patología del páncreas. En el
tratamiento de estos procesos es fundamental retirar cuando antes el fármaco
causante, sobre todo en el caso de la pentamidina. Por lo demás, el tratamiento de la
hipoglucemia y de la diabetes en el paciente con infección por el VIH no difiere del que
se utiliza habitualmente en otros pacientes.
Trastornos del metabolismo del calcio
El metabolismo del calcio es generalmente normal en pacientes VIH avanzados, pero
hay algunas excepciones. En pacientes con infección avanzada por el VIH que
presentan linfomas, ocasionalmente aparece hipercalcemia, que puede deberse a la
liberación de diversas citocinas o a la síntesis extrarrenal de 1,25-dihidroxi-vitamina D
por parte del tumor. En infecciones diseminadas por CMV también se han descrito
casos aislados de hipercalcemia, debida al parecer a un aumento de la actividad
osteoclástica.
La hipocalcemia en estos pacientes está generalmente relacionada con la
hipoalbuminemia, en cuyo caso las concentraciones de calcio libre o ionizado suelen
ser normales y, por lo tanto, no provoca manifestación clínica alguna.
El foscarnet, utilizado en el tratamiento de las infecciones por CMV, puede provocar
hipocalcemia con disminución de la fracción ionizada y, por lo tanto, síntomas como
tetania, parestesias y espasmo carpopedal. El ketoconazol interfiere en la síntesis de
1,25-dihidroxi-vitamina D en los riñones, lo cual puede provocar disminución de la
absorción de calcio e hipocalcemia.
Excepcionalmente, las infecciones oportunistas pueden destruir las glándulas
paratiroideas y causar también hipocalcemia (22).
Alteraciones del metabolismo óseo
En los últimos años, la descripción trastornos óseos en pacientes con infección por el
VIH ha llevado a considerarlos un problema emergente en estos pacientes y ha
dirigido la atención de diversos grupos de investigadores hacia este campo (23). Las
alteraciones óseas en los pacientes con infección por el VIH parecen tener una
frecuencia más elevada que en la población general, pero su patogenia no se conoce
bien, no existiendo actualmente bases sólidas que permitan adelantar una relación
entre ambos procesos.
La osteopenia puede ser un efecto adverso de los tratamientos antirretrovirales, a
través de toxicidad mitocondrial u otros mecanismos, pero también podría deberse a la
propia infección por el VIH o a las citocinas producidas por las células T activadas. La
información disponible actualmente lleva a pensar que la infección por el VIH per se
puede acompañarse de una desmineralización ósea que podría intensificarse con el
tratamiento antirretroviral, sobre todo en las fases iniciales (24). Los resultados de los
estudios realizados no permiten determinar si existen diferencias en la frecuencia e
intensidad de la desmineralización ósea entre las distintas pautas de tratamiento
antirretroviral de gran actividad (TARGA). Sería deseable que en el futuro la densidad
ósea mineral fuera evaluada en los ensayos clínicos con fármacos antirretrovirales.
Hasta ahora, la prevalencia de osteoporosis encontrada en la mayoría de los estudios
ha sido baja, y el riesgo de fracturas a corto plazo no parece mayor que el de la
población general (25). Con la información actual no parecen justificados el tratamiento
farmacológico ni la realización de densitometrías óseas sistemáticas en la evaluación
clínica de los pacientes asintomáticos, salvo en casos especiales. No hay evidencia de
que la modificación del tratamiento antirretroviral tenga un efecto beneficioso a corto
plazo sobre la evolución de la osteopenia.
La información disponible sobre la incidencia, los factores asociados y la historia
natural de la osteonecrosis o necrosis ósea avascular (NAV) en pacientes con
infección por el VIH es todavía limitada. Aunque su frecuencia puede estar
aumentando, la incidencia de NAV sintomática es muy baja. Puede aparecer en
pacientes con o sin tratamiento antirretroviral, y en la mayoría de los casos se ha
asociado con otros factores de riesgo de NAV, en particular con el uso previo de
corticoides, testosterona y acetato de megestrol, y con un consumo excesivo de
alcohol (26). La localización más frecuente es la cadera, pero puede presentarse en
otros huesos y en muchos casos puede haber localizaciones múltiples. El único
tratamiento disponible es el quirúrgico, que parece seguro y eficaz cuando la evolución
clínica lo requiera.
Alteraciones tiroideas
Cualquier enfermedad crónica asociada con malnutrición o inflamación puede producir
alteraciones en los análisis de función tiroidea. Por ello, en los pacientes con infección
por el VIH, las alteraciones únicamente bioquímicas son frecuentes, aunque no suelen
reflejar una auténtica enfermedad de la glándula (27).
En sujetos con infección asintomática por el VIH es común el aumento de las
concentraciones de la globulina fijadora de tiroxina (TBG) (28) y, por lo tanto, de
tiroxina y triyodotironina totales. Sin embargo, las concentraciones de tiroxina libre y
tirotropina (TSH) son normales.
En las fases más avanzadas de la infección por el VIH, como en otras enfermedades
graves, suelen estar disminuidas tanto la tiroxina y la triyodotironina totales como la
tiroxina libre. Sin embargo, la TSH suele ser normal.
Las principales manifestaciones de la afectación del tiroides se asocian con
infecciones oportunistas (Rhodococcus, Pneumocystis, Cryptococcus, Mycobacterium
o CMV) o por neoplasias, como el sarcoma de Kaposi, que pueden dar lugar a la
presencia de nódulos tiroideos y alteración funcional de la glándula, o incluso destruir
el tiroides y provocar un auténtico hipotiroidismo primario, con disminución de las
concentraciones de tiroxina y aumento de las de TSH. El hipotiroidismo secundario es
más infrecuente. Por otra parte, el hipertiroidismo no es más frecuente en estos
pacientes que en la población general.
Algunos medicamentos que se utilizan para el tratamiento de diferentes patologías
asociadas a la infección por el VIH/sida pueden ocasionar alteraciones en las
concentraciones de las hormonas tiroideas. Así, la rifampicina aumenta el
aclaramiento hepático de la T4 y el interferón puede ocasionar alteraciones
autoinmunes en pacientes con alteraciones previas de este tipo en su tiroides.
En los pocos casos en que existe hipotiroidismo está indicado el tratamiento hormonal
sustitutivo con tiroxina, generalmente a la dosis de 125 μg/día. El resto de alteraciones
hormonales que suelen presentar los pacientes con infección por el VIH generalmente
no requieren tratamiento.
Bibliografía
1. Mayo, J., Collazos, J., Martínez, E. y cols. Adrenal function in the human
immunodeficiency virus-infected patient. Arch Intern Med 2002; 162: 1095-1098.
2. Marik, P.E., Kiminyo, K., Zaloga, G.P. Adrenal insufficiency in critically ill patients
with human immunodeficiency virus. Crit Care Med 2002; 30: 1267-1273.
3. Hoshino, Y., Yamashita, N., Nakamura, T. y cols. Prospective examination of
adrenocortical function in advanced AIDS patients. Endocr J 2002; 49: 641-647.
4. Klatt, E.C., Shibata, D. Cytomegalovirus infection in the acquired immunodeficiency
syndrome: Clinical and autopsy findings. Arch Pathol Lab Med 1988; 112: 540-544.
5. Guarda, L.A., Luna, M.A., Smith, J.L. y cols. Acquired immune deficiency
syndrome: Postmortem findings. Am J Clin Pathol 1984; 81: 549-557.
6. Baraia-Etxaburu, J., Astigarraga, B., Elorza, R. y cols. Insuficiencia suprarrenal
primaria y SIDA: descripción de once casos y revisión de la literatura. Rev Clin Esp
1998; 198: 74-79.
7. Huang, Y.W., Chang, C.C., Sun, H.Y. y cols. Primary adrenal insufficiency in
patients with acquired immunodeficiency syndrome: Report of four cases. J
Microbiol Immunol Infect 2004; 37: 250-253.
8. Samaras, K., Pett, S., Gowers, A. y cols. Iatrogenic Cushing’s syndrome with
osteoporosis and secondary adrenal failure in human immunodeficiency virusinfected patients receiving inhales corticosteroids and ritonavir-boosted protease
inhibitors: Six cases. J Clin Endocrinol Metab 2005, 90: 4394-4398.
9. Guy, R.J., Turberg, Y., Davidson, R.N. y cols. Mineralocorticoid deficiency in HIV
infection. BMJ 1989; 298: 496-497.
10. Ferrozzi, F., Bova, D., Campodonico, F. y cols. Adrenal carcinomas in AIDS.
Report of three cases. Clin Imaging 1997; 21: 375-378.
11. Crum, N.F., Furtek, K.J., Olson, P.E., Amling, C.L., Wallace, M.R. A review of
hypogonadism and erectile dysfunction among HIV-infected men during the preand post-HAART eras: diagnosis, pathogenesis, and management. AIDS Patient
Care STDS 2005; 19: 655-671.
12. Biglia, A., Blanco, J.L., Martínez, E. y cols. Gynecomastia among HIV-infected
patients is associated with hypogonadism: A case-control study. Clin Infect Dis
2004; 39: 1514-1519.
13. Schurmeyer, T.H., Muller, V., von zur Muhlen, A., Schmidt, R.E. Endocrine
testicular function in HIV-infected outpatients. Eur J Med Res 1997; 2: 275-281.
14. Clay, P.G., Lam, A.I. Testosterone replacement therapy for bone loss prevention in
HIV-infected males. Ann Pharmacother 2003; 37: 582-585.
15. Sellmeyer, D.E., Grunfeld, C. Endocrine and metabolic disturbances in human
immunodeficiency virus infection and the acquired immune deficiency syndrome.
Endocr Rev 1996; 17: 518-532.
16. Gripshover, B.M., Aron, D.C. Status of endocrine disease with HIV infection. Curr
Ther Endocrinol Metab 1997; 6: 210-215.
17. Hofbauer, L.C., Heufelder, A.E. Endocrine implications of human immunodeficiency
virus infection. Medicine (Baltimore) 1996; 75: 262-278.
18. Dassopoulos, T., Ehrenpreis, E.D. Acute pancreatitis inhuman inmunodeficiency
virus-infected patients: A review. Am J Med 1999; 107: 78-84.
19. Wilcox, C.M., Forsmark, C.E., Grendell, J.H. y cols. Cytomegalovirus-associated
acute pancreatic disease in patients with acquired immunodeficiency syndrome.
Gastroenterology 1991; 99: 263.
20. Waskin, H., Stehr-Green, J.K., Helmick, C.G. y cols. Risk factors for hypoglycemia
associated with pentamidine therapy for pneumocystis pneumonia. JAMA 1988;
260: 345-347.
21. Carr, A., Samaras, K., Chisholm, D.J., Cooper, D.A. Pathogenesis of HIV-1protease inhibitor-associated peripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia, and insulin
resistance. Lancet 1998; 351: 1881-1883.
22. Siddiqi, A., Goh, B.T., Brown, C.L., Hillman, R.J., Monson, J.P. Hypothyroidism and
hypoparathyroidism associated with Pneumocystis carinii infection in a patient with
AIDS. Int J STD AIDS 1998; 9: 108-110.
23. Guaraldi, G., Ventura, P., Albuzza, M. y cols. Pathological fractures in AIDS
patients with osteopenia and osteoporosis induced by antiretroviral therapy. AIDS
2001; 15: 137-138.
24. Knobel, H., Guelar, A., Vallecillo, G., Nogues, X., Díez, A. Osteopenia in HIVinfected patients: Is it the disease or is it the treatment? AIDS 2001; 15: 807-808.
25. Mora, S., Sala, N., Bricalli, D., Zuin, G., Chiumello, G., Vigano, A. Bone mineral
loss through increased bone turnover in HIV-infected children treated with highly
active antiretroviral therapy. AIDS 2001; 15: 1823-1829.
26. Gutiérrez, F., Padilla, S., Ortega, E. y cols. Avascular necrosis of the bone in HIVinfected patients: Incidence and associated factors. AIDS 2002; 16: 481-483.
27. Rondanelli, M., Solerte, S.B., Fioravanti, M. y cols. Circadian secretory pattern of
growth hormone, insulin-like growth factor type I, cortisol, adrenocorticotropic
hormone, thyroid-stimulating hormone, and prolactin during HIV infection. AIDS
Res Hum Retroviruses 1997; 13: 1243-1249.
28. Schurmeyer, T.H., Muller, V., von zur Muhlen, A., Schmidt, R.E. Thyroid and
adrenal function in HIV-infected outpatients. Eur J Med Res 1997; 2: 220-226.