HOJAS DE REGISTRO 57 CLASICO MR. MEXICO

57° CLASICO MR. MEXICO, SRITA. PERFECCION Y FITNESS
25, 26 Y 27 DE SEPTIEMBRE
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
DATOS DEL COMPETIDOR
NOMBRE (S)
LUGAR DE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO
NACIMIENTO
NACIONALIDAD
IDENTIFICACIÓN OFICIAL ( IFE O PASAPORTE )
NÚMERO
DOMICILIO
CALLE
Y
NO.
DELEGACIÓN O MUNICIPIO
ESTADO
COLONIA
C.P.
TEL. (LADA) (NÚMERO)
MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)
DA TOS DE DO NDE ENTRENO O P RESTO MIS SERVICIOS
NOMBRE DEL GIMNASIO O DEPORTIVO
CALLE Y
DELEGACIÓN O MUNICIPIO
NO.
ESTADO
NOMBRE COMPLETO DE MI ENTRENADOR
Y/O
PREPARADOR
C.P.
FÍSICO
Por la presente, bajo protesta de decir verdad declaro que no utilizo sustancias de las consideradas como prohibidas por las
distintas autoridades deportivas, tanto Nacionales como Internacionales (W.A.D.A., C.O.I., C.O.M., I.F.B.B. y la F.M.F.F.) por lo que
deslindo en este acto a la Federación Mexicana de Fisicoconstructivismo y Fitness, A.C. (FMFF) o a sus dirigentes, de todo tipo de
responsabilidades civiles, penales o administrativas por cualquier accidente, enfermedad y/o cualquier tipo de eventualidad
ocurrida durante la participación del suscrito en este evento.
Así mismo, por la presente autorizo a la Federación Mexicana de Fisicoconstructivismo y Fitness, A.C.(FMFF) el uso de mi imagen
para cualquier tipo de publicación, propaganda y/o publicidad en cualquier medio, obligándome a NO participar en eventos
(competencia, exhibición, seminario, curso, Etc.) que no cuente con el aval de la Federación Mexicana de Fisicoconstructivismo y
Fitness, A.C., notificándome en este acto que para el caso de no cumplir con tal determinación, seré acreedor a una suspensión de
doce meses contados a partir de la ultima participación en el evento organizado por terceras personas sin contar con el aval de
esta Federación, tales como (Wabba, Nabba, Musclemania entre otros), por lo que no se me permitirá competir en los eventos
organizados y/o avalados por la Federación Mexicana de Fisicoconstructivismo y Fitness, A.C.
F I R M A
AS O CI AC I O N A L A Q U E R E PRE S E N T A
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Para ser llenado por la FMFF
Categoría
Peso
Firma del Juez