osteoporosis Dossier de prensa En la elaboración de este dossier de prensa han colaborado: Dr. Luis Arboleya, Dr. Joan Miquel Nolla, Dra. Pilar Peris y Dra. Mónica Vázquez. Osteoporosis · 1 · ÍNDICE xx¿Qué es la Reumatología? Más de 250 enfermedades 3 3 xx¿Qué es la Osteoporosis? 4 xx ¿Cuál es su frecuencia? 4 xx¿Quién puede padecerla? 6 xx¿Por qué se produce la enfermedad? 6 xx¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas? 8 xx¿Cómo afecta a la vida del paciente? 10 xx¿Cómo se diagnostica? 10 xx¿Cómo se trata? 11 xx¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad? 14 xx¿Por qué el reumatólogo es su médico de referencia? 15 xx¿Dónde puedo encontrar información fiable sobre mi enfermedad? 15 xxLa Sociedad Española de Reumatología 16 Osteoporosis · 2 · ¿Qué es la Reumatología? La Reumatología es una especialidad relativamente joven, ya que hasta el siglo XX no se comenzaron a definir y diferenciar las distintas enfermedades reumáticas, y hasta 1940 no se introdujo el término reumatólogo como el especialista de estas enfermedades. En concreto, se trata de la parte de la Medicina Interna que se ocupa de las enfermedades del aparato locomotor -las articulaciones y los tejidos que las rodean- y del tejido conectivo, con el objetivo de evitar o reducir su impacto físico, psíquico y social mediante una adecuada prevención, diagnóstico y tratamiento. La Reumatología se ocupa de las enfermedades del aparato locomotor y del tejido conectivo Las enfermedades reumáticas no están causadas de forma directa o inmediata por un traumatismo y se pueden manifestar en los órganos o sistemas que constituyen el aparato locomotor -entre ellos: huesos, articulaciones, músculos y ligamentos-, aunque también pueden afectar a otros sistemas del organismo. Al igual que la Cardiología se ocupa de las enfermedades cardiacas y el cirujano cardiovascular de la cirugía, el traumatólogo sería el cirujano y el reumatólogo el especialista dedicado al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del hueso, de la articulación y de los tendones. Más de 250 enfermedades Existen más de 250 enfermedades diferentes que están incluidas en la especialidad de Reumatología. Aunque no existe una única ni definitiva clasificación de las enfermedades reumáticas, todas y cada una de ellas entraría dentro del concepto que la población general entiende por reuma y que, en general, representa padecimientos debidos a dolor en los huesos, articulaciones, ligamentos, músculos y, en algunos casos, un grupo de patologías menos conocidas como son las vasculitis y las enfermedades autoinmunes. Entre los grupos de patologías reumáticas más específicas están Las enfermedades reumáticas no están causadas de forma directa o inmediata por un traumatismo la artritis reumatoide, las llamadas enfermedades de tejido conectivo, las vasculitis, las espondiloartropatías, la artrosis, las artropatías microcristalinas, las enfermedades reumáticas relacionadas con agentes infecciosos, las enfermedades del metabolismo óseo (la osteoporosis es la más relevante de estas últimas) y las enfermedades reumáticas en la infancia, entre otras. Osteoporosis · 3 · ¿Qué es la Osteoporosis? El hueso, con la finalidad de evitar la aparición de lesiones por fatiga y de mantener una estructura que permita la adaptación a las tensiones mecánicas, se somete a una renovación constante. Este fenómeno se denomina remodelación ósea y se lleva a cabo a partir de la actuación coordinada, en el tiempo y en el espacio, de los osteoclastos (que destruyen hueso) y de los osteoblastos (que lo reponen). Mediada la vida, la dinámica de equilibrio se altera y la destrucción ósea prevalece sobre la formación. Progresivamente va conformándose un hueso frágil que tiende a la fractura: el hueso osteoporótico. La Osteoporosis, en concreto, es una enfermedad crónica y sistémica del esqueleto caracterizada por una alteración de la resistencia ósea que predispone a una persona a un incremento en el riesgo de fracturas. La definición de osteoporosis tiene en cuenta la densidad mineral ósea y la calidad ósea baja masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo con el consiguiente incremento en la fragilidad ósea y la susceptibilidad a la fractura”. Sin embargo el hecho de que no haya herramientas aplicables en la práctica clínica que permitan evaluar la calidad ósea conlleva que, en muchos casos, el factor determinante de las decisiones sobre el diagnóstico o el tratamiento de la osteoporosis siga siendo la medición de la densidad mineral ósea. ¿Cuál es su Aproximadamente 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años frecuencia? sufrirá una fractura osteoporótica en su Se estima que la padecen vida restante millones de personas en Durante muchos años, la osteoporosis se ha contemplado desde una perspectiva parcial, asociándola únicamente a valores bajos de densidad mineral ósea. En 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó los criterios para la clasificación de la osteoporosis basados en la medición de la densidad mineral ósea, estos criterios se han estado utilizando para diagnosticar y tratar la osteoporosis a nivel individual, sin tener en cuenta que se establecieron con otros fines y que la escala utilizada para la medición de la masa ósea (escala T-score) implica una comparación de la masa ósea individual con la de mujeres sanas jóvenes (20-35 años), en lugar de la Z-score, en la que la comparación se establece con la media de la masa ósea de mujeres de la misma edad. Actualmente, en la definición de la osteoporosis se tiene en cuenta, además de la densidad mineral ósea, la calidad ósea. Así, se define como “una enfermedad sistémica esquelética caracterizada por Osteoporosis unos 75 Europa, Estados Unidos y Japón. Aunque es más frecuente en mujeres, también los hombres, sobre todo de edad avanzada, pueden padecerla. En España, aproximadamente 2 millones de mujeres padecen osteoporosis, con una prevalencia en la población postmenopáusica del 25% (1 de cada 4). Ocasiona unas 25,000 fracturas cada año, que resultan en unos costes directos de más de 126 millones de euros y unos costes indirectos de 420 millones. La repercusión socio-sanitaria de la osteoporosis es enorme y se mide en términos de incidencia de las fracturas. Aproximadamente 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años, sufrirán al menos una fractura osteoporótica en su vida restante. · 4 · Para situar el problema en su contexto adecuado debemos tener en cuenta que un 13% de los pacientes que han sufrido una fractura de cadera fallece a los 3 meses, una cifra que asciende al 38% si el seguimiento alcanza los 24 meses. De los supervivientes, un porcentaje elevado sufre algún tipo de discapacidad, que en muchas ocasiones provoca la pérdida de la independencia previa al evento. Es imprescindible concienciar a la población de la magnitud del problema y asumir medidas preventivas eficaces para evitar que, si continua la situación ascendente actual (en el periodo comprendido entre 1988 y 2002 hubo un incremento del 54% en los nuevos casos de fractura de cadera), en el año 2050 se producirá un incremento en la incidencia de fracturas de cadera estimado de un 310% en hombres y de un 240% en mujeres. La gran mayoría (casi el 80 %) de las personas con mayor riesgo de fracturas (sobre todo los que han tenido ya una fractura previa, vertebral o no vertebral) no es identificada y tratada. BAJA DENSIDAD MINERAL OSEA Si tenemos en cuenta para el cálculo de la prevalencia de esta enfermedad sólo el criterio de bajo nivel de masa ósea comparado con los valores en mujer sana de 20-35 años (T-score) y teniendo en cuenta que la pérdida de masa ósea es un proceso natural asociado a la edad, es obvio pensar que la prevalencia es muy alta en las mujeres de 70-80 años. Merece la pena reseñar que en España en 1990 se efectuó un estudio de normalidad de densidad mineral ósea en población La prevalencia sana de ambos sexos en por criterio de el que se observó que a los 80 años tener una desitometría masa ósea normal para la puede variar en media de su edad (Z score de 0) implicaría por los función de la criterios de la OMS tener técnica, el sector osteoporosis (T score < anatómico medido 2.5). La prevalencia por criterio de densitometría también y los valores de puede variar en función referencia de la técnica utilizada, Osteoporosis sector anatómico medido y valores de referencia utilizados. FRACTURA DE CADERA Sin embargo, si tenemos en cuenta la prevalencia de fracturas (vertebrales, muñeca y cadera) que es la manifestación de esta enfermedad, encontramos que España es uno de los países con menor incidencia de fractura de cadera (el evento potencialmente más grave de esta enfermedad) muy por debajo de Estados Unidos, Canadá, Países Nórdicos, Alemania,…. Incluso en España existen grandes diferencias en la incidencia de fractura de cadera entre Comunidades Autónomas (Cataluña casi triplica en incidencia a Canarias). En España se estima una tasa de incidencia global de 30 por 10.000 mujeres mayores de 45 años. Esta tasa se eleva a 113.6 por 10.000 en mujeres mayores de 74 años FRACTURA VERTEBRAL La fractura vertebral es la más frecuente en esta enfermedad, sin embargo, las 2/3 partes de estas fracturas son asintomáticas (se denominan deformidad morfométrica), es decir, no dan manifestaciones clínicas y por tanto suelen diagnosticarse de forma casual al realizar una radiografía de columna. Su incidencia, por tanto, es difícil de calcular. En Europa, el estudio EVOS mostró una prevalencia de fractura vertebral en la población de 50-79 años muy similar en ambos · 5 · sexos, del 12.2% en los varones y del 12% en las mujeres. En el grupo de mujeres de 70-80 años la prevalencia fue del 20-25%. No obstante los datos de prevalencia pueden cambiar según el criterio que se utilice para el diagnóstico de fractura vertebral. ¿Quién puede padecerla? La Osteoporosis más frecuente es la que afecta generalmente a mujeres mayores, está muy asociada al envejecimiento y por eso se la denominada osteoporosis involutiva. La prevalencia por criterio de desitometría puede variar en función de la técnica, el sector anatómico medido suele asociarse a alguna enfermedad importante. Otros factores que favorecen su desarrollo son los tóxicos, como el alcohol y el tabaco. ¿Por qué se produce la enfermedad? Conceptualmente, la densidad mineral ósea que posee una persona en un momento determinado depende por una parte de la que consiguió al completar su desarrollo y por otra de las pérdidas que sufrió posteriormente La osteoporosis puede afectar como consecuencia del efecto de la edad, de la deprivación hormonal y de a cualquier persona, incluidos la presencia de determinados factores niños y adolescentes, varones circunstanciales. El pico de masa ósea, es decir, el a cualquier edad y mujeres máximo capital óseo, se alcanza en la premenopáusicas tercera década de la vida y es superior en los hombres. A partir de la cuarta y los valores de referencia El mayor factor predictor década, y como fenómeno asociado al de fractura es la edad. Las fracturas osteoporóticas no envejecimiento, se instaura de forma suelen presentarse antes de los 65 años, aunque se progresiva una pérdida de masa ósea como resultado de la existencia de un tenga una masa ósea baja. En personas más jóvenes suele estar asociada a otras aumento del recambio óseo y de un enfermedades o a sus tratamientos (osteoporosis balance negativo en las unidades de secundaria), por ejemplo: corticoides, antiepilépticos, remodelación. En las mujeres, la pérdida por deprivación hormonal hipertiroidismo, malabsorción, es especialmente intensa en enfermedades hepáticas,… El pico de masa los años inmediatamente Se han identificado factores de ósea es quizá el posteriores a la menopausia. riesgo independientes de la masa El pico de masa ósea es ósea predictores de fractura que son: condicionante quizá el condicionante el antecedente familiar de fractura más importante más importante de la de cadera, la fractura después de los salud esquelética del 50 años, un índice de masa corporal de la salud resto de la vida. En el inferior a 20 y la presencia de determinismo del pico esquelética del deformidad vertebral morfométrica de masa ósea juegan (Disminución de la altura vertebral > resto de la vida un papel predominante 20%). Estos factores de riesgo junto los factores genéticos; con la edad ayudan a determinar en menor medida, también influyen qué grupo de personas tienen más riesgo de fractura. Es importante señalar que la OP puede afectar a factores nutricionales, esencialmente la cualquier persona, incluidos niños y adolescentes, ingesta de calcio, factores hormonales varones a cualquier edad y mujeres premenopáusicas. (pubertad, insuficiencias gonadales) y No obstante, en estos casos, es poco frecuente y el grado de ejercicio físico. Se estima Osteoporosis · 6 · especial una enfermedad, un fármaco o un tóxico es muy grande se tiende a utilizar el término osteoporosis secundaria. Se trata de un término sancionado por el uso pero un tanto equívoco, ya que implícitamente se minimiza la importancia de los factores intrínsecos. Al establecer una aproximación a la etiopatogenia de la pérdida ósea de un individuo determinado es necesario mantener una mentalidad Glucocorticoides abierta; los factores Análogos de la GnRH intrínsecos (pico de masa ósea alcanzado, pérdidas por Heparina edad y deprivación hormonal) Citostáticos no pueden obviarse por muy evidente que sea la presencia de un factor extrínseco (noxa) productor de pérdida ósea. Cabe considerar que Artritis reumatoide en ocasiones los factores Espondilitis anquilosante intrínsecos tienen un mayor peso sobre el determinismo de Lupus eritematoso sistémico la densidad mineral ósea que Polimialgia reumática/arteritis de la temporal el factor extrínseco causante del problema; además, los factores intrínsecos pueden Hipertiroidismo modular la intensidad y el efecto osteopenizante de la Diabetes mellitus noxa. que los factores genéticos explican entre un 60% y un 80% de la variabilidad del pico de masa ósea entre individuos. En cuanto a los factores circunstanciales o extrínsecos fundamentalmente cabe considerar los expuestos en la tabla. Tabla 5. Factores extrínsecos causantes de pérdida ósea Cuando la importancia de un factor extrínseco, en Fármacos Trasplantes Enfermedades reumáticas Enfermedades endocrinas Hipercortisolismo Hipogonadismo Hiperprolactinemia Trastornos nutricionales Enfermedades gastroenterológicas Enfermedades hepáticas Trastornos de la ingesta Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Tóxicos Alcohol Tabaco Osteoporosis La calidad ósea hace referencia a aquellos factores esqueléticos diferentes de la masa ósea que también intervienen en la génesis de la fractura osteoporótica. Así, en este concepto se incluyen la geometría (longitud y angulación del cuello femoral) y la microarquitectura del hueso (porosidad cortical, desconexión entre las trabéculas, anomalías en el colágeno de la matriz), el grado de remodelación, el daño acumulado (microfracturas por fatiga) y la mineralización. · 7 · de la columna y una acentuada impotencia funcional. La presencia de manifestaciones neurológicas (radiculopatía, compresión medular) constituye una circunstancia muy poco habitual. Excepcionalmente pueden observarse manifestaciones viscerales como íleo paralítico o retención urinaria. La crisis álgica suele durar de dos a tres semanas. La intensidad del dolor va disminuyendo de forma progresiva en el transcurso de los tres meses siguientes; la remisión puede ser total La osteoporosis no produce síntomas. Por ello se o parcial. estima que la frecuencia la ha llamado la “epidemia silenciosa”, aunque el Se de las fracturas múltiples es dolor aparece cuando se produce la fractura. Es aproximadamente la mitad que la importante conocer que algunas fracturas vertebrales pueden ocurrir sin síntomas y pasar desapercibidas, de las fracturas únicas; las zonas de perdiéndose en este caso una gran oportunidad de máxima incidencia son D7-D9 y D12– frenar la pérdida de masa L2. fractura ósea y reducir el riesgo Ocasionalmente, una La osteoporosis vertebral puede aparecer sin que el de nuevas fracturas. Todo paciente perciba ningún síntoma o paciente que presente se denomina bien puede causar una molestia que una fractura ósea ante un epidemia traumatismo mínimo (es no sea lo suficientemente intensa para demandar asistencia. silenciosa porque decir,el accidente no explica como Algunos autores consideran que esta por si mismo la producción no produce de la rotura) deberá ser circunstancia se produce hasta en dos estudiado adecuadamente tercios de los casos. Se asume que la síntomas para descartar una ausencia de dolor o su baja intensidad es consecuencia de la instauración osteoporosis. Las fracturas clásicamente asociadas con este proceso lenta del proceso. son las de antebrazo distal, vértebras, humero y fémur La alteración de la estática puede causar un dolor de naturaleza mecánica, que proximal. probablemente es consecuencia de la sobrecarga o la distensión a que están Fractura vertebral La fractura vertebral determina un dolor agudo, sometidos los ligamentos, los discos extraordinariamente intenso, que aparece tras y las articulaciones interapofisarias; un esfuerzo leve (carga de un peso moderado) es frecuente el hallazgo de puntos o un traumatismo mínimo (acceso tusígeno, dolorosos a la presión de las apófisis apoyo directo sobre una superficie dura) e incluso espinosas. En ocasiones el paciente refiere también un dolor sordo y espontáneamente. profundo, El paciente presenta una localizado contractura refleja de la La fractura vertebral en las fosas musculatura paravertebral y en que impide la realización determina un dolor agudo y ilíacas los flancos, de las maniobras de es extraordinariamente intenso que flexión o de rotación La importancia de todos estos factores en el determinismo de la resistencia ósea está fuera de toda duda. No obstante, a diferencia de lo que ocurre con la densidad mineral ósea, la calidad del hueso no puede evaluarse de forma objetiva en práctica asistencial. En la génesis de las fracturas de cadera y de antebrazo distal, además de la densidad mineral ósea y de la calidad del hueso, tiene gran importancia un factor extraesquelético, el riesgo de caída. ¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas? Osteoporosis · 8 · consecuencia del roce de la arcada costal con la pelvis; conocer esta posibilidad ahorra la práctica de exploraciones complementarias encaminadas a descartar la existencia de patología intestinal o renal. En casos de afección intensa puede constatarse disnea por alteración de la movilidad de la caja torácica. Cabe considerar que la osteoporosis no es la única causa de fractura vertebral. Siempre deberá practicarse un ejercicio de diagnóstico diferencial con las fracturas de naturaleza traumática, infecciosa, metabólica (osteomalacia, hiperparatiroidismo) y neoplásica. Fractura de cadera Se consideran fracturas de cadera (fracturas de la extremidad proximal del fémur) todas aquéllas que se producen desde la cabeza del fémur hasta Las fracturas de cadera pueden ser intracapsulares y extracapsulares, dependiendo de su localización aproximadamente 5 cm. distalmente al trocanter menor. Se consideran de naturaleza osteoporótica las fracturas de cadera que se producen tras un traumatismo de baja energía (caída desde la posición de bipedestación). Las fracturas que aparecen tras traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico, precipitación) o de forma espontánea (fracturas patológicas, consecuencia, habitualmente, de una infiltración neoplásica del tejido óseo) se asume que no están relacionadas con la enfermedad osteoporótica. En virtud de su localización se distinguen dos tipos de fracturas de cadera, las intracapsulares y las extracapsulares (intertrocantéreas). Las fracturas intracapsulares se denominan también fracturas cervicales, fracturas de cuello femoral, fracturas transcervicales o fracturas mediales. Se localizan por dentro de la cápsula de la articulación de la cadera, que se inserta por encima del trocánter menor y del trocánter mayor. El trazo de fractura independiza un fragmento óseo proximal, constituido por la cabeza y una extensión mayor o menor del cuello, que queda unido sólo por la acción del ligamento redondo y que puede girar libremente dentro de la articulación. En las fracturas extracapsulares el trazo de fractura pasa Osteoporosis entre el trocanter mayor y el trocanter menor. Se les denomina también fracturas pertrocantéreas, fracturas trocantéreas y fracturas del macizo trocantéreo. Las manifestaciones clínicas dependen en gran medida del tipo de fractura. En las fracturas intracapsulares no desplazadas el paciente experimenta un dolor moderado en la región inguinal o en la cara anteromedial del tercio medio del muslo, acompañado de una claudicación a la marcha más o menos acentuada. No se observan deformidades a la exploración física; el movimiento de la articulación de la cadera está algo limitado y acentúa el cuadro álgico. La percusión sobre el trocánter mayor es especialmente dolorosa. Las fracturas intracapsulares desplazadas se manifiestan en forma de dolor intenso e impotencia funcional muy acentuada. La exploración pone de manifiesto una actitud del miembro inferior en rotación externa y abducción; se produce un acortamiento del miembro. En las fracturas intertrocantéreas el paciente experimenta un dolor muy intenso en la región de la cadera e impotencia funcional absoluta en el miembro inferior, que se encuentra acortado en abducción y sobre todo en rotación externa. Fractura de antebrazo distal Con este término se hace referencia a las fracturas de la extremidad distal del radio que son aquéllas cuyo trazo se localiza a menos de 3 cm. de la articulación radiocarpiana. La fractura distal de antebrazo de naturaleza osteoporótica se produce por la conjunción de dos mecanismos etiopatogénicos, la existencia de una densidad mineral ósea baja y la · 9 · presencia de un traumatismo de baja intensidad (caída sobre la mano desde la posición de bipedestación). La fractura distal de antebrazo debe sospecharse en toda persona que tras una caída sobre la mano refiera dolor en la región de la muñeca con impotencia funcional. La exploración física pone de manifiesto tumefacción, dolor selectivo a la presión y una deformidad más o menos acusada que adopta una disposición en “dorso de tenedor” o “bayoneta” en las fracturas de Colles (desplazamiento dorsal y radial del fragmento distal) y en “pala de jardinero” en las de Goyrand - Smith (desplazamiento volar o palmar del fragmento distal); la movilidad de la muñeca está claramente limitada. ¿Cómo afecta a la vida del paciente? precisa cuidadores. Sin embargo, la osteoporosis no está entre las primeras causas de mortalidad en personas de esta edad. ¿Cómo se diagnostica? Es difícil establecer, con las grandes lagunas de conocimiento que hemos mostrado, unos criterios diagnósticos claros y contundentes de osteoporosis abarcando en ellos el riesgo de fractura. la densitometría ósea (absorciometría de rayos X [DXA]) es la mejor técnica El consumo de tabaco y alcohol, el bajo peso, antecedentes familiares… todos son factores de riesgo Como ya hemos comentado, la osteoporosis en sí afecta poco a la vida del paciente, las fracturas vertebrales en su mayoría asintomáticas, no afectarían en nada. Cuando la fractura es clínica, produce dolor e incapacidad importante al menos durante los tres meses subsiguientes a La osteoporosis la fractura y puede dejar residual sobre no está entre las dolor todo para estar de pie primeras causas o hacer actividades que requieran flexión de de mortalidad la columna, así como deformidad de la espalda (hipercifosis). disponible de medición de masa ósea, aunque con excepciones, ya que la realización de Densitometria (DEXA) nos puede indicar la densidad mineral ósea de nuestros pacientes, pero éste es un factor de riesgo más. De hecho, un estudio de cohortes realizado en Holanda mostró que casi el 50% de pacientes con densitometrías en las que no se evidenciaba osteoporosis por el criterio de la OMS tuvieron fracturas. Las fracturas de muñeca dejan pocas secuela funcionales y de dolor; la fractura vertebral, una de las complicaciones más comunes de la osteoporosis, puede ocasionar disminución de la talla, deformidad vertebral y, en ocasiones, dolor vertebral crónico. Sin embargo, la fractura de cadera es la que comporta las peores consecuencias, ya que se asocia a una mortalidad del 12-20% durante el primer año y a un elevado coste sociosanitario. De hecho, sólo el 3050% de los pacientes tras una fractura de cadera recupera la actividad y el grado de autonomía previos a la fractura, y un 30% de ellos queda discapacitado o Por tanto y en base a los conocimientos actuales, el abordaje diagnóstico debe realizarse de manera individual, valorando la edad y otros factores de riesgo mencionados anteriormente predictores de fractura. Para ello se están intentando desarrollar herramientas dirigidas a determinar el riesgo individual absoluto a 5 ó 10 años de tener una fractura, y en este sentido la OMS ha avalado la elaboración del FRAX. Osteoporosis · 10 · En cuanto a los factores de riesgo como el consumo de tabaco y alcohol, el bajo peso, el antecedente de familiares con fracturas osteoporoticas o el tratamiento con glucocorticoides, entro otros, y enfermedades que se asocian al desarrollo de osteoporosis, su valoración permite identificar a los individuos con un mayor riesgo de presentar la enfermedad. Por lo tanto, la base fundamental en el diagnóstico de este proceso es su sospecha clínica. Además, en todo paciente con sospecha clínica de osteoporosis se debe realizar una valoración clínica completa y una serie de exploraciones complementarias orientadas a descartar procesos subyacentes. Este aspecto es especialmente importante en individuos jóvenes y en varones con osteoporosis, ya que alrededor del 50% de estos pacientes presenta un proceso subyacente asociado. ¿Cómo se trata? El tratamiento farmacológico dependerá de varios factores como el sexo, la edad, la severidad de la enfermedad, la causa de la osteoporosis, los antecedentes clínicos y las enfermedades asociadas, entre otros. Actualmente existen varios tratamientos para la osteoporosis con eficacia clínica demostrada como son diversos bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato, etidronato), el ranelato de estroncio, el raloxifeno, el tratamiento hormonal, la parathormona (teriparatida, PTH 1-84) y la calcitonina. Como se ha comentado previamente, la selección del tratamiento dependerá de las características del paciente. Sin embargo, un aspecto importante que siempre debe tenerse en cuenta es que para que un tratamiento sea eficaz éste debe seguirse de forma correcta y mantenerse durante varios años. Pero aunque la importancia de la terapéutica farmacológica en el tratamiento de la osteoporosis está fuera de toda duda, es posible realizar intervenciones útiles con medidas no farmacológicas encaminadas, esencialmente, a corregir las deficiencias nutricionales, a modificar estilos de vida nocivos para el hueso, a evitar las caídas y a minimizar la intensidad del impacto. Corrección de deficiencias nutricionales Fundamentalmente, deben asegurarse unos aportes Osteoporosis adecuados de calcio y de vitamina D, elementos básicos en el mantenimiento de la homeostasis esquelética. Deben asegurarse unos aportes adecuados de calcio y vitamina D Calcio. Los requerimientos diarios de calcio varían a lo largo de la vida y no son iguales para ambos géneros. En la tabla 3 se exponen las recomendaciones de la Sociedad de Osteoporosis de Canadá. Tabla 3. Ingesta de calcio recomendada por la Sociedad de Osteoporosis de Canadá. Edad Calcio elemento (mg/día) 4 – 8 años 800 9 – 18 años 1.300 Mujeres premenopáusicas 1.000 Hombres 19 – 50 años 1.000 Mujeres posmenopáusicas 1.500 Hombres > 50 años 1.500 El calcio es un nutriente y como tal, la mejor manera de ingerirlo es con la comida. Los mayores aportes se consiguen con la leche y con los derivados lácteos. En la tabla 4 e expone el contenido de calcio de los alimentos de mayor consumo · 11 · El calcio es un nutriente y la mejor manera de ingerirlo es con la comida Tabla 4 Contenido de calcio de los alimentos de mayor consumo Vitamina D Los requerimientos diarios de vitamina D se han cifrado en 400-800 UI. El contenido en vitamina D de la mayoría de los alimentos, con excepción de algunos pescados grasos, es muy bajo; existen, no obstante, leches, margarinas, mantequillas y cereales suplementados con vitamina D. Fundamentalmente, el aporte de vitamina D al organismo se consigue a través de la piel, al trasformar los rayos ultravioletas solares el 7–dehidrocolesterol de la dermis y de la epidermis en provitamina D. En pacientes de edad avanzada, especialmente si presentan una baja exposición solar, deberá recurrirse a los suplementos para asegurar los requerimientos diarios; en nuestro país la mayoría de las formulaciones de vitamina D disponibles se asocian a calcio. Las dosis que normalmente se administran, que oscilan entre 400 y 800 UI/día de colecalciferol, son seguras y prácticamente carecen de efectos secundarios. Osteoporosis ALIMENTO Calcio (mg/100g) Leche y derivados Leche entera 115 Leche desnatada 120 Leche condensada 280 Leche en polvo entera 920 Leche en polvo desnatada 1.200 Yogur 145 Yogur desnatado 183 Quesos Bola 900 Manchego 400 Fresco 100 Legumbres Garbanzos, judías blancas 130 Habas 100 Guisantes, lentejas 60 Verduras Acelgas, col, nabo 100 Frutos secos Almendras, avellanas 250 Pistachos 150 Pescados Boquerones 400 Calamares 115 Langostinos 75 · 12 · Fundamentalmente, el aporte de vitamina D al organismo se consigue a través de la piel Otros elementos dietéticos Debe mantenerse una adecuada proporción en la ingesta de los nutrientes básicos. Asimismo, deben incorporarse las cantidades de vitaminas (esencialmente, A, C y K) y de oligoelementos (magnesio y cinc entre otros) necesarios para el mantenimiento de la salud ósea; no obstante, deben evitarse los suplementos de vitamina A ya que se ha demostrado que aumentan el riesgo de fractura. Se estima que las dietas hiperproteicas y las ricas en sodio o en fósforo no son adecuadas, ya que aumentan la excreción urinaria de calcio por una disminución de su reabsorción tubular; no obstante, persiste cierto grado de controversia en este sentido. Modificación de estilos de vida Es aconsejable evitar la inmovilidad, desarrollar pautas fisioterápicas que limiten la deformidad y el dolor y abstenerse de fumar y de ingerir cantidades excesivas de alcohol. Ejercicio físico. Cinesiterapia. El ejercicio físico incrementa la masa ósea en la época del crecimiento en niños y adolescentes y puede disminuir la pérdida ósea que se produce en personas de edad avanzada. Además, aumenta la flexibilidad, la coordinación y la fuerza muscular, circunstancias importantes en la reducción del riesgo de caída. El ejercicio debe ser constante y adaptado a la edad y a las circunstancias Es aconsejable individuales del paciente, especialmente al estado de sus evitar la sistemas musuculoesquelético inmovilidad y cardiovascular. Deben evitarse las sobrecargas mecánicas y los ejercicios que impliquen una hiperflexión o una rotación de la columna así como los que comporten un riesgo de caída. El programa fisioterápico debe corregir las alteraciones posturales, fundamentalmente la cifosis Osteoporosis dorsal, mediante la estimulación de la musculatura paravertebral con ejercicios de extensión de tronco, y la hiperlordosis lumbar, potenciando la musculatura abdominal. Se deberán también realizar ejercicios de flexibilización y potenciación en decúbito, sedestación y bipedestación, de la musculatura escapulotorácica, toracobraquial, glútea e isquiotibial, así como ejercicios activos de respiración abdominocostodiafragmática. Es preciso aconsejar la práctica de un paseo diario, elemento muy importante en la preservación de los esquemas motores del enfermo. Supresión de hábitos tóxicos. Recomendar la abstención del tabaco y evitar la ingesta excesiva de alcohol es importante como perspectiva de salud, incluso aunque el efecto sobre la reducción del riesgo de fractura sea modesto. Intervención sobre el riesgo de caída y la fuerza del impacto. Hay que informar al paciente acerca de los peligros ambientales Riesgo de caída Algunas de las causas de caída en el anciano son consustanciales al proceso del envejecimiento, y por lo tanto, difícilmente modificables. Sin embargo, otras son potencialmente corregibles. El uso de sedantes aumenta la posibilidad de que acontezca una caída y de que aparezca una fractura de cadera. Inicialmente se consideraba que sólo las benzodiacepinas de vida media larga se relacionaban con un superior riesgo de fractura; en la · 13 · actualidad se asume también el efecto nocivo de las de vida media corta. El riesgo de fractura aumenta con la dosis y es especialmente intenso tras incrementos bruscos de la posología. El 20% de los enfermos muere como consecuencia del episodio fracturario Otros fármacos como los antihipertensivos, los hipoglicemiantes y los barbitúricos también se han asociado a una superior incidencia de caídas. De hecho, la “polifarmacia” constituye una circunstancia íntimamente relacionada con el riesgo de fractura. La disminución de la agudeza visual, en especial la dificultad de percibir la profundidad, también aumenta el riesgo de caida y de fractura de cadera. Hay que informar al paciente acerca de los peligros ambientales, instruyéndolo sobre la forma de evitarlos (Tabla 5, y de los efectos beneficiosos que se derivan del aumento de la base de sustentación (utilización de bastones). Tabla 5. Instrucciones encaminadas a minimizar los factores de riesgo de caída derivados del entorno. Apoyo psicológico. No transitar sobre superficies deslizantes Suprimir las alfombras Canalizar los cables de conexión No tener animales domésticos en casa Iluminar adecuadamente las estancias y, en especial, las escaleras y los peldaños Insertar barandillas en las escaleras y en el cuarto de baño Evitar una altura excesiva de la cama El miedo a caer puede limitar la movilidad y aumentar el grado de dependencia. Este temor es particularmente intenso en los pacientes que han caído con anterioridad, especialmente si han sufrido una fractura. El apoyo psicológico resulta fundamental para evitar la pérdida de capacidad funcional. Osteoporosis ¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad? La fractura vertebral produce, esencialmente, dolor crónico en columna y limitación de la funcionalidad. La disminución de la talla (hasta 10 cm) y la limitación de la movilidad raquídea son, junto con la deformidad de la columna (cifosis dorsal e hiperlordosis lumbar) y la alteración de la estática, las secuelas más habituales de las fracturas vertebrales. Con relativa frecuencia se observan también manifestaciones abdominales (distensión, sensación de plenitud o constipación). La alteración de la estática puede causar un dolor de naturaleza mecánica que probablemente es consecuencia de la sobrecarga o la distensión a que están sometidos los ligamentos, los discos y las articulaciones interapofisarias; es frecuente el hallazgo de puntos dolorosos a la presión de las apófisis espinosas. En ocasiones, el paciente refiere también un dolor sordo y profundo, localizado en las fosas ilíacas y en los flancos que es consecuencia del roce de la arcada costal con la pelvis; conocer esta posibilidad ahorra la práctica · 14 · El reumatólogo posee un extenso conocimiento en el manejo de las formas severas de osteoporosis de exploraciones complementarias encaminadas a descartar la existencia de patología intestinal o renal. En casos de afección intensa puede constatarse disnea por alteración de la movilidad de la caja torácica. La fractura de cadera causa importantes alteraciones en la capacidad funcional. Buena parte de los pacientes presentan algún tipo de dependencia. Además, circunstancia muy importante, el 20% de los enfermos muere como consecuencia del episodio fracturario. En cuanto a la fractura de antebrazo distal, se estima que entre un 30% y un 35% de los pacientes presenta algún tipo de complicación o de secuela (síndrome del túnel carpiano, distrofia simpática refleja, patología tendinosa y consolidaciones anómalas con artrosis secundaria). ¿Por qué el reumatólogo es su médico de referencia? El reumatólogo posee un extenso conocimiento en la valoración clínica del aparato locomotor. La osteoporosis y sus complicaciones son, además, uno de los procesos más frecuentes dentro del ámbito de la Reumatología, por lo que la experiencia en el diagnóstico y tratamiento de esta entidad por este especialista son altos. Además, el reumatólogo posee un extenso conocimiento en el manejo de las formas Osteoporosis severas de osteoporosis y en los casos de osteoporosis asociada y/o de difícil diagnóstico. Todo ello condiciona que el reumatólogo este altamente cualificado para la valoración y el tratamiento de esta enfermedad. ¿Dónde puedo encontrar información fiable sobre mi enfermedad? Sociedad Española de Reumatología (SER) http://www.ser.es Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM) http://www.seiomm.org Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Oseas (FHOEMO) http://www.fhoemo.com International Bone and Mineral Society (IBMS) http://www.ibmsonline.org European Calcified Tissue Society (ECTS) http://www.ects.org National Osteoporosis Foundation (NOF) http://www.nof.org International Osteoporosis Foundation (IOF) http://www.iofbonehealth.org American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) http://www.asbmr. org American College of Rheumatology (ACR) http://www.rheumatology.org · 15 · La Sociedad Española de Reumatolog ía La Socieda d Espa ñ ola de Reu m a tolog ía (SER) es u n a a socia ción científ ica qu e tien e por objeto f om enta r el estu dio de la s en f erm eda des reu m á tica s en f erm eda des del sistem a m ú scu loesqu elético y del tejido con ju ntivo- en ben ef icio de los pa cientes y a ten der los p rob lem a s rela cion a dos con la especia lida d. Actua lm ente, la SER representa a cerca de 1.20 0 profesionales en España y m antiene contacto con las sociedades autonóm icas de reum atolog ía de todo el país. La SER desarrolla trabajos, estudios y proyectos de investig ación en reum atolog ía a través de la Fundación Española de Reum atolog ía (FER) y brinda apoyo a los pacientes de enferm edades reum áticas a través de su rela ción con a socia ciones que integ ra n f unda m enta lm ente a pa cientes com o la LIRE (Lig a Reum atológ ica Española), CONFEPAR (Confederación de Pacientes Reum áticos) o el Foro Español de Pacientes. Junta Directiva de la SER Presidente Dr. Santiago Muñoz Fernández Presidente Electo Dr. José Vicente Moreno Muelas Vicepresidentes Dr. Miguel Ángel Caracuel Ruíz Dr. Manuel Castaño Sánchez Secretaria General Dra. María Galindo Izquierdo Vicesecretarios Dr. Rafael Belenguer Prieto Dr. José Andrés Román Ivorra Tesorero Dr. Javier González Polo Contador Dr. Jordi Fiter Aresté Vocales Dr. Miguel Ángel Abad Hernández Dra. Mercedes Alperi López Dra. Mª Sagrario Bustabad Reyes Dr. Rafael Cáliz Cáliz Dra. Mª José Cuadrado Lozano Dra. Mercedes Freire González El Dr. Santiago Muñoz Fernández se licenció en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid en 1988. Es Doctor en Medicina y Cirugía con la calificación “cum laude” por la Universidad Autónoma de Madrid con la Tesis Doctoral titulad a "El fac tor an tiperinuclear en la artritis reumatoide". Además, ha sido Profesor Honorario de la Universidad Autónoma de Madrid y es Profesor colaborador de la Universidad Complutense de Mad rid. Realizó laespec ialidad de Reuma tologí a en el Hospita l La Paz y ha sido Becario del Fondo de Invest igaci ones Sanitarias de la Seguri da d Social en la Sección de Inmun ología del Hospital Universitario La Paz (Beca de Ampl iación de Estudios del FIS). Fue Facu ltativo Especialista de Área de Reumat ología del Hospital Universitario La Paz hasta enero de 2008 y actua lmente es Jefe de Sección de Reumatologí a del Hospital UniversitarioInfan ta Sofía de San Sebastiá n de los Reyes (Madrid). Para más información: Dto. Comunicación de la SER Sonia Garde García 915 767 799 / 666 441 434 [email protected] Dr. Xavier Juanola Roura Dra. Marta Larrosa Padró Dra. Sara Marsal Barril Dr. Julio Medina Luezas Dr. Íñigo Rúa-figueroa Fernández De Larrinoa Dra. Ana Urruticoechea Arana · 16 ·