solicitud control periodico de actividades

SOLICITUD CONTROL PERIODICO DE ACTIVIDADES
Nº. Expediente de Licencia Urbanística o Certificado de Conformidad: _______________________________________
Fecha de Concesión:________________________________
Nº Expediente de modificación, transmisión de licencia o Certificado de conformidad: __________________________
Fecha de Concesión:___________________________________
___________________________________________
DNI, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: ____________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________
DATOS DEL REPRESENTANTE DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD
DNI, NIE, CIF: ___________________ Nombre: ________________________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________
Tipo vía: _________ Dirección: _________________________________________ N. º: ______ Portal: _____
Tipo vía: _________ Dirección: ______________________________________ N. º: ______ Planta: ______
Identificador del local (censo locales Ayuntamiento de Madrid) _____________________________________________
Uso _________________________________ Categoría: ______________________________________ Tipo: ______
Superficie (m2): _________________________________________________________________________________
Aforo/ Ocupación (personas): ______________________________________________________________________
Relación de maquinaria de la actividad: ______________________________________________________________
Total potencia (Kw) contratada: ____________________________________________________________________
Indicar si la actividad cuenta con equipos de climatización: ________________________________________________
Indicar si la situación de la unidad/es condensadora/s exterior/es (fachada o cubierta): __________________________
Indicar si la actividad dispone de equipos de reproducción o amplificación sonora o audiovisual: __________________
Indicar si existe soporte identificativo de la actividad (muestra, rótulo, banderín, banderola….): ____________________
Indicar si el soporte identificativo es opaco, luminoso o iluminado: __________________________________________
1
SOLICITUD CONTROL PERIODICO DE ACTIVIDADES
El interesado aporta copia de la documentación aprobada con la licencia, en la que figuran las
características de las obras y la actividad concedidas.
No
Si
Indicar documentos que se aportan (Licencia o Certificado de Conformidad, memoria, planos, anexos…):: __________
En______________________________, a _____ de _________________ de 2012
Agencia de Gestión de Licencias de Actividades
Los datos personales de este impreso serán recogidos y tratados por la Agencia de Gestión de Licencias de
Actividades del Ayuntamiento de Madrid, con la finalidad de gestionar el expediente administrativo de tramitación
de la licencia de actividad, pudiendo ser cedidos de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El órgano responsable del
tratamiento es la Gerencia de la Agencia de Gestión de Licencias de Actividades del Ayuntamiento de Madrid, C/
Bailen 41 -28005 Madrid, ante la que la persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley Orgánica
15/1999.