Displasia severa: frecuencia, diagnostico y manejo de displasia

DISPLASIA
SEVERA:
FRECUENCIA, DIAGNOSTICO Y MANEJO DE DISPLASIA SEVERA, CA. IN SITU y
CA. MICROINVASOR EN MUJERES EMBARAZADAS, EN LOS ULTIMOS CINCO«S>:Ar'JOS
(1976--1980), EN LA MATERNIDAD DEL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES (I.D.S.S.)
INTRODUCCION
Por los Doctores
¡OSE GARRIDO CALDERON
SIXTO E. RADHAMES VALENZUELA RODON
CESAR AUGUSTO BESPIN DEL CARMEN
RAFAEL N. BARRANCO VENTURA
RESUMEN
Los autores presentan 39 citologías anormales en
embarazadas, obtenidas retrospectivamente mediante
la revisión de cinco años (1976-1980), del archivo de
la Maternidad deII.D.S.S. Analizan los factores de
riesgo y los procedimientos diagnósticos en el Ca.
In Situs, la displasia severa y el Ca. microinvasor,
detectando para estas patologías 9, 27 Y 3 casos,
respectivamente.
l Carcinoma Cérvico-Uterino es una de las neoplasias malignas más frecuente en las mujeres. La causa
del Cáncer del Cervix Uterir;¡oes desconocida, pero
su aparición está relacionada con distintos factores
que de una forma u otra están asociados directa o indirectamente. En la incidencia de esta patolog(a podríamos mencionar: a) Inicio de relaciones sexuales a temprana edad;
b) Promiscuidad sexual; c) Gran multiparidad; d) Presencia
de Cervicitis Crónica a repetición; e) Esposo no circuncidado; f) Poca higiene; g) Infestación frecuente por monilias
y triconomas, etc., etc.
Esto nos movió a realizar este trabajo en la Maternidad
del Instituto de Seguros Sociales, para reconocer su frecuencia, diagnóstico y manejo con embarazadas de esta institución, para así tener una idea y un mejor enfoque en cuanto
al manejo y control de medidas que conlleven a un mejor
tratamiento de estas patologías.
E
MATERIAL ~ METODO
Para realizar este trabajo tuvimos como fuente de estu-
dio los archivosde la Maternidaddel I.D.S.S. Procedimos
REVISTAMEDICADOMINICANA/ Volumen42, No.3/ Julio-Septiembre, 1982/207
primero a revisartodas las citolog(asrealizadasa pacientes
en el transcurso de los años 1976-1980.
Encontramos una totalidad de 29,142 (veintinueve mil
ciento cuarentidós) citolog(as a las que llamamos población
universo. Dentro de esta población encontramos 100 (cien)c~
tolog(as anormales, formada por pacientes grávidas y no
grávidas, las primeras constituidas por 39 (treinta y nueve)
citolog(as anormales, de las quenos ocuparemos en nuestro
estudio, las cuales están distribuidas de la forma siguiente:
a) 27 displasia s severas, b) 9 Ca. in situ, y c) 3 Ca. microinvasor.
Después de obtener estos datos, los mismos fueron procesados mediante tablas y expresados en gráficas e interpretados de la forma más exacta posible.
RESULTADOS
A lo largo de nuestro análisis revisamos un total de
29,142 citolog(as, como ya dijimos antes, y as( vemos que
en el año 1980 pudimos obtener 11 (once) casos positivos
(Displasia Severa, Ca. In Situ y Ca. Microinvasor),represen-
tando esta cantidad un 28% de las pacientesembarazadas
afectadas. En el año 1979 encontramos 8 (ocho) casos, en
1978 sólo se confirmaron10 (diez)casos,con un porcentaje de 25.6% gestantes afectadas; en 1977 encontramos 8
(ocho) casos, y en 1976 tres casos, con un 7.7%(ver tabla
No. 1).
A medida que pasan los años (si nos detenemos a observar estas cifras), mayor es la cantidad de Displasia Severa,
Ca. In Situ y Ca. Microinvasor diagnosticadas, durante el
embarazo; esto es as( por:
a) Mayor criterio médico para indicar Papanicolau a
todas las embarazadas en los primeros meses de gestación;
b) Los chequeos pre-natales frecuentes;
c) Mejoramiento en las técnicas para las tomas de las
muestras;
d) Mayor esfuerzo del Departamento de Citolog(a en su
afán para detectar estas histopatolog(as.
Es bueno resaltar la importancia de indicar la citolog(a
CUADRO No. 1
DISTRIBUCION DE CITOLOGIASANORMALES
PACIENTES EMBARAZADAS
ANOS
(M AT
Ni
. I.D.5.5
SEGUN ANOS
EN
DE APARICION
1976-1980)
DE CASOS
FRECUENCIA
1976
"3
7.7
'977
8
2 O-S
178
10
2 S.6
179
7
17.¡
1980
"
28.3
TOTALES
39
10 O
208/ REVISTAMEDICADOMINICANA/ Volumen 42, No.3 / Julio-Septiembre, 1982
ez)
exfoliativa de una forma rutinaria a todas la~pacientes que
acuden a la consulta prenatal. De esta manera podr(amos
detectar o sospechar tempranamente todo grado de displasia o cáncer cérvico-uterino, lo que aprovechar(amos para
trazar las pautas a seguir durante el embarazo.
La patolog(a más frecuentemente diagnosticada fue la
DisplasiaSevera con un total de 27 casos, representando el
69.2% de la población de embarazadas estudiadas. En este
mismo orden le sigue el Carcinoma In Situ con 9 casos, que
es igualal 23.1% de la población.Finalmenteapareceel Ca.
Microinvasor con un total de 3 casos para representar el
7.7%(ver tabla No. 2).
En cuanto a la edad gestacional en que se sospechó la
citolog(a anormal, podemos decir que durante el quinto
mes de embarazo fue donde se sospecharon más casos,
con un total de 13 citolog(as anormales, lo que equivale
a un 33.3 %. Durante el sexto mes encontramos 9 casos,
igual a un 23% de la población de gestantesafectadas.
Es importante hacer notar que durante el segundo
trimestre del embarazo se sospecharon más casos positivos
(30) que en el primer y tercer trimestre.
La sospecha temprana del cáncer cervical nos ayuda a
hacer un diagnóstico en etapa incipiente de evolución, lo
que es una ventaja, ya que aumentar(a el porcentaje de
efectividad del tratamiento.
Todos estos casos sospechados mediante citolog(as
exfoliativas fueron objeto de nuevas pruebas citológicas
seriadas; posteriormente fueron sometidas a conizaciónbiopsia, pudiéndose obtener un 72%de los resultados histo-
patológicos,mientrasque el 28% no nos fue posibleobtenerlo a pesar de nuestro insistente esfuerzo por encontrarlo (ver tabla No. 3).
Las alteraciones citológicas se hicieron notar a partir
del grupo de edad comprendido entre los 20-24 años
donde se presentaron 9 pacientes con displasiasevera (23 %)
de la población de gestantes afectadas; un caso de Ca. In
CUADRO No. 2
DISPLAStA SEVERA I Ca IN SITU , MICROINVASOR EN
EMBARAZADAS J SEGUN EDAD AL INICIO RELACIONES
SEXUALES
( MAT. '.D.5'S
197&-1980
)
INICIO PRIMERA
RElACION 5EXUAL
- 1,
DISPLASIA
IN 51TU
MICROINVASOR
T01" LES
FRECUENCIA(
11
2
1
14
36.0
15-19
6
4
1
11
28.)
20-2'
,
,
1
6
15-4
25-29
2
,
)
7-7
-
-
5
12.6
39
100
10
-
-
-
IGNORADOS
4
1
-
TOTALES
27
9
)
)0-)4
....
REVISTA MEDICA DOMINICANA / Volumen 42, No. 3/ Julio-Septiembre,
1982/209
)
t{ "3
CUADRO
DIS1RBUCION
PORCENTUAL
(1-1 AT ,.0.5.5
TOTAL EMBARAZADAS
39
¡
I
100
- BJOPSIA- OBTENIDAS
DE CONIZACION
CO NIZA CION
-
10H-19M)
CONIZACION - 810P51A
CITOLOr.IA5
81 OP SIA
NO OBTENIDA
28
39
11
72
100
28
Situ (2.6%). La edad de mayor casos de Displasia Severa y
Ca. In Situ fue la comprendida entre 25-29 años, con doce
(12) casos de Displasia Severa.y 4 (cuatro) de Ca.ln Situ,
igual a 30.8 % y.10.3% respectivamente; aqu( no se presentó
taml2.0coel Ca. Microinvasor.
En las edades entre 30 a 34 años el número de casos de
Displasia Severa y Ca. In Situ descienden, apareciendo sólo
4 casos de Displasia Severa y 2 casos de Ca. In Situ, que
representan el 10.3%y 5.1%,respectivamente. Es importante señalar que en estas edades es que aparecen más casos de
Ca. Microinvasor, con un total de 2 casos que equivalen a
un 5.1 %.
A la edad de 35-39 años se presentaron dos casos de
Displasia Severa, igual a 5.1%; asimismo aparecen 2 casos
de Ca. In Situ y un casode Ca. Microinvasor,iguala 2.5 %
de las embarazadas estudiadas (ver tabla No. 4).
Refiriéndonos al número de cónyuges, 14 mostraron
tener por lo menos un cónyuge, 12 pacientes, 2 cónyuges,
más 6 de 2 cónyuges. Estudiando estos datos y sumando
los pacientes que tuvieron 2 o más cónyuges, podemos ver
que estas pacientes representan el mayor porcentaje, es
decir, 46.2% del total de pacientesembarazadasafectadas.
Esto nos afirma la gran influencia que ejerce la promiscuidad sexual en la aparición de alteraciones celulares a nivel
del cervix uterino. El inicio de las relaciones sexuales a
temprana edad de la vida en las mujeres puede influir en la
aparición de modificaciones celulares que en definitiva
producirán daños celulares irreversibles; as!' tenemos
nuestro estudio de las pacientes que iniciaron relaciones
sexuales de 10-14 años suman un total de 36%,del cual 11
(once) pacientes presentaron Displasia Severa, 2 (dos) Ca.
1 <¡tuy 1 (un) caso de Ca. Microinvasor.
t.1 28.3 % iniciaron suvidasexualactivaentrelos15-19
años, 6 (seis) DisplasiasSeveras, 4 (cuatro) Ca. In Situ y 1
(un) caso Ca. Microinvasorpara estas edades. El 23.1%
tuvieron su primera experiencia sexual entre las edades de
20-29 años, encontrándose 6 (seis)pacientes con Displasia
Severa, y caso de Ca. Microinvasor.Hacemos notar que un
12.6
%
de las pacientes se desconoce la fecha de inicio de su
vida sexual (ver tabla No. 2).
Podemos apreciar que los datos más relevantes están
distribuidos entre los pacientes que iniciaron su vida sexual
a una edad más temprana. Por tanto, podr(amos afirmar que
verdaderamente existe una gran relación entre el inicio
precoz de las relaciones sexuales con respecto al origen de
las alteraciones celulares a nivel del cuello uterino.
Haciendo una revisiónminuciosa de la relación que gasta
el número de gestas con la aparición de patolog(as uterinas,
podemos ver que de un total de 39 pacientes embarazadas
afectadas, 12 tuvieron de 1 a 3 gestas, igual a un 30.8 %;
de 4 a 6 gestas encontramos 22 pacientes, igual a un 56.4%
del total; de 7 embarazos y más encontramos 2 pacientes
que equivale al 5.1%;a 3 pacientes no se les pudo obtener la
paridad, dándonos un 7.7% de las grávidas en estudio (ver
tabla No. 4).
Cada dl'a se está hablando más sobre la influencia que
ejercen los partos frecuentes y a temprana edad en el advenimiento de estas alteraciones celulares. Esto es importante
porque debemos educar a nuestra población femenina para
que planifique de una manera cienUficasus nuevos embarazos; as( evitan'amos que las células cervicales estén sometidas a prolongado esUmulos hormonales, que a la postre
traer(an como consecuencia una desdiferenciación celular.
Hay que resaltar que de un total de 39 pacientes embarazadas, un 48.7% (19 casos) fueron infectadas por triconomas; sólo el 20.5% (8 casos) presentaron vaginitis moniliásica, lo que nos hace afirmar que la incidencia de triconomas fue superior a la moniliasis.
Un 30.8% (12) casos) no estaban infectadas. Una vez
obtenidas las citolog(as con el fin de verificar la existencia.
210/ REVISTAMEDICADOMINICANA/ Volumen42, No. 3 / Julio-Septiembre,
1982
CUADRONo.4
DISPLASIA
DE ACUERDO AL
SEVERA" C. IN SITU" C. MICROINVASOR
NUMERO DE GESTAS
NUMERO DE GESTAS
GRUPODE EDADES
TOTAL ES
15-19
-
20-2"
10
25-29
16
30-31.
8
35-39
5
"0-1.1.
-
TOTALES
39
1
2
3
,
5 .6
1t
IGN.
- - - - - - - -
- 2 5 2 - - - 1
- 1 2 2 9 - - 2
- - 2 - 2 3 1 - - - - 1 3 1 - - - - - - - 3
9
,
12 6
.2
3
DlSPLAFVFA"
C& IN SITU
MICflOIMVASOR
-
-
C)
1
-
12
1.
-
1.
2
2
2
,
-
-
2
-
-
27
<)
I
3
de estas infestaciones se realizaron nuevas pruebas citológicas, las que reafirmaron los diagnósticos anteriores. Posteriormente se decide la realización de conización-biopsia.
As( vemos que del total de pacientes embarazadas afectadas
(39) sólo obtuvimos el resultado histopatológico del 72%.
Es importante recordar las indicaciones de conizaciónbiopsia:
1) Sospecha de crecimiento invasor;
2) Comprobación de Ca. Cervical;
3) Comprobación reoetuda, de Displasia grado m(nimo,
después del tratamiento adecuado;
4) Comprobación de Displasia del grado más alto.
(10.3%),6 casos no se consignó la ocupación. Haciendo una
revisión general podemos afirmar que el estado social de
nuestras mujeres incide en la aparición de alteraciones celulares a nivel de cérvix uterino, debido, primero, a que
devengan sueldos bajos, y esto no les permite trasladarse a
los centros de salud; y segundo, puede apreciarse el bajo
nivel educacional, lo que les permite captar las orientaciones y la importancia que representan las pruebas citológicas
periódicas.
Antes de realizar la conización-biopsia, es decir, antes
de realizarse la conización deberá efectuarse una biopsia
con una pinza o un legrado del conducto endocervical, y
ante la presencia de lo antes mencionado se procederá a
efectuar la conización.
Del total de embarazadas afectadas, según ocupación, 13
pacientes ten(an como ocupación principal quehaceres
domésticos (33%), 8 eran empleadas (20%),6 casos (15.4 %)
. obreras, 2 casos (5.1%) eran estudiantes, modistas 4 casos
Procedimientos de detección del carcinoma cérvicouterino, son los siguientes:
1) La prueba de Papanicolau (citiolog(a exfoliativa);
2) Exploración ginecológica completa (que incluye la
inspección y la palpación bi-manual abdominal y
rectovaginal);
3) La Colposcop(a (que no es procedimiento de rutina):
4) La biopsia;
5) La conización.
DIAG~~OSTICO
REVISTAMEDICADOMINICANA/ Volumen42, No.3 / Julio-Septiembre,1982/211
¿Cómo se diagnosticaron en la Maternidad del I.D.S.5.?
Todos los pacientes que acuden a este centro de salud
son sometidos a pruebas citológicas periódicas; una vez
detectadas las citologi'as anormales, les son practicadas
pruebas citológicas seriadas con el objetivo de verificar la
existencia de alteraciones celulares a nivel cervical; si las
alteraciones son comprobadas, el paso siguiente es la realización de la conización-biopsia que sirve de diagnóstico y
tratamiento a la vez.
¿Cómo fueron tratados estos pacientes?
Fueron manejados de la forma siguiente:
Las pacientes afectadas de DisplasiaSevera, confirmada
por el resultado de varias citologi'as seriadas, se procedfa a
realizar conización-biopsia, sin importar la edad gestacional; luego se dejaba evolucionar el embarazo y se le daba
parto por vi'a vaginal. Pero en aquellas que habi'an completado familia y manifestaban su deseo de no embarazarse
más, se les practicaba histerectom fa total.
Una vez comprobado el diagnóstico de Ca. In Situ por
medio de conización-biopsia, estas pacientes eran ingresadas a la Maternidad del I.D.5.S., dfas antes de la fecha probable de parto, con la finalidad de dejar evolucionar el
embarazo normalmente, permitiendo el parto por vfa vaginal, excepto en aquellos casos en que la conización habi'a
dejado estenosiscervical;entonces se les practicaba cesárea.
Si habi'a completado familia se le recomendaba posteriormente la histerectom fa total.
En cuanto al Ca. Microinvasor, una vez diagnosticado
por citologi'as y confirmado por conización-biopsia, se
realizaba cesárea segmentaria acompañada de histerectom (a
total con vaciamiento ganglionar; luego estas pacientes eran
referidas al Instituto Oncológico de Santo Domingo para
fines de re-evaluación y tomar las conductas a seguir en
cada caso en particular.
PRONOSTICO
Para poder referimos al pronóstico debemos tener en
cuenta varios factores como: la edad, estado Usico general,
estado socio-económico, caracteri'sticas microscópicas del
Carcinoma, as( como caracteri'sticas h (sticas celulares del
cáncer, la habilidad del terapeuta y la etapa clfnica de la
enfermedad.
Los tumores anaplásicos más agresivoson más frecuentes
en jóvenes, siendo más frecuentes en la menor edad las
neoplasias malignas de lento crecimiento y bien diferenciados.
El estado general es muy importante porque la muerte
por enfermedad intercurrente es más frecuente en enfern10s
con enfermedades graves o crónicas. Ejemplo: Diabetes,
Cardiopati'as, Nefropati'as. Los enfermos más pobres son
diagnosticados más tarde, y por eso la etapa es más avanzada desde el inicio, respondiendo menos al tratamiento.
Influye grandemente en el pronóstico la afección linfática regional, pues los carcinomas de menos de un centl'metro
rara vez afectan los ganglios linfáticos. También los que se
invierten dan más fácil metástasis que los que se invierten, a
mayor extensión tumoral, mayor la frecuencia de metástasis
ganglional. El Ca. de células pequeñas es más radiosensible.
CONCLUSIONES
La edad promedio de pacientes afectadas en nuestro
estudio correspondió a la edad de 27 años.
La mayor cantidad de citologi'asanormales se registró en
el año 1980 con 29 casos.
De las 39 citologi'asanormales, 27 eran displasiasseveras,
9 Ca. In Situ y 3 Ca. Microinvasor.
La mayor incidencia de Displasia Severa y Ca. In Situ se
registraron entre las edades de 25-29 años, con 12 y 4
casos, respectivamente.
El mayor porcentaje de Ca. Microinvasor osciló entre
30-34 años con 2 casos.
Las relaciones sexuales a edad temprana fue iniciada por
14 pacientes entre las edades de 10-14 años.
El 69%de todas las embarazadas presentaron Moniliaso
Triconomas.
De acuerdo al número de cónyuges, 14 pacientes presentaron 1, Y18 pacientes de 2 a 3 cónyuges.
Encontramos 20 pacientes que tuvieron de 4-6 partos.
La edad gestacional de mayor sospecha de Displasia
Severa, Ca. In Situ y Ca. Microinvasor se presentó en el
segundo trimestre del embarazo, con 30 pacientes.
El 72% de las pacientes fueron diagnosticadas mediante
la conización-biopsia.
BIBLlOGRAFIA
1) BENSON, R.e.: "Diagnóstico y tratamiento ginecológico y
obstétrico ". Editorial El Manual Moderno, S.A., México; Ira.
edición, págs. 210-245, 1979.
2) CLEMENTE, GUIDO: "Cáncer del Cérvix y Embarazo", Internacional Surgery, volumen 58, 10m. 1973; págs. 47-49.
212/ REVISTAMEDlCADOMINICANA/ Volumen42, No.3 / Julio-Septiembre,1982
3) CA BRAL, W.C., y Cols.: "Supervivencia en el cáncer cervical",
Revista Dominicana de Obstetricia y Ginecologla, Vol. 1,
No. 2, Pág. 74, mayo-agosto, 1977.
10) GONZALEZ GUTlER RES, j. T.: "Manejo de la enferma con
Carcinoma In Situ y Embarazo". Ginec-Obstet., México, Vol.
41, 1977; pág. 467.
4) FROGOSO LIZALDE, DA VID: "Cáncer 'cérvico-uterino y
embarazo". Ginecologla y Obstetricia, Méx., Vol. 29, 1971.
11) FUENTE GONZALEZ, HECTOR y otros: "Cáncer cérvicouterino In Situ y Embarazo ". Ginec. -Obstet., México, Vol. 41 i
1977, pág. 467.
5) COOPER,j.S., y Cols.: "Evaluaci6ndel cáncer del cuello uterino antes de la radioterapia", j.A.M.A. 242: 1976-1980.
6) jONES, W.H.,and BUTTER, R.E.: "The treatment of Cervical
Intraepitelial Neoplasias by cone biopsy'~ Am., j. ObstetGinecol.
137:882,
1980.
7) LUCENA, L., y Cols.: "Diagnóstico precoz del cáncer del
cuello uterino", Editorial Médico Panamericano, S.A., Argentina, 1975.
12) TORRES RAMIREZ, ARMANDO y otros: "Parto y Carcinoma Intraepitelial Cérvico-Uterino". Ginec. -Obstet., México,
Vol. 98, junio 1976; pág. 424.
14) SECRETARIA
DE SALUBRIDAD
Y ASISTENCIA, SUBSECRETARIA DE ASISTENCIA: Campaña Nacional contra el
Cáncer y Normas de A tención Médica del Carcinoma del Cérvix
Uterino. México, 1976, págs. 7-23.
8) PERALTA A. Y Cols.: "Diagn6stico precoz del cáncer del
cérvix'~ Revista Dominicana de Obstetricia y Ginecologla,
Vol. 11, No. 2, pág. 79;mayo-agosto, 1979.
14) CALVENTI G., RODRIGUEZ DIAZ, MARTlNEZ DILONE:
"Displasia y Carcinoma Cérvico-Uterino en embarazadas".
Revista DomInicana de Obstetricia y Ginecología.
9) A LONSO, MARIANELlA:
embarazo". Ginec-Obstet.,
págs. 219-229.
15) GUZMAN, RUBEN DARIO, y FON NEGRA, AL VARO: "Carcinoma invasivo y embarazo". Colombiana de Obstetricia y
Ginecología. Vol. 23, septiembre-octubre,
1972.
"Carcinoma cérvico-uterino
y
México, Vol. 27; febrero 1979,
REVISTAMEDICADOMINICANA/ Volumen42, No.3/ Julio-Septiembre,
1982/213