Tema 8 Interpretacion de una gasometria

Tema 9:
Interpretación de una gasometría
Lectura recomendada
Concepto de gasometría
Laso
Gasometría en muestras de sangre (arterial, capilar, venosa)
Capítulo 21: Insuficiencia
respiratoria
Valores normales
Hipoxemia
Hipercapnia e hipocapnia
Relación con:
Acidosis y alcalosis: Introducción al equilibrio
acido-base (Temas 30 y 31)
Tema 7 (Disnea)
Tema 8 (Cianosis)
Gasometría en otros líquidos orgánicos
Tema 30 (Acidosis y alcalosis)
Gasometría:
Lit. medición de gases (pO2 ,pCO2)
Los analizadores de gases
Disponibles en muchas unidades
Lectura inmediata
Ofrecen además:
pH
CO3H- (estimación)
La gasometría en muestras de sangre es necesaria
para:
Saturación de Hb (estimación)
Valoración del grado de oxigenación
Otros: Lactato
Valoración del equilibrio ácido-base
Na+, K+, Hb…
Gasometría arterial
Muestras más frecuentes:
Gasometría arterial
Gasometría capilar
Gasometría venosa
Gasometría en sangre arterial obtenida por punción de una
arteria periférica, generalmente la radial
Ventajas:
Información fidedigna de pO2, pCO2,
y pH
Inconvenientes:
Dolorosa
Complicaciones locales (raras)
Información intermitente (salvo
canalización arterial en UCI)
1
Gasometría capilar
Gasometría en sangre “capilar” obtenida por punción con
lanceta de un pulpejo, lóbulo de la oreja, o talón (niños)
Ventajas:
Menos molesta para el paciente.
Sin riesgo
Inconvenientes:
Información intermitente
Menos fidedigna que la arterial:
- Mezcla de sangre heterogénea.
- Depende del estado de la
microcirculación (extracción de O2)
Gasometría arterial. Punción de arteria radial
http://www.youtube.com/watch?v=zFuGJHFlIN8
Aproximadamente:
pO2 arterial ≈ pO2 capilar + 10 mmHg
Gasometría venosa
Gasometría capilar
Gasometría de sangre venosa obtenida por punción de una
vena periférica
Ventajas:
Poco molesta para el paciente
Riesgo mínimo
Inconvenientes:
Información intermitente
NO es útil en el diagnóstico de la
insuficiencia respiratoria
Sólo es útil para información sobre el pH
en pacientes con trastornos del equilibrio
ácido-base
Pulsioximetría
Estimación de la saturación de la Hb en el interior de las
arterias periféricas (dedo o lóbulo de la oreja)
Basado en la diferencia de absorción de luz (roja/infrarroja)
basal y durante el pulso
Ventajas:
Información continua de la oxigenación.
Sin riesgos ni molestias
Inconvenientes:
NO da información sobre pH, pCO2 ni
hiperoxia
Artefactable, sobre todo por mala
perfusión periférica (ej., enfermos críticos)
Pulsioximetría
2
Un esquema general en la insuficiencia respiratoria:
En sangre arterial, en condiciones normales:
O2:
Para el diagnóstico: Gasometría arterial
- Suficiente para saturar >95% de la Hb circulante
- pO2 normal, 90-100 mmHg
Para la monitorización (evolución y respuesta al tratamiento):
- pO2 disminuye con la edad, no <80 mmHg
1. Pulsioximetría (saturación de la Hb)
2. Gasometrías capilares y/o arteriales:
Las menos posibles (sobre todo arteriales)
CO2:
- Eliminación suficiente para mantener pH normal
Más necesarias si:
Paciente grave o crítico
Presencia de hipercapnia y/o acidosis
Algunas cifras que hay que conocer (gasometría)
- pCO2 normal, 40±5 mmHg
- pCO2 no varía con la edad
Una anécdota
¿Esta gasometría es arterial o venosa?
pO2
pCO2
(sangre arterial)
80-100 mmHg (según edad)
(sangre venosa)
muy variable
Pregunta clínica frecuente ante pO2 en sangre “arterial” menor
que la esperada
(sangre arterial)
35-45 mmHg
Solución:
(sangre venosa)
algo mayor que la arterial
(sangre arterial)
7.35-7.45
Hacer una gasometría capilar
(sangre venosa)
similar al arterial
Repetir la gasometría arterial
(suero o sangre)
22-26 meq/L
¿Subió el émbolo?
Pulsioximetría: comparar la saturación de la Hb
pH
CO3H-
100%
Fracaso del intercambio gaseoso de O2 y CO2 en el
aparato respiratorio:
Saturación baja de la Hb en
sangre arterial, respirando aire
ambiente normal (FiO2 21%, al
nivel del mar)
O2
CO2
Aunque definimos por:
Saturación de la Hb
(oxígeno a los tejidos)
Insuficiencia respiratoria. Definición
~90%
¿Por qué se
define la IR por
pO2<60 mmHg?
0%
pO2
~60 mmHg
<60 mmHg
con o sin
pCO2 >45 mmHg
Pequeña ↓pO2 →
gran ↓saturación
pO2 (mmHg)
Gran ↑pO2 → poco
↑saturación
… pero hay más variables
3
Formas de insuficiencia respiratoria
pO2 <80-90 mmHg (según edad): hipoxemia
insuficiencia respiratoria
pO2 <60 mmHg:
Por la velocidad de instauración:
- Aguda: horas/días (arbitrario)
- Crónica: meses/años
Mecanismos fisiopatológicos
- Crónica agudizada (muy frecuente)
- Disminución de oxígeno en el aire inspirado.
- Hipoventilación alveolar.
- Alteración de la difusión.
- Presencia de shunt.
- Disbalance ventilación/perfusión.
Neumonía
Principales causas de insuficiencia respiratoria
Enfisema
Hiperoxemia
pO2 >100 mmHg
Aguda
Crónica
Neumonía
EPOC
Crisis de asma
Enfermedades intersticiales
Insuficiencia cardiaca (EAP)
TEP
Problemas neuromusculares
y/o de caja torácica
Distrés respiratorio agudo
Término apenas utilizado en la práctica
No posible respirando aire ambiente a presión normal
Indica que se respira una FiO2 >21% o a una presión elevada
Buceadores
FiO2 >21% con interés terapéutico
Cámara hiperbárica
Agudización de enfermedad crónica
Infección respiratoria
Formas de insuficiencia respiratoria
Por la presencia o no de hipercapnia:
- Simple, parcial o “tipo 1”: pCO2 normal
- Hipercápnica, completa o “tipo 2”: pCO2 elevada
Hipocapnia: pCO2 en sangre arterial <35 mmHg
Indica hiperventilación alveolar
- Ansiedad (y dolor)
- Compensación de acidosis metabólica
- Hiperventilación controlada (UCI), tto. del edema cerebral
En un paciente con hipoxemia puede haber
Hipercapnia
Normocapnia
Hipocapnia
- Enfermedades respiratorias
Neumonía, TEP, crisis leve de asma,
enfermedades intersticiales, edema pulmonar…
La hipoxemia induce hiperventilación compensadora
que “lava carbónico” en los alvéolos funcionantes
(difunde 30 veces mejor que O2)
Induce alcalosis respiratoria
4
Hipercapnia: pCO2 en sangre arterial >45 mmHg
Causas comunes de hipoventilación alveolar
Indica hipoventilación alveolar
1. Obstrucción grave
Alvéolos poco ventilados de
forma generalizada (no se
recambia el aire):
↑pAlv CO2 → ↓pAlv O2
O2
O2
CO2
Todo funciona bien, pero
limitado por la escasa
diferencia de presiones
CO2
Induce acidosis respiratoria, especialmente si es aguda (no
tiempo a compensar)
- Alta (estenosis traqueal o
laríngea, epiglotitis,
SAOS...)
- Baja difusa (asma o EPOC
graves, bronquiolitis...)
2. Trastorno del “fuelle” que ventila los alvéolos
(problemas neuromusculares y/o de caja torácica)
Compensación de alcalosis metabólica
Trastornos del equilibrio acido-base: acidosis y alcalosis
(Tema 30)
Trastornos que afectan a la [CO3H-], la pCO2 y la [H+] (pH)
CO3H- + H+ ↔ CO3H2 ↔ CO2 + H2O
Intimamente ligados: conociendo 2, se calcula el 3º
La gasometría en muestras de sangre es necesaria
para:
Fórmula de Kasirer y Bleigh
Valoración del grado de oxigenación
Valoración del equilibrio ácido-base
La [H+] en el medio interno es baja en comparación a otros
iones (0.0004 meq/L)
[H+] = 24 x
pCO2
[CO3H-]
El pH fisiológico se controla estrictamente entre 7.35 y 7.45
Habitualmente se utiliza el pH (Sorensen, 1909)
Ecuación de Henderson-Hasselbach:
pH = pK + log10
pH = 6.1 + log10
24
0.03 x 40
[CO3H-] (meq/L)
0.03 x pCO2 (mmHg)
= 6.1 + log10 20 = 6.1 + 1.30 = 7.40
Pequeños cambios en el pH indican grandes
cambios en la [H+]
5
Acidosis: proceso fisiopatológico que tiende a ↓pH (acidez)
Alcalosis: proceso fisiopatológico que tiende a ↑pH (alcalinidad)
pH = pK + log10
[CO3H-]
0.03 x pCO2
pH
Acidemia y alcalemia (términos no utilizados): acidez y alcalinidad de
la sangre, respectivamente
Acidosis metabólica
↓
Trastorno
primario
↓CO3H-
Compensa
Acidosis respiratoria
↓
↑pCO2
↑CO3H-
Alcalosis metabólica
↑
↑CO3H-
↑pCO2
Alcalosis respiratoria
↑
↓pCO2
↓CO3H-
↓pCO2
Preguntas de un examen (Junio-2012, Patología General)
Tabla (datos referidos a sangre arterial; ver preguntas a continuación)
Paciente pH
pCO2
CO3H
Na
K
(meq/L)
(meq/L)
(meq/L)
(meq/L)
(mmHg)
Gasometría en otros
fluidos orgánicos
Derrame pleural
Si pH <7.1 (normal, similar a la
diagnóstico de
empiema pleural
sangre),
Cl
pO2
(mmHg)
1
7.32
91
29
15
131
5.7
90
2
7.58
80
52
45
134
3.2
96
3
7.29
52
78
36
144
5.3
95
4
7.31
86
33
18
135
4.5
115
5
7.49
54
29
21
135
4.2
106
El paciente 3 de la tabla podría tener como más probable, de los
siguientes:
a) EPOC con infección respiratoria.
b) Crisis de ansiedad.
c) Tratamiento con furosemida.
d) Cetoacidosis diabética.
e) Diarrea profusa.
Preguntas de un examen (Junio-2012, Patología General)
Nota-adelanto:
Tabla (datos referidos a sangre arterial; ver preguntas a continuación)
Paciente pH
pO2
pCO2
CO3H
Na
(meq/L)
(meq/L)
(meq/L)
(meq/L)
1
7.32
91
29
15
131
5.7
90
2
7.58
80
52
45
134
3.2
96
3
7.29
52
78
36
144
5.3
4
7.31
86
33
18
135
4.5
5
7.49
54
29
21
135
4.2
106
(mmHg)
(mmHg)
K
Algunas otras cifras que hay que conocer (bioquímica)
Cl
Sodio
(suero)
135-145 meq/L
95
Potasio
(suero)
3.5-5.5 meq/L
115
Cloro
(suero)
95-105 meq/L
Calcio
(suero)
9.5-10.5 mg/dL
Urea
(suero)
15-50 mg/dL
Creatinina
(suero)
<1.3 mg/dL
El paciente 5 de la tabla podría tener como más probable de los
siguientes:
a) Neumonía.
b) Crisis de ansiedad.
c) Convulsión tónico-clónica.
d) Vómitos profusos.
e) Diarrea profusa.
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