FINANCIAMIENTO Y EQUIDAD EN SALUD: EL SEGURO PÚBLICO

FINANCIAMIENTO Y EQUIDAD EN SALUD: EL SEGURO PÚBLICO CHILENO
Rafael Urriola U.
Resumen
El artículo en su primera parte, examina las fuentes de financiamiento y su uso a partir de las cuentas de
salud de Chile 2000-2003. Esta primera parte releva una visión macroeconómica que precisa la
particularidad del sistema chileno en que coexisten fuertes sistemas públicos y privados en salud que en su
comportamiento, oscilan entre la competencia y la cooperación entre ambos sectores. De otra parte, a la luz
de los debates recientes acerca de la Reforma, se analiza el nivel y la composición del gasto público actual
en la visión de la protección social, la universalidad y la solidaridad.
En la segunda parte se examina la distribución de las prestaciones según los niveles de ingreso de la
población. La diferenciación –usada en la literatura sectorial- entre un seguro público para pobres y los
seguros privados para ricos, deja entrever que la solidaridad y la equidad son propias del sector público
aunque esta equidad resulta parcial, es decir, segmentada por tipos de prestaciones lo cual es coincidente con
un estudio reciente de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).
Finalmente, el trabajo examina tres programas especiales del Fondo Nacional de Salud en los cuales se
verifica una focalización positiva en función de los grupos de ingresos beneficiarios de aquellos. Se trata del
programa de Préstamos Médicos; el de Seguro Catastrófico y el del Adulto Mayor. Estos sirven de
precedente para presentar los criterios fundamentales del actual Plan de Reforma de salud de Chile.
Se concluye que la ampliación de la cobertura en salud depende de una política explícita de equidad por
parte del sector público sumado a una mayor disposición de recursos.
FINANCING AND EQUITY IN HEALTH: THE CHILEAN PUBLIC HEALTH
INSURANCE SYSTEM
Summary
In its first part, the article examines the financing sources and its use in the health accounts in Chile
between 2000 and 2003. This first part reveals a macroeconomic vision that shows the peculiarity
of the Chilean system, where strong public and private health systems coexist, showing publicprivate competitiveness and cooperation. Due to the recent debates regarding the Health Reform,
the level and composition of the current public expenditures are analyzed with a vision of social
protection, universality and solidarity.
The second part examines the distribution of services by the population’s income level. The
differences —used in the sectoral literature— between a public insurance for the poor and a private
insurances for the rich show that solidarity and equity are inherent to the public sector even though
equity is partial, that is, segmented by types of services. This coincides with a recent study of the
OECD.
Finally, the article examines three special programs of the National Health Fund (FONASA) which
prove a positive targeting based on the income groups that benefit from those programs. These
three programs are the medical loans to patients who can’t afford medical services, the catastrophic
insurance, and the Senior Citizen.
The conclusion is that the expansion of the health coverage depends on an explicit equity policy
from the public sector together with more resources.
1
INDICE
I.- FUENTES DE FINANCIAMIENTO Y USO DE FONDOS EN EL SECTOR SALUD DE CHILE
II.- LAS INIQUIDADES ESTRUCTURALES DEL ACCESO A LAS PRESTACIONES DE SALUD
a) Demanda de servicios y nivel de ingresos
b) Elección de prestadores público o privados según nivel de ingresos
III.- PROGRAMAS PÚBLICOS PARA REDUCIR LA INIQUIDAD EN SALUD
a) Programa de Préstamos Médicos
b) Seguro para enfermedades catastróficas
c) Programa Nacional del Adulto Mayor
d) El plan AUGE (Acceso Universal de Garantías Explícitas)
IV. CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
INDICE DE CUADROS
Cuadro 1.- Cuentas de salud de Chile 2003
Cuadro 2.- Aporte del gobierno en dólares por habitante (promedio entre 1997 y 2001)
Cuadro 3.- Distribución de la población con mayor riesgo por tipo de seguro (2001)
Cuadro 4.- Valor y consumo de fármacos en países y regiones de América Latina
Cuadro 5.- Desviación de demanda según prestación en los quintiles bajos y altos con respecto a la media
Cuadro 6.- Razones por las cuales las personas que tuvieron problemas, enfermedades o accidentes en los
últimos tres meses no consultaron servicios según quintil de ingresos. En porcentajes.
Cuadro 7.- Proporción de uso de prestadores privados según tipo de prestación y quintil (en porcentajes)
Cuadro 8.- Préstamos médicos otorgados según tramo de ingreso de los beneficiarios (1999-agosto 2004)
Cuadro 9.- Prestaciones y montos del Seguro Catastrófico de Fonasa
Cuadro 10.- Programa adulto mayor, actividad y gasto, año 2002 y 2003
INDICE DE GRÁFICOS Y FIGURAS
Gráfico 1.- Ingresos de los pensionados según tramos de renta
Gráfico 2.- Evolución composición de la demanda por préstamos médicos
Figura 1: Algoritmo de Priorización del AUGE
2
FINANCIAMIENTO Y EQUIDAD EN SALUD: EL SEGURO PÚBLICO CHILENO
Rafael Urriola U.
INTRODUCCION
Los procesos de Reforma de los sistemas de salud están realizándose en el mundo hace cerca de una década.
Curiosamente, estos procesos tienen lugar simultáneamente en países de diversos niveles de desarrollo; con
historias variadas acerca de la institucionalidad sanitaria; con esquemas y concepciones generales diferentes
sobre la organización de los sistemas; con modalidades que combinan instrumentos e institucionalidad de
muy numerosas formas.
Todo parece indicar que no hay sólo una solución institucional, un modelo único y “victorioso” que resuelva
en todos los casos los desafíos actuales de la salud, a saber: el aumento de las exigencias en prestaciones de
salud -sumado al mayor tiempo durante el cual se efectiviza esta demanda- conlleva a un crecimiento de los
gastos (individuales e institucionales) que supera al crecimiento promedio de los gastos de la población.
En efecto, se verifica una alta correlación entre el desarrollo económico general de los países, el gasto en
salud y la esperanza de vida de la población (OMS, 2004). En consecuencia, tal como se desprende de la
definición anterior, las propuestas consisten en encontrar combinaciones virtuosas entre excelencia sanitaria
y efectividad presupuestaria.
Este documento tiene por objeto, en la primera sección, examinar el gasto global en salud en Chile con sus
fuentes de financiamiento y destacando la dualidad entre seguros públicos y privados en el país. El gasto
actual está por debajo del promedio de los países de mayor desarrollo relativo por lo que podrá esperarse una
tendencia a aumentar los gastos en el futuro.
En la segunda sección se examinan las inequidades que generan las diferencias sociosanitarias en la
población y que no son capaces de ser resueltas a través de la organización actual de los sistemas de salud.
Mientras que en los servicios de menor complejidad se mantienen altos niveles de universalidad se verifica
que la exclusión es directamente proporcional a la complejidad de las prestaciones posteriores. Por ello,
planes con garantía explícitas y universales tienden a favorecer a quienes hasta ahora quedan postergados
aunque sea por oportunidad en la atención (filas de espera). Este es el principio de las reformas actuales
aunque muchas veces la gradualidad puede ser irritante para quienes justamente requieren servicios en las
patologías no incluidas en los planes universales.
Finalmente, en la tercera sección, se describen algunos programas especiales en Chile que se caracterizan
justamente por focalizar atenciones y recursos en grupos altamente desprotegidos y que, de todos modos, los
recursos disponibles no alcanzan para garantizar universalmente las prestaciones. Es decir, aún recociendo
que es sanitariamente deseable universalizar las atenciones estas modalidades permiten acudir en ayuda de
quienes no tienen ninguna posibilidad de lograr atención dado el nivel de ingresos en que se encuentran. A
modo de ejemplo, se examinan tres programas: el de préstamos médicos, el de enfermedades catastróficas y
el del adulto mayor.
I.- FUENTES DE FINANCIAMIENTO Y USO DE FONDOS EN EL SECTOR SALUD DE CHILE
La preocupación por el crecimiento de los gastos sanitarios ha estimulado un amplio debate y por ello, en
Chile hubo quienes atribuyeron al proceso de Reforma un objetivo exclusivamente financiero (reducción del
gasto público especialmente) descartando o menospreciando los objetivos sanitarios que se explicitaron. Si
bien, hay un elemento financiero de manera permanente a considerar en la gestión pública (los gastos
públicos en salud aumentaron en 286% en un decenio), cabe considerar que en el mismo lapso el Producto
Interno también ha aumentado de manera considerable (alrededor de 100%).
En efecto, los estudios más recientes que correlacionan en un largo período el PIB con el gasto en salud
indican que en la primera etapa de desarrollo el gasto en salud crece más rápidamente para tender a
converger e incluso crecer más lentamente que el PIB en las etapa posteriores (López Casasnovas 2004).
3
Probablemente, Chile se encuentra en la primera fase que se describe para la Unión Europea en el estudio
citado.
Ahora bien, para examinar los gastos comparativamente según modalidades institucionales de cada país es
necesario definir el gasto en salud según las fuentes de financiamiento. En primer lugar, el gasto público que
proviene del presupuesto de la Nación sea por impuestos o compra de bienes o servicios. En el caso de Chile,
las cotizaciones provisionales que son captadas por el seguro público (Fondo Nacional de Salud, Fonasa)
pertenecen al gasto público mientras que las cotizaciones previsionales captadas por las Instituciones de
Salud Previsional (ISAPREs)1 así como todos los seguros individuales o grupales que tienen por función
cubrir eventos de salud son considerados gasto privado al cual hay que agregarle los llamados gastos de
bolsillo que –estrictamente- son aquellos que pagan los beneficiarios sin reembolso por falta de cobertura
previsional.
En consecuencia, en el cuadro 1 se expresa esta distribución para el año 2003 pero que está disponible para
la serie 2000-2003 (Urriola 2004). Lo más significativo en Chile es que para enfrentar las carencias sanitarias
(Comisión de Reforma 2002) ha sido necesario aumentar el aporte fiscal directo de manera importante
registrando un crecimiento de 32% en los años citados. Asimismo, destaca que la proporción de las
cotizaciones al seguro público han también aumentado con respecto a 2002.
Cuadro 1.- Cuentas de salud de Chile 2003
CUENTAS NACIONALES DE SALUD 2003
(millones de pesos corrientes)
FINANCIAMIENTO
SECTOR PUBLICO
PRESTADORES
DIRECTO
SECTOR PRIVADO
COTIZACIONES OBLIGATORIAS
GASTOS DE BOLSILLO
Cotizacion copagos
Aporte
PUBLICO
Establecimientos SNSS
APS Municipal
ISP
Hospitales FFAA y Orden
Hosp J Aguirre
Ap
PRIVADO
Hosp, Clínicasy Profesionales
Mutuales
0
ADMINISTRACION
Fonasa
Isapres
Mutuales
AUTORIDAD SANITARIA
0
FARMACIA
Gasto público
Gasto privado
NO ASIGNADOS
TOTAL
Gasto 2003/2002= 5,1%
Fuente: Urriola 2004
copagos
voluntaria prestacion
fiscal
municipal
544778
44051
455545
44051
3072
82564
3597
0
Fonasa Mutuales Isapres
350766
3638
16415
339100
Isapres
5311
es
TOTAL
en
otros
medicam.
0
0
199
directo
73018
65697
4177
3144
11467
3638
16415
5311
119762
119762
116494
343742
343742
147484
147484
265895
265895
0
32539
32539
1025916
909422
116494
76575
32506
0
0
0
76575
32506
141410
16494
109081
15835
115816
0
363296
0
464305
101009
363296
116494
0
16494
16494
15835
15835
115816
101009
101009
0
363296
761603
27,2%
44051
1,6%
1037977
860342
44051
7448
82564
43572
487022
17,4%
5446
141413
5,1%
3777
440509
15,8%
1
1603
186904
6,7%
265895
9,5%
363296
13,0%
105557
USD Mill=
salud/PIB
3,8%
10826
2796250
4044
5,61%
100,0%
El hecho de que las cotizaciones previsionales en Chile sean obligatorias por ley para los trabajadores dependientes
(con ciertas excepciones) no cambia el concepto económico de gasto público y privado.
4
Es decir, el aporte público -que incluye, además, la proporción que los municipios destinan con fondos
propios a la atención primaria comunal- alcanza a 46,2% del gasto total en salud en 2003 mientras que en el
2000 era sólo de 42,2%. Esto obedece a que, de una parte, los gobiernos del último decenio toman la
decisión de aumentar el gasto social y que, los individuos, tienden a preferir o a desplazarse hacia el seguro
público.
En cuanto a lo primero, según estadísticas oficiales (Fonasa 2004) los beneficiarios del seguro público 2 han
aumentado en alrededor de 6% en el último decenio y cubren al 67% de la población; el aporte fiscal
directo, por su parte, se incrementó en 286% en términos reales en el mismo período. A simple vista podría
resultar un gasto exagerado pero, en realidad, no es más que una política de compensación debido al bajo
nivel de los gastos en salud durante el período anterior, puesto que actualmente sólo alcanza a 139 dólares
por habitante, según OMS.
Cuadro 2.- Aporte del gobierno en dólares por habitante (promedio entre 1997 y 2001)
PAÍS
Aporte del gobierno en dólares por habitante
(promedio entre 1997 y 2001)
139
326
295
380
133
639
786
1939
CHILE
Singapur
Uruguay
Argentina
México
Portugal
España
Estados Unidos
Nota: al tipo de cambio promedio
Fuente: OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2004
En consecuencia, el sector público de salud chileno en los últimos años ha logrado mayor equidad mediante
un aumento de los gastos fiscales. Ahora bien, tal incremento tiene una justificación adicional en tanto los
ingresos promedio provenientes de la cotización per cápita difieren enormemente entre el sistema público y
el privado en un doble sentido. En primer lugar, en el año 2003, las cotizaciones promedio por beneficiario
eran de 46.0323 en el asegurador público y de 161.427 en las aseguradoras privadas. El aporte fiscal directo
aumenta el ingreso promedio disponible per cápita en el sector público a 114.377, es decir, tiene un impacto
neto a favor de reducir las brechas de equidad entre ambos sectores4.
El diferencial de ingresos entre aseguradores público y privado, obedece además a que el Estado se hace
cargo de aproximadamente un 20% de la población que declara no tener ingresos (al menos estables); y a que
el Estado es receptor obligado del “descreme” de la afiliación de cotizantes a los seguros privados.
Hay diversos indicadores que califican a la población según riesgo y lo que se observa en el cuadro 3 es que,
en todos los casos, los grupos con mayor riesgo son mayoritariamente adscritos al FONASA.
2
Excluye Fuerzas Armadas aunque la red hospitalaria de esas instituciones fue considerada.
Para todos los efectos se calcula en base al dólar promedio anual estipulado por el Banco Central de Chile que en 2003
fue de 691,4 pesos por dólar
4
Para quienes quisieran comparar con los balances de la Superintendencia de ISAPREs o de Fonasa que consignan el
total del valor de las cotizaciones, vale notar que los Subsidios por Incapacidad Laboral (SIL) que corresponden a pagos
por indemnizaciones de días no trabajados, no fueron considerados gastos en salud y por lo tanto no se contabilizan en
el cuadro 2 ni en los cálculos de gastos promedios. No obstante, tales gastos podrían ser incluidos en una cuenta satélite
más amplia, por ejemplo, de Seguridad Social.
3
5
Cuadro 3.- Distribución de la población con mayor riesgo por tipo de seguro (2001)
Población FONASA
Población ISAPRES
Grupos de
Hombres
Mujeres
Total
Hombres
Mujeres
Total
edad
Fonasa
Isapres
00 – 4
450.725
436.096
886.821
135.343
126.862 262.205
De 5 - 19 1.515.551 1.434.176 2.949.727
411.002
392.716 803.718
de 20 - 44 1.623.376 1.984.338 3.607.714
636.280
625.645 1.261.925
de 45 -64
813.634
988.553 1.802.187
244.436
258.016 502.452
65 Y MÁS
370.204
539.711
909.915
37.206
43.282
80.488
Total
4.773.490 5.382.874 10.156.364 1.464.267 1.446.521 2.910.788
Fuente: Subdepartamento de Estudios. Fonasa
De lo anterior se desprende que el sector público asume especialmente una proporción de cobertura mayor
entre los adultos mayores (92%) que se convierte, por lo demás, en el grupo de mayor desprotección en Chile
así como en la mayor parte de los países de América Latina En suma, estamos en presencia de la
vulnerabilidad sociodemográfica que “es un síndrome en el que se conjugan eventos sociodemográficos
potencialmente adversos (riesgos), incapacidad para responder a la materialización del riesgo e inhabilidad
para adaptarse activamente al nuevo cuadro generado por esta materialización” (CEPAL 2002).
En lo que concierne a salud la adversidad se produce por la mayor demanda de servicios de salud en esta
edad, ausencia de seguridad social activa que les permita disponer de ingresos suficientes y débil
infraestructura pública y privada para satisfacer (adaptar) una demanda diferenciada. Estos son los desafíos
más acuciantes en el futuro inmediato en la Región.
La prueba de esta vulnerabilidad se manifiesta en los ingresos de los pensionados (jubilados) del país en el
año 2003. El gráfico siguiente da cuenta de la forma de la curva de pensiones tal que el 60% de ellos cotizan
por ingresos menores a $81.457.
Gráfico 1.- Ingresos de los pensionados según tramos de renta
Fuente: Angulo y Urriola 2004.
Fuente: Angulo y Urriola (2004)
Por otra parte, una encuesta aplicada a 17 mil afiliados a las administradoras de fondos de pensiones (AFP)
dada a conocer en abril de 2004, confirmó los pobres niveles de las jubilaciones en Chile. El estudio,
elaborado por la Facultad de Economía de la Universidad de Chile, indicó que 40,9% de los jubilados
continúan trabajando, pues su pensión no les alcanza para sobrevivir. Asimismo, postula que 37,7% de la
6
población cree que se verá obligada a trabajar de por vida o hasta que la salud le permita, debido a lo exigua
que será su pensión.
En definitiva, el sector público funciona con una lógica global de solidaridad mientras que el seguro privado
lo hace con un criterio esencialmente individual, es decir, al igual que cualquier seguro en que las ventajas
ofrecidas son inversamente proporcionales a la probabilidad de ocurrencia del evento. Esto explica que en el
sector privado existan más de 16.000 planes de salud. Un debate necesario que provoca el concepto de
individualidad de los seguros de salud es que elimina el concepto de solidaridad según riesgo. Si,
adicionalmente, los seguros privados pueden aumentar los valores de los planes, o simplemente anular un
contrato, se crea una enorme asimetría de mercado en perjuicio de quienes tienen mayor exposición al riesgo
como adultos mayores, mujeres en edad fértil y, por cierto, los portadores de enfermedades crónicas.
El gasto privado en salud alcanza al 54% de los gastos totales que es muy próximo a las cifras que presenta
los países de la Región y por cierto muy superior a los países europeos con fuerte tradición de servicios
públicos en el sector.
Desde el punto de vista general de un sistema de salud mixto como el chileno podría concluirse que la
presencia de la opción privada ha permitido a) crear mayor competencia tanto por la tendencia a
homogeneizar aranceles de prestaciones entre públicos y privados5 como por; b) exigir la modernización del
sector público lo que se manifiesta por una creciente aceptación en las encuestas del servicio público; c)
aumentar en 30% el aporte vía cotizaciones voluntarias de las cotizaciones obligatorias en las instituciones
privadas (cuadro 2), lo cual permite mejorar los planes para quienes tienen riesgos “normales”; y, d) mejorar
la infraestructura general de salud del país.
Sin embargo, las críticas que surgen a este sistema mixto son asimismo, contundentes: a) Amplía las brechas
de equidad en tanto el sector público recibe a los más pobres, los más vulnerables y los más “costosos”, es
decir, el sistema actual no limita el “descreme” por parte de las aseguradoras privadas, ni compensa por la
vía de Fondos solidarios comunes interinstitucionales; b) se reconoce una cierta arbitrariedad en los costos
de los planes individuales lo cual está basada en una asimetría de información con baja posibilidad de elegir
si existen varios miles de alternativas de planes de salud; c) crea un ámbito de competencia superfluo y
costoso en el sector privado a través de los gastos de comercialización. En efecto, los gastos per cápita en
administración en Fonasa alcanzan en 2003 a cerca de $1.559 por año mientras que en las ISAPREs son de
26 veces más ($39.970); y d) dificulta o torna no óptima la planificación sanitaria global, en tanto la
demanda nacional tiene al menos un margen de incertidumbre determinados por quienes pueden
eventualmente transitar de un subsistema al otro.
Finalmente, otra decisión que diferencia al sector público y privado es la cobertura de los gastos en
medicamentos. Mientras que los planes en los seguros privados nunca incluyen el pago de medicamentos en
Fonasa está cubierto para las clasificaciones A y B, es decir, los indigentes y personas que perciben ingresos
por menos de $80.000. En efecto, el gasto público en medicamentos alcanza a alrededor del 22% del gasto
total en este rubro.
De acuerdo a estimaciones regionales (cuadro 4) los gastos en fármacos de Chile están por bajo el promedio
de la Región pero representan alrededor del 16% del gasto global sectorial. El problema principal es que si
bien los medicamentos genéricos representan el 41% del consumo medido en unidades pero, en cambio, sólo
equivalen al 8% del gasto total en fármacos si se le mide en valor (IMS 2004). En realidad, si se acepta que
el gasto de bolsillo atenta contra la equidad, las cuentas de salud de Chile muestran que alrededor de un 6%
del gasto proviene del 10% que no aparece cubierto por seguros de salud mientras que en América Latina
habría un 25% de personas sin cobertura (Titelman y Uthof 2000).
5
En este sentido el asegurador público actúa como regulador, especialmente en lo referente a consultas, en tanto las
prestaciones tienen coberturas fijas y preestablecidas anualmente.
7
Cuadro 4.- Valor y consumo de fármacos en países y regiones de América Latina
Unidades
Millones
Gasto Total
(Mill Usd)
ARGENTINA
348
R.DOMINICANA
PAIS
MÉXICO
C. AMERICA
PERU
VENEZUELA
URUGUAY
BRASIL
ECUADOR
CHILE
COLOMBIA
3656
Precio
prom
USD
10,51
Población
2001
(miles)
37.487
Consumo
per cápita
USD
98
Consumo
per cápita
unidades
9
33
252
7,64
8.624
29
4
966
107
59
336
51
1.249
116
170
305
6.605
654
335
1.775
262
4.939
426
513*
915
6,84
6,11
5,68
5,28
5,14
3.95
3,67
3,02
3,00
100.373
55.658
26.090
24.632
3.361
172.891
12.880
15.402
43.070
66
12
13
72
78
29
33
33
21
10
2
2
14
15
7
9
11
7
TOTAL
3740
20.332
5,44
500.468
40,6
7
Fuente: IMS Health. El mercado farmacéutico chileno desde los años 70. Presentación s/f.
* Esta cifra no coincide con la del cuadro 1. Estimamos que la diferencia obedece que en ésta no se considera
el gasto público.
Por cierto reducir, los gastos de bolsillo es también un objetivo de las Reformas en curso lo cual pasa por
aumentar la cobertura y controlar de mejor manera la administración de medicamentos, en particular entre
genéricos y alternativos. Sin embargo, los procesos de reforma también han tendido a aumentar los copagos
con el objeto de reducir el “riesgo moral” lo cual no ha podido ser evaluado de manera convincente en
cuanto a un punto de equilibrio que no genere exclusión.
II.- LAS INIQUIDADES ESTRUCTURALES DEL ACCESO A LAS PRESTACIONES DE SALUD
En esta sección se describe el sector a partir de una visión microeconómica, es decir, el objetivo fundamental
es verificar si existen diferencias que conllevan a iniquidades entre los seguros públicos y privados. Se hace
notar que la dicotomía de ISAPREs para ricos y Fonasa para pobres (Sapelli y Torche 1997), más allá de una
cierta connotación peyorativa, deja entrever que la solidaridad y la equidad son propias del sector público
aunque esta equidad resulta parcial, es decir, segmentada por tipos de prestaciones lo cual es coincidente con
un estudio reciente de la OCDE (Van Doorslaer y Masseria 2004).
a) Demanda de servicios y nivel de ingresos
Los análisis de demanda coinciden en establecer una diferenciación en la demanda de prestaciones según los
niveles de ingresos del hogar (Mahieu 2000; Titelman 1999). Con este objetivo se agrupa la población por
quintiles de ingreso6 para verificar si existen diferencias significativas en la demanda de servicios según
estrato.
De acuerdo a lo observado en el cuadro 6 se pueden obtener varias conclusiones. En primer lugar, que la
atención primaria (consultas preventivas y generales) y de urgencia en Chile han alcanzado un nivel de
cobertura tal, que no existe discriminación en el acceso por quintil de ingresos a diferencia de las consultas
de especialidad, atención dental, exámenes de laboratorio y rayos X.
En efecto, al comparar las medias por quintil encontramos que en el primer bloque (control preventivo,
consultas generales y urgencias) hay un mayor número de prestaciones efectuadas por los hogares de
menores ingresos. Esto hace que la desviación porcentual de la demanda de los servicios mencionados, con
6
Esta agrupación la ha realizado directamente el Ministerio de Planificación, Mideplan, en su base de datos y se hizo
tomando sólo los ingresos autónomos de los hogares.
8
respecto a la media, es mayor en los quintiles de menores ingresos. Esto quiere decir que, en estos estratos,
no hay restricciones para el acceso a los servicios e, incluso, hasta podría estudiarse para esta situación el
efecto conocido como “riesgo moral” (para el caso chileno ver Sapelli y Vial 2002) en que, dado el nulo
costo de un servicio se tiende a derrocharlo.
En cambio, en el segundo bloque de prestaciones, quienes no disponen de recursos -especialmente los
afiliados a Fonasa en los grupos A y B- deben esperar turnos; o tiempos exagerados para acceder a los
servicios o, en su defecto, pagar la totalidad o parte de la prestación para lograr atención oportunamente. Es
decir, ante la presencia de un pago hay una notoria reducción de la demanda en los dos primeros quintiles de
ingresos. Ahora bien, la primera explicación a esta reacción es que se provoca una autoinhibición de
demanda impulsada por la ausencia de recursos para afrontar las necesidades de atención en tiempo
oportuno. El cuadro 5 da cuenta de los impactos diferenciados según tipo de prestación en los estratos
seleccionados.
Cuadro 5.- Desviación de demanda según prestación en los quintiles bajos y altos con respecto a la media
PRESTACIÓN
40% INGRESOS BAJOS
40% INGRESOS ALTOS
control preventivo de salud
12,9%
-17,4%
consulta general
5,3%
-7,7%
consulta de urgencia
17,7%
-33,4%
consulta de especialidad
-25,7%
16,6%
atención dental
-28,6%
18,3%
exámenes de laboratorio
-11,8%
8,6%
Rayos X o ecografías
-25,2%
10,6%
Fuente: Casen 2000. Elaboración: Autor
En efecto, en las prestaciones en que el servicio público demuestra una mayor eficacia, cobertura y
oportunidad los sectores de menores ingresos acuden en mayor proporción que los de mayores ingresos. En
todo caso, también debe considerarse la hipótesis de una sobrereacción en estos sectores frente a eventuales
enfermedades. Hay indicios suficientes para verificar que la atención de urgencia corresponde más bien a
una percepción individual que a lo que, clínicamente, puede ser entendido como urgencia y que, una
proporción significativa de estas atenciones podría haber sido resuelta en las instancias normales de la
atención primaria.
No obstante, hay estimaciones (Ipinza 2004) de que el déficit de profesionales de la salud en el 2002
alcanzaba al 50% en establecimientos de nivel primario de atención bajo administración municipal (sistema
público) lo que explicaría la debilidad de atención en este nivel. A ello hay que agregar el efecto
“saturamiento” que se desprende de que 24 consultorios tienen más de 40.000 inscritos (Minsal 2002).
Ambas situaciones concurren como explicaciones para la sobrecarga de los servicios de urgencia en el país.
En los casos de atención dental, laboratorio y rayos X la diferenciación de demanda por quintil, muestra que
los sectores de bajos ingresos se ven obligados a postergar estas prestaciones por carencias reales en
términos monetarios.
En las consultas de especialidad, en cambio, se requiere mayor información antes de aventurar una
conclusión porque hay también evidencias de que los grupos que disponen de una cobertura total en servicios
de salud acuden a las especialidades sin que medie una derivación profesional. Este “filtro”, que se aplica en
diferentes países, ha permitido ajustar los costos innecesarios que se detectan en estas prestaciones.
9
Por otra parte, se analizó el factor de autoexclusión en la demanda de servicios de salud examinando las
razones que entregaron las personas para no buscar apoyo profesional ante la sensación de haber tenido
problemas, enfermedades o accidentes. En efecto, según el cuadro 6 sólo el 3,6% de la población no hizo
consultas ante la presencia de los síntomas mencionados. Dicho de otro modo, en el país hay una tendencia
marcada a acudir a los servicios de salud ante la sensación de malestares diversos; empero, en el primer
quintil la proporción que se inhibe llega al 5,1% mientras que en el quintil superior alcanza a 1,9%.
Cuadro 6.- Razones por las cuales las personas que tuvieron problemas, enfermedades o accidentes en los
últimos tres meses no consultaron servicios según quintil de ingresos (en porcentajes).
RAZONES
no consideró necesario no hizo nada
Utilizó remedios caseros o autoreceta
no tuvo dinero
no tuvo tiempo
no podía llegar
no le dieron hora
Le dieron hora pero no fue
1
18,7
49,3
15,2
5,8
4,9
5,8
0,3
2
26,1
44,4
16,8
4,8
3,1
4,1
0,7
QUINTIL
3
4
30,5
25,9
36,7
49,7
18,2
12,1
8,6
7,6
2,0
2,0
2,7
2,3
1,3
0,4
5
32,3
52,4
6,5
5,4
0,6
1,9
0,9
TOTAL
25,6
46,0
14,7
6,5
2,9
3,7
0,7
TOTAL
100,0 100,0 100,0
100,0 100,0 100,0
TOTAL CASOS7
152987 115550 113126 91960 59267 532890
Fuente: Casen 2000. Elaboración: Subdepto Estudios, Fonasa.
Es decir, hay diferencias en “el hábito de acudir a los servicios de salud” según los niveles de ingresos del
hogar, lo cual se hace más patente cuando se verifica que, del total de los que no solicitaron atención, en el
primer quintil el 15% declaró que no lo hizo por no contar con dinero mientras que esta razón sólo alcanzó al
6,5% de los del quintil más pudiente.
Este índice de concentración así como las diferencias por demandas de prestaciones encontradas en el cuadro
2 permiten comprobar la inequidad horizontal (OCDE 2004), es decir, la medida en que personas con igual
necesidad de servicios sanitarios tienen tasas de utilización diferentes de dichos servicios. En efecto, esto se
reconoce fácilmente en el bloque de consultas de especialidad, atención dental e imagenología.
b) Elección de prestadores público o privados según nivel de ingresos
Las diferencias en la elección de prestadores públicos y privados según el quintil de ingresos que aparecen en
el cuadro 7 parecen confirmar la idea de que el sector público se ocupa principalmente, de los grupos de
menores ingresos (Sapelli y Torche 1997). Las curvas de uso de prestadores privados aumentan sólo en los
servicios que hemos caracterizado como de menor cobertura en el sector público y, en cambio, en todos los
casos es muchísimo mayor el uso de los prestadores privados por parte de los quintiles de mayores ingresos.
Así, por ejemplo, mientras que el 72% de los controles preventivos del sector privado se realizan con
prestadores privados sólo el 5% de la personas del primer quintil que solicitaron controles preventivos,
prefieren (o pueden acceder) a prestadores (profesionales o establecimientos) del sector privado.
Las proporciones de demanda en el sector privado en las prestaciones de lo que hemos llamado segundo
bloque (menor cobertura y oportunidad pública) aumentan significativamente en los quintiles de menores
ingresos pero no llegan a los niveles de la demanda de los grupos del cuarto o quinto quintil porque sigue
persistiendo una restricción originada por la limitación de recursos. Por ejemplo en las consultas de
especialidad las demandas privadas del primer quintil alcanzan al 19% y a 32% en el segundo quintil
(probablemente haciendo grandes esfuerzos monetarios para proveerse del servicio) pero, en cambio en el
quintil de mayor ingreso la demanda privada por consulta de especialidad es del 85% del total de consultas
efectuadas.
7
Cabe destacar que hay una notoria diferencia de prevalencia de problemas según quintil de ingresos
10
Cuadro 7.- Proporción de uso de prestadores privados según tipo de prestación y quintil (en porcentajes).
QUINTIL
PRESTACIÓN
I
II
III
IV
V
Total
control preventivo de salud
consulta general
consulta de urgencia
5
9
4
12
20
9
25
39
23
consulta de especialidad
19
32
48
Atención dental
12
27
48
Exámenes de laboratorio
13
23
36
Rayos X o ecografías
16
28
51
Fuente: Casen 2000 Elaboración: Subdepto Estudios Fonasa.
41
57
23
72
77
49
28
39
18
66
65
56
62
85
86
76
80
55
53
42
51
En definitiva, se observa en el cuadro 8 una tendencia clara a aumentar el uso de prestaciones privadas en la
medida que aumenta el ingreso y a un incremento del uso de servicios otorgados por el sector privado en el
bloque de menor cobertura del sector público.
III.- PROGRAMAS PÚBLICOS PARA REDUCIR LA INIQUIDAD EN SALUD
Finalmente, en esta sección se examinan tres programas especiales del Fondo Nacional de Salud en los
cuales se verifica una focalización positiva en función de los grupos de ingresos beneficiarios de aquellos. Se
trata del programa de préstamos médicos; el de seguro catastrófico y el del Adulto Mayor.
a) Programa de Préstamos Médicos
Los Préstamos Médicos o Préstamos de Salud se enmarcan dentro del área de acción del Plan de Salud. Estos
son otorgados por Fonasa a beneficiarios de escasos recursos, con el objetivo de entregar un apoyo al
financiamiento total o parcial del monto, que le corresponde pagar por las prestaciones de salud que han
recibido.
Los beneficiarios que pueden solicitar un Préstamo son todos aquellos que coticen en Fonasa y sus cargas
legales respectivas8 lo cual se distribuye según el cuadro 8.
Cuadro 8.- Préstamos médicos otorgados según tramo de ingreso de los beneficiarios (1999-agosto 2004)
Tramo de ingreso ($) No de préstamos Monto promedio ($)
0 – 50.000
8172
994708
50.000 - 75.000
24953
1038772
75.000 - 100.000
32616
1453298
100.000 - 150.000
32309
604125
150.000 - 200.000
20381
365385
200.000 - 250.000
12510
354335
250.000 - 300.000
7402
407905
Mayor a 300.000
13283
525681
Total
151626
810219
Fuente: Departamento de Finanzas. Fonasa
% Monto/tramo
6,6
21,1
38,6
15,9
6,1
3,6
2,5
5,7
100,0
Como puede observarse, los grupos de menores ingresos son los más beneficiados con esta modalidad.
Asimismo, considerando la mayor vulnerabilidad de los pensionados y adultos mayores ambos grupos
8
Por cierto, la categoría de indigencia (grupo A) postula a prestaciones gratuitas. Los préstamos están orientados a
quienes tienen algún ingreso
11
reciben el 76% y el 54%, respectivamente, de los fondos asignados mediante este mecanismo, lo que
confirma el carácter de compensación para equidad de estos préstamos.
Puesto que los préstamos de salud tienen carácter de extraordinarios y pueden ser otorgados para financiar
situaciones de riesgo vital su existencia resulta aún más relevante9. Esta modalidad puede cubrir:
- La totalidad del copago de las atenciones calificadas como emergencias.
- La totalidad del copago por medicamentos entregados en los consultorios de especialidades de
establecimientos públicos.
- Hasta un 42,5% del valor total en nivel 1 de las atenciones que dan origen a la confección de un Programa
de Atención de Adquisición de Ortesis.
- Adquisición de Prótesis (por ejemplo lentes ópticos y audífonos).
- Hospitalizaciones (mínimo una noche).
- Intervenciones quirúrgicas inscritas en PAD "Su Cuenta Conocida".
- Tratamientos Psiquiátricos, de Diálisis y de Radioterapia.
- 100% de financiamiento en el caso de los pacientes dializados (este rubro hasta el año 2002 ocupó la mayor
parte de esta línea de financiamiento).
- Intervenciones quirúrgicas inscritas en PAD "Su Cuenta Conocida".
En este sentido es relevante conocer la composición de la demanda de las canastas PAD, la cual se puede
observar en el gráfico N°2, donde se evidencia un cambio en la participación de las distintas canasta, siendo
las más relevantes:
Canasta PAD Cataratas
Canasta PAD Parto
Canasta PAD Colélitiasis
Canasta PAD Hiperplasia de la Próstata
Fuente: Departamento de Comercialización. Fonasa
Las caídas en participación de las canastas PAD Cataratas y PAD Partos se explican fundamentalmente por
la disminución del arancel y aumento de bonificación que experimentaron estas canastas durante el año
2003, respectivamente. Dicho de otro modo, la institucionalización y ampliación de coberturas de nuevos
problemas de salud con carácter de universal y exigibles por parte de los usuarios tiende a eliminar la
excepcionalidad como mecanismo para solventar situaciones de exclusión por carencia de recursos.
9
Si bien estos préstamos representan aproximadamente el 2% de los gastos estipulados en los balances de Fonasa
alcanzan a cerca de 35 millones de dólares.
12
b) Seguro para enfermedades catastróficas
En la literatura económica relacionada con los seguros se alude frecuentemente al hecho de que ante
situaciones de catástrofes generalizadas e imprevisibles los seguros tenderán a no poder saldar sus
compromisos. Se ha intentado asociar esta lógica al de ciertas enfermedades que –esencialmente por su
costo- son cubiertas sólo parcialmente por los seguros. Por su parte, el interés de las personas es inverso ya
que están más dispuestas a asumir costos próximos a su línea de renta que aquellos que la superan
ampliamente.
En este sentido el seguro llamado catastrófico tiende a reducir el pago marginal por enfermedad hasta un
límite que puede ser referido a tramos de ingresos o a tramos de cotización. Las enfermedades catastróficas
se caracterizan por tres aspectos simultáneos: a) ponen en riesgo la vida humana; b) tienen alto costo para el
paciente; y, c) requieren equipos y tecnología de mayor sofisticación.
Pueden acceder a este mecanismo, todos los beneficiarios de Fonasa (sean éstos cotizantes, cesantes o
indigentes), cualquiera sea su tramo de ingreso y que se atiendan a través de la Modalidad Institucional, es
decir, en los establecimientos hospitalarios del Sector Público de Salud.
Las patologías que empezó cubriendo el seguro catastrófico son:
•Cardiocirugía y Procedimientos Cardiológicos de Alta Complejidad
•Neurocirugía de Alta Complejidad
•Transplante Renal
•Droga Inmunosupresora Post-Transplante
•Peritoneodiálisis continua (menores de 12 años)
•Transplante Hepático (menores de 18 años)
•Cáncer
Radiodioterapia Infantil y Adulto
Quimioterapia Infantil
Cuidados paliativos para el paciente terminal
•Atención Integral al paciente fisurado (niños nacidos a partir del 01/01/98)
•Escoliosis (menores de 18 años)
•Atención de Urgencia para el paciente con Quemadura Grave
En el año 2003 la mayor cantidad de prestaciones se produjo en cuidados paliativos (45.712); PNDA
(11.328); exámenes complejos de cáncer (8.300); tratamientos para el cáncer de cuello uterino (7.802). En
cambio, los mayores gastos fueron destinados a hemodiálisis (10.250 millones de pesos); cardiocirugías
($9.854 millones) y SIDA ($8.830 millones).
Por lo demás, las personas que requieren prestaciones para alguna de estas patologías quedan
automáticamente cubiertas desde el momento en que se hace el diagnóstico profesional por el médico
especialista del consultorio de especialidades.
Cuadro 9.- Prestaciones y montos del Seguro Catastrófico de Fonasa
Año
1999
2000
2001
2002
2003
2004*
Total
Fuente: Fonasa
Gasto
No de casos
MM $
12304
14949
21517
38505
53511
68782
34914
44521
51189
75767
126865
157579
209570
490835
*proyecciones
13
Como puede observarse cerca de 350 millones de dólares han sido destinados a paliar los impactos
monetarios de enfermedades en cerca de 200.000 personas. Estos costos normalmente no podrían ser
asumidos por ellos de manera individual.
La eventualidad de agravar la situación de salud con una catástrofe económica ha estado presente siempre en
la población, particularmente entre quienes tienen planes restringidos en los seguros privados. De hecho, en
la medida que Fonasa incorporaba nuevas patologías al seguro catastrófico (por ejemplo, el Sida está vigente
desde el 2001) obligó a las Isapres a establecer un beneficio similar para retener a sus clientes.
Asimismo, ampliando la cobertura ante eventos catastróficos, luego de un largo debate acerca de las
garantías financieras de las leyes de Reforma se aprobó que, tanto los afiliados al FONASA como las
ISAPRES, tendrán derecho al financiamiento del 100% de sus copagos originados por las enfermedades o
condiciones de salud del Plan Auge10 que superen un deducible (contado desde que se devenga el primer
copago y por un periodo máximo de 12 meses), en las siguientes condiciones:
Para los afiliados a las ISAPRES y el grupo D de Fonasa11, el deducible será equivalente a 29 cotizaciones
mensuales por cada evento asociado al régimen de Garantías explícitas de salud. Para los afiliados a
FONASA este equivaldrá a 2,03 veces un salario mensual.
Para los afiliados al grupo C de Fonasa, es decir quienes tiene menores ingresos porque los límites de este
tramo están entre $120.000 y $175.000, el deducible será de 21 cotizaciones mensuales por evento,
equivalente a 1,47 veces su salario mensual.
En caso de que ocurra más de una patología para el grupo familiar, el deducible para los afiliados a las
ISAPRES y al grupo D de Fonasa, será de 43 cotizaciones mensuales. Respecto de los afiliados
pertenecientes al grupo C del FONASA, el deducible será de 31 cotizaciones mensuales.
Este es un aspecto crucial para la equidad ya que los costos finales se distribuyen según los ingresos de las
personas
c) Programa Nacional del Adulto Mayor
El objetivo de este Programa, creado en 199812 por el Minsal y administrado por Fonasa es, de una parte,
aumentar la calidad de vida del Adulto Mayor a través del a entrega de elementos (órtesis y prótesis) que
eviten la reducción de su capacidad funcional y, además, busca aumentar la cobertura en la resolución de las
patologías más frecuentes y de más alto costo que afectan a este grupo etáreo.
Por cierto, la necesidad de crear programas especiales compensatorios para este grupo etáreo se debe al bajo
nivel de cobertura y de ingresos en seguridad social para jubilados que existe en el país, como se verificó en
el gráfico 1. Más aún, se estima que las personas de esta edad (65 y más años) alcanzará al 9% de la
población en 2010 y que la oferta institucional de servicios para ellos no está aún preparada.
Las enfermedades que más causan la muerte en adultos mayores son: enfermedad isquémica del corazón, que
son las enfermedades a las coronarias; enfermedades cerebrovasculares, que se conocen más como
“accidentes cerebrales”; y, neumonías o infecciones graves a los pulmones y bronquios. Todas ellas son
tratadas con la cobertura que se explica en el cuadro 10.
10
El Plan Auge de salud reune 56 patologías que se incorporarán gradualmente hasta el 2007 (actualmente hay vigentes
17 de ellas). La mayoría de los problemas que estaban cubiertos por el seguro catastrófico forman parte del Auge por lo
que gozan de la misma cobertura. Restan fuera del Auge las trombólisis, neurocirugía, gran quemados,
politraumatizados, la quimio del cáncer cervicouterino y la vitrectomía.
11
Personas con Ingreso Imponible Mensual Mayor a $ 175.200. Si las Cargas son 3 ó más se considerarán en el Grupo
C
12
Anteriormente, desde 1995, había actividades relacionadas con Adultos Mayores en el Minsal.
14
Cuadro 10.PROGRAMA ADULTO MAYOR, ACTIVIDAD Y GASTO, AÑO 2002 Y 2003
PROGRAMA DEL ADULTO MAYOR
2002
Número
2003
Número
% Var
Lentes
Audífonos
Bastones
Sillas de Ruedas
Andador
Colchón Antiescaras
Cojín Antiescaras
Canasta Dental Tipo I
Canasta Dental Tipo II
Otras órtesis y prótesis
58.550
4.921
5.542
2.265
536
1.382
361
3.811
9.694
-
59.462
4.845
3.987
1.807
509
1.123
313
2.895
8.452
-
SUBTOTAL PRÓTESIS Y ORTESIS
87.062
83.393
-4,2%
7.036
1.157
711
730
1.042
1.865
6.994
1.233
654
757
1.207
1.969
-0,6%
6,6%
-8,0%
3,7%
15,8%
5,6%
SUBTOTAL CATASTRÓFICAS
12.541
12.814
2,2%
Enfermedad Respiratoria Aguda
1.677
1.677
0,0%
101.280
97.884
-3,4%
9.852.961
10.759.008
Cataratas
Implantación de Marcapaso
Endoprótesis Total de Cadera
Endoprótesis Parcial de Cadera
Fractura de Cuello de Fémur, Osteosíntesis
Foto coagulación
TOTAL GENERAL
Gasto M$ de cada año
1,6%
-1,5%
-28,1%
-20,2%
-5,0%
-18,7%
-13,3%
-24,0%
-12,8%
9,20%
Fuente:
Departamento de Comercialización - Subdepto. de Intermediación. FONASA.
El sistema público hace campañas de prevención para este grupo entre los que destaca el plan conocido como
campaña de invierno que incluye programas de vacunación masiva; aumento de camas en hospitales para
recibir a los pacientes más graves que requieren hospitalización; se adecúan Salas de Atención para
Infecciones Respiratorias Agudas para niños y adultos en los consultorios (Salas IRA y ERA); se abren en
forma extraordinaria Consultorios durante los fines de semana en zonas donde se requiere. Un a síntesis de la
distribución de los beneficiarios (alrededor de 100.000 por año) y del gasto agregado se observa en el cuadro
10.
Cabe notar que los Adultos Mayores tienen atención gratuita en todas las atenciones que se realicen en
consultorios y hospitales públicos de la red del Sistema Nacional de Servicios de Salud (establecimientos
públicos de salud) por lo que, todas estas medidas, están exentas de copagos para los beneficiarios.
Cabe notar que los Adultos Mayores tienen atención gratuita en todas las atenciones que se realicen en
consultorios y hospitales públicos de la red del Sistema Nacional de Servicios de Salud (establecimientos
públicos de salud) por lo que, todas estas medidas, están exentas de copagos para los beneficiarios.
Asimismo, existe el Programa de Años Dorados que consiste en otorgar un suplemento alimenticio a los
mayores de 70 años que estén inscritos en su consultorio y que tengan al día sus controles de salud y de
enfermedades crónicas.
Lo que cabe destacar es que todos estos programas y subprogramas especiales se han ido creando a partir de
la demanda que han podido expresar los afiliados y que se ha considerado que de no mediar líneas de
financiamiento excepcionales no habría podido ser resuelto por los pacientes. En la medida que se
institucionalice una universalidad en todo o parte de las prestaciones como se ha definido en la ley, a través
del Plan de garantías explícitas, estos programas compensatorios y focalizados tenderán a redefinirse. En
efecto, el Plan de garantías explícitas conocido como Auge se construye en base a lo que la experiencia
indicaba como problemas prioritarios y que se trataban de manera parcial en los programas anteriormente
mencionados.
15
d) El plan AUGE (Acceso Universal de Garantías Explícitas)
Como se ha mencionado en repetidas oportunidades en el documento, los objetivos sanitarios deben ser
compatibles con los recursos financieros disponibles y, además debemos considerar factores de
sustentabilidad, eficiencia, efectividad y equidad (Basys, Ceps, Credes, Igss 2004). En efecto. los principios
básicos que inspiraron al proyecto central de la reforma en Chile fueron los de eficiencia sanitaria (resolver
los problemas de mayor prevalencia), oportunidad (garantía temporal máxima), calidad (estandarización de
los procedimientos mediante protocolos) y equidad (financiera y de acceso).
Con el fin de entregar un parámetro técnico para ajustar el AUGE, dentro del marco de los recursos
disponibles, se desarrolló un modelo de priorización de problemas de salud del AUGE para apoyar las
decisiones de inclusión o exclusión y también orientar las decisiones sobre implementación.
El algoritmo de priorización (Figura 1), usa criterios comúnmente aplicados para establecer prioridades en
salud (Minsal 1999) y representa la lógica que se aplicó en el diseño general del Plan.
INSUF
GA
EX RAN
PL
T
Í C I AS
IT
AS
RG
A
EN F I N
HO AN
GA CIE
RE RA
S
CO
NS
EN
SO
SO
CI
AL
BAJA
PONDERACION: SECUENCIAL Y SIMULTANEA
MAYORES
SUF
MED
ACTUALES
INSUF
RÉGIMEN A
IMPLENTAR
ALTA
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SUF
COSTO/CASO/AÑO
NC
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ob D
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tu
ra
)
OF
ER
TA
DE
CE
N
AS
TR
AVISA, MORTALIDAD,
EQUIDAD Y PREFERENCIAS
PREVALENCIA E INCIDENCIA
PROBELMA DE SALUD
MA
GN
IT
UD
Figura 1: Algoritmo de Priorización del AUGE
Luego, se construyó una escala de puntaje de prioridad sanitaria, considerando criterios de magnitud
(número de casos, ajustados por la calidad del dato), trascendencia (AVISA, mortalidad, equidad y
preferencia de los usuarios) y vulnerabilidad (existencia de intervención efectiva).
En el marco de las secuencias y estructura del proyecto se verifica que el Plan tiene cuatro áreas prioritarias.
En el Nivel Primario de Atención que contempla un Modelo de Atención Integral Familiar, con las
prestaciones y acciones incluidas en el Plan de Salud Familiar. Este incluye prestaciones preventivas y
curativas, entregadas por un equipo de salud familiar con un médico de cabecera; además, incorpora
actividades de promoción individual, programas especiales como los de salud mental y salud cardiovascular,
exámenes de salud preventiva, programas de salud integral del niño, adolescente, la mujer y el adulto mayor,
controles de salud, consultas de morbilidad aguda, exámenes de diagnóstico, derivación a especialistas y
otras actividades, tales como visitas domiciliarias.
En segundo lugar, el AUGE exige redefiniciones en todo lo que concierne a las Urgencias. Esto significa
asegurar una red asistencial a lo largo del país, para proveer servicios adecuados de atención prehospitalaria,
traslado, diagnóstico, estabilización y tratamiento de urgencias con riesgo vital y secuela funcional.
16
En tercer lugar, el Plan definió los problemas prioritarios para las condiciones de salud, lo cual tenía relación
con la magnitud, carga de enfermedad, el costo, brechas de equidad y otras expresiones de necesidad y de
preferencia de las personas. En este campo debía buscarse las prestaciones efectivas o eficaces para su
resolución integral.
Adicionalmente, es necesario relacionar entre las patologías que están incluidas en el Plan con las demás a
través del Plan de Salud de las Personas que considera todos los otros problemas de salud, que no forman
parte del régimen garantizado.
Pero, en cambio, para el régimen garantizado, el AUGE debía describir las prestaciones y acciones
consideradas necesarias y efectivas en un enfoque integral de salud, explicitando la población objetivo del
acceso universal, los tiempos máximos de espera, la calidad mediante procedimientos estandarizados,
basadas en evidencia, y el monto de copago y/o deducible, aceptable dentro del concepto de protección
financiera.
También, se establece algunas condiciones de acceso y su relación con las garantías. Por ejemplo, respecto
a urgencias la persona no tendrá acceso a atención en la red de urgencia para un problema de salud que no es
calificado clínicamente como una emergencia, debiendo ser rechazada la atención o cobrada el 100% del
costo. Así, el plan debe señalar claramente las obligaciones, además de los beneficios garantizados y los
derechos exigibles de las personas.
Adicionalmente, el Plan identificó tareas prioritarias a desarrollar durante 2002 y 2003 en la etapa de
implementación13, tanto para precisar las estimaciones como para desarrollar instrumentos técnicos, entre
ellos los algoritmos de ejecución o protocolos de atención, y administrativos, como los sistemas de
información y seguimiento.
Revisión de las prioridades sanitarias
Existía conciencia, desde antes de su aprobación, que el plan Auge necesitaría precisar los protocolos los
cuales tienen prestaciones diversas y que, además, podrían diferir en cuanto a la amplitud en que se cubren
(diagnóstico, tratamiento y seguimiento), la calidad de ellas y la temporalidad de la atención. Estas pueden
ser interpretadas como variables de ajuste para asegurar una relación exitosa entre capacidad de
infraestructura existente, recursos financieros disponibles y la demanda real en cada caso
En la elaboración y revisión de las canastas se tomó en cuenta las prestaciones necesarias y adecuadas para la
resolución integral de la enfermedad o condición de salud, además de considerar las prestaciones actuales de
Fonasa organizadas en un PAD14. Para cada enfermedad se hizo una estimación de frecuencia de ocurrencia
o casos esperados basados en la necesidad de la población. Para ello, se buscó tasas nacionales de incidencia
y prevalencia, cuando existía. En su defecto, se apoyó en la opinión de expertos para adaptar tasas
internacionales.
A partir de estas precisiones en la demanda se aplicó un supuesto para determinar la demanda esperada o
casos a atender en un año. Para las enfermedades graves de alto costo, como los cánceres y el trauma grave,
se asumió que el 100% de los casos demandarán atención. Por otra parte, se supone que entre 50% a 70%
de las enfermedades crónicas, incluyendo los casos con sintomatología más severa generarían una demanda
de atención, porcentaje que aumentaría en el tiempo con la instalación o reforzamiento de programas de
promoción y prevención.
El 35% de las enfermedades contó con tasas de prevalencia o incidencia calculadas con información
nacional. Los expertos estimaron necesidades y demanda esperada para 33% de las enfermedades, basada en
información nacional e internacional y para el 32% restante se calculó la demanda esperada a partir de
13
Estas fueron readecuadas posteriormente puesto que se introdujo el concepto de gradualidad en la implantación del
Plan en su conjunto.
14
El Pago Asociado al Diagnóstico es un mecanismo de transferencia de recursos de Fonasa para la
resolución de un problema de salud. Se origina a partir de un protocolo consensuado con expertos que
identifica las prestaciones y el costo promedio de resolución.
17
proyecciones basadas en la demanda satisfecha en los últimos años15. Esta situación requiere ser adecuada
con mayor flexibilidad especialmente porque no se conoce certeramente en cuanto al impacto sobre la
demanda de una oferta con garantía explícitas de cobertura y precios marginales como es el Plan Auge (que
antes no existía). De hecho, hasta el primer semestre de 2004 se han detectado mayores demandas para varias
de las patologías Auge que superan las estimaciones iniciales.
Con los ajustes realizados por Fonasa a través de su Departamento de Comercialización ya se han ajustado
las frecuencias estimadas en la propuesta inicial para las condiciones incluidas en el Programa del Adulto
Mayor, las cuales se ampliaron en un 20% sobre la proyección 2002 de Fonasa al carecer de tasas de
prevalencia o incidencia u otra estimación de magnitud para estos problemas lo que puede arrojar
estimaciones subvaloradas. Quizás uno de los problemas de mayor importancia es justamente ajustar la
demanda de prestaciones para Adulto Mayor considerando los cambios en la pirámide poblacional y la
mayor frecuencia probable que tendrán las demandas por parte de este grupo que tendrá mayor y mejor
información de sus derechos en el futuro inmediato (ver sección I de este documento).
Justamente las diferencias en la confiabilidad (cobertura) de la información inicial ha sido importante en las
proyecciones posteriores. Por ejemplo, en el caso del VIH/SIDA en que la proyección se estableció a partir
de la demanda satisfecha en el sector público. En efecto, tal subvaloración provoca que, a mediados de 2004,
se hayan registrado carencias de medicamentos para esta patología.
Reglas que aseguran la calidad y oportunidad de las prestaciones Auge
En la medida que se planteó la universalidad de acceso, la garantía en este campo consiste en disponer de
cobertura para el 100% de la población. En cuanto a la calidad, desde una perspectiva técnica, se trata de
identificar el conjunto de atributos con que las prestaciones de salud aumentan la probabilidad de obtener los
resultados deseados, incluyendo la mayor satisfacción usuaria, basados en el conocimiento vigente. También
la garantía de calidad contempla los requisitos que deben cumplir los prestadores (establecimientos y
personas naturales) que participen para garantizar calidad en el servicio prestado.
Las actividades para mejorar la calidad de atención son múltiples, como señala la estrategia nacional descrita
en los Objetivos Sanitarios Nacionales. Entre otras, el uso de la metodología epidemiológica y sistemas de
información para fortalecer la capacidad de diagnóstico e intervención, el uso de la medicina basada en
evidencia, procedimientos estandarizados por la autoridad sanitaria, y sistemas de acreditación.
Además, se establecieron los siguientes criterios para establecer los tiempos de acceso para los distintos
grupos de problemas:
Percepción de urgencia o necesidad de las personas
Problemas de salud cuya demora en la atención provoca daños importantes
Problemas de salud declarados prioritarios
Actividades preventivas prioritarias
Sobre la base de lo anterior se definieron los siguientes criterios generales para tiempos de acceso:
Atención inmediata:
Problemas urgentes de salud que de no mediar atención inmediata provoquen riesgo vital o secuelas graves e
irreparables
Atención dentro de 24 a 48 horas
Consulta de morbilidad aguda
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Para llegar a estas conclusiones se elaboraron fichas técnicas en el diagnóstico general que contienen las fuentes de
información y los supuestos usados para la estimación de las frecuencias.
18
Problemas de salud priorizados que, como estrategia de intervención, definen momentos específicos e
impostergables para su atención preventiva o curativa (Ej.: atención del recién nacido, calendario de
inmunizaciones)
Atención dentro de 7 a 30 días:
Consulta de morbilidad no aguda
Controles de terapia y controles sanos
Consultas de patología crónica no reagudizada
Consulta a especialista y acceso a procedimientos diagnósticos
Evaluación de estudios clínicos
Inicio de tratamiento cuando la espera no daña el resultado
Atención según tiempo de resolución necesario y factible para cada problema de salud medido en:
Tiempo de espera máximo posible que no agrave síntomas ni origine complicaciones ni secuelas (Ej.: cirugía
electiva de patología no grave actualmente incluidas en POA: colelitiasis y hiperplasia de la próstata)
ejemplo, 1 a 3 meses.
Tiempo de espera máximo que permita que la terapia sea efectiva (cardiocirugía, corrección de
malformaciones, hernia de núcleo pulposo, terapia antiretroviral para VIH/SIDA), según gravedad.
Tiempo de espera máximo que no afecte el cumplimiento del objetivo en acciones preventivas (Ej.:
periodicidad del examen de salud preventivo del adulto).
Tiempo de espera que no afecte el desarrollo y funcionalidad de las personas en el caso de apoyo a facultades
sensoriales fundamentales (Ej.: lentes, audífonos, cirugía de cataratas).
Equidad financiera, oferta del sector público y modalidades de pago
Una vez definidas las necesidades sanitarias, el otro aspecto relevante se refiere a las capacidades reales de
oferta en el sector público en la Modalidad de Atención Institucional (MAI)16. Si bien, los costos unitarios
son superiores en la Modalidad de Libre Elección (MLE) y podría procurarse desincentivar su uso, tampoco
sería conveniente trasladar la demanda hacia los establecimientos públicos altamente congestionados. Lo
recomendable –según la Comisión de Reforma- fue estudiar alternativas de gestión para la MLE que
estimulen una mayor eficiencia e impacto sanitario, entre ellas, pagos capitados a prestadores privados con
población a cargo o pagos por patología resuelta y, obligación de los afiliados de optar anualmente por una u
otra modalidad.
Un debate de largo alcance -no resuelto- rodea a la definición de las modalidades de pago más convenientes.
En efecto, hay diversos estudios que abordan el tema de los métodos de pago óptimos para las atenciones
del Plan AUGE en el sistema público de salud y que, además, mantenga la coherencia y neutralice las
eventuales distorsiones en los incentivos.
Los cambios en la atención primaria (según Bitrán et al.2004) han sido más rápidos, profundos y efectivos
que en la hospitalaria lo que aconseja realizar pagos por prestaciones o grupos de ellas. De otra parte, el
método de pago histórico (PPI) basado en las inercias de los gastos anteriores no referidos a una población
concreta ni prestaciones preestablecidas pareciera no ser eficaz pese a que, actualmente, esta modalidad
ocupa el 60% del presupuesto del Ministerio de Salud.
En esta perspectiva, las propuestas más frecuentes se relacionan con: (i) la adopción de mecanismos de pago
que asocien pago con producción o resultado; (ii) la implantación de mecanismos que permitan al FONASA
hacer exigibles dichos resultados; y (iii) la definición explícita de las partidas del gasto de los proveedores
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MAI Es la modalidad que entrega las prestaciones en el sector público a los afiliados al seguro público. Mientras que
la MLE emplea prestadores privados.
19
públicos que, por su condición política, técnica, legal o de factibilidad, deberán ser pagados mediante un
presupuesto diferenciado, o por sobre los niveles de precio definidos.
Ahora bien, también en la literatura especializada se concluye que los métodos de pago varían en su
eficiencia según nivel o grado de complejidad. Por ello, hay una mayor aceptación para mantener el pago
capitado para la atención primaria, incorporando progresivamente al per cápita todas las prestaciones que
actualmente se pagan por Programas Especiales y para las cuales ya existe información suficiente sobre la
epidemiología o la demanda para hacer este traspaso. Dicho de otro modo, las patologías que tienen menos
esperanza de incertidumbre, ya sea por el control de las actividades rutinarias para su solución como por la
menor complejidad, parecieran ser de fácil implementación en el sistema capitado. No obstante, es posible al
mismo tiempo mantener el pago vía Programas Especiales para las prestaciones que son excepcionales.
Por otra parte, en el marco de las modalidades más complejas se tiende a recomendar el Sistema de Pago por
Prestaciones Valoradas (PPV), reduciendo progresivamente la proporción del gasto público en atenciones de
salud asignado con criterios históricos. Esta modalidad que resulta atractiva por ser fácilmente cuantificable,
ha encontrado réplicas entre los gestores de los servicios públicos porque, en general, no se considera los
costos fijos asociados a la disponibilidad de la infraestructura, equipos y mantenimiento para dar la atención
cuando sea requerida. De hecho, se ha señalado que si los bomberos fueran pagados por incendio podría
suceder que algunas compañías no recibieran un solo peso y no podrían pagar ni el agua para sus cisternas.
En cambio, para la atención hospitalaria, puede aconsejarse, más bien, aumentar el uso de pago por paquetes
o por acto, como lo es el PAD, utilizando el mecanismo de pago por acto para las prestaciones aún no
empaquetadas. El defecto es similar al anterior en cuanto a los gastos fijos involucrados en el mantenimiento
de la red con capacidad para atender.
Lo más significativo es que, en definitiva, no existe un único método de pago óptimo en todas las
circunstancias, y por ende no existe un “libro de cocina” que permita copiar recetas aplicadas en otros
contextos. La necesidad de lograr un buen desempeño en diferentes ámbitos (eficiencia, calidad, equidad)
está llevando a muchos países a combinar varios métodos de pago diferentes con el fin de potenciar los
incentivos positivos de cada uno y de mitigar sus efectos adversos.
En otro ámbito, puesto que las garantías tienen relación con un correcto uso de los fondos disponibles los
copagos constituyen una fuente de ingresos para los servicios o seguros públicos y este debate es central en
la Reforma. La efectividad del sistema de copagos para recaudar más fondos depende de la disposición de
los individuos a pagar para obtener mejor calidad. Esto supone que al menos una parte de los recursos
recaudados se destinan a mejorar la calidad de la atención, por ejemplo, aumentando la disponibilidad de
medicamentos.
Sin embargo, la liberación de subsidios públicos, inducida por una menor tasa de utilización, es mayor
mientras mayor sea la elasticidad precio de la demanda. Los copagos deben ser lo suficientemente bajos
como para reducir solamente la utilización innecesaria de servicios médicos o para inducir a los individuos a
utilizar servicios privados en lugar de públicos, pero sin afectar su acceso a la atención.
La mayor parte de los estudios empíricos para medir elasticidad-precio de la demanda por atención de salud
han encontrado que la demanda efectivamente se reduce ante un alza de precios, pero moderadamente
(elasticidad-precio menor que uno). Esto implica que un aumento de copagos permite movilizar recursos
privados pero su impacto en la flexibilidad para reasignar subsidios públicos es limitada, puesto que la
utilización por parte de las personas que pagan varía muy moderadamente.
Un estudio sobre Perú (Valdivia 2002) indica que “las elasticidades precio de la demanda por los servicios de
salud en establecimientos públicos serían mayores entre los de mayor nivel socio-económico. En tal sentido,
una política que eleve las tarifas que se cobran a los individuos de mayores recursos en los establecimientos
públicos llevaría a un desplazamiento de esa demanda hacia las alternativas privadas, y no a que los
establecimientos de salud recuperen parte de sus costos” .
Como se vió, antes de la aprobación de las leyes de la Reforma hay varios grupos beneficiados por la
excepcionalidad del copago: la atención primaria, los adultos mayores y las enfermedades catastróficas. Sin
20
embargo, en el marco de evitar los riesgos de abuso en el uso de prestaciones (moral hasard) es de común
aceptación colocar copagos a las prestaciones. En consecuencia, se aprobó como topes los copagos de 10%
y 20% para los sectores de mayores ingresos de Fonasa, así como un tope de 20% en las prestaciones AUGE
otorgadas por las ISAPREs. Siguiendo la lógica impulsada por el Ejecutivo, la protección financiera
contemplada para los problemas de salud del AUGE debe mantener y/o incrementar los beneficios
otorgados, toda vez que la selección de los problemas obedece al criterio de cubrir la mayor carga
enfermedad de las personas.
Pero, como también en la protección financiera se debe considerar los aspectos longitudinales en el
tratamiento de las patologías, se establece un techo a los copagos a efectuar por los beneficiarios, de tal
forma que si bien los copagos en la mayoría de las prestaciones es bajo, la sumatoria podría ser elevada
causando un grave perjuicio económico. Para evitar lo anterior, se implementó un techo anual, equivalente a
una proporción de los ingresos anuales con lo cual aquellos que perciben mayores rentas aporten un monto
absoluto mayor.
Ahora bien, el texto legal aprobado asegura que los indigentes y carentes de recursos (grupos A y B que sean
beneficiarios de Fonasa) gozarán de gratuidad en las atenciones que reciban. Todos las demás personas
(tanto de Isapres y Fonasa) sólo contribuirán hasta con un 20% en el pago de las prestaciones de acuerdo al
arancel que establezca las Garantías Explícitas. Como dicho porcentaje puede ser excesivo para el ingreso de
una persona en el caso de enfermedades de alto costo, tendrán derecho al financiamiento del 100% de los
copagos que superen dos remuneraciones mensuales y en el caso de los afiliados al grupo C de Fonasa de
1,47 remuneraciones mensuales. Si existe más de una enfermedad, no se pagará más allá de 3 sueldos
mensuales.
Fondo de compensación solidario (FCS)
Un elemento decisivo en el marco de la equidad es la constitución de fondos de compensación de riesgos. El
FCS –como se le denominó en Chile- consiste en que cada operador (Isapres y Fonasa) debe contribuir con
una prima universal por cada persona cotizante y por cada uno de sus respectivas cargas. Los beneficiarios
con categoría de indigentes son financiados por un aporte directo del fisco.
El principal objetivo del FCS es reducir los incentivos de “descreme” que atentan contra la solidaridad en la
salud. Las razones del “descreme” para los aseguradores privados se encuentran en el objetivo de minimizar
costos. En este sentido, el Fondo Solidario debiera operar como un sistema de “aplanamiento de costos” tal
que tener o no a los grupos de mayor riesgo en un seguro sea financieramente indiferente. El efecto buscado
es que los ingresos reales de los aseguradores -post redistribución de recursos por riesgo- sea igual
independiente de la ponderación de riesgo17.
Para este efecto se debe calcular una prima universal la cual se ajusta por los ponderadores de riesgo, que
pueden ser múltiples aunque es común que ellos incluyan al menos sexo y edad. En el caso que la prima
universal sea superior al aporte de un cotizante, la diferencia será cubierta con aporte fiscal18.
El Fondo propuesto es virtual, es decir, opera mediante transferencias de saldos y no de la base de cotización
tal que cada operador aportará en el año que se espera esté funcionando la totalidad del Plan: N * X (en que
X es el total de cotizantes) y retira {N ( Xi +  Xj + Xk)} .
En que N es el valor de la prima; (,,) son los ponderadores de riesgo de las personas; y X (i,j,k) son el
numero de personas con las características (i,j,k).19. Al final del período t para el cual se aportó al FCS el
residuo es cero.
17
Esto es que el ponderador es la inversa del riesgo (estandarizado).
En el caso de Chile el proyecto que presentó el Ejecutivo –que no se aprobó en este aspecto- no consideraba la
portabilidad por lo que el aporte fiscal sólo se efectuaba a afiliados del seguro público.
19
En la medida que hay personas con características simultáneas, p. ej, mujer joven o adulto mayor rural el cálculo es
ligeramente más complejo.
18
21
IV. CONCLUSIONES
- Los procesos de Reforma de los sistemas de salud tienen lugar simultáneamente en países de diversos
niveles de desarrollo; con historias variadas acerca de la institucionalidad sanitaria; con esquemas y
concepciones generales diferentes sobre la organización de los sistemas; con modalidades que combinan
instrumentos e institucionalidad de muy numerosas formas.
Todo parece indicar que no hay sólo una solución institucional, un modelo único y “victorioso” que resuelva
en todos los casos los desafíos actuales de la salud a saber: el aumento de las exigencias en prestaciones de
salud -sumado al mayor tiempo durante el cual se efectiviza esta demanda- conlleva a un crecimiento de los
gastos (individuales e institucionales) que supera al crecimiento promedio de los gastos de la población.
- El aporte fiscal directo se incrementó en 286% en términos reales en Chile entre 1994 y 2004. A simple
vista podría resultar un gasto exagerado pero, en realidad, no es más que una política de compensación
debido al bajo nivel de los gastos en salud durante el período anterior, puesto que actualmente sólo alcanza a
139 dólares por habitante. Este aporte reduce la iniquidad inicial de los seguros público y privados de 1:4 a
una relación de aproximadamente 3:4.
- En lo que concierne a salud se verifica lo que CEPAL llamó vulnerabilidad sociodemográfica para los
adultos mayores puesto que se produce mayor demanda de servicios de salud, ausencia o insuficiencia de
seguridad social que les permita disponer de ingresos suficientes (el promedio de ingresos del 70% de los
pensionados es inferior a $80.000) y débil infraestructura pública y privada para satisfacer (adaptar) una
demanda diferenciada. De aquí surge la necesidad de Programas especiales transitorios tal como se han
implementado en Chile.
- Desde el punto de vista general de un sistema de salud mixto como el chileno podría concluirse que la
presencia de la opción privada ha permitido a) crear mayor competencia tanto por la tendencia a
homogeneizar aranceles de prestaciones entre públicos y privados como por; b) exigir la modernización del
sector público lo que se manifiesta por una creciente aceptación en las encuestas del servicio público; c)
aumentar en 30% el aporte vía cotizaciones voluntarias de las cotizaciones obligatorias en las instituciones
privadas, lo cual permite mejorar los planes para quienes tienen riesgos “normales”; y, d) mejorar la
infraestructura general de salud del país.
Sin embargo, las críticas que surgen a este sistema mixto son asimismo, contundentes: a) Amplía las brechas
de equidad en tanto el sector público recibe a los más pobres, los más vulnerables y los más “costosos”, es
decir, el sistema actual no limita el “descreme” por parte de las aseguradoras privadas, ni compensa por la
vía de Fondos solidarios comunes interinstitucionales; b) se reconoce una cierta arbitrariedad en los costos
de los planes individuales lo cual está basada en una asimetría de información con baja posibilidad de elegir
si existen varios miles de alternativas de planes de salud; c) crea un ámbito de competencia superfluo y
costoso en el sector privado a través de los gastos de comercialización. En efecto, los gastos per cápita en
administración en Fonasa alcanzan en 2003 a cerca de $1.559 por año mientras que en las ISAPREs son de
26 veces más ($39.970); y d) dificulta o torna no óptima la planificación sanitaria global, en tanto la
demanda nacional tiene al menos un margen de incertidumbre determinado por quienes pueden
eventualmente transitar de un subsistema al otro.
- Si bien, la solidaridad y la equidad son propias del sector público chileno esta equidad resulta parcial, es
decir, segmentada por tipos de prestaciones, lo cual es coincidente con un estudio reciente de la OCDE. En
las prestaciones en que el servicio público demuestra una mayor eficacia, cobertura y oportunidad los
sectores de menores ingresos acuden en mayor proporción que los de mayores ingresos. Estas son las de
menor complejidad inicial como controles preventivos, consultas generales y urgencias. En cambio se
detecta la llamada iniquidad horizontal, es decir, personas con igual necesidad de servicios sanitarios tienen
tasas de utilización diferentes. Esto se reconoce en el bloque de consultas de especialidad, atención dental e
imagenología.
- Se verifica una focalización positiva de los recursos en programas especiales que detenta el Fondo Nacional
de Salud en favor de grupos de mayor vulnerabilidad. Se analizó el programa de préstamos médicos; el de
seguro catastrófico y el del Adulto Mayor.
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- En el caso de los préstamos médicos el 82% de los recursos se destinan a personas con ingresos inferiores a
$150.000. Asimismo, considerando la mayor vulnerabilidad de los pensionados y adultos mayores ambos
grupos reciben el 76% y el 54%, respectivamente, de los fondos asignados mediante este mecanismo.
En los últimos seis años, desde su creación, el Programa para enfrentar enfermedades catastróficas de Fonasa
destinó cerca de 350 millones de dólares a paliar los impactos monetarios de enfermedades en cerca de
200.000 personas. Estos costos normalmente no podrían ser asumidos por ellos de manera individual.
Estos programas tienen, por definición, carácter de transitorios toda vez que la institucionalización y
ampliación de coberturas de nuevos problemas de salud con carácter de universal y exigibles por parte de los
usuarios tiende a eliminar la excepcionalidad como mecanismo para solventar situaciones de exclusión por
carencia de recursos. De hecho, este es el objetivo de la reforma de salud de Chile: tornar en garantías
universales y exigibles de manera gradual las enfermedades que hasta entonces sólo se resolvían
parcialmente.
23
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El autor:
Rafael Urriola Urbina. Economista. Universidad de Chile. Master en Economía Pública y Planificación.
Universidad de Nanterre. Actualmente es Economista jefe Secretaría Técnica de Fonasa (email:
[email protected]). Fue jefe Departamento de Estudios del Ministerio de Salud de Chile (20022003). Subdirector Técnico en el Area de Economía de la Fundación Ebert de Alemania en Ecuador
(1988-1996). Publicaciones pertinentes: Las cuentas de salud de Chile (2004); Ponencia: Garantías
para usuarios y trabajadores del sector salud. Las políticas del Fonasa. En Seminario OPS: Gestión
del trabajo en los sistemas nacionales de salud: Definiciones y posibilidades en el contexto laboral
actual. 5,6 y 7 de Julio del 2004. Brasilia – Brasil. Incidencia del Gasto Público Social en Ecuador.
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25