FINANCIAMIENTO Y EQUIDAD EN SALUD: EL SEGURO PÚBLICO CHILENO Rafael Urriola U. Resumen El artículo en su primera parte, examina las fuentes de financiamiento y su uso a partir de las cuentas de salud de Chile 2000-2003. Esta primera parte releva una visión macroeconómica que precisa la particularidad del sistema chileno en que coexisten fuertes sistemas públicos y privados en salud que en su comportamiento, oscilan entre la competencia y la cooperación entre ambos sectores. De otra parte, a la luz de los debates recientes acerca de la Reforma, se analiza el nivel y la composición del gasto público actual en la visión de la protección social, la universalidad y la solidaridad. En la segunda parte se examina la distribución de las prestaciones según los niveles de ingreso de la población. La diferenciación –usada en la literatura sectorial- entre un seguro público para pobres y los seguros privados para ricos, deja entrever que la solidaridad y la equidad son propias del sector público aunque esta equidad resulta parcial, es decir, segmentada por tipos de prestaciones lo cual es coincidente con un estudio reciente de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Finalmente, el trabajo examina tres programas especiales del Fondo Nacional de Salud en los cuales se verifica una focalización positiva en función de los grupos de ingresos beneficiarios de aquellos. Se trata del programa de Préstamos Médicos; el de Seguro Catastrófico y el del Adulto Mayor. Estos sirven de precedente para presentar los criterios fundamentales del actual Plan de Reforma de salud de Chile. Se concluye que la ampliación de la cobertura en salud depende de una política explícita de equidad por parte del sector público sumado a una mayor disposición de recursos. FINANCING AND EQUITY IN HEALTH: THE CHILEAN PUBLIC HEALTH INSURANCE SYSTEM Summary In its first part, the article examines the financing sources and its use in the health accounts in Chile between 2000 and 2003. This first part reveals a macroeconomic vision that shows the peculiarity of the Chilean system, where strong public and private health systems coexist, showing publicprivate competitiveness and cooperation. Due to the recent debates regarding the Health Reform, the level and composition of the current public expenditures are analyzed with a vision of social protection, universality and solidarity. The second part examines the distribution of services by the population’s income level. The differences —used in the sectoral literature— between a public insurance for the poor and a private insurances for the rich show that solidarity and equity are inherent to the public sector even though equity is partial, that is, segmented by types of services. This coincides with a recent study of the OECD. Finally, the article examines three special programs of the National Health Fund (FONASA) which prove a positive targeting based on the income groups that benefit from those programs. These three programs are the medical loans to patients who can’t afford medical services, the catastrophic insurance, and the Senior Citizen. The conclusion is that the expansion of the health coverage depends on an explicit equity policy from the public sector together with more resources. 1 INDICE I.- FUENTES DE FINANCIAMIENTO Y USO DE FONDOS EN EL SECTOR SALUD DE CHILE II.- LAS INIQUIDADES ESTRUCTURALES DEL ACCESO A LAS PRESTACIONES DE SALUD a) Demanda de servicios y nivel de ingresos b) Elección de prestadores público o privados según nivel de ingresos III.- PROGRAMAS PÚBLICOS PARA REDUCIR LA INIQUIDAD EN SALUD a) Programa de Préstamos Médicos b) Seguro para enfermedades catastróficas c) Programa Nacional del Adulto Mayor d) El plan AUGE (Acceso Universal de Garantías Explícitas) IV. CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA INDICE DE CUADROS Cuadro 1.- Cuentas de salud de Chile 2003 Cuadro 2.- Aporte del gobierno en dólares por habitante (promedio entre 1997 y 2001) Cuadro 3.- Distribución de la población con mayor riesgo por tipo de seguro (2001) Cuadro 4.- Valor y consumo de fármacos en países y regiones de América Latina Cuadro 5.- Desviación de demanda según prestación en los quintiles bajos y altos con respecto a la media Cuadro 6.- Razones por las cuales las personas que tuvieron problemas, enfermedades o accidentes en los últimos tres meses no consultaron servicios según quintil de ingresos. En porcentajes. Cuadro 7.- Proporción de uso de prestadores privados según tipo de prestación y quintil (en porcentajes) Cuadro 8.- Préstamos médicos otorgados según tramo de ingreso de los beneficiarios (1999-agosto 2004) Cuadro 9.- Prestaciones y montos del Seguro Catastrófico de Fonasa Cuadro 10.- Programa adulto mayor, actividad y gasto, año 2002 y 2003 INDICE DE GRÁFICOS Y FIGURAS Gráfico 1.- Ingresos de los pensionados según tramos de renta Gráfico 2.- Evolución composición de la demanda por préstamos médicos Figura 1: Algoritmo de Priorización del AUGE 2 FINANCIAMIENTO Y EQUIDAD EN SALUD: EL SEGURO PÚBLICO CHILENO Rafael Urriola U. INTRODUCCION Los procesos de Reforma de los sistemas de salud están realizándose en el mundo hace cerca de una década. Curiosamente, estos procesos tienen lugar simultáneamente en países de diversos niveles de desarrollo; con historias variadas acerca de la institucionalidad sanitaria; con esquemas y concepciones generales diferentes sobre la organización de los sistemas; con modalidades que combinan instrumentos e institucionalidad de muy numerosas formas. Todo parece indicar que no hay sólo una solución institucional, un modelo único y “victorioso” que resuelva en todos los casos los desafíos actuales de la salud, a saber: el aumento de las exigencias en prestaciones de salud -sumado al mayor tiempo durante el cual se efectiviza esta demanda- conlleva a un crecimiento de los gastos (individuales e institucionales) que supera al crecimiento promedio de los gastos de la población. En efecto, se verifica una alta correlación entre el desarrollo económico general de los países, el gasto en salud y la esperanza de vida de la población (OMS, 2004). En consecuencia, tal como se desprende de la definición anterior, las propuestas consisten en encontrar combinaciones virtuosas entre excelencia sanitaria y efectividad presupuestaria. Este documento tiene por objeto, en la primera sección, examinar el gasto global en salud en Chile con sus fuentes de financiamiento y destacando la dualidad entre seguros públicos y privados en el país. El gasto actual está por debajo del promedio de los países de mayor desarrollo relativo por lo que podrá esperarse una tendencia a aumentar los gastos en el futuro. En la segunda sección se examinan las inequidades que generan las diferencias sociosanitarias en la población y que no son capaces de ser resueltas a través de la organización actual de los sistemas de salud. Mientras que en los servicios de menor complejidad se mantienen altos niveles de universalidad se verifica que la exclusión es directamente proporcional a la complejidad de las prestaciones posteriores. Por ello, planes con garantía explícitas y universales tienden a favorecer a quienes hasta ahora quedan postergados aunque sea por oportunidad en la atención (filas de espera). Este es el principio de las reformas actuales aunque muchas veces la gradualidad puede ser irritante para quienes justamente requieren servicios en las patologías no incluidas en los planes universales. Finalmente, en la tercera sección, se describen algunos programas especiales en Chile que se caracterizan justamente por focalizar atenciones y recursos en grupos altamente desprotegidos y que, de todos modos, los recursos disponibles no alcanzan para garantizar universalmente las prestaciones. Es decir, aún recociendo que es sanitariamente deseable universalizar las atenciones estas modalidades permiten acudir en ayuda de quienes no tienen ninguna posibilidad de lograr atención dado el nivel de ingresos en que se encuentran. A modo de ejemplo, se examinan tres programas: el de préstamos médicos, el de enfermedades catastróficas y el del adulto mayor. I.- FUENTES DE FINANCIAMIENTO Y USO DE FONDOS EN EL SECTOR SALUD DE CHILE La preocupación por el crecimiento de los gastos sanitarios ha estimulado un amplio debate y por ello, en Chile hubo quienes atribuyeron al proceso de Reforma un objetivo exclusivamente financiero (reducción del gasto público especialmente) descartando o menospreciando los objetivos sanitarios que se explicitaron. Si bien, hay un elemento financiero de manera permanente a considerar en la gestión pública (los gastos públicos en salud aumentaron en 286% en un decenio), cabe considerar que en el mismo lapso el Producto Interno también ha aumentado de manera considerable (alrededor de 100%). En efecto, los estudios más recientes que correlacionan en un largo período el PIB con el gasto en salud indican que en la primera etapa de desarrollo el gasto en salud crece más rápidamente para tender a converger e incluso crecer más lentamente que el PIB en las etapa posteriores (López Casasnovas 2004). 3 Probablemente, Chile se encuentra en la primera fase que se describe para la Unión Europea en el estudio citado. Ahora bien, para examinar los gastos comparativamente según modalidades institucionales de cada país es necesario definir el gasto en salud según las fuentes de financiamiento. En primer lugar, el gasto público que proviene del presupuesto de la Nación sea por impuestos o compra de bienes o servicios. En el caso de Chile, las cotizaciones provisionales que son captadas por el seguro público (Fondo Nacional de Salud, Fonasa) pertenecen al gasto público mientras que las cotizaciones previsionales captadas por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPREs)1 así como todos los seguros individuales o grupales que tienen por función cubrir eventos de salud son considerados gasto privado al cual hay que agregarle los llamados gastos de bolsillo que –estrictamente- son aquellos que pagan los beneficiarios sin reembolso por falta de cobertura previsional. En consecuencia, en el cuadro 1 se expresa esta distribución para el año 2003 pero que está disponible para la serie 2000-2003 (Urriola 2004). Lo más significativo en Chile es que para enfrentar las carencias sanitarias (Comisión de Reforma 2002) ha sido necesario aumentar el aporte fiscal directo de manera importante registrando un crecimiento de 32% en los años citados. Asimismo, destaca que la proporción de las cotizaciones al seguro público han también aumentado con respecto a 2002. Cuadro 1.- Cuentas de salud de Chile 2003 CUENTAS NACIONALES DE SALUD 2003 (millones de pesos corrientes) FINANCIAMIENTO SECTOR PUBLICO PRESTADORES DIRECTO SECTOR PRIVADO COTIZACIONES OBLIGATORIAS GASTOS DE BOLSILLO Cotizacion copagos Aporte PUBLICO Establecimientos SNSS APS Municipal ISP Hospitales FFAA y Orden Hosp J Aguirre Ap PRIVADO Hosp, Clínicasy Profesionales Mutuales 0 ADMINISTRACION Fonasa Isapres Mutuales AUTORIDAD SANITARIA 0 FARMACIA Gasto público Gasto privado NO ASIGNADOS TOTAL Gasto 2003/2002= 5,1% Fuente: Urriola 2004 copagos voluntaria prestacion fiscal municipal 544778 44051 455545 44051 3072 82564 3597 0 Fonasa Mutuales Isapres 350766 3638 16415 339100 Isapres 5311 es TOTAL en otros medicam. 0 0 199 directo 73018 65697 4177 3144 11467 3638 16415 5311 119762 119762 116494 343742 343742 147484 147484 265895 265895 0 32539 32539 1025916 909422 116494 76575 32506 0 0 0 76575 32506 141410 16494 109081 15835 115816 0 363296 0 464305 101009 363296 116494 0 16494 16494 15835 15835 115816 101009 101009 0 363296 761603 27,2% 44051 1,6% 1037977 860342 44051 7448 82564 43572 487022 17,4% 5446 141413 5,1% 3777 440509 15,8% 1 1603 186904 6,7% 265895 9,5% 363296 13,0% 105557 USD Mill= salud/PIB 3,8% 10826 2796250 4044 5,61% 100,0% El hecho de que las cotizaciones previsionales en Chile sean obligatorias por ley para los trabajadores dependientes (con ciertas excepciones) no cambia el concepto económico de gasto público y privado. 4 Es decir, el aporte público -que incluye, además, la proporción que los municipios destinan con fondos propios a la atención primaria comunal- alcanza a 46,2% del gasto total en salud en 2003 mientras que en el 2000 era sólo de 42,2%. Esto obedece a que, de una parte, los gobiernos del último decenio toman la decisión de aumentar el gasto social y que, los individuos, tienden a preferir o a desplazarse hacia el seguro público. En cuanto a lo primero, según estadísticas oficiales (Fonasa 2004) los beneficiarios del seguro público 2 han aumentado en alrededor de 6% en el último decenio y cubren al 67% de la población; el aporte fiscal directo, por su parte, se incrementó en 286% en términos reales en el mismo período. A simple vista podría resultar un gasto exagerado pero, en realidad, no es más que una política de compensación debido al bajo nivel de los gastos en salud durante el período anterior, puesto que actualmente sólo alcanza a 139 dólares por habitante, según OMS. Cuadro 2.- Aporte del gobierno en dólares por habitante (promedio entre 1997 y 2001) PAÍS Aporte del gobierno en dólares por habitante (promedio entre 1997 y 2001) 139 326 295 380 133 639 786 1939 CHILE Singapur Uruguay Argentina México Portugal España Estados Unidos Nota: al tipo de cambio promedio Fuente: OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2004 En consecuencia, el sector público de salud chileno en los últimos años ha logrado mayor equidad mediante un aumento de los gastos fiscales. Ahora bien, tal incremento tiene una justificación adicional en tanto los ingresos promedio provenientes de la cotización per cápita difieren enormemente entre el sistema público y el privado en un doble sentido. En primer lugar, en el año 2003, las cotizaciones promedio por beneficiario eran de 46.0323 en el asegurador público y de 161.427 en las aseguradoras privadas. El aporte fiscal directo aumenta el ingreso promedio disponible per cápita en el sector público a 114.377, es decir, tiene un impacto neto a favor de reducir las brechas de equidad entre ambos sectores4. El diferencial de ingresos entre aseguradores público y privado, obedece además a que el Estado se hace cargo de aproximadamente un 20% de la población que declara no tener ingresos (al menos estables); y a que el Estado es receptor obligado del “descreme” de la afiliación de cotizantes a los seguros privados. Hay diversos indicadores que califican a la población según riesgo y lo que se observa en el cuadro 3 es que, en todos los casos, los grupos con mayor riesgo son mayoritariamente adscritos al FONASA. 2 Excluye Fuerzas Armadas aunque la red hospitalaria de esas instituciones fue considerada. Para todos los efectos se calcula en base al dólar promedio anual estipulado por el Banco Central de Chile que en 2003 fue de 691,4 pesos por dólar 4 Para quienes quisieran comparar con los balances de la Superintendencia de ISAPREs o de Fonasa que consignan el total del valor de las cotizaciones, vale notar que los Subsidios por Incapacidad Laboral (SIL) que corresponden a pagos por indemnizaciones de días no trabajados, no fueron considerados gastos en salud y por lo tanto no se contabilizan en el cuadro 2 ni en los cálculos de gastos promedios. No obstante, tales gastos podrían ser incluidos en una cuenta satélite más amplia, por ejemplo, de Seguridad Social. 3 5 Cuadro 3.- Distribución de la población con mayor riesgo por tipo de seguro (2001) Población FONASA Población ISAPRES Grupos de Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total edad Fonasa Isapres 00 – 4 450.725 436.096 886.821 135.343 126.862 262.205 De 5 - 19 1.515.551 1.434.176 2.949.727 411.002 392.716 803.718 de 20 - 44 1.623.376 1.984.338 3.607.714 636.280 625.645 1.261.925 de 45 -64 813.634 988.553 1.802.187 244.436 258.016 502.452 65 Y MÁS 370.204 539.711 909.915 37.206 43.282 80.488 Total 4.773.490 5.382.874 10.156.364 1.464.267 1.446.521 2.910.788 Fuente: Subdepartamento de Estudios. Fonasa De lo anterior se desprende que el sector público asume especialmente una proporción de cobertura mayor entre los adultos mayores (92%) que se convierte, por lo demás, en el grupo de mayor desprotección en Chile así como en la mayor parte de los países de América Latina En suma, estamos en presencia de la vulnerabilidad sociodemográfica que “es un síndrome en el que se conjugan eventos sociodemográficos potencialmente adversos (riesgos), incapacidad para responder a la materialización del riesgo e inhabilidad para adaptarse activamente al nuevo cuadro generado por esta materialización” (CEPAL 2002). En lo que concierne a salud la adversidad se produce por la mayor demanda de servicios de salud en esta edad, ausencia de seguridad social activa que les permita disponer de ingresos suficientes y débil infraestructura pública y privada para satisfacer (adaptar) una demanda diferenciada. Estos son los desafíos más acuciantes en el futuro inmediato en la Región. La prueba de esta vulnerabilidad se manifiesta en los ingresos de los pensionados (jubilados) del país en el año 2003. El gráfico siguiente da cuenta de la forma de la curva de pensiones tal que el 60% de ellos cotizan por ingresos menores a $81.457. Gráfico 1.- Ingresos de los pensionados según tramos de renta Fuente: Angulo y Urriola 2004. Fuente: Angulo y Urriola (2004) Por otra parte, una encuesta aplicada a 17 mil afiliados a las administradoras de fondos de pensiones (AFP) dada a conocer en abril de 2004, confirmó los pobres niveles de las jubilaciones en Chile. El estudio, elaborado por la Facultad de Economía de la Universidad de Chile, indicó que 40,9% de los jubilados continúan trabajando, pues su pensión no les alcanza para sobrevivir. Asimismo, postula que 37,7% de la 6 población cree que se verá obligada a trabajar de por vida o hasta que la salud le permita, debido a lo exigua que será su pensión. En definitiva, el sector público funciona con una lógica global de solidaridad mientras que el seguro privado lo hace con un criterio esencialmente individual, es decir, al igual que cualquier seguro en que las ventajas ofrecidas son inversamente proporcionales a la probabilidad de ocurrencia del evento. Esto explica que en el sector privado existan más de 16.000 planes de salud. Un debate necesario que provoca el concepto de individualidad de los seguros de salud es que elimina el concepto de solidaridad según riesgo. Si, adicionalmente, los seguros privados pueden aumentar los valores de los planes, o simplemente anular un contrato, se crea una enorme asimetría de mercado en perjuicio de quienes tienen mayor exposición al riesgo como adultos mayores, mujeres en edad fértil y, por cierto, los portadores de enfermedades crónicas. El gasto privado en salud alcanza al 54% de los gastos totales que es muy próximo a las cifras que presenta los países de la Región y por cierto muy superior a los países europeos con fuerte tradición de servicios públicos en el sector. Desde el punto de vista general de un sistema de salud mixto como el chileno podría concluirse que la presencia de la opción privada ha permitido a) crear mayor competencia tanto por la tendencia a homogeneizar aranceles de prestaciones entre públicos y privados5 como por; b) exigir la modernización del sector público lo que se manifiesta por una creciente aceptación en las encuestas del servicio público; c) aumentar en 30% el aporte vía cotizaciones voluntarias de las cotizaciones obligatorias en las instituciones privadas (cuadro 2), lo cual permite mejorar los planes para quienes tienen riesgos “normales”; y, d) mejorar la infraestructura general de salud del país. Sin embargo, las críticas que surgen a este sistema mixto son asimismo, contundentes: a) Amplía las brechas de equidad en tanto el sector público recibe a los más pobres, los más vulnerables y los más “costosos”, es decir, el sistema actual no limita el “descreme” por parte de las aseguradoras privadas, ni compensa por la vía de Fondos solidarios comunes interinstitucionales; b) se reconoce una cierta arbitrariedad en los costos de los planes individuales lo cual está basada en una asimetría de información con baja posibilidad de elegir si existen varios miles de alternativas de planes de salud; c) crea un ámbito de competencia superfluo y costoso en el sector privado a través de los gastos de comercialización. En efecto, los gastos per cápita en administración en Fonasa alcanzan en 2003 a cerca de $1.559 por año mientras que en las ISAPREs son de 26 veces más ($39.970); y d) dificulta o torna no óptima la planificación sanitaria global, en tanto la demanda nacional tiene al menos un margen de incertidumbre determinados por quienes pueden eventualmente transitar de un subsistema al otro. Finalmente, otra decisión que diferencia al sector público y privado es la cobertura de los gastos en medicamentos. Mientras que los planes en los seguros privados nunca incluyen el pago de medicamentos en Fonasa está cubierto para las clasificaciones A y B, es decir, los indigentes y personas que perciben ingresos por menos de $80.000. En efecto, el gasto público en medicamentos alcanza a alrededor del 22% del gasto total en este rubro. De acuerdo a estimaciones regionales (cuadro 4) los gastos en fármacos de Chile están por bajo el promedio de la Región pero representan alrededor del 16% del gasto global sectorial. El problema principal es que si bien los medicamentos genéricos representan el 41% del consumo medido en unidades pero, en cambio, sólo equivalen al 8% del gasto total en fármacos si se le mide en valor (IMS 2004). En realidad, si se acepta que el gasto de bolsillo atenta contra la equidad, las cuentas de salud de Chile muestran que alrededor de un 6% del gasto proviene del 10% que no aparece cubierto por seguros de salud mientras que en América Latina habría un 25% de personas sin cobertura (Titelman y Uthof 2000). 5 En este sentido el asegurador público actúa como regulador, especialmente en lo referente a consultas, en tanto las prestaciones tienen coberturas fijas y preestablecidas anualmente. 7 Cuadro 4.- Valor y consumo de fármacos en países y regiones de América Latina Unidades Millones Gasto Total (Mill Usd) ARGENTINA 348 R.DOMINICANA PAIS MÉXICO C. AMERICA PERU VENEZUELA URUGUAY BRASIL ECUADOR CHILE COLOMBIA 3656 Precio prom USD 10,51 Población 2001 (miles) 37.487 Consumo per cápita USD 98 Consumo per cápita unidades 9 33 252 7,64 8.624 29 4 966 107 59 336 51 1.249 116 170 305 6.605 654 335 1.775 262 4.939 426 513* 915 6,84 6,11 5,68 5,28 5,14 3.95 3,67 3,02 3,00 100.373 55.658 26.090 24.632 3.361 172.891 12.880 15.402 43.070 66 12 13 72 78 29 33 33 21 10 2 2 14 15 7 9 11 7 TOTAL 3740 20.332 5,44 500.468 40,6 7 Fuente: IMS Health. El mercado farmacéutico chileno desde los años 70. Presentación s/f. * Esta cifra no coincide con la del cuadro 1. Estimamos que la diferencia obedece que en ésta no se considera el gasto público. Por cierto reducir, los gastos de bolsillo es también un objetivo de las Reformas en curso lo cual pasa por aumentar la cobertura y controlar de mejor manera la administración de medicamentos, en particular entre genéricos y alternativos. Sin embargo, los procesos de reforma también han tendido a aumentar los copagos con el objeto de reducir el “riesgo moral” lo cual no ha podido ser evaluado de manera convincente en cuanto a un punto de equilibrio que no genere exclusión. II.- LAS INIQUIDADES ESTRUCTURALES DEL ACCESO A LAS PRESTACIONES DE SALUD En esta sección se describe el sector a partir de una visión microeconómica, es decir, el objetivo fundamental es verificar si existen diferencias que conllevan a iniquidades entre los seguros públicos y privados. Se hace notar que la dicotomía de ISAPREs para ricos y Fonasa para pobres (Sapelli y Torche 1997), más allá de una cierta connotación peyorativa, deja entrever que la solidaridad y la equidad son propias del sector público aunque esta equidad resulta parcial, es decir, segmentada por tipos de prestaciones lo cual es coincidente con un estudio reciente de la OCDE (Van Doorslaer y Masseria 2004). a) Demanda de servicios y nivel de ingresos Los análisis de demanda coinciden en establecer una diferenciación en la demanda de prestaciones según los niveles de ingresos del hogar (Mahieu 2000; Titelman 1999). Con este objetivo se agrupa la población por quintiles de ingreso6 para verificar si existen diferencias significativas en la demanda de servicios según estrato. De acuerdo a lo observado en el cuadro 6 se pueden obtener varias conclusiones. En primer lugar, que la atención primaria (consultas preventivas y generales) y de urgencia en Chile han alcanzado un nivel de cobertura tal, que no existe discriminación en el acceso por quintil de ingresos a diferencia de las consultas de especialidad, atención dental, exámenes de laboratorio y rayos X. En efecto, al comparar las medias por quintil encontramos que en el primer bloque (control preventivo, consultas generales y urgencias) hay un mayor número de prestaciones efectuadas por los hogares de menores ingresos. Esto hace que la desviación porcentual de la demanda de los servicios mencionados, con 6 Esta agrupación la ha realizado directamente el Ministerio de Planificación, Mideplan, en su base de datos y se hizo tomando sólo los ingresos autónomos de los hogares. 8 respecto a la media, es mayor en los quintiles de menores ingresos. Esto quiere decir que, en estos estratos, no hay restricciones para el acceso a los servicios e, incluso, hasta podría estudiarse para esta situación el efecto conocido como “riesgo moral” (para el caso chileno ver Sapelli y Vial 2002) en que, dado el nulo costo de un servicio se tiende a derrocharlo. En cambio, en el segundo bloque de prestaciones, quienes no disponen de recursos -especialmente los afiliados a Fonasa en los grupos A y B- deben esperar turnos; o tiempos exagerados para acceder a los servicios o, en su defecto, pagar la totalidad o parte de la prestación para lograr atención oportunamente. Es decir, ante la presencia de un pago hay una notoria reducción de la demanda en los dos primeros quintiles de ingresos. Ahora bien, la primera explicación a esta reacción es que se provoca una autoinhibición de demanda impulsada por la ausencia de recursos para afrontar las necesidades de atención en tiempo oportuno. El cuadro 5 da cuenta de los impactos diferenciados según tipo de prestación en los estratos seleccionados. Cuadro 5.- Desviación de demanda según prestación en los quintiles bajos y altos con respecto a la media PRESTACIÓN 40% INGRESOS BAJOS 40% INGRESOS ALTOS control preventivo de salud 12,9% -17,4% consulta general 5,3% -7,7% consulta de urgencia 17,7% -33,4% consulta de especialidad -25,7% 16,6% atención dental -28,6% 18,3% exámenes de laboratorio -11,8% 8,6% Rayos X o ecografías -25,2% 10,6% Fuente: Casen 2000. Elaboración: Autor En efecto, en las prestaciones en que el servicio público demuestra una mayor eficacia, cobertura y oportunidad los sectores de menores ingresos acuden en mayor proporción que los de mayores ingresos. En todo caso, también debe considerarse la hipótesis de una sobrereacción en estos sectores frente a eventuales enfermedades. Hay indicios suficientes para verificar que la atención de urgencia corresponde más bien a una percepción individual que a lo que, clínicamente, puede ser entendido como urgencia y que, una proporción significativa de estas atenciones podría haber sido resuelta en las instancias normales de la atención primaria. No obstante, hay estimaciones (Ipinza 2004) de que el déficit de profesionales de la salud en el 2002 alcanzaba al 50% en establecimientos de nivel primario de atención bajo administración municipal (sistema público) lo que explicaría la debilidad de atención en este nivel. A ello hay que agregar el efecto “saturamiento” que se desprende de que 24 consultorios tienen más de 40.000 inscritos (Minsal 2002). Ambas situaciones concurren como explicaciones para la sobrecarga de los servicios de urgencia en el país. En los casos de atención dental, laboratorio y rayos X la diferenciación de demanda por quintil, muestra que los sectores de bajos ingresos se ven obligados a postergar estas prestaciones por carencias reales en términos monetarios. En las consultas de especialidad, en cambio, se requiere mayor información antes de aventurar una conclusión porque hay también evidencias de que los grupos que disponen de una cobertura total en servicios de salud acuden a las especialidades sin que medie una derivación profesional. Este “filtro”, que se aplica en diferentes países, ha permitido ajustar los costos innecesarios que se detectan en estas prestaciones. 9 Por otra parte, se analizó el factor de autoexclusión en la demanda de servicios de salud examinando las razones que entregaron las personas para no buscar apoyo profesional ante la sensación de haber tenido problemas, enfermedades o accidentes. En efecto, según el cuadro 6 sólo el 3,6% de la población no hizo consultas ante la presencia de los síntomas mencionados. Dicho de otro modo, en el país hay una tendencia marcada a acudir a los servicios de salud ante la sensación de malestares diversos; empero, en el primer quintil la proporción que se inhibe llega al 5,1% mientras que en el quintil superior alcanza a 1,9%. Cuadro 6.- Razones por las cuales las personas que tuvieron problemas, enfermedades o accidentes en los últimos tres meses no consultaron servicios según quintil de ingresos (en porcentajes). RAZONES no consideró necesario no hizo nada Utilizó remedios caseros o autoreceta no tuvo dinero no tuvo tiempo no podía llegar no le dieron hora Le dieron hora pero no fue 1 18,7 49,3 15,2 5,8 4,9 5,8 0,3 2 26,1 44,4 16,8 4,8 3,1 4,1 0,7 QUINTIL 3 4 30,5 25,9 36,7 49,7 18,2 12,1 8,6 7,6 2,0 2,0 2,7 2,3 1,3 0,4 5 32,3 52,4 6,5 5,4 0,6 1,9 0,9 TOTAL 25,6 46,0 14,7 6,5 2,9 3,7 0,7 TOTAL 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 TOTAL CASOS7 152987 115550 113126 91960 59267 532890 Fuente: Casen 2000. Elaboración: Subdepto Estudios, Fonasa. Es decir, hay diferencias en “el hábito de acudir a los servicios de salud” según los niveles de ingresos del hogar, lo cual se hace más patente cuando se verifica que, del total de los que no solicitaron atención, en el primer quintil el 15% declaró que no lo hizo por no contar con dinero mientras que esta razón sólo alcanzó al 6,5% de los del quintil más pudiente. Este índice de concentración así como las diferencias por demandas de prestaciones encontradas en el cuadro 2 permiten comprobar la inequidad horizontal (OCDE 2004), es decir, la medida en que personas con igual necesidad de servicios sanitarios tienen tasas de utilización diferentes de dichos servicios. En efecto, esto se reconoce fácilmente en el bloque de consultas de especialidad, atención dental e imagenología. b) Elección de prestadores público o privados según nivel de ingresos Las diferencias en la elección de prestadores públicos y privados según el quintil de ingresos que aparecen en el cuadro 7 parecen confirmar la idea de que el sector público se ocupa principalmente, de los grupos de menores ingresos (Sapelli y Torche 1997). Las curvas de uso de prestadores privados aumentan sólo en los servicios que hemos caracterizado como de menor cobertura en el sector público y, en cambio, en todos los casos es muchísimo mayor el uso de los prestadores privados por parte de los quintiles de mayores ingresos. Así, por ejemplo, mientras que el 72% de los controles preventivos del sector privado se realizan con prestadores privados sólo el 5% de la personas del primer quintil que solicitaron controles preventivos, prefieren (o pueden acceder) a prestadores (profesionales o establecimientos) del sector privado. Las proporciones de demanda en el sector privado en las prestaciones de lo que hemos llamado segundo bloque (menor cobertura y oportunidad pública) aumentan significativamente en los quintiles de menores ingresos pero no llegan a los niveles de la demanda de los grupos del cuarto o quinto quintil porque sigue persistiendo una restricción originada por la limitación de recursos. Por ejemplo en las consultas de especialidad las demandas privadas del primer quintil alcanzan al 19% y a 32% en el segundo quintil (probablemente haciendo grandes esfuerzos monetarios para proveerse del servicio) pero, en cambio en el quintil de mayor ingreso la demanda privada por consulta de especialidad es del 85% del total de consultas efectuadas. 7 Cabe destacar que hay una notoria diferencia de prevalencia de problemas según quintil de ingresos 10 Cuadro 7.- Proporción de uso de prestadores privados según tipo de prestación y quintil (en porcentajes). QUINTIL PRESTACIÓN I II III IV V Total control preventivo de salud consulta general consulta de urgencia 5 9 4 12 20 9 25 39 23 consulta de especialidad 19 32 48 Atención dental 12 27 48 Exámenes de laboratorio 13 23 36 Rayos X o ecografías 16 28 51 Fuente: Casen 2000 Elaboración: Subdepto Estudios Fonasa. 41 57 23 72 77 49 28 39 18 66 65 56 62 85 86 76 80 55 53 42 51 En definitiva, se observa en el cuadro 8 una tendencia clara a aumentar el uso de prestaciones privadas en la medida que aumenta el ingreso y a un incremento del uso de servicios otorgados por el sector privado en el bloque de menor cobertura del sector público. III.- PROGRAMAS PÚBLICOS PARA REDUCIR LA INIQUIDAD EN SALUD Finalmente, en esta sección se examinan tres programas especiales del Fondo Nacional de Salud en los cuales se verifica una focalización positiva en función de los grupos de ingresos beneficiarios de aquellos. Se trata del programa de préstamos médicos; el de seguro catastrófico y el del Adulto Mayor. a) Programa de Préstamos Médicos Los Préstamos Médicos o Préstamos de Salud se enmarcan dentro del área de acción del Plan de Salud. Estos son otorgados por Fonasa a beneficiarios de escasos recursos, con el objetivo de entregar un apoyo al financiamiento total o parcial del monto, que le corresponde pagar por las prestaciones de salud que han recibido. Los beneficiarios que pueden solicitar un Préstamo son todos aquellos que coticen en Fonasa y sus cargas legales respectivas8 lo cual se distribuye según el cuadro 8. Cuadro 8.- Préstamos médicos otorgados según tramo de ingreso de los beneficiarios (1999-agosto 2004) Tramo de ingreso ($) No de préstamos Monto promedio ($) 0 – 50.000 8172 994708 50.000 - 75.000 24953 1038772 75.000 - 100.000 32616 1453298 100.000 - 150.000 32309 604125 150.000 - 200.000 20381 365385 200.000 - 250.000 12510 354335 250.000 - 300.000 7402 407905 Mayor a 300.000 13283 525681 Total 151626 810219 Fuente: Departamento de Finanzas. Fonasa % Monto/tramo 6,6 21,1 38,6 15,9 6,1 3,6 2,5 5,7 100,0 Como puede observarse, los grupos de menores ingresos son los más beneficiados con esta modalidad. Asimismo, considerando la mayor vulnerabilidad de los pensionados y adultos mayores ambos grupos 8 Por cierto, la categoría de indigencia (grupo A) postula a prestaciones gratuitas. Los préstamos están orientados a quienes tienen algún ingreso 11 reciben el 76% y el 54%, respectivamente, de los fondos asignados mediante este mecanismo, lo que confirma el carácter de compensación para equidad de estos préstamos. Puesto que los préstamos de salud tienen carácter de extraordinarios y pueden ser otorgados para financiar situaciones de riesgo vital su existencia resulta aún más relevante9. Esta modalidad puede cubrir: - La totalidad del copago de las atenciones calificadas como emergencias. - La totalidad del copago por medicamentos entregados en los consultorios de especialidades de establecimientos públicos. - Hasta un 42,5% del valor total en nivel 1 de las atenciones que dan origen a la confección de un Programa de Atención de Adquisición de Ortesis. - Adquisición de Prótesis (por ejemplo lentes ópticos y audífonos). - Hospitalizaciones (mínimo una noche). - Intervenciones quirúrgicas inscritas en PAD "Su Cuenta Conocida". - Tratamientos Psiquiátricos, de Diálisis y de Radioterapia. - 100% de financiamiento en el caso de los pacientes dializados (este rubro hasta el año 2002 ocupó la mayor parte de esta línea de financiamiento). - Intervenciones quirúrgicas inscritas en PAD "Su Cuenta Conocida". En este sentido es relevante conocer la composición de la demanda de las canastas PAD, la cual se puede observar en el gráfico N°2, donde se evidencia un cambio en la participación de las distintas canasta, siendo las más relevantes: Canasta PAD Cataratas Canasta PAD Parto Canasta PAD Colélitiasis Canasta PAD Hiperplasia de la Próstata Fuente: Departamento de Comercialización. Fonasa Las caídas en participación de las canastas PAD Cataratas y PAD Partos se explican fundamentalmente por la disminución del arancel y aumento de bonificación que experimentaron estas canastas durante el año 2003, respectivamente. Dicho de otro modo, la institucionalización y ampliación de coberturas de nuevos problemas de salud con carácter de universal y exigibles por parte de los usuarios tiende a eliminar la excepcionalidad como mecanismo para solventar situaciones de exclusión por carencia de recursos. 9 Si bien estos préstamos representan aproximadamente el 2% de los gastos estipulados en los balances de Fonasa alcanzan a cerca de 35 millones de dólares. 12 b) Seguro para enfermedades catastróficas En la literatura económica relacionada con los seguros se alude frecuentemente al hecho de que ante situaciones de catástrofes generalizadas e imprevisibles los seguros tenderán a no poder saldar sus compromisos. Se ha intentado asociar esta lógica al de ciertas enfermedades que –esencialmente por su costo- son cubiertas sólo parcialmente por los seguros. Por su parte, el interés de las personas es inverso ya que están más dispuestas a asumir costos próximos a su línea de renta que aquellos que la superan ampliamente. En este sentido el seguro llamado catastrófico tiende a reducir el pago marginal por enfermedad hasta un límite que puede ser referido a tramos de ingresos o a tramos de cotización. Las enfermedades catastróficas se caracterizan por tres aspectos simultáneos: a) ponen en riesgo la vida humana; b) tienen alto costo para el paciente; y, c) requieren equipos y tecnología de mayor sofisticación. Pueden acceder a este mecanismo, todos los beneficiarios de Fonasa (sean éstos cotizantes, cesantes o indigentes), cualquiera sea su tramo de ingreso y que se atiendan a través de la Modalidad Institucional, es decir, en los establecimientos hospitalarios del Sector Público de Salud. Las patologías que empezó cubriendo el seguro catastrófico son: •Cardiocirugía y Procedimientos Cardiológicos de Alta Complejidad •Neurocirugía de Alta Complejidad •Transplante Renal •Droga Inmunosupresora Post-Transplante •Peritoneodiálisis continua (menores de 12 años) •Transplante Hepático (menores de 18 años) •Cáncer Radiodioterapia Infantil y Adulto Quimioterapia Infantil Cuidados paliativos para el paciente terminal •Atención Integral al paciente fisurado (niños nacidos a partir del 01/01/98) •Escoliosis (menores de 18 años) •Atención de Urgencia para el paciente con Quemadura Grave En el año 2003 la mayor cantidad de prestaciones se produjo en cuidados paliativos (45.712); PNDA (11.328); exámenes complejos de cáncer (8.300); tratamientos para el cáncer de cuello uterino (7.802). En cambio, los mayores gastos fueron destinados a hemodiálisis (10.250 millones de pesos); cardiocirugías ($9.854 millones) y SIDA ($8.830 millones). Por lo demás, las personas que requieren prestaciones para alguna de estas patologías quedan automáticamente cubiertas desde el momento en que se hace el diagnóstico profesional por el médico especialista del consultorio de especialidades. Cuadro 9.- Prestaciones y montos del Seguro Catastrófico de Fonasa Año 1999 2000 2001 2002 2003 2004* Total Fuente: Fonasa Gasto No de casos MM $ 12304 14949 21517 38505 53511 68782 34914 44521 51189 75767 126865 157579 209570 490835 *proyecciones 13 Como puede observarse cerca de 350 millones de dólares han sido destinados a paliar los impactos monetarios de enfermedades en cerca de 200.000 personas. Estos costos normalmente no podrían ser asumidos por ellos de manera individual. La eventualidad de agravar la situación de salud con una catástrofe económica ha estado presente siempre en la población, particularmente entre quienes tienen planes restringidos en los seguros privados. De hecho, en la medida que Fonasa incorporaba nuevas patologías al seguro catastrófico (por ejemplo, el Sida está vigente desde el 2001) obligó a las Isapres a establecer un beneficio similar para retener a sus clientes. Asimismo, ampliando la cobertura ante eventos catastróficos, luego de un largo debate acerca de las garantías financieras de las leyes de Reforma se aprobó que, tanto los afiliados al FONASA como las ISAPRES, tendrán derecho al financiamiento del 100% de sus copagos originados por las enfermedades o condiciones de salud del Plan Auge10 que superen un deducible (contado desde que se devenga el primer copago y por un periodo máximo de 12 meses), en las siguientes condiciones: Para los afiliados a las ISAPRES y el grupo D de Fonasa11, el deducible será equivalente a 29 cotizaciones mensuales por cada evento asociado al régimen de Garantías explícitas de salud. Para los afiliados a FONASA este equivaldrá a 2,03 veces un salario mensual. Para los afiliados al grupo C de Fonasa, es decir quienes tiene menores ingresos porque los límites de este tramo están entre $120.000 y $175.000, el deducible será de 21 cotizaciones mensuales por evento, equivalente a 1,47 veces su salario mensual. En caso de que ocurra más de una patología para el grupo familiar, el deducible para los afiliados a las ISAPRES y al grupo D de Fonasa, será de 43 cotizaciones mensuales. Respecto de los afiliados pertenecientes al grupo C del FONASA, el deducible será de 31 cotizaciones mensuales. Este es un aspecto crucial para la equidad ya que los costos finales se distribuyen según los ingresos de las personas c) Programa Nacional del Adulto Mayor El objetivo de este Programa, creado en 199812 por el Minsal y administrado por Fonasa es, de una parte, aumentar la calidad de vida del Adulto Mayor a través del a entrega de elementos (órtesis y prótesis) que eviten la reducción de su capacidad funcional y, además, busca aumentar la cobertura en la resolución de las patologías más frecuentes y de más alto costo que afectan a este grupo etáreo. Por cierto, la necesidad de crear programas especiales compensatorios para este grupo etáreo se debe al bajo nivel de cobertura y de ingresos en seguridad social para jubilados que existe en el país, como se verificó en el gráfico 1. Más aún, se estima que las personas de esta edad (65 y más años) alcanzará al 9% de la población en 2010 y que la oferta institucional de servicios para ellos no está aún preparada. Las enfermedades que más causan la muerte en adultos mayores son: enfermedad isquémica del corazón, que son las enfermedades a las coronarias; enfermedades cerebrovasculares, que se conocen más como “accidentes cerebrales”; y, neumonías o infecciones graves a los pulmones y bronquios. Todas ellas son tratadas con la cobertura que se explica en el cuadro 10. 10 El Plan Auge de salud reune 56 patologías que se incorporarán gradualmente hasta el 2007 (actualmente hay vigentes 17 de ellas). La mayoría de los problemas que estaban cubiertos por el seguro catastrófico forman parte del Auge por lo que gozan de la misma cobertura. Restan fuera del Auge las trombólisis, neurocirugía, gran quemados, politraumatizados, la quimio del cáncer cervicouterino y la vitrectomía. 11 Personas con Ingreso Imponible Mensual Mayor a $ 175.200. Si las Cargas son 3 ó más se considerarán en el Grupo C 12 Anteriormente, desde 1995, había actividades relacionadas con Adultos Mayores en el Minsal. 14 Cuadro 10.PROGRAMA ADULTO MAYOR, ACTIVIDAD Y GASTO, AÑO 2002 Y 2003 PROGRAMA DEL ADULTO MAYOR 2002 Número 2003 Número % Var Lentes Audífonos Bastones Sillas de Ruedas Andador Colchón Antiescaras Cojín Antiescaras Canasta Dental Tipo I Canasta Dental Tipo II Otras órtesis y prótesis 58.550 4.921 5.542 2.265 536 1.382 361 3.811 9.694 - 59.462 4.845 3.987 1.807 509 1.123 313 2.895 8.452 - SUBTOTAL PRÓTESIS Y ORTESIS 87.062 83.393 -4,2% 7.036 1.157 711 730 1.042 1.865 6.994 1.233 654 757 1.207 1.969 -0,6% 6,6% -8,0% 3,7% 15,8% 5,6% SUBTOTAL CATASTRÓFICAS 12.541 12.814 2,2% Enfermedad Respiratoria Aguda 1.677 1.677 0,0% 101.280 97.884 -3,4% 9.852.961 10.759.008 Cataratas Implantación de Marcapaso Endoprótesis Total de Cadera Endoprótesis Parcial de Cadera Fractura de Cuello de Fémur, Osteosíntesis Foto coagulación TOTAL GENERAL Gasto M$ de cada año 1,6% -1,5% -28,1% -20,2% -5,0% -18,7% -13,3% -24,0% -12,8% 9,20% Fuente: Departamento de Comercialización - Subdepto. de Intermediación. FONASA. El sistema público hace campañas de prevención para este grupo entre los que destaca el plan conocido como campaña de invierno que incluye programas de vacunación masiva; aumento de camas en hospitales para recibir a los pacientes más graves que requieren hospitalización; se adecúan Salas de Atención para Infecciones Respiratorias Agudas para niños y adultos en los consultorios (Salas IRA y ERA); se abren en forma extraordinaria Consultorios durante los fines de semana en zonas donde se requiere. Un a síntesis de la distribución de los beneficiarios (alrededor de 100.000 por año) y del gasto agregado se observa en el cuadro 10. Cabe notar que los Adultos Mayores tienen atención gratuita en todas las atenciones que se realicen en consultorios y hospitales públicos de la red del Sistema Nacional de Servicios de Salud (establecimientos públicos de salud) por lo que, todas estas medidas, están exentas de copagos para los beneficiarios. Cabe notar que los Adultos Mayores tienen atención gratuita en todas las atenciones que se realicen en consultorios y hospitales públicos de la red del Sistema Nacional de Servicios de Salud (establecimientos públicos de salud) por lo que, todas estas medidas, están exentas de copagos para los beneficiarios. Asimismo, existe el Programa de Años Dorados que consiste en otorgar un suplemento alimenticio a los mayores de 70 años que estén inscritos en su consultorio y que tengan al día sus controles de salud y de enfermedades crónicas. Lo que cabe destacar es que todos estos programas y subprogramas especiales se han ido creando a partir de la demanda que han podido expresar los afiliados y que se ha considerado que de no mediar líneas de financiamiento excepcionales no habría podido ser resuelto por los pacientes. En la medida que se institucionalice una universalidad en todo o parte de las prestaciones como se ha definido en la ley, a través del Plan de garantías explícitas, estos programas compensatorios y focalizados tenderán a redefinirse. En efecto, el Plan de garantías explícitas conocido como Auge se construye en base a lo que la experiencia indicaba como problemas prioritarios y que se trataban de manera parcial en los programas anteriormente mencionados. 15 d) El plan AUGE (Acceso Universal de Garantías Explícitas) Como se ha mencionado en repetidas oportunidades en el documento, los objetivos sanitarios deben ser compatibles con los recursos financieros disponibles y, además debemos considerar factores de sustentabilidad, eficiencia, efectividad y equidad (Basys, Ceps, Credes, Igss 2004). En efecto. los principios básicos que inspiraron al proyecto central de la reforma en Chile fueron los de eficiencia sanitaria (resolver los problemas de mayor prevalencia), oportunidad (garantía temporal máxima), calidad (estandarización de los procedimientos mediante protocolos) y equidad (financiera y de acceso). Con el fin de entregar un parámetro técnico para ajustar el AUGE, dentro del marco de los recursos disponibles, se desarrolló un modelo de priorización de problemas de salud del AUGE para apoyar las decisiones de inclusión o exclusión y también orientar las decisiones sobre implementación. El algoritmo de priorización (Figura 1), usa criterios comúnmente aplicados para establecer prioridades en salud (Minsal 1999) y representa la lógica que se aplicó en el diseño general del Plan. INSUF GA EX RAN PL T Í C I AS IT AS RG A EN F I N HO AN GA CIE RE RA S CO NS EN SO SO CI AL BAJA PONDERACION: SECUENCIAL Y SIMULTANEA MAYORES SUF MED ACTUALES INSUF RÉGIMEN A IMPLENTAR ALTA CA (e SUF COSTO/CASO/AÑO NC IA EF fic EC ac TI V ia x c I DA ob D er tu ra ) OF ER TA DE CE N AS TR AVISA, MORTALIDAD, EQUIDAD Y PREFERENCIAS PREVALENCIA E INCIDENCIA PROBELMA DE SALUD MA GN IT UD Figura 1: Algoritmo de Priorización del AUGE Luego, se construyó una escala de puntaje de prioridad sanitaria, considerando criterios de magnitud (número de casos, ajustados por la calidad del dato), trascendencia (AVISA, mortalidad, equidad y preferencia de los usuarios) y vulnerabilidad (existencia de intervención efectiva). En el marco de las secuencias y estructura del proyecto se verifica que el Plan tiene cuatro áreas prioritarias. En el Nivel Primario de Atención que contempla un Modelo de Atención Integral Familiar, con las prestaciones y acciones incluidas en el Plan de Salud Familiar. Este incluye prestaciones preventivas y curativas, entregadas por un equipo de salud familiar con un médico de cabecera; además, incorpora actividades de promoción individual, programas especiales como los de salud mental y salud cardiovascular, exámenes de salud preventiva, programas de salud integral del niño, adolescente, la mujer y el adulto mayor, controles de salud, consultas de morbilidad aguda, exámenes de diagnóstico, derivación a especialistas y otras actividades, tales como visitas domiciliarias. En segundo lugar, el AUGE exige redefiniciones en todo lo que concierne a las Urgencias. Esto significa asegurar una red asistencial a lo largo del país, para proveer servicios adecuados de atención prehospitalaria, traslado, diagnóstico, estabilización y tratamiento de urgencias con riesgo vital y secuela funcional. 16 En tercer lugar, el Plan definió los problemas prioritarios para las condiciones de salud, lo cual tenía relación con la magnitud, carga de enfermedad, el costo, brechas de equidad y otras expresiones de necesidad y de preferencia de las personas. En este campo debía buscarse las prestaciones efectivas o eficaces para su resolución integral. Adicionalmente, es necesario relacionar entre las patologías que están incluidas en el Plan con las demás a través del Plan de Salud de las Personas que considera todos los otros problemas de salud, que no forman parte del régimen garantizado. Pero, en cambio, para el régimen garantizado, el AUGE debía describir las prestaciones y acciones consideradas necesarias y efectivas en un enfoque integral de salud, explicitando la población objetivo del acceso universal, los tiempos máximos de espera, la calidad mediante procedimientos estandarizados, basadas en evidencia, y el monto de copago y/o deducible, aceptable dentro del concepto de protección financiera. También, se establece algunas condiciones de acceso y su relación con las garantías. Por ejemplo, respecto a urgencias la persona no tendrá acceso a atención en la red de urgencia para un problema de salud que no es calificado clínicamente como una emergencia, debiendo ser rechazada la atención o cobrada el 100% del costo. Así, el plan debe señalar claramente las obligaciones, además de los beneficios garantizados y los derechos exigibles de las personas. Adicionalmente, el Plan identificó tareas prioritarias a desarrollar durante 2002 y 2003 en la etapa de implementación13, tanto para precisar las estimaciones como para desarrollar instrumentos técnicos, entre ellos los algoritmos de ejecución o protocolos de atención, y administrativos, como los sistemas de información y seguimiento. Revisión de las prioridades sanitarias Existía conciencia, desde antes de su aprobación, que el plan Auge necesitaría precisar los protocolos los cuales tienen prestaciones diversas y que, además, podrían diferir en cuanto a la amplitud en que se cubren (diagnóstico, tratamiento y seguimiento), la calidad de ellas y la temporalidad de la atención. Estas pueden ser interpretadas como variables de ajuste para asegurar una relación exitosa entre capacidad de infraestructura existente, recursos financieros disponibles y la demanda real en cada caso En la elaboración y revisión de las canastas se tomó en cuenta las prestaciones necesarias y adecuadas para la resolución integral de la enfermedad o condición de salud, además de considerar las prestaciones actuales de Fonasa organizadas en un PAD14. Para cada enfermedad se hizo una estimación de frecuencia de ocurrencia o casos esperados basados en la necesidad de la población. Para ello, se buscó tasas nacionales de incidencia y prevalencia, cuando existía. En su defecto, se apoyó en la opinión de expertos para adaptar tasas internacionales. A partir de estas precisiones en la demanda se aplicó un supuesto para determinar la demanda esperada o casos a atender en un año. Para las enfermedades graves de alto costo, como los cánceres y el trauma grave, se asumió que el 100% de los casos demandarán atención. Por otra parte, se supone que entre 50% a 70% de las enfermedades crónicas, incluyendo los casos con sintomatología más severa generarían una demanda de atención, porcentaje que aumentaría en el tiempo con la instalación o reforzamiento de programas de promoción y prevención. El 35% de las enfermedades contó con tasas de prevalencia o incidencia calculadas con información nacional. Los expertos estimaron necesidades y demanda esperada para 33% de las enfermedades, basada en información nacional e internacional y para el 32% restante se calculó la demanda esperada a partir de 13 Estas fueron readecuadas posteriormente puesto que se introdujo el concepto de gradualidad en la implantación del Plan en su conjunto. 14 El Pago Asociado al Diagnóstico es un mecanismo de transferencia de recursos de Fonasa para la resolución de un problema de salud. Se origina a partir de un protocolo consensuado con expertos que identifica las prestaciones y el costo promedio de resolución. 17 proyecciones basadas en la demanda satisfecha en los últimos años15. Esta situación requiere ser adecuada con mayor flexibilidad especialmente porque no se conoce certeramente en cuanto al impacto sobre la demanda de una oferta con garantía explícitas de cobertura y precios marginales como es el Plan Auge (que antes no existía). De hecho, hasta el primer semestre de 2004 se han detectado mayores demandas para varias de las patologías Auge que superan las estimaciones iniciales. Con los ajustes realizados por Fonasa a través de su Departamento de Comercialización ya se han ajustado las frecuencias estimadas en la propuesta inicial para las condiciones incluidas en el Programa del Adulto Mayor, las cuales se ampliaron en un 20% sobre la proyección 2002 de Fonasa al carecer de tasas de prevalencia o incidencia u otra estimación de magnitud para estos problemas lo que puede arrojar estimaciones subvaloradas. Quizás uno de los problemas de mayor importancia es justamente ajustar la demanda de prestaciones para Adulto Mayor considerando los cambios en la pirámide poblacional y la mayor frecuencia probable que tendrán las demandas por parte de este grupo que tendrá mayor y mejor información de sus derechos en el futuro inmediato (ver sección I de este documento). Justamente las diferencias en la confiabilidad (cobertura) de la información inicial ha sido importante en las proyecciones posteriores. Por ejemplo, en el caso del VIH/SIDA en que la proyección se estableció a partir de la demanda satisfecha en el sector público. En efecto, tal subvaloración provoca que, a mediados de 2004, se hayan registrado carencias de medicamentos para esta patología. Reglas que aseguran la calidad y oportunidad de las prestaciones Auge En la medida que se planteó la universalidad de acceso, la garantía en este campo consiste en disponer de cobertura para el 100% de la población. En cuanto a la calidad, desde una perspectiva técnica, se trata de identificar el conjunto de atributos con que las prestaciones de salud aumentan la probabilidad de obtener los resultados deseados, incluyendo la mayor satisfacción usuaria, basados en el conocimiento vigente. También la garantía de calidad contempla los requisitos que deben cumplir los prestadores (establecimientos y personas naturales) que participen para garantizar calidad en el servicio prestado. Las actividades para mejorar la calidad de atención son múltiples, como señala la estrategia nacional descrita en los Objetivos Sanitarios Nacionales. Entre otras, el uso de la metodología epidemiológica y sistemas de información para fortalecer la capacidad de diagnóstico e intervención, el uso de la medicina basada en evidencia, procedimientos estandarizados por la autoridad sanitaria, y sistemas de acreditación. Además, se establecieron los siguientes criterios para establecer los tiempos de acceso para los distintos grupos de problemas: Percepción de urgencia o necesidad de las personas Problemas de salud cuya demora en la atención provoca daños importantes Problemas de salud declarados prioritarios Actividades preventivas prioritarias Sobre la base de lo anterior se definieron los siguientes criterios generales para tiempos de acceso: Atención inmediata: Problemas urgentes de salud que de no mediar atención inmediata provoquen riesgo vital o secuelas graves e irreparables Atención dentro de 24 a 48 horas Consulta de morbilidad aguda 15 Para llegar a estas conclusiones se elaboraron fichas técnicas en el diagnóstico general que contienen las fuentes de información y los supuestos usados para la estimación de las frecuencias. 18 Problemas de salud priorizados que, como estrategia de intervención, definen momentos específicos e impostergables para su atención preventiva o curativa (Ej.: atención del recién nacido, calendario de inmunizaciones) Atención dentro de 7 a 30 días: Consulta de morbilidad no aguda Controles de terapia y controles sanos Consultas de patología crónica no reagudizada Consulta a especialista y acceso a procedimientos diagnósticos Evaluación de estudios clínicos Inicio de tratamiento cuando la espera no daña el resultado Atención según tiempo de resolución necesario y factible para cada problema de salud medido en: Tiempo de espera máximo posible que no agrave síntomas ni origine complicaciones ni secuelas (Ej.: cirugía electiva de patología no grave actualmente incluidas en POA: colelitiasis y hiperplasia de la próstata) ejemplo, 1 a 3 meses. Tiempo de espera máximo que permita que la terapia sea efectiva (cardiocirugía, corrección de malformaciones, hernia de núcleo pulposo, terapia antiretroviral para VIH/SIDA), según gravedad. Tiempo de espera máximo que no afecte el cumplimiento del objetivo en acciones preventivas (Ej.: periodicidad del examen de salud preventivo del adulto). Tiempo de espera que no afecte el desarrollo y funcionalidad de las personas en el caso de apoyo a facultades sensoriales fundamentales (Ej.: lentes, audífonos, cirugía de cataratas). Equidad financiera, oferta del sector público y modalidades de pago Una vez definidas las necesidades sanitarias, el otro aspecto relevante se refiere a las capacidades reales de oferta en el sector público en la Modalidad de Atención Institucional (MAI)16. Si bien, los costos unitarios son superiores en la Modalidad de Libre Elección (MLE) y podría procurarse desincentivar su uso, tampoco sería conveniente trasladar la demanda hacia los establecimientos públicos altamente congestionados. Lo recomendable –según la Comisión de Reforma- fue estudiar alternativas de gestión para la MLE que estimulen una mayor eficiencia e impacto sanitario, entre ellas, pagos capitados a prestadores privados con población a cargo o pagos por patología resuelta y, obligación de los afiliados de optar anualmente por una u otra modalidad. Un debate de largo alcance -no resuelto- rodea a la definición de las modalidades de pago más convenientes. En efecto, hay diversos estudios que abordan el tema de los métodos de pago óptimos para las atenciones del Plan AUGE en el sistema público de salud y que, además, mantenga la coherencia y neutralice las eventuales distorsiones en los incentivos. Los cambios en la atención primaria (según Bitrán et al.2004) han sido más rápidos, profundos y efectivos que en la hospitalaria lo que aconseja realizar pagos por prestaciones o grupos de ellas. De otra parte, el método de pago histórico (PPI) basado en las inercias de los gastos anteriores no referidos a una población concreta ni prestaciones preestablecidas pareciera no ser eficaz pese a que, actualmente, esta modalidad ocupa el 60% del presupuesto del Ministerio de Salud. En esta perspectiva, las propuestas más frecuentes se relacionan con: (i) la adopción de mecanismos de pago que asocien pago con producción o resultado; (ii) la implantación de mecanismos que permitan al FONASA hacer exigibles dichos resultados; y (iii) la definición explícita de las partidas del gasto de los proveedores 16 MAI Es la modalidad que entrega las prestaciones en el sector público a los afiliados al seguro público. Mientras que la MLE emplea prestadores privados. 19 públicos que, por su condición política, técnica, legal o de factibilidad, deberán ser pagados mediante un presupuesto diferenciado, o por sobre los niveles de precio definidos. Ahora bien, también en la literatura especializada se concluye que los métodos de pago varían en su eficiencia según nivel o grado de complejidad. Por ello, hay una mayor aceptación para mantener el pago capitado para la atención primaria, incorporando progresivamente al per cápita todas las prestaciones que actualmente se pagan por Programas Especiales y para las cuales ya existe información suficiente sobre la epidemiología o la demanda para hacer este traspaso. Dicho de otro modo, las patologías que tienen menos esperanza de incertidumbre, ya sea por el control de las actividades rutinarias para su solución como por la menor complejidad, parecieran ser de fácil implementación en el sistema capitado. No obstante, es posible al mismo tiempo mantener el pago vía Programas Especiales para las prestaciones que son excepcionales. Por otra parte, en el marco de las modalidades más complejas se tiende a recomendar el Sistema de Pago por Prestaciones Valoradas (PPV), reduciendo progresivamente la proporción del gasto público en atenciones de salud asignado con criterios históricos. Esta modalidad que resulta atractiva por ser fácilmente cuantificable, ha encontrado réplicas entre los gestores de los servicios públicos porque, en general, no se considera los costos fijos asociados a la disponibilidad de la infraestructura, equipos y mantenimiento para dar la atención cuando sea requerida. De hecho, se ha señalado que si los bomberos fueran pagados por incendio podría suceder que algunas compañías no recibieran un solo peso y no podrían pagar ni el agua para sus cisternas. En cambio, para la atención hospitalaria, puede aconsejarse, más bien, aumentar el uso de pago por paquetes o por acto, como lo es el PAD, utilizando el mecanismo de pago por acto para las prestaciones aún no empaquetadas. El defecto es similar al anterior en cuanto a los gastos fijos involucrados en el mantenimiento de la red con capacidad para atender. Lo más significativo es que, en definitiva, no existe un único método de pago óptimo en todas las circunstancias, y por ende no existe un “libro de cocina” que permita copiar recetas aplicadas en otros contextos. La necesidad de lograr un buen desempeño en diferentes ámbitos (eficiencia, calidad, equidad) está llevando a muchos países a combinar varios métodos de pago diferentes con el fin de potenciar los incentivos positivos de cada uno y de mitigar sus efectos adversos. En otro ámbito, puesto que las garantías tienen relación con un correcto uso de los fondos disponibles los copagos constituyen una fuente de ingresos para los servicios o seguros públicos y este debate es central en la Reforma. La efectividad del sistema de copagos para recaudar más fondos depende de la disposición de los individuos a pagar para obtener mejor calidad. Esto supone que al menos una parte de los recursos recaudados se destinan a mejorar la calidad de la atención, por ejemplo, aumentando la disponibilidad de medicamentos. Sin embargo, la liberación de subsidios públicos, inducida por una menor tasa de utilización, es mayor mientras mayor sea la elasticidad precio de la demanda. Los copagos deben ser lo suficientemente bajos como para reducir solamente la utilización innecesaria de servicios médicos o para inducir a los individuos a utilizar servicios privados en lugar de públicos, pero sin afectar su acceso a la atención. La mayor parte de los estudios empíricos para medir elasticidad-precio de la demanda por atención de salud han encontrado que la demanda efectivamente se reduce ante un alza de precios, pero moderadamente (elasticidad-precio menor que uno). Esto implica que un aumento de copagos permite movilizar recursos privados pero su impacto en la flexibilidad para reasignar subsidios públicos es limitada, puesto que la utilización por parte de las personas que pagan varía muy moderadamente. Un estudio sobre Perú (Valdivia 2002) indica que “las elasticidades precio de la demanda por los servicios de salud en establecimientos públicos serían mayores entre los de mayor nivel socio-económico. En tal sentido, una política que eleve las tarifas que se cobran a los individuos de mayores recursos en los establecimientos públicos llevaría a un desplazamiento de esa demanda hacia las alternativas privadas, y no a que los establecimientos de salud recuperen parte de sus costos” . Como se vió, antes de la aprobación de las leyes de la Reforma hay varios grupos beneficiados por la excepcionalidad del copago: la atención primaria, los adultos mayores y las enfermedades catastróficas. Sin 20 embargo, en el marco de evitar los riesgos de abuso en el uso de prestaciones (moral hasard) es de común aceptación colocar copagos a las prestaciones. En consecuencia, se aprobó como topes los copagos de 10% y 20% para los sectores de mayores ingresos de Fonasa, así como un tope de 20% en las prestaciones AUGE otorgadas por las ISAPREs. Siguiendo la lógica impulsada por el Ejecutivo, la protección financiera contemplada para los problemas de salud del AUGE debe mantener y/o incrementar los beneficios otorgados, toda vez que la selección de los problemas obedece al criterio de cubrir la mayor carga enfermedad de las personas. Pero, como también en la protección financiera se debe considerar los aspectos longitudinales en el tratamiento de las patologías, se establece un techo a los copagos a efectuar por los beneficiarios, de tal forma que si bien los copagos en la mayoría de las prestaciones es bajo, la sumatoria podría ser elevada causando un grave perjuicio económico. Para evitar lo anterior, se implementó un techo anual, equivalente a una proporción de los ingresos anuales con lo cual aquellos que perciben mayores rentas aporten un monto absoluto mayor. Ahora bien, el texto legal aprobado asegura que los indigentes y carentes de recursos (grupos A y B que sean beneficiarios de Fonasa) gozarán de gratuidad en las atenciones que reciban. Todos las demás personas (tanto de Isapres y Fonasa) sólo contribuirán hasta con un 20% en el pago de las prestaciones de acuerdo al arancel que establezca las Garantías Explícitas. Como dicho porcentaje puede ser excesivo para el ingreso de una persona en el caso de enfermedades de alto costo, tendrán derecho al financiamiento del 100% de los copagos que superen dos remuneraciones mensuales y en el caso de los afiliados al grupo C de Fonasa de 1,47 remuneraciones mensuales. Si existe más de una enfermedad, no se pagará más allá de 3 sueldos mensuales. Fondo de compensación solidario (FCS) Un elemento decisivo en el marco de la equidad es la constitución de fondos de compensación de riesgos. El FCS –como se le denominó en Chile- consiste en que cada operador (Isapres y Fonasa) debe contribuir con una prima universal por cada persona cotizante y por cada uno de sus respectivas cargas. Los beneficiarios con categoría de indigentes son financiados por un aporte directo del fisco. El principal objetivo del FCS es reducir los incentivos de “descreme” que atentan contra la solidaridad en la salud. Las razones del “descreme” para los aseguradores privados se encuentran en el objetivo de minimizar costos. En este sentido, el Fondo Solidario debiera operar como un sistema de “aplanamiento de costos” tal que tener o no a los grupos de mayor riesgo en un seguro sea financieramente indiferente. El efecto buscado es que los ingresos reales de los aseguradores -post redistribución de recursos por riesgo- sea igual independiente de la ponderación de riesgo17. Para este efecto se debe calcular una prima universal la cual se ajusta por los ponderadores de riesgo, que pueden ser múltiples aunque es común que ellos incluyan al menos sexo y edad. En el caso que la prima universal sea superior al aporte de un cotizante, la diferencia será cubierta con aporte fiscal18. El Fondo propuesto es virtual, es decir, opera mediante transferencias de saldos y no de la base de cotización tal que cada operador aportará en el año que se espera esté funcionando la totalidad del Plan: N * X (en que X es el total de cotizantes) y retira {N ( Xi + Xj + Xk)} . En que N es el valor de la prima; (,,) son los ponderadores de riesgo de las personas; y X (i,j,k) son el numero de personas con las características (i,j,k).19. Al final del período t para el cual se aportó al FCS el residuo es cero. 17 Esto es que el ponderador es la inversa del riesgo (estandarizado). En el caso de Chile el proyecto que presentó el Ejecutivo –que no se aprobó en este aspecto- no consideraba la portabilidad por lo que el aporte fiscal sólo se efectuaba a afiliados del seguro público. 19 En la medida que hay personas con características simultáneas, p. ej, mujer joven o adulto mayor rural el cálculo es ligeramente más complejo. 18 21 IV. CONCLUSIONES - Los procesos de Reforma de los sistemas de salud tienen lugar simultáneamente en países de diversos niveles de desarrollo; con historias variadas acerca de la institucionalidad sanitaria; con esquemas y concepciones generales diferentes sobre la organización de los sistemas; con modalidades que combinan instrumentos e institucionalidad de muy numerosas formas. Todo parece indicar que no hay sólo una solución institucional, un modelo único y “victorioso” que resuelva en todos los casos los desafíos actuales de la salud a saber: el aumento de las exigencias en prestaciones de salud -sumado al mayor tiempo durante el cual se efectiviza esta demanda- conlleva a un crecimiento de los gastos (individuales e institucionales) que supera al crecimiento promedio de los gastos de la población. - El aporte fiscal directo se incrementó en 286% en términos reales en Chile entre 1994 y 2004. A simple vista podría resultar un gasto exagerado pero, en realidad, no es más que una política de compensación debido al bajo nivel de los gastos en salud durante el período anterior, puesto que actualmente sólo alcanza a 139 dólares por habitante. Este aporte reduce la iniquidad inicial de los seguros público y privados de 1:4 a una relación de aproximadamente 3:4. - En lo que concierne a salud se verifica lo que CEPAL llamó vulnerabilidad sociodemográfica para los adultos mayores puesto que se produce mayor demanda de servicios de salud, ausencia o insuficiencia de seguridad social que les permita disponer de ingresos suficientes (el promedio de ingresos del 70% de los pensionados es inferior a $80.000) y débil infraestructura pública y privada para satisfacer (adaptar) una demanda diferenciada. De aquí surge la necesidad de Programas especiales transitorios tal como se han implementado en Chile. - Desde el punto de vista general de un sistema de salud mixto como el chileno podría concluirse que la presencia de la opción privada ha permitido a) crear mayor competencia tanto por la tendencia a homogeneizar aranceles de prestaciones entre públicos y privados como por; b) exigir la modernización del sector público lo que se manifiesta por una creciente aceptación en las encuestas del servicio público; c) aumentar en 30% el aporte vía cotizaciones voluntarias de las cotizaciones obligatorias en las instituciones privadas, lo cual permite mejorar los planes para quienes tienen riesgos “normales”; y, d) mejorar la infraestructura general de salud del país. Sin embargo, las críticas que surgen a este sistema mixto son asimismo, contundentes: a) Amplía las brechas de equidad en tanto el sector público recibe a los más pobres, los más vulnerables y los más “costosos”, es decir, el sistema actual no limita el “descreme” por parte de las aseguradoras privadas, ni compensa por la vía de Fondos solidarios comunes interinstitucionales; b) se reconoce una cierta arbitrariedad en los costos de los planes individuales lo cual está basada en una asimetría de información con baja posibilidad de elegir si existen varios miles de alternativas de planes de salud; c) crea un ámbito de competencia superfluo y costoso en el sector privado a través de los gastos de comercialización. En efecto, los gastos per cápita en administración en Fonasa alcanzan en 2003 a cerca de $1.559 por año mientras que en las ISAPREs son de 26 veces más ($39.970); y d) dificulta o torna no óptima la planificación sanitaria global, en tanto la demanda nacional tiene al menos un margen de incertidumbre determinado por quienes pueden eventualmente transitar de un subsistema al otro. - Si bien, la solidaridad y la equidad son propias del sector público chileno esta equidad resulta parcial, es decir, segmentada por tipos de prestaciones, lo cual es coincidente con un estudio reciente de la OCDE. En las prestaciones en que el servicio público demuestra una mayor eficacia, cobertura y oportunidad los sectores de menores ingresos acuden en mayor proporción que los de mayores ingresos. Estas son las de menor complejidad inicial como controles preventivos, consultas generales y urgencias. En cambio se detecta la llamada iniquidad horizontal, es decir, personas con igual necesidad de servicios sanitarios tienen tasas de utilización diferentes. Esto se reconoce en el bloque de consultas de especialidad, atención dental e imagenología. - Se verifica una focalización positiva de los recursos en programas especiales que detenta el Fondo Nacional de Salud en favor de grupos de mayor vulnerabilidad. Se analizó el programa de préstamos médicos; el de seguro catastrófico y el del Adulto Mayor. 22 - En el caso de los préstamos médicos el 82% de los recursos se destinan a personas con ingresos inferiores a $150.000. Asimismo, considerando la mayor vulnerabilidad de los pensionados y adultos mayores ambos grupos reciben el 76% y el 54%, respectivamente, de los fondos asignados mediante este mecanismo. En los últimos seis años, desde su creación, el Programa para enfrentar enfermedades catastróficas de Fonasa destinó cerca de 350 millones de dólares a paliar los impactos monetarios de enfermedades en cerca de 200.000 personas. Estos costos normalmente no podrían ser asumidos por ellos de manera individual. Estos programas tienen, por definición, carácter de transitorios toda vez que la institucionalización y ampliación de coberturas de nuevos problemas de salud con carácter de universal y exigibles por parte de los usuarios tiende a eliminar la excepcionalidad como mecanismo para solventar situaciones de exclusión por carencia de recursos. De hecho, este es el objetivo de la reforma de salud de Chile: tornar en garantías universales y exigibles de manera gradual las enfermedades que hasta entonces sólo se resolvían parcialmente. 23 BIBLIOGRAFÍA Angulo J. y R. Urriola. Estimaciones del impacto financiero de reducir los pagos por cotizaciones de pensionados adultos mayores de bajos ingresos. Documento de trabajo. Subdepartamento de Estudios, Fonasa, Stgo. 2004. Basys, Ceps, Credes, Igss. Defining a minimum data set and related indicators for use with the system of health accounts in the European Union. draft report. (march 2004) Bitrán R., Giedion U. y P. Gómez. Métodos de pago para el Plan AUGE y para las demás atenciones financiadas por el sistema público de salud en Chile. (documento. de trabajo Minsal). Agosto 2004. Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Vulnerabilidad sociodemográfica: viejos y nuevos riesgos para comunidades, hogares y personas. Síntesis y conclusiones, vigésimonoveno período de sesiones. CEPAL, Brasilia, Brasil, 6 al 10 de mayo de 2002. Comisión de Reforma. Objetivos sanitarios para la década 2000-2010.Minsal, Stgo. 2002. Fondo Nacional de Salud. Boletín estadístico. Fonasa, Stgo. 2004. Fondo Nacional de Salud. Informe Evaluación de gestión Programa préstamos médicos. Departamento de finanzas de Fonasa. 2004 (2). IMS Health. El mercado farmacéutico chileno desde los años 70. Presentación s/f. IMS. Farmacias 2004 (Chile). Presentación. 2004. Ipinza M. Cómo solucionar el déficit de médicos en los consultorios urbanos municipalizados. En Cuadernos médico sociales, Vol. 43 No2. Colegio Médico, Stgo. 2004. López-Casasnovas G. Gasto sanitario en España: análisis de los determinantes del nivel del gasto sanitario en España y en el conjunto de los países de la OCDE. En Poy, López-Casasnovas y Ortún. ¿Más recursos para la Salud?. Masson, Barcelona. 2004. Mahieu R. Les Déterminants des dépenses de santé: une approche macroéconomique. INSEE, París. 2000. Ministerio de Salud. Evaluación Programa de Mejoramiento de la Atención en el Nivel Primario de Salud 2000-2001. Minsal, División de Atención Primaria, Departamento de Gestión. Santiago, 2002. Ministerio de Salud. Prioridades de Salud, Departamento de Epidemiología, Ministerio de Salud. 1999. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo OMS, Ginebra. 2004. Sapelli C. y A. Torche. ¿Fonasa para Pobres, Isapre para Ricos? Un estudio de los determinantes de la elección entre seguro público y privado. Documento de trabajo No 183. PUC, Stgo. 1997. Sapelli C. y B. Vial Self Selection and Moral Hazard in Chilean Health Insurance. Documento de trabajo No 195. PUC, Stgo. 2001. Titelman D. Reformas al financiamiento del sistema de salud en Chile. En Revista de la CEPAL No 69. CEPAL, Stgo. 1999. Titelman D. y A. Uthoff. Ensayos sobre el financiamiento de la seguridad social en salud. FCE-CEPAL, Stgo. 2000. 24 Urriola R. Cuentas de salud de Chile. Fonasa, Stgo. 2004. Valdivia M. Sensibilidad de la demanda por servicios de salud ante un sistema de tarifas en el Perú: precio vs. calidad?. Grupo de Análisis para el Desarrollo, Perú. 2002. Van Doorslaer E. y C. Masseria. Income-related inequality in the use of medical care in 21 OECD countries. OECD health working paper No. 14. Department of Health Policy Management, Erasmus University, the Netherlands and the OECD Health Equity Research Group Members. 2004. El autor: Rafael Urriola Urbina. Economista. Universidad de Chile. Master en Economía Pública y Planificación. Universidad de Nanterre. Actualmente es Economista jefe Secretaría Técnica de Fonasa (email: [email protected]). Fue jefe Departamento de Estudios del Ministerio de Salud de Chile (20022003). Subdirector Técnico en el Area de Economía de la Fundación Ebert de Alemania en Ecuador (1988-1996). Publicaciones pertinentes: Las cuentas de salud de Chile (2004); Ponencia: Garantías para usuarios y trabajadores del sector salud. Las políticas del Fonasa. En Seminario OPS: Gestión del trabajo en los sistemas nacionales de salud: Definiciones y posibilidades en el contexto laboral actual. 5,6 y 7 de Julio del 2004. Brasilia – Brasil. Incidencia del Gasto Público Social en Ecuador. Serie Política Fiscal No 97. CEPAL, Stgo. 1997. 25