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OCTUBRE 2014
BRINDAR CONFORT
EN PRESENCIA DE
SONIDOS FUERTES
JULIE TANTAU, AuD
FABIAN MORANT, MS
MICROINGENIERIA
Desde que han existido los instrumentos auditivos, los
usuarios han reclamado que algunos sonidos son
demasiado fuertes y esto continúa hasta hoy. El reclamo
tiene cierto contraste con los avances tecnológicos de
los instrumentos auditivos. Sin embargo, la tecnología es
solo una parte, y su uso adecuado es la otra. Con
respecto a los sonidos fuertes y confortables, la tecnología logra predecir una potencia de salida máxima
(MPO) razonable, pero la satisfacción del usuario no solo
depende de la verificación y de los ajustes individuales,
sino que también, en caso de ser necesario, de mediciones precisas para determinar el nivel de sonoridad no
confortable (UCL). Para fortalecer estas tareas, nos
proponemos presentar bagaje previo y pautas prácticas
para la verificación de la MPO y las mediciones UCL.
También incluimos información sobre el software de
adaptación Oasis y cómo éste le guía desde un UCL
promedio o medido hacia la MPO.
2 | BRINDAR CONFORT EN PRESENCIA DE SONIDOS FUERTES
EL CONFORT EN PRESENCIA DE SONIDOS FUERTES – UN PROBLEMA
QUE CONTINÚA
A pesar de los avances de la tecnología digital, los usuarios de audífonos aún
luchan con los sonidos fuertes. En la encuesta dirigida a clientes titulada
“Consumer satisfaction with hearing aids is slowly increasing” (La satisfacción
de los clientes con sus audífonos mejora lentamente) Kochkin (2010) describió
las áreas con las calificaciones más negativas en cuanto al procesamiento de la
señal de los audífonos y la calidad del sonido. Los cinco primeros puestos
incluyeron su uso durante situaciones ruidosas y el confort durante la presencia
de sonidos fuertes. ¿Cómo se puede mejorar la satisfacción en estas dos
categorías?
La mejora del desempeño en presencia de ruido es el objetivo de diversas
prestaciones de audífonos actuales, tales como los micrófonos direccionales y
los sistemas de reducción de ruido. Si bien ambos brindan confort adicional,
pueden desviar la atención de uno de los aspectos más básicos de la adaptación: la potencia de salida máxima (MPO).
La MPO limita el nivel de presión sonora al cual se somete un cliente. De esta
manera, tiene un efecto importante en la satisfacción general del cliente.
Cuando un cliente reclama que los sonidos suenan demasiado fuertes, puede
que la MPO sea demasiado alta. Al contrario de estos reclamos, cabe el riesgo
de contar con una MPO muy baja, en cuyo caso el habla suena apagado y
resulta difícil de entender (Bentler y Cooley, 2001).
El software de adaptación, mediante procedimientos establecidos, brinda
estimaciones sensatas de la MPO para cuatro de cada cinco clientes (Dillon,
2012). Así, los valores medidos de UCL ya no son un prerrequisito para las
sesiones de adaptación. Cuando la MPO resulta muy alta o muy baja, se debe
ajustar. Para la persona que así lo requiere, configurar la MPO a un valor
adecuado generalmente comienza con la medición del nivel de sonoridad no
confortable (UCL) o su equivalente: el nivel molesto de sonoridad (LDL).
DEBATE SOBRE EL USO DE NIVELES NO CONFORTABLES EN EL
FLUJO DE ADAPTACIÓN
En el pasado, los
expertos
estipulaban las
mediciones de UCL
previo a la
adaptación, pero
ahora favorecen su
uso para la
verificación y
validación luego de
la adaptación.
A medida que los métodos de adaptación fueron cambiando, sucedió lo mismo
con la opinión sobre el flujo de adaptación. En el pasado, los expertos estipulaban las mediciones de UCL previo a la adaptación, pero ahora favorecen su
uso para la verificación y validación luego de la adaptación. De hecho, cuando
Hawkins et al., (1987) analizaron el procedimiento de la medida del LDL,
aseveraron que se debía medir el LDL para determinar la salida máxima del
audífono. Esta aseveración refleja el proceso antes de la disponibilidad de
instrumentos digitales y software de adaptación.
Ya por el año 2005, esta opinión comenzó a cambiar. Mueller y Bentler evaluaron la efectividad de mediciones UCL al revisar casi 200 artículos. Concluyeron que la evidencia “tiende a apoyar el uso de LDLs específicos a las
frecuencias mediante mediciones clínicas” (pág. 470), pero se abstuvieron de
emitir una recomendación fuerte.
Siete años después, Dillon (2012) reportó que si “se usa una prescripción en
base al umbral, las mediciones individuales de LDL no arrojan mejoras sustanciales en cuanto a la precisión de la adaptación” (pág. 328). De esta manera,
concluyó que la mejor manera para aprovechar el tiempo clínico que se ahorra,
es durante las evaluaciones posteriores.
A pesar de estas opiniones opuestas sobre cuándo realizar la medición UCL,
aún resulta una parte importante del proceso de adaptación. Es debido a este
hecho que analizaremos las mediciones UCL, su uso en Oasis, la validación y la
verificación de MPO.
3 | BRINDAR CONFORT EN PRESENCIA DE SONIDOS FUERTES
MEDICIÓN DE SONORIDAD NO CONFORTABLE – UCL
La medición del UCL
tiende a brindar
resultados no
consistentes debido a
varias razones:
comportamiento
individual del cliente,
diversidad de
procedimientos e
interpretaciones de
las instrucciones.
El UCL indica el nivel auditivo en que el cliente encuentra que la sonoridad
de los sonidos no resulta confortable, pero tampoco dolorosa. Contrastando
con esta definición tan directa, la medición del UCL tiende a brindar resultados no consistentes debido a varias razones: comportamiento individual
del cliente, diversidad de procedimientos e interpretaciones de las instrucciones. A modo de minimizar estas dificultades, recomendamos el uso del
Cox Contour Test (Cox et al., 1997), un “procedimiento científicamente
defendible que, a su vez, es clínicamente practicable” (pág. 389).
El comportamiento individual del cliente hace referencia a los ánimos y
sentimientos de la persona en relación con ciertos sonidos, ya que ambos
tienen un impacto sobre el nivel de sonoridad que el cliente está dispuesto a
tolerar. Un buen ejemplo es el nivel de música que se disfruta durante una
fiesta, pero que a la mañana siguiente no se desea oír. De la misma manera,
las personas disfrutan de gritos alentadores en un estadio, pero les desagrada un sonido igualmente fuerte de uñas en una pizarra (Mueller, 2009).
El mismo argumento es aplicable ante los tonos puros utilizados en las
mediciones de UCL para frecuencias específicas. La mayoría de los clientes
los encuentran menos agradables que los sonidos del mundo real, lo que
introduce un sesgo potencial.
En comparación con otros procedimientos de medición, el Cox Contour Test
(Cox et al., 1997) ayuda a los clientes a juzgar la sonoridad de los sonidos en
base un gráfico con siete categorías de sonoridad, como se puede ver en la
Tabla 1.
Categorías de sonoridad
7.
Fuerte y no confortable
6.
Fuerte, pero confortable
5.
Confortable, pero levemente fuerte
4.
Confortable
3.
Confortable, pero levemente suave
2.
Suave
1.
Muy suave
Tabla 1. Descripción de sonoridad en el Contour Test (Cox et al., 1997) para usar al
medir LDL
Según la Tabla 1, la categoría 1 se refiere a sonidos muy suaves mientras
que la categoría 7, a sonidos incómodamente fuertes. Los autores recomiendan repasar el gráfico con sus clientes y mantenerlo a la vista durante la
prueba. Para evitar el sesgo durante las interpretaciones, los autores recomiendan leerle las siguientes instrucciones al cliente:
El objetivo de esta prueba es conocer su opinión sobre la sonoridad de
distintos sonidos. Oirá sonidos cuyo volumen aumenta y se reduce. Debe
formar una opinión sobre cuán fuertes son estos sonidos. Imagínese estar
escuchando la radio a ese mismo volumen. ¿Qué tan fuerte sería? Luego
de cada sonido, me debe comentar cuál de estas categorías describe la
sonoridad. Se debe tomar en cuenta que un sonido fuerte y no confortable es más fuerte de lo optaría por oír en su propia radio, sin importar su
estado de ánimo. (Cox et al., 1997)
Este tipo de protocolo establecido brinda las mejores condiciones para lograr
resultados relevantes y reproducibles.
4 | BRINDAR CONFORT EN PRESENCIA DE SONIDOS FUERTES
OASIS: DESDE SONORIDAD NO CONFORTABLE A POTENCIA
DE SALIDA MÁXIMA
Oasis no impone un
método en particular,
sino que le brinda
soporte a todas
las opciones al
­proporcionar las
herramientas
­adecuadas.
Ahora que ha completado la medición UCL ¿qué va a hacer con ella? Como se
ha mencionado anteriormente, el papel de UCL al determinar la MPO ha
cambiado con la tecnología. Las diversas opiniones de los expertos realmente
complican la decisión sobre si se debe incorporar UCL en el cálculo de MPO.
Por último, no existe una técnica específica para seleccionar una configuración
MPO, sino que coexisten distintos métodos y prácticas. A modo de respuesta,
Oasis no impone un método en particular, sino que le brinda soporte a todas
las opciones al proporcionar las herramientas adecuadas. Para mostrarle cómo
es que Oasis logra su tarea, abarcaremos las siguientes preguntas:
·· ¿Cómo hace Oasis para transformar los valores UCL en configuraciones
MPO?
·· ¿Cómo hace Oasis para proceder cuando usted no proporciona los valores
medidos de UCL?
·· ¿Por qué pueden parecer demasiado bajas las configuraciones MPO?
·· ¿Qué opciones le brinda Oasis para ajustar la MPO?
Trasformación de valores UCL en configuraciones MPO
La trasformación de valores UCL en configuraciones MPO requiere de tres
pasos: Nivel de presión sonora equivalente al umbral de referencia (RETSPL),
Diferencia entre el oído real y el acoplador (RECD), y la Conversión banda
estrecha a banda ancha (NBBB). La Figura 1 muestra estos pasos.
UCL
RETSPL
RECD
NBBB
MPO
Figura 1. Diagrama de bloques de la transformación desde UCL hacia MPO
Al medir UCL, generalmente se usan tonos puros mediante auriculares
supraaurales o de inserción con resultados expresados en dB HL. Primero,
Oasis convierte estos valores dB HL en valores de acopladores de 2 cc. Esto
se logra al adicionar el RETSPL a la HL. El RETSPL es el umbral de audición
promedio en un acoplador para un transductor particular. El ISO 389-1 (1998)
estándar brinda los valores RETSPL específicos del transductor.
El próximo paso es convertir los valores del acoplador de 2 cc en SPL para el
conducto auditivo al adicionar el RECD. Para este objetivo, Oasis usa valores
RECD específicos según la edad o los valores individuales medidos, en caso
de estar disponibles. Siempre se recomienda medir RECD en jóvenes o
quienes tengan una fisiología anormal del oído.
El último paso requiere una leve reducción del nivel de presión sonora para
equilibrar el cambio de una banda estrecha a una banda ancha o señal compleja. Los tonos puros son señales de banda estrecha y el habla, por ejemplo,
es una señal compleja. Las señales complejas producen una salida general
mayor que cualquiera de sus componentes simples o tonos puros. Las
señales de banda ancha resultan en una percepción mayor de la sonoridad por
parte del oyente.
Cuando Oasis haya realizado estos tres pasos, el valor resultante es la MPO.
Así, la fórmula se vería de la siguiente manera: UCL (dB HL) + RETSPL +
RECD – NBBB = MPO.
5 | BRINDAR CONFORT EN PRESENCIA DE SONIDOS FUERTES
Procedimiento sin valores medidos de UCL
Como ya habíamos mencionado, usted puede proporcionar los valores
medidos de UCL al inicio. ¿Pero, qué sucede si no lo hace? En este caso,
Oasis aplica procedimientos establecidos (Storey et al., 1998) que aprovechan
las mediciones de los umbrales auditivos para predecir las configuraciones de
MPO. Dillon (2012) encontró que al usar este método, aproximadamente el
80% de los sujetos estaba dentro del rango +/- 5 dB de niveles MPO aceptables para los sujetos. Solamente los sujetos con conductos auditivos muy
pequeños o personas con escaso rango dinámico necesitaron de mediciones
adicionales.
Configuración con una MPO aparentemente baja
Cuando las transformaciones están completas, Oasis le permite ver la curva
de MPO resultante. Con frecuencia, la pantalla exhibe valores de MPO
cercanos a 110 o 115 dB SPL. Puede parecer que estos valores supongan un
riesgo al limitar la curva de ganancia de entrada de 80 dB y posiblemente
cortar el habla. Sin embargo, la situación es menos problemática de lo que
parece. La razón yace en la diferencia entre las señales exhibidas en el
software de adaptación y aquellas procesadas por el instrumento auditivo en
la vida real. La Figura 2 muestra la diferencia.
Tonos puros
El habla
Nivel de presión sonora en dBSPL
120
100
120
100
MPO
Salida
Ganancia
80
80
Salida
Entrada
60
60
40
40
100
MPO
1000
Frequency in Hz
10000
100
Ganancia
Entrada
1000
10000
Frequency in Hz
Figura 2. Relevancia de la curva fija de MPO para tonos puros en banda estrecha vs. el
habla en banda ancha
La entrada del habla
de 75 dB mantiene
una amortiguación
de 20 dB entre la
salida y la MPO.
El panel izquierdo de la Figura 2 ilustra la situación de los tonos puros. Con
una ganancia de 35 dB a 3000 Hz, una entrada de tonos puros de 75 dB
alcanza una MPO de 110 dB SPL. El panel derecho de la Figura 2 muestra un
resultado diferente aunque la ganancia y el nivel de entrada es el mismo. La
entrada del habla de 75 dB mantiene una amortiguación de 20 dB entre la
salida y la MPO.
La diferencia surge de dos razones. La primera razón es que la potencia de un
tono puro se concentra en frecuencias específicas mientras que en los tonos
complejos la potencia se extiende sobre una gama de frecuencias. Esto tiene
como resultado menores niveles espectrales para el habla. Así, como se
puede ver en el gráfico derecho, la entrada para el habla (curva verde) siempre
es menor que la entrada para los tonos puros. Esto permanece cierto mientras
ambas señales tengan la misma potencia total.
6 | BRINDAR CONFORT EN PRESENCIA DE SONIDOS FUERTES
La segunda razón es la pendiente espectral del habla. El espectro promedio
del habla decae en las frecuencias altas lo que reduce aún más los niveles de
salida en comparación con los tonos puros. Estos dos efectos quedan demostrados con la señal del habla de 75 dB en el panel derecho de la Figura 2.
Ambos gráficos usan la misma ganancia y niveles de entrada. Sin embargo,
debido a la entrada inherentemente menor del habla y los menores niveles en
las frecuencias altas para el habla, el resultado es menor salida comparado
con los tonos puros.
Opciones para ajustes de MPO
Aunque haya ingresado las mediciones de UCL o se fie de valores UCL
promedio en Oasis, ocasionalmente necesitará ajustar el nivel MPO resultante.
Con este propósito es que Oasis le ofrece tres opciones.
La primera opción se relaciona con los botones de MPO en la pantalla de
amplificación del software Oasis. En este caso, se debe aumentar o reducir
manualmente la MPO de la misma manera que lo haría con la ganancia
durante los ajustes finos.
La segunda opción es aplicable al fiarse de los valores UCL en Oasis, pero aún
tendrá uno de los cada cinco clientes para quien los valores promedio no son
aplicables. Por ejemplo, puede tener un paciente con un rango dinámico
estrecho. En este caso, mida e ingrese los valores UCL en el audiograma y
luego inicie nuevamente la adaptación. Un enfoque alternativo y más fácil es
usar la opción de Audiometría In Situ en Oasis y medir los UCL mediante los
instrumentos auditivos. Oasis calculará nuevamente la MPO en base a los UCL
medidos In Situ.
La tercera opción se aplica cuando usted haya ingresado el UCL medido, pero
no esté de acuerdo con la MPO resultante. En este caso, puede esperar un
resultado mejor al retirar los valores UCL del audiograma y comenzar nuevamente, pero esta vez usando los valores UCL promedio en Oasis.
VALIDACIÓN Y VERIFICACIÓN DE LA POTENCIA DE SALIDA MÁXIMA
Ahora es el momento de verificar la MPO obtenida. Los estudios muestran
que la verificación de las configuraciones de los instrumentos auditivos es de
suma importancia para lograr la satisfacción del cliente (Kochkin et al, 2010).
Junto con la ganancia, la verificación también debe incluir la MPO (Valente et
al., 2007). Un método para verificar la MPO es su incorporación en una
medición en oído real, usando un barrido de tonos puros donde también se
debe revisar que la salida máxima no supere los valores UCL medidos.
Una prueba de
sonoridad en la
condición
amplificada revelará
configuraciones
potencialmente
bajas de MPO.
Un método alternativo es realizar una prueba de sonoridad en la condición
amplificada (Mueller, 2009) particularmente el Cox Contour Test (Cox et al.,
1997). Una ventaja de este procedimiento es que también revelará las configuraciones potencialmente bajas de MPO.
Las mediciones clínicas adicionales, tales como cuestionarios de autoevaluación, ayudarán a detectar los problemas causados por una MPO alta. La
incorporación de estos cuestionarios en las sesiones de seguimiento indicará
problemas con la sonoridad de los clientes durante situaciones diarias.
MANTENER LOS SONIDOS FUERTES, PERO CONFORTABLES
Las adaptaciones de audífonos suelen ser como actos de equilibrio. Los
usuarios de audífonos necesitan suficiente ganancia y MPO para oír el habla
con claridad, sin embargo al exceder los niveles UCL se pueden encontrar con
falta de confort y de satisfacción.
Tal como muestra la experiencia, la MPO es un aspecto de la adaptación que
frecuentemente se ignora, pero que puede tener efectos importantes en la
satisfacción. Le recomendamos que le dé mayor consideración para, así,
aumentar el número de clientes satisfechos.
7 | BRINDAR CONFORT EN PRESENCIA DE SONIDOS FUERTES
Referencias
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Desde 1946, nos apasiona el desarrollo de sistemas auditivos de calidad que permiten a las personas
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con dificultades de audición disfrutar
de experiencias auditivas auténticas. Mediante la ingeniería suiza,
Hearing Aids. New York: Thieme.
la tecnología de alta precisión y nuestro compromiso con el servicio personalizado, nos esforzamos para
Hawkins, D.B; Walden, B.E.; Montgomery, A.; and Prosek, R.A. (1987). Description
exceder las expectativas de nuestros
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representantes y empleados de Bernafon en más
& Hearing,
8 (3),Los
162–169.
de 70 países hacen realidad nuestra visión de ayudar a las personas con pérdidas auditivas a comunicarse
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Sede principal
Suiza
Bernafon AG
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