Página | 1 Recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio en

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Recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio en molares primarios:
Casos Clínicos

Prieto P. María , Profesor colaborador de Odontopediatría, Universidad Central de
Venezuela.
Miembro Activo de la Sociedad Venezolana de Odontopediatría.

Pérez G. Gustavo , Profesor Agregado de Odontopediatría, Universidad Central de
Venezuela.
Coordinador Académico del Postgrado de Odontopediatría en la UCV.
Miembro Fundador de la Sociedad Venezolana de Odontopediatría.
Resumen:
Se presentan tres casos con recubrimientos pulpares directos en molares primarios con hidróxido de calcio, Dycal ®.
Realizados los tratamientos se evaluaron clínica y radiográficamente durante 6 meses con resultados satisfactorios.
Palabras Clave: Hidróxido de Calcio. Dientes Primarios. Recubrimiento Pulpar Directo.
Abstract:
It is report, three cases with direct pulp capping on primary molars with calcium hydroxide, Dycal â The treatment
were evaluated clinical and radiographically in the period of six months with satisfactory results.
Introducción
El tratamiento de la pulpa dental primaria expuesta por caries, accidentes durante la
preparación de una cavidad o aún como el resultado de una fractura representa un desafío. En
los molares primarios cuando la pulpa está inflamada el tratamiento de elección es la
pulpotomía, y en este sentido el formocresol ha representado el medicamento de elección[i];
sin embargo, debido a las controversias para su uso, el glutaraldehído representa una
alternativa[ii]. Otros tratamientos son: el tratamiento del conducto radicular (es el ideal),
recubrimientos indirectos y el directo. Este último se aplica cuando se produce una
microexposición accidental, ya que estudios histológicos han evidenciado el cierre de la
comunicación a través de la formación de un puente dentinario calcificado, lo cual se atribuye
a la estimulación del hidróxido de calcio. La mayoría de estas respuestas han sucedido sobre
dientes permanentes jóvenes, mientras que hay pocas evidencias referidas a dientes
primarios[iii] Lo racional de esta modalidad de tratamiento es la estimulación positiva a las
pulpas sanas, por parte del hidróxido de calcio, entonces el recubrimiento directo en dientes
primarios debe estar limitado a microexposiciones, mecánicas no sangrantes, rodeadas por
dentina sana y que no haya una historia de dolor. Las razones para la limitación de este
procedimiento incluye los potenciales de resorción interna con su consecuente pérdida
dentaria.
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Sawusch reportó éxito, entre el 80 y 85%, con la técnica de recubrimiento pulpar directo sobre
dientes primarios usando hidróxido de calcio[iv]. El éxito alcanzado por Jepperson fue de
97,6% clínicos y 88.4% histológicos en un estudio longitudinal con el uso del hidróxido de
calcio colocado sobre pulpas expuestas de dientes primarios[v]. Tronstad & Mjör [vi]
recubrieron experimentalmente pulpas en dientes de monos con hidróxido de calcio y otras con
óxido de zinc eugenol, no encontraron un alivio beneficioso a la pulpa expuesta. Baume & Holz
establecieron que la pulpa de dientes temporales inadvertidamente expuesta y asintomática en
el período preoperatorio es apta para sobrevivir cuando se recubre con el hidróxido, siendo el
pronóstico es menos favorable en pulpas inflamadas y/o infectada por caries o trauma[vii].
Jerrel & cols. realizaron recubrimientos pulpares directos en 15 dientes, los cuales fueron
evaluados histológicamente durante un período entre 7-63 días y obtuvieron un 95% de
éxito3. Kennedy & Kapala establecieron que el alto contenido celular del tejido pulpar puede
ser el responsable de las fallas del recubrimiento pulpar directo en dientes temporales, células
mesenquimatosas indiferenciadas pueden diferenciarse e iniciar una reabsorción radicular[viii].
Schröder. Realizó recubrimientos pulpares directos con hidróxido de calcio en 93 dientes y
fueron evaluados durante un período de 12 meses, reportando un 83% de éxito[ix]. De
acuerdo a Kopel las exposiciones mecánicas tienen un pronóstico mucho mejor que las
exposiciones por caries, debido a la ausencia de inflamaciones e infecciones previas
asociadas[x]. Turner & cols. reportaron alteraciones patológicas como resorciones internas
cuando el hidróxido de calcio fue usado en las pulpotomías de dientes primarios. Evaluaron
clínicamente 92 dientes y 50 en cortes histológicos, a los cuales se les había realizado
recubrimiento pulpar directo y obtuvieron un 22% de éxito cuando utilizaron life, un 33%
cuando colocaron dycal y un 85% con la pasta de hidróxido de calcio preparada en el
consultorio[xi].
Greyle[xii], Kennedy & Kapala 7. establecieron las características para el éxito del
recubrimiento pulpar, ellas son: formación de un puente dentinario, mantenimiento de la
vitalidad pulpar, ausencia de sensibilidad o dolor, respuesta pulpar inflamatoria mínima,
mantenimiento de la pulpa sin degeneración progresiva y ausencia de resorciones internas y/o
patologías interradiculares.
Conocidos los antecedentes, que desde nuestro punto de vista son importante, el propósito de
éste trabajo es presentar tres casos de recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio
sobre molares primarios humanos, cuyas pulpas fueron micro expuesta accidentalmente
durante preparaciones cavitarías; pero que no presentaron evidencias clínicas de inflamación
pulpar. Hechos los recubrimientos, fueron evaluados desde el punto de vista clínico y
radiográfico durante 6 meses, bajo la justificación de conservar la integridad pulpar. El tamaño
de la exposición, el aspecto de la pulpa y la hemorragia son observaciones valiosas para
diagnosticar el estado de la pulpa en dientes temporales. El uso del dique de goma es factor
importante para impedir la contaminación, además el trabajo se realizar con más eficacia. La
situación más favorable para el recubrimiento de la pulpa vital es cuando la exposición es de
tamaño de la punta de un alfiler.
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Materiales y método
Como material recubridor se utilizo una mezcla de partes iguales de dycal â, “base” y
“catalizador”. La base comprende dióxido de titanio, tungstato de calcio y disalicilato
glicol butileno. El catalizador compuesto por hidróxido de calcio, con pequeñas cantidades de
óxido de zinc y sulfonamida etiltolueno[xiii] Los otros materiales fueron óxido de zinc-eugenol
como base y amalgama como restaurador.
La técnica conservadora de la integridad pulpar o recubrimiento pulpar directo, en tres molares
primarios con raíces completas, en un niño de 4 y una niña de 5 años de edad, fue practicada
bajo anestesia local infiltrativa y las condiciones establecidas de pulpa sana microexpuesta
durante el tallado de cavidades para operatoria dental, sin hemorragia, sin antecedentes de
dolor ni contaminación, debido a que se estaba bajo aislamiento absoluto con dique de caucho.
Para considerar el éxito se establecieron los criterios de:







Ausencia dolor (manifestado por el paciente, al percutir y palpar)
Ausencia edema
Ausencia de resorciones radiculares internas o externas
Ausencia de patología perirradicular
Normalidad del espacio del ligamento periodontal
Ausencia de fístula
Formación de puente dentinario en el sitio de la exposición
Resultados:
El estudio se inicio y finalizó en tres molares primarios con caries. Los resultados se muestran
en las tablas 1 y 2, en las cuales se puede observar que no hubo cambios negativos, ni clínicos
ni radiográficos, por el contrario los ejemplares objeto del seguimiento permanecieron en
condiciones normales dentro de la cavidad bucal.
Tabla 1
Hallazgos Clínicos de los Molares Primarios con Recubrimiento
Pulpar Directo con Hidróxido de Calcio
Características
1 mes
3 meses
6 meses
Dolor
Ausente
Ausente
Ausente
Edema
Ausente
Ausente
Ausente
Fístula
Ausente
Ausente
Ausente
Tabla 2
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Hallazgos Radiográficos de los Molares Primarios con Recubrimiento
Pulpar Directo con Hidróxido de Calcio
Características
1 mes
3 meses
6 meses
Calcificaciones del
conducto radicular
Ausente
Ausente
Ausente
Ligamento
ensanchado
Ausente
Ausente
Ausente
Patología periapical
Ausente
Ausente
Ausente
Resorciones internas o
externas radiculares
Ausente
Ausente
Ausente
Formación del puente
dentinario
Ausente
Ausente
Ausente
Discusión:
La terapia pulpar invasiva en dientes primarios presenta una gran variedad de técnica acorde
con el diagnóstico establecido, así encontramos tratamientos del conducto obturados con óxido
de zinc-eugenol, pasta de Maisto, Kri -1 y de hidróxido de calcio. Igualmente pulpotomías al
formocresol y con glutaraldehído para las pulpas inflamadas, y la técnica denominada “ Curas
Formocresoladas ” en los casos de molares con diagnóstico de pulpa muertas. Pero cuando la
pulpa clínicamente sana se microexponen sin hemorragia, bajo condiciones favorables de
ausencia de contaminación y sin antecedentes de dolor, la terapia de elección es el
recubrimiento directo con hidróxido de calcio comercial o preparado en el consultorio; ya que,
su acción cáustica provoca una zona de necrosis estéril con hemólisis y coagulación de las
albúminas, que se atenúa por la formación de carbonato clásico debido al CO2 de los tejidos y
de las proteína. Además, estimula la acción fosfatasa alcalina, la cual activa a su vez la
formación de dentina terciaria y el cierre de la herida con tejido duro. Esto se sucede debido a
un pH óptimo de 7 a 9[xiv]. La fosfatasa alcalina actúa liberando fosfato inorgánico, lo que
puede estar relacionado a los procesos de mineralización. Además, esta enzima, puede separar
los ésteres fosfóricos, a través de la liberación de iones fosfatos que reaccionan con los de
calcio provenientes de la corriente sanguínea para formar un precipitado de fosfato de calcio,
que sirve de matriz orgánica, éste precipitado es la unidad molecular de la hidroxiapatita que
da lugar a la formación calcificada de reparación de la herida[xv] .
En los casos tratados no fue posible detectar la formación del puente dentinario de reparación
en la radiografía, lo cual puede ser atribuido al corto tiempo de evaluación, 6 meses, por lo
que se hace necesario considerar este tipo de tratamiento para un periodo mayor de tiempo,
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sobre todo si se trata de dientes primarios. Pero se puede especular que la formación
reparativa es de esperarla; ya que no hubo signos o síntomas clínicos de fracaso.
En conclusión para decidir un recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio sobre
dientes primarios debe seguirse un criterio clínico rígido de diagnóstico de pulpa no inflamada,
microexpuesta mecánicamente sin hemorragia, sin antecedentes de dolor y por último estar
operando bajo aislamiento absoluto.
Referencias Bibliografícas:
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