HO0506 - Hospital El Tunal ESE Nivel III

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HOSPITAL EL TUNAL
III NIVEL DE
ATENCION E.S.E.
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UNIDAD
GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL
HO
PROCESO
NUTRICION ENTERAL
HO0506
NUTRICION ENTERAL Y
PREPARACIÓN DE MEZCLAS
HO0506-G
PROCEDIMIENTO
Nro. de serie: 1
Estado actual: Vigente
Tipo de copia:
Nro.de copia:
Formato:
2
CG01F03 s3
1. VALIDACION DE LA GUIA:
NOMBRE
ELABORO
FECHA
FIRMA
DR. NÉSTOR A. MUÑOZ
VALIDO
GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE
SOPORTE NUTRICIONAL
APROBO
SUBGERENCIA CIENTIFICA
2. CONSIDERACIONES PRELIMINARES:
Para administrar nutrición enteral (NE) se necesita que el tracto
Gastrointestinal (TGI) esté integro y sea funcional. La NE es la forma más
fisiológica de administrar la terapia nutricional. Ventajas de la NE:
- Estimula la función del intestino (Propiedades absortivas, secretorias y
hormonales del TGI).
- Evita la atrofia de las vellosidades intestinales
- Mantiene la función de barrera del intestino
- Soporta el tejido linfático asociado al intestino (TLAI), ayudando a mantener
la función inmunológica del individuo.
- Previene la translocación bacteriana
La NE se puede administrar por vía oral o accediendo al TGI por sondas u
ostomías (Ver guía de manejo del GTN No. 2).
Varios estudios han mostrado que la NE es mejor que la nutrición parenteral
(NP). Además el inicio temprano de la NE (en las primeras 72 horas de la
injuria) es mejor que administarla tardiamente. El uso de la NE no excluye el
so de la NP, por lo tanto en muchos casos en los cuales los requerimientos
calórico-proteicos no puedan ser suplidos por NE, se puede utilizar NP por vía
periférica (NPP) o central (NPT).
2. OBJETIVOS
Unificar los conceptos básicos para aplicar Nutrición Enteral (NE) de una manera
segura y eficaz. Está fundamentada en los estándares de soporte metabólico y
nutricional de ASPEN (Sociedad Americana para Nutrición Enteral y Parenteral)
con algunas modificaciones para ser adaptada a nuestro medio. Se han incluido
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también normas para la preparación de las fórmulas enterales y para el manejo y
limpieza del lactario (el lactario se esta utilizando como lugar de preparación de
las fórmulas enterales).
4. ORIENTACION:
1) INDICACIONES
a) La NE debe formar parte del tratamiento
i) Desnutrición por déficit de proteínas y calorías, con bajo aporte de
nutrientes en los cinco días anteriores como en:
ii) Causa quirúrgicas: Postoperatorio de cirugía por fracturas de
cadera, cáncer orofaríngeo, pulmonar o gastrointestinal y estenosis o
cáncer de esófago.
iii) Causas No Quirúrgicas: Anorexia severa, anorexia nerviosa,
faringitis, esofagítis, caquexia cardiaca y EPOC.
iv) Estado nutricional normal con ingesta por vía oral (VO) menor al 50%
del aporte requerido de nutrientes durante los 7 días anteriores.
v) Disfagia severa como en:
(1) Enfermedades neurológicas, ACV, tumores cerebrales, TCE,
(2) esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de
Guillain–Barre.
vi) Quemaduras extensas de grosor total (Mayor al 20%)
vii) Resección masiva del intestino delgado en combinación con Nutrición
Parenteral Total (NPT).
viii) Fístulas enterocutáneas de bajo flujo (menor del 500ml/día)
ix) Trauma mayor (Penetrante o cerrado), Trauma craneoencefálico.
x) POP paciente alto riesgo de complicación (Cirugía mayor,
Inmunosuprimidos, mayores de 65 años)
b) La NE suele ser benéfica
i) Radioterapia
ii) Quimioterapia de poca intensidad
iii) Insuficiencia hepática y disfunción renal severa (se pueden
beneficiar con formulas enterales modificadas).
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c) La NE es de utilidad escasa o indeterminada
i) Quimioterapia intensiva
ii) Enteritis aguda
iii) Resección de más del 90% del intestino delgado
d) La NE no debe administrarse
i) Obstrucción intestinal completa por causas mecánicas
ii) Íleo o hipomotilidad intestinal (mientras dure)
iii) Diarrea intensa (mientras dure)
iv) Fístulas externas de alto gasto (más de 500ml/día) (Inicialmente)
v) Pancreatitis aguda severa (inicialmente)
vi) Shock
vii) Soporte hemodinámico intenso con dosis altas de inotrópicos o
vasoconstrictores tipo adrenalina o Dopamina (excepto Dopamina a
dosis renotrópicas (3μg/Kg/min).
viii) El paciente o su representante legal no desea terapia nutricional
intensiva y que tal decisión esté de acuerdo con las normas del
hospital y con las disposiciones legales vigentes.
ix) Pacientes en los cuales el pronóstico no justifica un soporte
nutricional intensivo.
2) RECOMENDACIONES GENERALES
la NE se administrará a todo paciente que necesite soporte nutricional y tenga
su TGI intacto o en quienes se pueda utilizar el TGI de acuerdo a las normas
antes expuestas.
Preferiblemente la NE se iniciará tempranamente, es decir dentro de las
primeras 24 a 72 horas después de ocurrida la injuria (quemadura, trauma,
trauma cráneo-encefálico TCE, cirugía, etc.).
La mezcla de NE se administrará en infusión continua por sonda nasoenteral
(SNE), por sonda de gastroyeyunostomía, o sonda de yeyunostomía. En los
casos de SNE avanzada, se debe confirmar la posición de la punta de la SNE
por medio de Rx simple de abdomen, la cual debe estar post-pilórica. En caso
contrario se debe recolocar la sonda o colocarla bajo endoscopia o
fluoroscopia.
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En casos muy seleccionados, con motilidad gástrica adecuada y bajo riesgo de
broncoaspiración, se podrá administrar por sonda nasogástrica (SNG) o sonda
orogástrica (SOG). Siempre se debe confirmar y estar seguro de la posición
de la sonda en el estómago.
El paciente siempre debe tener elevada la cabecera de la cama a 45 grados y
debe recibir 10mg de un proquinético tipo Metoclopramida por vía IV,
intragástrica o rectal cada 8 horas.
Siempre se utilizarán bombas de infusión de NE para administrar las mezclas y
asegurar un flujo estable y continuo.
El equipo de infusión y la bolsa para nutrición enteral se debe cambiar cada 24
horas. Cuando se utilicen sistemas cerrados como el LPC® o Ultrapack® se
cambiarán cuando termine la formula, sin dejarlas por un tiempo mayor a 48 –
72 horas.
La administración de la mezcla enteral se iniciará a dilución completa, a un
goteo de 10ml/hora y se irá incrementando en 10ml/hora cada 6 horas de
acuerdo a la tolerancia del paciente, hasta lograr los requerimientos
calculados dentro de las 48 horas siguientes en lo posible (Ver algoritmo).
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ALGORITMO PARA EVALUAR LA TOLERANCIA A LA NE
Iniciar NE a 10ml/Hr.
Reiniciar a las 6 Hrs.
Residuo gástrico a las 6 horas
<100% de infusión (60cc)
No Signos o Síntomas
>100% de infusión (60cc)
Síntomas Leves
Continuar a 20 ml/Hr.
Continuar a 10 ml/Hr.
>100% de infusión (60cc)
Síntomas Severos
SUSPENDER
Residuo gástrico a las 6 horas
<100% de infusión
(120cc)
No Síntomas
>100% de infusión
(120cc)
Síntomas Leves
Continuar a 30 ml/Hr.
<100% de infusión
(180cc)
No Síntomas
<100% de infusión
(60cc)
No Síntomas
>100% de infusión
(60cc)
Síntomas Severos
Residuo gástrico a las 6 horas
>100% de infusión
(180cc)
Síntomas Leves
Continuar a 40 ml/Hr.
Residuo gástrico a las 6 horas
<100% de infusión
(240cc)
No Síntomas
Signos o
Síntomas
Severos
>100% de infusión
(240cc)
Síntomas Leves
Continuar a 50 ml/Hr.
Residuo gástrico a las 6 horas
<100% de infusión
(300cc)
No Síntomas
Aumentar a 60 ml/Hr.
>100% de infusión
(300cc)
Síntomas Leves
Así sucesivamente
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En aquellos pacientes que reciban NPT y solo se pueda administrar NE
para estimular el intestino, se aplicará a una velocidad de 5ml/hora.
La tolerancia a la NE se evaluará así:
1- En casos de infusión intragástrica por SNG, SOG o gastrostomía: Se mide
el residuo gástrico; si éste es menor del 100% del volumen administrado en
las 6 horas anteriores y el paciente no ha presentado ningún signo o
síntoma como: vómito, diarrea, distensión abdominal o cólico, se podrá
aumentar la velocidad de infusión según el plan nutricional.
- Si el volumen es mayor al 100% o ha presentado cualquier signo de
intolerancia en grado leve o moderado, no se aumentará o se disminuirá
la velocidad de infusión a la anteriormente tolerada.
- Si a las 6 horas siguientes el residuo gástrico persiste mayor al 100% o
continúan los síntomas, se suspenderá la infusión por seis (6) horas y se
reiniciará según el esquema inicial.
- Si los síntomas mejoran o han desaparecido y el residuo es menor del
100% se continuará la misma velocidad de infusión por otras 6 horas y
luego se podrá continuar o aumentar la velocidad de infusión según el
plan nutricional.
- Si el residuo persiste alto (mayor al 100%) o presenta cualquier signo o
síntoma en grado severo, se suspenderá la infusión y se avisará al medico
tratante y al grupo de terapia nutricional.
2- En casos de infusión por la SNE postpilórica o Sonda de
gastroyeyunostomía: NO se medirá el residuo intestinal, pues las SNE se
tapan muy frecuentemente con esta práctica. Se medirá el residuo gástrico
si se tiene acceso por una SNG adicional, se esta utilizando una sonda
Nasoyeyunal con descompresión gástrica o por el puerto gástrico de la
sonda de gastroyeyunostomía. Se aplica el mismo protocolo del residuo
gástrico del punto 1.
3- Sonda de yeyunostomía: Se medirá el residuo intestinal por la misma sonda
de yeyunostomía para nutrición; éste debe ser menor del 100% del volumen
administrado en las 6 horas anteriores y el paciente no debe haber
presentado diarrea, distensión abdominal, aumento de la presión
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intraabdominal o cólico. Se aplica el mismo protocolo del residuo gástrico
del punto 1.
En los casos de nutrición intragástrica o duodenal, después de lograr los
requerimientos con el volumen diario y una tolerancia adecuada, se ajustará la
velocidad de infusión para pasar en 20 horas, luego 18 y finalmente en 16
horas por día, permitiendo primero 4 horas, luego 6 y finalmente 8 horas de
reposo (en las horas de la noche preferiblemente).
En los casos de nutrición en intestino (Yeyuno) la infusión será para 24 horas
de forma continua, preferiblemente.
Se deberá complementar la NE con nutrición parenteral periférica (NPP) o
total por vía central (NPT), cuando no se esté cubriendo al menos el 60% de
los requerimientos calórico-proteicos calculados del paciente en las primeras
72 horas.
NOTA: El residuo gástrico obtenido, se debe desechar. No reinfundir.
3) FORMULACION
La NE será formulada por los integrantes del grupo de terapia nutricional
(GTN). Se utilizarán productos comerciales enterales, formulados por el GTN
de acuerdo a las condiciones y necesidades de cada paciente.
Los sistemas cerrados (LPC® o Ultrapack®) se despacharan desde la farmacia.
Los sistemas abiertos o dietas modulares que necesiten ser preparados o
mezclados, se despacharan desde el lactario.
4) PREPARACIÓN DE FÓRMULAS ENTERALES
La preparación de las fórmulas será supervisada por el (la) nutricionista del
GTN.
Las fórmulas de NE se prepararán en el sitio designado (Lactario), por las
auxiliares de nutrición.
La auxiliar de nutrición que va a preparar las fórmulas de nutrición
enteral debe suplirse de los materiales necesarios y de los productos
ordenados en cantidad suficiente. Se cambiará en el “área no limpia” del
lactario y deben utilizar siempre gorro, tapabocas, polainas y batas
estériles, para entrar al “área limpia”. Se lavará las manos (Ver guía de
lavado de manos) antes de la preparación de las mezclas y no podrá
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entrar y salir del “área limpia” de preparación, sin antes cambiarse
nuevamente.
Se utilizará agua destilada para preparar la mezcla de los productos enterales
o módulos enterales de presentación en polvo.
Una vez preparadas las fórmulas, se rotularán con la identificación del
paciente (nombre, número de H.C., cama y servicio) y con el nombre de la
mezcla, el volumen, la dilución, vía de administración (Enteral), la hora y fecha
de preparación y nombre de la persona que la preparó.
Se utilizarán los recipientes designados para NE para guardar las fórmulas de
NE.
Luego de la preparación se guardarán en la nevera entre 2 y 8 °C (nunca en el
congelador) hasta ser llevados al servicio donde esté el paciente.
Las fórmulas deben permanecer a temperatura ambiente al menos durante 1
hora antes de ser administradas al paciente. No se deben administrar
fórmulas frías, pero tampoco se deben calentar abruptamente las fórmulas
previamente refrigeradas.
Durante la administración la fórmula debe ser agitada periódicamente.
POR NINGÚN MOTIVO Las fórmulas de NE se aplicarán por vía venosa.
5) TECNICA DE LIMPIEZA DEL LACTARIO
Todos los días después de terminar la preparación de las fórmulas en el
lactario, la persona encargada del aseo, después de cambiarse con ropa limpia
adecuada para entrar al lactario (blusa, gorro, tapabocas y polainas), sacará la
basura y realizará una limpieza de los mesones con agua y jabón liquido y luego
con hipoclorito (5 partes por millón). También trapeará el piso con agua y jabón
liquido y luego hipoclorito a la misma concentración.
Está prohibido el uso de escobas. Únicamente se podrán usar cepillos de
cerda corta y traperos. Estos elementos se lavaran en un sitio designado.
El trapero y los elementos a usar dentro del lactario serán de uso
exclusivo para éste sitio y deben estar marcados así como los galones (con
tapa) del jabón y el hipoclorito.
La persona encargada del aseo realizará cada sábado en la tarde un aseo
general del lactario, usando ropa limpia adecuada (blusa, gorro, tapabocas y
polainas). Lavará las superficies del mesón, las paredes y ventanas con agua y
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jabón líquido, limpiándolas con una bayetilla blanca y retirando el jabón de las
superficies. Luego también con agua y jabón, refregará el piso con el cepillo de
cerda corta, luego retirará el jabón de la superficie con suficiente agua y
secará el piso con el trapero. También hará un aseo de la silla y las canecas con
agua y jabón, secándolas al final.
Finalmente se impregnarán todas las superficies con hipoclorito a la
concentración antes indicada.
La nevera destinada para guardar las fórmulas enterales preparadas será
desocupada cada sábado en la tarde después de terminar el aseo del lactario y
se lavará su interior y exterior con agua y jabón líquido y se secará con una
bayetilla blanca.
Se destinará un sábado cada mes para descongelar la nevera.
6) MANTENIMIENTO Y CONTROLES
A. LACTARIO
Se tomarán cultivos bacteriológicos de las superficies de los mesones,
paredes, pisos y nevera dos veces al mes inicialmente y luego una vez al
mes si éstos dan negativos.
B. CONTROLES DE LAS MEZCLAS
En el caso que se encuentren mezclas dañadas, precipitadas o se sospeche
infección por la NE, se tomarán muestras para controles bacteriológicos de las
mezclas.
4. MATERIALES Y EQUIPOS:
A. EQUIPOS
a. Bombas de infusión para NE
b. Nevera
c. Licuadora
B. INSUMOS
a. Equipos de bomba de infusión para NE con Bolsa de 1 litro
b. Equipos de bomba de infusión para NE con punzón
c. Rótulos adhesivos
d. Buretas de 150cc
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Formato:
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e. Jeringas por 60cc
f. Jeringas por 10cc con aguja
g. Equipos y material para cultivo bacteriológico
C. MATERIALES
a. Gorros, tapabocas, polainas, blusas
b. Jabón líquido
c. Soluciones desinfectantes
d. Hipoclorito
e. Bayetilla blanca
f. Cepillo de cerda corta
g. Traperos
h. Bolsas de basura
D. MEDICAMENTOS
a. Agua destilada en frasco o bolsa.
b. Metoclopramida (En presentación de Ampollas, Tabletas y Gotas)
E. FÓRMULAS ENTERALES
a. Sistemas LPC® o Ultrapack®: (fórmula estándar con fibra; alto
contenido en proteína; especiales para diabéticos; etc.)
b. Líquidas o en polvo (lata): (fórmula estándar; inmunomoduladora;
especial para paciente diabético, con falla renal o falla hepática;
etc. )
c. Modulares (proteína, glutamina, etc.)
SONDAS (Ver guías de manejo del GTN No. 2)
5. ANOTACIONES Y REGISTROS CLÍNICOS
-
-
El médico del GTN ordenará la formula o dieta y los medicamentos
necesarios en el formato de fórmula del hospital El Tunal por triplicado. El
original quedará en la historia clínica, una copia ira a farmacia y otra copia
irá a la central de cuentas.
Además escribirá diariamente la nota de evolución, en la hoja de evolución
de la historia clínica del paciente (formato AS01F02s2)
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Tipo de copia:
Nro.de copia:
Formato:
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Si se utilizan medicamentos NO-POS se diligenciará el formato
correspondiente para cada medicamento (formato FX02F19s1)
El nutricionista del GTN llenará diariamente la hoja de perfil nutricional
del paciente. Cuando el paciente sea dado de alta del GTN, El original
quedará en la historia clínica y la copia irá a la central de cuentas (formato
HO05F03s1).
El auxiliar de enfermería de cada turno anotará en la hoja de residuo
gástrico los datos de la toma de residuo gástricos (Anexo 4), igualmente
anotará en la hoja de control de nutrición la hora de inicio y terminación de
nutrición enteral(Anexo 5).
AUTOR:
Néstor A. Muñoz. Cirujano General. Coordinador Grupo de Terapia Nutricional.
COLABORADORES:
Oscar Vargas. Médico General. Grupo de Terapia Nutricional.
Cesar Piragua. Nutricionista. Grupo de Terapia Nutricional.
Mabel Oicata. Enfermera Grupo de Terapia Nutricional.
William González. Químico Farmacéutico. Grupo de Terapia Nutricional.
6. BIBLIOGRAFÍA
1. A.S.P.E.N. The ASPEN nutrition support practice manual. Section II.
pp:3.1-6.20, 1998.
2. FELANPE. Manual del programa TNT. Capítulo 13, pp.:189-214, 1997
3. Junta directiva de A.S.P.E.N. Guías para la administración de nutrición
parenteral y enteral en adultos y en pacientes pediátricos. JPEN 17 (4),
1993. Traducido en Lecturas sobre nutrición (ACNC), suplemento, pp.:16s17s,1994.
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4. Kudsk K, Croce M, et al. Enteral versus parenteral feeding: effects on
septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg
215 (5): 503 – 513, 1992.
5. Moore F, Feliciano D, et al. Early enteral feeding compared with
parenteral, reduces postoperative septic complications. Ann Surg 216 (2):
172 – 183, 1992.
6. Valencia A, Gómez G & Rugeles S. Guías de práctica clínica basadas en la
evidencia. Soporte Nutricional. Proyecto ISS-ASCOFAME, 1998.
http://www.ascofame.org.co/Fguíasmbe.htm