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Big Brothers Big Sisters
of the Bay Area
APLICACIÓN PARA LITTLE BROTHER/SISTER
Fecha:
Envie a:
649 Mission Street 5th Floor
San Francisco, CA 94105
Nombre del Niño/a
/
/
Información:
Phone: 415.503.4034
E-mail: [email protected]
Fax: 415-503-4051
INFORMACIÓN PERSONAL
Fecha de Nacimiento
Edad
Género
Nombre de la Escuela
Grado
Origen/Raza
Lenguas que se hablan en casa
Nombre del Padre/Guardián
Parentesco con el niño/a
Dirección de Domicilio
Ciudad/Estado/Código
Teléfono de Domicilio
correo electronico
Lugar de Trabajo
Ocupación
Dirección de Trabajo
Ciudad/Estado/Código
Teléfono de Trabajo
correo electronico del trabajo
Teléfono Celular
Dónde y cuándo es más conveniente contactarle?
Contacto en caso de emergencia
Relacion al nino/a
Maestra del Grado
Fecha de inicio
Teléfono de Domicilio (no el suyo)Teléfono de Trabajo
Cómo supo de Big Brothers Big Sisters?
¿Ud recibe alguna ayuda del gobierno (AFDC, pensión de desabilidad, seguro social, desempleo u otro)?
¿Recibe su niño almuerzo gratis o de precio bajo en la escuela?
¿Tiene el/la niño/a un padre/madre en la prision?
Si
No
INFORMACION DE OTRO PADRE/GUARDIAN
Nombre del otro Padre/Guardián
Parentesco
Vive en casa?
(Si no vive en casa) Dirección de domicilio
Ciudad/Estado/Código
Teléfono de domicilio
Lugar de trabajo
Ocupación
Teléfono de domicilio
(Si no vive en casa) Con qué frecuencia ve al niño/a?
Nombre
Nombre
HERMANOS DEL NIÑO/A
Fecha de Nacimiento
Género
Vive en casa?
OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN CASA
Parentesco con el Niño/a
MOTIVACIÓN/INTERESES/PREFERENCIAS
Por favor explique la razón por la cual quiere que su niño/a tenga un Big Brother/Sister?
Por favor describa la personalidad y los intereses de su niño/a.
Ud cree que su niño/a tiene alguna condición o situación que afecte la relación con un Big
Brother/Sister. Por favor explique.
Big Brothers Big Sisters no discrimina por raza, religión, desabilidad u orientación sexual de
los voluntarios. Si es que ud tiene alguna preferencia específica para el voluntario que será
emparejado con su niño/a, por favor descríbala. Nuestra habilidad para emparejar a su
niño/a dependerá de la disponibilidad de voluntarios con las características que ud desee.
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Por favor lea con atención antes de firmar la aplicación
Yo doy mi permiso a Big Brothers Big Sisters of the Bay Area (BBBSBA) para emparejar a
mi niño/a con un voluntario si es aceptado en el programa y si existe un voluntario
apropiado y disponible. Yo comprendo que por la estricta confidencialidad del proceso de
reclutamiento, esta agencia no está obligada a darme razón alguna por la cual mi niño/a
sea rechazado o aceptado en el programa. Yo comprendo que no estoy obligado/a a
aceptar a ningún voluntario que la agencia me presente como posible Big Brother/Sister
para mi niño/a. Yo comprendo que la agencia hará todo lo posible para encontrar un
voluntario apropiado para mi niño, sin embargo es posible que tal voluntario no esté
disponible. Yo comprendo que la información que se discuta con la agencia y sus miembros
es confidencial y privada y no será compartida con nadie afuera del programa al menos
que:
• Yo de permiso por escrito o sea requerida por la ley
• Se sospeche abuso del niño/a
Si mi hijo/a es aceptado, yo doy mi consentimiento para que participen en actividades de la
agencia. Yo comprendo que cuando mi niño sea emparejado con su Big Brother/Sister, ellos
se reunirán dos a cuatro veces al mes, participarán en actividades juntos a lo largo del
programa. Yo comprendo que estas actividades no son planeadas por BBBSBA, ni
supervisadas por ninguno empleado de BBBSBA. Comprendo que BBBSBA, su personal y
miembros no asumen ninguna responsabilidad por ninguna lesión, daño o muerte de mi
niño/a que resulte por la participación en estas actividades.
Yo comprendo que cierta información acerca de mi niño y de mi familia será compartida con
el voluntario. Si es que existen aspectos acerca de mi niño/a o mi familia que no quiero que
se discutan, es mi derecho y responsabilidad expresar mis preferencias al Coordinador del
Programa u otro miembro del personal de Big Brothers Big Sisters of the Bay Area.
Yo doy mi permiso a Big Brothers Big Sisters of the Bay Area que comparta mi información
(número de teléfono, correo electronico, dirección de domicilio) con el voluntario que ha
sido emparejado con mi niño para confirmar y hablar sobre reuniones.
Yo autorizo que Big Brothers Big Sisters of the Bay Area utilice el nombre y/o fotografía de
mi niño/a para publicidad de la agencia. Esto puede incluir posters, publicaciones, anuncios
publicitarios, videos, boletines y página web de la agencia.
Firma:
Fecha:
Opcional: Por razones de investigación o promoción autorizo que Big Brothers Big Sisters of
the Bay Area comparta mi número de teléfono con profesionales interesados en entrevistar
a padres/guardianes y/o niños acerca de sus experiencias con Big Brothers/Big Sisters of
the Bay Area.
Firma:
Little App. 05/12
Fecha:
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