about the programs

Low-Income Telephone and Electric Discount Programs Enrollment Form (LITE-UP) For Questions,
Call LITE-UP Texas toll-free at 1-866-454-8387
January 27, 2009
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Mail_Address_1
Mail_City, Mail_State_Cd Mail_Zip_Cd-Mail_Zip_plus
ABOUT THE PROGRAMS
The Telephone Discount Program
• Available to qualified low-income customers.
• Also available if a resident member of your household is a recipient of a qualified program.
• The Program can provide a discount up to $13.50 off your telephone bill.
• Your discount will appear on the next telephone bill after your completed application and documentation
have been approved.
The Electric Discount Program
• Available to qualified low-income customers.
• The program can provide a discount on your electric bill if you live in an area where you have a choice of
electricity provider.
• The electric discount program is a five month program.
• The discount will be on the May thru September bills ONLY, after your completed application and
documentation have been approved.
Program Rules
• You must notify LITE-UP Texas in writing if you no longer qualify for the discount. Send notice to:
LITE-UP Texas, 1779 Wells Branch Parkway, Suite 110B #357, Austin, TX 78728-7022.
• You must notify LITE-UP Texas to report any change in address or telephone number.
• You must provide a copy of your latest Telephone bill AND Electric bill with this application.
o Please submit photocopies of all documents, original documents will not be returned.
• You must complete the applicable sections below as follows:
o Section 1 – This section must be completed by the person in whose name the service is
billed. The person in whose name the electric service is billed must reside at the service
address for this electric service.
o Section 2 – If applying for the LITE-UP Program based on income, then your total household
gross income must be at or below the applicable level indicated in the application:
You must provide proof of income.
This section must be completed by the person in whose name the telephone and/or
electric service is billed.
o Section 3 - If the person receiving the Eligible Benefits is a different resident household
member than the person whose name is on the telephone bill, then the resident household
member receiving the benefits must complete and sign Section 3. If the benefit recipient is a
minor child, then one of the minor child's parents must complete and sign this section for
the minor child. The person receiving the eligible benefit(s) must provide proof that he/she
participates in one of the eligible programs. Note: This is only applicable to Telephone
Discounts.
o Section 4 – The person in whose name the telephone or electric service is billed must
complete and sign this section.
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LUT-APP-0109
Formulario de Matriculación LITE-UP Texas un Programa de Descuento en el teléfono y la electricidad para
personas de bajos ingresos Si tiene cualquier pregunta llame gratuitamente a 1-866-454-8387
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ACERCA DEL PROGRAMA DE DESCUENTO
El Programa de Descuento en su factura de Teléfono
• Disponible a clientes calificados de bajos ingresos.
• También disponible si un miembro de su domicilio es un recipiente de un programa calificado.
• El Programa puede proporcionar un descuento hasta $13.50 de su cuenta de teléfono.
• Su descuento aparecerá en la próxima cuenta de teléfono después de que su aplicación y la documentación
completada haya sido aprobada.
El Programa de Descuento en su factura de Electricidad
• Disponible a clientes calificados de bajos ingresos.
• El programa puede proporcionar un descuento en su cuenta de la electricidad si usted vive en un área donde
usted tiene una elección de proveedor de electricidad.
• El programa de descuento en la electricidad es solamente de cinco meses.
• El descuento se presentara únicamente en las cuentas de mayo a septiembre, después de que su aplicación
y la documentación completada haya sido aprobada.
Reglas de los Programas de Descuento
• Usted debe notificar a LITE-UP Texas el Programa de Descuento en la electricidad y teléfono para personas
de bajos ingresos por escrito si usted deja de calificar para el descuento. Mande su carta a: LITE UP Texas,
1779 Wells Branch Parkway, Suite 110B #357, Austin, TX 78728-7022.
• Usted debe notificar el Programa de Descuento de cualquier cambio en la dirección o el número de
teléfono.
• Usted debe proporcionar una copia de su última cuenta de teléfono y de la electricidad con esta aplicación.
o Por favor someta fotocopias de todos los documentos, documentos originales no serán devueltos.
• Usted debe completar las secciones aplicables debajo de de la siguiente manera:
o Sección 1 – Esta sección debe ser completada por la persona nombrada en la factura. La persona
nombrada en la cuenta de electricidad debe residir en la dirección que aparece en la factura de
electricidad.
o Sección 2 – Si solicita al Programa de Descuento basado en sus ingresos, entonces los recursos del
domicilio deben estar en o debajo del nivel aplicable indicado en la aplicación:
Usted debe proporcionar prueba de los ingresos.
Esta sección debe ser completada por la persona nombrada en la factura del teléfono y/o el
servicio eléctrico.
o Sección 3 – Si la persona que recibe los Beneficio(s) Elegible(s) es un miembro diferente del
domicilio que la persona nombrada en la cuenta de teléfono, entonces el miembro residente de casa
que recibe los Beneficio(s) debe completar y firmar la Sección 3. Si el recipiente del los
Beneficio(s) Elegible(s) es un niño menor de edad, uno de los padres de niño debe completar
y deber firmar esta sección para el niño menor de edad. La persona que recibe los Beneficio(s)
Elegible(s) debe proporcionar la prueba que él/ella toma parte en uno de los programa(s)
elegible(s). Favor de notar: Esto es sólo aplicable a descuento en la factura de teléfono.
o Sección 4 – La persona nombrada en la factura de teléfono o de la electricidad debe completar y
firmar esta sección.
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SECTION 1 – Applicant Information
The person whose name is on the Telephone and Electric bills MUST fill out this section. The person in
whose name the utility bills appear must live at the service address. For the Telephone discount ONLY, the
qualifying resident member must live at the service address.
Name of Telephone Customer: _________________________________________________________
As it appears on your utility bill
(please print)
Name of Electric Customer:
If different from above
_________________________________________________________
(please print)
Address: _________________________________________________________________________________
City: ___________________________________________, TX Zip Code: ____________________
Telephone Number: ( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __ Social Security Number: __ __ __ - __ __ - __ __ __ __
YOU MUST INCLUDE A COPY OF YOUR LATEST TELEPHONE AND ELECTRIC BILLS
SECTION 2 – Income Enrollment
If applying for the Discount Programs based on income, your total household gross income must be less than
the requirements listed below.
HOUSEHOLD SIZE – Total (Include all adults and children residing at this service address)
Number of people living in your household: ___ ___
HOUSEHOLD INCOME WORKSHEET
Number of persons in Household
Total Household annual income - Telephone
Total Household annual income - Electric
Income Source
1
$16,245
$13,538
2
3
4
5
6
7
8
$21,855 $27,465 $33,075 $38,685 $44,295 $49,905 $55,515
$18,213 $22,888 $27,563 $32,238 $36,913 $41,588 $46,263
Dollar
Amount
PROVIDE PROOF OF HOUSEHOLD INCOME
WITH THIS APPLICATION (provide all documents
that apply)
• Copy of most recent pay stub(s) from all employers
covering the last two months (for all members of the
household),
• Your most recently filed tax return (must be signed) or
W-2,
• A signed letter from each employer indicating the level
of your wage,
• Documentation of social security income, Copy of an
unemployment form with eligibility dates,
• Copies of the two most recent unemployment checks
• Copy of the most recent bank statement showing direct
deposit of income.
Wages from Employment as shown on
pay stub or W-2 Form
Social Security
Retirement Income
Alimony or Child Support
Unemployment or Worker's
Compensation
All Other Earnings
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SECTION 3 – Program Benefit Enrollment
Enrollment in any of the programs listed below will qualify you
for the telephone discount.
Food Stamps
Medicaid
Supplemental Security Income-SSI
Health Benefit Coverage under Child Health Plan (CHIP)
Low-Income Energy Assistance Program - LIHEAP
Federal Public Housing Assistance
Eligible Resident of Tribal Lands (please indicate which tribe):
__________________________________________
Tribe Name
Enrollment in any of the programs listed below will qualify you
for the Electric discount.
Food Stamps
Medicaid
Benefit Recipient – Telephone Discount Only
If the person receiving the Eligible Benefits listed above is a different resident household member than the person
whose name is on the telephone bill, then the resident household member receiving the benefits must complete and
sign Section 3. If the benefit recipient is a minor child, then one of the minor child's parents must complete and
sign this section for the minor child. The person receiving the eligible benefit(s) must provide proof that he/she
participates in one of the eligible programs.
Name of Benefit Recipient: ____________________________________________________________
Telephone Number: ( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __ Social Security Number: __ __ __ - __ __ - __ __ __ __
X _____________________________________________________
Eligible Benefit Recipient Signature
Date: ________________________
X _____________________________________________________
Parent's Signature if Eligible Recipient is a Minor Child
Date: ________________________
YOU MUST PROVIDE PROOF OF PROGRAM PARTICIPATION WITH THIS APPLICATION
SECTION 4 – Declaration (please read carefully and sign)
The person in whose name the utility service is billed must complete and sign this section.
By signing this form, I state that the information I have provided in this application is true and correct. I understand that
the information provided is subject to audit and investigation by the Public Utility Commission of Texas.
X _____________________________________________________
Applicant’s Signature
Date: ________________________
Mail completed application and required documentation to:
LITE-UP Texas
1779 Wells Branch Parkway
Suite 110B #357
Austin, Texas 78728-7022
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SECCION 1 – Información del solicitante
La persona nombrada en la factura de teléfono y la electricidad debe llenar esta sección. La persona nombrada en las facturas debe
vivir en la dirección de la factura. Para el descuento de teléfono únicamente, el miembro residente calificado debe vivir en la
dirección.
El nombre de cliente de teléfono:
Como aparece en la factura
(favor de imprimir)
El nombre del cliente de electricidad
Si es diferente del anterior
(favor de imprimir)
Dirección
TX
Ciudad
Código postal
Numero de teléfono (______) ______ - ____________
Número de Seguro Social ______ - ______ - ________
INCLUYA UNA COPIA DE SU ÚLTIMA FACTURA DE TELEFONO Y ELECTRICIDAD
SECCION 2 – Matriculación por ingresos
Si esta solicitud al Programa de Descuento es basado en sus ingresos, los recursos del domicilio deben ser menos de los requisitos
que siguen.
DOMICILIO Total (Incluye todos los adultos y niños que residen en esta dirección)
El número de personas que viven en su casa:
Ingresos del Domicilio
Sus ingresos anuales en total no pueden exceder estas pautas de ingresos del Programa de Descuento:
Number of persons in Household
1
2
3
4
5
6
7
8
Total Ingresos anual del domicilio-teléfono
$16,245 $21,855 $27,465 $33,075 $38,685 $44,295 $49,905 $55,515
Total Ingresos anual del domicilio-electricidad $13,538 $18,213 $22,888 $27,563 $33,238 $36,913 $41,588 $46,263
La fuente de ingresos
Los sueldos del empleo como mostrado en
el cheque de pago o forma W-2
Cantidad y Frecuencia
Seguro Social
Ingreso de Retiro
Pensión por divorcio o Desempleo de
Apoyo de Niño
Compensación de Trabajadores
Desempleados
Otras Ganancias o Ingresos
PROPORCIONE LA PRUEBA DE LOS
INGRESOS DEL DOMICILIO CON ESTA
APLICACION (proporcione todos los
documentos que aplican)
• un copia de todos los cheques recientes de pago de
todos los empleadores que cubren el período de
dos meses (para todos miembros del domicilio),
• una copia de la ultima declaración de impuestos de
ingreso (debe ser firmado) o formulario W-2
• una carta firmada de cada empleador que indica el
nivel de su sueldo,
• la documentación de ingresos recibidos de
seguridad social, un copia de una forma del
desempleo con fechas de elegibilidad,
• un copia de los dos más reciente cheques de
desempleo,
• un copia de la más reciente declaración bancaria
que muestra el depósito directo de ingresos.
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SECCION 3 – La matriculación para el programa
La matriculación en cualquiera de los programas listó abajo le
Enrollment in any of the programs listed below will qualify you
calificará para el descuento telefónico.
for the Electric discount.
Estampillas para comida/ Food Stamps
Estampillas para comida/ Food Stamps
Medicaid
Medicaid
Seguro de Ingresos Suplementarios/SSI
El Programa de CHIP - Children's Health Insurance Program El
Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos
Ingresos (LIHEAP)
Asistencia Federal de Viviendas Públicas
Residente de Tierras Tribales elegible (Si usted es un residente
elegible de una tierra tribal, indique cuál tribu)
Recipiente del Beneficio - el Descuento de Teléfono Únicamente
Si la persona que recibe los beneficios elegibles listados arriba es un miembro residente diferente del domicilio que la persona
cuyo nombre está en la factura de teléfono, entonces el miembro residente del domicilio que recibe los beneficios debe completar
y firmar la Sección 3. Si el recipiente del beneficio es un niño menor de edad, entonces uno de los padres debe completar y firmar
esta sección para el niño menor de edad. La persona que recibe el beneficio elegible (los beneficios) debe proporcionar la prueba
que él/ella toma parte en uno de los programas elegibles.
El nombre del Recipiente del Beneficio(s) : ____________________________________________________________
Número de teléfono (______) ______ - ____________ Número de Seguro Social ______ - ______ - ________
X: _____________________________________________________
Firma de Recipiente de Beneficio(s) Elegible(s)
________________________
Fecha
X: _____________________________________________________
Firma del Padre si Recipiente Elegible es un Niño menor de edad
________________________
Fecha
PROPORCIONE la PRUEBA DE LA PARTICIPACION DEL PROGRAMA CON ESTA APLICACIÓN
SECCION 4 – DECLARACION (por favor lea cuidadosamente y firme)
La persona nombrada en la factura del servicio debe completar y deber firmar esta sección.
Firmando esta forma, yo indico que la información que he proporcionado en esta solicitud es verdadera y correcta. Entiendo que
la información proporcionada es susceptible a ser auditada y una investigación será realizada por la Comisión de Servicios
Públicos de Texas.
X__________________________________
Firma del solicitante
________________________________
Fecha
Envíe este formulario y la documentación requerida por correo a:
LITE UP Texas
1779 Wells Branch Parkway
Suite 110B #357
Austin, Texas 78728-7022
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