Menopausia: patologías más frecuentes, diagnóstico y prevención

MENOPAUSIA
Patologías más frecuentes
Diagnóstico y prevención
Disertante: Dra Adriana Javkin
Coordinador del módulo: Dr Pedro R. Figueroa Casas
RIESGO
CARDIOVASCULAR
QUÉ DEBE HACER EL GINECÓLOGO
SIEMPRE!!!
1. Conocer y formarse en el
cálculo de los RCV
2. Evaluarlos para la iniciación de
TH
DEBE
• Detectar aquellas pacientes con RCV alto:
antecedente familiar de enfermedad
coronaria precoz, hábito de fumar,
sedentarismo, sobrepeso, etc.
• Tomar la TA (< 120/80)
• Pedir perfil lipídico: colesterol, HDL-C,
LDL-C y trigligéridos
• Pedir glicemia en ayunas (VN:< 110 mg/dl)
• Pesar, medir altura y circunferencia de
cintura
PREMISA
Prevenir un primer episodio
coronario, ACV, el desarrollo de
un aneurisma aórtico o de
enfermedad arterial periférica
El riesgo de muerte por enfermedad
coronaria en las mujeres es similar al
del hombre diez años más joven y
este riesgo se equipara entre los 70
y 75 años de edad
Mosca L y col. Guide to Preventive Cardiology for
Women. Circulation 1999;99:2480-84
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR EN LAS MUJERES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Adicción al tabaco
Hipertensión arterial
Dislipemia
Diabetes mellitus
Obesidad
Estilo de vida sedentario
Alimentación inadecuada
Edad > 55 años y/o menopausia
Factores psico-sociales
Historia de enfermedad coronaria prematura en
familiares de primer grado
TABAQUISMO
Más del 50% de los infartos entre
mujeres de mediana edad son
atribuibles a esta adicción
Pearson TA y cols. AHA Guidelines for Primary
Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke.
Circulation 2002;106:388-391
Objetivo:
. Completo abandono del tabaco
. Evitar el tabaquismo pasivo
LIPIDOS
• Objetivos primarios • Objetivos secundarios
– SIN ECV
• Bajo riesgo:
– HDL/C: > 50 mg/dl
• LDL < 160 mg/dl
– Colesterol total: < 200 mg/dl
(óptimo < 130mg/dl) – Trigligéridos: < 150 mg/dl
• Alto riesgo:
• LDL < 130 mg/dl
– CON ECV
• LDL < 100 mg/dl
RECOMENDACIONES
• Investigar sobre hábitos alimentarios
• Promover modificaciones del estilo de
vida
• Descartar causas secundarias de
dislipemia
RECOMENDACIONES EN MUJERES SIN
EVIDENCIAS CLINICAS DE ECV
• Medir colesterol total, HDL-C y
triglicéridos y valorar otros factores de
riesgo no lipídico
• Seguimiento basado en los valores iniciales
de las diferentes fracciones
• Descartar causas secundarias de dislipemia
(hipotiroidismo, etc)
• Iniciar tratamiento farmacológico y ajustar
la dosis hasta llevar LDL-C a la meta
• Luego de la meta de LDL-C considerar los
niveles de trigligéridos y HDL-C
Varios ensayos clínicos señalan un
significativo “subtratamiento” de las
alteraciones lipídicas en mujeres con
antecedente de enfermedad coronaria
Mosca L y col. Guide to Preventive Cardiology for
Women. Circulation 1999;99:2480-84
TENSION ARTERIAL
• Valor óptimo: < 120/80 mm Hg
(Siempre: < 140/90 mm Hg)
• En presencia de insuficiencia renal,
insuficiencia coronaria o diabetes:
< 130/80 mm Hg
HTA SISTOLICA AISLADA
Afecta al 30% de mujeres > 65 años
con un riesgo aumentado de fibrilación
auricular.
Grundy SM y cols. Guide to Primary Prevention of
Cardiovascular Diseases. Circulation: 1997;95:1229-31
La fibrilación auricular (FA) constituye
una entidad básica para la aparición de
accidente cerebrovascular (ACV)
META: RITMO SINUSAL NORMAL
Mosca I y cols. Evidence Based Guidelines for
Cardiovascular Disease Prevention in women.
Circulation:2004;109:672-93
PRACTICA CLINICA
• Detección de pulso irregular
• Corroborar con ECG
• Referir para conversión a ritmo normal
• Anticoagulación oral (warfarina) o
• AAS
RECOMENDACION
• Medir la TA
• Promover cambios en el estilo de vida
por tres meses (control del peso
corporal, actividad física, restricción
de sodio, moderación en el consumo de
alcohol)
INICIAR TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
• Con valores iniciales
– > 160 mm Hg (sistólica)
– > 100 mm Hg (diastólica)
• Con valores > 140/90 persistentes
– TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO -
DIABETES
• MEDIR GLICEMIA DE RUTINA
– mujeres con factores de riesgo para DBT
– mujeres obesas
– historia familiar (+)
– VALOR OPTIMO AYUNAS < 110 mg/dl -
MUJERES DIABETICAS
RECOMENDACIONES
•
•
•
•
Glicemia < 125 mg/dl
Hemoglobina glicosilada < 7%
LDL-C < 100 mg/dl
Triglicéridos < 150 mg/dl
SINDROME METABOLICO
Conjunto de factores de riesgo asociados
con un valor independiente en la génesis de
la enfermedad cardiovascular
• Obesidad abdominal con circunferencia de
cintura > 88 cm
• Triglicéridos > 150 mg/dl
• HDL-C < 50 mg/dl
• TA > 130/80
• Glicemia en ayunas > 110 mg/dl
• Diagnóstico:
• Presencia de 3 ó más componentes de riesgo
OTROS COMPONENTES
no rutinariamente evaluados
•
Apolipoproteína B
• Partículas LDL-C pequeñas y densas
• Insulinoresistencia - Hiperinsulinemia
• Deterioro de la tolerancia a la glucosa
•
Proteína C-Reactiva
•
Fibrinógeno
•
PAI-I
USO DE FARMACOS
EN PREVENCION
• Aspirina
– En mujeres de alto e intermedio riesgo
coronario. Dosis: 75-162 mg/día
• Betabloqueantes
– En mujeres después de un infarto de
miocardio o sindrome isquémico coronario
• Inhibidores enzima convertidora de
angiotensina
– En mujeres con alto riesgo; con antecedente
de infarto de miocardio o con disfunción
ventricular
SIN INDICACION PARA
PREVENCION
• Antioxidantes
• Aspirina en mujeres de bajo riesgo
• Estrógenos + Progestágenos combinados
DISFUNCION
TIROIDEA
MENOPAUSIA
TONO DOPAMINERGICO
TSH
Dada la disminución de la actividad de
los linfocitos T en esta etapa de la
vida, hay mayor incidencia de
enfermedades autoinmunes
FRECUENCIA DE
DISFUNCION TIROIDEA
• HIPOTIROIDISMO
– 10 % a partir de los 50 años y aumenta
progresivamente con cada década de la
vida
• HIPERTIROIDISMO
– 0,7 %
SOSPECHA DIAGNOSTICA
• HIPOTIROIDISMO
– Astenia, sequedad de piel, intolerancia al
frío, caída del cabello, constipación
• HIPERTIROIDISMO
– Calor, transpiración, palpitaciones,
adelgazamiento, polifagia, diarrea
DIAGNOSTICO
Valores Normales
TSH
T4 libre
0,3-4,5 mUI/ml
0,7-1,8 mUI/ml
Ac. Ultrasensibles (controvertido)
Paciente con tratamiento con hormona
tiroidea será re-evaluada
ANUALMENTE con una TSH
Pacientes hipotiroideas en tratamiento
con hormona tiroidea que inicia TH
debe re-evaluarse luego de 12 semanas
para adecuar la dosis de hormona
tiroidea
Arafah B. Increased need for thyroxine in women with
hypothyroidism during estrogen therapy. N Engl J Med
2001;344:1784-5
• Más del 20 % de mujeres > 60 años tienen
hipotiroidismo subclínico y un 75 % de
ellas tienen niveles séricos de TSH entre
4,5 y 10 mUI/ml
• Un sobre-tratamiento ocurre en el 20 %
conllevando así a un mayor riesgo para
osteoporosis y fibrilación auricular (si los
niveles de TSH son < 0,1 mUI/ml)
• Parle JV y cols. Lancet 2001;358:861-865
OSTEOPOROSIS
Desorden esquelético sistémico
caracterizado por baja masa ósea y
deterioro de la microarquitectura del
tejido óseo que conlleva a un incremento
de la fragilidd ósea y el riesgo de
fractura
FUERZA OSEA
• Densidad: gramos de mineral ósea por
área o volumen
• Calidad ósea:
–
–
–
–
arquitectura
recambio
daño acumulado
mineralización
OMS (1994)
Definición de osteoporosis en
función del T- score < -2,5;
2,5 desvíos estándar por debajo
del promedio para la mujer
adulta joven
FRACTURA DE CADERA
La incidencia de fractura
es 2-3 veces más frecuente
en la mujer
Durante el primer año luego de una
fractura de cadera:
• 1/5 muere
• 1/3 requiere cuidados de enfermería
domiciliarios
• 1/3 recupera la calidad de vida previa
a la fractura
FISIOPATOGENIA
• Variación inter-individual determinada por
talla, peso y factores hereditarios
• La pérdida de masa ósea afecta
primariamente al hueso trabecular y
secundariamente al cortical, generando
deterioro de la microarquitectura
– FRAGILIDAD
– FRACTURAS
CLASIFICACION
• Primaria
– Déficit gonadal y/o
estrogénico de la
menopausia
– Senectud
• Secundaria
– Hipertiroidismo
– Alcoholismo
– Inmovilización
Prolongada
– Desórdenes GI
– Hipercalciuria
– Neoplasia
– Tabaquismo
– Medicamentosa
FACTORES DE RIESGO
PARA OSTEOPOROSIS
• No modificables
–
–
–
–
–
sexo
edad
talla
etnia
historia familiar
• Modificables
– hormonas sexuales
– anorexia
– baja ingesta de calcio
y vitamina D
– uso de medicamentos
– vida sedentaria reposo prolongado
– tabaquismo
– alcoholismo
– uso excesivo de sal
– uso excesivo de
cafeína
DIAGNOSTICO
• Historia Clínica
– Factores de riesgo
– Causas secundarias de osteoporosis
– Investigar presencia de fracturas por
fragilidad (trauma mínimo)
La LOCALIZACIÓN DE LA
FRACTURA
puede tener implicancia diagnóstica
• Columna torácica inferior y lumbar:
– osteoporosis
• Columna torácica superior (T6)
– patología maligna
• Atraumáticas de costillas o metatarso
– exceso de glucocorticoides
GOLD STANDARD
DMO realizada por
absorcimetría dual de rayos X
(DXA)
Los marcadores bioquímicos pueden
usarse para monitorear la efectividad de
la terapia antirresortiva;
tienen una respuesta más rápida que la
densitometría osea
Seibel MJ. Biochemical Markers of Bone Remodeling.
Endocrinol Metab Cl 2003;32(1)
RECOMENDACIONES PARA MEDIR
DENSIDAD MINERAL OSEA
•
•
•
•
Mujeres > 65 años sin factores de riesgo
Mujeres < 65 años con factores de riesgo
Mujeres con fracturas por fragilidad
Mujeres con enfermedad o condición
asociada a baja masa ósea o pérdida ósea
• Mujeres que toman medicaciones asociadas
a baja masa ósea o pérdida ósea
• Para monitorear el tratamiento
AFECCIONES
MUSCULOESQUELETICAS
• ARTROSIS
– Es la afección crónica más común entre las mujeres
– Afecta al doble de mujeres que de varones
• ARTRITIS REUMATOIDEA
– Tres veces más frecuente en la mujer que en el varón
• La combinación de artrosis y problemas
ortopédicos limita la actividad física 4,5 veces
más personas que los trastornos cardíacos
CANCER
– Pulmón
– Mama
– Colo-rectal
– Ovarios
– Cuello uterino
– Endometrio
FACTORES QUE INCREMENTAN EL
RIESGO DE PADECER CANCER DE MAMA
• Antecedente familiar de Ca. mama
– Madre
– Hermana
– Madre y Hermana
• Menopausia tardía
• Edad 1er embarazo > 30 años
• Menarca antes de los 12 años
• Obesidad (BMI > 30 kg/m2)
• Antecedente de hiperplasia
atípica mamaria
• Antecedente de cáncer de
endometrio
RR: 2,50
RR: 1,80
RR: 5,60
RR: 1.40
RR: 1,48
RR: 1,50
RR: 2,00
RR: 3,00
RR: 3,00
El porcentaje de cáncer de mama no
palpable oscila entre el 2 y el 5 % en la
práctica clínica y entre el 30 y el 40 %
en los programas de screening mamario
SENOGRAFIA
Su sensibilidad en mamas grasas
es del 80 % y en una mama densa
es del 30 %
TERAPIA HORMONAL
Y CANCER DE MAMA
• Evaluar:
– Perfil de riesgo para cáncer de mama de cada
paciente
– La terapia estrógeno-progestágena por un
período de hasta 5 años incrementa el riesgo
de cáncer de mama RR: 1,26
– Los estrógenos sin oposición no aumentarían el
riesgo de cáncer de mama RR: 0,77
– Pacientes con sospecha o confirmación de
mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2
deben ser excluidas de la posibilidad de
terapia hormonal
• Cáncer de pulmón
• Cáncer colo-rectal
• Cáncer de ovario
• Cáncer de cuello uterino
• Cáncer de endometrio
FIN