Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. originales Isquemia silente versus angina en la tomogammagrafía con Tl-201 M. DEL VAL GÓMEZa, F.G. GALLARDOa, A. GARCÍAb, M.A. SAN MARTÍNb, I. TEROLb Servicios de aMedicina Nuclear y de bCardiología. Hospital Carlos III. Madrid, España. Resumen.—Introducción: El propósito del presente estudio fue describir las variables que se asocian a la isquemia silente en los pacientes a los que se les realiza ergometría con gammagrafía de perfusión miocárdica y presentan defectos reversibles de la perfusión. Métodos: Se analizan retrospectivamente de forma cuantitativa las gammagrafías con Tl201-SPECT de 522 pacientes que presentaban defectos de perfusión total o parcialmente reversibles durante la prueba de esfuerzo máxima. Se relacionó la aparición de angina con el tamaño del defecto de perfusión y la presencia de diferentes factores de riesgo. Resultados: En 412 (73 %) pacientes la isquemia fue silente. En 176 (33 %) pacientes la ergometría fue eléctricamente positiva. No hubo diferencias en el tamaño del defecto de perfusión entre los pacientes con y sin angina (27 ± 12 vs 27 ± 14), pero en los pacientes que presentaron angina durante la ergometría el grado de reversibilidad fue mayor sobre todo en el territorio de la arteria descendente anterior (ADA) (56 ± 40 vs 45 ± 40 p < 0,01). La isquemia silente fue más frecuente en los pacientes que habían tenido IAM previo (46 % vs 35 %). No se halló relación entre la aparición de angina durante la ergometría y los factores de riesgo analizados. Conclusiones: Una elevada proporción de los pacientes con defectos de la perfusión reversibles en la gammagrafía tuvieron isquemia silente. En los pacientes con angina el grado de reversibilidad en el territorio de la ADA fue mayor. La isquemia silente es más frecuente en los pacientes con IAM previo. PALABRAS CLAVE: Isquemia silente. Defectos reversibles de la perfusión. SPECT-Tl201. IAM previo. SILENT ISCHEMIA VERSUS ANGINA IN Tl-201 TOMOSCINTIGRAPHY Abstract.—Introduction: The aim of this work was to describe the variables associated to silent ischemia in patients with reversible perfusion defects in poststress myocardial perfusion scintigraphy. Recibido: 13-11-03. Aceptado: 4-03-04. Correspondencia: M. DEL VAL GÓMEZ Servicio de Medicina Nuclear Hospital Carlos III C/ Sinesio Delgado, 10 28029 Madrid E-mail: [email protected] 37 Methods: Tl-201 myocardial perfusion SPECT of 522 patients showing total or partially reversible perfusion defects after exercise testing were quantitatively analyzed retrospectively. Relationship between silent ischemia, size of perfusion defect and presence of risk factors was performed. Results: Ischemia was silent in 412 (73 %) patients. In 176 (33 %) patients exercise test was electrically positive. There were no differences in perfusion defect size between patients with and without angina in exercise test (27 ± 12 vs 27 ± 14), but patients with angina had a greater degree of reversibility, in left descending artery (LDA) territory (56 ± 40 vs 45 ± 40 p < 0,01). Silent ischemia was more frequently observed in patients with previous acute myocardial infarction (46 % vs 35 %). There was no relationship between the production of exertional angina and the presence of risk factors. Conclusions: A high number of patients with reversible perfusion defects on SPECT had silent ischemia. Patients with angina during exercise test had more defect reversibility in LDA territory. Silent ischemia is more frequent in patients with previous acute myocardial infarction. KEY WORDS: Silent ischemia. Reversible perfusion defects. Tl-201 SPECT. Previous AMI. INTRODUCCIÓN El término isquemia silente permanece aún pobremente definido. Para algunos autores implica la aparición de signos electrocardiográficos de isquemia en ausencia de dolor torácico, mientras que otros incluyen también en este término a la aparición de defectos total o parcialmente reversibles de la perfusión miocárdica en ausencia de dolor torácico1-3. De hecho, la aparición de dichos defectos constituye la característica fundamental de la isquemia miocárdica en los pacientes a los que se realiza una prueba de esfuerzo con Tl201. La presencia de defectos reversibles de la perfusión miocárdica en ausencia de otros marcadores de isquemia se ha denominado “isquemia clandestina” aunque dicho término no ha sido aceptado por la generalidad de los autores4. En el presente estudio utilizamos el término isquemia silente para identificar aquellas situaciones en las que aparecen defectos total o parcialmente reversibles de la perfu- Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):267-72 267 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Del Val Gómez M, et al. Isquemia silente versus angina en la tomogammagrafía con Tl-201 sión miocardica en ausencia de angina, independientemente de que se asocien o no a la presencia de signos electrocardiográficos de isquemia. Todavía no se conocen con exactitud los mecanismos que conducen a la aparición del dolor torácico ni sus características. Ello hace que continúe siendo un tema controvertido en la literatura médica. Algunos autores sostienen que los pacientes con isquemia silente presentarían un territorio isquémico de menor tamaño que los pacientes en los que aparece angina o que el grado de reperfusión de los defectos en las imágenes de redistribución sería menor en los enfermos que no presentan dolor torácico; es decir, que la angina se asociaría a una mayor gravedad de la isquemia pero, en la actualidad no existen datos concluyentes al respecto5,6. El propósito del presente estudio fue describir las variables que se asocian a la isquemia silente en los pacientes a los que se realiza ergometría con estudio de perfusión miocárdica. Para ello contamos con un importante número de pacientes a los que desde el año 2000 se realizó ergometría con Tl 201 SPECT cuantificado en nuestro servicio. ba o hasta la recuperación de la situación basal. La frecuencia cardiaca (FC) y la presión arterial (PA) se recogieron al final de cada estadio. Se consideró que la prueba de esfuerzo era positiva cuando se producía una depresión del segmento ST > 1mm con pendiente horizontal o descendente, o elevación del segmento ST sin onda Q. No se consideraron positivas las ergometrías en las que el descenso del segmento ST apareció exclusivamente en la cara inferior7. Tomogammagrafia con Tl201 Se trata de un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 626 pacientes consecutivos en los que se habían diagnosticado defectos total o parcialmente reversibles de la perfusión miocárdica. Se excluyeron 104 pacientes cuyas pruebas de esfuerzo fueron submáximas y aquellos con estudios de perfusión miocárdica poco fiables debido a la existencia de bloqueo de rama izquierda u otras cardiopatías. De los 522 pacientes finalmente incluidos, 416 eran varones (79 %). La edad media fue de 67 ± 10 años. Doscientos veinticinco pacientes habían tenido previamente un infarto de miocardio (IAM) y se ha valorado también la existencia de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: diabetes, hipertensión arterial (HTA), colesterol, tabaquismo y menopausia. Todos los pacientes incluidos en el presente estudio recibieron una dosis de 122 MBq de Tl201 (3,3 mCi) 1 minuto antes de finalizar el esfuerzo. Se realizó GATED-SPECT en una gammacámara Siemens con un colimador de alta resolución y se adquirieron 32 imágenes de 25 seg cada una en un arco de 180° que se inició en proyección oblicua anterior derecha. Las imágenes se reconstruyeron con un filtro Butterworth de orden 5, con una frecuencia de corte de 0,4 y se obtuvieron cortes de eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical. Transcurrido un tiempo mínimo de 3 horas se realizaron las imágenes de redistribución siguiendo la misma metodología. La valoración de la gammagrafía se realizó cualitativa y cuantitativamente. El estudio cuantitativo se utilizó no sólo para confirmar los datos del análisis visual, sino que además sirvió para realizar el análisis estadístico. El estudio cuantitativo se obtuvo con el ECT Toolbox8 que proporciona datos acerca del tamaño del defecto de perfusión global y en los tres territorios vasculares, y del porcentaje de reversibilidad global y en cada uno de los tres territorios vasculares. Para el estudio de la función ventricular se valoró la fracción de eyección del VI (FE) en reposo mediante el mismo paquete informático utilizado para el estudio cuantitativo de la perfusión miocárdica. Los observadores encargados de la valoración desconocían los datos clínicos, ergométricos o coronariográficos de cada uno de los pacientes. Ergometría Análisis estadístico A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizó una prueba de esfuerzo máxima en tapiz rodante siguiendo el protocolo de Bruce. Se obtuvieron registros continuos en las 12 derivaciones del ECG y hasta 5 minutos después de la finalización de la prue- Los datos se analizaron mediante un paquete estadístico convencional. Las variables cuantitativas se expresaron mediante la media y la desviación estándar y las cualitativas mediante porcentajes. Las distribuciones normales se compararon utilizando la t de MATERIAL Y MÉTODOS 268 Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):267-72 38 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Del Val Gómez M, et al. Isquemia silente versus angina en la tomogammagrafía con Tl-201 Tabla 1 Student para datos no pareados y el estudio de la asociación entre las variables cualitativas se realizó con la prueba de 2. RESULTADOS De los 522 pacientes finalmente incluidos en el estudio 110 (27 %) habían tenido dolor durante la prueba de esfuerzo y 412 (73 %) habían presentado defectos total o parcialmente reversibles de la perfusión miocárdica sin que hubiera aparecido dolor durante la ergometría. Los resultados de la ergometría se recogen en la tabla 1. En 176 (33 %) de los 522 pacientes con defectos reversibles de la perfusión, la ergometría fue eléctricamente positiva. Cincuenta y cuatro de estos enfermos habían tenido dolor durante la ergometría (54/110, el 49 % de los pacientes con angina) y en 122 las alteraciones electrocardiográficas se produjeron en ausencia de angina (122/412, el 30 % de los pacientes con isquemia silente). La duración del ejercicio fue menor en los pacientes con angina que en aquellos con isquemia silente pero no se produjeron diferencias significativas en el resto de las variables de la prueba de esfuerzo. El tamaño del defecto de perfusión durante el esfuerzo fue similar en ambos grupos de pacientes (27 % ± 12 vs 27 % ± 14 p = 0,8). Sin embargo, los pacientes con angina tuvieron un mayor porcentaje de reversibilidad del defecto de perfusión en las imágenes de reposo en el territorio de la arteria descendente anterior (ADA) (45 % ± 40 vs 56 % ± 40 p < 0,01) y en la totalidad del miocardio (61 % ± 26 vs 68 ± 25 p = 0,05) (tabla 2). Por otro lado, 188/412 (46 %) de los pacientes con isquemia silente y 37/110 (35 %) de los pacientes con angina habían tenido IAM previo (p < 0,005). La FE poststress fue similar en ambos grupos (64 ± 15 vs 64 ± 16 p = 0,06), pero la media de la FE del VI en reposo fue menor en los pacientes con isquemia silente que en los pacientes con angina (69 ± 16 vs 74 ± 13 p < 0,01) (tabla 3). Esta diferencia podría deberse a que la proporción de pacientes con IAM previo era inferior en el grupo con angina que en el grupo sin angina. Los pacientes que tuvieron dolor durante la ergometría habían tenido episodios previos de angor con mayor frecuencia que los que no habían presentado dolor (68 % vs 30 %) y estos últimos eran previamen39 RESULTADOS DE LA ERGOMETRÍA Pacientes sin angina Pacientescon angina Duración MET FC máxima FC % FC × PA sistólica ST > 1mm ST (mm) 7,6 ± 2,7 8,1 ± 1,7 142 ± 26 90 ± 16 21.312 ± 5.300 122/412 (30 %) 1,6 ± 0,8 P 6,1 ± 2,3 7,8 ± 1,4 135 ± 29 88 ± 15 19.666 ± 4.720 54/110 (49 %) 1,8 ± 1 0,05 NS NS NS NS NS Tabla 2 TAMAÑO DEL DEFECTO DE PERFUSION Y % DE REVERSIBILIDAD EN LOS PACIENTES CON Y SIN ANGINA EN LOS DISTINTOS TERRITORIOS VASCULARES Territorio vascular Pacientes sin angina Pacientes con angina P ADA esfuerzo % defecto perfusión ACD esfuerzo % defecto de perfusión Acx esfuerzo % defecto de perfusion % reversibilidad ADA % reversibilidad ACD % reversibilidad ACx % defecto total esfuerzo % reversibilidad total 16 ± 17 17 ± 18 0,9 16 ± 22 16 ± 21 0,8 14 ± 17 45 ± 40 30 ± 30 40 ± 40 27 ± 12 61 ± 26 12 ± 15 56 ± 40 32 ± 40 38 ± 43 27 ± 14 68 ± 25 0,2 < 0,01 0,5 0,6 0,8 0,05 ADA: arteria descendente anterior; ACD: arteria coronaria derecha; ACx: arteria circunfleja. Tabla 3 DATOS DE FUNCIÓN VENTRICULAR (FEVI) Pacientes con angina Pacientes sin angina FEVI postestres 64 ± 15 64 ± 16 P = 0,06 FEVI reposo 74 ± 13 69 ± 16 P < 0,01 Tabla 4 SINTOMATOLOGÍA PREVIA ANGOR Dolor atípico Dolor torácico no anginoso Asintomático Pacientes sin angina Pacientes con angina 122/412 (30 %) 110/412 (27 %) 73/412 (18 %) 107/412 (26 %) 75/110 (68 %) 24/110 (22 %) 6/110 (5 %) 5/110 (5 %) te asintomáticos en mayor proporción (5 % vs 26 %) (tabla 4). La edad media y la proporción de varones y mujeres fue igual en ambos grupos. Doscientos cincuenta Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):267-72 269 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Del Val Gómez M, et al. Isquemia silente versus angina en la tomogammagrafía con Tl-201 Tabla 5 PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo Pacientes sin angina Pacientes con angina P Varones Edad (años) Diabetes HTA Colesterol Tabaquismo Menopausia 2 o más factores 335/412 (81 %) 67 ± 10 113/412 (27 %) 211/412 (51 %) 176/412 (42 %) 65/412 (16 %) 70/77 (91 %) 156/412 (38 %) 81/412 (74 %) 67 ± 10 26/110 (23 %) 58/110 (52 %) 46/110 (41 %) 17/110 (15 %) 29/29 (100 %) 38/111 (35 %) NS NS NS NS NS NS NS NS y uno (61 %) de los 412 pacientes con isquemia silente y 54 (49 %) de los 110 con angina estaban ya diagnosticados de cardiopatía isquémica y habían acudido para estratificación del riesgo (p < 0,005). La prevalencia de los factores de riesgo (diabetes, HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo y menopausia) fue similar en ambos grupos de pacientes. El 38 % de los que tenían isquemia silente y el 35 % de los que presentaron angina tenían 2 o más factores de riesgo asociados (tabla 5). DISCUSIÓN El primer aspecto a destacar de este estudio es la elevada incidencia de isquemia silente entre los pacientes con defectos reversibles de la perfusión. Creemos que este dato de indudable interés clínico no ha sido suficientemente destacado en la literatura y pone de manifiesto la necesidad de que a los enfermos con cardiopatía isquémica, sobre todo a aquéllos que han sufrido un IAM, se les deba realizar la ergometría asociada a alguna técnica de imagen pues sólo en el 44 % de los pacientes estudiados la prueba de esfuerzo fue clínica y/o eléctricamente positiva. La ausencia de dolor durante la ergometría no puede atribuirse a que la prueba de esfuerzo fuera subóptima, ya que en los pacientes con isquemia silente la duración de la prueba de esfuerzo, la FC alcanzada y el doble producto fueron mayores. Además, aunque se ha valorado una única exploración, la aparición de dolor anginoso durante la ergometría se ha asociado a la existencia de episodios previos de angor y la isquemia silente se ha dado con mayor frecuencia en enfermos previamente asintomáticos. Existe mucha controversia y se han publicado numerosos trabajos con resultados contradictorios acer270 ca de la relación entre el dolor coronario y la gravedad de la isquemia pero los datos son contradictorios y no hay resultados concluyentes4,9-11. Hasta donde nosotros conocemos, el presente estudio es de los pocos que utiliza un método cuantitativo para medir, tanto el tamaño del defecto de perfusión, como el grado de reversibilidad en los distintos territorios vasculares en una muestra importante de pacientes con cardiopatía isquémica. Los criterios de inclusión de los pacientes en el estudio constituyen un aspecto muy importante para valorar el significado del dolor torácico. Se ha descrito que en poblaciones seleccionadas de pacientes ya diagnosticados de enfermedad coronaria, la existencia o no de angina tiene escasa relación con la gravedad de la isquemia5. En nuestro estudio no se han encontrado diferencias significativas en el tamaño del defecto de perfusión entre los pacientes con o sin angina, aunque sí se produjeron diferencias significativas en el grado de reversibilidad de los defectos de perfusión sobre todo en el territorio de la ADA. Esta fue la única variable gammagráfica asociada a la aparición de angina durante la prueba de esfuerzo. La isquemia silente podría estar relacionada con alteraciones en la inervación. Es bien conocido que las fibras nerviosas aferentes del sistema nervioso autónomo juegan un importante papel en el cuadro clínico de angor. Aunque no existe un neurotransmisor para receptores sensoriales, la captación de [123I] metaiodobencilguanidina (MIBG) es un índice indirecto de la integridad del sistema nervioso autónomo. En este sentido, se ha observado una disminución de la captación del trazador y un aumento del lavado en los pacientes con isquemia silente. En los individuos normales la captación de la [123I] MIBG es heterogénea y disminuye en la cara inferior y en los segmentos apicales. En los pacientes con cardiopatía isquémica el defecto de perfusión es menor que el defecto de la captación de [123I] MIBG, poniendo de manifiesto que el área denervada es mayor y se prolonga apicalmente al área necrótica, y que episodios repetidos de isquemia pueden producir alteraciones funcionales en las fibras nerviosas sin que exista necrosis miocárdica12. La menor inervación de la cara inferior podría estar relacionada con el dato aparecido en el presente trabajo en el que la reversibilidad del defecto de perfusión se acompaña de angina sobre todo cuando se produce en las caras anterior y anteroseptal. Otro aspecto a destacar de nuestras observaciones, en el que coincidimos con otros autores10, es la Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):267-72 40 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Del Val Gómez M, et al. Isquemia silente versus angina en la tomogammagrafía con Tl-201 elevada incidencia de isquemia silente en los enfermos que han sufrido un IAM previo (46 % vs 35 %). Esta circunstancia justifica una significativa menor FE en los pacientes con isquemia silente y también apoya la hipótesis de una mayor alteración del sistema nervioso autónomo en los pacientes con necrosis miocárdica que presentarían una menor incidencia de angina. No hemos hallado diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes atendiendo a factores de riesgo cardiovascular como la existencia de HTA, hipercolesterolemía, tabaquismo o diabetes, apoyando datos de otros trabajos en los que la diabetes tampoco se asoció a una mayor incidencia de isquemia silente13,14. Aunque en este estudio se establece la relación entre el grado de reversibilidad y la aparición de dolor, este fenómeno no explica por completo la aparición de isquemia silente y en numerosos pacientes grados importantes de reversibilidad no ocasionan dolor anginoso, por lo que algunos autores sostienen que también podrían estar implicados otros factores todavía no bien identificados pero que serían incluso de tipo afectivo y cognitivo9,15. Queda por determinar el valor pronóstico de la isquemia silente. Los diferentes estudios publicados tampoco resultan definitivos al respecto. Datos recientes apuntan a que no existen diferencias pronósticas entre los pacientes con isquemia silente y aquéllos que presentan angina y que en ambos grupos de enfermos se producen tasas de eventos coronarios similares4,16. La aparición de eventos es especialmente elevada cuando la isquemia, se acompañe o no de angina, aparece en los síndromes coronarios agudos17,18. Esto se explica sobre todo porque el tamaño del defecto de perfusión, que es uno de los indicadores pronósticos más importantes (junto con la edad, la presencia de diabetes o la precocidad en la aparición de la isquemia) es similar en presencia o ausencia de angina19. CONCLUSIONES La aparición de defectos reversibles de la perfusión durante la prueba de esfuerzo en ausencia de angina es un fenómeno muy frecuente en los pacientes con cardiopatía isquémica. No hay diferencias en el tamaño del defecto de perfusión en los pacientes con y sin angina durante la ergometría, aunque en los pacientes 41 con angina el grado de reversibilidad del defecto de perfusión, sobre todo en el territorio de la ADA fue mayor. No se ha encontrado relación entre los factores de riesgo y la aparición de dolor. La única variable clínica que se ha asociado a la aparición de isquemia silente fue la existencia de un IAM previo. BIBLIOGRAFÍA 1. Stern S, Tzivoni D. Early detection of silent ischemic heart disease by 24-hour electrocardiographic monitoring of active subjects. Br Heart J 1974;36:481-6. 2. Schang SJ, Pepine CJ. Transient assymptomatic ST segment depression during daily activity. Am J Cardiol 1977;39:396402. 3. Hecht HS, DeBord L, Sotomayor N, Shaw R, Ryan C. Truly silent ischemia and the relationship of chest pain and ST segment changes to the amount of ischemic myocardium: evaluation by supine bicycle stress echocardiography. 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