JP T obalina* / JA Guisantes** / B. Cuesta*** J. Ezcurdia*** /E. Ortiz

J.P. T obalina* / J.A. Guisantes** / B. Cuesta***
J. Ezcurdia*** /E. Ortiz de Landázuri*
RESUMEN
A pi opósito de la obscrvncién
del primer caso autóctono de
kala-azar humano en Navarra, se
revisan las características
epidemiológicas de
L. donovani, los pasos del
diagnóstico y los criterios de
curación de diversos autores,
resaltando la buena evolución
seguida por nuestro enfermo
tras el tratamiento con
antimoniales.
Introducción
La leishmaniosis visceral o Kalaazar es una parasitosis producida
por Leishmania donovani. Es una
enfermedad caracterizada por fiebre persistente, espleno y hepatomegalia, adelgazamiento y anemia con
leucopenia e hipergammaglobulinemia. Los amastigotes de L. donovani
se encuentran dentro de las células
del sistema reticuloendotelial,
monocitos, polimorfonucleares neutrófilos y otras células fagocitarias.
Es una afección ampliamente distribuida con varios tipos epidemiológicos. Se observa en todos los países del Mediterráneo, Portugal,
Sudán, Etiopía, sur de la Unión
Soviética, India, N arte de China y
en Centro y Sudamérica 1 .
* Departamento de Medicina Interna.
** Departamento de Microbiología.
***Departamento de Hematología.
****Departamento de Anatomía Patológica.
Clínica Universitaria. Facultad de
Medicina. Universidad de Navarra.
Pamplona.
peso en 3 meses. El 14-8-76 presentó un episodio de dolor agudo en
hipocondrio izquierdo con irradiación a región periumbilical con ictericia y coluria, que cede sin tratamiento. El 26-8- 76 se apreció una
tumoración en hipocondrio izquierdo, con una velocidad de sedimentación de 80/100 y 3.500 leucocitos/mm3. El 2-9-76 se constató una
esplenomegalia gigante con una leucopenia de 1.700 leucocitos/mm3.
Ingresó en la Clínica Universitaria
de Navarra el 8-9-76.
En España ha sido observada en
Almería, Córdoba, Granada, Málaga, Sevilla, Badajoz, Cáceres, Salamanca, Valladolid, León, Ciudad
Real, Madrid, Murcia, Valencia,
Castellón, Tarragona y Barcelona 3.
En Navarra nunca se había
comunicado la existencia de casos
autóctonos de leishmaniosis visceral
por lo que nos ha parecido interesante comunicar este caso, no sólo
por ser el primero sino por el interés
epidemiológico que presenta, a la
vez que relatar la excelente evolución tras el tratamiento instaurado.
Resumen de los datos de exploración física y analítica
Observación clínica
Peso: 80 kg. Talla: 1,67 m. TA:
130/70. T.ª: 38,5. P/m: 90.
Ictericia de piel y .--;onjuntivas,
Varón de 73 años, agricultor, sin
antecedentes personales importantes excepto una lesión ulcerosa duodenal crónica. Desde junio de 197 6
presentaba astenia, anorexia y adelgazamiento con pérdida de 1 O kg de
Tabla I.
EVOLUCION ANALITICA
A1fo 1976
Análisis
Hematíes
!mm"l
V. S.G.
Leucocitos
ausencia de adenopatías. Arritmia
completa, soplo sistólico mitral suave. Estertores en bases pulmonares.
Abdomen globuloso con hepatome-
Año 1977
8.IX'
25.IX ..
8.X*º
26.XI
3.600.000
62/102
3.300.000
30/70
3.200.000
18/44
3.760.000
36174
15.11
16.V
5.370.000 5.370.000
12/27
7/18
3.200
7.800
7.100
10.300
12.400
9.900
Plaquetas
(mm 'l
Proteínas T.
40.000
100.000
180.000
200.000
240.000
250.000
(g %)
6,8
6,3
5,3
5,8
7,6
7,6
45,2
30
40
39
47
50
29,5
46
34
26
26
24
(mm")
Albúmina
(Ho}
Globulina ~
{".,)
* Ingreso,
- Tras intervención.
"'Antimoniales.
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
55
galia de 4 cm y esplenomegalia de 8
cm ligeramente dolorosa .
Entre los datos analíticos, algunos reflejados en la tabla I destacan: Hematíes 3.600.000/mm 3 ; Leu cocitos 3.200/mm 3 (9 cayados, 52
segmentados, 6 eosinófilos, 21 linfo citos y 12 monocitos); velocidad de
sedimentación 62/102; plaquetas
40.000/mm 3; reticulocitos 7 2 %0:
bilirrubina directa 3,4 mg% e indirecta 1,9 mg%; fosfatasas alcalinas
54 mV/ml; proteínas totales 6,8 g%;
Albúmina 3,07 g% (45,2 %) y gammaglobulina 2,01 g% (29,5 %).
El resto de datos analíticos incluidos aglutinaciones y hemocultivos
fueron normales y negativos.
La exploración radiológica gastroduodenal mostró bulbo duodenal
deformado y acentuada esplenomegalia (fig. 1) . Se practicó punción
estema! observándose hiperplasia
global predominando una plasmocitosis sin rasgos de atipicidad y
aumento de células de estirpe histiocítica. No se observaron leishmanias en el sistema reticulohistiocitaria.
Ante la persistencia de la pancitopenia, esplenomegalia y el cuadro
febril, se realizó laparotomía el día
23-9- 76 apreciándose un bazo de 27
x 17 x 10 cm con 1.900 g de peso y
hepatomegalia de color pardo oscuro. Se efectuó esplenectomía y biopsia hepática siendo el diagnóstico
anatomopatológico de leishmaniosis
esplénica (fig. 2) y hepatitis probablemente en relación con la parasitosis.
Fig. !. - Tránsito intestinal. Desplazamiento
del ángulo esplénico de colon por la esplenomega/ia.
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REVISTA OE MEDICINA OE LA UNIVERSIOAO OE NAVARRA
Fig . 2.-1.200 aumentos, H. y E. Bazo. Se observan leishmanias fagocitadas por histiocitos.
Tratamiento médico y evolución
posterior
Se inició el l-X-76 tratamiento
con "Glucantime" (antimoniato de
N-metil-glucamina) a la dosis inicial
de 25 mg/kg peso/día, aumentando
progresivamente la dosis hasta los
100 mg/kg peso/día, durante 14
días. En los primeros días se asociaron corticoides. La evolución fue
favorable, desapareciendo la fiebre
y disminuyendo progresivamente la
hepatomegalia .
El criterio de curación se basó en
las pautas recomendadas por Pessoa 9 , Vero ne si 11 y Biagi 1 . En base
a éstas, son varios los elementos que
deben ser tenidos en cuenta para
pensar que la enfermedad esté curada:
a. Curva térmica: la temperatura se normaliza generalmente a los
pocos días de comenzar la terapia .
b. Reducción de la esplenomegalia: es bastante rápida cuando se
trata de bazos pequeños y blandos.
En portadores de grandes bazos
duros, la regresión es más lenta y
puede durar varios meses.
c. Reducción de la hepatomegalia: acompaña a la regresión de la
esplenomegalia aunque más lentamente.
d. Mejoramiento de la anemia
con desaparición de la leucopenia.
e. Restablecimiento del índice
albúmina/globulina, con reducción
de la hipergammaglobulinemia aunque tras la curación puede persistir
elevada varios meses . Las alteraciones de las proteínas plasmáticas en
el Kala-azar han sido anteriormente descritas por diversos autores 6 • 7, s,
lO
f. Aumento de peso y mejoría
del estado general.
En nuestro paciente no fue necesaria una segunda tanda de "Glucantime". Se hizo nueva punción
estema! el 27-X-76 no observándose
la presencia de leishmanias en el
sistema reticulohistiocitario : en
relación con la punción anterior
destacaba una disminución de las
células plasmáticas.
Es dado de alta el 4 -XII- 76 con
buen estado general, aumento de
peso, apirético y con clara mejoría
de los resultados analíticos (hemo grama, proteinograma, etc.), como
queda reflejado en la tabla I.
Posteriormente persistió una
menor hipergammaglobulinemia
(24 %).
Comentarios
La leishmaniosis visceral no
había sido referida anteriormente
en Navarra 3• 4 . Sin embargo, existen
en esta provincia los vectores biológicos de la enfermedad, los dípteros
h ematófagos del género Phleboto mus, por lo cu al, epidemiológic amente, es posible la trasmisión de la
enfermedad a par tir de los hospedadores mamíferos de L. dono vani,
sobre todo los perros y otros animales domésticos.
En la región mediterránea, los
perros han actuado como principales reservorios de esta afección, que
toma por lo tanto el carácter de zoonosis . Sin embargo este rasgo epidemiológico que se consideró clásicamente típico del Kala-azar del Mediterráneo, no es exclusivo de estas
regiones dado que el papel del perro
y otros canídeos como reservorios
de L. donovani es un hecho hace ya
tiempo conocido en Asia, Africa y
también en América 1• 9, 11 •
En nuestro caso se trataba de una
persona que siempre h abía vivido
en Navarra y desde hacía· más de 20
años no salía de la provincia. Relataba tener varios perros, uno de los
cuales había muerto meses antes,
con intensa caquexia, sin llegar a
conocer la causa de la muerte.
Estudios epidemiológicos realizados en su pueblo por el Instituto
Provincial de Sanidad de Navarra 4
revelaron que de 4 perros autopsiados 3 mostraron estar parasitados
por L. donovani. Asimismo, se han
capturado en la zona varias espe cies de flebótomos. Por lo tanto,
estaba dada la situación epidemiológica para la aparición de casos
humanos de leishmaniosis visceral.
En nuestro informe, el medula-
gram a realizado fue negativo. No
obstante , debe tenerse en cuenta
que la frec uencia del h allazgo de L.
do nova ni en los ór ganos es la
siguiente : bazo (90-97 %), médula
ósea (80-90 %), hígado (60 -78 %),
ganglios linfáticos, piel y sangre
periférica en menor porcentaje 1• 1 1
por lo que no siempre es posible su
demostración mediante punción
es terna!. En este sentido, González
Castro 5 ha observado también la
negatividad del mielograma en
varios casos de Kala-azar.
Respecto a la indicación de la
esplenectomía en el Kala-azar, la
opinión de la mayoría de autores
con gran experiencia en el tema es
contraria a la misma 1• 2 • 9, 1 1 • Sólo
deberá realizarse cuando todo el
arsenal terapéutico hubiera fracasado y existiera presunción de que
el bazo fuese un reducto inexpugnable de los parásitos 11 9 • Es evidente
de acuerdo con Pessoa 9 y Veronesi 11 que una vez que la parasitosis
está generalizada en todos los órganos del SRE, no se pueden obtener
remisiones completas con la extirpación de un solo órgano parasitado .
En nuestro caso la esplenectomía
se practicó ante la falta de un diagnóstico preciso y la existencia de un
síndrome marcado de hiperesplenismo .
El éxito del tratamiento con "Glucantime" a las dosis indicadas, no
hace sino confirmar la conocida eficacia de este antimonial pentavalente en el tratamiento de la leishmaniosis visceral.
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Veronesi R. Enfermedades infecciosas
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FIRST CASE OF VISCERAL LEISHMANIOSIS IN NAVARRA
Summary
Th e first autochth onous case of Kala-azar in the provinc e of Navarra is reported . The epidemiology, di agnos tic procedures a nd the criterion for cure a re rel ated. Th e p atient sho wed a very good r esponse to tre atment with pent avalent organic antimon ials.
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57
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