solicitud de tarjeta azul (bonificación transporte urbano)

SOLICITUD DE TARJETA AZUL
(BONIFICACIÓN TRANSPORTE URBANO)
1
DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
APELLIDOS
NOMBRE
DOMICILIO
TELÉFONO
2
DNI
SUPUESTOS
Tener 64 años cumplidos.
Esposo/a o pareja de hecho de beneficiario de Tarjeta Azul con 56 años cumplidos.
MENOR DE 64
AÑOS
3
Viudo/a.
Incapacidad o Discapacidad.
REQUISITOS Y DOCUMENTACIÓN
1.
Tener 64 años cumplidos:
 Fotocopia DNI.
2.
Esposo/a o pareja de hecho de beneficiario de Tarjeta Azul con 56 años cumplidos.
 Fotocopia DNI.
 Fotocopia del Libro de Familia (Hoja del matrimonio), o en su caso certificación del Registro Municipal de
parejas de hecho (periodo previo de convivencia 1 año).
 Certificado de no percibir prestaciones del INSS (C/ Eguilaz, Alameda del Banco).
 Declaración expresa responsable de ingresos (apartado 4).
3.
Viudo/a.
 Los ingresos no superarán el IPREM (Indicador Público de Renta a Efectos Múltiples).
 Fotocopia DNI.
 Certificado de viudedad o Libro de Familia, o en su caso certificado del Registro Municipal de parejas de
hecho.
 Certificado de la Entidad que abone la pensión. INSS (C/ Eguilaz, Alameda del Banco).
 Declaración expresa responsable de ingresos (apartado 4).
4.
Incapacidad Permanente Absoluta o Discapacidad.
 Los ingresos no superarán el IPREM (Indicador Público de Renta a Efectos Múltiples).
 Fotocopia DNI.
 Certificado Tribunal Médico o en su caso de Discapacidad (igual o superior a 65%).
 Certificado de la Entidad que abone la pensión. INSS (C/ Eguilaz, Alameda del Banco).
 Declaración expresa responsable de ingresos (apartado 4).
EN TODOS LOS SUPUESTOS SERÁ REQUISITO INDISPENSABLE ESTAR EMPADRONADO EN ESTA CIUDAD
(NO ES NECESARIO PRESENTAR EL CERTIFICADO)
4
DECLARACIÓN EXPRESA RESPONSABLE DE INGRESOS
El/la solicitante, a efectos de la documentación necesaria para la tramitación de Solicitud de Bonificación de Billetes de Autobuses
Urbanos (TARJETA AZUL-BONOBUS), declara bajo su responsabilidad que:
SI
NO
percibe otro tipo de ingresos por cualquier otra actividad laboral o profesional, además de los indicados en la documentación
aportada.
En caso afirmativo, la cantidad que percibe es de ………………………………….. € mensuales.
5
DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN EXPRESA
El/la solicitante declara, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud,
pudiendo acreditarlo documentalmente cuando le sea requerido y AUTORIZA al Ayuntamiento de Jerez a la
comprobación de los datos y/o requisitos que resultan exigibles al amparo de la normativa municipal vigente establecida
al respecto. Asimismo queda enterado/a de que la inclusión de datos o documentos falsos, así como la falta de
comunicación de variaciones en los mismos, es motivo de infracción.
Jerez ………. de ……………………………………………………. de …………………
EL/LA SOLICITANTE
Fdo.: ……………………………………………………………………..
SRA. ALCALDESA DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE JEREZ
LEY ORGÁNICA 15/1999 DE 13 DE DICIEMBRE DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
La persona arriba firmante queda informada y autoriza inequívoca y expresamente a la Delegación de Bienestar Social, Igualdad y Salud del
Ayuntamiento de Jerez a recabar, consultar y tratar automatizadamente en un fichero bajo responsabilidad y uso exclusivo municipal los datos
personales recogidos en la presente solicitud con la única finalidad de proceder a la gestión adecuada de dicho servicio, siendo su
cumplimentación obligatoria para el acceso al mismo.
Asimismo queda informada que puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, remitiendo un escrito con la
referencia “ PROTECCIÓN DE DATOS “a la Delegación de Bienestar Social, Igualdad y Salud, Doctor Fleming, s/n 11404 Jerez de la Frontera,
Cádiz
LEY 11/2007 DE 22 DE JUNIO DE ACCESO ELECTRÓNICO DE LA CIUDADANÍA A LOS SERVICIOS PÚBLICOS
No será necesario volver a presentar la documentación aportada por el interesado en ocasiones anteriores salvo aquella que haya sufrido
modificaciones.