formulario para confirmación serologica hidatidosis humana y

DEPARTAMENTO LABORATORIO BIOMÉDICO NACIONAL Y DE REFERENCIA
SUBDEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SECCIÓN PARASITOLOGÍA
V 4, 06-01-2016
Anexo 2, IT-213.01-008
FORMULARIO PARA CONFIRMACIÓN SEROLOGICA HIDATIDOSIS
HUMANA Y ESTUDIO DE CASOS (VIGILANCIA)
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
*FECHA ENVÍO
*APELLIDO PATERNO
-
*APELLIDO MATERNO
FECHA DE
NACIMIENTO
*RUT
DIA
MES
*NOMBRES
F
M
SEXO
AÑO
*DIRECCIÓN
PREVISION
TELÉFONO
INDICAR SI CORRESPONDE A UNA INVESTIGACIÓN DE CASO DESDE UN CASO CONFIRMADO
2.
PROCEDENCIA DE LA MUESTRA
* PROFESIONAL RESPONSABLE
SERVICIO
* ESTABLECIMIENTO
* DIRECCIÓN
CIUDAD
* CORREO
ELECTRÓNICO
TELEFONO
3. ANTECEDENTES DE LA MUESTRA
* TIPO DE MUESTRA:
*FECHA OBTENCIÓN
SUERO
PLASMA
HORA OBTENCIÓN
* TÉCNICA REALIZADA:
ELISA
*RESULTADO
OTRA (indique):
+
-
IND
LECTURA
*MARCA COMERCIAL
PUNTO CORTE
LOTE
ANTECEDENTES CLINICO/EPIDEMIOLÒGICOS
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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO
1.- Completar cada casilla con letra imprenta, clara y legible. Los datos con * son campos obligatorios.
2.- Enviar a Sección Recepción y Toma de muestras, Instituto de Salud Pública de Chile, Av. Marathon 1000, Santiago.
3.- La recepción de muestras se realiza de lunes a viernes de 8:00 a 15:00 horas.
4.- Se recomienda transportar en triple embalaje, según la norma ISP. (http://www.ispch.cl/documento/13913 ).
Nota: No se procesarán las muestras que al recepcionar superen los 15 días desde su obtención.
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Desde 1982 comprometidos con la salud pública del país _______________________________________________________
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