Innovaciones en cirugía de catarata

Artículo científico
Innovaciones en cirugía de catarata
› Vanesa Blázquez Sánchez
O.C. 14.783
› Eva Díaz Castillo
O.C. 9.479
Palabras clave
Esclerosis, condensaciones del cristalino, catarata, lente
intraocular (LIO), ojo fáquico, ojo afáquico, pseudofáquico, LIO difractiva, LIO refractiva, LIO difractivarefractiva, facoemulsificación.
Introducción
L
a mayoría de las lentes intraoculares
(LIO) permiten corregir el defecto
refractivo de cada ojo y obtener una
mayor independencia de gafas, acompañada de buena calidad visual.
La catarata se produce cuando el cristalino (el cual
consta de núcleo y un envoltorio denominado cápsula, que se divide a su vez en anterior y posterior) va
perdiendo transparencia y opacificándose. Esto provoca una disminución visual progresiva, que se relaciona
con cambios de graduación. También aumentan los
deslumbramientos y se altera la visión cromática. La
solución a todos estos problemas solo se puede lograr
mediante cirugía.
La cirugía de cataratas consiste en sustituir el núcleo
del cristalino por una lente intraocular previamente
calculada en función de varios parámetros del ojo del
paciente.
› nº 481
Antiguamente se extraía el cristalino en su totalidad
junto con el saco capsular (técnica intracapsular) realizando una incisión muy grande en la córnea (la cual
inducía mucho astigmatismo). Al eliminar el cristalino
en su totalidad, esta técnica dejaba afáquico al ojo, lo
cual se compensaba con unas potentes gafas o lentes
de contacto que limitaban mucho su agudeza visual,
campo visual y estereopsis. Posteriormente se optó
por implantar la lente intraocular (LIO) en cámara
anterior, lo que, aunque mejoraba la visión, favorecía
los reflejos, por lo que el resultado visual no era el esperado. Por otro lado, también se producían daños a
nivel del endotelio corneal por el posicionamiento de
la LIO.
La técnica más utilizada hasta la actualidad es la “facoemulsificación con ultrasonidos”. El hecho de que
sea una técnica mínimamente invasiva facilita una
rápida recuperación. Sus pasos se describirán a continuación.
Se realiza bajo anestesia tópica (gotas en el ojo durante
la cirugía), lo que no obliga a que los pacientes dejen de
tomar su medicación habitual, ya que tampoco se sangra durante la intervención. No se requiere un preoperatorio previo.
La cirugía es bastante corta, unos 15 minutos por ojo
aproximadamente, y comprende los siguientes pasos:
ÓPTICA
> Primero, se coloca una zona estéril alrededor del ojo a operar junto con un blefarostato que impide que se cierre.
> Se desinfecta con disolución de povidona yodada alrededor del ojo para esterilizar la zona y se instilan gotas de anestésico
dentro él. Algunos cirujanos instilan gotas
para dilatar la pupila unas horas antes y
otros lo hacen durante la intervención.
> El cirujano realiza dos incisiones, una
principal (más amplia) por la que introducirá el faco y otra secundaria, más pequeña, por la que se introducirá el resto del
instrumental. La profundidad, orientación
y situación de las mismas son las que determinan el Astigmatismo Inducido (SIA)
característico de cada operador, y se deben
tener en cuenta en el cálculo de la lente intraocular.
Es importante que el ojo se encuentre
constantemente hidratado por dentro y
por fuera para evitar que se seque.
> Otro paso importante que se repetirá en
la cirugía es la inyección de viscoelástico,
un fluido espeso y transparente que permite mantener la cámara anterior sin que
se colapse, además de servir para proteger
estructuras como el endotelio corneal.
> Se comienza con la capsulorrexis, la
rotura circular de la cápsula anterior del
cristalino por donde se accederá al núcleo
del cristalino. Para separarlo de la cápsula
posterior, se emplean dos técnicas: la hidrodisección, una oleada de suero para separar el núcleo del cristalino de su cápsula
posterior, y la desinserción, que consiste en
rotar el núcleo del cristalino.
> Una vez preparado, se procede a fracturar y aspirar la catarata con la facoemulsificación mediante ultrasonidos. A través
de un facoemulsificador (faco, sistema de
irrigación y aspiración que emite ultrasonidos), el cual consta de una punta con bisel,
se aspiran los fragmentos y se emiten ultrasonidos. Por los otros dos orificios laterales se irriga líquido constantemente para
hidratar.
> Extraídos todos los fragmentos del cristalino y restos de viscoelástico, se pule la
cápsula y, a través de un inyector, se coloca la lente intraocular, la cual se introduce
plegada a través de la incisión principal
OFTÁLMICA
(aproximadamente 2,0 mm). Una vez en el
interior, se despliega.
> Para finalizar la cirugía se instila dentro
del ojo una mezcla antibiótica, se sellan las
incisiones corneales y se instilan gotas de
antibiótico.
Recientemente se ha introducido el láser de
femtosegundo (“femtofaco o cirugía de catarata mediante láser de femtosegundos”)
que realiza los pasos de incisiones corneales y arcuatas, capsulotomía y fragmentación de cristalino, aportando una mayor
seguridad, precisión y rapidez al proceso,
minimizándose los daños que pueden causar. El resto de la cirugía es igual que lo
explicado anteriormente.
Lentes intraoculares
Como ya se ha comentado, la cirugía de
cataratas ha experimentado un gran auge
en los últimos tiempos, debido al empleo
de técnicas mínimamente invasivas. Este
hecho, sumado al incremento de la esperanza y la calidad de vida de la población,
hace que sea una de las cirugías más realizadas.
Otro de los factores que se unen para convertirla en una cirugía tan extendida es que
trata de buscar la emetropía del paciente,
tanto en lejos como en cerca, por lo que
pacientes con cristalinos levemente esclerosados recurren a ella en busca de solución para prescindir de sus gafas.
Ya se ha comentado que la técnica de la
intervención ha mejorado mucho, pero
otro de los factores que también ha evolucionado ha sido el diseño de las lentes
intraoculares, las cuales cubren un amplio rango de potencias para compensar
simultáneamente la visión de lejos y cerca, además del astigmatismo. Cada casa
comercial ha contribuido a este avance,
aportando diseños con diferentes ventajas.
Seguidamente, se verán los tipos de lentes
intraoculares existentes en el mercado.
Es importante una buena selección del paciente, así como un buen cálculo de la lente
a través de las pruebas preoperatorias previas realizadas por el óptico-optometrista,
así como ofrecer una información correcta
y muy precisa sobre las LIO a los pacientes, con el fin de no despertar falsas expectativas sobre las mismas.
Mayo 2013 ›
Innovaciones en cirugía de catarata
Artículo científico
a. Tipos de lentes intraoculares
en función del error refractivo
que corrigen
Existe una gran variedad de lentes intraoculares que se pueden utilizar durante la
cirugía de catarata. Veamos los grandes
grupos.
1. Monofocales
Constan de un único foco de enfoque nítido. Antiguamente se diseñaba así, de tal
manera que, con el cálculo correcto de la
lente, el paciente obtenía una buena visión
lejana, pero necesitaría gafas para cerca y
para distancia intermedia.
Se dan y daban casos en los que se implantaban estas lentes para conseguir una
aceptable independencia de gafas mediante la monovisión (estado refractivo en el
que uno de los ojos es emétrope, enfocando en lejos; mientras que al otro se le deja
un cierto grado de miopía para enfocar en
visión próxima o intermedia). Es importante saber cuál es el ojo dominante y la
distancia favorita del paciente. La monovisión permite desenvolverse sin gafas casi el
85% del tiempo, pero está desaconsejada
en personas que requieran una perfecta
agudeza visual lejana, así como si existen
forias o visión binocular inestable. Otra
opción es dejar miope de ambos ojos. Se
aplica en casos de miopes altos o magnos
(acostumbrados a conseguir buena agudeza visual en cerca y distancias intermedias
y peor de lejos).
Pero, en general, su diseño e implantación
aportan una buena visión lejana. Existen
casos de personas que no quieren prescindir de las gafas y este tipo de lentes se convierte en la mejor opción.
2. Acomodativas
Se basan en la acomodación del ojo y los
movimientos del músculo ciliar. Al contraerse, se relajan las fibras zonulares y
la energía liberada permite que la lente
se mueva hacia adelante, aumentando su
potencia dióptrica para enfocar en distancia cercana. Resulta importante valorar la
amplitud de la cámara anterior antes de
implantarlas.
Como inconveniente, se ha observado que
parte de la acomodación disminuye su mo› nº 481
Figura 1.
vimiento en el tiempo. También el roce
de la LIO con córnea, por su localización
dentro del globo ocular, afecta a las células
endoteliales por el movimiento de la lente.
Actualmente son poco utilizadas, ya que se
obtienen mejores resultados con las lentes
multifocales.
3. Multifocales y bifocales
Permiten una buena visión de lejos y cerca. Los diseños utilizados para lograrlo son
diversos y están basados en la diferente forma en que utilizan la luz cuando atraviesa
esta superficie.
-Refractiva.
En su superficie anterior existen dos o más
zonas esféricas de distintos radios (en forma de anillos concéntricos). Una de ellas
tiene por finalidad mejorar la visión de lejos y la otra lo hace de cerca, por lo que
requiere un perfecto centrado para la obtención de una correcta visión. Las primeras lentes creadas con esta geometría distribuían un 60-65% de la energía lumínica
de lejos. Estos valores tan altos originaban
que los pacientes se quejasen de visión de
halos y deslumbramiento, entre otras molestias. Estas lentes producen focos diferentes en retina, siendo el cerebro el que elige
dependiendo de lo que necesite en cada
momento. Un ejemplo de la distribución
de la luz utilizada es un 60% en lejos, 30%
en cerca y 10% en intermedia para pupila
tamaño estándar.
Aunque disminuye muy poco el contraste,
su calidad óptica es peor que la que se obtiene con las lentes difractivas, las cuales sí
producen una disminución del contraste.
Con el tiempo se mejoraron mediante la
introducción de un tercer foco que permite
una visión más cómoda en distancias intermedias.
ÓPTICA
OFTÁLMICA
- Híbridas (refractivas/difractivas)
Combina las propiedades de las lentes difractivas y las refractivas, tomando lo mejor de cada una de estos diseños para una
mejor visión, y minimiza los inconvenientes de cada una de ellas.
Su diseño se basa en dos principios:
• Es más importante la visión de lejos que
la de cerca, y esta se debe realizar con buenas condiciones de iluminación.
• Se diseñan para minimizar los halos y el
deslumbramiento.
Figura 2. Ejemplo de LIO híbrida.
-Difractiva
Al igual que las anteriores, posee dos focos
principales. En función de la interferencia
de la luz que se origina por los dos frentes de onda formados al penetrar la luz, se
puede producir una interferencia constructiva en la cual se suman los efectos de los
dos frentes, reforzándolos. Esto se produce en condiciones de buena iluminación,
mientras que, si por el contrario la iluminación es pobre, la señal se debilita como
consecuencia de producirse una interferencia destructiva.
Dicha difracción se produce por los distintos haces de luz que se originan, gracias a
una serie de anillos grabados tanto en la
cara anterior como en la posterior de la
lente, alrededor de una zona central de
mayor tamaño. Los pequeños anillos son
los responsables de que la luz se difracte
y forme diferentes frentes de onda. En
función del tamaño de dichos anillos se
determina a qué foco va cada frente. Una
distribución de luz admitida es un 41-41
(es decir, el 41% de la luz entrante se dirige al foco de cerca y otro 41% al de lejos)
mientras que, por el contrario, un 50-50
provoca imágenes fantasmas, halos y otras
molestias.
La posterior adición de la superficie asférica a estas lentes sirvió para incrementar la
profundidad de foco.
Cada vez más, se diseñan de manera que
los pasos entre las distintas zonas se realicen de forma muy suave y poco abrupta,
para tratar de paliar las molestias relacionadas con los efectos que se producen en
estas zonas.
Aunque presenten diferente diseño, en general se puede afirmar que las principales
ventajas de las LIO multifocales son:
- Resultados predecibles.
- AV muy satisfactoria en V.L. y V.P (dependiente de una buena luz).
- Independencia de gafas.
Sus complicaciones:
- Halos.
- Deslumbramientos.
- Disminución de sensibilidad al contraste.
- Intolerancia.
Entre algunas de las contraindicaciones de las lentes multifocales, destacan:
- Patologías oculares previas: degeneración
macular, glaucoma, leucoma corneal, ojo
seco severo o astigmatismo irregular corneal, ya que no permite desarrollar todo su
potencial y alcanzar una buena visión.
- Alteraciones de la pupila (respecto a forma y su dinámica), por ejemplo, midriasis
permanentes mayores a 5 mm o midriasis
no superiores a 3 mm. No permite la utilización de las distintas zonas de la lente
y estos pacientes no se beneficiarán de los
beneficios para la visión cercana.
- Pacientes con necesidades visuales de
muchísima precisión. Estas lentes proporMayo 2013 ›
Innovaciones en cirugía de catarata
Artículo Científico
cionan una mayor independencia de las
gafas que otros tipos, pero se darán casos
en los que se puede necesitar algún tipo de
ayuda.
- Pacientes con enfermedades que puedan
afectar a la buena adaptación a las lentes
(daños de la zónula o de la cápsula que no
permitan un correcto posicionamiento de
la lente).
Las lentes que compensan a la vez el astigmatismo son las tóricas monofocales y
bifocales/multifocales.
4. Tóricas monofocales
Tienen un solo foco y compensan el astigmatismo corneal para lograr una buena visión en lejos. Para ello, la lente intraocular
cuenta con dos toros internos en los que va
marcado el eje más curvo para su implantación y colocación dentro del ojo según
convenga.
5. Tóricas bifocales/multifocales
Tienen dos focos y compensan el astigmatismo corneal como las anteriores, pero
además, gracias a su adición, permiten una
correcta visión de lejos y cerca. Estos dos
focos se consiguen a través de su fabricación y por su adición.
En estos dos últimos tipos de lentes, resulta
muy importante el correcto centramiento
en el eje óptimo en que deba ir la lente, ya
que un giro de 1º se traduce en una pérdida del 3.3% de la potencia cilíndrica de la
lente intraocular.
El uso de este tipo de lentes está indicado
para:
- Astigmatismo regular CORNEAL.
Por el contrario, está contraindicado cuando se dan alteraciones que afecten a su estabilidad:
- Roturas capsulares.
- Alteraciones zonulares.
- Sacos capsulares > 12.5 mm y < 10.5 mm.
Antiguamente, la potencia de este tipo de
lentes estaba muy limitada, por lo que se
realizaban incisiones para tratar de paliar el
astigmatismo. Posteriormente se desarrollaron, ya que se comprobaron sus ventajas:
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- Se trata de una técnica reversible.
- Útil en astigmatismos altos.
- Usa incisión pequeña.
- No regresa el astigmatismo corregido.
- Cirugía sencilla.
- Resultados predecibles.
Aunque estas lentes también presentan
ciertas desventajas.
- No indicadas en alteraciones de la zónula.
- Alto precio.
- Pueden rotar. Cuando se produce en la primera o segunda semana posterior a la cirugía, se pueden recolocar. En aquellos casos
en que se produce en tiempo más avanzado,
resulta más complicado por la fibrosación
que se puede producir sobre la LIO.
Las complicaciones están íntimamente relacionadas con las desventajas que se
acaban de ver:
- Rotación de la LIO. En los casos de ojos
grandes en que rote mucho la LIO, se recomienda implantar un anillo de estabilización.
- Recolocación de la LIO. La rotación se
produce siempre en la primera semana y
se debe recolocar entre la primera y la segunda semana.
- Las rotaciones o malos cálculos producen
una disminución en el efecto del cilindro,
pudiendo quedar un astigmatismo residual, a veces con componente esférico.
Otros tipos de lentes intraoculares:
6. Lentes para implante secundario
(monofocal, bifocal o tórica)
Indicadas cuando, tras una cirugía de catarata, queda un error residual posible de
corregir mediante el implante adicional
(secundario) de otra LIO delante de la que
ya existe.
7. Lentes especiales para patologías
oculares (como aniridia o traumatismos
con falta de iris)
Se cuenta con anillos imitando a un irispupila artificial, que se implanta para ayudar a limitar la entrada de luz a la retina.
Al mismo tiempo, se elimina la catarata y
se corrige la visión, minimizando los problemas que conlleva dicha patología.
ÓPTICA
OFTÁLMICA
periferia de la lente esférica y focalizan en
diferentes puntos de la retina con respecto
a los rayos que pasan por el centro de la
lente, provocando que la imagen obtenida
no sea nítida.
Figura 3. Piggy back de lentes intraoculares.
b. Tipos de lentes intraoculares
según el lugar donde se implanta
la lente
1. Cámara posterior. El primer lugar
seleccionado para colocar la lente intraocular es el saco capsular (lugar en el
que se encontraba el cristalino). Si no es
posible, se intenta en el sulcus (ligeramente
anterior al saco capsular).
2. Cámara anterior. Se recurre a este
tipo de lentes en caso de problemas para
el apoyo de la LIO a implantar en el saco
capsular o el sulcus, debidos a dificultades
como rotura del saco, desinserción de la
zónula o afaquias in totto (cirugías previas
de cataratas en las que antiguamente se
retiraba cristalino íntegro acompañado de
la parte zonular). A la hora del cálculo de
la LIO, se debe tener en cuenta que irán
colocadas en un lugar más alejado de la
retina.
En función de las características del
diseño
• Esféricas
No permiten corregir la aberración esférica. Son buenas en algunos casos de pacientes sometidos a cirugías refractivas corneales previas en las que se ha modificado la
esfericidad corneal.
• Asféricas
Corrigen la aberración esférica, la cual se
produce cuando los rayos se refractan en la
La introducción de este tipo de diseño de
lentes surgió al observar que la aberración esférica total del ojo, con una pupila
de 6 mm, es de +0.10m, siendo debidas
0.30m a la córnea y –0.20m al cristalino.
En un principio, las lentes intraoculares
se fabricaban con una aberración esférica positiva, que incrementaba la total y
provocaba alteraciones en la visión del
paciente. El diseño de lente asférica, además de mejorar la calidad visual, permite
reducir el espesor central de la lente un
9%, lo que le otorga una mayor manejabilidad.
• Filtro amarillo
Con los años, el cristalino va perdiendo transparencia y adopta un color más
amarillento. Algunos estudios afirman
que este cambio de tonalidad se produce con el fin de proteger a la retina, ya
que permite filtrar la luz azul e impedir
el paso de luz UV causante de problemas
oculares como la degeneración macular,
mientras que otros sostienen que se trata simplemente de un hecho relacionado
con el envejecimiento del mismo. Por
ello, algunas casas han desarrollado un
tipo de lente que imita ese color amarillento debido al envejecimiento. Otras
optan por ser blancas como los cristalinos
de los niños. Existe una gran controversia
respecto a cuál de las dos opciones es la
mejor.
• Apodización
Mejora el balance de energía, haciendo
que no sea dependiente de la pupila. Para
ello, lo que se hace es introducir un filtro
cuya transparencia, y, por ello, la absorbancia, varía del centro hacia los bordes,
donde es más oscuro. Gracias a la apodización se obtiene una mejor calidad visual.
• Diseño de las lentes intraoculares
Cada casa comercial, además del diseño
de la zona óptica, presenta un diseño de
los hápticos, cuya finalidad es minimizar y
retrasar lo máximo posible la aparición de
la opacidad capsular posterior (Figura 4).
Mayo 2013 ›
Innovaciones en cirugía de catarata
Artículo Científico
cálculo de la lente:
preoperatorio
Para aumentar la probabilidad de éxito en
el cálculo de una lente intraocular, es necesario que las pruebas preoperatorias se realicen lo mejor posible (correcto centrado y
alineamiento del paciente, comprobación
de coherencia de datos entre los diferentes
equipos, etc).
El siguiente listado incluye las pruebas
que se consideran interesantes para el
cálculo de la LIO, pero no todas son de
obligado cumplimiento. El especialista
deberá decidir las pruebas indicadas en
cada caso:
• Biometría corneal. Valora diversos
parámetros, como longitud axial del ojo,
queratometría central, medida cámara
anterior y medida WTW (blanco-blanco),
que nos ayudan al cálculo de la LIO.
• Selección de las fórmulas biométricas para el mejor cálculo de la lente según
cada ojo (longitud axial, cirugías refractivas previas, alteraciones corneales…)
• Agudeza visual sin corrección y corregida.
• Refracción objetiva, subjetiva y bajo
cicloplegía. También es interesante conocer el historial refractivo para detectar los
cambios debidos a la catarata y refracción
antes de esta y comprobar si concuerda
con la longitud axial o hemos cometido
algún fallo.
• Queratometría para conocimiento del
astigmatismo corneal del paciente. Hay
que recordar que las lentes intraoculares
tóricas corrigen el astigmatismo corneal.
El cristaliniano se eliminará al quitarlo.
Para conocer el astigmatismo corneal se
pueden emplear topógrafos, queratómetros manuales o automáticos… En el caso
de los topógrafos, además, nos aporta datos sobre la cara anterior y posterior, paquimetría, medida del astigmatismo, etc,
lo cual ayuda a la indicación de LIO tórica
o no.
• Estudio endotelial o medida de las
células endoteliales y detección, si existe,
de alguna alteración corneal, por lo que se
deben utilizar procedimientos quirúrgicos
menos agresivos.
› nº 481
Figura 4. Diseño de los distintos hápticos de las LIO.
• Diámetro pupilar para comprobar si
aprovecharán las ventajas de los distintos
tipos de lentes.
• Sensibilidad al contraste.
• Tomografía de coherencia óptica y
estudio del fondo de ojo. Se debe tener
en cuenta en el cálculo de la LIO y ayuda
a establecer el pronóstico visual
• Aberrometría. Valora la aberración
esférica con el fin de elegir la LIO en función de este valor para lograr una mayor
calidad de visión.
• Estereopsis.
• Dominancia ocular. Si transcurrieran varios días entre la intervención de los
dos ojos, debe comprobarse la dominancia para no alterarla, operando primero el
peor ojo y que resulte una visión mejor que
con el “buen ojo” con catarata.
En caso de existir una sorpresa refractiva,
en la mayoría de los casos es posible una
corrección posterior mediante láser en la
córnea (PRK o Lasik) cuando han pasado unos meses, para asegurar que tanto
la córnea como la ametropía de la que se
operará está estable.
En el caso de las lentes tóricas, es muy
importante la medida del astigmatismo,
así como el marcaje del eje en la córnea,
ÓPTICA
unos instantes antes de la implantación
de la lente para que el cirujano la coloque
exacta en dicho eje y así alcance una visión
óptima.
CONCLUSIONES
El aumento de la esperanza de vida y el
hecho de que actualmente se recomiende
OFTÁLMICA
la cirugía de catarata antes que el endurecimiento se vuelva importante (para evitar
que el ojo sufra durante la intervención)
contribuyen a grandes avances tanto en la
cirugía como en el diseño de las lentes, de
los cuales debemos informarnos con el fin
de orientar a nuestro paciente y solucionar
los problemas que pueden surgir (deslumbramiento, halos, etc).
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