Transplantación de páncreas e islotes en el control de la diabetes

N u ev o s e n fo q u e s
Transplantación de páncreas e
islotes en el control de la diabetes
` R Paul Robertson
La declaración de posición de la Asociación Americana
de Diabetes (ADA) recomienda que, de no existir
contraindicaciones para el trasplante de páncreas, éste se
le debería ofrecer a las personas con diabetes que tienen
programado un trasplante de riñón; debería ofrecerse el
trasplante sólo de páncreas si el recipiente tiene una
inestabilidad metabólica grave a pesar de un control óptimo
basado en la insulina. Afirma que el trasplante de islotes
debería utilizarse tan sólo con fines de investigación.
Dado el creciente éxito del trasplante de islotes, parece
merecer la pena analizar si las recomendaciones del ADA
deberían reconsiderarse. En este artículo, R Paul Robertson
compara los beneficios probados del trasplante de páncreas
e islote dentro del contexto de los cinco problemas
principales que afrontan las personas con diabetes: alto
nivel de azúcar en sangre (hiperglucemia), bajo nivel de
azúcar en sangre (hipoglucemia) con reconocimiento
insuficiente de los síntomas, complicaciones micro y
macrovasculares de la diabetes, pobre calidad de vida y
disfunción autonómica (que incluye síntomas como la
gastroparesis, episodios de hipotensión y diarrea asociada
a la diabetes).
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Hiperglucemia
El impacto de un trasplante de
páncreas sobre la hiperglucemia es
realmente impresionante. Las personas
que se han realizado un trasplante de
páncreas y que han sido estudiadas
durante un período prolongado
mostraron niveles estables normales
de azúcar en sangre en ayunas (por
debajo de los 5,5 mmol/l o de los
100 mg/dL). Las personas que se
realizaron un trasplante de páncreas
y a quienes se les realizó un estudio
de seguimiento de larga duración, han
mostrado niveles estables de azúcar
en sangre que eran normales. La
HbA1c, otro indicador del control
glucémico, también se normalizó,
para mantenerse por debajo del 6,0%.
Estos resultados atañen tanto a
personas que recibieron páncreas
completos de donantes fallecidos,
como a recipientes de segmentos
de páncreas donados por familiares
vivos. El resultado de la HbA1c es
especialmente impresionante si lo
comparamos con los resultados
obtenidos en el Diabetes Control and
Complication Trial (DCCT). En dicho
estudio, los niveles de HbA1c del
grupo de tratamiento intensivo fueron
aproximadamente del 7,0% durante
6 años. Sin embargo, en un informe
realizado sobre 50 personas que se
realizaron trasplantes de páncreas,
el nivel medio rondó el 5,5%.
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Figura: Comparación de los efectos documentados sobre la HbA1c tras un
trasplante de páncreas y en el estudio DCCT (Endocrine Practice; 5. 24-28).
HbA1c (%)
DCCT – convencional
DCCT – intensivo
Trasplante de páncreas
Años
Aún no se dispone de resultados
comparables en el campo del trasplante
de islotes pancreáticos; tan sólo han
transcurrido 3 años desde que los
datos de los informes hablaban del
éxito obtenido en siete de siete
personas que se realizaron trasplantes
en la Universidad de Alberta, en
Edmonton, Canadá.1 Sin embargo, la
experiencia general en Edmonton ha
sido que, mientras que apenas la mitad
de las personas consigue un nivel normal
de glucosa, la otra mitad tiene niveles
superiores a lo normal (alteración de
la tolerancia a la glucosa,ATG). El
nivel medio de HbA1c en el grupo de
trasplante de islotes ha sido del 6,0%.
Hipoglucemia
El trasplante de páncreas mejora
radicalmente la reacción del organismo
ante la hipoglucemia inducida por la
insulina, y el reconocimiento de los
síntomas de hipoglucemia por parte de
la persona con diabetes. Las personas
que han tenido diabetes durante más
de 5 años no suelen responder al
glucagón durante una hipoglucemia
inducida por la insulina, lo cual afecta
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seriamente a su capacidad de regular
los niveles de glucosa en sangre. En
estudios realizados mediante clamp
hipoglucémico, las personas con un
trasplante exitoso de páncreas han
recuperado completamente la respuesta
al glucagón.2 Esto va acompañado
de una total normalización de la
producción de glucosa en el hígado
durante la hipoglucemia.
La respuesta de la epinefrina
(adrenalina) durante el clamp
hipoglucémico en personas con trasplante
de páncreas no está completamente
normalizada, pero es mejor que la
respuesta defectuosa de la epinefrina en
personas con diabetes tipo 1. Lo más
gratificante es que las personas
con diabetes que se han realizado un
trasplante de páncreas con éxito, ven su
capacidad de reconocer los síntomas de
hipoglucemia completamente normalizada.
Los resultados de los estudios en
personas que se han realizado trasplantes
de islote son decepcionantes. A pesar de
la normalización de los niveles de glucosa
en ayunas y de haber evitado el
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tratamiento con insulina, se ha
documentado que los receptores de
trasplantes de islote no tienen respuesta
al glucagón durante estudios de clamp
hipoglucémico.3 La explicación de este
fracaso a la hora de recuperar la secreción
de glucagón podría encontrarse en la
elección del hígado como lugar para el
trasplante de islotes. Se han desarrollado
experimentos con perros a los que se les
ha extirpado el páncreas quirúrgicamente.
El trasplante de islotes propios al hígado
de los perros también fracasó a la hora
de provocar la secreción de glucagón
durante la hipoglucemia. Sin embargo,
los trasplantes de islotes propios en
la cavidad peritoneal hicieron que
segregasen glucagón durante
la hipoglucemia.
(
Las personas con
diabetes que se han
realizado con éxito un
trasplante de páncreas,
recuperan la capacidad
de reconocer los
síntomas de la
hipoglucemia.
)
Las personas con trasplantes de éxito de
aloislote tampoco consiguieron mejorar
la secreción de epinefrina durante la
hipoglucemia, al contrario de las personas
a las que se les realizó con éxito un
trasplante de páncreas. El reconocimiento
de los síntomas durante la hipoglucemia
no ha mejorado de manera importante
mediante el trasplante de islotes. Hasta
el momento, no existe ninguna explicación
para la falta de beneficios del trasplante
de islotes sobre la secreción de epinefrina
y reconocimiento de síntomas durante
la hipoglucemia.
Enfermedades microvasculares
El impacto de un trasplante de páncreas
de éxito sobre las enfermedades
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La disfunción autonómica se debe a la lesión de los nervios que se
encargan de los órganos internos como el corazón, el tracto digestivo, los
vasos sanguíneos, la piel (sudoración) y los órganos genitales.
La gastroparesis (también denominada retraso en el vaciado gástrico)
afecta a las personas con diabetes tanto de tipo 1 como de tipo 2. Es el
resultado de lesiones de los nervios que controlan el movimiento de los
alimentos a lo largo del tracto digestivo. La gastroparesis consiste en que
el estómago tarda demasiado en vaciar su contenido, lo cual puede
provocar náuseas, vómitos y obstrucción del estómago. El retraso de la
digestión de los alimentos también puede producir una dificultad añadida
a la hora de controlar los niveles de glucosa en sangre.
El glucagón es una hormona que fabrican las células alfa del páncreas.
Juega un papel principal en la regulación de los niveles de glucosa
en sangre.
Se denomina clamp hipoglucémico a una técnica de investigación que
se realiza bajo condiciones estrechamente controladas. Durante el clamp
hipoglucémico se induce una hipoglucemia alternando simultáneamente
el equilibrio de insulina con soluciones de glucosa por vía intravenosa.
La epinefrina, también denominada adrenalina, es la hormona de la
'lucha o huída'. Es una hormona que capacita al hígado para segregar
glucosa y limita la secreción de insulina por parte del páncreas. La
epinefrina provoca algunos de los síntomas de la hipoglucemia, como
náuseas, aumento del ritmo cardiaco, ansiedad y sudoración. La falta de
epinefrina altera la capacidad de una persona con diabetes de reconocer
los síntomas de hipoglucemia.
© sciencephoto
microvasculares se evidencia a partir
de estudios de lesiones oculares
(retinopatía), insuficiencia renal
(nefropatía) y lesiones nerviosas
(neuropatías). En varios informes, las
personas con trasplante de páncreas
han demostrado una estabilización de
la retinopatía en los 3 años siguientes a
la operación. Aún más sorprendente,
las lesiones renales se han revertido
después de 10 años de mantener
niveles normales de glucosa en sangre
tras un trasplante de páncreas.4
Hasta la fecha, no existen estudios
sobre complicaciones microvasculares
secundarias, como eventos cerebrales,
infarto de miocardio o amputación
tras un trasplante con éxito de
islotes propios.
Enfermedades
macrovasculares
Los resultados de las mediciones de las
enfermedades macrovasculares mejoran
tras un trasplante de páncreas. Esto se
ha demostrado mediante el estudio de
la respuesta de las arterias a una
medicación que actúe sobre los tejidos
31
ensanchando los vasos sanguíneos, y
mediante la medición del grosor de
la capa íntima de las arterias. En un
estudio de cuatro años de duración,
se observó que la capa interior de
las arterias se estabilizó a los cuatro
años de un trasplante de páncreas.
El único estudio publicado hasta el
momento que realiza un seguimiento
a personas con trasplante de islote,
compara tan sólo el éxito del injerto.
La investigación se plantea el éxito en
términos de:
Š el aumento del índice de supervivencia
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Š la reducción del índice de muertes
Algunas conclusiones
por enfermedad cardiovascular (ECV)
Š la ralentización del progreso de
engrosamiento de la arteria carótida.5
El trasplante de páncreas de éxito
normaliza la hiperglucemia, corrige los
defectos de la secreción de glucagón y de
reconocimiento de síntomas durante la
hipoglucemia, estabiliza las enfermedades
micro y macrovasculares, mejora la calidad
de vida y aumenta la supervivencia en
personas con disfunción autonómica.
Curiosamente, el aumento del éxito en los
resultados del trasplante de islote, no se
relacionó con el control glucémico; no hubo
diferencias radicales entre los niveles de
HbA1c de los grupos que tuvieron éxito y de
los que fracasaron en el trasplante de islote.
Calidad de vida
Se ha documentado que el resultado clínico
más importante, la calidad de vida, se ha visto
mejorado por el trasplante de páncreas en
todos los estudios documentados. Los
embarazos de éxito tras un trasplante de
páncreas y la utilización de medicación
inmunosupresora no son infrecuentes. Hasta
la fecha, no se han publicado estudios sobre
calidad de vida de personas que hayan
recibido trasplantes de islote con éxito.
Disfunción autonómica
El subgrupo de personas con diabetes y
disfunción autonómica merece una mención
aparte. Las personas con este síndrome
tienen un índice medio de supervivencia a
los 5 años del 50%. En un gran estudio, que
comparó los índices de supervivencia de
personas con insuficiencia autonómica, la
supervivencia de los pacientes aumentó tras
un trasplante de páncreas, pero disminuyó
en personas que se realizaron el trasplante
pero rechazaron el injerto. No está claro
que la supervivencia fuese peor en las
personas cuyos trasplantes fracasaron. Sin
embargo, la mejora de la supervivencia en
quienes tuvieron trasplantes de éxito es
uno de los fundamentos para ofrecer
trasplantes sólo de páncreas a personas
con inestabilidad metabólica grave a pesar
de seguir un tratamiento médico óptimo.
No existen datos referentes a los efectos
beneficiosos del trasplante de islotes sobre
la supervivencia en personas con
insuficiencia autonómica.
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( )
El trasplante de islotes
pancreáticos es una
opción terapéutica
para algunas personas
con diabetes.
El trasplante de islotes también afecta a la
hiperglucemia en ayunas, pero no afecta a
la contrarregulación anormal de la
hipoglucemia ni mejora la respuesta ante
sus síntomas. Hasta la fecha, hay muy
pocos estudios sobre los efectos de los
trasplantes de islote con éxito sobre las
enfermedades vasculares, la calidad de vida
o la disfunción autonómica, como para
realizar afirmaciones definitivas.
A la vista de estos resultados, se podría
considerar la modificación de las
recomendaciones actuales de la ADA.
Parece razonable ofrecer el trasplante
de islotes si las personas que tienen
programado un trasplante de riñón
rechazan el trasplante de páncreas. De
manera similar, parece razonable ofrecer
un trasplante de islotes a las personas
que rechacen el trasplante sólo de
páncreas si están experimentando una
inestabilidad metabólica grave a pesar de
seguir una terapia óptima de insulina. El
trasplante de islotes cada vez se considera
más como una opción terapéutica para
las personas con diabetes. Por lo tanto,
parece razonable llegar a la conclusión
de que ya no debería reservarse sólo
para la investigación.
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` R Paul Robertson
R Paul Robertson es presidente, presidente
del consejo de administración y director
científico del Instituto de Investigación
del Noroeste del Pacífico, EEUU.
Las opiniones expresadas en este artículo
son las del autor y no deberían considerarse
en ningún caso como opiniones de la FID o
de la plantilla de Diabetes Voice.
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