UCB ER K ELE Y , PR OG RAMAST Ri OP RE

U C B ER K ELE Y , P R OG R A M A S T Ri O P RE - U N IV E R S I TA R IO S
T ALENT SEARCH
SOLICITUD PARA ESTUDIANTES DE MIDDLE SCHOOL
AÑ O ESCOLA R 2014 -2015
PA S O 1 : FA V OR D E CONTE S TA R LA S S I GU I E N T ES P REGU N T AS ( E L E S TU DI A NTE)
Nomb re del estudia nte:
D irección (ca lle, núm ero, ciuda d, y cód ig o posta l):
T eléfon o del Hoga r:
Nú mero d e C elu la r:
Correo Electrónico:
E res ciuda dan o d e U SA/ Residente P erm an en te d e Ca liforn ia : S í  No
F ech a d e Nacim ien to (Mes/ D ía/Añ o):
Orig en étn ico:
 A froam erica n o
 A s iá tico america n o
Gén ero:
 Na tiv o am erican o
 C h ican o/ L a t in o
 Mas cu lin o

F em en in o
 C aucá sico
 Mu lt ir ra c ia l
 Nativo de Hawái/de la Polinesia
¿Con quién vives?  Am b os Pa d res  P a dre o Ma d re P a rien te (q u e n o sea la ma d re n i pa dre)
En ca rg a d o(s ) leg a l(es ) P a dre A doptivo
Nomb re d e es cu ela:
Gra do:
¿ P a rticip a s en otro p rog ra ma d e p rep a ra ción u n ivers ita ria ?  S í  No S i es ta s en otro p rog ram a , in d ica r cu a l:
Servicios de mayor interés:
I n fm n sobre a dm is ion a la universida d
I n fm n sobre A yu da F in a n ciera
A ses oría A ca dém ica
¿Requieres servicios especiales?  S í  No S i n eces ita s s ervicios in d ica r cu a les :  V is u a les  d e a udi o  d e m ovilida d  O tro:
Deseo matricularme y participar en las activitidades patrocinadas por los programas TRiO pre-universitarios de UC Berkeley, mientras que asiste la escuela que
he nombrado anteriormente. Me reuniré con el consejero universitario tal como es especificado en los reglamentos del programa. Antes de recibirservicio
alguno, presentaré al personal del programa la información sobre los ingresos de mi familia, sus niveles educativos y documentaciónpara verificar que yo sea
eligible y que necesite estos servicios, información que es requerida por el Departamento de Educación de USA. Si falto a las juntas con el personal de Talent
Search, lo cual es requerido por el programa, seré despedido del programa. Comprendo y prometo cumplir con estas reglas y confirmo que estoy dispuesto
a efectuar las condiciones específicadas de participación con mi firma en el espacio a continuación.
F irm a del estudia nte:
A t e n c ió n e s t udia nt e : vo lt ea r h oj a a l o tr o la d o→
F ech a :
PA S O 2 : PREGU N TA S PA RA PA DR E S . P REGU N T AS E N LE TR A N EGR I T A SE TI E NE N QU E CONTE S TAR
I n form a ción d e la mad re/ en cargad a leg a l
I n form a ción del padre/ enca rg a do leg a l
Nombre:
Nomb re:
Número telefónico:
Nú mero telefón ico:
Correo electrónico:
Correo electrónico:
¿ALUGUNO DE USTEDES SE RECIBIÓ UNA LICENCIATURA UNIVERSITARIA DE 4 AÑOS?
 Sí
 No
E L I N GRES O TR I B U TA B LE D E F AM I LI A ( N O E L T O TA L ) E N 2 01 3 :
$
,
(P a ra conseg uir s u in g res o tributa ble veá s e: el form u la rio 104 0 del I RS , lín ea 43 , el form u la rio 1 04 0A , lín ea 2 7 ó el form u la rio 1040E Z, lín ea 6 )
CA N T I D A D D E PE RS ON A S QU E DE PE N D E N D E E S TE I N G RE S O TR IBU TA B LE :
¿Su ¿Su familia ha recibido algun ingreso durante el año 2013 de parte de los programas de asistencia publica como bienestar, TANF, Social
Security, discapacidad, etc.? ¢ Sí
¢ No
Si sí, favor de apuntar los programas:
¿Usted o su familia alguna vez ha participado en algún programa financiado públicamente como viviendas, programas de empleo y formación (es
decir, CETA), programas de almuerzo, etc.?
¢ Sí
¢ No
Si sí, favor de apuntar los programas:
I d iom a (s ) que s e ha bla n en ca s a :
Co n s e n t im ie n t o d e pa dr e s :
C om o pad re/ en carg ad o leg a l, certifico que la in forma ción que s e fig u ra a rrib a es p recisa a m i lea l sa b er.
 Por el presente afirmo que mi hijo/a es un ciudadano de USA/Residente legal de California.
 P or el presente consiento a que los P rog ram a s T RiO p re- u n ivers ita rios d e U C Berkeley obtenga n a cces o y revis en tod a la
in form ación req uerid a pa ra ayu darle a m i h ij o/ a con con fid en cilida d a l amp a ro d e la L eg is la ción d e p riva cida d y derech os
ed u ca tivos fam ilia res d e 19 7 4.
 P or el p resen to a u torizo que la foto y el tra b aj o d e m i h ij o/a s ea n u tiliza d os por los P rog ram as T RiO p re- u n ivers ita rios d e UC
Berkeley pa ra ser publica dos.
F irm a del p a d re/ en ca rga d o leg a l:
F ech a :
U C Ber kel ey, P rog rama s T RiO P re- Un ivers ita rios – T a le n t S ea rc h I 215 0 K itt red g e S tre et, S u it e 2 C I Be r kel ey, C A 9472 0 - 106 0
Tel. (510 ) 64 3 - 2312 I F a x (5 1 0 ) 64 3 - 321 6 I h t tp : / / c ep . b e rk eley.ed u /ts
L os P rog ram a s T RiO P re- un ivers ita rios son pa trocinados por el Depa rtam ento d e Ed u ca ción d e U SA
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SOLICITUD PARA ESTUDIANTES DE MIDDLE SCHOOL
AÑ O ESCOLA R 2014 -2015
A T E N CI ÓN E S TU DI A NTE : FA V OR D E CONTE S TA R PREGU N TA S 1 a 5 D E LA EVALUACI ÓN
1 . ͎E n que se fija n las universidades cua ndo van a a ccepter a un solicta nte?
2 . ͎Q ue es a yuda f ina ncie r?
3 . M e nci o na r dos re quis i te s pa ra g r a dua rs e de hi g h s cho o l :
4. Que significa la abreviatura GPA?
5. ͎Que puedes hacer ahora para preparate para high school?
S O L O PA R A E L PE R S O N A L DE L PR O G R A MA
T he 201 4 fe de r al T RiO P r o gr am s ann ua l l ow - inc om e lev e l f or a fa m ily uni t w i th
E lig ibi li ty :
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N ote s :
T ale n t Se ar c h A dv is or Si gn at ur e :
D ate :
P r e - C olle ge T R iO D ir ec tor Si gn at ur e :
D ate :
U C Ber kel ey, P rog rama s T RiO P re- Un ivers ita rios – T a le n t S ea rc h I 215 0 K itt red g e S tre et, S u it e 2 C I Be r kel ey, C A 9472 0 - 106 0
Tel. (510 ) 64 3 - 2312 I F a x (5 1 0 ) 64 3 - 321 6 I h t tp : / / c ep . b e rk eley.ed u /ts
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