historia natural de la sifilis congenita

CASO CLINICO
HISTORIA NATURAL DE LA SIFILIS CONGENITA:
PRESENTACION DE UN CASO CLINICO
CAJA NACIONAL DE SALUD HOSPITAL OBRERO Nº 2
Dra. Erika Jeancarla Rocabado Urquieta - Medico Familiar
Dra. Mabel Ivone Rocha Soria - Medico Familiar.
Dr. Christian Mauricio Rivera Rojas – Medico General.
Dr. Henry Solis Fuentes - Medico Familiar- Jefe de Enseñanza Residencia Medicina Familiar CNS/UMSS
RESUMEN
La sífilis congénita (SC) es una de las más
sódica cristalina por espacio de 10 días. Egresó
importantes de todas las infecciones transmitidas
en buenas condiciones.
de la madre al producto, se define como una
infección sistémica, transmisible, ocasionada por
Palabras clave: sífilis congénita, Treponema
el Treponema pallidum, sus manifestaciones clínicas
pallidum, lactante menor.
son variables y el empleo juicioso de las pruebas
serológicas coadyuvan en gran parte a establecer
SUMMARY
su diagnóstico.
The congenital syphilis (SC) it belongs one of the
La sífilis congénita es una enfermedad compleja
most important of all the transmitted infections from
debido a que los neonatos y/o lactantes menores
the mother to the product, he/she is defined like a
infectados suelen no desarrollar manifestaciones
systemic, transferable infection, caused by the
clínicas al nacer, de presentarse sintomatología
Treponema pallidum, their clinical manifestations
suele confundirse con otras enfermedades de
are variable and the judicious employment of the
transmisión vertical, las pruebas no treponémicas
tests serological largely cooperates to establish its
(VDRL, RPR) son útiles para el escrutinio inicial
diagnosis. Clinical Case. Smaller Lactante that
del diagnóstico de sífilis, las pruebas treponémicas
presented lesions ampollares mainly in regal perineal
(FTA-ABS) se utilizan como confirmatorias de las
and inferior members and superiors in palms and
no treponémicas. La penicilina continúa siendo el
plants with spontaneous exit of yellowish whitish
tratamiento de elección.
liquid, the tests non treponémicas and treponémicas
Caso clínico. Lactante menor de 2 meses de edad,
(VDRL) they were positive as much in the product
con déficit pondoestatural procedente de Potosí
as in the mother. The presumptive diagnosis of
que presentó lesiones ampollares en región perineal
congenital syphilis was established and crystalline
y miembros inferiores y superiores principalmente
sodium penicillin was administered by space of 10
en palmas y plantas con salida espontánea de
days. Egress under good conditions. The congenital
líquido blanquecino amarillento, las pruebas no
syphilis is a complex illness because the neonates
t r e p o n é mi c as y t r e p o n é m i c a s ( VD R L)
infected y/o smaller lactantes doesn't usually develop
clinical manifestations when being born, of being
Resultaron positivas tanto en el producto como en
presented sintomatología he/she usually with other
la madre. El diagnóstico presuntivo de sífilis
illnesses of vertical transmission, the tests non
congénita fue establecido y se administró penicilina
treponémicas (VDRL, RPR) they are useful for the
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CASO CLINICO
initial scrutiny of the syphilis diagnosis, the tests
Etapas de la sífilis congénita
treponémicas (FTA-ABS) they are used as
1.- Sífilis Congénita Precoz: se manifiesta hasta
confirmatory of the non treponémicas. The penicillin
los dos primeros años de vida, se puede presentar
cont inues being the elect ion t reatment .
como:
Words key: congenital syphilis, Treponema pallidum,
•
Abortos
smaller lactante.
•
Mortinatos
•
Recién Nacidos con lesiones
ampollares al nacer
INTRODUCCION:
Sífilis congénita es toda infección producida por el
•
Lesiones cutáneas y mucosas a partir
Treponema pallidum y que es adquirida por el feto
de las 2 a 10 semanas y hasta los 2
por vía transplacentaria durante el período de
años de vida.
gestación desde una madre con Sífilis no tratada.
Es una enfermedad multisistémica, y muchas veces
+ Lesiones cutáneas: lesiones ampollares.
el diagnóstico preciso es difícil por el paso de
+ Lesiones mucosas: Producen descarga nasal
anticuerpos IgM maternos (treponémicos y no
abundante, los parches mucosos de la garganta
treponémicos) al feto, modificando los resultados
producen faringitis y laringitis.
serológicos en el recién nacido.
+ Lesiones óseas: Detectadas por radiografía.
La severidad se relaciona con el momento en que
Osteocondritis y epifisitis, periostitis de las falanges
la madre adquirió la infección y, por lo tanto con
proximales (dactilitis).
los estadios de infección materna que cursan
+ Linfadenopatía generalizada y meningitis.
durante el embarazo, la carga de Treponemas que
+ Alteración de las curvas de crecimiento con
infectan al feto y la oportunidad de la respuesta
retardo del crecimiento. Puede ser primer signo de
inmunológica de la madre.
una Sífilis Congénita Precoz.
+ Anemia e Ictericia
+ Hepato-esplenomegalia
La respuesta inmunológica humoral de la madre,
disminuye la carga total de Treponemas que
2.- Sífilis congénita tardía
alcanzan al feto y, por lo tanto el daño fetal. Se
Se manifiesta después de los dos años de vida.
presentan infecciones más leves o no se produce
De la misma forma que en el adulto la Sífilis no
infección fetal.
tratada evoluciona a una etapa de latencia. Las
manifestaciones de la Sífilis Congénita Tardía son
similares a las de la enfermedad adquirida,
El feto está expuesto a una espiroquetemia más
incluyendo la formación de gomas y el desarrollo
alta. La respuesta Inmunológica humoral de la
de Neurosífilis, sin embargo, la Sífilis Cardiovascular
madre, por iniciarse más tardíamente, no será
es rara. Algunos casos pueden presentar secuelas
suficiente para disminuir el daño fetal y puede
como:
derivar en muerte fetal intrauterina alrededor de la
Dientes de Hutchinson, molares de mora,
semana 20 de gestación o en enfermedad grave
perforación del paladar duro, nariz en silla de
del recién nacido.
montar, tibias en "sable", opacidades cornéales,
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atrofia óptica, sordera del octavo par, hidrartrosis
+ Madres que hayan sido tratadas menos de un
(articulación de Clutton).
mes antes del parto
+ Madres que hayan sido tratadas con otro
LABORATORIO DE APOYO EN SIFILIS
antibiótico que no sea penicilina
CONGENITA
+ Madres con tratamiento incompleto antes del
a) Test serológicos:
parto
El hallazgo de test serológicos positivos al
+ Madres que no hayan presentado el descenso
nacimiento puede deberse al traspaso pasivo de
esperado en los títulos de anticuerpos después de
anticuerpos maternos y no deben ser considerados
haber sido tratadas
diagnóstico. Sin embargo, si no hay signos clínicos
+ Madres tratadas pero cuyo seguimiento serológico
de la enfermedad, se debe realizar seguimiento
durante el embarazo haya sido insuficiente para
serológico mensual al niño por un período de 6
comprobar la actividad de la enfermedad.
meses, o hasta evidenciar disminución o
+ Ningún Recién Nacido con VDRL positivo debe
negativización de los títulos.
ser dado de alta sin conocer el estado serológico
Los hallazgos serológicos detectados en los casos
de la madre.
de Sífilis Congénita Tardía, son esencialmente los
mismos que los encontrados en los casos de Sífilis
EVALUACION DEL
RECIEN NACIDO
Tardía del adulto.
La evaluación clínica y de laboratorio de los recién
b) Microscopia directa:
nacidos de las madres antes descritas incluye:
Confirma la presencia de espiroquetas en lesiones
+ Examen físico completo para determinar la
cutáneas y mucosas de espiroquetas es diagnostica
existencia de manifestaciones clínicas de Sífilis
sólo en menores de 6 meses, posteriormente se
Congénita precoz.
desarrollan espiroquetas saprófitas en la mucosa
+ VDRL en sangre y LCR
oral.
+ Análisis de LCR (estudio citoquimico)
c) Radiografía de huesos largos
+ Radiograifa de huesos largos
d) Examen de liquido cefalorraquídeo (LCR)
+ Hemograma y
Aunque no existan evidencias clínicas ni de
+ Exámenes de función hepática y renal de acuerdo
laboratorio de la presencia de infección en los
a la clínica.
Recuento de plaquetas
Recién Nacidos hijos de madres con Sífilis no
tratada, deben ser tratados.
DECISIONES TERAPEUTICAS
Debe tratarse a todos los recién nacidos que
MANEJO CLINICO DE LA SIFILIS CONGENITA
presenten:
Debe realizarse estudio completo a todos los recién
+ Cualquier evidencia de enfermedad activa
nacidos cuyas madres seropositivas presentan las
(examen físico, radiografías, etc.)
siguientes características:
+ VDRL reactivo en LCR
+ Madres con sífilis no tratada: El hallazgo de un
+ Hallazgos anormales en el LCR (recuento de
VDRL reactivo en el Recién Nacido obliga a efectuar
leucocitos mayor de 5 por mm3 o más de 50 mg
VDRL a la madre. Esta puede ser la instancia para
de proteínas por di, independiente del resultado
efectuar el diagnóstico de Sífilis a la madre.
de la serología del LCR)
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CASO CLINICO
+Títulos de anticuerpos (VDRL) en sangre mayor
de edad y desaparecido a los 6 meses sin
en dos diluciones o más de los maternos. A pesar
tratamiento.
de que la evaluación sea normal, debe ser tratado
+ Si los títulos son estables o han aumentado, debe
todo Recién Nacido cuya madre:
volverse a examinar e indicar el tratamiento
correspondiente.
1.- Tiene una Sífilis que no fue tratada durante
+ Los niños con LCR alterado en la evaluación
el embarazo
inicial deben ser controlados con LCR a los 6 meses
2.- Tiene evidencia de recaída o reinfección
para certificar que el examen citoquimico normal,
3.- Sífilis tratada con Eritromicina u otro
VDRL (-).
antibiótico que no sea Penicilina
4.- Sífilis tratada menos de un mes antes del
PR ESEN TA CI O N DEL CA SO CL I N IC O
parto
Nº de asegurado 17-1104 DCI de sexo masculino
5.- No tiene historia bien documentada de
de 2 meses de edad procedente de la comunidad
tratamiento
Bombori – Potosí traído por su madre quien indica
6.- Fue tratada por sífilis durante el embarazo
que su niño se encuentra escaldado y sangrando.
pero los títulos de anticuerpos no han bajado
Los padres son migrantes transitorios de
lo esperado (al menos 2 diluciones).
condiciones socioeconómicas precarias.
7.- Fue tratada apropiadamente durante el
Al interrogatorio madre refiere cuadro clínico de
embarazo pero tiene seguimiento serológico
mas menos 2 semanas de evolución caracterizado
insuficiente para asegurar adecuada respuesta.
por presentar lesiones ampollares en regios perineal
que fueron aumentando en cantidad, avanzando
TRATAMIENTO CONGENITA DE LA SIFILIS
a región dorsal, glútea, miembros inferiores y
La Penicilina es el tratamiento de elección, la
superiores principalmente en palmas y plantas con
Penicilina benzatina no produce niveles de droga
salida espontánea de liquido blanquecino
detectables en líquido cefaloraquideo por lo que
amarillento, posteriormente dicho liquido se fue
no es adecuada en Sífilis congénita por el
tornando purulento y sanguinolento, el cuadro se
compromiso del SNC. El tratamiento de elección
acompaño de alzas térmicas no cuantificadas,
debe ser siempre Penicilina sódica en las siguientes
rinorrea, anorexia e irritabilidad.
dosis: (de acuerdo a la edad del recién nacido al
Dentro sus antecedentes de importancia tenemos
momento del diagnóstico)
producto del sexto embarazo, los 5 anteriores
fallecieron, 3 dentro las primeras 24 horas de vida,
SEGUIMIENTO DE CASOS DE SI FILI S
2 por parto prematuro +/- 6 – 7 meses. Parto de
CONGENITA
término a las 40 semanas, domiciliario fue atendido
+ Efectuar seguimiento serológico a todos los niños
por su esposo. Presento llanto inmediato, salida
seropositivos para Sífilis al mes, 2, 3 ,6 y 12 meses
espontánea de la placenta. Leche materna
de edad.
combinada con te en biberón. Inmunización ninguna.
+ Si no existe infección, los títulos de anticuerpos
El examen físico Lactante menor en mal estado
que adquiere el RN en forma pasiva a través de la
general, conciente, activo, álgido, subfebril,
placenta, deben haber disminuido a los 3 meses
hidratado, con déficit pondoestatural.
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Talla: 50 cm. Peso: 3.500 Kg FC: 152 x’ FR: 80x’
(-), reflejo osteotendinoso (+), reflejo pupilar no
TR: 37.5º
valorable. (Foto 5)
Piel y fanereas: Con presencia de zonas
eritematosas maculo papulares en región cervical
Exámenes Complementarios.-
anterior, tórax anterior y abdomen anterior,
Hemograma
extremidades superiores y genitales (Foto 3,4, 5)
Hemoglobina: 14.7 gr.
Mucosas: Pálidas, secas.
Hematocrito: 44%
Orofaringe: congestiva, Lengua saburral.
Leucocitos: 14. 700 x mm3;
Cabeza: Normocefala, fontanela anterior deprimida
Segmentados: 65%
3x2 cm.
Linfocitos: 31%
Cara: Se evidencian lesiones maculopapulares de
Monocitos: 4%
distribución periorificial. (Foto 1)
Glicemia: 60 mgr%
Ojos: Se evidencia aumento de volumen a nivel
Eritrosedimentacion: 10 mm
de parpado inferior y superior con presencia de
VDRL: Reactivo Dils: 1/ 256.
lesiones maculopapulares, además secreción
Examen general de orina: Leucocitos 12 por
purulenta en ángulo interno bilateral. (Foto 1)
campo; GR: 1 por campo bacterias escasa cantidad,
Nariz: presencia de secreción muco purulenta en
piocitos 1x10 c.
ambas fosas nasales. (Foto 1)
Urocultivo: Negativo.
Cuello: Cilíndrico, simétrico con presencia de lesión
TORCH:
descamativa con signos de inflamación eritematosa
Chagas: Negativo
con secreción purulenta de +/- 3 x 1 cm.
Citomegalovirus:
IgM Negativo
Cardiaco: Rítmico, regular, no se auscultan soplos.
Pulmones: presencia de roncus aislados en bases
IgG Negativo
Herpes Virus:
IgG Negativo
IgM Negativo
pulmonares.
Abdomen: Rha (+), Blando, depresible, no doloroso
Puncion Lumbar:
Negativo
a la palpación profunda. Se observa lesiones
Rx. De Torax:
ampollares eritematosa sangrante periumbilical.
S/P
(Foto 3)
Rx. De Huesos largos:
Extremidades: miembros inferiores con lesiones
S/P
en glúteos y muslos, pápulomaculares vesiculosas
TRATAMIENTO AL PACIENTE:
eritematosas, con diámetros que van de 0.1 a 0.3
Penicilina Procainica 50UI/Kg/d por 10 días
cm. (Foto 4,6)
Gentamicina 6 mg/kg/d por 10 dias.
Genitales: masculinos con lesiones descamativas,
ampollares, sangrantes, eritematosas en región
TRATAMIENTO A LOS PADRES:
prepucial, bolsas escrútales y región perineal.
Penicilina Benzatinica 2.400.000 UI IM cada semana
(Foto 6)
por 3 semanas.
Examen neurológico: Conciente, irritable, rigidez
EVOLUCION: Favorable en 3 semanas, remisión
de nuca (+), Kerning (-), brusinsky (-), Babinsky
total de lesiones dérmicas.
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Familia retorno a su comunidad al finalizar el
de sífilis en las embarazadas puede mejorar la
tratamiento.
aceptación de las pruebas diagnósticas entre
las mujeres.
CONCLUSIONES:
•
•
A diferencia de otras infecciones de transmisión
co nvi ert e en u n “ma l me no r” y e s
sexual que afectan a los neonatos, la sífilis
responsabilidad de todos combatirla. Cada caso
congénita puede prevenirse y tratarse
nuevo de sífilis congénita refleja una falla en
eficazmente in útero siempre y cuando el
los programas de salud.
diagnóstico se haga en forma oportuna y el
•
•
El hecho de que la sífilis sea curable no la
•
Los programas mundiales de la OMS a través
tratamiento sea adecuado.
de UNICEF y OPS consideran el control prenatal
Con medidas de salud pública se podría
como un programa prioritario. La sífilis neonatal
aumentar el control prenatal, facilitar y asegurar
en muchos países de América y el nuestro, es
que se haga la serología y se aplique el
considerada un problema de Salud Pública Una
tratamiento adecuado, detectar los contactos
sustancial reducción de la sífilis congénita,
y tratarlos evitando la reinfección durante el
podría ser alcanzada a través de un tamizado
embarazo.
control prenatal materno y tests para sífilis en
Corresponde a los que manejan las pacientes
hombres.
en control prenatal y parto detectar a tiempo la
infección antes de que no sea ya efectivo el
RECOMENDACIONES:
tratamiento. (Diagnóstico Precoz y tratamiento
oportuno)
•
1.- Realizar VDRL como prueba de escrutinio en
Con medidas de salud pública se podría
toda pareja con vida sexual activa, con énfasis
aumentar el control prenatal, facilitar y asegurar
en la embarazada que acude a control prenatal
que se haga la serología y se aplique el
realizando la prueba en el 1o. y 3er. trimestre
tratamiento adecuado, detectar los contactos
del embarazo.
y tratarlos evitando la reinfección durante el
•
•
•
2.- Considerar toma de VDRL a toda embarazada
embarazo.
en su ingreso a los Servicios de urgencia, si no
(Prevención Primaria)
tuvo control prenatal hospitalario y acuda a la
La eliminación de la sífilis congénita como
atención del parto únicamente.
problema de salud pública solo será posible si
3.- Realizar VDRL con toma de muestra en sangre
se emprenden también intervenciones en los
periférica y no en cordón umbilical (existen falsas
grupos vulnerables, como
las ITS, los
positivas y negativas) a todo recién nacido (RN)
consumidores de drogas y las poblaciones
de embarazada con VDRL negativo o no
móviles (migrantes, transportistas, policías,
efectuado, que tenga historia de alto riesgo
militares). (Prevención Primaria)
(prostitución, promiscuidad, antecedente. de
Los programas para la prevención de la
abortos previos, toxicomanías, infecciones
transmisión maternoinfantil de la sífilis congénita
venéreas, etc.).
en los servicios de atención a embarazadas.
4.- Toma de VDRL a todo RN pretérmino o pequeño
La investigación sistemática de la presencia
para su edad gestacional (PEG) que además
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CASO CLINICO
presente datos clínicos de sospecha.
negativas, los títulos deben disminuir a los 3
5.- En los servicios de urgencias de pediatría a los
meses y ser no reactivos a los 6 meses. Los
ingresos con cuadros clínicos de ataque
lactantes con neurosífilis deberán ser sometidos
multivisceral, con diagnósticos de septicemia,
a un examen de LCR a intervalos de 6 meses
osteomielitis, hepatitis y TORCH.
hasta que el LCR sea normal, caso contrario
se repetirá el tratamiento.
6.- A las embarazadas con VDRL positivo realizar
FTA-ABS o MHA-TP si se cuenta con el recurso,
10.- Aislamiento del lactante hospitalizado. Se
tratar de primera opción con penicilina
recomiendan las precauciones universales,
benzatínica 2,400 000 U, intramuscular dosis
hasta que se haya administrado el tratamiento
única en sífilis temprana (de menos de 1 año)
como mínimo durante 24 hrs., las lesiones
o bien penicilina procaínica 600 000 U,
abiertas y húmedas son contagiosas.
intramuscular cada 24 hrs por 10 días. En sífilis
de más de 1 año penicilina benzatínica 2,400
BIBLIOGRAFÍA
000 U, intramuscular semanales por 3 semanas
•
Dirección Seccional de Salud de Antioquia.
o penicilina procaínica 600 000 U, intramuscular
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica. 1996.
cada 24 hrs por 15 días, mismo tratamiento a
Sífilis congénita. Plan de eliminación. Pp. 210-
la pareja y seguimiento serológico con VDRL
217.
CUANTITATIVO, por lo menos cada 2 meses
•
México: Editorial Pediátrica,: 694-702.
durante todo el embarazo, el tratamiento antes
del 4o mes del embarazo previene en forma
•
•
Saúl A. Lecciones de Dermatología. 11a ed.
México: edit. Méndez Cervantes, 1983: 129-
realizarles pruebas para HIV.
147.
7.- Es excepcional, pero en caso de alergia a
penicilina, usar estearato o etilsuccinato de
Hellman LM., Pritchard JA. Williams. Obstetricia.
6a.ed- España: Editorial Salvat; 1980: 436.
total la infección al producto, actualmente a
todos los casos confirmados habrá que
Morison JO, Patologia Fetal y Neonatal. 3a ed.
•
Vargas OA. Infecciones perinatales I en: Gamez
eritromicina 500 mgrs. cuatro veces al día por
EJ, Palacios TJL (edits). Introducción a la
15 días en sífilis temprana y por 30 días en sífilis
Pediatría. 5a ed. México: Méndez Editores,1985:
tardía. Está contraindicado el uso de estolato
257-9.
de eritromicina y tetraciclinas.
•
1a. Ed. España: Interamericana;1975: 371-6.
8.- A los RN con diagnostico presuncional y VDRL
positivo, realizar FTA -ABS o MHA-TP en todos
Robbins SL. Patología Estructural y Funcional.
•
Hamilton HR, Rose MB. Sífilis. Laboratorio
los casos, además de punción lumbar (mostrará
Clínico 15a ed.México: Editorial Interamericana;
hipoproteinorraquía, pleocitosis y probable VDRL
1985: 367-71.
positivo), Rx de tórax y huesos largos.
•
Peter G, Halsey NA, Marcuse EK, Pickering
9.- Seguimiento.- Los lactantes con SC deben ser
LK. Red Book Enfermedades Infecciosas en
evaluados al mes, 2, 4, 6 y 12 meses, las
Pediatría. 23ª. Ed. Argentina: Editorial Medica
pruebas serológicas no Treponémicas deben
Panamericana; 1994: 441.
realizarse a los 3, 6, y 12 meses después de
concluido el tratamiento hasta que se vuelvan
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