Cáncer de recto (C20X)

Cáncer de recto (C20X)
Epidemiología en Colombia – Se estima que aproximadamente 30% de los 3600 casos y de las 1776
muertes por año atribuibles por cáncer del intestino grueso en Colombia ocurran por cáncer en el recto.
Consideraciones anatómicas – El resto es la parte distal del colon que es, como mínimo, parcialmente
retroperitoneal. Consta de 3 segmentos el inferior que corresponde a los últimos 3-6 cm antes del ano, el
intermedio que se extiende desde los 5 cm hasta los 10 cm del ano y el superior que va desde los 10 cm del ano
hasta la unión rectosigmoidea (a los 15 cm del ano). En las porciones superior y media existe peritoneo asociado a
las caras anteriores y laterales. En la porción inferior en la saco rectouterino / rectovesical el recto es totalmente
extraperitoneal. El drenaje linfático varía también: Los ganglios linfáticos de la porción superior y media del recto
son aledaños a la arteria hemorroidal superior hasta la mesentérica inferior. Los ganglios de la porción inferior del
recto siguen el trayecto de la hemorroidal media y drenan a los ganglios ilíacos internos y obturadores. Los
tumores ubicados en la línea dentada (1-2 cm del ano) drenan a los ganglios inguinales.
Factores de riesgo – Dieta alta en grasas animales, baja fibra, historia familiar de cáncer de colon.
Tamizaje – Se puede elegir alguna de las siguientes 5 estrategias iniciando a los 50 años: 1. Sangre oculta en
fecales (o test inmunoquímico en fecales) cada año, 2. Sigmoidoscopia flexible cada 5 años, 3. Estrategias 1 y 2
simultáneas, 4. Colonoscopia cada 10 años, 5. Enema con bario (doble contraste) cada 5 años.
Sospecha diagnóstica – Cambios en el hábito intestinal, Sangrado rectal, obstrucción intestinal, perforación
intestinal, anemia ferropénica, masa abdominal, cuadro constitucional, dolor abdominal.
Diagnóstico – Colonoscopia total con biopsia
Patología – Adenocarcinoma (98%)
Patrones de diseminación – Local y regional, Hígado, pulmones y otros órganos
Maniobras de estadificación – TAC de abdomen contrastado, rayos X de tórax. Se recomienda la medición de
antígeno carcinoembrionario (CEA) antes de la cirugía pues puede ayudar al seguimiento. El uso de
Ultrasonografía endoscópica puede ser particularmente útil sobretodo para lesiones potencialmente resecables por
vía endoscópica.
TNM (Resumida) – T1: Invasión de la submucosa o menor, T2: Invasión hasta la muscular propia, T3: invasión
hasta la serosa. T4: Compromiso de órganos vecinos (por vecindad). N1: Comprometidos 1-3 ganglios linfáticos,
N2: Metástasis a 4 o más ganglios linfáticos. M1: Metástasis a distancia.
Estadificación (Resumida) – I: T1-2N0M0; IIA: T3N0M0; IIB: T4N0M0; IIIA: T1-2N1M0; IIIB: T3-4N1M0; IIIC:
T1-4N2M0, IV: M1. Temprano: Estadíos I y II. Buenn pronóstico: IIIA Localmente Avanzado: Estadíos IIIA,
IIIB. Avanzado: Estadío IV, Recaida.
Sobrevida a 5 años por estadío quirúrgico - I: >90%, IIA: 80%, IIB:75%, IIIA: 60%, IIIB: 50%, IIIC: 35% , IV:
<5%
Estadío a la presentación – Varía
Intención del tratamiento - Estadíos I-IIIB: Curativo, Estadío IV: Paliativo (excepto casos seleccionados de
enfermedad metastásica aislada en el hígado, resecable, que se puede tratar con intención curativa).
Tratamiento Estándar – Existe más de una forma de tratar esta enfermedad. A continuación se describirá la
seleccionada por el autor.
Estadío I – Resección transanal (endoscópica): En manos experimentadas, en pacientes seleccionados con
acceso a ultrasonografía endoscópica que muestre que el tumor es T1, T2; sin evidencia de metástasis
ganglionares; ubicado hasta 8-10 cm del ano; compromete < 40% de la circunferencia anal; de histología bien
diferenciada (o moderadamente diferenciado); sin invasión vascular o linfática en la biopsia. Proctotomía
posterior (Procedimiento de Kraske) u otros procedimientos para tratar de preserval el esfínter anal como una
resección transesfintérica (Tipo Bevan o York-Mason) se pueden intentar en casos seleccionados en manos
expertas. Para tumores más alejados del ano se puede considerar una resección anterior baja. De todas
maneras la resección abdóminoperineal se sigue utilizando entre nosotros con mucha frecuencia con las
implicaciones relacionadas con la colostomía definitiva. Si se hace una resección endoscópica o mínimamente
invasiva se recomienda quimioradiación adyuvante pues los riesgos de recurrencia local son altos. En pacientes
tratados con cirugía preservadora de esfínter o mínimamente invasiva se practica quimioterapia adyuvante similar
a estadíos más avanzados de colon y recto. Cuando la cirugía obtiene un margen amplio y se obtiene un buen
número de ganglios linfáticos (> 12) y son negativos y se establece que es un estadío I, no se requiere de
quimioterapia adyuvante. Es importante distinguir el concepto de radiación con quimioterapia radiosensibilizante
que es una maniobra para control locorregional, en tanto que la quimioterapia adyuvante son estrategias para
control sistémico. Ambas son independientes y la una no excluye a la otra.
Estadío II y III: Terapia locorregional: Para tumores ubicados en el 1/3 superior del recto se recomienda una
resección anterior baja similar a la de un carcinoma de sigmoides – buscando márgenes de 2 cm. Un manejo
similar casi siempre se puede practicar con tumores ubicados en el tercio medio del recto. Para tumores ubicados
en los 5 cm distales del recto (1/3 inferior) los patrones de manejo varían entre los cirujanos de vanguardia y los de
la comunidad. En la comunidad se procede a una resección abdominoperineal con la consecuente colostomía
definitiva. Los cirujanos más bien entrenados son capaces de hacer una resección con anastomosis coloanal o
rectoanal para tumores ubicados de 2-5 cm de la línea dentada conservando la integridad del esfínter. El uso de
quimorradiación preoperatoria aumenta la probabilidad de que se pueda practicar una cirugía preservadora del
esfínter. La resección del mesorrecto y el aumento de los márgenes radiales por medio de la Escisión Total
Mesorrectal (TME – Total Mesorectal Excision). La TME se obtiene con la disección fina practicada en el plano
avascular más allá de la grasa perirectal y se reseca la mayoría de los ganglios linfáticos que drenan al recto.
Algunos considera que la práctica de TME evita la necesidad de quimiorradioterapia postoperatoria. En mi opinión
pienso que esa afirmación asume que la TME es hecha por personal siempre experto. Hasta tanto no haya más
evidencia, se continuará con la terapia adyuvante sin modificaciones. La recurrencia local es uno de los problemas
más grandes del cáncer de recto y ocurre en 25-50% de pacientes con estadíos II y III luego de cirugía. La adición
de (quimio)radioterapia preoperatoria o postoperatoria disminuye el riesgo a aproximadamente la mitad. Existen
varias formas de hacerlo. La que prefiere el autor es el uso de quimiorradiación (Dosis total 5000-5500 cGy en
fracciones de 180-200 cGy) antes de la cirugía para minimizar la toxicidad perioperatoria y maximizar la
probabilidad de resección preservadora de esfínter. La radiación preoperatoria aumenta el control local e
incrementa la sobrevida global (Camma C, Giunta M, Fiorica F, et al. JAMA 2000;284:1008). La quimioterapia
radiosensibilizante aumenta la eficacia de la radioterapia. El fluoruracilo en infusión prolongada es superior al
fluoruracilo en bolo junto con la radioterapia (O'Connell MJ, Martenson J, Wieand H, et al. N Engl J Med
1994;331:502). El esquema que usa el autor es: Fluoruracilo 500 mg/m2 en bolo día 1-5. A las 4 semanas se
inicia radioterapia con infusión de fluoruracilo 225 mg/m2/día en infusión continua de 120 horas cada semana
durante la radioterapia, seguida a las 4 semanas por cirugía (Sauer R, Group GRC. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2003;57:S124). En aquellas situaciones en que el paciente ya fue intervenido, se procederá a quimorradioterapia
postoperatoria con el mismo esquema (también disminuye las recaidas locales, pero no aumenta la sobrevida
global). Terapia sistémica adyuvante: La quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de colon estadío III
ha demostrado en forma clara que es eficaz incrementando la probabilidad de sobrevida libre de enfermedad a 5
años deñl 42% al 58% e incrementando la sobrevida a 5 años del 51% al 64% (Thirion P, Michiels S, Pignon JP, et
al. J Clin Oncol 2004; 22:3766-75). La quimioterapia adyuvante no ha demostrado incrementar la sobrevida de
pacientes con cáncer de colon estadío II pero se recomienda como estándar de tratamiento mundial en cáncer de
recto. Los esquemas de quimioterapia basados en fluoropirimidinas (Fluoruracilo con folinato, capecitabina,
tegafur) x 6 meses. Estudios recientes demuestran que la adición de oxaliplatino a fluoruracilo con folinato
infusional (FOLFOX-4) incrementan la sobrevida libre de recurrencia a 4 años en pacientes con estadíos II y III de
69% a 76% (deGramont A, Boni C, Navarro M, et al : Proc 2005 Gastrointestinal Cancers Symposium,
2005:167. Abstract)
Tumores Localmente Avanzados – T4: La resección primaria de tumores adheridos a órganos o estructuras
vecinas puede ser imposible. Para estos pacientes se recomienda la quimiorradiación preoperatoria seguida por
un intento de resección. En algunas oportunidades la resección es posible, en otras no. Otras maniobras se
pueden intentar. Lo resultados de estas últimas son inciertas. Se recomienda individualizar el manejo en estas
situaciones.
Estadío IV: Se recomienda una cirugía similar a la practicada en estadíos tempranos para evitar complicaciones
futuras relacionadas con obstrucción, perforación, sangrado, etc. Con terapia de soporte (sin quimioterapia) la
sobrevida mediana es de 6 meses. Con quimioterapia basada en fluoropirimidinas la sobrevida se incrementa a
unos 12 meses. Con la adición de irinotecán u oxaliplatino se incrementa a unos 15 meses. Con la combinación
secuenciada de fluoropirimidinas, oxaliplatino e irinotecán se incrementa a unos 20 meses. La adición de
quimioterapia + bevacizumab (anticuerpo contra VEGF) o irinotecán + cetuximab (anticuerpo contra el EGFR) se
incrementa la sobrevida mediana en 3-4.7 meses al compararlos con quimioterapia sin los anticuerpos
(Meyerhardt JA, Mayer RJ. N Engl J Med. 2005;352(5):476-87).
Cáncer de recto metastásico potencialmente “curable”: Los pacientes con metástasis aisladas en el hígado
o pulmón tienen un 25% de probabilidad de curación luego de una resección completa. El uso de quimioterapia
hepática intra-arterial se utiliza antes o después de la cirugía de metástasis hepáticas, pero no ha demostrado
INCREMENTAR la sobrevida global.
Seguimiento post tratamiento: En vista de que existe la probabilidad de curar a algunos pacientes con cáncer
de colon metastásico, se recomienda una estrategia de seguimiento agresiva: Evaluación clínica cada 12 semanas
x 2 años con tacto rectal, hemograma completo, CEA. Rayos X de tórax cada año por 5 años (a menos que haya
resección de metástasis en las que se incrementa la frecuencia de seguimiento). Se recomienda TAC de abdomen
cada 6 meses x 4 si resección de metástasis hepáticas o cáncer de recto. Colonoscopia al año 1 y 2,
posteriormente cada 3 años (NCCN colorectal cancer practice guidelines. Oncology 10(11;suppl):140–175, 1996).
En mi práctica individual sigo el siguiente esquema de seguimiento: Evaluación clínica con CEA, hemograma,
ecografía abdominal superior, rayos X de tórax cada 3 meses por 2 años seguida por cada 6 meses hasta los 5
años. Colonoscopia anual hasta que haya 2 normales consecutivas y se espacia después a cada 3 años.
Referencia - http://cancernetwork.com/ (Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 8th Edition, 2004) – Mauricio Lema MD