Psicosis inicio precoz

13/12/2010
ESQUIZOFRENIA
T. PSICÓTICOS DE INICIO
TEMPRANO
Máster Paidopsiquiatría
U.A.B.
10 Dic 2010
PSICOSIS DE INICIO
PRECOZ
¿Qué son las psicosis de inicio en la infancia y
adolescencia?
¿Son frecuentes?
•
•
•
•
•
Enfermedad del neurodesarrollo
Agrupa pacientes de muy diversas características
Presenta dificultad diagnóstica
Es de curso y pronostico variable
Es uno de los trastornos que mas compromete al
paciente, su familia y el entorno en la clínica con niños y
adolescentes
• Se divide en:
– esquizofrenia de inicio temprano (EOS) antes de los 18 años
– esquizofrenia de inicio muy temprano VEOS antes de los 13
años
PSICOSIS DE INICIO
PRECOZ
¿Se puede predecir quien padecerá en el
futuro trastornos psicóticos?
¿Se conoce su causa?
¿Cuáles son los síntomas principales?
¿Cuál es su evolución a corto y largo plazo?
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de las principales
trastornos psicóticos?
¿Es lo mismo autismo que esquizofrenia?
¿Son los mismos trastornos que aparecen en
adultos?
¿Tenemos tratamientos efectivos?
1
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PSICOSIS DE INICIO
PRECOZ
PSICOSIS DE INICIO
PRECOZ
Posesión demoniaca en niños: el niño de Bilson
(Baddeley, 1622)
Años 20-30: referencias en los libros de texto
Locuras en los niños
(Homberger, 1926, Kanner 1935)
(Rush, 1812)
Patología grave de los niños
Criterios de Esquizofrenia infantil
(Maudsley, 1867)
(Potter, 1933)
Demencia prematura
(Morel, 1869)
Autismo
Demencias precoces simples en niños normales
(Kanner, 1935)
(Chapetier, 1890)
Demencia precoz en adolescentes
Esquizofrenia Infantil
(Kraepelin, 1898)
(Congreso Internacional de Paris, 1937)
Demencias precocísimas
(Sancta de Santis, 1908)
PSICOSIS DE INICIO
PRECOZ
Años 40-60: Psicosis unitaria
HISTORIA
Patología psiquiátrica grave en niños
RM
Psicosis infantiles
(Diatkine, 1959)
ESQUIZOFRENIA INFANTIL
(DSM-II y CIE-8)
Años 70: Dos grupos diferenciados a
partir de la CIE-9 y DSM-III
Psicosis infantil/Esquizofrenia infantil
etc.
1978
T. Generalizados del
Desarrollo (Autismo,
1947,...)
Esquizofrenia
Otras Psicosis
TGD y esquizofrenia
2
13/12/2010
ESTADO ACTUAL
T. Generalizados del
Desarrollo
Esquizofrenia y otras
psicosis
(Trastornos de espectro autista)
• Autismo
• Autismo atípico
• Otros t. desintegrativos de la
infancia
• T. hiperactivo con retraso
mental y movimientos
estereotipados
• Síndrome de Asperger
• T.G.D. NOS
• Esquizofrenia
• T. esquizotípico
• T. delirante persistente
• T. Psicóticos agudos y
transitorios
• T. delirante inducido
• T. esquizoafectivo
• Otros t. psicóticos no
orgánicos
• T psicótico sin especificar
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia en muestras comunitarias 1%
Edad de inicio 15-19 años (OMS, 1974)
Inicio raro antes de los 13 años con aumento
gradual de la incidencia durante la adolescencia
PSICOSIS DE INICIO
PRECOZ
No existen categorías diagnósticas específicas
en criterios diagnósticos actuales
Diferencias
entre las psicosis del adolescente y
las del adulto son principalmente cuantitativas y
por tanto el diagnóstico se basa en los mismos
síntomas que en el adulto
A pesar de ello peculiaridades en detección,
tratamiento, pronóstico, complicaciones, etc....
EPIDEMIOLOGIA
T. Psicóticos en adolescencia:
5%
de
adolescente
t.
psiquiátricos
del
(AACAP 1997)
Muestras clínicas de niños y adolescentes:
-Prevalencia de ideas delirantes.............. 4%
-Prevalencia de alucinaciones............... 8%
(Caplan and Tanguay,1996; Volkman,1996; Fennig et al.,1997;
Garralda,1984; Werry 1992)
No diferencias por sexo (Burke, 1990)
20%
de
t.
psiquiátricos
adolescentes hospitalizados
en
10-30% de las esquizofrenias
debutan antes de los 18 años
3
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EPIDEMIOLOGIA
DIAGNÓSTICOS PSIQUIÁTRICOS MÁS FRECUENTES
ESQUIZOFRENIA DE INICIOProblemas:
TEMPRANO
30 %
TRASTORNO BIPOLAR DE INICIO TEMPRANO
1. El debut de la EQZ en un adolescente puede ser
en forma de síntomas afectivos – OD T. bipolar
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO DE INICIO TEMPRANO
20%
TRASTORNO RELACIONADO CON EL ABUSO DE SUSTANCIAS 20%
3. Los trastornos psicóticos breves a menudo evolucionan a EQZ
¿PREVALENCIA MAYOR DE EQZ?
y
10%
2. La EQZ en relación al consumo de sustancias pueden
EPISODIOS DEPRESIVO GRAVE CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS
15%
debutar en forma de síntomas afectivos – OD T. bipolar o psicosis tóxicas
TRASTORNO PSICÓTICO AGUDO POLIMORFO
SÍNTOMAS PRINCIPALES
PRÓDROMOS DE LA
ESQUIZOFRENIA
5%
(AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY, 1997)
Historia natural de la
esquizofrenia
Prodrómico
SANO
Premorbido
Inicio/
deterioro
Residual/
estable
• Grupo heterogéneo de conductas asociadas
cronológicamente al debut de la enfermedad
• Intervalo entre la aparición de conductas
inusuales y los síntomas positivos psicóticos
– A veces largo, 2-5 años
– Más frecuente: experiencias internas y alteraciones
del pensamiento
– Menos frecuente: alteraciones de la conducta
Severidad
de los
síntomas
Gestación/nacimiento 10 Pubertad
CLÍNICA - Pródromos
• Periodo de alteraciones pre-psicóticas que
representan una desviación de la experiencia y
conducta previas (ruptura biográfica)
20
30
40
50
– Grandes dificultades para expresar percepciones
Años
4
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CLÍNICA - Pródromos
GATIAN
DE CLERAMBAULT
• Prodrómica: los pacientes experimentan algún grado de
(1872 - 1934)
deterioro funcional antes de la aparición de síntomas psicóticos.
– Aislamiento social
– Preocupaciones extrañas
– Comportamiento inusual
– Fracaso escolar
– Deterioro del autocuidado
– Disforia
– Síntomas de ansiedad
– Quejas físicas como alteraciones en el sueño o
apetito
CLÍNICA - Pródromos
“Podemos decir que llegado el
momento en el que el delirio aparece,
la psicosis es ya antigua”
CLÍNICA - Pródromos
PERFIL DEL PACIENTE DE RIESGO
• Antecedentes familiares
• Edad de riesgo: 15-25 años
• Quejas: trastornos del sueño, disforia, menor
tolerancia estrés… (Familia: “ha cambiado, no es él
mismo…”)
• Aislamiento social, pérdida de relaciones,
desmotivación (Familia: “ha dejado a sus amigos, no sale, no
hace nada”)
• Distanciamiento de los demás y de la realidad
(Familia: “ensimismado, ausente”)
• Abandono laboral-académico
(Familia: “ha suspendido
• Descuido de higiene y autocuidado
(Familia: “no se
ducha, no se quita la misma ropa”)
• Distraibilidad (Familia: “como ocupado en otras cosas”)
• Ideas inusuales, ideas bizarras, ideas de
referencia (Familia: “dice cosas raras”, “pendiente de los
vecinos”)
• Desconfianza, hostilidad, hipervigilancia
(Familia: “se encierra, está enfadado siempre, no se fía de nadie”)
• Cambios perceptivos
• Discurso vago, confuso, tangencial, escasas
asociaciones (Familia: “no hay quien entienda lo que dice”)
todas…”)
5
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CLÍNICA - Pródromos
De los síntomas básicos a los síntomas de
esquizofrenia::
esquizofrenia
Irritación basal > Externalización > Concretización
deficiencia inicial
Irritación basal
quejas subjetivas de alteraciones de
percepción y comprensión
despersonalización / desrealización
alopsíquica
fenómeno intermedio
Externalización
– Abandonar la escuela, universidad, trabajo
– Marcada pérdida de interés en actividades
despersonalización / desrealización
alopsíquica
– Extrema evitación y aislamiento social
– Cambio en apariencia y conducta general
percepciones delirantes aún no
concretadas
fenómeno final
Concretización
Conducta prodrómica
percepciones delirantes
P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32
G. Huber, G. Gross. Rec Progr Med 1989; 80: 646-52
CLÍNICA - Pródromos
Del pródromo a la
cristalización
Esquizofrenia incipiente:
– Trema: ↑ tensión, sensación de
vivencia inminente
– Fase apofánica
–
–
Significado especial del entorno
Reconocimiento vs extrañamiento
No transposición (empatía)
– Anastrofé
Todo gira en torno a él
– Fase apocalíptica / consolidación
Invasión progresiva del delirio (Ey)
K. Conrad, 1958
Evidencias que confirman las intuiciones
Esquemas cognitivos delirantes : sistema
ideológico
Racionalismo mórbido (Minkowski)
“Sentí como si encajaran todas las piezas del
rompecabezas”
6
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Etapas genéticas y evolutivas iniciales de las esquizofrenias según
McGlashan y Johannenssen
FECUNDACIÓN Y
NACIMIENTO
I
ETAPA
PREMORBOSA
PRIMEROS SÍNTOMAS
Y SIGNOS
II
ETAPA
PRODRÓMICA
FORMAS de INICIO
PRIMEROS
TRATAMIENTOS
REMISIÓN
CLÍNICA
PRIMEROS SIGNOS
DE RECAÍDA
SÍNTOMAS
PSICÓTICOS
III
ETAPA”ACTIVA”
NO TRATADA
CLÍNICA - Pródromos
Vulnerabilidad a la
esquizofrenia
de procesos,
? Déficit
primario
? Déficit de
procesos,
secundario
IV
ETAPA “ACTIVA”
TRATADA
V
ETAPA RESIDUAL
VI
ETAPA
PRODRÓMICA
DE RECAÍDA
VII
ETAPA DE
RECAÍDA
Etapa de duración del
estado psicótico no tratada
Etapa de duración
evolutiva no tratada
CLÍNICA - Pródromos
CLÍNICA – Etapa activa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trastornos de Lenguaje
Dificultad para distinguir el mundo onírico y real
Alucinaciones visuales y auditivas
Ideas y pensamiento vívidos y extraños
Disminución del interés, pensamiento desorganizado
Labilidad afectiva
Comportamiento extraño, estereotipias, desinhibición
Ideas delirantes de persecución
Comportamiento regresivo
Ansiedad y temerosidad severas
Confusión de la televisión con la realidad
Dificultad para entablar y mantener relaciones sociales
Niendam et al., 2009
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CLÍNICA – Etapa activa
Trastornos formales del pensamiento/ delirios:
– Presentes en esquizofrenia, esquizotipia, pacientes de alto riesgo
(Arboleda y Holzman, 1985 con la TDI)
CLÍNICA – Etapa activa
Alucinaciones:
– Presentes en niños normales, estados de ansiedad,
adaptativos, deprivación sensorial, TPEP, trastornos
afectivos no psicóticos
– Asociaciones laxas e ilogicalidad en menores de 7 años (Caplan y
cols., 2000)
– Infrecuentes por debajo de los 8 años (Garralda et al., 1984)
– Alteraciones en el procesamiento de la atención/información y
lingüística (falta de cohesión, interrupciones). Disfunción frontotemporal
– Presentes en un 80%. Presentes en 18-40% niños con
depresión (Freeman et al 1985)
– No es estable (DD otros con cuadros orgánicos), asociaciones
laxas (DD con crisis parciales complejas)
– No estables, resonancia afectiva, pobre juicio de realidad,
congruentes e incongruentes (DD cuadros disociativos),
recuerdo posterior (DD crisis comiciales) (Caplan 2002)
CLÍNICA – Etapa activa
CLÍNICA – Etapa activa
DIFERENCIAS SEGÚN EDAD
Primera infancia y pre-escolar (0-6 años) VVEOS
– Muy poco frecuente y diagnóstico difícil:
• Es una etapa de fantasía y de desarrollo
incompleto de la realidad: Amigos imaginarios,
figuras de fantasía, sueños
• Alucinaciones transitorias visuales/táctiles
pueden ser normales: asociadas a stress o
ansiedad
• Difícil detectar ideas delirantes: pensamiento
ilógico/mágico normal a esta edad
DIFERENCIAS SEGÚN EDAD
Infancia o edad escolar: 6 a 13 años - VEOS
– Alucinaciones: 80%, menos complejas y
formadas que en adultos. Las más frecuentes
son las auditivas
– Ideación delirante: 50%. Temática
más frecuente: ideas de referencia o
grandiosidad.
– Alteraciones del pensamiento y del lenguaje:
pensamiento ilógico ( menos del 50%)
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CLÍNICA – Etapa activa
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAS SEGÚN EDAD
• Adolescentes - EOS: similar al adulto.
– Alucinaciones Auditivas 75%
– Ideas Delirantes 50-85%
– Trastornos formales del pensamiento
– Síntomas negativos
• Descartar siempre consumo de tóxico
DIAGNÓSTICO
Médico
– Tóxicos: cannabis, estimulantes, alcohol
– Médico-Neurológico: Epilepsia, tumor, Enf. de
Huntington, …
• Psiquiátrico
– Psicosis Afectiva : T. del Humor con síntomas
psicóticos
– Trastornos Generalizados del Desarrollo
…
• Normalidad
– Alucinaciones Transitorias del Pre-Escolar
ANAMNESIS
– Historia de la enfermedad
– Historia familiar psiquiátrica y médica
– Historia médica del niño
– Historia del desarrollo
• Exploración psiquiátrica
• Evaluación médica
– Exploración física, analítica completa, EEG ,
Neuroimagen y cariotipo
DIAGNÓSTICO
DESPISTAJE INICIAL
– 1. Psicosis toxicas debido al abuso de sustancias
(anfetaminas, cocaína, solventes, cannabis)
DETERMINACIÓN DE TÓXICOS EN ORINA
– 2. Delirium
– 3. Psicosis toxicas debido a medicación (estimulantes,
corticoides o anticolinérgicos)
– 4. Enfermedades neurológicas
Epilepsias lóbulo temporal
Tumores del sistema nervioso central
Defectos del sistema nervioso central.
Trastornos neurológicos degenerativos
Enfermedades infecciosas
– Trastornos metabólicos
9
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DD con otros T. Psiquiátricos
•
•
•
•
•
•
•
TDM con síntomas psicóticos
TEA
Psicosis tóxica
T. bipolar
Trastornos disociativos y TEPT
TOC
T. Personalidad (TLP, TPEqzoide, TPEqztipico,
TPParanoide)
• T. facticio
• T. Psicótico debido a enfermedades médicas (LES,
Enf. Wilson, Disf. Tiroidea, Enf. Addison, ...)
• Epilepsia lóbulo temporal – crisis parciales
complejas
DD con otros T. Psiquiátricos
ESQUIZOFRENIA
• Síntomas negativos más frecuentes y persistentes (fase prodrómica)
• En los primeros episodios EQZ son más frecuentes los síntomas
afectivos, especialmente ánimo lábil
• Los fenómenos de pasividad, trastorno formal del pensamiento e
incoherencia son menos frecuentes
• Delirios menos frecuentes y menos complejos
• Temática delirante adecuada a la edad
• Los síntomas alucinatorios son menos específicos
• Frecuentemente aparecen trastornos de la psicomotricidad (impresión
de torpeza y rigidez)
• Frecuentes conductas de tipo fóbico y de tipo obsesivo (carácter de
extrañeza, artificialidad, automatismo obsesivo)
DD con otros T. Psiquiátricos
T. BIPOLAR
•
Presentación atípica frecuente: irritabilidad, síntomas
mixtos (mezcla de manía y depresión)
•
Curso insidioso
•
Puede comenzar con episodio maníaco o con depresión
•
Episodio depresivo en la adolescencia se asocia con un
riesgo tres veces mayor de trastorno bipolar que en la
población adulta (20-30% vs 10%)
•
Antecedentes familiares de T. Afectivos
•
Mayor riesgo de trastornos de comportamiento durante
la infancia
•
Mayor riesgo de abuso de sustancias
HIPÓTESIS CAUSALES
10
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ETIOLOGÍA
Es claro que la esquizofrenia tiene múltiples
causas:
• Se trata de una enfermedad del neurodesarrollo
• Participan eventos de vida estresantes
• Es probable una predisposición genética
– Genética, el riesgo se eleva de 1 %, sin antecedentes
familiares, al 10 % con familiar de primer grado, un 50
% si un gemelo idéntico tiene.
• Injuria prenatal: infecciones virales (gripe materna
en el segundo trimestre); hipoxia al nacer; la
incompatibilidad sanguínea sin tratar.
ETIOLOGÍA
• Los niños comparten con los adultos muchas de
las anomalías cerebrales estructurales,
fisiológicas y neuropsicológicas
• Los niños en general presentan casos mas graves
que los adultos y con alteraciones neurológicas
más pronunciadas.
• A diferencia de la mayoría de los pacientes de
inicio en la adultez, los niños que se convierten en
psicóticos antes de la pubertad muestran una
notable evidencia del desarrollo cerebral anormal
ETIOLOGÍA
• Se observa la pérdida de materia gris cerebral en
una onda progresiva de atrás hacia adelante,
comenzando en la parte trasera con estructuras
implicadas en la atención y la percepción,
Con el tiempo se extienda a áreas frontales
encargadas de la organización, planificación, y
otras funciones "ejecutivas".
• En un estudio reciente, un tercio de las familias
de las personas con esquizofrenia de inicio
infantil tenían al menos un pariente de primer
grado con un diagnóstico de esquizofrenia,
esquizotípico o trastorno paranoide de la
personalidad.
n = All males and females pooled
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Progresiva reducción del volumen
cerebral en pacientes esquizofrénicos
adolescentes
13 years
18 years
Fuente:Thompson et al. 2001, PNAS; Möller, 2006
ETIOLOGÍA
• Se observa la pérdida de materia gris cerebral en
una onda progresiva de atrás hacia adelante,
comenzando en la parte trasera con estructuras
implicadas en la atención y la percepción,
Con el tiempo se extienda a áreas frontales
encargadas de la organización, planificación, y
otras funciones "ejecutivas".
• En un estudio reciente, un tercio de las familias
de las personas con esquizofrenia de inicio
infantil tenían al menos un pariente de primer
grado con un diagnóstico de esquizofrenia,
esquizotípico o trastorno paranoide de la
personalidad.
¿Qué rol ejerce la genética?
La genética ejerce un rol importante pero no
explica por sí sola el desarrollo de la enfermedad
En la población general el riesgo de padecer la
enfermedad es de un 1%
Un hijo de un progenitor enfermo tiene un riesgo
de un 14%
Si los dos padres lo están el riesgo se convierte
en un 25%
12
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Genética...
Los estudios de gemelos muestran:
– En hermanos no gemelos el riesgo es de un 8%
– En gemelos dizigóticos si uno la padece el riesgo
del otro gemelo es de un 10%
– En gemelos monozigóticos el riesgo aumenta a un
40-50%
Genética...
Los estudios genéticos muestran una
implicación de los cromosomas 5, 6, 8, 10,
13 y 15
Pese al rol claro de la genética en la
esquizofrenia, existen otros factores que
juegan un papel determinante en el
desarrollo de la enfermedad
Locus genéticos de esquizofrenias y
trastornos bipolares
Cómo trabajan los genes
DNA
18q22
21q21
4p16
12q24
18p11.2
13q32
10p14
22q11-13
6p22
6q21
8p22
Transcripción
mRNA
Impacto de factores
de transacción y
cis-acting factors,
enhancers y
silenciadores
Influencias genéticas
Translación
Folding
Polipéptidos
Proteinas
Influencia de otros
genes y células
del entorno
Influencias del entorno y
efectos de esas posibilidades
Expresión del gen
Fuente: Möller, 2006
Fuente: M. Rutter, 2006
13
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Pasiva:
Activa:
Evocativa:
Los genes parentales influencian las
conductas parentales que juegan un papel
determinando qué estímulos del entorno
recibe el niño
Genes del niño influencian la conducta del
niño que juega un papel determinando
cómo los niños modulan y seleccionan
sus propios entornos
Genes del niño influencian las conductas
infantiles que juegan un papel en evocar
diferentes tipos de respuestas en los otros
ESQUIZOFRENIA:
USO DE CANNABIS INTERACCIONES
CON GENOTIPO (Caspi et al., 2005)
%Trastorno esquizofreniforme
TIPOS DE CORRELACION
GENGEN-ENTORNO (rGxE)
COMT genotype
20
Met/Met
Met/Val
15
Val/Val
10
5
0
Adolescentes no consumen
Fuente: M. Rutter, 2006
Adolescentes consumen
Fuente: M. Rutter, 2006
LAS INFLUENCIAS GENETICAS EN EL
FUNCIONAMIENTO MENTAL SON
SUSTANCIALES
Potente heredabilidad
Aproximado
%
Autismo
90
Esquizofrenia
80
Trastorno Bipolar
80
TDAH
70
Inteligencia
60
Fuente: M. Rutter, 2006
14
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GENETIC INFLUENCES ON MENTAL
FUNCTIONING ARE SUBSTANTIAL
Modelos de desarrollo genético y
heredabilidad
Fuente: Lewontin (1984, 2001)
Modelo de desarrollo por interacción
Ruido del desarrollo
Moderado/Modesto Efecto genético
Heredabilidad
Aproximado
%
Depresión mayor
40
Ansiedad generalizada
30
Parentalidad
30
Acontecimientos vitales
20
Organismo 1
Tipo A
Organismo 2
Genes
Organismo 3
Tipo B
Organismo 4
Organismo 5
Organismo 6
Tipo I
Organismo 7
Ambiente
Organismo 8
Tipo II
Organismo 9
Fuente: M. Rutter, 2006
Modelo estrés-vulnerabilidad
Fuente: Möller, 2006
Episodio
Psicótico
Organismo 10
Modelo estrés-vulnerabilidad
Fuente: Möller, 2006
Episodio
Psicótico
•Falta de soporte/exceso crítica en entorno familiar
•Sobreestimulación social del entorno
•Acontecimientos vitales estresantes
Factores precipitantes
Factores
Factores protectores
+ve
P
e
r
p
e
predisponentes
t
•Anomalías dopaminérgicas
u
a
•Déficit cognitivos (información, procesamiento)
d
o
•Hiperactividad autónoma hacia los estímulos
r
aversivos
e
s
-ve
•Rasgos de personalidad esquizotípìca
Factores precipitantes
+ve
Factores predisponentes
Factores protectores
-ve
P
e
r
p
e
t
u
a
d
o
r
e
s
15
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Modelo estrés-vulnerabilidad
Factores precipitantes
Episodio
Psicótico
Fuente: Möller, 2006
Factores precipitantes
+ve
P
e
r
p
e
t
u
a
d
o
r
e
s
Factores predisponentes
•Elevada capacidad de procesamiento
•Hiperarausal tónico y autonómico
•Dificultades para procesar los estímulos sociales
Factores protectores
-vesociales
•Dificultades en el procesamiento de las crisis
Hipótesis de
Respuesta terapéutica
dificultada
Cambios
neurogenerativos
Fase activa de
la esquizofrenia
Efectos
neutotóxicos
Factores moduladores
(p.e. Terapia,...)
+ve
Factores predisponentes
Factores protectores
-ve
P
e
r
p
e
t
u
a
d
o
r
e
s
•Intervenciones psicosociales
Esquizofrenia es un trastorno del
neurodesarrollo y neuroprogresivo
Estresores
inespecíficos
Episodio
Psicótico
•Familia contenedora
•Conductas disfuncionales que incrementan el estrés del
entorno
Prolongación
Fuente: Möller, 2006
•Habilidades de interacción (cognitivas y comportamentales)
•Disrupción en las habilidades de interacción social
Bases del
Neurodesarrollo
Modelo estrés-vulnerabilidad
Pobreza en cambios
Neurotoxicidad
Fuente: Bottlender et al. 2001; Möller, 2006
Genes involucrados en el
proceso de neurodesarrollo
La susceptibilidad de la esquizofrenia a las anomalías
genéticas y cromosómicas, particularmente en las
poblaciones estudiadas de inicio precoz (i.e. GAD1,
22g11DS), está asociada con anomalías premórbidas
del neurodesarrollo
Genes candidatos de gravedad para la esquizofrenia
(e.g. dysbindin) están asociados con habilidades
cognitivas bajas (lower) tanto en poblaciones
esquizofrénicas como en otras poblaciones
pediátricas
Fuente: Rapoport et al. 2005; Möller, 2006
16
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Proceso
Neurodegenerativo
Proceso Neurodesarrollo
Modelo neurobiológico
de la esquizofrenia Fuente: Möller, 2006
Expresión
DNA,
Genética
Infección
prenatal
Complicaciones
al nacimiento
Nutrición
Primer hito
Períodos sensibles del desarrollo :
• Periodos en el curso de la vida del organismo que son
extremadamente óptimos para el desarrollo, o muy
Alteración Neurodesarrollo
vulnerables a la agresión
Conexión anatómico-funcional alterada
Déficit Cognitivo
Segundo Hito
Genética
Metabolismo
Estres, Life Events
• Tienden a coincidir con períodos de rápida organización
o reorganización cerebral.
Psicosis aguda
Tercer Hito
Factores Neurotóxicos
e.g. glutamato,
mecanismos
inmunológicos
• Durante estos períodos las experiencias tienen una
influencia máxima.
Síndrome Deficitario
PERIODOS SENSIBLES DEL DESARROLLO
¿DIÁTESIS GENÉTICA Y FACTORES EXÓGENOS?
Periodo sensible para la alteración del neurodesarrollo
- 1er Trimestre de gestación (cierre del tubo neural)
(Steg y Rapaport, 1975; Miller, 1991; Bayer et al, 1993; Rodier et al, 1997)
Periodo sensible para la aparición del Trastorno
- Crecimiento del cerebro (3 años)
- Progresivo incremento en espesor cortical (2 - 4 años)
- Cambio acelerado en forma y tamaño de células piramidales (2 años)
- Mielinización progresiva entre los 2 y 3 años
(Rabinovicz, 1986; Brody, 1987; Benes, 1994)
*
*
*
Cuatro periodos de importantes cambios estructurales en el desarrollo cerebral
1. 18 meses a 4 años
2. 6 años a 10 años
Implican cambios cognitivos y emocionales
3. 10 años a los 12 años
(Ciccetti, 1998)
4. 12 años a los 16 años
17
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Predisposición
genética
Fenotipo vulnerable
Hiperactividad
eje HPA/CRF
Acontecimientos
vitales negativos
en la infancia
(estrés)
Hipocampo:
Alteración de la neurogénesis
Neurotoxicidad
Locus Ceruleus:
Hiperactividad NA
Traumas o
acontecimientos
vitales diarios en
edad adulta
PRONÓSTICO A MEDIO Y
LARGO PLAZO
Vunerabilidad al estrés
y acontecimientos vitales
Alteraciones biológicas
Cambios emocionales y conductuales
CURSO EVOLUTIVO
El inicio puede ser:
–Agudo: mejor pronóstico
–Insidioso: deterioro gradual del
funcionamiento, peor pronóstico
–Insidioso con exacerbaciones
agudas
Como norma general, la mayoría de los autores señalan que cuanto más
prematuro es el inicio, más insidioso y peor es el funcionamiento previo, peor
será el pronóstico.
(Carlson et al, 2000)
18
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CURSO EVOLUTIVO
•
Factores peor pronóstico: historia familiar,
síntomas
negativos,
inicio
insidioso,
funcionamiento premórbido, soporte social (McClellan
et al 1993, Lewis 2002)
•
Diagnóstico de esquizofrenia peor pronóstico que
otros, debido a peor ajuste premórbido y
síntomas negativos (McClellan et al 1999)
•
Buena validez predictiva de esquizofrenia (80%) y
psicosis afectiva (83%) y baja de trastorno
esquizoafectivo (33%) (Hollis 2000)
•
25% remisión parcial, 50% curso crónico (Tolbert 1996)
PRONÓSTICO
• La psicosis en niños es grave : necesita
tratamiento precoz para disminuir el impacto
negativo
• La mitad tendrán un deterioro
significativo en su funcionamiento
• El suicidio ocurre en un 10%
PRONÓSTICO
• Buen pronóstico
– Factor precipitante e inicio agudo
– Cociente Intelectual alto
• Mal pronóstico
– Inicio temprano e insidioso
– Problemas neurológicos asociados
– Síntomas negativos: en general más
resistentes al tto
TRATAMIENTO
• Requiere un enfoque multimodal e
interdisciplinario:
– Psicológico, sobretodo TCC – NICE
• Individual
• Familiar
– Psicopedagógico
– Psicoeducativo
– Farmacológico
• Dependiente de la fase a tratar
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13/12/2010
TRATAMIENTO
Psicoeducación y TCC y/o Terapia
Familiar:
– mejora el pronóstico a largo plazo
– no es eficaz en la fase aguda
Hospitalización
– en primer episodio psicótico
– alto riesgo de suicidio
– mala respuesta ambulatoria
TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
• Menos estudiado que en adultos
• Más efectos secundarios y de mayor
importancia
• Mayor rechazo a la medicación por los
padres, presión para la retirada prematura
• Mayor incumplimiento terapéutico
TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO
• Abordaje integral: la medicación es sólo uno de
los ejes del tratamiento
• Dosis mínima eficaz
• Control de efectos secundarios
• Información detallada acerca de la medicación
• 1er episodio: 1-2 años
• Cumplimiento del tratamiento:
• Considerar cambio tras 6 sem. sin respuesta
– La discontinuación produce recaídas (50% a los seis meses)
– Efectos secundarios:
Mal cumplimiento terapéutico
Peor evolución
• 2º episodio: 5 años
• 3er episodio: de por vida
• Para suspender / disminuir dosis, hacerlo
gradualmente:
- A los 6 meses de estabilización
- 20% menos cada 6m hasta dosis mínima
20
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TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO
TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO
EFICACIA CLÍNICA
Los antipsicóticos no tienen la indicación como
agentes terapéuticos en menores de edad
Síntomas
Tolerabilidad
Aumento de la prescripción (USA):
Funcionamiento diario
- 1990-1996: 63%
- 1996-2000: 160%
ATÍPICOS (Pappadopoulos et al., 2003)
Bienestar subjetivo
Ayuda al cuidador
Uso frecuente en trastornos no psicóticos
Adherencia al tratamiento
Escasos estudios de seguridad y tolerabilidad
TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO
EFICACIA CLÍNICA
Impacto en neurodesarrollo
Presión social
Abuso de drogas
ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ
Estudios abiertos de antipsicóticos atípicos con población
adolescente
Autor/ Año
CLOZAPINA
Gothelf 2003
RIS/OLA/HAL. N=43
3.3mg/12.9mg/8.3mg
Findling 2003
RIS/OLA
Kumra 1998
Actividades normativas del adolescente: estudio...
Armenteros 1997
Impacto psicológico en el desarrollo del adolescente:
imagen corporal, actividades sociales...
Fármaco/T. exposición
Remschmidt
2000
Grcevich 1996
RIS/OLA
Todos muestran
respuestas
comparables entre
los antipsicóticos
estudiados
RIS/OLA
RIS/OLA
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TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO
EFECTOS SECUNDARIOS
• Efectos cardiovasculares
TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO
EFECTOS CARDIOVASCULARES
• Prolongación del QTc (más los sedantes)
Tioridacina: aplana onda T -Torsade-
• Síntomas neurológicos
• Efectos anticolinérgicos
• Efectos metabólicos
Riesgo de muerte súbita
Pimocida: CI el uso junto a macrólidos.
• Hipotensión ortostática. Taquiarritmias.
• Predisponentes:
- Cardiopatía previa
- Edad avanzada
- Uso concomitante de antihipertensivos
TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO
TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO
EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS
OTROS EFECTOS ADVERSOS
• Sequedad de boca
• Visión borrosa
• Retención urinaria
• ↑ Presión intraocular
• Estreñimiento
• Íleo paralítico
• Hematológicos:
Leucopenia transitoria
Agranulocitosis
• Endocrinológicos:
Hiperprolactinemia
↑Peso: Síndrome metabólico
• Dermatológicos: urticarias, rash, fotosensibilidad
y color gris azulado (clorpromacina)
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TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO (Sínt. Pos)
TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO
OTROS EFECTOS ADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS NEUROLÓGICOS
• Oftalmológicos:
Tioridacina: hiperpigmentación retiniana a
dosis altas.
Clorpromacina: acúmulos benignos en
córnea.
• Sexuales:
Disfunción eyaculación y erección.
↓Libido.
• Ictericia
• SEP
• Sedación
• ↓Actividad motora espontánea
• Convulsiones
• Lentitud de respuesta a estímulos
TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO (Sínt. Pos)
Anamnesis y evaluación
Sí
Medicación
profiláctica
anti SEP
1. ↑ Riesgo SEP
2. Predisposición SEP
3. Secuelas SEP
Ocurren SEP
DISTONÍA
PARKIN
No
Sólo
neurolépticos
Primera línea
ACATISIA
SONISMO
Anticoli
Sin SEP
nérgicos
↓Neurolép
ticos
Antiparkin
sonianos
Cambio NL.
↓Neurolépticos
β-Bloqs.
Sin SEP
2. Aripiprazol
10-15 mg/d
3. Olanzapina
5 -10 mg/d
Antiparkinson.
BZD
Cambio NL.
Segunda linea
1. Mantener medicaciones si persisten síntomas
2. ↓ ó suspender medicaciones si asintomático durante 14 días.
1.Reiniciar med. antiSEP
2.Esperar 3 meses
Recurrencia SEP
1 Risperidona
1-2 mg/d
Sin SEP
Sólo
neurolépticos
1. Ziprasidona
40-100 mg/d
2. Quetiapina
150-400 mg/d
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TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO (Sínt. Neg)
Tratamiento Farmacológico
Síntomas Positivos y negativos:
Primera línea
Primera linea
1 Risperidona 1-2 mg/d
1 Risperidona 1-2 mg/d
2. Aripiprazol 10-15 mg/d
3. Ziprasidona 40-100 mg/d
2. Aripiprazol 10-15 mg/d
Segunda línea
Segunda linea
1. Olanzapina 5-10 mg/d
1. Ziprasidona
40-100 mg/d
2. Olanzapina
5-10 mg/d
3. Quetiapina
150-400 mg/d
2. Quetiapina 150-400 mg/d
Cuerpo estriado:
TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO
• N. accumbens
• N. caudado
• Putamen
SISTEMAS DA
VIAS DOPAMINÉRGICAS
Vía Nigroestriatal
Mesencéfalo:
• Area tegmental
anteroventral
• Sustancia negra
Córtex frontal
Vía Mesolímbica
Vía Mesocortical
Vía Tuberoinfundibular
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TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO
SÍNDROME NEUROLÉPTICO
MALIGNO
BLOQUEO
SISTEMAS DA
• Aparece horas o días después del inicio del
tratamiento APS
• Rigidez muscular, fiebre (38-41º), inestabilidad
del sistema nervioso vegetativo (hTA, HTA,
taquicardia, sudoración, palidez), alteración del
nivel de conciencia, leucocitosis, elevación de
CPK, hiperTSAS, mioglobinemia y
mioglobinuria
• Prevalencia 0.02-2%
• Duración de hasta10-14 días
• Mortalidad 20-30%
• TTO: STOP APS, sueroterapia. En casos
graves; bromocriptina o dantrolene
Vía Nigroestriatal
=
T. E. P
Vía Mesolímbica
=
Psicosis
Vía Mesocortical
=
S. Negativa
Vía Tuberoinfundibular=
Prolactina
(Galactorrea)
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
• Moderado antagonismo D2.
• Elevado antagonismo 5-TH2a.
• Mayor selectividad de acción sobre
las vías DA A10 ( mesolímbicas ).
• Menor selectividad de acción sobre
las vías DA A9 ( nigroestriatales ).
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13/12/2010
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
• Risperidona
• Olanzapina
• Quetiapina
• Sertindol
• Ziprasidona
• Amisulpride
CLOZAPINA
• Aripiprazol
• Paliperidona
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
EFECTOS INDESEABLES
• Discrasias sanguíneas
• Aumento intervalo QT
• Aumento de peso
• Regulación de la glucosa
• Regulación de los lípidos
• Efectos extrapiramidales
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13/12/2010
CLOZAPINA
SINTETIZADA EL 1959
-INICIO COMERCIALIZACIÓN EN EUROPA
EN 1972
-RETIRADA DEL MERCADO POR RIESGO
DE AGRANULOCITOSIS EN 1975
REINTRODUCCIÓN DE LA CLOZAPINA EN EUROPA EN
1989 AL DEMOSTRARSE SU EFICACIA EN EQZ REFRACTARIA
NECESIDAD DE ANALÍTICAS SEMANALES 18 SEM.
CLOZAPINA COMO PUNTO DE PARTIDA DE LA GENERACIÓN
DE LOS ATÍPICOS, MÁS IMP. DESDE LOS ’90s
CLOZAPINA
•
•
•
•
•
•
Antagonista del receptor D1
Antagonista del receptor D2
Antagonista del receptor 5-HT2
Antagonista del receptor alfa1
Antagonista del receptor H1
etc.
50-600 mg/d
RISPERIDONA
RISPERIDONA
•
Antagonista D2
•
Antagonista del receptor 5HT2
3-12 mg/d
•
•
INDICACIÓN: ESQUIZOFRENIA Y T. BIPOLAR
•
DOSIFICACIÓN
•
Microesferas de liberación prolongada – no solución oleosa
ADMINISTRACIÓN IM
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13/12/2010
OLANZAPINA IM
OLANZAPINA
•
•
•
•
Antagonista del receptor D1
•
Antagonista del receptor
alfa1
•
•
Antagonista del receptor H1
INDICACIÓN: SÍNTOMAS AGUDOS QUE ACOMPAÑAN A LA
AGITACIÓN EN LA PSICOSIS
Antagonista del receptor D2
•
•
Antagonista del receptor 5HT2
ZYPREXA AMP 10MG. ADMINISTRACIÓN IM
LAS CONCENTRACIONES MÁXIMAS SE ALCANZAN A LOS
60’
DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN
etc.
•
NUEVA ADMINISTRACIÓN 5-10MG a las 2 HORAS – NO
SUPERAR 20MG/DÍA
•
MÁX. 3 DÍAS EN TTO IM
10-40 mg/d
QUETIAPINA
•
•
Antagonista del receptor D2
•
Antagonista del receptor 5HT6
•
Antagonista del receptor 5HT7
•
Antagonista del receptor
alfa1
•
•
Antagonista del receptor H1
Antagonista del receptor 5HT2
etc.
300-1200 mg/d
ZIPRASIDONA
•
•
Antagonista del receptor D2
•
Antagonista del receptor 5HT1A
•
Antagonista del receptor 5HT7
•
Antagonista del receptor
alfa1
•
•
•
Antagonista del TPS
Antagonista del receptor 5HT2
Antagonista del TPN
etc.
40-160 mg/d
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ZIPRASIDONA
•
INDICACIÓN: SÍNTOMAS AGUDOS QUE ACOMPAÑAN A LA
AGITACIÓN EN LA PSICOSIS
•
•
SERTINDOL
ZELDOX AMP 20MG. ADMINISTRACIÓN IM
LAS CONCENTRACIONES MÁXIMAS SE ALCANZAN A LOS
60’
DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN
•
ADMINISTRACIÓN 10-20MG IM, HASTA UN MÁXIMO DE
40MG/DÍA
•
MÁXIMO 3 DÍAS EN TTO IM
•
•
•
Antagonista del receptor D3
•
Antagonista del receptor
alfa1
•
etc.
Antagonista del receptor D2
Antagonista del receptor 5HT2
8-24 mg/d
CONTROL ALARGAMIENTO QT
ARIPIPRAZOL
•
•
Antagonista del receptor D2
•
•
•
•
Antagonista del receptor 5-HT2
Agonista PARCIAL del receptor
D2
Antagonista del receptor alfa1
Antagonista del TPN
etc.
10-30 mg/d
AMISULPRIDE
•
Antagonista del
receptor D2
200-600 mg/d
mesolímbico
•
etc.
CONTROL HIPERPROLACTINEMIA
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13/12/2010
T. PSICÓTICOS DE INICIO
TEMPRANO
Máster Paidopsiquiatría
U.A.B.
10 Dic 2010
30