LOGOTIPO DE NEFRON

Código:
GE-014
Versión: 02
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GUIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN DE SIGNOS VITALES
DEFINICIÓN
Es
la
forma
de
determinar
el
funcionamiento
de
los
mecanismos
termorreguladores, cardíaco y respiratorio del organismo.
OBJETIVO
Verificar el estado del usuario y ayudar en el diagnóstico y evolución de la
enfermedad.
ALCANCE
Esta guía aplica a todos los pacientes atendidos en la institución.
POBLACIÒN OBJETO
Usuarios que requieran atención ambulatoria domiciliaria y/o hospitalización
domiciliaria.
MATERIALES Y EQUIPO NECESARIO

Bandeja.

Termómetros.

Riñonera.

Reloj con segundero.

Tensiómetro.

Fonendoscopio.

Papel y lápiz.
PRECAUCIONES

El paciente debe estar en condiciones básales reposo físico, mental y ayuno
de alimentos pesados y bebidas estimulantes.
Elaboro/Modifico:
Oscar Daniel Casas
Enfermero Profesional
Firma
Revisó:
Carlos Elkin Girón López
Coordinador Medico
Firma
Aprobó:
María Isabel Cardona
Gerente
Firma
Fecha: 03/01/2014
Fecha de Vigencia:
07/01/2016
Fecha: 07/01/2014
Fecha: 07/01/2014
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VALORACIÓN DE SIGNOS VITALES

Tomar signos a las mismas horas.

Revisar que los equipos estén en buen estado.
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TEMPERATURA:

Verificar que la columna de mercurio este por debajo de 35 grados
centígrados.

Sostener el brazo en pacientes inconscientes, cuadripléjicos, excitados,
enfermos mentales y niños.

Valor Normal: 35.5 grados C - 37 grados C, si es oral aumenta 0.5 a 1 grado
C°.
PULSO:

El brazo o región donde se vaya a tomar el pulso debe estar sobre un plano
firme (descansado)

Valor Normal Adultos: 70- 80 pulsaciones por minuto.

Valor Normal Niños: Recién nacido 120 - 140 por minuto. Lactante 100- 120
por minuto. Preescolar 80- 100 por minuto. Escolar 80 por minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA:

Valor Normal: Adultos: 12- 20 respiraciones por minuto. Niños: 20 - 40
respiraciones por minuto. Lactantes: 36 - 46 respiraciones por minuto.
PRESIÓN ARTERIAL:

Valor Normal: Adulto: Sistólica 90- 140 mm de Hg. Distólica 60 - 90 mm de Hg.
Lactantes Sistólica 50- 80 mm de Hg. Diastólica 40-60 mm de Hg.

Los valores de los signos vitales varían de acuerdo a la edad, peso, actividad
física, medicamentos, emociones, dolor y otros.

Revisar el tensiómetro y fonendoscopio que estén en buenas condiciones
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
El brazalete del tensiómetro no debe colocarse ni muy flojo ni muy apretado

No colocar brazalete en sitio de lesiones cutáneas, venoclisis, fístulas arteriovenosas, antecedentes de mastectomía y vaciamiento ganglionar

No tomar presión arterial sobre la ropa del paciente o con las mangas de la
camisa recogidas haciendo torniquete, la extremidad debe estar libre de ropa

El tamaño del brazalete debe ser apropiado, cubrir tres cuartas partes del
brazo.

Verificar que la aguja del manómetro o columna de mercurio marque 0 antes
de empezar.

Colocar manómetro o columna de mercurio frente a los ojos de la persona
que toma la presión para facilitar la lectura.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
TEMPERATURA AXILAR

Verificar los registros de la historia clínica.

Identificar al paciente.

Explicar procedimiento a realizar al paciente.

Secar la axila con suavidad.

Colocar el termómetro en forma adecuada y dejarlo por cinco minutos.

Retirar, hacer la lectura y bajar la columna de mercurio.

Lavar con agua y jabón, luego secar.

Colocar en solución desinfectante por 15 minutos.

Retirar, secarlo, guardarlo en el lugar correspondiente.

Registrar procedimiento en historia clínica y en casos especiales en hoja de
control.
PULSO

Verificar los registros de la historia clínica.

Identificar al paciente.
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
Explicar procedimiento a realizar al paciente.

Colocar los tres dedos de la mano, índice, medio y anular sobre la arteria
elegida.

Contar las pulsaciones en un minuto.

Registrar en la historia clínica los datos de pulso del paciente.

Anotar en hoja de enfermería anomalías encontradas, como taquicardia,
bradicardia, arritmia, pulso débil.
FRECUENCIA RESPIRATORIA

Verificar los registros de la historia clínica.

Identificar al paciente.

Explicar procedimiento a realizar al paciente.

Colocar al paciente en reposo.

Observar los movimientos toráxicos y contar respiraciones en un minuto.

Observar anomalías y características de la respiración.

Registrar en historia clínica o en casos especiales en hoja de control de signos
vitales.
PRESIÓN ARTERIAL

Verificar los registros de la historia clínica.

Identificar al paciente.

Explicar procedimiento a realizar al paciente.

Colocar al paciente en reposo, en posición decúbito dorsal o sentado.

Descubrir completamente el brazo.

Colocar y ajustar el brazalete más o menos dos centímetros por encima del
pliegue del codo con las mangueras de la cámara neumática paralelas a la
arteria.
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PRESIÓN ARTERIAL

Colocar el fonendoscopio con las olivas hacia fuera.

Palpar la arteria braquial (la que pasa por la cara interna del brazo).

Colocar el diafragma del fonendoscopio en el sitio donde se palpa la arteria,
debe quedar fuera del brazalete.

Cerrar la llave de la perilla, insuflar rápidamente hasta que la aguja del
manómetro quede a 20 mm de Hg por encima luego que desapareció el pulso.

Abrir lentamente la perilla y dejar salir el aire lentamente.

Identificar el primer ruido, presión Sistólica y fijarse en el valor.

Identificar el momento en que desaparecen los ruidos o disminuye la
intensidad, presión Diastólica y fijarse en el valor.

Dejar escapar todo el aire hasta que marque cero.

Repetir el procedimiento si hay dudas y esperar cinco minutos para la próxima
toma, si es necesario hacerla.

Registrar los datos en la historia clínica y en hoja de control en casos
especiales.
RESPONSABLE
Profesional y/o Auxiliar de Enfermería.
BIBLIOGRAFÍA
http://apoyoeneldiagnosticoindividual.blogspot.com/2010/06/guia-signosvitales.html
Cruz Roja Mexicana2005, Manual seis acciones para salvar una vida
México D.F.
Escuadrón SOS A.C., 2001, Manual para el curso básico de Técnico en
Urgencias Médicas, México D.F.
Rice K. Medición de la presión arterial en el muslo. Nursing. 2000; 18:32-33