Función Renal Residual en DP

Función Renal Residual en DP
10 años después del reanálisis del
estudio CANUSA
Reunión Nacional DP
Oviedo 2012
GRACIAS POR INVITARME A ESTAR AQUI
Contenido de la ponencia
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Efectos de la función renal residual (FRR)
Estudio CANUSA
Reanalisis del estudio CANUSA y estudios
posteriores
FRR y supervivencia
Factores en la reducción de la FRR
Conclusiones: Que queda 10 años después
del reanálisis del CANUSA
Efectos de la FRR
La FRR influye en:
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 
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Nutrición
Inflamación
Anemia
Balance hídrico
Función cardiovascular
Metabolismo mineral
Eliminación de toxinas urémicas (MM)
Como consecuencia influye en Mortalidad y
Calidad de vida
Importancia de la FRR en diálisis
Wang AY & Lai KN. KI 2006
Estudio CANUSA 1996
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Estudio de la adecuación y nutrición en
Diálisis Peritoneal y su relación con la
evolución de los pacientes.
14 centros de Canadá y USA
680 pacientes
Seguimiento: Sept. 1990- Dic. 1992
Evaluación del efecto sobre supervivencia de
paciente – técnica y hospitalización
J Am Soc Nephrol 1996
Estudio CANUSA 1996
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El riesgo relativo de muerte aumenta con:
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La edad, DM ID, albúmina , nutrición
0,1 de Kt/V semanal
5% RR de muerte
5 L de CCr semanal
7% RR de muerte
RR de fallo de técnica con de albumina y de
CCr
La hospitalización con de albumina y de CCR
Son necesarios Kt/Vs de 2,1 y CCrs de 70 L
J Am Soc Nephrol 1996
Reanálisis del estudio CANUSA (2001)
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Desde el estudio CANUSA se asume que
aclaramiento renal es equivalente al peritoneal.
Se plantea estudiar el efecto de la TFG por
separado
En el reanálisis en 601 pacientes de los 680 se
demuestra que aclaramiento renal y peritoneal no
son comparables
La TFG es superior al aclaramiento peritoneal en el
análisis de supervivencia del paciente
Bargman JM et al. J Am Soc Nephrol 2001
Estudios posteriores al reanálisis del
estudio CANUSA: NECOSAD
Estudios posteriores al reanálisis del
estudio CANUSA: NECOSAD
Termorshuizen et al. AJKD,2003
Estudios posteriores al reanálisis del
estudio CANUSA: pacientes anúricos
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Mayor mortalidad en anuricos que en pacientes con FRR
Enfermedad vascular como primera causa de mortalidad en
pacientes anúricos.
Szeto CC et al. NDT 2003
Estudios posteriores al reanálisis del
estudio CANUSA: pacientes anúricos
Szeto CC et al. NDT 2003
Estudios posteriores al reanálisis del
estudio CANUSA: ADEMEX
Paniagua R et al. J Am Soc Nephrol 2002
Estudios posteriores al reanálisis del
estudio CANUSA: ADEMEX
• 
Los dos componentes del aclaramiento total de
solutos en DP no pueden ni deben considerarse
equivalentes.
• 
Existe un claro efecto beneficioso del aclaramiento
renal (FRR) sobre la supervivencia de los pacientes
en DP, mientras que el aclaramiento peritoneal de
pequeños solutos ejerce un efecto neutro.
• 
Obtener mayores aclaramientos peritoneales no
necesariamente mejora la supervivencia de los
pacientes en DP.
FRR y Supervivencia
FRR y Supervivencia
Wang AY y col. JASN 2004
FRR y Supervivencia
Wang. NDT 2005, 20: 396-403
FRR y Supervivencia
Coronel F et al.. SJUN 2009
FRR y Supervivencia
Importancia de la perdida total de FRR
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En 1800 pacientes en HD y DP se estudia el
efecto de la perdida parcial y total de FRR en
la mortalidad.
El efecto de la perdida total de FRR es
mucho mas importante que la reducción de
la FRR (HR 1.50 vs 0.97).
Sin diferencias entre pacientes en HD o DP.
Prevenir la perdida de FRR puede mejorar
la supervivencia del paciente en diálisis.
van der Wal WM et al. NDT 2011
Factores que influyen en la FRR
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Edad, genero, etiología de ERC y tiempo en diálisis
Presión arterial, diuréticos y antihipertensivos
Infección peritoneal
Inflamación
Nutrición
Tipo de transportador
Enfermedad cardiovascular
Modalidad de diálisis
Líquidos de diálisis
Factores que influyen en la FRR
Factores que influyen en la FRR
Factores que influyen en la FRR
Reducción de la FRR y enfermedad renal de base
Factores que influyen en la FRR
Reducción de la FRR y enfermedad renal de base
Liao CT et al.Nephrol Dial Transplant 2009
Factores que influyen en la FRR
Reducción de la FRR y enfermedad renal de base
NS
La perdida de FRR no se asocia con el control glucèmico en DP
Sung SA et al. PDI 2011
Factores en la reducción de FRR
Reducción de la FRR e hiperuricemia
Park JT et al. NDT 2009
Factores que influyen en la FRR
Efecto de los diuréticos
Medcalf JF et al. KI 2001
Coronel F et al. PDI 2007
Mak SK et al. PDI 2007
Liao CT et al. PDI 2008
FRR y diureticos
Randomizado, N=61. Furosemida 250 mg/día frente a placebo.
1070
Furosemida
P<0.05
Placebo
733
Medcalf JF et al KI 2001
Factores que influyen en la FRR
Efecto de los IECAs y de los ARA II
Li PK et al. Ann Intern Med 2003
- El Valsartan (ARA II) aumenta la FRR y la diuresis, contribuyendo a la
adecuación total semanal en pacientes en DP
Suzuki H et al. Am J Kidney Dis 2004
Factores que influyen en la FRR
Efecto de los IECAs y ARA II
P=0.49
P=0.52
Los IECAs y ARA II no influyen en la FRR
Kolesnyk I et al PDI 2011
Factores que influyen en la FRR
>60 años
(p=0.03)
PAM>110
(p<0.006)
PNA>60
(p<0.007)
Hidaka H & Nakao T Nephrology 2003
Factores que influyen en la FRR
Infección peritoneal y FRR
Estudio prospectivo de 242 pac. Incidentes
Análisis multivariante:
- Uso de grandes volúmenes
de líquido de diálisis.
- Alta tasa de infec. peritoneal
- Uso de aminoglucósidos.
- Diabetes Mellitus.
- IMC elevado.
- No uso de antihipertensivos.
Shingal MK et al. PDI 2000
FRR e infección peritoneal
La FRR inicial es un factor predictivo del riesgo de infección
Perez Fontan M et al. PDI 2005
La pérdida de FRR aumenta el riesgo de
infección peritoneal en DPCA
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El tiempo para sufrir el primer episodio de infección
peritoneal es menor en los pacientes con menor FRR.
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La reducción de la FRR y la Diabetes Mellitus son
factores de riesgo independientes para padecer
infección.
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La preservación de la FRR debe ser considerada como
una estrategia de prevención de la infección peritoneal.
 
Los episodios de peritonitis son un factor de riesgo en la
rápida reducción de la FRR
Liao CT et al. NDT 2009
La pérdida de FRR aumenta el riesgo
de infección peritoneal en DPCA
FRR e infección peritoneal
(Uso de aminoglucósidos)
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El empleo de aminoglucósidos aumenta la rapidez de reducción
de FRR
Shemin D et al. Am J Kidney Dis 1999
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Dosis elevadas de aminoglucósidos predicen reducción de FRR
Shinghal MK et al. PDI 2003
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En un estudio del tratamiento de peritonitis en 1075 pacientes la
pendiente de descenso de FRR fue igual con o sin
aminoglucósidos
Incluso tras tratamientos repetidos con estos antibióticos
Badve SV et al. NDT 2011
Factores que influyen en la FRR
FRR y farmacos nefrotoxicos
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El empleo de radiocontrastes puede provocar reducción de la FRR.
Estudios en pacientes en DPCA no demuestran una reducción
mantenida de la FRR con el empleo de medios de contraste.
Dittrich E et al. NDT 2006
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Medidas preventivas como la administración de acetilcisteína, la
hidratación previa y la utilización de las dosis mínimas necesarias
de radiocontraste yodado (< 200 ml) pueden preservar la FRR
Moranne O et al. NDT 2006
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También se ha aconsejado la restricción de fármacos de la familia
de anti-inflamatorios no esteroideos por su potencial efecto negativo
sobre la FRR
Wang AY& Lai KN KI 2006
Factores que influyen en la FRR
FRR e inflamación
Relación entre Función Renal e inflamación
en Pacientes Incidentes en DP
Pérez-Flores I et al.. Adv Perit Dial 2007.
FRR e inflamación
Los pacientes con mayor reducción de FRR en primer
año en DP son los mas inflamados
Coronel F et al. Perit Dial Int 2007
FRR y nutrición
Johnson DW et al. PDI 2003
FRR y nutrición
Relación entre Función Renal (Ccr) y nPNA
en Pacientes Incidentes en DP
FRR y tipo de transporte peritoneal
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Estudio en pacientes con larga permanencia en
DP (n=35) y TEP anual durante 6 años.
A los 6 años la TFG y la diuresis presentan
correlación inversa con el D/P de creatinina.
En analisis multivariante la diuresis se mantiene
como factor independiente sobre D/P de
creatinina.
La perdida de FRR se asocia directamente
con el aumento del transporte peritoneal en
DP a largo plazo
Matsuda A et al. Am J Nephrol 2010
Factores que influyen en la FRR
Enfermedad cardiovascular
Holley JL et al. PDI 2001
FRR y enfermedad cardiovascular
Asociación entre la FRR y el grado de severidad de la
hipertrofia cardiaca en pacientes en DPCA
Wang AY et al. KIdney Int 2002
Factores que influyen en la FRR
Enfermedad cardiovascular
Factores que influyen en la FRR
Enfermedad cardiovascular
La presencia de enfermedad vascular periférica predice la
reducción de FRR en pacientes incidentes en DPCA
Tian SL et al. PDI 2011
FRR y modalidad de DP
FRR y modalidad de DP
DPA/DPCA
(p<0.001)
DPA
DPCA
La reducción de la FRR es mayor en DPA que en DPCA
Hidaka H & Nakao T Nephrology 2003
FRR y líquidos de diálisis
Tranaeus A. (Bic/Lac study group) PDI 2000
Otte K et al . PDI 2003
Williams JD et al. KI 2004
Szeto CC et al. NDT 2007
FRR y líquidos de diálisis
 Los líquidos peritoneales que utilizan solo bicarbonato como buffer
obtienen menor UF, pero mantienen mejor la diuresis y la FRR que
los líquidos basados en lactato en pacientes en DPCA seguidos
durante 1 año.
Montenegro J et al. PDI 2006
 En un estudio a 3 años con pacientes en DPCA con bicarbonato puro
frente a pacientes utilizando lactato, la FRR solo desciende
significativamente en el grupo con lactato
FRR y líquidos de diálisis
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El empleo de un régimen combinado de soluciones con
Lactato/bicarbonato, icodextrina y aminoácidos al 1,1%
comparado con un régimen estándar con lactato y
glucosa fue igual de eficaz en la UF y sin diferencias en
la diuresis y la FRR.
Le Poole CY et al. Adv Perit Dial 2004
□ Estudio randomizado comparando soluciones
estándar (StaySafe y Dianeal) frente a soluciones
biocompatibles (Balance y Physioneal) en
pacientes en DPCA y DPA con seguimiento de 12
meses.
La FRR se reduce por igual con respecto al inicio
en los dos grupos.
Fan SL et al. KI 2008
FRR y líquidos de diálisis
Haag-Weber M et al. NDT 2010
FRR y control de volumen
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Un numero importante de pacientes en DP estan
sobrehidratados y esto se ha relacionado con el
mantenimiento de la FRR.
Estudio con bioimpedancia en 195 pacientes en DPCA
divididos en tres grupos: anuricos, oliguricos < 400 ml/
día, con diuresis >400ml/día.
No se encontró diferencias en agua ECW, ICW y TBW
entre los tres grupos
La extracción de Na y el Na plasmático fue mayor en los
pacientes con mayor diuresis
Los autores sugieren que la FRR puede no ser tan
importante para mantener el volumen adecuado
Cheng LT et al. Nephron Clin Pract 2006
FRR y control de volumen
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Bioimpedancia en 550 pacientes tratados con DP
La diuresis se relaciono negativamente con el ECW
(p<0.001) y positivamente con el ICW (p<0.001)
Concluyen que la expansión del volumen extracelular no
parece estar asociada con mayor FRR
Davenport A et al. Bood Purif 2011
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Hay indicios de que la sobrehidratación puede
desencadenar reducción de la FRR
El primer paso para mantener la FRR y el volumen de
hidratación adecuado es la restricción de sodio
Van Biesen W J Nephrol 2008
Conclusiones tras 10 años del reanalisis
del estudio CANUSA
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Tras el reanalisis del estudio CANUSA en
2001, la FRR continua siendo en la
actualidad muy importante en la
supervivencia de los pacientes en DP y no
comparable al aclaramiento peritoneal.
Muchos de los factores involucrados en la
reducción de la FRR pueden ser
prevenidos,y el empleo de determinados
fármacos y técnicas de diálisis puede ayudar
a su preservación.
Conclusiones tras 10 años del
reanálisis del estudio CANUSA
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El objetivo principal para unos buenos
resultados en relación con la FRR en los
pacientes en DP debe basarse en el
equilibrio entre la obtención de euvolemia y
el mantenimiento de la FRR.
¡¡ Gracias por vuestra atención !!