Epistemologíaenmedicinaintensiva:presentacióndel

Epistemología
enmedicinaintensiva:
presentación
del
modeloconceptual
gráficodescriptivo
evolutivodelproceso
desalud-enfermedad-muerte
y suutilidadpráctica
Epistemology in intensive care medicine: Presentation of the conceptual
graphicdescriptive evolutive model of the health-disease-death process and its
practicalutility
Manuellge-A(usoJ
La epistemología es a la ciencia, lo que
la teologíaa, la religión y la estética al arte
Mario Bunge
RESUMEN
Se presenta un modelo conceptual gráfico descriptivo evolutivo para el análisis del proceso salud-enfermedad-muerte
y su aplicación en la Unidad de Cuidados Intensivos dentro de un marco teórico respecto a la epistemología y co~
análisis y síntesis gráfica de la observación de la evolución de los pacientes en las unidades criticas. Considerando a
la enfermedad como un proceso continuo que va en su extremo máximo desde la salud a la muerte se puede observar
primariamente en un paciente crítico dos puntos de quiebre que se obtienen por diversas intervenciones relacionadas
entre si pero de naturaleza diferente. Una de ellas de estabilización y la otra de curación. Esta conceptualización
permite discernir la coherencia de las acciones que se toman en las unidades de cuidados intensivos así como las bases
para la ejecución de sus actividades, cuando se analiza en diversas situaciones que son comunes en dicha unidad.
PALABRASCLAVES:Unidad de Cuidados Intensivos, enfermedad, epistemología.
ABSTRACT
INTRODUCCiÓN
lt ispresented a conceptual, descriptive, graphic and evolutive
model for analysis of the health-disease-death process and
its application in the Intensive Care Unit within a theoretical
framework concerning epistemology and perform an analysis
and graphical synthesis of observing the evolution of patients
in critical units Considering the disease as a continuous
process at its end, that goes from health to death, two break
points can be seen primarily in a critically ill patient by many
interventions related between them but diflerent in nature.
One of them is stabilization and the other one is healing. This
concept allows us discerning coherence of actions taken in
intensive care units and the basis for the implementation of
their activities when analyzed in various situations that are
common in the unit.
En los últimos tiempos están apareciendo nuevos conceptos
a los cuales nos estamos acostumbrando, como por ejemplo
Aldea global, Era del conocimiento, clonación, etc. Uno
KEY WORDS:Intensive care unit, disease, epistemology.
I Médico intensivista.
26
Hospital
Nacional Arzobispo
Loayza de Lima.
Rev Soc Peru Med Interna 2011; vol 24 (1)
de los motores básicos que hace propulsar conceptos
nuevos así como el desarrollo es la ciencia y su indetenible
avance. Es conocido que a partir de la segunda mitad del
siglo XX, los conocimientos adquiridos se duplican por
cada década. Investigaciones como el genoma humano, o
las ciencias como la psiconeuroendocrinoinmunología o la
ciberfilosofía son un hecho. En este aluvión cotidiano de
fenómenos, la palabra "epistemología" ha ido tomándose
cada vez más cotidiana para .el ejercicio profesional y el
saber, pero ¿Qué es? ¿Qué tan nueva es? ¿Qué encierra en
si? ¿Qué universo quiere descubrimos? Esas son preguntas
que se deben responder para mantener nuestro fundamento
respecto a la ciencia.
M Ige-Afuso
En este contexto se realiza un análisis epistemológico
luego de la observación constante de pacientes en la
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Arzobispo
Loayza desde sus inicios en el año 1989 y se diseña un
modelo conceptualgráficoevolutivo descriptivode saludenfermedad-muertepara comprendermejor el accionaren
las unidadesde cuidadosintensivos.
MARCOTEÓRICO
Etimología,la relacióncongnoseologíay otros
conceptosde epistemología
1
1
El término epistemología, etimológicamente, proviene
del griego episteme y lagos. Episteme significa
conocimiento y lagos, tratado, doctrina o palabra.
Gnoseología tiene el mismo significado dado que
gnosis, que también proviene del griego y se puede
traducir como conocimiento.
Al revisar el significado de epistemología en diversos
diccionarios, tanto generales como especializados en
el tema, así como libros de diversa índole relacionados
a ella, encontramos una serie de definiciones diversas
respecto a la epistemologíal-13de las cuales existen tres
acepciones principales a dicha palabra. La de la literatura
anglosajona que lo refiere como teoría del conocimiento
y lo homologa con la gnoseología dándole un sentido
amplio. La de la literatura científica contemporánea
con un sentido más restringido que la define como la
filosofía de la ciencia. Y, por último, la que la considera
como la disciplina que se ocupa de las relaciones entre
cada disciplina o materia de estudio.
Proceso histórico
delconcepto
deepistemología
1
J
En el sentido amplio de su definición la epistemología
no es una actividad nueva del saber, muchos connotados
pensadores de la historia universal han dedicado a ella
grandes esfuerzos. Si bien es cierto la introducción
del término en el mundo anglosajón, se asocia al
filosofo escocés J. F. Ferrier, que lo emplea en su libro
"Fundamentos de la metafísica" escrito en 1854, que
dividía la filosofía en ontología y epistemología.8
El equivalente alemán de 'epistemología' en la
acepción mencionada (Erkenntnistheorie = teoría del
conocimiento), se encuentra en los escritos del kantiano
K. L. Reinhold en 1791, aunque el término no llegó a
generalizarse sino cuando lo adoptó E. Zeller en 1862. En
español,francés ,italiano, etc. se usan también equivalentes
de 'epistemología'en el sentido de la traducciónde
Erkenntnistheorie
o sea teoría del conocimiento. Se ha
propuesto también el término 'gnoseología' pero esta no
se ha generalizado
mucho
,12
En la antigüedad la filosofía no establecía divisiones14,
simplemente abarcaba todos los problemas referentes al
cosmos sin distinguidos con precisión; posteriormente,
los griegos la dividieron en tres grandes ramas: Lógica,
Física y Ética.
El acto de pensar, luego del enorme trabajo de
elaboraciónde los antiguos y de los medievales,se
transforma de filosóficoa científico pero siguiendo
nuevos procedimientos. La filosofía se fundamenta en el
razonamiento y la ciencia se basa primordialmente en la
observación y la experimentación. Es la epistemología
quien analiza estos cambios de los mecanismos de
pensamiento.
Si seguimos la historia, observaremos que no siempre
en el pensamiento de los antiguos, se consideró que el
conocimiento existía, o al menos se podía obtener. Así
los sofistas,2,ll,lS-22
entre los cuales destacan Protágoras
y Gorgias, cuestionaban la posibilidad que hubiera un
conocimiento fiable y objetivo. Protágor<lS-j!firmaba
que el hombre es la medida de todas las cosas: de las
que 'son' en tanto que 'son' y de las que 'no son' en
tanto que 'no son', de lo cual pueden desprenderse
muchas interpretaciones que van desde el relativismo al
subjetivismo. Gorgias decía que no existe ningún 'ser' y
que si existiera no seria cognoscible para el hombre y si
fuera cognoscible no podría ser comunicable, por lo que
no se puede tener la 'esencia' de las cosas. De lo anterior
entonces infieren que los individuos tienen derecho a
juzgar por si mismos todos los asuntos, que no existe un
conocimiento objetivo en el que se supone todo el mundo
debe creer, que la ciencia natural y la teología tienen poco
o ningún valor porque carecen de relevancia en la vida
diaria y que las reglas éticas solo tenían que asurnirse
cuando conviene al propio interés.
Para volver al problema de la consistencia de las cosas y
retomar el punto de vista del 'ser' y de la verdad, Sócrates
dio inicio a las nuevas bases en el problema metafísico?
que Platón y Aristóteles posteriormente plasmaron.
Según los escritos de AristotelesIS, el pensamiento
de Sócrates aporta principalmente dos conceptos, el
razonamiento inductivo y la definición universal. Refiere
también que definir es poner limites a algo, con lo cual dice
que algo 'es' siendo esta su esencia. Entonces, el definir
nos conduce a la esencia de las cosas y al saber entendido
RevSocPeru MedInterna2011;vol 24(1) 27
~
~
Epistemologíaen medicina intensiva
(conocimiento).De esta manera vemos que Sócrates nos
lleva al pensamiento de lo que verdaderamente las cosas
son; y, al seguir el desarrollo del camino de la esencia
definida, este pensamiento nos conducirá a la teoría
platónica de las ideas.
Platón23piensa que todo lo que podemos sentir y tocar
en la naturaleza fluye, no permanece, se desgasta con
el tiempo. Entonces, en lo que respecta al mundo de los
sentidos (lo que se puede ver y tocar) solo podemos tener
nociones o hipótesis poco seguras. Piensa también que
podemos tener conocimientos seguros solo de aquello
que vemos con la razón, por lo tanto plantea la existencia
de 'un molde' eterno e inmutable que no se desgasta
con el tiempo, que es eterno. Estos 'moldes' son los
modelos espirituales o abstractos a cuya imagen todo esta
moldeado, por lo tanto tendría que haber una realidad
'detrás del mundo de los sentidos' y a esta realidad la
llamó "el mundo de las ideas". Concluye entonces que
es en este mundo de las ideas donde se encuentran las
'imágenes modelo' eternas e inmutables y que todos los
fenómenos de la naturaleza son solamente sombras de
dichos moldes o ideas eternas.
Aristóteles23,a diferencia de Platón, no se queda en
los moldes o ideas eternas sino que se interesa en los
cambios en la naturaleza, no usa solo la inteligencia
como Platón sino también sus sentidos. Si bien es cierto
está de acuerdo en que todo lo material fluye y que el
'molde' como idea de algo es eterno e inmutable, discurre
que este molde no es más que un concepto y que la 'idea'
o 'forma' no existe en sí y que no son más que cualidades
específicasdel objeto.
Si quisiéramos hacer un esfuerzo máximo de
simplificaciónpodríamos decir que Platón pensó que no
hay nada en la naturaleza que no haya estado antes en
las ideas y Aristóteles llegó a la conclusión que no existe
nada en la mente que no haya estado antes en los sentidos.
Después de Aristóteles,15 la filosofía griega pierde
el carácter que había recibido de él y de Platón para
convertirse en una simple especulación moral. Las
escuelas más conocidas en esas épocas fueron los
moralistas socráticos, los estoicos, los epicúreos, los
escépticos y eclécticos.
La división más profunda de la historia de la filosofía
la marca el cristianismo. Las dos grandes etapas del
pensamiento occidental están separadas por él. Hay que
recordar que el cristianismo no es una filosofía sino una
religión, pero tiene un papel decisivo en la historia de la
28
Rev Soc Peru Med Interna 20 11;vol 24 (1)
metafísica porque ha modificado los supuestos sobre los
que se mueve el hombre y por lo tanto la situación desde
la cual debe filosofar.
San Agustín, según Gaarder,23 introduce las ideas
platónicas en el cristianismo pero existen algunas
diferencias entre ambos. En Platón el punto de partida
es lo material (las cosas), en San Agustín se tiene al alma
como realidad íntima y lo llama el "hombre interior".
Recoge también la teoría platónica de las ideas, pero en
el sistema agustiniano, estas están alojadas en la mente
divina. San Agustín, como nadie en su tiempo en el
mundo occidental, logró poseer el concepto de lo que
iba a constituir la esencia misma de otro modo del 'ser'.
Las confesiones son el primer intento de acercamiento
del hombre a sí mismo. Hasta el racionalismo en el siglo
XVII, no se llegará a nada semejante. En ese momento
Descartes se mira a si mismo y se queda solo con su yo.
Desde la muerte de San Agustín, en el año 430 d.C.,
existe una gran laguna de cuatro siglos (V-IX) en el que
propiamente no hay filosofía, por lo que hay varios siglos
de declive por el conocimiento racional y científico. Es el
filósofo escolástico y fraile Santo Tomás de Aquino que
junto con otros filósofos de la edad media-reintrodujeron
la razón y la experiencia combinando de manera
unificada los métodos racionales con los de la fe. Santo
Tomás de Aquin023introduce las ideas de Aristóteles en
el Cristianismo al considerar la percepción como el punto
de partida y la lógica como el procedimiento intelectual
para llegar a un conocimiento fiable de la naturaleza y
la fuente principal de la creencia religiosa. El punto de
partida era la fe en la autoridad bíblica.
Los grandes temas en la Edad Media fueron entre otros
la creación, la razón y el problema de los universalesY
Se separa la divinidad de la razón, dejando aquella de
ser un objeto teórico al acabar dicho periodo. La razón se
vuelca hacia aquellos objetos a los que se debe adecuar:
el hombre mismo y el mundo.
En el Renacimiento se observan dos corrientes,15uno
de ellos es el que presenta los caracteres típicos del
'renacimiento'; es decir, oposición a la Edad Media y
restauración de la antigüedad (por eso renacimiento) y
la otra es la corriente tal vez menos visible, pero más
profunda, que continúa la auténtica filosofía medieval y
alcanza su madurez plena en Descartes.
Desde Descartes (S. XVII) hasta Hegel (S. XIX)16,
pasando por Locke, Berkeley y Kant, la epistemología en
la acepción amplia pasa por un proceso de afirmaciónde
M Ige-Afuso
sus conceptos; ya sea desde el punto de vista idealista o
materialista. Hasta ese momento la epistemología había
sido entendida tradicionalmente como una teoría del
conocimiento en general (y aún lo siguen entendiendo así
algunas facultades de filosofía anglosajonas);24 pero, en
el siglo XX los filósofos19 se interesaron principalmente
por construir una teoría del conocimiento científico y
supusieron que si se lograba disponer de teorías adecuadas
que explicaran los mecanismos de un conocimiento de
tipo científico podrían avanzar por la misma vía en la
solución de problemas gnoseológicos más generales ya
sea de tipo filosófico o religioso.
La elaboración de una epistemología de este tipo se
dio especialmente por los autores del círculo de Viena,
fundada por Wiener Kreiss, en 1927, Y fueron el germen
del empirismo o positivismo lógico. Estos filósofos
deseaban conseguir un sistema unitario de saber y
conocimiento, lo que requería la unificación del lenguaje
y la metodología de las distintas ciencias.25 Dicho lenguaje
debería ser intersubjetivo y universal, es decir se exige la
utilización de formalismos y una semántica común y que
cualquier proposición debía poder traducirse en él.
Como se puede apreciar, en el transcurrir de los tiempos,
la epistemología pasa desde su sentido amplio cuando se
refiere a la teoría del conocimiento hasta su acotamiento
en los últimos decenios al considerarla como filosofía de
la ciencia. Esto último se debió básicamente a que los
empiristas lógicos hicieron hincapié en que solo hay una
sola clase de conocimiento: el conocimiento científico.
Propusieron que cualquier conocimiento válido tiene
que ser verificado con la experiencia y que mucho de lo
que había sido dado por bueno en la filosofía no era ni
verdadero ni falso, sino carente de sentido.
Usosprácticos de la epistemología
Al decir de Bunge26,27,que usa el concepto de
epistemología como la filosofía de la ciencia y de la
técnica, la epistemología tiene las funciones de analizar y
sistematizar conceptos tales como los del dato empírico,
verdad de hecho, hipótesis, ley científica, regla técnica,
teoría, etc., y produce algunos hábitos que se adquieren
al involucrarse en los estudios epistemológicos (Tabla
1). Refiere además que la epistemología es a la ciencia
lo que la teología a la religión y la estética es al arte,
por lo tanto se puede hacer ciencia sin epistemología
explícita así como se puede practicar una religión sin
enmarañarse en disputas teológicas y crear obras de
arte sin intentar entender textos de estética. Pero en
todos esos casos se acepta tácitamente muchas ideas.
Por ejemplo, en el caso del creyente religioso por más
ingenuo que sea tiene alguna idea aunque sea grosera de
aquello que venera, adula o teme. La tarea del teólogo
es refinar y propagar esa idea. Tal refinamiento tiene
usos prácticos en lo que respecta a la religión, tal como
el permitir enseñar en las escuelas religiosas, en la
catequización o como marco de referencia para algunas
acciones a realizar. Lo mismo podría afirmarse para la
rama de la medicina.
Los usos prácticos de la epistemología26son mucho más
modestos y se refieren principalmente tres:
l. Orientar la investigación científica y el diseño
técnico.
2. Distinguir la ciencia de la pseudociencia y la técnica
de la pseudotécnica.
3. Ayudar a diseñar políticas de fomento de la ciencia
y de la técnica, aunque también puede ir en sentido
involutivo (extraviar, confundir, retroceder) si se
toman conceptos equivocados.
Epistemología en medicina
La epistemología nohermite decir si un discurso científico
es coherente o no, si está mejor orientado, cuáles son las
bases sólidas para la ejecución de la ciencia, así como la
recomposición de todos los fragmentos que se tienen dada
la creciente especialización en el campo de la ciencia y en
particular de la medicina.2O
Tabla l. Hábitosqueseadquieren
alhacerestudios
epistemológicos.
l.
Corregir, sistematizar y enriquecer las opiniones filosóficas que integran
lavisióndel mundo.
2.
Evitarconfusiones
entrelo quepostulaconlo quededuce,lacosacon
sucualidades,
el objetoconsusconocimientos,
laverdadconsucriterio,
etc.
3.
Determinarcuándolateoríano concuerdaconloshechos.
4.
Ordenarsistemáticamente
lasideasy depurarel lenguaje.
5.
Meditaciónepistemológica.
6.
Aumentarlacapacidad
de mejorarla estrategia
dela investigación.
7.
Desplazarse
del resultadoal problema,
dela recetaa laexplicación,
dela leyempíricaa laleyteórica.
8.
Teneruna visión respectoa la historiay la filosofíano solo como
desarrolloaditivosinocomoun procesoen quecadasoluciónplantea
nuevosproblemas,por lo que facilitarála correcta comprensión
profundización,
ordenacióny evaluación
delosconocimientos.
MarioBunge
Rev Soc Peru Med Interna 2011; vol 24 (1)
29
~
~
Epistemologíaen medicina intensiva
Teniendo en cuenta que las ideas respecto a la salud, la
pensamiento mágico religioso
enfermedad
de la
decir con certeza que es "un brujo con título de médico".
y la terapia dependen críticamente
para su actuar, podemos
concepción filosófica que se adopte respecto al hombre,28
También podría ser el caso si alguien escucha a un médico
podremos tener como resultado acciones respecto a dicha
decir frases semejantes a "yo doy antibiótico s a mis
concepción. Así, por ejemplo, si nosotros consideramos
pacientes por que los cura, no me importa que no tengan
al hombre como un ente espiritual o que puede albergar
cultivo,
espíritus, la enfermedad es un espíritu maligno y la terapia
ninguna de esas cosas".
consiste en exorcizar
dicho espíritu.
Si consideramos
al hombre como un animal puramente bioquímico,
la
enfermedad es un desarreglo solamente físico o químico
y su terapia consiste en un tratamiento a este nivel. Si
consideramos que es un animal que piensa y vive en
sociedad, entonces está expuesto a una mayor variedad de
desarreglos y también puede beneficiarse con una mayor
variedad de terapéuticas.
Si observamos que la definición
la Organización
Mundial
de la salud dada por
de la Salud es "un estado de
completo bienestar físico, mental y social y no solamente
ausencia de enfermedad
o padecimiento",29
podemos
deducir la concepción filosófica por la que se está tratando
al hombre: la del espiritualismo, la del naturalismo o la del
hombre como ser biopsicosocial.
Uno de los peligros de hacer medicina sin el uso de la
epistemología, en los tiempos en que la tecnología y los
métodos sobre la salud avanzan vertiginosamente, es la
utilización de diversos instrumentos de intervención sobre
el cuerpo humano sin considerar los principios
cuales se llevan a cabo.
por los
Así, por ejemplo, si consideramosque la base de
la medicina es la ciencia y si un médico utiliza el
Persona
sana
ni tampoco cual es el mecanismo de acción, ni
Modeloconceptualgráficodescriptivo evolutivo
parael análisisdel proceso
salud.enfermedad.muerte
La observación de la evolución de pacientes críticos en
diversas unidades de cuidados intensivos nos permite
percibir la forma en que transcurre la evolución de un
paciente sano a la enfermedad y su eventual mortalidad.
Si se considera a la enfermedad como un proceso que
evoluciona de una manera continua a partir desde
la buena salud y no de una manera discontinua y
dicotómica; se observará que al perderse el estado de
buena salud, uno transita progresivamente hacia tres
estados posibles: La muerte, la enfermedad crónica,
o la recuperación. Si intentáramos graficar todo este
proceso (Figura 1) Y consideráramos la salud como
S, la enfermedad c,0mo E y la muerte como cero (O)
y asignáramos a lá' enfermedad tres niveles, en la cual
El sería el punto de pasaje de la salud a la enfermedad
sin síntomas y viceversa. E2 el pasaje de enfermedad
sin síntomas a enfermedad con síntomas y viceversa.
E3 de enfermedad con síntomas a enfermedad crítica y
viceversa. Si estos puntos los prolongáramos en el eje
del tiempo se generarían áreas por debajo de dichas
Áreadepersonasana
El
Áreaenfermosinsíntomas
E2
E3
--- -- - -- -- -- --- -- -- ---
enfermoconsintomas
Persona
enferma
Áreaenfermocrítico
Personafallecida
o
Tiempo
Figura l. Modelodesalud-enfermedad-muerte
30
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M Ige-Afuso
Persona
sana
Áreadepersonasana
El
.. e' -eC"" c. - _..~~e:_e~~e~~~
.s~n.s~n:~~~s -""
M
E3
==>'-C-C''''''''
-.l.:
Áreaenfermoconsíntomas
,
a-,
m.." -'='> -a -=
B
Persona
enferma
E
Áreaenfermocrítico
o
Personafallecida
Tiempo
Figura 2. Modelo de salud-enfermedad-muerte.
líneas que serian el área del enfermo sin síntomas, el del
enfermo con síntomas y el del enfermo critico. Si para
un paciente individual trazáramos una línea descendente
que va desde S hasta cero se podría considerar a esta
línea como el proceso salud-enfermedad-muerte (SEM)
en dicho individuo (Figura 1). En ella misma se puede
asignar además para este mismo individuo hipotético el
punto M y los puntos de quiebre A, B yC (Figura 2).
El punto M es un punto cualquiera en el proceso de SEM
en el que el paciente está en lo que denominaríamos
'estado crítico'. Gráficamente se lo representa como
el cruce entre la línea descendente del proceso SEM
con la línea E3. Es en este momento en el cual todos
los enfermos ya sea que tengan una evolución lenta
o súbita, pasan de un estado de enfermedad estable
constante a un estado inestable con alta chance a morir
si no se hacen determinadas intervenciones. Estas
intervenciones si son exitosas generan un punto de
quiebre en el ~to
M que lo llamaremos A que hace
que se detenga la evolución hacia cero y continúen
sobre la línea E3en el área del enfermo critico a lo largo
del tiempo. Si las intervenciones no son exitosas o si no
se interviene, el paciente evoluciona hacia cero es decir
a la muerte, que lo graficamos en este caso como una
línea vertical puesto que en un paciente crítico, si no
se realiza medidas de soporte exitosas, la consecuencia
Persona
sana
Áreadepersonasana
El
Áreaenfermosinsíntomas
-------------------------------------------------M
Áreaenfermoconsíntomas
E3
o
A
Persona
enferma
E
Áreaenfermocrítico
Persona
fallecida
o
Tiempo
Figura3. Modelodesalud-enfermedad-muerte.
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31
~
~
Epistemologíaen medicinaintensiva'
Persona
....
....
.. ..
.....--....--.--..
sana
..
....
..
...
,......--.................
Persona enferma
Persona fallecida
o
Tiempo
Figura4. Modelode salud-enfermedad-muerte:
progresión
palatinahaciala muertepor inexistencia
de puntode quiebreB y progresión
deenfermedad.
natural será inevitablemente la muerte de una manera
relativamente rápida. Este es el punto en el que se debe
tomar medidas de estabilización sobre el paciente y
es la fase en la que se intenta la detención de la caída
desde la enfermedad hacia la muerte, lo que llamamos
coloquialmente "inmovilizar o congelar a la muerte".
vida al paciente por el soporte instaurado pero con la
enfermedad a lo largo del tiempo y lo representamos
como una línea paralela al eje horizontal (Figura 3) o
con una tendencia hacia la muerte representado por una
línea que va hacia cero, en donde la inclinación de la
pendi91te estaría dada por la severidad del deterioro
del páciente (Figura 4). A mayor deterioro del paciente
mayor será la pendiente a graficar. Hay que tener en
cuenta que muchas veces la recuperación puede ser
espontánea como en el caso de muchas enfermedades
virales y en esos casos es posible tener una recuperación
con solo las medidas de soporte dado que para llegar al
punto de quiebre B no requiere intervención.
El punto de quiebre B es un punto cualquiera en la línea
E3 en el cual se ha detenido la caída de la enfermedad
hacia la muerte por las medidas de soporte instaladas
y desplazado en el tiempo, es el punto donde se debe
tomar alguna acción sobre la etiología de la enfermedad
para que la tendencia sea hacia la recuperación, puesto
que si no fuera así la tendencia sería el mantener con
Persona sana
~""~
,
"
. " '" """ ..
:/
..
. .
B
Persona
M=0
enferma
A=O
Persona
fallecida
O
Tiempo
FiguraS. Modelodesalud-enfermedad-muerte:
Eneláreadelpacientenocrítico
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M Ige-Afuso
Persona
sana
B=O
M =0
Persona
enferma
A=O
,
o
Persona
fallecida
Tiempo
Figura6. Modelodesalud-enfermedad-muerte:
Eneláreadelpacientenocrítico
El punto de quiebre e es el punto en la cual ya se obtuvo
la restauración de la saluq del paciente y es un punto
cualquiera en El en el área
~
persona
de un punto de quiebre A. Aquí solo se puede observar
el punto de quiebre B que puede ser por acción de un
tratamiento eficaz o una evolución natural (Figura 5).
Hay que tomar en cuenta que si no existiera el punto de
quiebre B, la enfermedad evolucionaría hacia los otros
niveles llegando hasta la muerte (Figura 6) o hasta que
aparezca un punto de quiebre que revierta la situación.
sana.
Ateniéndonos al concepto de la evolución general de la
enfermedad se puede segmentar el modelo para realizar
un análisis de manera específica,en el paciente no
crítico y en el paciente crítico.
Ejemplo: un paciente atendido en la consulta externa por
una faringoamigdalitis supurada, urticaria, neumonía o
que es hospitalizado para una apendicectomía, infección
urinaria complicada, etc. En los casos hospitalizados si
no se hace nada puede evolucionar hasta sepsis, choque
séptico, falla orgánica múltiple y muerte.
Análisis del proceso SEMen el área del
paciente no crítico (enfermedad
con o sin síntomas)
El proceso ocurre en un área donde no se requiere
intervención o soporte para mantener la vida. Aquí el
punto M no existe por lo tanto tampoco hay necesidad
Persona
sana
El
e
E2
M
E3
A~
Persona
enferma
Persona
fallecida
o
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
B
Tiempo
Procesodesalud- enfermedad
- muerte
Figura7. Modelodesalud-enfermedad-muerte:
Curacióndelpacientenocrítico
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~
~
Epistemologíaen medicina intensiva
Persona
sana
El
E2
E3
C
------------------B
A
Persona enferma
E
o
Persona fallecida
Proceso de salud enfermedad
o
o
Tiempo
muerte
Figura8. Modelodesalud-enfermedad-muerte:
Curacióndelpacientenocrítico
Análisisdel procesoSEMen
el áreadel enfermocrítico
/'
Una de las particularidades de los pacientes que están
debajo de la línea E3 (área del paciente crítico), es que
tienen por lo general las siguientes características: 1) falla
de uno o más órganos; 2) funciones vitales, así como su
homeostasis fisiológica, inestables; y, 3) poca tolerancia
al error diagnóstico y terapéutico.
En general, cuando se analiza desde un punto de vista
inductivo la razón de muerte de los seres humanos es
posible colegir que ellos no fallecen por la enfermedad en
sí sino por la falla de los órganos o sistemas que generan
una alteración en la homeostasis. Así, por ejemplo, un
paciente con hepatitis viral no fallece por la hepatitis per
se sino por la insuficiencia hepática que esta genera o
por la falla secundaria que produce esta en otro órgano.
En el caso de una sepsis no es por la presencia de la
infección propiamente dicha, sino por la falla de órganos
que esta genera. En el de las neoplasias, la infiltraciónde
las células normales por células cancerígenas hace que
los órganos infiltrados por dichas células no cumplan
su función primaria llevando por lo tanto a la falla de
órganos y por consiguiente a la muerte, y así se podría
continuar con las múltiples patologías existentes. Por
lo tanto, para evitar que un paciente fallezca lo que se
debe hacer es restituir la homeostasis fisiológica, ya sea
supliendo la función del órgano afectado con equipos
....
....
Persona
sana
- - "'.. - - - -- -
.. ..
....
...
A = Choquesépticoconvasopresores
.'00"""'"
Personaenferma
::A =Insuficiencia
respiratoria
conrespiradormecánico
".00
E
:
""'o""""~".o
"""""""""'
Persona
fallecida
O
L~.= Insuficiencia
renalenhem~diáliSiS
.
1
"""""""""'..0
O
Tiempo
Figura 9. Modelodesalud-enfermedad-muerte:
Ejemplodeprogesiónhacialamuertepor inexistenciade
puntodequiebreprogresióndeenfermedad
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M Ige-Afuso
de alta tecnología, sobreestimulándola con fármacos o
disminuyendo sus efectos deletéreos con el uso de ciertos
recursos técnicos especializados.
Así, por ejemplo, cuando un paciente tiene insuficiencia
respiratoria, la intervención que habitualmente se
realiza para evitar que el paciente fallezca es suplir
la función del pulmón colocándolo en ventilación
mecánica, cuando tiene insuficiencia renal suplimos
la función del riñón con la hemodiálisis, etc. Algunas
veces hay que estimular la función del órgano o sistema
como, por ejemplo, con el uso de vasoconstrictores en
el choque distributivo, o inotrópicos en la insuficiencia
cardiaca; y, en otros casos se trata de disminuir los
efectos deletéreos para evitar un mayor compromiso del
órgano y sus repercusiones como el uso de manitol o
soluciones hipertónicas en el edema cerebral o el uso de
bloqueadores H2o sondas con balón inflable para evitar
hemorragia digestiva, etc.
Si todo lo anterior fuera exitoso en un paciente
determinado, se obtiene lo que denominamos el punto
de quiebre A, que se interpreta como la detención de la
evolución de la línea del proceso SEM, que tenía una
pendiente negativa tendiente a cero. Al quedar detenido
en ese punto y al avanzar en el tiempo, se puede graficar
como una línea que recorre la línea paralela a la base en
el área del enfermo crítico ~. Si las intervenciones no
fueran exitosas o si no hubiera intervención el paciente
evolucionará relativamente rápido hacia la muerte y
podríamos decir que no hay punto de quiebre A, entonces
el paciente seguirá la evolución del proceso SEM
progresando hacia la muerte (punto cero). Hay que notar
que el éxito de la intervención que origina el punto de
quiebre A, solo hace que este punto se mantenga en la
línea E3 a lo largo del tiempo, no hace que salga del área
crítica. Para lograr salir de dicha área se debe realizar otra
intervención exitosa con lo cual se obtendría un nuevo
punto que es el punto de quiebre B. Este punto de quiebre
se puede interpretar como la intervenciónsobre la
etiología o causa de la enfermedad. Así, por ejemplo, en
una insuficiencia respiratoria severa por una neumonía,
aparte de colocarle al paciente un respirador mecánico se
debe de instaurar los antibióticos adecuados para lograr
el punto de quiebre B. En el caso de un choque séptico
por infección urinaria, de la misma manera se hará uso de
antibióticos adecuados luego del uso de los vasopresores.
En un choque séptico por colangitis ascendente por
obstrucción de vías biliares, hay que usar vasopresores
para lograr el punto de quiebre A y el uso de antibióticos
y la cirugía para el punto de quiebre B. La intervención
exitosa en la etiología es la que determina el punto de
quiebre B que inicia una pendiente positiva hasta lograr
un nuevo punto de quiebre que denominaríamos punto de
quiebre C que es el momento en el cual el paciente pasa
al área de la persona sana (Figuras 7 y 8). En el caso que
no se logre dicho punto de quiebre B, la línea que venía
del punto de quiebre A se mantendrá en el mismo lugar o
iniciará una pendiente negativa hasta cero o hasta que en
algún momento se logre dicho punto de quiebre B.
APLICACIONES
DELPROCESO
SEMEN
LASUNIDADES
DECUIDADOS
INTENSIVOS
Cuando uno analiza el modelo del proceso SEM en el
paciente crítico puede tener una idea gráfica y global
de la evolución y pronóstico en el paciente critico y
puede entonces explicar por que no debiera haber mayor
discusión en la restricción del ingreso a las unidades de
terapia intensiva de los pacientes terminales. Puesto que
si lográramos tener éxito en la intervención y obtenemos
el punto de quiebre A con la imposibilidad de obtener el
punto de quiebre B lo único que lograríamos sería seguir
en la línea E3 y evolucionar con deterioro por el progreso
de la enfermedad y nuevas intervenciones para obtener
nuevos puntos de quiebre A parciales hasta llegar a cero
en el tiempo. Con ello lo único que vamos a lograr es
prolongar la agonía.
También puede damos una idea del tipo de entrenamiento
que debe recibir un intensivista. Por ejemplo, para el
punto de quiebre A debe tener énfasis en el conocimiento
de ciencias básicas como fisiología, fisiopatología,
farmacología, etc. para su aplicación directa en el paciente,
así como en el manejo de dispositivos de alta tecnología
para la suplencia, estimulación o preservación de los
órganos. En la práctica, ello se logra con la detección e
intervención con procedimientos o uso de instrumentos de
alta tecnología (monitoreo y manejo). Respecto al punto
de quiebre B nos dice la importancia de tener diagnósticos
y terapias adecuadas de la enfermedad de fondo para la
curación del paciente y que lograr la estabilización del
paciente es una condición necesaria pero no suficiente.
Por ello, el entrenamiento no debe basarse solo en usar
equipos de alta tecnología y medicamentos para mantener
al paciente estable sinQ darle la chance a curar con el
conocimiento de la nosografía y su terapia respectiva.
Entonces, debe tener entrenamiento en medicina interna e
interacción multidisciplinaria. En un paciente complicado
debe tener la habilidad de organizar la terapia y definir las
Rev Soc Peru Med Interna 201 I;vol 24 (1)
35
~
~
Apreciación del representante médico por el médico internista
prioridades. Hay que tener en cuenta que tanto el punto de
quiebre A como el punto de quiebre B muchas veces no
son únicos; por lo tanto, pueden requerir una intervención
por cada desestabilización (Figura 9). Así, por ejemplo,
en el punto de quiebre A está dado por lo vasopresores, el
punto de quiebre Al por el respirador mecánico, el punto
de quiebre A2 por la hemodiálisis y si ya no es posible
hacer más, puesto que no hay punto de quiebre B, puede
llegar al punto cero de manera inevitable.
ElpuntodequiebreB tambiénpuedetenervariostratamientos.
Por ejemplo, a un paciente con lupus eritematoso sistémico
con neumonía que hace tromboembolia pulmonar hay
que instaurarle tratamiento con pulsos de corticoides
u otros inmunosupresores, antibioticoterapia adecuada
y anticoagulantes o antitrombóticos según sea el caso.
También en el mismo paciente complicado hay que tener
en cuenta las interacciones medicamentosas, la prioridad
de los medicamentos a usar cuando hay incompatibilidad
de estas, si el problema es médico o quirúrgico etc.
Recordando que para iniciar un buen tratamiento, lo
primero que hay que hacer es tener un buen diagnóstico.
El proceso SEM puede ayudamos también a tener el
marco general para explicar a la familia del paciente lo
que está ocurriendo con él, para luego a través del proceso
continuar la explicación. Por ejemplo, en un paciente con
choque distributivo e insuficiencia respiratoria de causa
aún no conocida, podríamos dec~e a la familia que hemos
estabilizado al paciente al conseguir el punto de quiebre A,
pero que aún estamos investigando las causas que llevaron
al paciente a ese punto y que requerimos conocerlas y
tratarlas, puesto que si no lográramos conseguir el punto
de quiebre B por más que se mantenga largo tiempo en la
DCI la evolución va a ser tórpida.
Cuidados Intensivos, ordenar sistemáticamente las ideas
y depurar su lenguaje; así como desplazarse del resultado
al problema, sintetizar las ideas y graficarlas para facilitar
la comprensión, profundización y evaluación de nuestros
conocimientos.
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Finalmente, podríamos decir que en las unidades de
cuidados intensivos, desde el punto de vista estadístico,
se debería evaluar la sobrevida y no la mortalidad,
puesto que en el paciente realmente crítico, si no hay
intervención la mortalidad sería probablemente el 100%
y es dicha intervención la que evita la muerte, por lo tanto
da lugar a la sobrevida.
En conclusión, el análisis epistemológico nos ha
permitido, para este caso, sistematizar las opiniones
filosóficas que integran la visión de la especialidad en
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Agradecimientos
Al Dr. Fernando Silva Sandsteban Bernal, Q.E.P.D.,por la revisión inicial del
presente trabajo, durante el Programa de Doctorado en Medicinaen la UPCH.
A la Dra. Debbie Miyasato,por las sugerencias aportadas.