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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 137-139)
EDITORIAL
Los retos de futuro de la vía aérea en Anestesiología
Las dificultades en el manejo de la vía aérea siguen siendo hoy, al igual que en la década anterior, la primera causa
de paro cardíaco en anestesia1 y son responsables del 50% de
las complicaciones severas no fatales de causa anestésica2.
Las causas institucionales de este problema podrían resumirse en un déficit en la formación sobre el manejo de la vía
aérea difícil y una previsión insuficiente de las técnicas
alternativas de control de la vía aérea y del plan de actuación necesario ante estas situaciones. Las causas intrínsecas
radican en la baja incidencia de la vía aérea difícil y la dificultad para su predicción.
Los esfuerzos dedicados a mejorar el aprendizaje de las
técnicas de manejo de la vía aérea son insuficientes. En el
año 2004 sólo el 15% de los hospitales del Reino Unido disponían de un programa de formación en vía aérea3. En Nueva Zelanda el fibrobroncoscopio está al alcance de 98-100%
de los anestesiólogos, pero sólo el 14% se considera experimentado en su uso y el 20% se consideran novatos4. Algunos factores favorecedores del déficit formativo son el uso
creciente de los dispositivos supraglóticos (un tercio de las
anestesias en el Reino Unido en 2003)3 y la creciente complejidad de los pacientes, con una incidencia de obesidad en
aumento. A ello se suman el mayor número de cirugías
emergentes y de actos anestésicos no supervisados por anestesiólogos experimentados y el desarrollo del consentimiento informado, que limita las posibilidades de practicar nuevas técnicas3.
El conocimiento de que la ventilación difícil y no la dificultad de intubación es la principal responsable de la morbilidad y mortalidad asociada a la vía aérea ha promovido el
desarrollo de técnicas de ventilación supraglóticas alternativas a la mascarilla laríngea [Laringeal Tube® (LT, VBM
Medizintechnik GMBH, Sulz, Germany), Easy Tube™ (Ezt,
Rusch, Inc., Betschdorf, France)] y el diseño de modificaciones de la mascarilla laríngea que permiten la ventilación
y la intubación traqueal (LMA Fastrach™, LMA CTrach™,
LMA North America, San Diego, CA) o la reducción del
riesgo de broncoaspiración (LMA Proseal™, LMA North
America, San Diego, CA).
La difusión de los algoritmos de vía a aérea difícil ha
promocionado el uso de algunas de las “viejas” técnicas de
ventilación de rescate, como el Combitube™, (ETC, TycoHealthcare/Mallinckrodt Nellcor Puritan Bennet, St. Louis,
MO)5 y ha generalizado el uso de las guías elásticas [Portex
Venn Tracheal Introducer™ (Smiths Medical ASD, Keene,
NH, Hythe, Kent, England), Frova Intubating Introducer™
(Cook Critical Care, Bloomigton, IN)]. La guía elástica
soluciona hoy el 90% de las situaciones de intubación difícil imprevista6. Las técnicas percutáneas de cricotomía y traqueotomía se perfilan como una alternativa a las técnicas
quirúrgicas7,8.
Las nuevas técnicas de intubación facilitan la visualización de la glotis mediante sistemas de transmisión de la
imagen por vídeo o fibra óptica [Glidescope® (Saturn Bio7
medical Systems, Inc., Burnaby, British Columbia, Canada),
Airtraq™ (Prodol Meditec S.A., Vizcaya, Spain), Bonfils
Retromolar Intubation Fiberscope™ (Karl Storz Endoscopy,
Tuttlingen, Germany/Culver City, CA), UpsherScope™
Ultra (Mercury Medical, Clearwater, FL)]. La intubación
mediante estos dispositivos es subjetivamente más fácil que
con la laringoscopia directa, aunque su superioridad en
cuanto a rapidez, éxito de la intubación y número de intentos está por demostrar9-11.
La intubación con guía luminosa (Trachlight™, Laerdal
Medical Corp., Stavanger, Norway) y la mascarilla laríngea
Fastrach™ emergen como técnicas de intubación alternativas ante una laringoscopia difícil inesperada12. Esto es debido en parte a su bajo coste, su gran disponibilidad, la sencillez de la técnica, su potenciación en los algoritmos de las
sociedades americana y canadiense de anestesiología13,14 y su
uso creciente en los hospitales y programas de entrenamiento de la vía aérea. En Canadá en el año 2003 las técnicas de
intubación alternativas tras el fracaso de la laringoscopia
fueron la guía luminosa (45%), el fibrobroncoscopio (26%)
y la Fastrach™ (20%)8. No hemos de olvidar, sin embargo,
que la guía luminosa es una técnica de intubación y no un
dispositivo de ventilación como la Fastrach™. El uso de
relajantes musculares facilita la intubación con Trachlight™
y reduce las complicaciones de la técnica, pero la relajación
muscular sólo debe utilizarse, en este contexto, en aquellos
casos de intubación difícil que no asocien una dificultad de
ventilación con mascarilla laríngea o facial15.
Las diferentes sociedades de anestesiología han desarrollado o actualizado sus planes de manejo de la vía aérea
difícil, en relación a la aparición en el mercado de estos
nuevos dispositivos de control de la vía aérea13,14,16,17. Además, se ha promovido la creacción de secciones o entidades
dedicadas a la difusión de estos avances: Society for Airway
Management (http://sam.zorebo.com), European Airway
Management Society (http://www.eams.eu.com), Difficult
Airway Society (http://www.das.uk.com). En los Estados
Unidos de América el número de casos de muerte o lesión
cerebral durante la inducción anestésica, relacionados con la
vía aérea difícil, se redujeron del 62% en el periodo 19851992 a 35% en el periodo 1993-1999, en estrecha relación
con el desarrollo y aplicación de los algoritmos de manejo
de la vía aérea difícil de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)18. En Europa la situación es diferente así el
22% de los hospitales universitarios alemanes19 y el 46% de
los servicios de anestesia daneses20 carecen de un plan de
actuación en caso de vía aérea difícil. En España la magnitud del problema es desconocida.
La toma de decisiones en el manejo de la vía aérea debe
considerar, no sólo las dificultades de intubación, sino también las dificultades de ventilación con dispositivos supraglóticos, las dificultades de acceso a la membrana cricotiroidea, el riesgo de broncoaspiración, la tolerancia del
paciente a la apnea, así como la habilidad y experiencia del
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 3, 2007
operador con las técnicas de intubación y ventilación alternativas21.
Son necesarias mayores inversiones en material y educación, para la adaptación de los algoritmos de manejo de la
vía aérea a las características de cada centro. Sería conveniente aumentar el nivel de exigencia en formación sobre
vía aérea en los planes de formación de especialistas. Además, deberían promoverse los programas de formación continuada con simuladores22, aulas de habilidades y entrenamiento en quirófano. Aunque algunos servicios disponen de
estos modelos de aprendizaje23,24 su uso debería generalizarse a nivel estatal, con el respaldo de las sociedades de anestesiología.
El segundo escollo a superar radica en las dificultades de
predicción de la vía aérea difícil, que hacen que uno de cada
tres casos de vía aérea difícil no sea previsto en la evaluación preoperatoria25. Los datos preliminares (no publicados)
del estudio de evaluación del riesgo anestésico asociado al
tabaco y la enfermedad respiratoria en Cataluña (ARISCAT)
del año 2006 muestran una incidencia de vía aérea difícil
imprevista de 3,2%.
El valor predictivo de las pruebas propuestas para la evaluación de las dificultades de manejo de la vía aérea es muy
limitado, debido a la baja incidencia de la vía aérea difícil:
son útiles para identificar a los pacientes fáciles, pero tienen
un elevado número de falsos positivos y son poco útiles
para cambiar nuestra conducta anestésica26.
Las pruebas predictivas son interdependientes 27: el
valor predictivo de la clase de Mallampati mejora si ésta
se combina con la medición de la distancia tiromentoniana28,29, la apertura oral aumenta 12 mm con la extensión
atloccipital completa30, la evaluación de la apertura oral
debe combinarse con la valoración de la subluxación temporomandibular31 y el cociente altura/distancia tiromentoniana mejora la especificidad de la distancia tiromentoniana32. La combinación de pruebas y la inclusión en las
escalas de valoración de la vía aérea de los antecedentes
de vía aérea difícil, patología asociada a la misma y síntomas de compromiso de la vía aérea ha mejorado el valor
predictivo de los índices multivariantes33. Dos recientes
metanálisis han demostrado la escasa utilidad de la clase
orofaríngea de Mallampati como prueba única en la predicción de la intubación difícil28,34. Sin embargo, la clase
de Mallampati debe considerarse de gran utilidad en los
pacientes en los que la dificultad de manejo de la vía
aérea radica en la desproporción entre el tamaño de los
tejidos blandos orofaríngeos y el tamaño del espacio mandibular anterior, hacia el que éstos deben desplazarse con
la pala del laringoscopio, como la obesidad, la acromegalia, el síndrome de apnea obstructiva del sueño y la mujer
gestante35-38.
La ventilación difícil con mascarilla facial comparte factores de riesgo con la intubación difícil y se presenta asociada a ésta39. El sobrepeso, la presencia de barba, la edentación, la edad mayor de 55 años, la historia de ronquidos o
apnea del sueño, la clase de Mallampati elevada, la limitación de la protrusión mandibular y el cuello grueso se han
identificado como factores de riesgo de ventilación difícil
con mascarilla facial39,40.
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Los factores que dificultan o contraindican el uso de la
mascarilla laríngea y el Combitube™ son: la apertura oral
limitada, la presencia de masas orofaríngea o hipofaríngeas, el riesgo de broncoaspiración y la patología esofágica21.
La sospecha de un riesgo elevado de intubación y ventilación difíciles debe orientar al anestesiólogo hacia la elección de técnicas de intubación despierto41; el paciente debe
ser informado de los riesgos del manejo de la vía aérea y
de las ventajas de reducir aquellos factores de riesgo modificables (pérdida de peso, afeitado previo a la cirugía). Los
casos de vía aérea difícil deben ser registrados e identificados42.
La hipertrofia de las amígdalas linguales se ha identificado como un factor común en casos de vía aérea difícil inesperada, con dificultades de intubación y de ventilación43.
Para la evaluación preoperatoria de estos pacientes, así
como en los pacientes programados para cirugía otorrinolaringológica se ha propuesto la faringoscopia vía nasal. Esta
técnica permite, con una mínima preparación del paciente,
evaluar el tamaño de las amígdalas linguales, el riesgo de
obstrucción en la inducción anestésica y las dificultades de
la laringoscopia y del uso de los dispositivos supraglóticos21.
En los próximos años será preciso un mayor esfuerzo
colectivo para promover la docencia y la investigación en el
campo de la vía aérea difícil. Las mejoras de los sistemas de
aprendizaje, visualización e instrumentación de la vía aérea,
el desarrollo de los dispositivos supraglóticos y los avances
en la predicción deberán ser integradas en nuestros algoritmos de actuación. Ello contribuirá a aumentar la seguridad
de nuestros pacientes y a mejorar la calidad de nuestros
actos anestésicos.
E. Massó
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona
(Barcelona).
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