Neumonía, Absceso de Pulmón, Bronquiestasis

Neumonías
Absceso de Pulmón
Bronquiectasias
Curso 2007-2008
Prof. Juan Jiménez Alonso
Neumonías
Clasificación:
extrahospitalarias
institucionalizados
floras y
gravedad
distintas
intrahospitalarias
inflamación pulmonar de origen infeccioso
muchos gérmenes, cuadros clínicos diversos
N. Extrahospitalarias
causa más frecuente de muerte de
origen infeccioso
1% de todas las consultas en Atención 1ª
3% de los ingresos hospitalarios
5 veces más frecuente en mayores de 65 a
etiología
- En España: 1º neumococo en 50% de caso
- El 2º: Mycoplasma penumoniae (40%) (jóvenes
en internados, cuarteles...)
- Chlamydia pneumoniae (15%).
-Virus influenza A y B, parainfluenzae 1,2,3,
adenovirus
- VRS (10%)
(niños-invierno; facilitan infección
posterior por Staphylococcus spp. y Haemophilus)
Neumococo
Haemophilus influenzae (5%)
Moxarella catarrhalis 1%)
(EPOC, ancianos)
(EPOC)
Legionella pneumophila (1-15%) (depósitos
refrigeración, fumadores...BROTES)
Coxiella Burnetii (Fiebre Q-10%;Canarias-p. vasco)
Gram negativos
(E. coli, klebsiella, Pseudomonas spp.…;
crónicos, ancianos institucionalizados)
Otros: S. aureus, P. jiroveci, anaerobios, hongos,TBC...
Gran variabilidad geográfica
En el 50% no se identifica el germen
(neumococo...?)
Factores de riesgo para
gérmenes no habituales
-Edad > 65 años
- Institucionalizados
- Comorbilidad
(EPOC, IC, diabetes, IRC,
alcoholismo, inmunodepresión, cardiopatía)
- Ingreso hospitalario reciente
- Nivel conciencia - aspiración
Patogenia
macrófagos reclutan PMN (C5a
y citocina)
infección
Estado huésped: tos, glotis, moco, cilios,
IgA, IgG, macrófagos. Estrés
Inóculo bacteriano:
(vía hematógena,
inhalatoria, colonización, aspiración secreciones
en sueño..). Grado de virulencia, resistencias...
A. Patológica
infiltrado de PMN; exudación de
proteínas plasmáticas en alveolos; si
los gérmenes son muy agresivos: necrosis
- abscesos
Neumonía lobar
congestión,hepatización roja, gris y resolución
Bronconeumonía -peor delimitada
N. intersticial; n. miliar;
Historia clínica
tos en un 90% de los casos
disnea en el 70%
expectoración en el 65%
dolor pleurítico en el 45%
En los
ancianos
los
cuadros son
mucho
menos
Expresivos:
confusión
hemoptisis en el 15%
Síntomas generales: fiebre astenia,
anorexia, cefalea, mialgias...
Examen físico
soplo tubárico (egofonia)
matidez a la percusión
vibraciones vocales
Signos generales: taquicardia, taquipnea
Diagnóstico
diag. dif.:
tumores, TEP
Rx: inespecífica, pero sugerente
patrones: condensación, intersticial,
cavitado...destructivo...TAC
Leucocitosis,
PCR y CULTIVOS +...
Anatomía patológica
Historia clínica
Examen físico
RX
Rx
Infiltrado
Lobar
Infiltrado
intersticial
difuso
Neumonía varicelosa
Neumonía gripal
Cultivos
esputo: problemas recogida
Gram: usado; no identifica germen
Cultivo: permite dx rápido (PCR:DNA)
sangre: + 20%. Alta especificidad
orina: Ag. Neumocócico, legionella
otros: l. Pleural, serología en atípicas
(IFI-indirecta-seroconversión) (dx tardío).
Técnicas invasivas (punción transtorácica, muestras
a través broncoscopio, lavado broncoalveolar...)
Datos orientativos germen
** datos epidemiológicos - enf. base
** aumento CPK y descenso
Na++ (legionella)
** mucho aumento PCR
(bacterias)
Clasificación clínica
Típicas: clínica y Rx características
Atípicas: menos clínica y más Rx
Insidiosa, tos seca, sin expectoración ni escalofríos y más odinofagia.
Cefalea-artromialgias-síntomas digestivos y la Rx con infiltrados intersticial.
Complicaciones: anemia hemolítica, mielitis, hepatitis, alteraciones
electrolíticas.
Típicas
Atípicas
Evolución (I)
La mejoría clínica (fiebre, leucocitosis) se
suele producir en 2-3 días
La tos persiste alrededor de 1 semana
Los estertores crepitantes se pueden
auscultar durante más de una semana
Evolución (II)
La mitad de los pacientes tienen una
resolución radiológica en 2 semanas y
el 66% en el primer mes.
Hay formas clínicas de más lenta
resolución, y no requieren prolongación
del tratamiento antibiótico.
Tratamiento
50-80% tratables ambulatoriamente
- SEPAR: amoxicilina 1g/8h v.o
- Mycoplasma-Legionella-Fiebre Q-Psitacosis:
macrólido o tetraciclina (20 días) o
eritromicina 500 mg/6h ó
claritromicina 500 mg/12 h ó
azitromicina 500 mg/12 h (5 d.)
Otras sociedades científicas
betalactámico si es neumonía típica o
quinolona (levofloxacino) – eficaz en atípicas
•
• macrólidos 1ª elección (< 60 años)
• gérmenes menos habituales:
cefuroxima o amoxi-clavulánico (neumococo,
haeophilus, gram-)
Neumonías graves
hospitalización
• cefalosporina 3ª:
•
Confusión
Elevación de urea
FR > 30 rpm.TA < 90/60 mmHg
– cefotaxima iv, ceftriaxona iv o amoxiclavulánico iv + eritromicina si se sospecha
atípica
• o quinolona – levofloxacino
• Si se sospecha pseudomona:
piperacilina-tazobactan/Ceftazidima/Ertapenem
/Meropenem/imipenem/cilastatina o quinolona
Complicaciones
• Derrame metaneumónico:
– respuesta inflamatoria pleural
• Abscesos, infartos, cavidades, fístulas
• Empiema: 2%
– (líquido pleural pH <7.1, pus, rentabilidad
del Gram)
• Endocarditis
• Meningitis
Pronóstico
-4ª causa de muerte en países desarrollados
-la mortalidad global de la NEH que requiere
ingreso se estima en torno al 14%.
•> mortalidad con > edad, cuando hay
hipotensión o hipotermia o patología asociada
(diabetes mellitus, neoplasias y deterioro del estado
mental, etc.).
•Ciertos patógenos, la bacteriemia, leucopenia y
la afectación radiológica de más de un lóbulo
también se relacionan con una mayor mortalidad
Prevención
Control de las enfermedades crónicas
Abandono del hábito tabáquico y enólico
Vacuna antigripal anual.
Vacuna antineumocócica cada 5 años en:
inmunocompetentes con enf.crónicas
> de 65 años
inmunodeprimidos
Protege entre 3-5 años
esplenectomizados
Neumonías
Intrahospitalarias
infección del parénquima pulmonar después
de, como mínimo, 48-72 h de hospitalización.
Incidencia:
4 a 7 casos por cada 1.000 altas.
En pacientes con intubación orotraqueal
prolongada la incidencia es del 25%.
Mortalidad entre el 25 y el 70%
Patogenia
a) microaspiración a las vías
aéreas de contenido orofaríngeo y/o
gástrico colonizado por bacterias,
(más frecuente)
b) inoculación directa a través de
aerosoles diseminación hematógena
de otros focos sépticos
c) diseminación hematógena de
otros focos sépticos
Etiología (I)
- Los bacilos Gram
- entéricos y
St. aureus son los más frecuentes
- En los pacientes que requieren ventilación
mecánica prolongada, los BGN y P.
aeruginosa, S. aureus,Candida albicans
y Aspergillus fumigatus
Etiología (II)
- Acinetobacter spp y Strenotrophomonas
maltophila, son una causa no infrecuente de
neumonía adquirida durante la ventilación
mecánica.
- A veces S. pneumoniae y al H. influenzae.
- Valorar etiología polimicrobiana
Clínica
Cambios en el aspecto del esputo
respecto a los días precedentes,
taquipnea, cianosis
Los signos clásicos de
consolidación pulmonar (incremento de las
vibraciones vocales, matidez a la percusión,
estertores crepitantes y soplo tubárico) no
suelen estar presentes.
infiltrados en Rx.
Focos bronconeumónicos bilaterales.
Derrame pleural o absceso pulmonar.
Proteus spp.
Pseudomonas aeruginosa
Tratamiento
Grupo 1. Pacientes sin factores de
riesgo para patógenos específicos y
neumonía no grave o con neumonía
grave precoz (menos de 5 días de
hospitalización):
cefalosporina de 3ª (cefotaxima o
ceftriaxona) más macrólido ó amoxicilinaclavulánico 2g/iv/8h
Tratamiento
Grupo 2. Pacientes con neumonía
no grave y factores de riesgo
para microorganismos específicos:
se tratarán como los del primer
grupo, pero además se añadirá
el antibiótico especifico según
el factor de riesgo
Tratamiento
Grupo 3. Pacientes con neumonía
grave (tardía) sin factores de riesgo o
con neumonía grave (precoz o tardía)
y con factores de riesgo:
Aminoglicósido + betalactámico
antipseudomónico, o bien una
fluoroquinolona.
En los casos por S. aureus meticilín
resistente endémico en el hospital:
vancomicina (o teicoplanina) ó linezolid
(si fracaso renal) ó daptomicina
Absceso de Pulmón
• colección supurada con una sola cavidad
de material purulento y nivel hidroaéreo
– varias cavidades en la neumonía necrosante
• Etiología:
– inf. mixtas-anaerobios y aorobios de la flora orofaríngea:
• Peptoestreptococos, prevotella,porfiromonas,fusobacterias
• Gram – si fue de adquisición hospitalaria
• Patogenia:
– aspiración nasofaríngea: no reflejo glótico, problemas deglución
– microaspiraciones nocturnas en enfermedad periodontal
– microaspiraciones en EPOC, Ca pulmón o cuerpo extraño
Clínica
•
70% comienzo agudo con fiebre,
escalofrío, sudoración, y dolor pleurítico.
30% solapado: febrícula y tos escasa
• Expectoración fétida abundante - vómica
• signos de consolidación
• acropaquias si larga evolución
Diagnóstico
• Historia Clínica y Examen Físico
• Estudios de imagen: Tx y TAC a veces
• Leucocitosis
Anemia
• Esputo contaminado y no es válido
– hemocultivo poco sensible
– *** técnicas invasivas – cultivo pleural
extenso foco excavado, con nivel hidroaéreo en ortostatismo, afectando a
lóbulo medio y superior de pulmón derecho.
nivel hidroaéreo y extensión a tejido vecino (flechas largas)
Complicaciones
• empiema pleural
• diseminación broncógena bilateral
• metástasis sépticas cerebrales
Tratamiento.– Amoxi clavulánico 2 g/8 hrs. iv o
clindamicina 600 mg/ 6 hrs. iv o ampicilina
sulbactam o impipenen
– drenaje quirúrgico percutáneo o pleural
Bronquiectasias
• Dilataciones bronquiales permanentes;
focales o difusas; con destrucción,
inflamación, fibrosis y acúmulo de material
purulento
• Tipos: cilíndricas
varicosas
quísticas
Etiopatogenia
• La causa más frecuente INFECCIÓN:
esta
desencadena respuesta inflamatoria del huesped, que empeora la
protección ante infección y se crea un círculo de refuerzo.
–Pseudomonas, haemophilus, adenovirus, virus gripe,
St. Aureus, klebsiella, anaerobios, TBC, VIH…
– Aspergilosis pulmonar alérgica
• Discinesias ciliares (Kartagener)
• Fibrosis quística
•Síndrome de las uñas amarillas (bronquiectasias
hipoplasia linfática, linfedema, derrame pleural y uñas amarillas)
•Exposición a amoniaco, ácidos gástricos
• Síndrome de Sjögren, Colitis ulcerosa, AR
Síndrome de Kartagener: transposición
visceral, sinusitis y bronquiectasias
A: sección transversal de cilio normal; B: sección de cilio
afectado con ausencia de brazos de dineína y ausencia de
2 microtúbulos periféricos.
Clínica
•
•
•
•
tos persistente, expectoración purulenta
60% hemoptisis, ocasionalmente masivas
crepitantes, roncus, sibilancias
acropaquias
•complicaciones: neumonía, amiloidosis
Estudios de imagen
Inespecíficos en Rx simple
TACAR
Ha sustituido
a la broncografía
broncografía
Diagnóstico - Tratamiento
• Diagnóstico.– clínica, auscultación, esputo, cloruro (sudor)
– pruebas de función respiratoria
– Serologías aspergillus, IGs
– broncoscopia especialmente en B focales
•
•
•
•
Tratamiento.eliminar problema subyacente
facilitar eliminación secreciones
control de la infección
Red
•www.hospitalvirgendela
snieves.org/profesionale
s/servicios+medicos/me
dicina+interna.htm